Branchenanalyse medizinische Rehabilitation ... · BALDAUF/VITOLS: BRANCHENANALYSE MEDIZINISCHE...

Die Autorinnen:

Sabine Baldauf ist Diplom-Ökonomin und war bis Juli 2019 Senior

Consultant bei der Unternehmensberatung wmp consult – Wilke Maack

GmbH. Ihre Arbeitsschwerpunkte waren Beratung von betrieblichen Inte-

ressenvertretungen, Personal- und Organisationsentwicklung.

Katrin Vitols, Dr. sc. pol, ist Politologin und Senior Consultant bei der

Unternehmensberatung wmp consult – Wilke Maack GmbH. Ihre Ar-

beitsschwerpunkte liegen in den Bereichen Arbeitsmarkt- und Beschäfti-

gungssysteme, industrielle Beziehungen, Corporate Social Responsibili-

ty/Nachhaltigkeit und Corporate Governance.

© 2019 by Hans-Böckler-Stiftung Hans-Böckler-Straße 39, 40476 Düsseldorf

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„Branchenanalyse medizinische Rehabilitation“ von Sabine Baldauf und

Katrin Vitols ist lizenziert unter

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ISSN 2509-2359

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BALDAUF/VITOLS: BRANCHENANALYSE MEDIZINISCHE REHABILITATION | 3

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung ................................................................................. 7

1. Einleitung ......................................................................................... 12

1.1 Zum Begriff der medizinischen Rehabilitation ............................ 14

1.2 Die Trägerlandschaft in der Rehabilitationsbranche und ihre

gesetzlichen Grundlagen ................................................................. 16

1.3 Politische Rahmensetzungen und entscheidende

Gesetzgebungen ............................................................................. 18

1.4 Methodik der Untersuchung ....................................................... 21

2. Der Rehabilitationsmarkt in Deutschland .......................................... 25

2.1. Struktur und Entwicklung der Rehabilitationseinrichtungen ....... 25

2.2 Rehabilitanden und die Nachfrage nach medizinischer

Rehabilitation ................................................................................... 29

2.3 Die Finanzierung der Rehabilitation ........................................... 36

2.4 Qualitäts- und Strukturvorgaben für die medizinische

Rehabilitation ................................................................................... 42

2.5 Die Geschäftsstrategien von Rehabilitationseinrichtungen ......... 46

3. Arbeit und Beschäftigung in der Rehabilitationseinrichtungen .......... 54

3.1 Beschäftigungsstruktur und Entwicklung der Beschäftigung ...... 54

3.2. Arbeits- und Beschäftigungsbedingungen in

Rehabilitationseinrichtungen ............................................................ 59

3.3 Fazit: Wachsende Belastungen und Arbeitsverdichtung ............ 83

4. Trends der Digitalisierung in Rehabilitationseinrichtungen und

Auswirkungen auf die Beschäftigten ..................................................... 87

4.1 Auswirkungen der Digitalisierung auf die Beschäftigten ............. 97

4.2 Fazit: Einschätzung von Digitalisierungsprozessen in

Rehabilitationseinrichtungen .......................................................... 105

5. Ergebnisse und Ausblick ................................................................ 107

Thesen zur künftigen Ausgestaltung der Rehabilitationsbranche ... 109

Literaturliste........................................................................................ 114


Abbildungen

Abbildung 1: Verteilung der befragten Rehabilitationseinrichtungen

nach Trägerschaft (n=230)............................................................... 22

Abbildung 2: Angebotsform der Rehabilitationsleistungen der

befragten Rehabilitationseinrichtungen (in %) .................................. 23

Abbildung 3: Die drei größten Fachabteilungen der befragten

Rehabilitationseinrichtungen (nach Anzahl der Betten) .................... 24

Abbildung 4: Beschäftigte in den befragten

Rehabilitationseinrichtungen (Angabe in Köpfen, inklusive

Auszubildende und Befristete, ohne geringfügig Beschäftigte, in

%, n=236) ........................................................................................ 24

Abbildung 5: Verteilung der Einrichtungen und Betten nach

Trägerschaft (in %), 2017 ................................................................ 26

Abbildung 6: Anzahl der Vorsorge- oder

Rehabilitationseinrichtungen nach Trägerschaft, Entwicklung

2007–2017....................................................................................... 27

Abbildung 8: Entwicklung der Fallzahlen in verschiedenen

Fachbereichen, 2007 und 2017 ....................................................... 31

Abbildung 9: Alter von Patienten/innen der Vorsorge- oder

Rehabilitationseinrichtungen (Einrichtungen mit mehr als 100

Betten, in %), 2017 .......................................................................... 34

Abbildung 10: Gesundheitsausgaben für Vorsorge- oder

Rehabilitationseinrichtungen, 2007–2017, Angaben in Millionen

Euro ................................................................................................. 37

Abbildung 11: Kostenübernahme nach Ausgabenträger (in %),

2017 ................................................................................................ 38

Abbildung 12: Entwicklung des Umsatzes in

Rehabilitationseinrichtungen (n=234) ............................................... 46

Abbildung 13: Bedeutende Faktoren für die Geschäftsstrategie ........... 50

Abbildung 14: Beschäftigungsentwicklung in Vorsorge- oder

Rehabilitationseinrichtungen, in Vollkräften, 2007–2017 .................. 55

Abbildung 15: Beschäftigungsentwicklung in Vorsorge- oder

Rehabilitationseinrichtungen, in Köpfen, 2007–2017 ....................... 56

Abbildung 16: Zusammensetzung des nichtärztlichen Personals,

2017 ................................................................................................ 57


Abbildung 17: Altersstruktur der Beschäftigten in Vorsorge- oder

Rehabilitationseinrichtungen (in %), 2017 ........................................ 58

Abbildung 18: Verbreitung von Tarifverträgen (in %) ............................ 60

Abbildung 19: Beschäftigungs- und Arbeitsbedingungen im

ärztlichen Dienst (in %) .................................................................... 62


Pflegedienst (in %) ........................................................................... 66

Abbildung 21: Beschäftigungs- und Arbeitsbedingungen von

Physiotherapeuten/innen und Ergotherapeuten/innen (in %) ........... 72

Abbildung 22: Beschäftigungs- und Arbeitsbedingungen bei

Psychotherapeuten/innen (in %) ...................................................... 76

Abbildung 23: Auslagerungen von Einheiten des Servicebereichs

in den letzten zehn Jahren (Angaben in %, Mehrfachnennungen

möglich) ........................................................................................... 80


Servicebereich (in %) ....................................................................... 81

Quelle: eigene Befragung unter Arbeitnehmervertretungen in

Rehabilitationseinrichtungen ............................................................ 81

Abbildung 25: Digitalisierung im Hinblick auf die digitale

Organisation (in %) .......................................................................... 89

Abbildung 26: Digitalisierung in Hinblick auf die digitale

Kommunikation (in %) ...................................................................... 91

Abbildung 27: Digitalisierung in Hinblick auf den Einsatz digitaler

Technologie am Rehabilitanden ....................................................... 93

Abbildung 28: Digitalisierung in Hinblick auf den Einsatz digitaler

Technologien bei den Beschäftigten ................................................ 96

Abbildung 29: Auswirkungen der Digitalisierung auf Beschäftigte

im Pflegebereich .............................................................................. 98

Abbildung 30: Auswirkungen der Digitalisierung auf

Physiotherapeuten/innen und Ergotherapeuten/innen ................... 101

Abbildung 31: Auswirkungen der Digitalisierung auf

Psychotherapeuten/innen .............................................................. 103

Abbildung 32: Auswirkungen der Digitalisierung auf Beschäftigte

im Servicebereich .......................................................................... 105


Abkürzungen

BAR Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation

BDPK Bundesverband deutscher Privatkliniken e. V.

DEGEMED Deutsche Gesellschaft für medizinische

Rehabilitation e. V.

DRG diagnosebezogene Fallgruppen

(Diagnosis Related Groups)

DRV Deutsche Rentenversicherung

GKV Gesetzliche Krankenversicherungen

GUV Gesetzliche Unfallversicherung

KIS Klinik-Informationssystem

TVöD Tarifvertrag öffentlicher Dienst

https://de.wikipedia.org/wiki/Deutsche_Rentenversicherunghttps://de.wikipedia.org/wiki/Krankenkasse


Zusammenfassung

Vor dem Hintergrund des demographischen Wandels einer von steigen-

dem Leistungsdruck geprägten Gesellschaft gewinnen Dienstleistungen

von Rehabilitationseinrichtungen zunehmend an Bedeutung. Trotz der

hohen Nachfrage stehen die Rehabilitationseinrichtungen in Deutsch-

land unter einem starken Anpassungs- und Veränderungsdruck, der

auch die in ihnen tätigen Beschäftigten betrifft. Die Branchenstudie un-

tersucht die komplexen Zusammenhänge, die auf den Rehabilitations-

markt in Deutschland einwirken. Im Mittelpunkt der Analyse steht die

Frage, wie sich verschiedene Veränderungen auf die Arbeit und Be-

schäftigung in den Rehabilitationseinrichtungen auswirken. Untersucht

werden Branchenstruktur, wirtschaftliche Entwicklungen und Unterneh-

mensstrategien, gesetzliche und soziale Rahmenbedingungen sowie

Auswirkungen von Digitalisierungsprozessen. Die Untersuchung nutzt

verschiedene empirische Untersuchungsmethoden und basiert neben

einer Literaturanalyse und einer Auswertung von Daten des statistischen

Bundesamtes auf Experteninterviews und einer breit angelegten Befra-

gung von Arbeitnehmervertretungen in Rehabilitationseinrichtungen. Im

Folgenden sind die zentralen Aussagen der Studie zusammengefasst:

1. Fallzahlen in der Rehabilitation stabil, Teilzeitarbeit nimmt zu bei

konstantem Beschäftigungsvolumen

Im Jahr 2017 wurden in Deutschland rund 1,9 Millionen Rehabilitan-

den in mehr als 1.000 Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen

betreut. In den letzten zehn Jahren hat die Zahl der Fälle nicht we-

sentlich zugenommen. Die Entwicklung der Fallzahlen lässt keinen

Trend zur zunehmenden Nutzung von Rehabilitation erkennen.

In der Branche gab es im Jahr 2017 123.000 Beschäftigte. Die Zahl

der Mitarbeiter/innen ist in den letzten zehn Jahren spürbar ange-

wachsen. Allerdings hat sich die Beschäftigtenzahl gemessen in Voll-

kräften in der Branche nicht verändert. Das Beschäftigungswachstum

in der Branche beruht weitgehend auf einer steigenden Zahl von Teil-

zeitarbeitsplätzen.

Die Mehrheit der Mitarbeiter/innen ist weiblich. Dies gilt im Pflegebe-

reich, aber auch bei dem medizinischen Personal.


2. Gesetzliche Vorgaben bestimmen die ökonomische

Handlungsfähigkeit von Rehabilitationseinrichtungen

Gesetzliche Regelungen und die Entscheidungen der Ausgabenträ-

ger zur Bewilligung von Rehabilitationsmaßnahmen sind die wesentli-

chen Einflussfaktoren für die Belegung und Vergütung von Rehabilita-

tionseinrichtungen. Sie setzen den Rahmen für die Finanzierung der

Rehabilitationseinrichtungen.

