Brutaal, of kan het anders? - Thomas More dr... · Inhalatie door pt zelf Eerste voorzichtig...
Transcript of Brutaal, of kan het anders? - Thomas More dr... · Inhalatie door pt zelf Eerste voorzichtig...
Pijnlijke wondzorg bij kinderen:
Brutaal, of kan het anders?
Gerlant van Berlaer
kinder- en spoedarts UZ Brussel
Met dank aan Piet Leroy, Rudy Segers,
MAD nasal, Air Liquide en Oncomfort voor
materiaal en beelden
elke arts/verpleegkundige wil « pijnvrij »
maar wat staat er dan in de weg?
gebrek aan tijd
geen beschikbare medewerking
angst voor complicaties
miskenning van impact van pijn
onvoldoende kennis van mogelijkheden
Dr Gerlant van Berlaer2 Pijnlijke wondzorg kinderen
Brutacaïne of … MAK
Dr Gerlant van Berlaer3 Pijnlijke wondzorg kinderen
Dr Gerlant van Berlaer4 Pijnlijke wondzorg kinderen
WET 2002: patiënt heeft recht op
kwaliteitsvolle dienstverlening
vrije keuze v zorgverstrekker
te weten en om niet te weten
toestemming of weigering (be)handeling
pijnbehandeling
zorgvuldig bewaard dossier
bescherming van de privacy
inzage patiëntendossier
klachtenbemiddeling
Dr Gerlant van Berlaer5 Pijnlijke wondzorg kinderen
MINDSET
Dr Gerlant van Berlaer7 Pijnlijke wondzorg kinderen
PROJECT + PROCEDURES + trekkers
analgosedatie
Dr Gerlant van Berlaer9 Pijnlijke wondzorg kinderen
Flowchart Procedural Analgosedation
Dr Gerlant van Berlaer10 Pijnlijke wondzorg kinderen
Dr Gerlant van Berlaer11 Pijnlijke wondzorg kinderen
Dr Gerlant van Berlaer12 Pijnlijke wondzorg kinderen
Dr Gerlant van Berlaer13 Pijnlijke wondzorg kinderen
SAFETY FIRST
Dr Gerlant van Berlaer15 Pijnlijke wondzorg kinderen
Dr Gerlant van Berlaer16 Pijnlijke wondzorg kinderen
KEEP IT SIMPLE & scientific
Babycalmine (30% glucose)
Van 0 tot 6 maand (en later)
Druppel per druppel
Begin 2 minuten voor start procedure
herhalen bij start en tijdens procedure tot einde
Indicaties:
alle bloednames ( veneus, art, capillair)
infusen prikken ( perifeer en DVC)
lumbaal punctie
vaccinaties of andere IM injecties
wondzorg, blaaspunctie, sondage
eenmalig aanprikken pneumothorax
Dr Gerlant van Berlaer18 Pijnlijke wondzorg kinderen
LET gel – TAC gel – AC gel
WAT?
Magistrale bereiding:
Topische gel => voor open wonden
• AC = cocaïne - adrenaline
• LET = lidocaïne – epinefrine – tetracaine
• TAC = tetracaïne – epinefrine - cocaïne
Werkt binnen de 20 min en gedurende >2u
Ontsmetting kan nadien
Dr Gerlant van Berlaer20 Pijnlijke wondzorg kinderen
Formule: bewaren in ijskast (3 maand)
AC gel (cocaine = verdoving)
Cocainehydrochloride vijf komma acht %
Adrenalinetartraat 0,1%
Methylcellulose ad 2ml
LET gel
Lidocaïne 4% - 80 mg
Adrenalinetartraat 0,1% - 2mg
Tetracaïne 0,5% - 10 mg
Hypromellosegel ad 2ml
Dr Gerlant van Berlaer21 Pijnlijke wondzorg kinderen
TOEPASSINGSGEBIED
Alle kinderen en volwassenen die zich aanmelden
op de spoedgevallendienst, met wonden op om
het even welke plaats op het lichaam
met uitzondering van:
extremiteiten: vingers, tenen, kraakbeen oor, neus, lip
membraan mucosa (snellere resorptie), genitaliën, tong
brandwonden
slecht gevasculariseerde plaatsen
waar de leefbaarheid van het weefsel in vraag gesteld wordt
Dr Gerlant van Berlaer22 Pijnlijke wondzorg kinderen
HOE ?
