BRPN Nurul
-
Upload
sylmiamalia -
Category
Documents
-
view
249 -
download
0
Transcript of BRPN Nurul
-
7/26/2019 BRPN Nurul
1/21
REFLEKSI KASUS
SEORANG ANAK DENGAN BRONKOPNEUMONIA
DAN STATUS GIZI BAIK
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
di RSUD dr Raden Soedjati Pur!odadi
Disusun oleh "
NURUL NIMAH
01.211.6478
Pem#im#ing "
dr.A!"#$%&'$ U()&*+ S,. A
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNI-ERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016
-
7/26/2019 BRPN Nurul
2/21
BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
$ N&& P/%d/r$#& " An AB
a Umur " $ tahun
# %enis Kelamin " laki&laki
' Pendidikan " &
d Alamat " Pendem ( )garingan *ro#ogan
e Masuk RS " $+ maret ,-$.
f Keluar RS " &
g )o RM " /0$-12
, N&& A&* " Tn Ma Umur " /- tahun
# Pendidikan " SMA
' Agama " Islam
d Pekerjaan " s!asta
h Alamat " Pendem ( )garingan *ro#ogan
B. DATA DASAR
Alloanamnesis dengan I#u penderita dilakukan pada tanggal $2 maret ,-$.
pukul $--- 3IB di ruang #angsal anak #ungen4ille serta didukung dengan
'atatan medis
1. R$'& P/%&$# S/&r&%
S//(! M&"! R!&* S&$#
Se#elum masuk Rumah Sakit 5 1 hari yang lalu pasien demam terus
menerus disertai #atuk ngengkel dan sesak nafas sejak , hari yang lalu5
selanjutnya anak diperiksakan ke #idan dan di#eri o#at&o#atan Setelah $
hari mengonsumsi o#at5 keluhan #atuk dan sesak nafas tidak kunjungmem#aik
Keluhan lain seperti panas 6785 pilek 6785 kejang 6&85 ikterik 6&85 mimisan
6&85 mual 6&85 men'ret 6&85 BAB 6785 BAK 6785 minum 678 namun sedikit&
sedikit
S& D$ R!&* S&$#
-
7/26/2019 BRPN Nurul
3/21
Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak napas sejak , hari SMRS yang