Die Ausgaben für medizinische Rehabilitation sind in den letzten zehn

Jahren um 26 Prozent gestiegen. Ihr Anteil an allen Gesundheitsaus-

gaben in Deutschland hat sich dagegen nur wenig verändert.

Aufgrund der höheren Zahl atypischer Beschäftigungsverhältnisse in

Deutschland erzeugt die gesetzlich eingeführte Budgetgrenze mit

Orientierung an den Bruttoentgelten ein absehbares Finanzierungs-

problem. Die Bedarfsentwicklung steigt ohne eine gleichwertige Fi-

nanzierung der notwendigen Maßnahmen.

Die Vergütungssätze für Rehabilitationsleistungen sind nicht einheit-

lich, sondern werden zwischen den Ausgabenträgern und Rehabilita-

tionseinrichtungen einzelvertraglich ausgehandelt. Die Höhe der Ver-

gütungssätze orientiert sich dabei nicht durchgängig an den tatsächli-

chen Kosten der Einrichtung oder der Qualität der Leistung. Vor allem

große Rehabilitationseinrichtungen mit hohem Marktanteil und ent-

sprechender Marktmacht können im Einzelfall höhere Vergütungssät-

ze durchsetzen. Dies gilt auch für Rehabilitationseinrichtungen, die

über Spezialkliniken oder Spezialisten/innen im ärztlichen Bereich

verfügen und spezifische Anforderungen in Hinblick auf Ausstat-

tungsmerkmale oder Therapien erfüllen können.

Für Geschäftsführungen der Rehabilitationseinrichtungen sind die

Qualitäts- und Strukturvorgaben der Ausgabenträger eine wichtige

Orientierung. Allerdings ist die Erfüllung aller Strukturanforderungen

nicht durchgängig Voraussetzung für eine Belegung durch die Träger.

So kann z. B. von den quantitativen Anforderungen für die Personal-

bemessung abgewichen werden, da diese nicht als „belegungsrele-

vant“ gelten.

3. Der Markt für Rehabilitation ist fragmentiert und

Konzentrationsprozesse sind noch nicht abgeschlossen

Rehabilitationseinrichtungen werden in privater, freigemeinnütziger

oder öffentlicher Trägerschaft geführt. Die meisten Betten und damit

auch die größte Kapazität gibt es in private Rehabilitationseinrichtun-

gen (65 Prozent aller Betten). Gerade bei den privaten Trägern ist in

den letzten Jahren ein Rückgang der Anzahl der Einrichtungen um

insgesamt acht Prozent zu verzeichnen. Vor allem bei kleineren, pri-


vaten Einrichtungen gibt es Konzentrationsprozesse. Sie werden von

größeren Unternehmen übernommen.

Bezogen auf die Profitabilität der Einrichtungen zeigt sich ein sehr he-

terogenes Bild. Auf dem Markt für Rehabilitation gibt es eine größere

Zahl von Einrichtungen, die keine Gewinne bzw. sogar Verluste ma-

chen und dadurch wirtschaftlich in eine bedrohliche Situation kom-

men. Aber es gibt auch Einrichtungen, die ausreichende und sogar

gute Gewinne erwirtschaften. Dies gilt in der Mehrzahl für Standorte,

die zu größeren, privaten Anbietern gehören.

Seit einigen Jahren sind internationale Finanzinvestoren in der Reha-

bilitationsbranche tätig. Besondere Aufmerksamkeit erhielt die Über-

nahme von Median. Die Übernahme durch internationale Finanzin-

vestoren wird z. T. mit einer Verschlechterung von Arbeits- und Be-

schäftigungsbedingungen sowie einer Absenkung des Qualitätsstan-

dards in den Einrichtungen in Verbindung gebracht.

Die Wachstums- und Gewinnorientierung der Reha-Einrichtungen –

aber auch die schwierige Ertragslage einiger Häuser – führen dazu,

dass Kostendruck, Einspar- und Rationalisierungsprogramme in vie-

len Rehabilitationskliniken zum Alltag gehören.

Outsourcing von nicht direkt zum „Kerngeschäft“ gezählten Arbeitsbe-

reichen wird genutzt, um Kosten zu sparen. Insbesondere sind hier

die Beschäftigten im Servicebereich betroffen.

4. Die Fallschwere der Rehabilitanden nimmt zu. Dies wirkt sich auf

die Arbeitsbedingungen der Beschäftigten aus

Das Versorgungsangebot von Rehabilitationseinrichtung hat sich ver-

schoben, da sich auch Nachfrage und Rehabilitationsanforderungen

verändern. Steigende Fallzahlen gibt es vor allem bei Psychothera-

peutischer Medizin/Psychosomatik, Geriatrie und Neurologie.

Eine verkürzte Verweildauer in Akutkrankenhäusern und Multimorbi-

dität führen in der Rehabilitation zu gestiegenen Schweregraden der

Erkrankungen unter den Rehabilitanden. Für die Beschäftigten gehen

damit Veränderungen bei den beruflichen Tätigkeiten und den Anfor-

derungen an ihre berufliche Qualifikation einher.

Aufgrund eines steigenden Pflege- und Betreuungsbedarfs, dem kein

Personalaufwuchs gegenübersteht, gibt es eine erkennbare Arbeits-

verdichtung. Die Arbeitsintensität nimmt bei allen Beschäftigungs-

gruppen in Rehabilitationseinrichtungen zu.

Die hohen körperlichen und emotionalen Arbeitsanforderungen vor al-

lem in der Pflege und in der Therapie führen dazu, dass die Perso-

nalbemessung von den Beschäftigten nicht als angemessen einge-

schätzt wird.


5. Der Kostendruck führt zu Druck auf die Vergütungsstrukturen,

obwohl es einen zunehmenden Fachkräftemangel gibt

Der Posten der Personalkosten spielt in der personalintensiven Re-

habilitationsbranche eine große Rolle. Der starke Kostendruck wirkt

sich direkt auf die Vergütung der Beschäftigten aus. Nur sechs bis

neun Prozent der Antwortenden unserer Befragung halten die Vergü-

tung im Bereich Pflegedienst, Physiotherapie und Servicedienst für

angemessen. In der Psychotherapie und dem ärztlichen Dienst ist die

Zustimmung mit 23 bis 25 Prozent ebenfalls gering.

Ein zunehmender Fachkräftemangel ist in fast allen untersuchten Be-

rufsgruppen feststellbar. Verschärfend zeigen die Ergebnisse der

Umfrage, dass es eine Abwanderung von Fachkräften aus Rehabilita-

tionseinrichtungen in andere medizinische Arbeitsbereiche gibt.

Die Abwanderung wird verstärkt durch fehlende Entwicklungsmög-

lichkeiten und Karrierechancen in Rehabilitationseinrichtungen.

6. Die Digitalisierung hat auch in Rehabilitationseinrichtungen

begonnen: die Beschäftigten befürchten negative Auswirkungen

Digitale Informations- und Kommunikationstechnologien und darauf

beruhende Anwendungen werden heute schon Schritt für Schritt in

Rehabilitationseinrichtungen eingesetzt. Vor allem Organisationspro-

zesse werden digitalisiert. Die Anwendungsbeispiele reichen von der

elektronischen Patientenakte über die Selbsterfassung von Gesund-

heitsdaten per App bis zum Einsatz von therapieunterstützenden

Technologien in der Rehabilitation. Größere direkte Beschäftigungs-

effekte sind dabei bisher nicht erkennbar, da ein flächendeckender

Einsatz solcher Technologien noch nicht umgesetzt ist.

Die Beschäftigten sehen vor allem die Risiken einer umfassenden Di-

gitalisierung. Positive Effekte wie eine Arbeitsentlastung und Unter-

stützung für die Beschäftigten werden kaum gesehen. Stattdessen

werden eine Zunahme der Arbeitsanforderungen, die Entwertung von

Erfahrungswissen und eine Einengung der Arbeitsautonomie befürch-

tet.

Ein Ausweg aus dem Fachkräftemangel wird die Digitalisierung im

Rehabilitationsbereich nach allgemeiner Einschätzung nicht sein.

Substitutionseffekte bei Pflege und Therapietätigkeiten durch den

Einsatz von Technik sind kurzfristig nicht zu erwarten.


7. Die Bedeutung der medizinischen Rehabilitation wächst

Der demographische Wandel und der zunehmenden Mangel an Ar-

beitskräften führt zu einem steigenden Rehabilitationsbedarf auch äl-

terer Bevölkerungsgruppen.

Mit der Zunahme von Rehabilitanden in hohem Alter wird dem Kon-

zept „Reha vor Pflege“ mehr Bedeutung zukommen. Dies wird zu

neuen Anforderungen an die soziale Pflegeversicherung führen.

Die Angebotsformen von Rehabilitation werden sich weiter ausdiver-

sifizieren. Die Relevanz von Präventionsleistungen wird steigen. Die

vertikale Integration durch neue Formen der Zusammenarbeit mit

Akutkrankenhäusern wird für die Geschäftsstrategien in Rehabilitati-

onseinrichtungen zunehmend an Bedeutung gewinnen.

Aus Sicht der Gesamtbranche brauchen die Rehabilitationseinrich-

tungen insgesamt für eine Zukunftssicherung eine auskömmliche Fi-

nanzierung. Kostensenkungspotenziale, insbesondere beim Perso-

nal, sind weitgehend ausgeschöpft. Es bedarf einer besseren Finan-

zierung der Rehabilitationsleistungen, um für die Branche die Grund-

lagen für bessere Arbeitsbedingungen und angemessene Bezahlung

abzusichern.


1. Einleitung

Die medizinische Rehabilitation ist eine wichtige Säule des Gesund-

heitswesens in Deutschland. Medizinische Rehabilitation schließt alle

Maßnahmen ein, die darauf ausgerichtet sind, eine drohende Beein-

trächtigung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft abzuwenden

bzw. eine bereits eingetretene Beeinträchtigung zu beseitigen. Mehr als

1,9 Millionen Menschen wurden im Jahr 2017 in über 1.000 Vorsorge-

oder Rehabilitationseinrichtungen in Deutschland behandelt.

Der Rehabilitationssektor weist eine Reihe von branchenspezifischen

Besonderheiten auf. Die Entwicklung ist im hohen Maße von externen

Einflussfaktoren bestimmen. Hierzu gehören gesetzliche Regelungen,

die vor allem Finanzierungs- und Leistungsaspekte festlegen, und der

Einfluss der Kostenträger von Rehabilitationsleistungen (sog. Ausgaben-

träger). Die Ausgabenträger der Rehabilitation bestimmen über die Be-

willigung von Rehabilitationsmaßnahmen, die Belegung sowie Vergü-

tung von Rehabilitationseinrichtungen. Ein weiterer wichtiger Einflussfak-

tor sind Veränderungen in der Gruppe der Rehabilitanden, insbesondere

spielt die Veränderung der Schwere der einzelnen Fälle eine Rolle, die

durch Multimorbidität und eine verkürzte Verweildauer in Akutkranken-

häusern hervorgerufen wird.

Diese Faktoren wirken sich unmittelbar auf die betriebswirtschaftli-

chen Entscheidungsprozesse in den Rehabilitationseinrichtungen aus.