B2 verstrekking door verpleegkundigen
Waarvoor een voorschrift van de arts nodig is
(a posteriori)
MAX DOSIS AC gel 6mg/kg
MAX DOSIS LET gel 0,175 ml/kg
wonde afgedekt met verband
Let op dat gel niet druipt
neus, mond, ogen of oplikken!
Dr Gerlant van Berlaer23 Pijnlijke wondzorg kinderen
Magic gel
MAGIC GEL?
verbeterde “potio magic”
Voor aften, stomatitis, snijwonde tong
Potio lastig in gebruik: vloeibaar
Vandaar: omgezet naar gel
Dr Gerlant van Berlaer25 Pijnlijke wondzorg kinderen
Magistrale bereiding apotheek/officina
R/
Nystatine 750.000 IU
Lidocaine HCl 200 mg
NaBicarbonaat 1,5 g
Hypromellose 1,25 g
Glycerine 12,5 g
Oranjebloesemspiritus 2 dr
Aqua ad 125 ml
m.f.s.a voor I gel
S/ 6x daags erwtgrootte in mond
Dr Gerlant van Berlaer26 Pijnlijke wondzorg kinderen
intranasaal
Intranasaal: waarom?
Voor elke patiënt met minstens één neusgat
Efficiënt, snel en supergemakkelijk
Geen IV lijn nodig bij aanvang
Snelle opname en werking
Meestal zo effectief en snel als IV voor medicatie
Veilig
Geen prikrisico
Minder risico op adem depressie (vgl met IV)
Kan als voorbereiding van meer definitieve zorg
Kalmeert de geagiteerde patiënt
Dr Gerlant van Berlaer28 Pijnlijke wondzorg kinderen
Intranasaal: hoe werkt dat?
Van neus naar brein
Mucosa neus
met n. olfactorius
staat in direct contact
met hersenvocht en brein
Dr Gerlant van Berlaer29 Pijnlijke wondzorg kinderen
Intranasaal: hoe werkt dat?
Geen first-pass metabolisme (per os wel)
Minder nodig
Direct pad van neus (olfactorius) naar brein
Bio- beschikbaarheid hoog
Veilig in vergelijking met IV
Tragere opname
Geen directe systemisch nevenwerkingen
Kanttekening: wel geen lijn bij problemen!
Dr Gerlant van Berlaer30 Pijnlijke wondzorg kinderen
biobeschikbaarheid?
Hoeveel van de toegediende medicatie komt echt
in het bloed terecht?
Voorbeelden:
IV 100%
Oraal 5%-10%
Nasaal hangt ervan af:
Morfine 10% Fentanyl 80%
Dormicum 80%
Dr Gerlant van Berlaer31 Pijnlijke wondzorg kinderen
Intranasaal: veilig?
Fentanyl
Dr Gerlant van Berlaer32 Pijnlijke wondzorg kinderen
Intranasaal: hoe doe je dat?
Gebruik beide neusgaten:
dubbele absorptie-oppervlakte
grotere bio-beschikbaarheid
Ideaal 0,3 ml/neusgat (puur product)
max 1 ml bij volw
(0,13 ml blijft achter in device)
Verstuif krachtig
→kleinere druppeltjes
Dr Gerlant van Berlaer33 Pijnlijke wondzorg kinderen
Intranasaal: doseringen?
Pijn:
Fentanyl 2 µcg/kg
Ketamine 0,5-1 mg/kg
Monitoring, getitreerd, werkt wel snel uit!
Sedatie:
Midazolam 0,5 mg/kg (brandt 30 sec !)
Fentanyl 1,5-3 µcg/kg
Ketamine 10 mg/kg
Dexmedetomidine 2-3 µcg/kg
Dr Gerlant van Berlaer34 Pijnlijke wondzorg kinderen
MEOPA
MEOPA = Emono
Mélange
Equimolaire
Oxygène
Protoxyde
d’Azote
Equimolair
mengsel
O2
N2O
100%
O2
Zuurstof
Equimolairmengsel
N2O/O2
Meopa+
100 %
N2O
Lachgas
Dr Gerlant van Berlaer36 Pijnlijke wondzorg kinderen
Dr Gerlant van Berlaer37 Pijnlijke wondzorg kinderen
farmacologische eigenschappen
50 % N2O + 50 % O
2 Equimolair mengsel
ANALGETISCH
AMNESIE ?
