Bruk av tvang og makt khol kap. 9 Revidert rundskriv IS 10/2015 – hva er nytt?

Mål for dagen:

• Gå igjennom presiseringer og endringer i

Rundskriv IS-10/2015 - Rundskrivet tar opp i seg lovendringer som har skjedd tilbake til 2004, samt

klargjøring av forståelsen av regelverket.

• Særlig fokus på lovens vilkår «andre løsninger

enn tvang skal være forsøkt», og

forebyggingskravet i § 9-4.

Test deg selv:

1.Hva er tvang?

2.Nevn et tvilstilfelle?

3. Er det lov å bruke tvang? I så fall, når?

4. Hvilke personer og hvilke handlinger regulerer

loven?

5. Hvor går grensen for hva som regnes som tvang

og makt?

6. Gi et eksempel på akseptabel påvirkning uten

bruk av tvang og makt?

7. Når kan du fylle ut enkeltmelding etter

bokstav a?

8 . Gi et eksempel på et tiltak som kan

hjemles henholdsvis etter bokstav b og

bokstav c?

9. Hva betyr «beslutningskompetanse»?

Helse- og omsorgstjenesteloven, kap 9

• Særlov som kun gjelder mennesker med

utviklingshemning

• Tvang og makt er i utgangspunktet ikke tillatt

• Formålet med lovreglene er å hindre at personer

med utviklingshemning utsetter seg selv eller

andre for vesentlig skade og forebygge og

begrense bruk av tvang og makt

Hva er nytt og hvorfor? – endringer

• Samtykkekompetanse og forholdet til kap. 9

• Arena – skole

• Rett til BPA

• Grensen mellom «objektiv tvang» og mindre inngipende

tilrettelegging

• Grensen mot helsehjelp – epilpesialarm

• Overvåkningstiltak

Hva er nytt og hvorfor – klargjøringer I

• Selvbestemmelse – forholdet til kapittel 9

• Utenfor virkeområdet til kap 9

• Personer som motsetter seg tjenester

• «Kriminaltetsforebygging»

• Mulig bistand fra politiet

• Pårørende/nærmeste pårørende

Hva er nytt og hvorfor – klargjøringer II

• Tydeliggjøring av vilkårene for bruk av tvang

• A-meldinger ved c-tiltak

• Mekaniske tvangsmidler

§ 9-1 Formål • Formålet med reglene i dette kapitlet er å hindre at

personer med psykisk utviklingshemning utsetter seg selv

eller andre for vesentlig skade og forebygge og begrense

bruk av tvang og makt

• Tjenestetilbudet skal tilrettelegges med respekt for den

enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som

mulig i overensstemmelse med brukerens eller pasientens

selvbestemmelsesrett.

• Ingen skal behandles på en nedverdigende eller

krenkende måte

Selvbestemmelse – forholdet til kapittel 9

• Ingen endring, men en presisering

• Selvbestemmelse er utgangspunktet for

alle, men kan og må innskrenkes av hensyn

til personen selv og samfunnet rundt

• For personer med utviklingshemning

innebærer kapittel 9 særlige unntak fra

retten til selvbestemmelse, ved at det ikke

kan samtykkes til enkelte tiltak

Samtykkekompetanse/beslutnings-kompetanse - forholdet til kap 9

• Ikke nevnt som kriterium i kap 9

• Selvbestemmelsen og betydningen av samtykke-/beslutningskompetanse har blitt aktualisert ved pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A og internasjonal rettsutvikling (psykisk helsevern)

Samtykkekompetanse/beslutningskompetanse -

forholdet til kap 9 - fortsatt

• Er nå trukket inn i fortolkningen av regelverket,

benytter begrepet beslutningskompetanse fordi

det omfatter også nektingssituasjoner

• Beslutningskompetanse kan være relevant ved

vurderingen av om et tiltak er «så inngripende»,

og sentralt i forholdsmessighetsvurderingen av c-

tiltak som personen motsetter seg

§ 9-2 – Virkeområde

• Reglene i kapitlet her gjelder bruk av tvang og makt som

ledd i tjenester etter § 3-2 nr. 6 bokstavene a til d til

personer med psykisk utviklingshemning.

• Som bruk av tvang eller makt etter reglene i kapitlet her

regnes tiltak som brukeren eller pasienten motsetter seg

eller som er så inngripende at de uansett motstand må

regnes som bruk av tvang eller makt. Bruk av inngripende

varslingssystem med tekniske innretninger skal alltid

regnes som bruk av tvang eller makt etter reglene i

kapitlet her. Alminnelige oppfordringer og ledelse med

hånden eller andre fysiske påvirkninger av liknende art

anses ikke som bruk av tvang eller makt.

