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Bronquiolite Viral AgudaBronquiolite Viral Aguda

Prof. Amilcare Angelo VecchiProf. Amilcare Angelo VecchiFaculdade de MedicinaFaculdade de Medicina

UFPelUFPel

Bronquiolite Viral AgudaBronquiolite Viral Aguda

Conceito:Conceito:

Infecção respiratória aguda, de etiologia viral, que Infecção respiratória aguda, de etiologia viral, que compromete as compromete as vias aéreas de pequeno calibrevias aéreas de pequeno calibre, através , através de um processo inflamatório agudo, levando a um de um processo inflamatório agudo, levando a um quadro obstrutivo com graus variados de intensidade.quadro obstrutivo com graus variados de intensidade.

HistóricoHistórico

Wiliam HoltWiliam Holt – final do século XIX: “ – final do século XIX: “bronquite de bronquite de pequenos tubospequenos tubos”, precedida por sintomas de vias aéreas ”, precedida por sintomas de vias aéreas superiores que poderia progredir para sibilância e superiores que poderia progredir para sibilância e dificuldade ventilatória progressiva.dificuldade ventilatória progressiva.

ChanockChanock – 1957: Vírus sincicial respiratório. – 1957: Vírus sincicial respiratório.

1960: vários estudos publicados com descrição da 1960: vários estudos publicados com descrição da clínica e evolução da BVA.clínica e evolução da BVA.

1980: vários estudos acerca do VRS.1980: vários estudos acerca do VRS.

EpidemiologiaEpidemiologia

Maior prevalência em < de 2 anosMaior prevalência em < de 2 anos

Maior freqüência e gravidade em < 1 ano (Maior freqüência e gravidade em < 1 ano (principalmente principalmente em prematuros e < 6 mesesem prematuros e < 6 meses).).

Pico: 2 – 6 mesesPico: 2 – 6 meses

A BVA é a principal causa de internação em lactentes previamente hígidos

Fatores de RiscoFatores de Risco

Idade < 6 mesesIdade < 6 meses

PrematuridadePrematuridade

Sexo masculinoSexo masculino

Doença associada (cardiopatia, imunodepressão, Doença associada (cardiopatia, imunodepressão, DBP, fibrose cística, neuromiopatias, etc)DBP, fibrose cística, neuromiopatias, etc)

Fatores AssociadosFatores Associados

Tabagismo intradomiciliarTabagismo intradomiciliar

Falta de aleitamento maternoFalta de aleitamento materno

Baixo nível socioeconômicoBaixo nível socioeconômico

EtiologiaEtiologia

Vírus Sincicial respiratórioVírus Sincicial respiratório – – 75 a 85% dos casos75 a 85% dos casos

ParainfluenzaParainfluenza

Adenovírus (sorotipos 1,3,5,7 e 21) – Adenovírus (sorotipos 1,3,5,7 e 21) – sorotipos 3, 7 e 21 podem sorotipos 3, 7 e 21 podem determinar infecções muito graves com alta mortalidade – PNM necrotisantedeterminar infecções muito graves com alta mortalidade – PNM necrotisante ..

InfluenzaInfluenza

RinovírusRinovírus

Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae (raramente)(raramente)

Vírus Sincicial RespiratórioVírus Sincicial Respiratório

Vírus RNA, com subtipos A e B Vírus RNA, com subtipos A e B

Distribuição Sazonal:Distribuição Sazonal:1.1. Clima temperado: inverno/primaveraClima temperado: inverno/primavera2.2. Clima tropical: outono/invernoClima tropical: outono/inverno

Período de incubação: 3 a 5 diasPeríodo de incubação: 3 a 5 dias

Duração da BVA: 7 a 12 diasDuração da BVA: 7 a 12 dias

ContágioContágio::

Partículas viraisPartículas virais transmitidas por:transmitidas por:

Secreção ventilatóriaSecreção ventilatória

FômitesFômites

MãosMãos – principal causa de infecção em – principal causa de infecção em crianças hospitalizadas.crianças hospitalizadas.

