Neurocirugía

Historia

El reconocimiento de la neurocirugía como especialidad, se debe a los logros de Harvey Cushing, quien el 18 de noviembre de 1904 presentó su experiencia ante la Academia de

Medicina de Cleveland, en un trabajo que llamó «The Special Field of Neurosurgery». El reconocimiento público como especialidad, lo hizo posteriormente William J. Mayo en una reunión del American Collage of Surgeons en 1919, cuando después de escuchar la experiencia de Cushing, exclamó «Caballeros, en este día hemos presenciado el nacimiento de una nueva especialidad». Sin embargo, se puede decir que la neurocirugía es una de las disciplinas quirúrgicas más arcaicas o por lo menos una de

las que puede presentar evidencias más antiguas de su existencia, ya que desde el periodo neolítico se encuentran cráneos con trepanaciones y algunos de ellos, signos indicativos de supervivencia a esta cirugía, en todos los continentes y especialmente en América donde los

antecesores de los Incas fueron quienes dejaron mayor cantidad de cráneos trepanados. El interés científico por conocer la historia de las trepanaciones antiguas se inició a finales del siglo XIX, cuando Prunières publicó el descubrimiento de cráneos trepanados procedentes de la época neolítica en Francia; más tarde se encontró evidencia de otras igualmente antiguas en otros países de Europa y posteriormente en Asia y norte de África, practicadas al parecer en seres vivos con signos de supervivencia en algunos y hechas con diversas técnicas, en la convexidad del cráneo, al parecer con intenciones terapéuticas, por lo menos en algunos casos aunque se ha especulado sobre otros múltiples propósitos incluyendo la posibilidad de magia. Se principió a dar importancia científica a las trepanaciones

cuando se conocieron los descubrimientos practicados porSquier en 1865, quién descubrió un cráneo extraído de una tumba en el Valle de Yucay, cercana al sitio llamado «Baño de los Incas», que presentaba una trepanación cuadrilátera en región frontal izquierda, y que posteriormente fue examinado por Broca, y mas tarde por Nélaton, quienes consideraron que el paciente había sobrevivido a la trepanación.

La Neurocirug ía

Es la especialidad médica que se encarga del manejo quirúrgico de determinadas patologías

del sistema nervioso central, periférico y vegetativo, incluyendo sus estructuras vasculares; la evaluación y el tratamiento de procesos patológicos que modifican la función o la actividad del sistema nervioso, incluyendo la hipófisis y el tratamiento quirúrgico del dolor.

Como tal, la cirugía neurológica abarca el tratamiento quirúrgico, no quirúrgico y

estereotáctico de pacientes adultos y pediátricos con determinadas enfermedades del sistema nervioso, tanto del cerebro como de las meninges, la base del cráneo, y de sus vasos sanguíneos, incluyendo el tratamiento quirúrgico y endovascular de procesos patológicos de los vasos

intra- y extracraneales que irrigan al cerebro y a la médula espinal.

El padre de la Neurocirug ía Moderna Harvey Williams Cushing (1869-1939)

La neurocirugía tuvo sus antecedentes en algunas intervenciones sobre los nervios periféricos, pero no podemos considerarla como tal hasta que el cirujano abordó intencionadamente la cavidad del cráneo con intención terapéutica. Técnicamente sólo le fue posible a una cirugía anestésica y aséptica. La patología y la clínica debían permitir el diagnóstico neurológico sobre bases científicas. Estas condiciones comenzaron a cumplirse en las dos últimas décadas del siglo XIX, pero la neurocirugía alcanzaría madurez en el siglo XX. El norteamericano Harvey Cushing fue quizá la figura más destacada de la fundación de la moderna neurocirugía. En él se unen dos características más generales de la cirugía de su época: el paso de Norteamérica a la vanguardia y la especialización quirúrgica profesional.

Harvey Williams Cushing (1869-1939) nació en Cleveland, Ohio, en una familia acomodada y numerosa de varias generaciones de médicos. Su padre combinó el ejercicio profesional con la enseñanza de enfermería, ginecología y medicina legal. Fue un mal estudiante que prefería el

deporte, las actividades técnicas y el arte a los libros. Se inclinó tarde por la medicina, que comenzó a interesarle despues de ingresar en la universidad de Yale. En 1891 fue admitido en la facultad de medicina de Harvard donde se licenció cum laude en 1895. Comenzó su formación quirúrgica en el Hospital General de

Boston, pero aprendió la moderna cirugía de William S. Halsted, la figura sobresaliente del momento, de quien fue asistente desde 1896 en el Johns Hopkins Hospital, fundado en 1889 en Baltimore según el modelo de las clínicas de vanguardia alemanas de la época. Allí recibió el

influjo de la medicina más moderna a través, entre otros, de William Welch y de William Osler, que le despertó también un duradero interés por la historia de la medicina y le convirtió en un bibliófilo.