Utenfor virkeområdet til kapittel 9

• Det har vært mange spørsmål om hva som gjelder utenfor

kapittelets virkeområde; behov for klargjøring

• Presisering av at tvangsdefinisjonen i § 9-2 ikke gjelder

utenfor kapittelets virkeområde. Det innebærer at det først

og fremst er tiltak den enkelte motsetter seg som er å

anse som tvang. For øvrig vil sektorlover og straffelovens

nødbestemmelser gjelde.

• I utlandet gjelder reglene og vedtaket ikke – det er

oppholdslandets lovgivning som gjelder for hva som er

tillatt.

Avklaring av arenaspørsmålet – skole

• Problemområde siden ikrafttredelsen av kapittel 6A, men

har nå kommet med en avklaring fra

Kunnskapsdepartementet som er inntatt i rundskrivet.

• Kunnskapsdepartementet legger nå til grunn at

«opplæringsloven ikke i seg selv er til hinder for at makt-

og tvamgsvedtak med hjemmel i helselovgivningen også

kan oppfylles på skolen i skoletiden».

Rett til BPA

• Personer med vedtak etter kapittel 9 omfattes

(antagelig) av rettighetsbestemmelsen

• Kapittel 9 gjelder fullt ut også i BPA-ordninger

- Assistentene må ha tilstrekkelig kompetanse

- Regler om oppfølging/kontroll og journalføring må

følges

• BPA kan være aktuelt som forebyggende tiltak og

alternativ til tvang

Personer som motsetter seg tjenesten

• Det har vært et tilbakevendende spørsmål om kapittel 9

kan benyttes overfor personer som motsetter seg

tjenester

• Etter forarbeidende er personer som motsetter seg

tjenester en sentral mål gruppe for reglene

• Tjenestene kan være tiltaket. Det som er avgjørende er

om vilkårene er oppfylt.

• Politiet kan i særlige tilfelle bes om bistand for å kunne

iverksette tiltaket/tjenestene.

Grensen mot helsehjelp – epilepsialarm

• Tidligere: Vanskelige vurderinger og ulik praksis

• I nytt rundskriv tydeliggjøres i større grad

relevante momenter

• Nytt rundskriv avklarer at epilepsialarm som

hovedregel skal anses som medisinsk

overvåkning og vurderes etter reglene i pasient-

og brukerrettighetsloven

Overvåkningstiltak

• Forvirring tidligere, ved at det fremgår i tidligerer rundskriv

at den utviklinsghemmede selv eller vergen kan samtykke

til overvåkningstiltak

• Rettstilstanden er imidlertid klar: Tiltak med overføring av

bilde og/eller lyd er alltid å anse som tvang. Den

utviklingshemmede eller vergen kan IKKE samtykke til

overvåkningstiltak.

Grensen mellom «objektiv tvang» og mindre

inngripende tilrettelegging

• Praksisfeltet har trukket grensen på et annet sted enn det

som med rimelighet kan utledes av forarbeidene. Dette

har ført til at «for mye» har blitt ansett som tvang.

• Utgangspunktet skal være en objektiv vurdering av tiltaket

– innebærer tiltaket en begrensning i retten til «alminnelig

selvbestemmelse»? Eksempler i Rundskrivet

• Det er til enhver tid en forutsetning for at noe ikke skal

anses som tvang at personen selv ikke motsetter seg

tiltaket

«Kriminalitetsforbygging» - har vært uklart

• Nytt rundskriv avklarer at kapittel 9 for så vidt kan benyttes

til «kriminalitetsforebygging» eller evnt.

«kriminaltetsavverging» dersom vilkårene er oppfylt. Merk

at dette ikke er fordi det er kriminalitet, men fordi det er

snakk om fare for vesentlig skade.

- Det avgjørende er ikke om en handling er straffbar eller

ikke, men om det er tale om «vesentlig skade», og om

tvang er nødvendig for å forhindre den

- Krav om nødsituasjon – risikovurdering

- Krav til forholdsmessighet

§ 9-5 Vilkår for bruk av tvang og makt

Andre løsninger enn bruk av tvang eller makt skal være

prøvd før tiltak etter kapitlet her settes i verk. Kravet kan

bare fravikes i særlige tilfeller, og det skal i så fall gis en

begrunnelse.

Tvang og makt kan bare brukes når det er faglig og etisk

forsvarlig. I vurderingen skal det legges vekt på hvor

inngripende tiltaket er for den enkelte bruker eller pasient.