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Início inespecífico – Início inespecífico – quadro quadro de IVASde IVAS (2 – 4 dias): (2 – 4 dias):

1.1. FebreFebre2.2. Coriza Coriza 3.3. Perda de apetitePerda de apetite4.4. Irritabilidade Irritabilidade 5.5. TosseTosse


Piora progressivaPiora progressiva – 3 a 7 dias: – 3 a 7 dias:

1.1. SibilosSibilos2.2. DispnéiaDispnéia3.3. TaquipnéiaTaquipnéia


Quadros mais graves:Quadros mais graves:

1.1.Uso de musculatura acessória na Uso de musculatura acessória na respiração (tiragem e retrações)respiração (tiragem e retrações)

2.2.BANBAN

3.3.GemidoGemido

4.4.CianoseCianose

5.5.ApnéiaApnéia

6.6.SonolênciaSonolência

Fatores determinantes para maior Fatores determinantes para maior gravidade da BVAgravidade da BVA

PrematuridadePrematuridade

Baixo peso ao Baixo peso ao nascernascer

DesnutriçãoDesnutrição

Infecção bacteriana Infecção bacteriana secundáriasecundária

< 4 meses de vida< 4 meses de vida

ImunodeficiênciaImunodeficiência

Doenças debilitantes Doenças debilitantes crônicascrônicas

DiagnósticoDiagnóstico

Num 1º episódio de sibilância em lactente com Num 1º episódio de sibilância em lactente com pródromos de infecção viral, independente da condição pródromos de infecção viral, independente da condição atópica, podemos fazer esse diagnóstico.atópica, podemos fazer esse diagnóstico.

C L Í N I C O!!C L Í N I C O!!

DiagnósticoDiagnóstico

A identificação do A identificação do vírus é um fator vírus é um fator diagnóstico de grande diagnóstico de grande importância, mas importância, mas pouco disponível.pouco disponível.

Imunoflorescência da Imunoflorescência da secreção nasalsecreção nasal – – identifica em 60-80% identifica em 60-80% dos casos.dos casos. Imunoflorescência da secreção

respiratória demonstrando VSRFonte: www.info.gov.hk/dh/diseases/CD/RSV.htm

http://www.info.gov.hk/dh/diseases/CD/RSV.htm

Exames ComplementaresExames Complementares

Úteis na determinação da Úteis na determinação da gravidade do caso e na gravidade do caso e na

detecção de complicações.detecção de complicações.


RX DE TÓRAX:RX DE TÓRAX: Permite diagnóstico de complicações como Permite diagnóstico de complicações como

atelectasias, consolidações pneumônicas e atelectasias, consolidações pneumônicas e outras pneumopatias.outras pneumopatias.

Achados típicos: Achados típicos: 1.1. Hiperinsuflação pulmonarHiperinsuflação pulmonar2.2. Espessamento peribrônquicoEspessamento peribrônquico3.3. Atelectasias: diagnóstico diferencial com Atelectasias: diagnóstico diferencial com

pneumonia bacteriana.pneumonia bacteriana.


HEMOGRAMAHEMOGRAMA:: Contagem normal de leucócitos, afasta infecção Contagem normal de leucócitos, afasta infecção

bacteriana nos casos duvidosos.bacteriana nos casos duvidosos.

GASOMETRIA ARTERIALGASOMETRIA ARTERIAL:: Hipercapnia (comprometimento grave), hipoxemia Hipercapnia (comprometimento grave), hipoxemia

(pouco habitual).(pouco habitual).

OXIMETRIA DE PULSOOXIMETRIA DE PULSO:: Identifica gravidade (Saturação < 91% necessita de O2) Identifica gravidade (Saturação < 91% necessita de O2)

e substitui na maioria das vezes a gasometria arteriale substitui na maioria das vezes a gasometria arterial

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

ASMAASMA

PneumoniaPneumonia

CardiopatiasCardiopatias

Aspiração de CEAspiração de CE

RGERGE

Fibrose CísticaFibrose Cística

Diagnóstico Diferencial: Asma x BVADiagnóstico Diferencial: Asma x BVA

Diagnóstico Diferencial

Bronquiolite Asma

Episódios 1º VáriosAtopia familiar Presente ou

ausentePresente

Sinais de atopia no paciente

Ausentes Eventualmente presentes

Resposta a broncodilatadores

Incerta Positiva

Vírus em secreções de vias aéreas

Presente Ausente

Período Inverno e primavera

Todo o ano

TratamentoTratamento

Depende da gravidade da doençaDepende da gravidade da doença

Quadros leves a moderadosQuadros leves a moderados podem ser tratados no podem ser tratados no domicíliodomicílio – garantia de boa hidratação, controle da – garantia de boa hidratação, controle da febre e observação pela equipe médica.febre e observação pela equipe médica.

1-2% dos < 1 ano requerem hospitalização.1-2% dos < 1 ano requerem hospitalização.