Sie beeinflussen Struktur der Angebote und der Nachfrage, aber auch

die Auslastung einzelner Einrichtungen. Zwischen den verschiedenen

Anbietern von Leistungen gibt es einen starken Wettbewerb, der in der

Konsequenz auch zu Unterfinanzierung von Einrichtungen führen kann.

In dem personalintensiven Sektor determinieren diese Rahmenbedin-

gungen auch die Arbeits- und Beschäftigungsbedingungen der rund

123.000 Beschäftigten. Insbesondere der Kostendruck, der in Teilen

auch auf die deutlich gestiegene Wachstums- und Gewinnorientierung

einer Reihe von Rehabilitationseinrichtungen zurückzuführen ist, wirkt

sich negativ auf Vergütung, Arbeitsintensität und Arbeitsverdichtung aus.

In den letzten Jahren wird zusätzlich ein Fachkräftemangel bei verschie-

denen in Rehabilitationskliniken tätigen Berufsgruppen spürbar und

neue technische Möglichkeiten (Digitalisierungstrends) verändern die

Tätigkeiten von Mitarbeiter/innen.

Die vorliegende Branchenstudie untersucht die komplexen Zusam-

menhänge, die auf den Rehabilitationsmarkt in Deutschland einwirken.

Sie analysiert die Rahmenbedingungen und Entwicklungstrends unter

Einbezug der verschiedenen wirtschaftlichen, gesetzlichen, technologi-

schen und sozialen Veränderungen. Im Mittelpunkt der Analyse steht die


Frage, wie sich die Veränderungen auf die Beschäftigten in den Rehabi-

litationseinrichtungen auswirken. Hierfür werden Branchenstruktur, wirt-

schaftliche Entwicklungen, Markttrends und Geschäftsstrategien unter-

sucht und die qualitativen und quantitativen Auswirkungen auf die Ent-

wicklung der Beschäftigten und ihren Arbeitsbedingungen erfasst. Eine

besondere Rolle spielt in der Untersuchung auch die Auswirkung von

Digitalisierungstrends auf die Branche, auf Arbeitsprozesse sowie auf

die Arbeits- und Beschäftigungsbedingungen. Ziel der Untersuchung ist

es, die heutigen und zukünftigen Einflussfaktoren zu bestimmen, die die

Arbeit in Rehabilitationseinrichtungen prägen. Angesichts der immer

deutlicher werdenden Personalengpässe in verschiedenen Berufen des

Gesundheitswesens insbesondere in der Pflege werden gerade auch

auf dem Rehabilitationsmarkt attraktive Arbeitsbedingungen ein wichti-

ger Wettbewerbsfaktor sein.

Der folgende Bericht ist in mehrere Teile gegliedert. In Kapitel 1 wird

zunächst ein Überblick der gesetzlichen Rahmenbedingungen und wich-

tigsten Einflussfaktoren für den Rehabilitationsbereich gegeben. In Kapi-

tel 2 wird die wirtschaftliche Entwicklung des Rehabilitationsmarktes in

Deutschland beschrieben. Hierfür werden Branchenstruktur, Unterneh-

mensstrategien und Markttrends analysiert. Die Analyse setzt sich u. a.

mit der Finanzierung von Rehabilitationsleistungen, der Rolle und dem

Einfluss von Qualitäts- und Strukturvorgaben sowie Veränderungen auf

der Nachfrageseite von Rehabilitationsmaßnahmen auseinander. Das

Kapitel 3 untersucht hieran anknüpfend die Arbeit und Beschäftigung in

Rehabilitationseinrichtungen. Neben der Entwicklung der Beschäftigung

werden Beschäftigungs- und Arbeitsbedingungen für die Bereiche ärztli-

cher Dienst, Pflegedienst, Physiotherapeuten/innen, Psychotherapeu-

ten/innen und Servicebereich untersucht. Kapitel 4 präsentiert eine Ana-

lyse zur Digitalisierung von Arbeit und Wertschöpfungsprozessen. Hier

werden insbesondere die Auswirkungen der Digitalisierung auf Arbeits-

prozesse und Arbeitsbedingungen festgehalten.

Im Kapitel 5 wird ein zusammenfassendes Fazit über die Entwicklung

von Arbeit und Beschäftigung in Rehabilitationseinrichtungen im Zu-

sammenhang mit den verschiedenen Veränderungsprozessen gegeben.

Das Kapitel geht außerdem auf Prognosen zu zukünftigen Trends auf

dem Rehabilitationsmarkt ein.


1.1 Zum Begriff der medizinischen Rehabilitation

Der Begriff der Rehabilitation umfasst verschiedene Rehabilitationsfor-

men. Rehabilitation kann in medizinischen, beruflichen, rechtlichen, pä-

dagogischen und sozialen Bereichen stattfinden. Gegenstand der vorlie-

genden Branchenstudie ist die medizinische Rehabilitation. Die medizi-

nische Rehabilitation versucht Folgen einer gesundheitlichen Beein-

trächtigung zu beseitigen, abzumildern oder deren Verschlimmerung zu

verhüten. Die leitenden Prinzipien der Rehabilitation sind (Augurz-

ky/Reichert/Scheuer 2011, S. 13):

die Überwindung der Folgen von Krankheit und/oder Behinderung,

die Verhinderung des vorzeitigen Ausscheidens aus dem Erwerbsle-

ben,

die Verhinderung des vorzeitigen Eintretens von Pflegebedürftigkeit

und

die Vermeidung oder Minderung des vorzeitigen Bezuges von Sozial-

leistungen.

Das Ziel der medizinischen Rehabilitation ist eine dauerhafte Teilnahme

am Erwerbsleben oder am Leben in der Gesellschaft zu ermöglichen.

Die Leistungen der medizinischen Rehabilitation umfassen insbesonde-

re ärztliche und pflegerische Behandlungen. Das gesamte Leistungs-

spektrum der medizinischen Rehabilitation ist im § 26 des SGB IX defi-

niert, hierunter fallen z. B. Physio- und Ergotherapien, Logopädie und

psychologische und psychotherapeutische Therapien. Medizinische Re-

habilitationsmaßnahmen unmittelbar im Anschluss an einen Kranken-

hausaufenthalt (sog. akutstationäre Behandlung) werden als Anschluss-

rehabilitation bezeichnet. Die Maßnahmen müssen meistens innerhalb

von 14 Tagen nach Entlassung aus einem Krankenhaus eingeleitet wer-

den.

Die medizinische Rehabilitation kann stationär, ambulant, teilstationär

oder mobil erfolgen. Eine stationäre Rehabilitation findet statt, wenn

der/die Patient/in zeitlich ununterbrochen – mindestens aber einen Tag

und eine Nacht – in der Rehabilitationseinrichtung untergebracht ist. Bei

der ambulanten Rehabilitation geht der/die Patient/in hingegen nur zu

den Therapiezeiten in eine meist wohnortnahe Einrichtung und kann

z. B. neben der Behandlung weiterhin eine berufliche Tätigkeit ausüben.

Eine Mischung aus stationärer und ambulanter Rehabilitation ist die teil-

stationäre Rehabilitation. Sie ähnelt vom Umfang her der stationären

Rehabilitation, jedoch wird der Rehabilitierende nicht in der Rehabilitati-

onseinrichtung untergebracht. Die mobile Rehabilitation findet häufig im


gewohnten Wohnumfeld der Rehabilitanden statt. Voraussetzungen für

eine mobile Rehabilitation sind z. B. dass Seh- oder Hörfunktionen oder

mentale Funktionen (z. B. bei Demenz) beim Rehabilitanden einge-

schränkt sind. Angebote für mobile Rehabilitation stehen in Deutschland

noch nicht flächendeckend zur Verfügung.

Zahlreiche soziale und medizinische Untersuchungen belegen die

Wirksamkeit und positive Effekte der medizinischen Rehabilitation (Ba-

ckes/Lenk/Schian 2010; Deutsche Rentenversicherung Bund 2018;

Friedrich-Ebert-Stiftung 2015; SVR Gesundheit 2014, S. 303–310). Die

Bewertung von Effekten in den Studien basiert größtenteils auf der sub-

jektiven Einschätzung des eigenen Gesundheitszustandes und der ei-

genen Leistungsfähigkeit. Neben den positiven Ergebnissen für die Be-

troffenen sind im gesamtwirtschaftlichen Zusammenhang volkswirt-

schaftliche Effekte von Rehabilitation messbar. Die bekannteste Studie

zur Messung volkswirtschaftliche Effekte von Rehabilitationsleistungen

wurde von der Prognos AG durchgeführt (Steiner et al. 2009). Anhand

von verschiedenen makroökonomischen Modellen wird in der Studie

aufgezeigt, dass im Jahr 2005 ein Verhältnis von eins zu fünf zwischen

Mitteleinsatz und volkswirtschaftlichen Nettoeffekt in den fünf bedeu-

tendsten Indikationsbereichen von Rehabilitation der Deutschen Ren-

tenversicherung (DRV) bestand. Das heißt, jeder in die medizinische

Rehabilitation investierte Euro hat demnach einen fünffachen positiven

gesamtwirtschaftlichen Nutzen.

Im Rahmen einer Szenarienbildung zeigen die Autoren zudem, dass

dieses Verhältnis zugunsten der volkswirtschaftlichen Nettoeffekte in

Zukunft weiter steigen wird. Die positiven volkswirtschaftlichen Effekte

ergeben sich vor allem aus der beruflichen Reintegration des Rehabili-

tanden und einer Verringerung von Krankheitstagen, Zusatzeinnahmen

der Rentenversicherung durch aktive Beitragszahler/innen, Vermeidung

von Zahlung von Erwerbsminderungsrenten, dem zusätzlich erwirtschaf-

teten Bruttoeinkommen sowie entsprechende Steuerzahlungen. Auch

andere Studien zu verschiedenen Teilbereichen der Rehabilitation bele-

gen die positiven volkswirtschaftlichen Effekte (Borges und Zimolong

2010; Bundesverband Geriatrie e. V. 2010; Rische 2006). Etwa 85 Pro-

zent aller Rehabilitanden im erwerbsfähigen Alter verbleiben wenigstens

in den ersten zwei Jahren nach einer Rehabilitation im Erwerbsleben

(Deutsche Rentenversicherung Bund 2014a).


1.2 Die Trägerlandschaft in der Rehabilitationsbranche und ihre gesetzlichen Grundlagen

Im Bereich der medizinischen Rehabilitation gibt es in Deutschland ein

ausdifferenziertes System von Rehabilitationsträgern und Zuständigkei-

ten. Die Ausgestaltung der Rehabilitation und die Struktur des Marktes

sind in hohem Maße von Entscheidungen des Gesetzgebers abhängig.

Die wichtigsten gesetzlichen Grundlagen für die Leistungen zur medizi-

nischen Rehabilitation sind in verschiedenen Büchern des Sozialgesetz-

buches (fortan SGB) aufgeführt. Die Sozialgesetzbücher beinhalten die

Anforderungen an die Ausgabenträger und Einrichtungen von Rehabili-

tation sowie Ansprüche von Patienten/innen. Als Kernstück der gesetzli-

chen Regelungen zur medizinischen Rehabilitation wird im Allgemeinen

das Sozialgesetzbuch IX (Rehabilitation und Teilhabe) begriffen, da es

Zielsetzung der Rehabilitation, Qualitätsstandard und Mitspracherechte

der Rehabilitanden verankert (Augurzky/Reichert/Scheuer 2011, S. 27).