Vermindert of
vermijdt pijn bij
bewuste patienten
SEDATIEF
ANXIOLYTISCH
Kalmeert
zenuwachtige
patienten zonder
bewustzijnsverlies
Dr Gerlant van Berlaer38 Pijnlijke wondzorg kinderen
Dr Gerlant van Berlaer39 Pijnlijke wondzorg kinderen
Dr Gerlant van Berlaer40 Pijnlijke wondzorg kinderen
Hoe?
Start de klok
Zorg voor rust
Laat 5 min rustig MEOPA inademen
Check bewustzijn & pijn
Monitor saturatie
Start interventie
Stop interventie = stop MEOPA
“spoel uit” met zuurstof (2min)
Voorzichtig rechtkomen
ontslag
Dr Gerlant van Berlaer41 Pijnlijke wondzorg kinderen
extra pijnstilling noodzakelijk
Vòòr de procedure indien mogelijk
Rapydan® of Emla® crème aanbrengen
30 of 90 min vooraf
bij hechtingen en/of wondzorg:
lokale gels (LET, AC), lokale infiltratie (xylo), …
Dr Gerlant van Berlaer42 Pijnlijke wondzorg kinderen
ongewenste klinische effecten
mineure majeure
nausea en braken desaturatie
paradoxale excitatie luchtwegobstructie
te diepe sedatie apnee
hoofdpijn bradycardie
malaise
verlies verbaal contact combinatie opiaten
zeldzaam (<3%)
dadelijk reversibel
Dr Gerlant van Berlaer43 Pijnlijke wondzorg kinderen
niet gebruiken bij
kinderen < 2 jaar
langdurige procedures (> 60 min)
super angstig, niet meewerkend kind
indien zelf geen ervaring
Zwangerschap (??)
holten in het lichaam
Dr Gerlant van Berlaer44 Pijnlijke wondzorg kinderen
Methoxyfluraan (Penthrox®)
Methoxyflurane vluchtig inhaleerbaar anestheticum
sinds 1960 op de markt
zoals alle huidige anesthetica een gehalogeneerd ether
pijnstillend ook in lage dosissen
Anders dan andere anesthetische dampen
Vetoplosbaar => trage farmacokinetiek
Hierdoor niet goed bruikbaar voor algemene anesthesie,
waar snelle diepe inductie en snelle recovery gewenst zijn
Ideaal voor posttraumatische pijn in spoed
langdurig werkzaam en moeilijk bereiken diepe anesthesie
nauwelijks cardiale of pulmonaire bijwerkingen
Opletten want:
in hoge dosissen erg nefrotoxisch
toch respiratoir deprimerend
Dr Gerlant van Berlaer46 Pijnlijke wondzorg kinderen
Dr Gerlant van Berlaer47 Pijnlijke wondzorg kinderen
methoxyfluraan
Indicaties:
matige tot ernstige pijn bij bewuste patiënten
na trauma
voorbehouden voor acute pijn
beperkingen dosering (maximum 2 x 3 ml)
duur analgesie onvoldoende voor verlichting van
chronische pijn en doorbraakpijn
Voorzorgen:
Nier- en leveraandoeningen
Respiratoir/circulatoire instabiliteit
Dr Gerlant van Berlaer48 Pijnlijke wondzorg kinderen
werkwijze
Device samenstellen
Patiënt instrueren
Inhalatie door pt zelf
Eerste voorzichtig (reactie)
Met tusenpozen
Op eigen behoefte
verdunningsopening op AC-
kamer met de vinger afsluiten
= sterkere analgesie
Expiratie: absorptie
Veilig voor omgeving
wegwerp
Dr Gerlant van Berlaer49 Pijnlijke wondzorg kinderen
Sedatie, euforie, geheugenverlies, concentratie↓
veranderde sensorimotorische coördinatie
stemmingsverandering
zelftoediening is beperkt door sedatie
potentieel misbruik
Max 6ml
Effecten naast pijnstilling
Dr Gerlant van Berlaer50 Pijnlijke wondzorg kinderen
ketofol
ketamine
- kan
- PO 6-10mg/kg
- IN 0,5-1 mg/kg
- IR 5-10 mg/kg
- IM 3 -7 mg/kg
- IV 0,5 – 2 mg/kg
- eerder toename BD en pols
- Werkt snel indien traag IV getitreerd
- kortdurende werking
- bronchodilaterend
Dr Gerlant van Berlaer52 Pijnlijke wondzorg kinderen
1ml ketamine (= 50 mg) + 9 ml propofol 1%
+ 1 ml lidocaine 1%
Goed mengen
Langzaam titreren
KETOFOL
0,5ml ketamine (= 25 mg) + 9,5 ml propofol 1%
+ 0,5 ml lidocaine 1%
Goed mengen
Langzaam titreren
Dr Gerlant van Berlaer53 Pijnlijke wondzorg kinderen
KETOFOL
Opgelet: dubbel gereglementeerd!