Indicações paraIndicações para Hospitalização na BVAHospitalização na BVA

1.1. Sofrimento respiratório significativoSofrimento respiratório significativo

2.2. Dificuldade na alimentaçãoDificuldade na alimentação

3.3. Hipoxemia progressivaHipoxemia progressiva

4.4. Possibilidade de fadiga respiratóriaPossibilidade de fadiga respiratória

5.5. Cuidados inadequados no larCuidados inadequados no lar

6.6. Doenças associadasDoenças associadas

Tratamento: Medidas GeraisTratamento: Medidas Gerais

PREVENÇÃO DA INFECÇÃO CRUZADA:PREVENÇÃO DA INFECÇÃO CRUZADA:

Lavagem das mãosLavagem das mãos

Uso de máscarasUso de máscaras

Espaçamento dos leitos (mínimo 2 metros entre cada Espaçamento dos leitos (mínimo 2 metros entre cada leito)leito)

Concentração de casos com VRS mas mesmas salas.Concentração de casos com VRS mas mesmas salas.


REPOSIÇÃO HÍDRICA:REPOSIÇÃO HÍDRICA:

Há um aumento das perdas insensíveis (febre, taquipnéia) Há um aumento das perdas insensíveis (febre, taquipnéia) e uma redução na ingesta alimentar/hídrica.e uma redução na ingesta alimentar/hídrica.

Alguns pacientes podem requerer aporte por via EV.Alguns pacientes podem requerer aporte por via EV.


DESOBSTRUÇÃO NASAL:DESOBSTRUÇÃO NASAL: Lactentes no 1º trimestre têm respiração eminentemente Lactentes no 1º trimestre têm respiração eminentemente

nasal.nasal.

ANTITÉRMICOS:ANTITÉRMICOS: Na febre alta – maior desconforto respiratório.Na febre alta – maior desconforto respiratório.


Qual a principal droga no Qual a principal droga no tratamento dos pacientes com tratamento dos pacientes com bronquiolite viral aguda?????bronquiolite viral aguda?????

O X I G Ê N I OO X I G Ê N I O

Oxygen is vitally important in Oxygen is vitally important in bronchiolitis and there is little bronchiolitis and there is little

evidence that any other evidence that any other treatment is useful.treatment is useful.

Reynolds EOR. J Pediatr Reynolds EOR. J Pediatr 19631963;63:1205-7;63:1205-7


OXIGENOTERAPIA:OXIGENOTERAPIA:

O oxigênio é de O oxigênio é de fundamental importânciafundamental importância na terapêutica na terapêutica da BVA, pois trata a hipoxemia e reduz o sofrimento da BVA, pois trata a hipoxemia e reduz o sofrimento respiratório.respiratório.

Administrado aquecido e umidificado, por cateter nasal, Administrado aquecido e umidificado, por cateter nasal, máscara, campânula ou oxitenda para manter uma máscara, campânula ou oxitenda para manter uma PaO2 de 70-90mmHg ou SatO2 > 93%.PaO2 de 70-90mmHg ou SatO2 > 93%.


BRONCODILATADORES:BRONCODILATADORES:

Emprego não é recomendado Emprego não é recomendado pela maioria dos estudos pela maioria dos estudos realizados por não serem realizados por não serem capazes de demonstrar capazes de demonstrar alterações nas taxas de alterações nas taxas de internação ou na SatO2.internação ou na SatO2.


BRONCODILATADORES:BRONCODILATADORES: Uso inicial dessa terapêutica Uso inicial dessa terapêutica avaliar padrão avaliar padrão

respiratório, sinais vitais, atividade, tolerabilidade ao respiratório, sinais vitais, atividade, tolerabilidade ao procedimento e níveis de saturação procedimento e níveis de saturação

Se resposta positiva, manter terapêuticaSe resposta positiva, manter terapêutica

Se o paciente não melhorar ou apresentar sinais Se o paciente não melhorar ou apresentar sinais clínicos de deterioração, suspender!clínicos de deterioração, suspender!

Broncodilatadores e bronquiolite. Broncodilatadores e bronquiolite. Metaanálise Metaanálise

Kellner JD et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:1166-72

Metaanálise sobre 89 publicações. Outcomes: score clínico, saturação de O2 e

hospitalização. Sem efeito sobre a hospitalização Sem conclusões sobre a saturação por ser

esta muito variável Melhora leve no Score clínico em pacientes

moderado-graves. Teríamos que tratar 4 pacientes com

broncodilatadores para encontrar 1 com boa resposta.


CORTICOSTERÓIDES:CORTICOSTERÓIDES:

Bases lógicas: importância da inflamação na gênese do Bases lógicas: importância da inflamação na gênese do processo.processo.