SGB V und SGB VI enthalten Regelungen für die größten Ausgabenträ-

ger der Rehabilitation. Darüber hinaus gibt es noch einzelne Paragrafen

in weiteren Büchern des SGB, die sich mit bestimmten Aspekten der

Rehabilitation auseinandersetzen (I, VII, VIII, XI und XII).

Die Ausgabenträger unterscheiden sich auf Grundlage ihres gesetz-

lich vorgegebenen Rehabilitationsziels und den Leistungsvoraussetzun-

gen (§ 14 SGB IX). Sie setzen sich zusammen aus:

Deutsche Rentenversicherung (fortan DRV)1,

Gesetzliche Krankenversicherungen (fortan GKV),

Gesetzliche Unfallversicherung (fortan GUV) und

Versorgungsverwaltung, Amt für Personalmanagement der Bundes-

wehr bzw. Kriegsopfervorsorge und -fürsorge, Jugendhilfe- und Sozi-

alhilfeträger.

Nach dem Prinzip der Risikozuordnung hat der Gesetzgeber die Ausga-

ben für medizinische Rehabilitation demjenigen Ausgabenträger zuge-

ordnet, der das finanzielle Risiko ihres Scheiterns trägt. Nach dem

SGB VI ist die Aufgabe der DRV die Sicherung der Arbeits- und Er-

werbsfähigkeit zu unterstützen, um eine frühzeitige Rentenzahlung zu

vermeiden. Die DRV ist demnach in der Regel zuständig, wenn es um

1 Eigentlich Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) mit dem Bestandteil

Landwirtschaftliche Alterskassen und Knappschaft-Bahn-See neben der DRV.

Allerdings ist die DRV mit Abstand der größte Träger, so dass im Rahmen der Studie

die Bezeichnung DRV genutzt wird.

https://de.wikipedia.org/wiki/Deutsche_Rentenversicherunghttps://de.wikipedia.org/wiki/Krankenkasse


die Abwendung einer Erwerbsunfähigkeit geht. Es gilt dabei das Prinzip

„Reha vor Rente“.

Nach dem SGB V ist das Rehabilitationsziel der GKV dagegen die

Erhaltung der Lebensqualität, um Behinderung oder Pflegebedürftigkeit

abzuwenden, zu verzögern oder eine bereits eingetretene Behinderung

oder Pflegebedürftigkeit zu beseitigen. Die GKV ist damit häufig für Re-

habilitationsleistungen an Kindern, Jugendlichen und nicht-berufstätigen

Erwachsenen (vor allem Rentner/innen) zuständig. Es gilt das Prinzip

„Reha vor Pflege“. Die soziale Pflegeversicherung gehört nicht zu den

Trägern der Rehabilitation. Rehabilitationsleistungen, deren Erfolge vor

allem der Pflegeversicherung zugutekommen, müssen von den GKV ge-

tragen werden.

Die vorliegende Untersuchung stützt sich hauptsächlich auf die Ana-

lyse der größten Ausgabenträger DRV und GKV. Neben der DRV und

den GKV erbringen auch die GUV und verschiedene Einheiten des öf-

fentlichen Haushaltes Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Ihr

Anteil am Leistungsgeschehen ist allerdings weitaus kleiner als der der

DRV oder der GKV. Die GUV ist nach SGB VII zuständig, wenn ge-

sundheitliche und funktionelle Einschränkungen infolge von Berufs-

krankheiten oder eines Arbeits- oder Wegeunfalls auftreten. Die Zustän-

digkeit der verschiedenen Einheiten des öffentlichen Haushalts ergeben

sich größtenteils ebenfalls aus Bestimmungen des SGB. Die Zuständig-

keiten der Träger der Jugendhilfe sind z. B. in SGB VIII und die der So-

zialhilfe in SGB XII geregelt. Die Aufgaben der Versorgungsverwaltung

ergeben sich auf Basis des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) und ei-

ner Reihe weiterer Gesetze, wie das Infektionsschutzgesetz (IfSG), Sol-

datenversorgungsgesetz (SVG), Opferentschädigungsgesetz (OEG), Zi-

vildienstgesetz (ZDG) und das Häftlingshilfegesetz (HHG).

Die Privaten Krankenversicherungen (PKV) und die Beihilfe (bei Be-

amten) zählen nicht zu den gesetzlichen Ausgabenträgern. Sie finanzie-

ren Rehabilitation auf freiwilliger Vertragsbasis, solange kein gesetzli-

cher Träger leistungspflichtig ist.

Die sich überschneidenden Aufgaben und Zuständigkeiten bei den

Ausgabenträgern haben in der Vergangenheit in Einzelfällen immer wie-

der zu Kompetenzstreitigkeiten zwischen den Trägern geführt (Friedrich-

Ebert-Stiftung 2015). Nach SGB IX werden die Ausgabenträger deshalb

zu einer verstärkten Zusammenarbeit verpflichtet. Sie sind gesetzlich

aufgefordert, ihre Leistungen zu koordinieren und diese vollständig, um-

fassend und in gleicher Qualität zu erbringen, damit Leistungen eines

anderen Trägers möglichst nicht notwendig werden. Außerdem sollen

die Ausgabenträger zur besseren Zusammenarbeit gemeinsame Emp-

fehlungen vereinbaren (vgl. § 26 SGB IX). Gemeinsame Empfehlungen

https://de.wikipedia.org/wiki/Achtes_Buch_Sozialgesetzbuchhttps://de.wikipedia.org/wiki/Zw%C3%B6lftes_Buch_Sozialgesetzbuch


sind z. B. zu folgenden Themen entwickelt worden: „Verbesserung der

gegenseitigen Information und Kooperation (VIK)“, „Qualitätssicherung“,

„Teilhabeplan“ und „frühzeitige Bedarfserkennung“ (BAR 2010; vgl. auch

Köpke/Richter/Welti 2018, S. 31).

Die DRV, die GKV, aber auch die GUV und das Müttergenesungs-

werk unterhalten eigene Rehabilitationseinrichtungen. Die Rehabilitati-

onseinrichtungen lassen sich nach der Trägerstruktur unterscheiden in:

öffentliche Rehabilitationseinrichtungen, die von den Sozialversiche-

rungsträgern, vor allem der DRV, aber vereinzelt auch den GKV, un-

terhalten werden,

freigemeinnützige Rehabilitationseinrichtungen, die von der kirchli-

chen und freien Wohlfahrtspflege, von Stiftungen oder Vereinen ge-

tragen werden, und

private Rehabilitationseinrichtungen, die als gewerbliche Unterneh-

men tätig sind.

1.3 Politische Rahmensetzungen und entscheidende Gesetzgebungen

Die Rehabilitationsbranche ist im großen Maße von politischen Vorga-

ben geprägt, die sich in gesetzlichen Vorgaben zu Rehabilitationsleis-

tungen, Rehabilitationseinrichtungen und Trägern widerspiegeln. Dies

trifft insbesondere auch auf den Bereich der Finanzierung und entspre-

chende Auflagen an die Träger zu.

Für die Rehabilitationsbranche besonders entscheidende Gesetze

waren das im Jahr 1996 verabschiedete und seit 1997 in Kraft getretene

Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz (WFG) und das Ge-

setz zur Entlastung der Beiträge in der gesetzlichen Krankenversiche-

rung (Beitragsentlastungsgesetz – BeitrEntlG). Während sich das

Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz (WFG) an den Aus-

gabenträger DRV richtet, adressiert das Beitragsentlastungsgesetz die

GKV. Die Gesetze verfolgten das Ziel, die Zunahme der Ausgaben für

Rehabilitation einzuschränken. Das bedeutet, sie sahen die Einschrän-

kung der finanziellen Mittel und des Kreises der Leistungsberechtigten

vor, die Verlängerung der Dauer des zeitlichen Abstandes zwischen

zwei Rehabilitationsmaßnahmen (von damals drei auf nun vier Jahren),

die generelle Verkürzung der Dauer von Rehabilitationsmaßnahmen in

vielen Indikationen und eine Erhöhung der Zuzahlung der Patien-

ten/innen. Der nach Verabschiedung des Gesetzes eintretende Einbruch

bei den Fallzahlen und der Bettenauslastung hatte dementsprechend

starke Folgen für den Rehabilitationsmarkt.


Seit Inkrafttreten des Wachstums- und Beschäftigungsförderungsge-

setzes stellt das Rehabilitationsbudget (sog. Reha-Deckel) die Ober-

grenze für die zulässigen jährlichen Ausgaben der DRV dar. Danach

bemessen sich die Steigerungsraten dieses Budgets nach der voraus-

sichtlichen Entwicklung der Bruttolöhne und -gehälter je durchschnittlich

Beschäftigter/n in Deutschland. Eine Überschreitung des Budgets in ei-

nem Kalenderjahr führt automatisch zu entsprechenden Kürzungen im

übernächsten Jahr (§ 220 SGB VI). Nach dem Beitragsentlastungsge-

setz orientiert sich die Vergütung für Leistungen der Rehabilitation durch

die GKV am Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V). Der

Grundsatz der Beitragssatzstabilität sieht vor, dass Veränderungen der

jeweiligen Vergütung nicht höher ausfallen dürfen, als die sog. Grund-

lohnrate. Die Grundlohnrate entspricht, der auf der Grundlage der mo-

natlichen Erhebungen der Krankenkassen und der vierteljährlichen

Rechnungsergebnisse des Gesundheitsfonds berechneten, durch-

schnittlichen Veränderungsraten der beitragspflichtigen Einnahmen aller

Krankenkassen je Mitglied. So wird bei den GKV also ähnlich wie bei der

DRV die Finanzierung von Rehabilitationsleistungen an die Entwicklung

der Einnahmen geknüpft.

Mit dem seit dem 1. Juli 2014 gültigen Gesetz über Leistungsverbes-

serungen in der gesetzlichen Rentenversicherung (RV-Leistungsverbes-

serungsgesetz) wurde der jährlichen Anpassung an die Lohnentwicklung

der DRV eine Demografiekomponente hinzugefügt, die die Bevölke-

rungsentwicklung berücksichtigt. Für den Zeitraum 2014 bis 2017 wurde

eine schrittweise Steigerung des Budgets festgesetzt (2014: 100 Mil-

lionen Euro, 2015 und 2016: 200 Millionen Euro und 2017: 250 Millionen

Euro), die von 2018 bis 2040 wieder schrittweise zurückgefahren wer-

den wird. Mit der Demografiekomponente sollten die zusätzlichen finan-

ziellen Belastungen aufgefangen werden, die mit der Alterung der sog.

Babyboomer-Generation antizipiert worden sind. Es wurde errechnet,

dass die Babyboomer in dem entsprechenden Zeitraum in ein Alter ge-

kommen sind, in dem Rehabilitationsleistungen häufiger notwendig wer-

den (Robert-Koch-Institut 2015, S. 320).

