Bruk av nye orale antikoagulasjonspreparater

NOACAnders E. A. Dahm

Oslo universitetssykehus

Vi står overfor den største endringen i

antikoagulasjonsbehandlingen på 60 år

Farvel Warfarin?

Disposisjon

• Studier• Farmakokinetikk• Praktisk bruk

Aktuelle medikamenter

• Dabigatran (Pradaxa) – hemmer trombin• Rivaroxaban (Xarelto) – hemmer faktor Xa• Apixaban (Eliquis) – hemmer faktor Xa• Edoxaban – hemmer faktor Xa

Indikasjoner

• Venøs trombose: Rivaroxaban• Atrieflimmer: Rivaroxaban, Dabigatran,

Apixaban• Profylakse ortopedisk kirurgi: Rivaroxaban,

Dabigatran, Apixaban

Antikoagulasjonsbehandlingens 1. og 2. naturlov

• Lov 1: Antall blødninger er proporsjonal med graden av antikoagulasjon

• Lov 2: Antall tromboser er omvendt proporsjonal med graden av antikoagulasjon

Venøs trombose

0.5 0.7 0.9 1.1 1.3 1.5 1.7 1.9

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2OR blødning

DR

OR VT

Fox 2012 BMJ

Profylakse kne/hofte protese

OR symptomatisk VT

Gomez-Outes 2012 BMJ

Atrieflimmer

Dentali 2012 Circulation

Hjerneblødning ved AF behandling

• Dabigatran: OR 0.35 (0.26 – 0.49)• Apixaban: OR 0.42 (0.31 – 0.59)• Rivaroxaban: OR 0.66 (0.47 – 0.92)• Total: OR 0.46 (0.39 – 0.56)

Dentali 2012 Circulation

Farmakokinetikk

Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban LMWH

Tid til max effekt

3-5 dager

1 time 2.5-4 timer 3 timer 3-5 timer

Halveringstid

40 timer 12-14 timer

7-11 timer 12 timer 3-7 timer

Utskilling i nyrene

0 80 % 35 % 25 % Ja/Nei

www.helsedirektoratet.no

Dosering

• Venøs trombose– Rivaroxaban: 15 mg x 2 i 3 uker, så 20 mg x 1

• Atrieflimmer– Dabigatran: 150 mg x 2, eller 110 mg x 2 (eldre)– Rivaroxaban: 20 mg x 1– Apixaban: 5 mg x 2

• Profylakse ortopedi:– Dabigatran: 220 mg x 1, startes innen 4 t etter kirurgi– Rivaroxaban: 10 mg x 1, startes 8 t etter kirurgi– Apixaban: 2.5 mg x 2, startes 12-24 t etter kirurgi

Hva skal man tenke på ved forskrivning av NOAC?

• Nyrefunksjon – Alder

• Leversykdom – Transaminaser over 2 x referansegrense

• Blødningstendens– Anamnese– INR, APTT

Medikamentinteraksjoner• Hemmere og indusere av CYP3A4 og P-glycoprotein• Dabigatran (P-glycoprotein)

– Anbefales ikke: Ciklosporin, itrakonazole, ketokonazole, tacrolimus

– Amiodarone, verapamil, quinidine, claritromycin, rifampicin, St. Johannes urt

• Rivaroxaban (CYP3A4 og P-glycoprotein)– Anbefales ikke: Azole-antimykotika, HIV protease

hemmere– Claritromycin, eryromycin, fenytoin, carbamazepin,

phenobarbital, rifampicin• Apixaban (CYP3A4 og P-glycoprotein)

– Alle de nevnte• Andre antikoagulantia, platehemmere, NSAIDs

Overgang til og fra LMWH/warfarin

• NOAC erstatter neste dose LMWH eller omvendt

• Warfarin: Detaljert oppskrift i Felleskatalogen

Hvem skal ha NOAC?

• Personlige preferanser• Ustabil INR• Ustabil klinikk• Ikke kontraindikasjoner• Bivirkninger

Klinisk oppfølging

• Informere pasienten• Kliniske kontroller• Kontrollere nyrefunksjonen

Veien videre

• Klinisk erfaring• Fase IV studier• Registerstudier• Rapportere bivirkninger

– Også av warfarin og LMWH

Takk for oppmerksomheten