Durante el año que dedicó a completar su formación en Europa (1900-1901), con Kocher en Berna y Sherrington en Liverpool, comenzó a inclinarse por la especialización neuroquirúrgica a la que consagraría el resto de su vida profesional. A su

regreso consiguió que se creara para él un puesto especializado en Baltimore, a pesar de que apenas había en ese momento enfermos para justificarlo. En poco tiempo, los pacientes susceptibles de beneficiarse de la neurocirugía de Cushing aumentaron en un número que garantizaba sobradamente la continuidad de la especialidad. En 1905 fundó el Hunterian Laboratory de Johns Hopkins, para desarrollar las investigaciones experimentales en que basó su práctica y su enseñanza.

El diagnóstico de las lesiones neurológicas basado en signos objetivos había alcanzado un gran progreso a lo largo del siglo XIX. Baste como ejemplo la lectura de los trastornos del lenguaje para localizar con precisión la lesión cerebral, o el signo de Romberg en la exploración física para demostrar una lesión cerebelosa. En el último tercio del siglo XIX comenzaron a publicarse monografías de patología quirúrgica encefálica. La primera maniobra neuroquirúrgica propiamente dicha fue una trepanación craneal para drenar un absceso cerebral previamente localizado por diagnóstico clínico. Fue obra de Paul Broca. Desde mediada la década de 1880 tuvieron éxito las primeras ablaciones corticales para tratar la epilepsia jacksoniana traumática (Horsley, 1883), y de tumores cerebrales (Bennet y Godel, 1884) y medulares (Horsley, 1888). En 1885, el italiano F. Durante extirpó con éxito un

tumor cerebral. Antes del fin del siglo fue posible la neurectomía intracraneal y se resecó el ganglio de Gasser (Krause, 1899).

En la primera década del siglo XX se ideó la ventriculografía y se desarrollaron la cirugía

medular y la del simpático. En Europa destacaron las contribuciones de Kocher, de T. de Martel y de Jaboulay. Sin embargo, como hemos dicho, el peso del desarrollo de la neurocirugía se desplazó a los Estados Unidos, donde destacaba ya la labor de Halsted.

Harvey Cushing ideó operaciones descompresoras, como el drenaje lumbar de la hidrocefalia, pero sobresale su dedicación a la patología y el tratamiento de los tumores intracraneales. Con su exquisita formación médica y su extrema habilidad técnica inauguró la cirugía hipofisaria y contribuyó a la endocrinología. En 1912 publicaba The pituitary body and its disorders, fruto de sus investigaciones experimentales y clínicas sobre anatomía, fisiología y patología hipofisarias. Destacan especialmente sus hallagzos sobre el infantilismo hipofisario, el adenoma basófilo de la hipófisis, y sobre el metabolismo del órgano en diferentes condiciones fisiológicas y patológicas.

Ha dado su nombre al síndrome de hiperadrenocorticalismo que puede deberse a una neoplasia de la corteza suprarrenal o del lóbulo anterior de la hipófisis, o a la ingestión excesiva y prolongada de glucocorticoides con fines terapéuticos, y que cuando resulta de una secrecion excesiva de la hormona adrenocorticotropa en la hipófisis anterior –con la existencia o no de un adenoma en la hipófisis– denominamos «enfermedad de Cushing».

Enfermedades

Las enfermedades neuroquirúrgicas afectan sobre todo al cerebro, cerebelo, médula espinal y desórdenes del nervio periférico son:

▪ Patología discal de columna vertebral

▪ Patología degenerativa causante de lesiones compresivas de la médula y/o raíces nerviosas (mielopatía cervical espondilótica, canal estrecho lumbar)

▪ Patología de la circulación del LCR (hidrocefalia)

▪ Traumatismos craneales (hematomas intracraneales, fracturas del cráneo, etc.)

▪ Traumatismos de la columna vertebral y de la médula espinal

▪ Lesiones traumáticas de nervios periféricos

▪ Tumores cerebrales

▪ Tumores de la médula espinal, columna vertebral y nervios periféricos

Accidente Cerebro-Vascular (Hemorrágico):

▪ Aneurisma Intracraneal

▪ Malformaciones Vasculares (Malformaciones Arteriovenosas, fístulas carotico-cavernosas, cavernoma)

▪ Hemorragias cerebrales

Accidente Cerebro-Vascular (Isquémico)

▪ Enfermedad Estenótica extra e intracraneal

▪ Disección arterial del tronco o los ramos carotídeos

▪ Algunas formas de epilepsia resistente a fármacos

▪ Algunas formas de desórdenes del movimiento (enfermedad de Parkinson, corea, hemibalismo) - implica el uso de neurocirugía funcional o estereotactica

▪ Dolor intratable de pacientes con cáncer o con trauma del nervio craneal/periférico

▪ Algunas formas de desórdenes psiquiátricos graves

Malformaciones del sistema nervioso

▪ Malformación de Arnold-Chiari

▪ Disrrafia del tubo neural (Encefalocele, Meningocele, mielomeningocele)

▪ Anomalías de la unión cráneo-cervical

▪ Médula anclada