dirasakan semakin mem#erat Keluhan sesak nafas tidak disertai adanya
suara nafas #er#unyi 6mengi8 atau mengorok5 juga tidak disertai adanya
#engkakengkak pada kedua tungkai serta ke#iruan pada ujung&ujung jari
maupun sekitar mulut Pasien juga mengalami #atuk sejak 1 hari SMRS
Batuk dan pilek dirasakan #erdahak tanpa disertai darah dan dahak sulit
sekali dikeluarkan Anak #atuk ngekel disertai sesak nafas5 Pasien juga
mengalami demam sejak 1 hari SMRS sudah di#eri o#at penurun panas
namun sampai hari ke&/ panas #elum juga turun Panas #adan tidak
disertai mimisan5 kejang maupun penurunan kesadaran 9rang tua pasien
mengatakan pasien re!el5 #uang air #esar dan #uang air ke'il tidak ada
keluhan Keluhan lain seperti panas 6785 pilek 6785 kejang 6&85 ikterik 6&85
mimisan 6&85 mual 6&85 men'ret 6&85 BAB 6785 BAK 6785 minum 678 namun
sedikit&sedikit 9leh dokter jaga U*D disarankan untuk ra!at inap
S/#/(&* M&"! R!&* S&$#
$ hari dira!at di rumah sakit anak masih #atuk dan sesak nafas5 Keluhan
lain seperti panas 6785 pilek 6785 kejang 6&85 ikterik 6&85 mimisan 6&85 mual
6&85 men'ret 6&85 BAB 6785 BAK 6785minum 678 namun sedikit&sedikit
2. R$'& P/%&$# D&*!(!
Ri!ayat demam tinggi dan kejang " 6&8
Ri!ayat demam tinggi tanpa kejang " 678
Ri!ayat pengo#atan TB " 6&8
Ri!ayat sakit telinga " 6&8
Ri!ayat #atuk pilek " 678
Ri!ayat alergi " 6&8
Ri!ayat radang tenggorokan " 6&8
3. R$'& P/%&$# K/(!&r&
Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini5 namun kakak pasien
ada yang mempunyai ri!ayat #atuk $ minggu yang lalu dan sekarang
keadaannya sudah sem#uh I#u pasien mempunyai ri!ayat #atuk lama
yang tak kunjung sem#uh sampai sekarang Ri!ayat asma disangkal oleh
keluarga
-
7/26/2019 BRPN Nurul
4/21
4. R$'& S"$ E%$
Pasien adalah anak kedua dari dua #ersaudara Pasien tinggal #ersama
ayah dan i#unya Biaya pengo#atan menggunakan %K) )on PBI
ditempatkan di kelas III
K/"&% /%$ 5 !r&%
. R$'& P/r$%&(
Pemeriksaan kehamilan " Rutin5 dilakukan se#anyak
: kali selama hamil dan diperiksakan ke #idan
Penyakit kehamilan " disangkal
Perdarahan selama kehamilan " disangkal 9#at yang diminum selama kehamilan " o#at&o#atan dari #idan
64itamin 7 ;e8
-
7/26/2019 BRPN Nurul
5/21
> Ri!ayat Imunisasi Dasar
? -&+ hari " @# 9
? $ #ulan" B* dan Polio $
? , #ulan" DPT5 @B$5 @IB5 Polio ,
? / #ulan" DPT5 @B,5 @IB5 Polio /
? 1 #ulan" DPT5 @B/5 @IB5 Polio 1
? 0 #ulan" ampak
Kesan" Imunisasi dasar lengkap
> Ri!ayat Pem#erian Makan dan Minum
Pasien mendapatkan ASI dari -&$- #ulan5 mulai usia . #ulan
ditam#ah #u#ur #ayi dan #uah yang dihaluskan Pasien tidak suka makan
sayur namun #uahuahan dikonsumsi dengan #aik dalam jumlah 'ukup
#egitu juga dengan lauk dan nasi
8. R$'& G$$
ASI " di#erikan sejak lahir sampai sekarang
Susu formula " S*M $5 di#erikan sejak usia $- #ulan
Makanan pendamping ASI " #elum di#erikan
Status *ii menurutZ-score
Berat Badan " $-5: kg
Tinggi #adan " ++ 'm
Usia " $ tahun
menurut C s'ore 3@9 diantara &, hingga 7, SDgii #ai
K/"&%" status gii #aik
. R$'& P/r#!!*&% d&% P/r/&%&% A%&
Perkem#angan
-
7/26/2019 BRPN Nurul
6/21
Mengangkat kepala " $: #ulan
Memiringkan kepala " , #ulan
Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala " /: #ulan
Duduk " : #ulan
Merangkak " + #ulan
Berdiri5 #ersuara " $- #ulan
Kesan" pertum#uhan dan perkem#angan sesuai anak seusianya