Uso freqüente (36% dos casos em alguns centros)Uso freqüente (36% dos casos em alguns centros) Estudos não demonstraram benefíciosEstudos não demonstraram benefícios (redução da (redução da

hospitalização, duração da oxigenoterapia, prevalência hospitalização, duração da oxigenoterapia, prevalência de sibilância)de sibilância)

Não recomendados na fase aguda da BVA, seja com o Não recomendados na fase aguda da BVA, seja com o objetivo de aliviar a sintomatologia aguda, seja na objetivo de aliviar a sintomatologia aguda, seja na prevenção do aparecimento de sintomas tardios.prevenção do aparecimento de sintomas tardios.

Corticóides e bronquioliteCorticóides e bronquiolite

Roosevelt G. et al. The Lancet 1996;348:292-295


ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA

Antibióticos são reservados a crianças com Antibióticos são reservados a crianças com infecção bacteriana secundária comprovada ou infecção bacteriana secundária comprovada ou suspeita (deterioração clínica súbita, leucocitose, suspeita (deterioração clínica súbita, leucocitose, PCR aumentada e infiltrado pulmonar progressivo PCR aumentada e infiltrado pulmonar progressivo no RX).no RX).


FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA Deve ser instituída apenas quando houver presença de Deve ser instituída apenas quando houver presença de

atelectasia e tão somente após a fase aguda da doença.atelectasia e tão somente após a fase aguda da doença.

SEDAÇÃOSEDAÇÃO:: Exceto em pacientes que estão sob suporte ventilatório, Exceto em pacientes que estão sob suporte ventilatório,

não está indicado o uso de sedativos em pacientes com não está indicado o uso de sedativos em pacientes com BVA.BVA.


SUPORTE VENTILATÓRIOSUPORTE VENTILATÓRIO

5-15% dos pacientes.5-15% dos pacientes.

Maiores candidatos: < 3meses, DBP, desnutridos, Maiores candidatos: < 3meses, DBP, desnutridos, Down, cardiopatias congênitas e pacientes que Down, cardiopatias congênitas e pacientes que adquiriram a BVA intra-hospitalar.adquiriram a BVA intra-hospitalar.

Tempo de VM – entre 5 e 15 dias.Tempo de VM – entre 5 e 15 dias.


TERAPIA ANTIVIRALTERAPIA ANTIVIRAL

A ribavirina pode ser considerada em pacientes de risco, A ribavirina pode ser considerada em pacientes de risco, portadores de doença respiratória por VSR, havendo portadores de doença respiratória por VSR, havendo disponibilidade técnica econômica para sua utilização.disponibilidade técnica econômica para sua utilização.

Alto custo e limitada eficácia.Alto custo e limitada eficácia.

BVA LeveBVA Leve

1. Alimenta-se normalmente2. Pouca dificuldade respiratória3. Saturação O2 >95%

1. Tratar em casa2. Orientar família3. Revisão em 2 ou 3

dias4. BD se resposta

RX de tórax Teste com BD

BVA ModeradaBVA Moderada

1. Alimenta-se com dificuldade2. Dispnéia moderada (tiragem e BAN moderados)3. SatO2 <95% corrigindo-se com oxigenoterapia

4. Pode ter episódios curtos de apnéia

1. RX de tórax2. Teste com BD3. Exames virológicos4. Monitorização clínica

e laboratorial

1. Hospitalizar2. O2 p/ Saturação < 93%3. Líquidos EV?4. BD se resposta

BVA GraveBVA Grave1. Incapaz de se alimentar2. Dispnéia grave (tiragem e BAN intensos, gemido)3. SatO2<91%, não se corrigindo com oxigenoterapia4. Episódios longos e freqüentes de apnéia

1. RX de tórax2. Teste com BD3. Exames

virológicos4. Monitorização

clínica, laboratorial e cardíaca

5. Gasometria

1. Hospitalizar2. NPO. Líquidos EV3. VM?4. Corticosteróide?5. BD se resposta

Indicações para admissão em UTI:Indicações para admissão em UTI:

Insuficiência respiratória progressiva - monitorização Insuficiência respiratória progressiva - monitorização clínica e aferição contínua da Sat Oclínica e aferição contínua da Sat O22

Crianças que apesar de suporte de O2 > 50% Crianças que apesar de suporte de O2 > 50%

mantêm: mantêm: 1.1. PaO2 < 60 mmHg; PaO2 < 60 mmHg; 2.2. PCO2 > 50 mmHg; PCO2 > 50 mmHg; 3.3. pH < 7,25 pH < 7,25

Ou fazem apnéia com Sat O2 < 90% ou têm episódios Ou fazem apnéia com Sat O2 < 90% ou têm episódios freqüentes de apnéia freqüentes de apnéia

ComplicaçõesComplicações

ApnéiaApnéia Insuficiência Insuficiência

respiratóriarespiratória AtelectasiaAtelectasia Otite médiaOtite média Infecção bacteriana Infecção bacteriana

secundáriasecundária Pneumotórax e Pneumotórax e

Pneumomediastino Pneumomediastino (VM)(VM)

Bronquiolite Bronquiolite obliterante -2% dos obliterante -2% dos casos.casos.