Im Unterschied zu anderen Bereichen des Gesundheitswesens gibt

es dagegen in der medizinischen Rehabilitation nur wenige zusätzliche

Maßnahmen zur Strukturförderung. In den letzten zehn Jahren fallen

neben dem „Gesetz über Leistungsverbesserungen in der gesetzlichen

Rentenversicherung (RV-Leistungsverbesserungsgesetz)“ hierunter

(Borges/Zimolong 2016, S. 21):

Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Kranken-

versicherung (GKV-WSG). Durch das Gesetz vom 1. April 2007 wur-

de die medizinische Rehabilitation in den Katalog der Pflichtleistun-


gen der GKV aufgenommen sowie Landesschiedsstellen bei Nicht-

einigung in Vergütungsfragen zwischen Träger und Rehabilitations-

einrichtung eingeführt (vgl. Kapitel 2.3).

GKV-Versorgungsstärkungsgesetz. Durch das Gesetz vom 16. Juli

2015 wurde das Wunsch- und Wahlrecht von Rehabilitanden in Hin-

blick auf die Auswahl der Rehabilitationseinrichtungen (§ 9 SGB IX)

auch für die GKV durchgesetzt. Außerdem wurde die Möglichkeit von

mobilen Rehabilitationsleistungen durch wohnortnahe Einrichtungen

nun im Gesetzeswortlaut explizit genannt.

Pflegereform II. Die Reform soll seit 2016 den Grundsatz „Reha vor

Pflege“ besser umsetzen (z. B. durch ein optimiertes Pflege-Begut-

achtungsverfahren des medizinischen Dienstes der Krankenversiche-

rung (MDK), Abschaffung von bestimmten Qualifikationserfordernis-

sen durch den/die verordnende/n Ärzt/in, Abschaffung des zweistufi-

gen Verordnungsverfahrens).

Gesetz zur Flexibilisierung des Übergangs vom Erwerbsleben in den

Ruhestand und zur Stärkung von Prävention und Rehabilitation im

Erwerbsleben (sog. Flexirentengesetz). Das Gesetz vom 14. Dezem-

ber 2016 schreibt alle Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in-

klusive der Kinderrehabilitation als Pflichtleistungen der DRV fest.

Darüber hinaus wurde die Beschränkung des Budgets für Präven-

tions-, Nachsorge- und Kinderrehabilitationsleistungen innerhalb des

Rehabilitationsbudgets abgeschafft. Außerdem wurde eine nahtlose

Verlegung vom qualifizierten Entzug (suchtpsychiatrische bzw. sucht-

medizinische Akutbehandlung) in die Rehabilitation vereinbart.

Zusätzlich wirken eine Reihe weiterer Gesetze auf die Rehabilitations-

branche ein, die ursprünglich nicht direkt an sie adressiert waren. Hierzu

gehören Gesetze, die den Kreis der Anspruchsberechtigten betreffen

(wie z. B. die Erhöhung des Rentenalters) oder Gesetze, die durch die

Neuregelung anderer Organisationen im Gesundheitswesen Auswirkun-

gen auf die Rehabilitationsbranche haben (z. B. Einführung des DRG-

Systems bei Krankenhäusern, Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG)).

Es gibt eine große Anzahl an Institutionen und Verbände im Bereich

Rehabilitation, die versuchen auf die Politik und Gesetzgebung einzu-

wirken. Im sozialen Dialog engagieren sich ver.di auf Seiten der gewerk-

schaftlichen Arbeitnehmervertretung und die DEGEMED (Deutsche Ge-

sellschaft für medizinische Rehabilitation e. V.) für alle Rehabilitations-

einrichtungen sowie der BDPK (Bundesverband deutscher Privatkliniken

e. V.) speziell für private Rehabilitationseinrichtungen auf Arbeitgeber-

seite.


Im Rahmen der Selbstverwaltung ist die paritätisch besetzte BAR

(Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation) tätig, die sich darüber

hinaus aus allen Trägern der medizinischen Rehabilitation zusammen-

setzt. Zu den Aufgaben der BAR gehören die Beobachtung der Zusam-

menarbeit der Ausgabenträger und die regelmäßige Auswertung und

Bewertung dieser Zusammenarbeit (§ 39 SGB IX). Konkret fallen hierun-

ter u. a. die Erhebung von Daten und die Auswertung des Rehabilitati-

onsgeschehens in der medizinischen Rehabilitation, trägerübergreifende

Fort- und Weiterbildungen, Erarbeitung von Qualitätskriterien und die

Unterstützung zur (verstärkten) Einbindung von Selbsthilfe- und Selbst-

vertretungsorganisationen (Köpke/Richter/Welti 2018, S. 13–14).

Von politischer Bedeutung sind auch der Sachverständigenrat zur

Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, die AG MedReha,

der Deutsche Reha-Tag und verschiedene andere Verbände und Orga-

nisationen der Rehabilitationsbranche.

1.4 Methodik der Untersuchung

Die vorliegende Untersuchung nutzt verschiedene empirische Untersu-

chungsmethoden und basiert neben einer Literaturanalyse auf Experten-

interviews und einer breit angelegten Befragung von Arbeitnehmerver-

tretungen in Rehabilitationseinrichtungen. Die qualitativen, semi-struk-

turierten Experteninterviews wurden mit gewerkschaftlichen Vertretern/

innen von ver.di und dem DGB, sieben Arbeitnehmervertretern/innen

aus Rehabilitationseinrichtungen, einem Mitglied der Geschäftsführung

einer Rehabilitationseinrichtung sowie Vertretern/innen der Arbeitgeber-

verbände DEGEMED und BDPK zwischen Herbst 2018 und Frühjahr

2019 geführt. Zusätzlich wurden zwei Branchenseminare von ver.di als

Diskussionsforen genutzt. Die Expertengespräche dienten dazu, neben

allgemeinen Erkenntnissen zur Branchenentwicklung, Einschätzungen

über die Beschäftigungs- und Arbeitsbedingungen und die zentralen

Problemlagen der Beschäftigten zu gewinnen.

Von Januar bis Mitte Februar 2019 wurde eine Umfrage unter Arbeit-

nehmervertretungen in Rehabilitationseinrichtungen durchgeführt, die

mit 236 Teilnehmern/innen eine sehr gute Resonanz hatte. Die Schwer-

punkte der Befragung lagen bei Struktur und wirtschaftlichen Entwick-

lung der Branche, Beschäftigung und Ausgestaltung der Arbeitsbedin-

gungen in verschiedenen Berufsgruppen (Ärzte/innen, Beschäftigte im

Pflegedienst, Therapeut/innen und Beschäftigte im Servicebereich), An-


wendung von Tarifverträgen, Umsetzung und Auswirkung von Digitali-

sierung sowie Zukunft der Rehabilitation.2

Die Verteilung der Antwortenden nach der Trägerschaft ihrer Rehabi-

litationseinrichtung ist in Abbildung 1 dargestellt. Die Teilnehmer/innen

der Befragung kommen überwiegend aus privaten Rehabilitationsein-

richtungen (n=158), gefolgt von öffentlichen Rehabilitationseinrichtungen

(n=52) und freigemeinnützigen Rehabilitationseinrichtung (n=20).

Abbildung 1: Verteilung der befragten Rehabilitationseinrichtungen nach

Trägerschaft (n=230)

Quelle: eigene Befragung unter Arbeitnehmervertretungen in Rehabilita-

tionseinrichtungen

Damit ergibt sich im Vergleich zu den Angaben des Statistischen Bun-

desamtes für die Rehabilitationsbranche in Deutschland eine Verschie-

bung zugunsten privater und zuungunsten freigemeinnütziger Rehabili-

tationseinrichtungen in der Umfrage. Während in der Umfrage 69 Pro-

zent der Antwortenden aus privaten Rehabilitationseinrichtungen stam-

men, macht ihr Anteil an allen Einrichtungen in der Branche nur

53 Prozent aus. Gleichzeitig beträgt der Anteil von freigemeinnützigen

Rehabilitationseinrichtungen in der Umfrage nur neun Prozent, während

er in der Branche insgesamt bei 27 Prozent liegt. Die öffentlichen Reha-

2 Die Antworten der Umfrage unter Arbeitnehmervertretern/innen wurden mit Hilfe der

Statistiksoftware SPSS und mit MS-Excel ausgewertet. Bei der Datenanalyse wurde

zum weiteren Erkenntnisgewinn ein Filter für die Variable „Trägerschaft“ in ihren

Ausprägungen private Rehabilitationseinrichtungen, freigemeinnützige

Rehabilitationseinrichtungen und öffentliche Rehabilitationseinrichtungen eingesetzt.


bilitationseinrichtungen machen in der Umfrage einen Anteil von knapp

23 Prozent aus, während ihr Anteil nach Angaben des Statistischen

Bundesamtes bei 20 Prozent liegt.

In Hinblick auf die Angebotsform der Rehabilitationsleistungen geben

28 Prozent der Antwortenden an, dass ihre Einrichtung ausschließlich

stationäre Rehabilitationsmaßnahmen anbietet (vergleiche Abbildung 2).

Drei Prozent der Antwortenden stammen aus ambulanten Rehabilitati-

onseinrichtungen. 69 Prozent der befragten Arbeitnehmervertretungen

geben an, dass ihre Einrichtung sowohl ambulant auch als stationär tätig

ist. Davon konkretisierten jedoch 93 Prozent, dass es sich dabei vor-

nehmlich um stationäre Angebote handelt, während drei Prozent vor-

nehmlich ambulante Rehabilitation anbieten.

Abbildung 2: Angebotsform der Rehabilitationsleistungen der befragten

Rehabilitationseinrichtungen (in %)

bei „Beides“ jedoch vornehmlich:


tionseinrichtungen

In Hinblick auf die drei größten Fachabteilungen der befragten Rehabili-

tationseinrichtungen dominieren Orthopädie (n=138), Neurologie

(n=105) und psychotherapeutischen Medizin/Psychosomatik (n=79), ge-

folgt von Innere Medizin (n=54) und Geriatrie (n=37) (vergleiche Abbil-

dung 3). Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Kinderheilkunde sowie

Haut- und Geschlechtskrankheiten sind selten Fachabteilungen in Re-

habilitationseinrichtungen der Befragten.


Abbildung 3: Die drei größten Fachabteilungen der befragten

Rehabilitationseinrichtungen (nach Anzahl der Betten)


tionseinrichtungen

Abbildung 4 zeigt die Beschäftigtenzahl in den befragten Rehabi-

litationseinrichtungen auf. Die Beschäftigtengrößenklassen sind hetero-

gen besetzt. Jedoch dominieren kleinere Einrichtungen. So ergibt sich

aus der Befragung der Arbeitnehmervertretungen, dass 84 Prozent der

Einrichtungen unter 500 Beschäftigte haben. Nur drei Prozent der Ein-

richtungen verfügen über 1.000 und mehr Beschäftigte.

Abbildung 4: Beschäftigte in den befragten Rehabilitationseinrichtungen

(Angabe in Köpfen, inklusive Auszubildende und Befristete, ohne

geringfügig Beschäftigte, in %, n=236)


tionseinrichtungen

Die Ergebnisse unserer Befragung werden in den folgenden Kapiteln an

den entsprechenden Stellen vorgestellt.