Tiltaket må ikke gå lenger enn det som er nødvendig for

formålet, og må stå i forhold til det formålet som skal

ivaretas. Tvang og makt kan bare brukes for å hindre

vesentlig skade.

Tydeliggjøring av vilkårene for tvang

• Systematisering av fire vilkår:

- Andre løsninger enn tvang skal være forsøkt

- Tvang må være nødvendig for å hindre eller

begrense vesentlig skade

- Tvangstiltaket skal være forholdsmessig

- Faglig og etisk forsvarlighet

Tvang kan benyttes i følgende tilfeller:

a. Skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner – fanger opp

situasjoner som oppstår plutselig og der inngrep som

innebærer tvang og makt må fattes umiddelbart.

b. Planlagt skadeavvergende tiltak i gjentatte

nødsituasjoner – omfatter tiltak som settes i verk dersom

atferden til bruker stadig gjentar seg og tiltaket er planlagt

c. Tiltak for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende

behov – omfatter tiltak for å sikre at brukers

grunnleggende behov ivaretas. Inkluderer behov for mat

og drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og

personligtrygghet.

A-meldinger ved c-tiltak

• Det kan benyttes tvang i medhold av bokstav a og så i «c-

situasjoner», forutsatt at det foreligger en nødsituasjon og

at vilkårene for a-tiltak er oppfylt.

• merk: også c-tiltak er skadeavvergende tiltak, ved at det

alltid er et krav at tvang er nødvendig for å hindre eller

begrense vesentlig skade

• A-meldinger i «c-situasjoner» skal benevnes a-melding,

ikke «c-melding», - eller avvik

§ 9-6 – Særlige grenser for bruk enkelte tiltak

Mekaniske tvangsmidler som hindrer brukerens eller

pasientens bevegelsesfrihet, herunder belter, remmer,

skadeforebyggende spesialklær og liknende kan bare brukes

for å gi nødvendig støtte for fysiske funksjonshemninger, for

å hindre fall og for å hindre at brukeren eller pasienten

skader.

2. ledd - skjerming

3. ledd - Opplærings- treningstiltak

• Omtalt i merknadene til § 9-6

• Tydeliggjøring av bestemmelsens betydning

- Bestemmelsen gir tilleggsvilkår for bestemte tiltak

- De vanligste vilkårene i § 9-5 gjelder som ellers

- Tvangsdefinisjonen i § 9-2 gjelder som ellers og

må tas med i vurderingen.

• Tydeliggjøring av hva som ligger i formuleringen

«hindrer bevegelsesfrihet» - må vurderes konkret

i hvert enkelt tilfelle

Som pårørende i kap 9 er den som er

nærmeste pårørende etter pasient- og

brukerrettighetsloven

• Bare en person kan ha partsrettigheter som nærmeste

pårørende

• Ved tvil er det den som er best i stand til å ivareta

personens rettssikkerhet og interesser for øvrig som skal

anses som nærmeste pårørende

Bistand fra spesialisthelsetjenesten • Etter § 9-9 skal spesialisthelsetjenesten bistå ved

gjennomføringen av tiltak etter § 9-5, tredje ledd. Dette vil

kunne være på et hvilket som helst tidspunkt i

vedtaksperioden.

• Hva slags bistand det er behov for, og på hvilket

tidspunkt, vil variere med saken, tiltakets karakter og

fagkompetansen kommunen selv har

• Kommunen og helseforetaket bør inngå avtale om

kommunens ansvar for å utvikle og vedlikeholde egen

veiledningskompetanse

Kommunens ansvar etter kap 9 og plikten til å

sikre etterlevelse av lovbestemmelsene

• Styring og ledelse – krav om forsvarlig tildeling og utføring

av tjenester

• Kompetanse og opplæring

• Spesielle organisatoriske krav –

- Organisasjonskultur preget av kvalitet,

kompetanseutvikling og – oppbygging

- Krav om overordnet faglig ansvarlig

Ulike dilemma:

• Knut vil ikke pusse tenner hvis

det ikke er en mann på jobb

• Jan er på tur sammen med

personalet og vil kle av seg alle

klærne når han skal inn på kino

• Jens vil helst være alene og

oppfører seg truende dersom

personalet ikke imøtekommer

dette

• Kari utagerer ofte på

fellesområdet dersom hennes

favorittpersonale er sammen

med andre

• Boligen har en avtale med Siv

om at de oppbevarer

sigarettene hennes. Dette

gjøres i et låst skap, men vil

stadig ha tilgang på mer enn

det som er avtalen