Bronquiolite ObliteranteBronquiolite Obliterante

Adenovírus (Adenovírus (maioria dos casosmaioria dos casos), VRS), VRS Mais freqüente no sul do Brasil, Argentina e Chile.Mais freqüente no sul do Brasil, Argentina e Chile. Quadro inicial grave, com necessidade de VM e PNM Quadro inicial grave, com necessidade de VM e PNM

associadaassociada

DiagnósticoDiagnóstico: : Padrão-ouro: Biópsia pulmonarPadrão-ouro: Biópsia pulmonar Exame de escolha: Exame de escolha: TMC tóraxTMC tórax com imagens obtidas em com imagens obtidas em

ins e expiração.ins e expiração.


Áreas Áreas localizadas de localizadas de hiperinsuflaçãohiperinsuflação

AtelectasiasAtelectasias

BronquiectasiasBronquiectasias

Padrão em Padrão em mosaicomosaico

Revista Radiol Bras vol.38 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2005


Tratamento:Tratamento:

1.1. Oxigenoterapia prolongadaOxigenoterapia prolongada2.2. FisioterapiaFisioterapia3.3. Broncodilatadores e corticosteróides nas exacerbaçõesBroncodilatadores e corticosteróides nas exacerbações4.4. Suporte nutricionalSuporte nutricional

Tendência à redução da Tendência à redução da hipoxemia com o crescimento hipoxemia com o crescimento

do paciente.do paciente.

PrognósticoPrognóstico

Mortalidade < 1%Mortalidade < 1% em crianças que não apresentam em crianças que não apresentam condição debilitante; até 30% em crianças com co-condição debilitante; até 30% em crianças com co-morbidades.morbidades.

Episódios recorrentes de sibilância são freqüentes após Episódios recorrentes de sibilância são freqüentes após BVA e são independentes da condição atópica prévia, BVA e são independentes da condição atópica prévia, tendem a durar alguns anos.tendem a durar alguns anos.

PrevençãoPrevenção

Não há uma vacina segura para essa doença.Não há uma vacina segura para essa doença.

Imunoglobulina específica para VRSImunoglobulina específica para VRS – doses – doses mensais (IM ou IV) na época epidêmica da infecção, mensais (IM ou IV) na época epidêmica da infecção, indicada em pacientes de alto risco (prematuros indicada em pacientes de alto risco (prematuros extremos com DBP). Alto custo.extremos com DBP). Alto custo.

A bronquiolite é um problema comum em crianças, até 90% dos casos são causados por RSV

A infecção por RSV na infância está associada a risco aumentado de sintomas obstrutivos nas vias aéreas vários anos após a infecção

As opções de tratamento disponíveis podem não atingir as causas subjacentes da bronquiolite induzida por VRS

Resumo

Referências BibliográficasReferências Bibliográficas

1.1. Amantea SL, Silva, FA. Amantea SL, Silva, FA. Bronquiolite viral aguda – um tema Bronquiolite viral aguda – um tema ainda controvertidoainda controvertido. Jornal de Pediatria 1998; 74(supl 1):37-47.. Jornal de Pediatria 1998; 74(supl 1):37-47.

2.2. Ferreira JP e cols. Ferreira JP e cols. Pediatria-Diagnóstico e Tratamento. Pediatria-Diagnóstico e Tratamento. 1 ed. 1 ed. Porto Alegre: Artmed; 2005.Porto Alegre: Artmed; 2005.

3.3. Behrman, RE; Kliegman, RM; Jenson, HB; Behrman, RE; Kliegman, RM; Jenson, HB; Nelson, Tratado de Nelson, Tratado de PediatriaPediatria – Rio de Janeiro: Elsevier, 2005 – Rio de Janeiro: Elsevier, 2005

4.4. Manual de Condutas MédicasManual de Condutas Médicas. Departamento de Pediatria, . Departamento de Pediatria, FAMEB –UFBAFAMEB –UFBA

5.5. Murahovschi J. Murahovschi J. Emergências em PediatriaEmergências em Pediatria. 6ª Edição. São . 6ª Edição. São Paulo. Sarvier; 1993.Paulo. Sarvier; 1993.

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