2. Der Rehabilitationsmarkt in Deutschland

Der Rehabilitationsmarkt in Deutschland wird von einer Reihe verschie-

dener Faktoren beeinflusst. Veränderungen in der Nachfrage nach Re-

habilitation, zunehmende Gewinnorientierung, Kostenentwicklungen so-

wie Anforderungen aus Qualitäts- und Strukturvorgaben wirken auf die

Rehabilitationseinrichtungen ein und bestimmen Geschäftsstrategien

und unternehmerische Entscheidungen. Anders als in vielen anderen

Branchen ist Wettbewerb und Wandel außerdem von gesetzlichen Ein-

flussfaktoren geprägt. Dieses Kapitel erläutert die Struktur und wirt-

schaftliche Entwicklung von Rehabilitationseinrichtungen, die Anforde-

rung, die sich aus der Gruppe der Rehabilitanden und der Nachfrage

nach medizinischer Rehabilitation ergeben, sowie Herausforderung aus

der Finanzierung der Rehabilitation und den Vorgaben der Ausgaben-

träger. Außerdem werden die Geschäftsstrategien von Rehabilitations-

einrichtungen untersucht.

2.1. Struktur und Entwicklung der Rehabilitationseinrichtungen

Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes gab es am Stichtag

31.12.2017 in Deutschland insgesamt 1.142 stationäre Vorsorge- oder

Rehabilitationseinrichtung mit einer Kapazität von 164.266 Betten (Sta-

tistisches Bundesamt 2018).3 Die Verteilung der Einrichtungen und Bet-

ten nach Trägerschaft (vergleiche Abbildung 5) belegt, wie stark frag-

mentiert der Rehabilitationsmarkt in Deutschland ist: Mehr als die Hälfte

(53 Prozent) aller Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen befinden

sich in privater Trägerschaft. 27 Prozent des Bestandes entfallen auf

Einrichtungen in freigemeinnütziger Trägerschaft und 20 Prozent der

Einrichtungen sind in öffentlicher Trägerschaft.

3 Das Statistische Bundesamt gibt im Rahmen der „Fachserie 12 Gesundheit“ drei

Reihen heraus, die Daten zur Rehabilitation veröffentlichen. Dabei erhebt das

Statistische Bundesamt die Daten für die Unterklasse 86.10.3 (WZ 2008), die

Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zusammenfasst. Eine gesonderte

statistische Analyse von Rehabilitationseinrichtungen ist nicht möglich. Augurzky et

al. (2009) konnte in einer Untersuchung auf Basis von Daten aus 2006 jedoch

feststellen, dass der Anteil an Vorsorgeeinrichtungen in der Unterklasse rund zehn

Prozent beträgt. Vorsorgeeinrichtungen haben das Ziel, eine Schwächung der

Gesundheit zu beseitigen, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit

führen würde, oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes

entgegenwirkt.


Abbildung 5: Verteilung der Einrichtungen und Betten nach Trägerschaft

(in %), 2017

Quelle: Statistisches Bundesamt (2018c)

In Hinblick auf die Verteilung der Betten verfügen private Vorsorge- oder

Rehabilitationseinrichtungen über 65 Prozent, freigemeinnützige über

16 Prozent und öffentlich-rechtliche über 19 Prozent des gesamten Bet-

tenbestandes.

Über die Hälfte der Rehabilitationseinrichtung (53 Prozent) haben 200

Betten und mehr und 21 Prozent haben zwischen 150 bis 200 Betten.

Nur fünf Prozent der Einrichtungen haben weniger als 50 Betten.

Private Einrichtungen sind dabei häufig am größten: Durchschnittlich

verfügten zum Stichtag 30.12.2017 private Einrichtungen über 177, öf-

fentliche über 136 und freigemeinnützige über 84 Betten.

Seit der Einführung des Wachstums- und Beschäftigungsförderungs-

gesetzes (WFG) und des Beitragsentlastungsgesetzes im Jahr 1996

entwickelt sich die absolute Anzahl der Vorsorge- oder Rehabilitations-

einrichtungen insgesamt rückläufig. Zwischen 1996 (1.404) und 2017 ist

die Anzahl der Einrichtungen um 23 Prozent zurückgegangen. Allerdings

ist im Zeitverlauf kein kontinuierlicher Rückgang zu beobachten; nach

einer starken Abnahme der Einrichtungszahlen bis zum Jahr 2007 sind

in den folgenden Jahren bis 2011 keine signifikanten Änderungen fest-

zustellen (vgl. Abbildung 6). Dies ist vor allem in dem 2007 verabschie-

deten Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Kran-

kenversicherung begründet, das die medizinische Rehabilitation als eine

Pflichtleistung der GKV definiert hat. In den letzten Jahren ist jedoch

wieder ein Rückgang der Anzahl der Einrichtungen zu verzeichnen. Die


Anzahl ist zwischen 2007 und 2017 um insgesamt acht Prozent zurück-

gegangen.

Abbildung 6: Anzahl der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen

nach Trägerschaft, Entwicklung 2007–2017


Die Auswertung getrennt nach Trägergruppen zeigt auf, dass insbeson-

dere die privaten Einrichtungen von dem Rückgang betroffen sind. Ihre

Anzahl ist zwischen 2007 und 2017 um 14 Prozent zurückgegangen. Die

Anzahl der Rehabilitationseinrichtungen in gemeinnütziger Trägerschaft

ist dagegen nur um zwei Prozent gesunken. Die Anzahl der öffentlichen

Rehabilitationseinrichtungen ist – auch wenn sie in den letzten Jahren

rückläufig ist – im Jahr 2017 im Vergleich zum Jahr 2007 angestiegen.

In Hinblick auf die Anzahl der aufgestellten Betten ist ebenfalls ein

Rückgang zu verzeichnen. Der Rückgang betrug seit 1996 16 Prozent.

Zwischen 2007 und 2017 hat sich die Anzahl der Betten um vier Prozent

verringert. Private Rehabilitationseinrichtungen sind vom Rückgang der

Betten besonders betroffen.

Die Auswertung der Entwicklung der Bettenzahl nach Einrichtungs-

größe belegt, dass der Rückgang bei den Einrichtungen vor allem klei-

nere Einrichtungen betrifft. Insbesondere die Anzahl von Häusern mit 50

bis unter 100 Betten ist stark zurückgegangen (–20 Prozent), während

die Anzahl von Häusern mit 200 Betten und mehr leicht angestiegen ist

(+8 Prozent).


Zusammenfassend wird die These bestätigt, dass kleine private Re-

habilitationseinrichtungen von den Konzentrationsprozessen auf dem

Rehabilitationsmarkt besonders betroffen sind. Kleineren Häusern fehlt

häufig die wirtschaftliche Tragfähigkeit, so dass z. B. notwendige Investi-

tionen nicht getätigt werden, Kosten nicht refinanziert und anspruchsvol-

lere medizinische Konzepte nicht umgesetzt werden können (Zimolong

2018).

Der Rückgang der Anzahl von Einrichtungen ist aber nicht nur auf

Schließungen, sondern auch auf Zu- oder Verkäufe zurückzuführen.

Größere Anbieter wollen durch Fusionen Synergie-Effekte erzeugen und

ihre Wettbewerbssituation verbessern. So ist auch zu erklären, dass der

prozentuale Anteil an der Bettenverteilung von Einrichtungen in privater

Trägerschaft gegenüber den Anteilen von öffentlich-rechtlichen Einrich-

tungen oder freigemeinnützigen Einrichtungen nicht zurückgeht.

Ein wesentlicher Faktor für die Wirtschaftlichkeit und den Gewinn ei-

ner Einrichtung ist die Auslastung der Betten (Hayer/Karapolat 2016,

S. 55). Die Bettenauslastung ist seit dem Jahr 1996 von 62 Prozent rela-

tiv kontinuierlich auf 84 Prozent im Jahr 2017 anstiegen. Die Bettenaus-

lastung (auch: Nutzungsgrad der Betten) gibt die durchschnittliche Aus-

lastung der Betten in Prozent an. Hierzu wird die tatsächliche Bettenbe-

legung mit der maximalen Bettenkapazität in Relation gesetzt. In den

letzten zehn Jahren ist ein Anstieg um fünf Prozent zu verzeichnen.

Die Verbesserungen in der Bettenauslastung der Vorsorge- und Re-

habilitationseinrichtungen ist vor allen auf eine Verringerung der Kapazi-

täten an aufgestellten Betten zurückzuführen. Ein Vergleich der Auslas-

tung nach Trägerschaft zeigt, dass die öffentlich-rechtlichen Einrichtun-

gen mit 91 Prozent die höchste Auslastungsquote im Jahr 2017 ver-

zeichnet haben. Die freigemeinnützigen Rehabilitationseinrichtungen

hatten eine Auslastung von 86 Prozent. Private Rehabilitationseinrich-

tungen verzeichneten eine Auslastungsquote von 81 Prozent. Ein Zeit-

vergleich zeigt, dass insbesondere die freigemeinnützigen sowie die pri-

vaten Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen ihre Bettenauslastung

in den letzten Jahren steigern konnte. Die Auslastungsquote der öffentli-

chen Rehabilitationseinrichtungen war dagegen schon immer recht

hoch.

In Hinblick auf die regionale Verteilung der Rehabilitationseinrichtun-

gen existieren große Unterschiede zwischen den Bundesländern. Die

meisten Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen gibt es in Bayern

(n=260), Baden-Württemberg (n=193) und Nordrhein-Westfalen (n=138).

Allerdings verzeichnen Bayern und Baden-Württemberg auch den größ-

ten Einrichtungsrückgang. Große Einrichtungen, mit einer hohen durch-


schnittlichen Bettenanzahl, befinden sich häufig in den neuen Bundes-

ländern.

Über 75 Prozent der Einrichtungen konzentrieren sich auf ländliche

Gebiete und sind hier ein bedeutender Wirtschaftsfaktor und ein wichti-

ger Arbeitgeber (Augurzky/Reichert/Scheuer 2011; SVR Gesundheit

2014). Die größte Bettendichten gemessen an den Einwohnerzahlen

verzeichnet Mecklenburg-Vorpommern (646,8 je 10.000 Einwohner) ge-

folgt von Schleswig-Holstein (351,8 je 10.000 Einwohnern). In Mecklen-

burg-Vorpommern ist die Bettenanzahl außerdem in den letzten Jahren

am stärksten angestiegen.

2.2 Rehabilitanden und die Nachfrage nach medizinischer Rehabilitation

1.974.284 Rehabilitanden wurden im Jahr 2017 in Vorsorge- oder Re-

habilitationseinrichtungen in Deutschland behandelt. Der Frauenanteil

unter den Rehabilitanden beträgt 54 Prozent. Wie in Abbildung 7 darge-

stellt, lässt sich im Zeitverlauf kein einheitlicher Trend bei der Entwick-

lung der Fallzahlen ausmachen. Zunächst ist ein deutlicher Einbruch als

Folgewirkungen der Umsetzung des Wachstums- und Beschäftigungs-

förderungsgesetzes (WFG) und des Beitragsentlastungsgesetzes nach

dem Jahr 1996 zu erkennen. Danach setzte nach historischen Spitzen-

werten zu Anfang der 2000er Jahre wieder ein vorläufiger Rückgang ein,

der im Jahr 2006 mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der

gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) endete. In den letzten

Jahren pendelten sich die Fallzahlen bei rund 1,97 Millionen ein.