K/"&% 5 ri!ayat pertum#uhan dan perkem#angan anak dalam #atas
normal sesuai usia
9. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal $2 maret ,-$. pukul $--- 3IB 6di #angsal #ougen4il8
Status Present
%enis kelamin " aki&laki
Usia " $ tahunBerat #adan " $-5: kg
Panjang #adan " ++ 'm
Keadaan umum " pasien re!el5 tampak sesak5 nafas 'uping hidung 6&8
sianosis 6&8
Kesadaran " 'omposmentis
Tanda 4ital "
)adi " $1$ =Emenit isi 'ukup5 irama regular5 eFualitas sama
pada keempat ekstremitas
;reknafas " ., =Emenit
Suhu " /25-o
Kepala meso'ephal5 ram#ut hitam5 tidak mudah di'a#ut
Mata 'onjungti4a anemis 6&E&85 sklera ikterik 6&E&85 pupil
isokor5 reflek 'ahaya 67E785 mata 'ekung 6&E&85 mata
-
7/26/2019 BRPN Nurul
7/21
kering 6&E&85 edema palpe#ra 6&8
Telinga ukuran normal5 dis'harge 6&E&85 nyeri 6&E&85 #engkak
6&E&8
@idung simetris5 nafas 'uping hidung 6 7 85 sekret 67E78Mulut #i#ir kering 6&85 sianosis 6&85 lidah kotor 6&8
eher simetris5 pem#esaran kelenjar limfe 6&85 kaku kuduk
6&8
Thora= or
Inspeksi " iktus kordis tidak tampak
Palpasi " iktus kordis tera#a di sela iga I< linea
mid'la4ikula sinistra5 tidak kuat angkat
Perkusi "
Batas atas" IS II linea parasternal kiri
Pinggan " IS III linea parasternal kiri
Batas kiri #a!ah "IS I< linea
mid'la4i'ularis kiri
Batas kanan "IS I< linea sternalis
kanan
Auskultasi " suara jantung I dan II normal5 suara
tam#ahan 6&8
Pulmo
Inspeksi " simetris5 retraksi inter'osta 6785 nafas
kussmaul 6&8
Palpasi " sterm fremitus kanan G kiri5 krepitasi 6&8
Perkusi " sono seluruh lapang paru
Auskultasi " suara dasar 4askuler 67E78
Suara tam#ahan " !heeing 6&E&85 ronkhi #asah 67E78
A#domen Inspeksi " datar5 tidak tampak gerakan peristaltik
Auskultas " #ising usus 678 normal
Palpasi " supel5 turgor kem#ali 'epat5 tidak ada
nyeri tekan5 hepar dan lien tidak tera#a
Perkusi " timpani seluruh lapang a#domen
*enital tidak ada kelainan
Hkstremitas Superior Inferior
-
7/26/2019 BRPN Nurul
8/21
Sianosis &E& &E&
Akral dingin &E& &E&
apillary refill ,J ,J
*erakan Be#as Be#as
Reflek fisiologis 7E7 7E7Turgor kulit ukup ukup
Hdema & &
PEMERIKSAAN PENUN:ANG
@asil pemeriksaan darah rutin dan elektrolit $+ Maret ,-$.
$ Pemeriksaan Darah Rutin
@# " $15+ gEdl 6$1 ? $28
eukosit " ,-,--Emm/ 61--- ? $----8
BBS IEII " $-E,0 mm/ 6$- ? ,-8
, @itung jenis "
Hosinofil " - 6$ ? :8
Basofi l " - 6- ? $8
Batang " - 6/ ? :8
Segmen " 10 6/+ ? :-8
imfosit " // 6,: ? 1-8
Monosit " $: 6$ ? .8
Hritrosit " 1/0-----Emm/ 61: ? :: juta8
Trom#osit " ,,/---Emm/6$:---- ? :-----8
@t " /$51
Kesan " leukositosis
DAFTAR MASALAH
> Sesak napas , hari SMRS
> Batuk #erdahak 1 hari
> Pilek
> Demam 1 hari
> Terdengar suara tam#ahan #erupa ronkhi di hemithora= kanan dan kiri
> Takipneu
> Tampak adanya retraksi 'osta 7E7
> eukositosis5 shift to the left
D. DIAGNOSA BANDING
I%)/"$ S&(!r&% P/r%&,&"&% A!#
Bronkopneumoni
Bronkiolitis
Asma #ronkial
TB
S#!" G$$
Status *ii Baik
DIAGNOSA SEMENTARA
-
7/26/2019 BRPN Nurul
9/21
Bronkopneumonia
Status *ii Baik
USULAN PEMERIKSAAN PENUN:ANG
L&foto Thorak AP
PENATALAKSANAAN
N% /d$&/%#"&
> 9, nasal 'anul , liter
> ;isiotherapi
M/d$&/%#"&
> Infus R 2 tetes permenit
> Injeksi 'eftri=one , = $+: mg
> Am#ro=ol / = -5/ ''
> Pamol drop / = -5/ ''
> )e#ulier 4entolin ,= ( kamp
INITIAL MONITORING
Pantau keadaan umum dan TT