Combinatie van voordelen
Dosage niet in kookboek: titreren
Vereist kennis van beide producten,
bijwerkingen en gevaren
Do not try this at home (ask your anesthesist)
Dr Gerlant van Berlaer54 Pijnlijke wondzorg kinderen
RAPYDAN® 70MG/70MG MEDICINALE PLEISTER
WAT IS RAPYDAN®?
medicinale pleister
bevat
eutectisch mengsel 2 lokale anesthetica:
Lidocaïne 70 mg
Tetracaïne 70 mg
voor verdoving onderliggende huid
voor een prik of IM injectie
voor een kleine chirurgische ingreep
8,5 cm
6 cm
Dr Gerlant van Berlaer56 Pijnlijke wondzorg kinderen
Dr Gerlant van Berlaer57 Pijnlijke wondzorg kinderen
PRINCIPE WERKING
1 effectiviteit door verwarming huid
2 snelle anesthesie
3 dieper doordringen anesthetica
Dr Gerlant van Berlaer58 Pijnlijke wondzorg kinderen
Efficiënter anesthesie
Incidentie pijnreactie
p<0,001 EMLA® vs Rapydan® na 35 min
Soltesz, S. et al. Topische Anästhesie vor Venenpunktion bei Kindern. Anaesthesist 2010, 1-5.Dr Gerlant van Berlaer59 Pijnlijke wondzorg kinderen
MAX DOSIS
Volwassenen:
Maximaal 4 patches tegelijkertijd.
Maximaal 4 patches per dag.
Kinderen van 3 jaar en ouder:
Maximaal 2 patches tegelijkertijd
Maximaal 2 patches per dag
Dr Gerlant van Berlaer60 Pijnlijke wondzorg kinderen
MOGELIJKE BIJWERKINGEN?
Roodheid
Bleekheid van de huid
Zwelling
Huiduitslag, blaren, jeuk
Dr Gerlant van Berlaer61 Pijnlijke wondzorg kinderen
Capnografie als bewaking
Ann Emerg Med 2007;50:172-181Dr Gerlant van Berlaer63 Pijnlijke wondzorg kinderen
ET CO2
meting
Dr Gerlant van Berlaer64 Pijnlijke wondzorg kinderen
ET CO2
meting
Vreemd voorwerp
bronchospasme
Technisch (circuit)Dr Gerlant van Berlaer65 Pijnlijke wondzorg kinderen
TLC + VR
Dr Gerlant van Berlaer67 Pijnlijke wondzorg kinderen
Dr Gerlant van Berlaer68 Pijnlijke wondzorg kinderen
Beloning systeem
Dr Gerlant van Berlaer69 Pijnlijke wondzorg kinderen
Patient empowerment
Patient empowerment…
Wil u minder pijnlijke Wondzorg ?
Dr Gerlant van Berlaer71 Pijnlijke wondzorg kinderen
BESLUIT: in 2019…
Dr Gerlant van Berlaer72 Pijnlijke wondzorg kinderen
Dank voor uw aandacht
Dr Gerlant van Berlaer73 Pijnlijke wondzorg kinderen