Abbildung 7: Entwicklung der Fallzahlen 2016–2017



Parallel zu den Fallzahlen entwickelten sich die Belegungstage. Die Be-

legungstage, auch Pflegetage genannt, lagen 2017 bei 50 Millionen. Ihr

Wert betrug im Spitzenjahr 2001 53 Millionen.

Der Aufenthalt in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung

(Verweildauer) betrug im Jahr 2017 durchschnittlich 25,4 Tage. Die

Verweildauer gibt die Zahl der Tage an, die ein Rehabilitand durch-

schnittlich in vollstationärer Behandlung verbracht hat. Sie ergibt sich

aus den Berechnungs- und Belegungstagen und der Fallzahl der jeweili-

gen Einrichtung. Zu Beginn der 1990er Jahre lag die durchschnittliche

Verweildauer noch bei rund 31 Tagen. In den letzten zehn Jahren liegt

die Verweildauer relativ konstant bei 25,5 Tagen (2007: 25,5 Tage).

Die Dauer einer Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme wird von

den Ausgabenträgern vorgegeben und ist abhängig von den Indikatoren.

Bei psychischen Erkrankungen ist die Verweildauer am längsten. Sie be-

trägt in den Fachbereichen Psychiatrie und Psychotherapie durchschnitt-

lich 73,3 Tage, gefolgt von psychotherapeutischer Medizin/Psycho-

somatik mit 34,9 Tagen und Neurologie mit 30,3 Tagen. Dagegen be-

trägt die durchschnittliche Verweildauer im Bereich Geriatrie z. B. nur 21

Tage.

Abbildung 8 zeigt die Entwicklung der Fallzahlen in verschiedenen

Fachbereichen in einem Jahresvergleich zwischen 2007 und 2017 auf.

Wie in Abbildung 8 dargestellt, verbucht die Orthopädie die höchsten

Fallzahlen im Jahr 2017 (646.048). 33 Prozent aller Rehabilitanden ent-

fallen auf orthopädische Fachabteilungen. Danach folgen die Innere

Medizin (446.801, 23 Prozent) und mit großem Abstand die sonstigen

Fachbereiche (239.830, 12 Prozent) und die Neurologie (193.300, Zehn

Prozent).


Abbildung 8: Entwicklung der Fallzahlen in verschiedenen

Fachbereichen, 2007 und 2017


Die kleinsten Fachbereiche existieren für physikalische und rehabilitative

Medizin (14.957), Haut- und Geschlechtskrankheiten (8.808) sowie

Frauenheilkunde und Geburtshilfe (12.505). Sie stellen jeweils weniger

als ein Prozent der Patienten/innen. Der Jahresvergleich zwischen 2007

und 2017 zeigt, dass es in Hinblick auf die Anzahl der in den einzelnen

Fachabteilungen zu behandeln Fälle deutliche Veränderungen gegeben

hat. Am stärksten sind die Fallzahlen im Bereich Innere Medizin zurück-

gegangen (–41.410). Auch die sonstigen Fachbereiche (–11.756) sowie

die Allgemeinmedizin (–17.832) verbucht Rückgänge. Ein Anstieg der

Fallzahlen ist in dem Zeitraum dagegen in den Fachabteilungen der

Psychotherapeutischen Medizin/Psychosomatik (+58.454) festzustellen.

Ebenfalls hohe Zuwächse verbuchen die Geriatrie (+34.956) und die

Neurologie (+24.318).

Die Entwicklungen in den Fallzahlen sind zum überwiegenden Teil

Folge eines veränderten Krankheitsspektrums in der Bevölkerung. So

steigen z. B. sog. Zivilisationskrankheiten an (z. B. vor allem psychische

Erkrankungen aber auch Herz- und Gefäßkrankheiten, Diabetes).

Gleichzeitig führen der demographische Wandel und die Alterung der

Gesellschaft zu einem Zuwachs der Fallzahlen im Bereich Geriatrie.


Eine Sonderauswertung des Reha-Verzeichnisses 2016 im Rahmen

dieser Studie hat gezeigt, dass private Rehabilitationseinrichtungen

überdurchschnittlich häufig über die Fachbereiche Nephrologie, Neuro-

logie, physikalische Reha und Psychotherapie verfügen (Statistisches

Bundesamt 2017). Dagegen existieren in den privaten Einrichtungen sel-

ten die Fachbereiche Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Gastroentero-

logie, Geriatrie und Kinderheilkunde.

Bis zur Mitte der 1990er Jahre wurden medizinische Rehabilitations-

maßnahmen fast ausschließlich stationär erbracht. Gesetzlich sind am-

bulante und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen inzwischen weitge-

hend gleichgestellt: So führt § 19 SGB IX aus, dass Leistungen in ambu-

lanter Form erbracht werden können, soweit die Ziele mit vergleichbarer

Wirksamkeit erreichbar sind. In Hinblick auf die GKV räumt § 40 SGB V

sogar der ambulanten Versorgung einen Vorrang vor stationären Maß-

nahmen ein: „Nur wenn sie für die Behandlung im Einzelfall nicht Erfolg

versprechend sind, kommen […] stationäre Maßnahmen der Rehabilita-

tion in Betracht.“ Für Mutter-Vater/Kind-Maßnahmen gilt der Grundsatz

ambulant vor stationär allerdings nicht. Die DRV schließt einige Indikato-

ren von ambulanter Rehabilitation aus. So wird eine ambulante Behand-

lung z. B. bei psychosomatischen Erkrankungen oder auch Suchter-

krankungen ausgeschlossen.

Besonders häufig werden Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems

ambulant behandelt. Im Zuständigkeitsbereich des größten Ausgaben-

trägers, der DRV, wurden im Jahr 2016 14 Prozent aller medizinischen

Rehabilitationsleistungen ambulant erbracht. Die Anzahl der ambulanten

Behandlungen ist in den letzten Jahren kaum angestiegen, so wurden

im Jahr 2007 zehn Prozent der Leistungen ambulant erbracht (Deutsche

Rentenversicherung Bund 2018). Bei den GKV wurden ebenfalls

12 Prozent der Fälle im Jahr 2016 ambulant behandelt. Ihr Anteil ist seit

dem Jahr 2007 (zehn Prozent) ebenfalls kaum angestiegen.

Für die Rehabilitanden sind Vorteile der ambulanten Rehabilitation

vor allem die Nähe zum familiären Umfeld, Wohnort oder Arbeitsplatz.

Auf Seiten der Ausgabenträger spielen die verkürzte Behandlungsdauer

und der Wegfall von Unterbringungskosten eine Rolle. Die ambulante

Rehabilitation ist damit kostengünstiger als die stationäre. Häufig wird

auch die These vertreten, dass die ambulante Rehabilitation eine zu-

nehmende Konkurrenz für die stationäre Rehabilitation darstellt und ein

Trend in Richtung ambulante Rehabilitation festzustellen ist. Allerdings

müssen die Rehabilitanden ausreichend stabil sein, um ohne eine ganz-

tägige Betreuung auszukommen. Insbesondere der steigende Anteil al-

leinlebender Menschen, die sich z. B. nicht auf ein familiäres Versor-

gungsnetz stützen können, sowie die zunehmende Multimorbidität kön-


nen somit für den Ausbau der ambulanten Rehabilitation ein Hemmnis

sein.

Häufig wird von Rehabilitationseinrichtungen in einer verstärkten

Kombination und Vernetzung von stationären und ambulanten Rehabili-

tationsleistungen eine Möglichkeit gesehen, die Vorteile beider Konzepte

zu nutzen (Borges/Hofmann/Zimolong 2007, S. 7–8).

Im Rahmen einer Anschlussrehabilitation (früher Anschlussheilbe-

handlung genannt) finden die Rehabilitationsmaßnahmen direkt im An-

schluss an eine akutstationäre Behandlung statt. Hiermit ist ein be-

schleunigtes Antragsverfahren verbunden, wo möglichst nahtlos – zu-

mindest aber im Zeitraum von zwei Wochen nach der Entlassung aus

dem Krankenhaus – die Rehabilitation eingeleitet wird. Der Anteil der

Anschlussrehabilitation ist bei den beiden größten Rehabilitationsträger,

der DRV und den GKV stark unterschiedlich. Bei den GKV lag der Anteil

der Anschlussrehabilitation im Jahr 2017 bei 81,5 Prozent (2012:

79,6 Prozent) und bei der DRV bei 34,2 Prozent (2012: 32,7 Prozent).

Die Bedeutung der Anschlussrehabilitation wird auf das DRG-

Fallpauschalensystem (Diagnosis Related Groups, diagnosebezogene

Fallgruppen, fortan DRG)4 in den Akutkrankenhäusern zurückgeführt,

dass Anreize zur zügigen Entlassung der Patienten/innen nach der akut-

stationären Behandlung gibt. Bei Patienten/innen, die einer Nachsorge

bedürfen, bietet sich daher für die Krankenhäuser an, diese in Rehabili-

tationseinrichtung zu verlegen. Die Ergebnisse der Interviews und der

Umfrage legen nahe, dass Akutkrankenhäuser die Patienten/innen teil-

weise sehr früh in die Rehabilitation schicken.

Auch der medizinische Fortschritt und die demografische Entwicklung

wirkt auf die medizinische Rehabilitation aus. Der medizinische Fort-

schritt ermöglicht inzwischen bei vielen ehemals lebensbedrohlichen Er-

krankungen ein Überleben der Patienten/innen. Multimorbidität, d. h. das

gleichzeitige Vorliegen mehrerer chronischer Krankheiten, ist ein wach-

sendes Phänomen. Aufgrund der Schweregrade der Erkrankungen ist

die Genesung häufig mit einem erhöhten Rehabilitationsbedarf verbun-

den (Borges/Haarländer/Zimolong 2008).

Gleichzeitig ermöglicht der medizinische Fortschritt neue Behand-

lungsmöglichkeiten und vergrößert damit den Kreis potenzieller Rehabili-

tanden. Die Empfehlung zur routinehaften Integration von Rehabi-

4 DRGs bezeichnen ein Klassifikationssystem für ein pauschaliertes Abrechnungsver-

fahren, mit dem Krankenhausfälle (Patienten/innen) anhand von medizinischen Da-

ten Fallgruppen zugeordnet werden. Die Vergütung nach DRGs geht auf das im Jahr

2003 in Kraft getretene Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung

(GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) zurück.


litationsmaßnahmen in die Behandlungskette ist inzwischen Gegenstand

verschiedener Leitlinien (SRV Gesundheit 2014).

Angesichts des demographischen Wandels wird davon ausgegangen,

dass die Bedeutung der medizinischen Rehabilitation steigen wird, da

mit zunehmendem Alter die Rehabilitationsnotwendigkeit ansteigt. Im

Jahr 2018 stellten die 60-Jährigen und Älteren 28 Prozent der Bevölke-

rung in Deutschland. Der Anteil dieser Bevölkerungsgruppe wird nach

Angaben des Statistischen Bundesamtes im Jahr 2030 auf 35 Prozent

ansteigen. Besonders stark wird sich die Gruppe der über 80-Jährigen

vergrößern. Während die Gesamtbevölkerung in den nächsten 30 Jah-

ren vermutlich von 81,6 Millionen (2018) auf 71,9 Millionen (2050)

schrumpfen wird, vergrößert sich die Anzahl der über 80-Jährigen von

5,4 auf fast 10 Millionen (Statistisches Bundesamt 2018a). Abbildung 9

zeigt die Altersstruktur der Rehabilitanden für Einrichtungen ab 100 Bet-

ten im Jahr 2017 auf. Während die unter 45-jährigen nur einen Anteil

von 16 Prozent der Rehabilitanden stellen, liegt der Anteil der Altersko-

horte 45 bis unter 65 Jahren bereits bei 30 Prozent. Die über 65-

Jährigen machten im Jahr 2017 zwar nur 22 Prozent der Bevölkerung

aus, stellen aber 54 Prozent der Patient/innen von Rehabilitations- oder

Vorsorgeeinrichtungen. Ein Wachstum dieser Bevölkerungsgruppe wird

damit zu einer Zunahme von Rehabilitanden führen.

Abbildung 9: Alter von Patienten/innen der Vorsorge- oder

Rehabilitationseinrichtungen (Einrichtungen mit mehr als 100 Betten, in

%), 2017

Quelle: Statistisches Bundesamt (2018b)

Hinzu kommt, dass wegen der stark rückläufigen Zahl der Erwerbsper-

sonen im jüngeren und mittleren Alter in den nächsten Jahrzehnten mit


einem zunehmenden Mangel an Fachkräften auf dem Arbeitsmarkt ge-

rechnet werden muss. Der drohende Fachkräftemangel, die steigende

Lebenserwartung sowie die wachsende Gesundheit und Leistungsfähig-

keit von älteren Personen werden langfristig dazu führen, dass auch äl-

tere Personen berufstätig sind und die Lebensarbeitszeit insgesamt an-

steigt. Bereits im Jahr 2002 wurde die schrittweise Anhebung der Re-

gelaltersgrenze auf 67 Jahren bis zum Jahr 2029 beschlossen. Es ist davon auszugehen, dass die sich abzeichnende Verknappung des Ar-

beitskräftepotenzials und die Verlängerung der Lebensarbeitszeit zu ei-

nem steigenden Rehabilitationsbedarf auch älterer Bevölkerungsgrup-

pen führen. Hier sind mehrere Faktoren wirksam:

Unter der Annahme unveränderter alters- und geschlechtsspezifi-

scher Prävalenzraten wird ein demographiebedingter Anstieg der

Fallzahlen auf 2,04 Millionen Rehabilitanden bis zum Jahr 2030 vo-

rausgesagt (Hayer/Karapolat 2016).

Die Rehabilitation von älteren Personen erfordert ein besonderes Re-

habilitationsangebot (Fuchs 2008; Nowossadeck 2012; Pfeif-

fer/Hartung/Sperling 2006). Zum einen existiert ein Zusammenhang

zwischen dem Alter einer Person und der Anzahl und Intensität der

Krankheitsfälle. Zum anderen treten altersassoziierte Krankheiten

häufiger auf. Die häufigsten Erkrankungen von älteren Menschen

sind Herz-/Kreislauferkrankungen und Krebs. In Bezug auf die Indika-

tionen wird infolge der alternden Bevölkerung vor allem mit einem

Anstieg der Fallzahlen in den Fachbereichen Geriatrie und innere

Medizin gerechnet.

Mit der Zunahme der Erhöhung der Fallzahlen von Rehabilitanden in

Altersrente wird dem Konzept „Reha vor Pflege“ mehr Bedeutung zu-

kommen und es wird von steigenden Fallzahlen im Verantwortungs-

bereich der GKV ausgegangen (Hayer/Karapolat 2016, S. 88).

Rehabilitationsmaßnahmen müssen beantragt und von den Ausgaben-

trägern bewilligt werden. In Hinblick auf die Anschlussrehabilitation wird

die medizinische Rehabilitation durch das Akutkrankenhaus beantragt,

ansonsten reicht der/die Haus- oder Fachärzt/in im Rahmen des sog.

Heilverfahren einen Antrag auf Rehabilitation für eine/n Patienten/in bei

den Ausgabenträgern ein.

Im Jahr 2016 gingen bei der DRV ca. 1,6 Millionen Anträge auf medi-

zinische Rehabilitation ein. Nach Angaben der DRV wurden 68 Prozent

der erledigten Anträge bewilligt und 17 Prozent abgelehnt (92 Prozent

davon aus medizinischen Gründen). Die restlichen 15 Prozent der An-

träge wurden zum jeweils zuständigen Ausgabenträger weitergeleitet.


Damit hat sich die Bewilligungsquote in den letzten Jahren kaum ver-

ändert (Bertholdt/Niehues/Schrag 2018, S. 82). Der BDPK (2018a,

S. 75) hat errechnet, dass auch die GKV im Jahr 2016 17 Prozent der

Anträge abgelehnt haben. Dabei beläuft sich die Ablehnungsquote bei

Anschlussrehabilitation nach einem Krankenhausaufenthalt auf nur neun

Prozent, während sie bei Heilverfahren 38 Prozent beträgt. Hierzu merkt

der BDPK an, dass durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen

(MDK) wesentlich mehr Anträge nach Erforderlichkeit geprüft werden,

als eine Richtlinie des GKV-Spitzenverbands vorgibt. Nach seiner Mei-

nung wirkt das Zusammenspiel zwischen hoher Überprüfungsrate, kran-

kenkasseninternen Leistungsbudgets sowie Bonusregelung für Mitarbei-

ter/innen der Krankenkassen, die zur Einhaltung solcher Vorgaben moti-

vieren, „antragsvermeidend und leistungsverhindernd“ (BDPK 2013,

S. 12).

Die aktuelle Entwicklung der Fallzahlen (vergleiche Abbildung 7) lässt

bisher noch keinen Trend zur zunehmenden Nutzung von Rehabilitation

erkennen. Trotz Fortschritt, demographischem Wandel und der Einfüh-

rung der Demografiekomponente sind die Fallzahlen in den letzten Jah-

ren nicht angestiegen. Die Gründe hierfür werden zurzeit in einem For-

schungsprojekt der DRV analysiert (Knittel 2019).

Als Ursachen dieser eher unerwarteten Entwicklung wird angenom-

men, dass einerseits die Rehabilitationsangebote nicht allen Versicher-

ten bekannt sind und andererseits vielen Versicherten und Ärzten/innen

das Antragsverfahren für Rehabilitation als zu kompliziert erscheint. Hin-

zu kommt, dass die Bewilligung und Ablehnung von Anträgen für die

niedergelassenen Ärzte/innen häufig nicht nachvollziehbar sind (Fried-

rich-Ebert-Stiftung 2015, S. 7–8).

Auch die wirtschaftliche Lage hat nach Meinung der Interviewpart-

ner/innen Einfluss auf die Anzahl der Anträge auf Rehabilitation. So

werden erfahrungsgemäß in Zeiten des wirtschaftlichen Abschwungs

häufig mehr Anträge gestellt als in Phasen eines Wirtschaftsauf-

schwungs. Eine These ist hier, dass Erwerbstätige versuchen in Zeiten

höherem Arbeitsaufkommen längere Fehlzeiten zu vermeiden und Maß-

nahmen zur Rehabilitation auf Zeiten mit geringerer Arbeitsauslastung

zu verschieben.

2.3 Die Finanzierung der Rehabilitation

Im Jahr 2017 wurden 9,731 Milliarden Euro für Vorsorge- oder Rehabili-

tationseinrichtungen ausgegeben. Nachdem die Ausgaben für die Re-

habilitation in Folge des Wachstums- und Beschäftigungsförderungsge-


setzes (WFG) und des Beitragsentlastungsgesetzes von 7,8 Milliarden

Euro im Jahr 1996 auf 6,3 Milliarden Euro im Jahr 1997 (–19 Prozent)

sanken, konnten erst im Jahr 2008 (8,0 Milliarden Euro) die Ausgaben

des Jahres 1996 nominal übertroffen werden. Abbildung 10 weist die

Gesundheitsausgaben für Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen

für die Jahre 2007 bis 2017 auf. Die Entwicklung der Ausgaben weist ei-

ne relativ kontinuierliche Erhöhung auf. Insgesamt sind die Ausgaben in

dem Zehnjahreszeitraum um 26 Prozent angestiegen.

Abbildung 10: Gesundheitsausgaben für Vorsorge- oder

Rehabilitationseinrichtungen, 2007–2017, Angaben in Millionen Euro

Quelle: Statistisches Bundesamt (2019a)

Der Anteil der Ausgaben für Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen

betrug im Jahr 2017 drei Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben

in Deutschland. Damit liegen die Aufwendungen für Vorsorge- oder Re-

habilitationseinrichtung deutlich hinter denen der Krankenhäuser

(29 Prozent), Arztpraxen (17 Prozent), Apotheken (15 Prozent) oder sta-

tionären/teilstationären Pflege (elf Prozent) (Statistisches Bundesamt

2019b). Ein Zeitvergleich zeigt auf, dass sich der Anteil der Ausgaben

für Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen an allen Gesundheits-

ausgaben in den vergangenen Jahren nur wenig geändert hat.

Die Budgetierung von Rehabilitationsleistungen (vergleiche Kapi-

tel 1.3) wird insbesondere von Arbeitgeberseite kritisiert (BDPK 2013

und 2018b; Borges et al. 2017; Steiner 2011; SVR Gesundheit 2014). Es

wird argumentiert, dass die Ausgabenträger in einem ständigen Zielkon-

flikt stehen, da sie einerseits gesetzlich dazu verpflichtet sind, Rehabili-

tationsleistungen zu erbringen und andererseits die gesetzliche Budge-

tierung sie daran hindert, diese im ausreichenden Maße durchzuführen

(BDPK 2018b). Sie weisen ferner darauf hin, dass die Budgetgrenze


nicht mit der Bedarfsentwicklung mitwächst. Durch die Orientierung an

Bruttolöhnen und -gehältern führt der Anstieg der Beschäftigung in Nied-

riglohngruppen und Teilzeitarbeitsverhältnissen zu einer Verringerung

des Budgets, obwohl sich die Anzahl der anspruchsberechtigten Versi-

cherten erhöht (SVR Gesundheit 2014, S. 283).

Abbildung 11 stellt die Kostenübernahme nach Ausgabenträger für

das Jahr 2017 dar. Demnach wurden 40 Prozent von der DRV für Re-

habilitations- oder Versorgungseinrichtungen ausgegeben, die GKV

übernahmen 31 Prozent. Damit trugen die beiden größten Ausgabenträ-

ger zusammen mehr als zwei Drittel der Kosten. Weitere bedeutende

Kostenanteile übernahmen die öffentlichen Haushalte (13 Prozent) und

die Arbeitgeber (12 Prozent). Die Ausgaben der Arbeitgeber enthalten

Fürsorgeleistungen, Beihilfen und die betriebliche Gesundheitsförde-

rung. Deutlich geringere Anteile kommen aus der GUV (zwei Prozent),

von privaten Hausha

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