Bradicardia sintomatica algoritmo diagnostico y tratamiento
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ENFRENTAMIENTO A LAS BRADIARRITMIAS ESTABLES E
INESTABLES
DRA. ANA ISABEL NIEVA SILVA
Objetivos de AprendizajeReconocer los S/S de la bradicardia
Reconocer las causas de la BS
Establecer los tratamientos acordes
Determinar si los S/S son causados por los BS o por otra cosa
Identificar BAV I, II y BAVC
Describir las indicaciones de MPTC, SMP y Fármacos
Piedras angulares de tratamiento
Diferenciar entre S/S causados por la bradicardia vs aquellos que no están relacionados.
Diagnosticar correctamente la presencia y tipos de bloqueo AV.
Utilizar atropina como fármaco de primera elección.
Determinar cuando utilizar MCTC.
Ritmos cardiacos a dominar
Bradicardia Sinusal
Bloqueo AV Segundo Grado
Bloqueo AV Primer Grado
Bloqueo AV Completo
Fármacos a dominar
AtropinaDopaminaAdrenalina /Noradrenalina
Intervenciones a dominar
Marcapasos Transcutáneo (MPTC) Sonda Marcapasos (SMP)
IntroducciónBradicardia: FC <60 Relativa: Depende del contexto del
paciente
¿Cuándo Existe un bradicardia Sintomática?
• La FC es lenta• El paciente tiene síntomas• Los síntomas se deben FC lenta
Introducción
Síntomas
Dolor Torácico, Disnea, Compromiso de conciencia, fatiga, mareo, síncope.
SignosHipotensión, Hipotensión ortostática, congestión pulmonar, ICC, TV o ritmo ventricular frecuente
BAV Primer Grado
BAV Segundo Grado M-I
BAV Segundo Grado M-II
BAVC
Enfrentamiento a la Bradicardia
Punto clave: Perfusión del paciente
Consideración Esencial: - ¿Los síntomas son por la bradicardia
o por otra causa , que podría estar generando la bradicardia?
Causas frecuentes de la bradicardia
Fisiológica (Atletas) Extrínsecas (BB, BC, AntiAr I-III, DVA, etc.) Intrínsecas (Miofibrosis, Isquemia) ELP Hipotiroidismo Hipoxia Aumento tono vagal Enfermedades infiltrativas Cirugía cardiaca
Enfrentamiento a la Bradicardia
1. Identificar la bradicardia
- FC < 60 (o <50) - No corresponde al estado del
paciente (en caso de la relativa)
Enfrentamiento a la Bradicardia
2. ACLSA) Asegurar vía aérea permeableB) Asistir respiración (oxígeno),
monitorizar SpO2C) Monitorizar PA y FC. ECG 12d, VVPD) Interrogatorio dirigido centrado en el
problema. Buscar y tratar factores desencadenantes
Enfrentamiento a la Bradicardia
3. ¿ Signos y Síntomas por la bradicardia o bradicardia secundaria a otra cosa?
Preguntas clínicas esenciales ¿Existen S/S graves? Los S/S son debidos a la FC lenta?
S/S GravesSíntomas: Dolor Torácico, disnea, compromiso conciencia, debilidad, etc.Signos: Hipotensión, ICC, arritmias ventriculares, etc.
Enfrentamiento a la Bradicardia
3. ¿ S/S por la bradicardia o bradicardia secundaria a otra
cosa? La pregunta clínica clave es: si la bradicardia está causando los síntomas
o alguna otra enfermedad esta causando la bradicardia.
Concepto
Crítico
Ejemplo: Hipotensión y bradicardia Puede ser por disfunción miocárdica mas que la bradicardia.
Enfrentamiento a la Bradicardia
Pregunta decisiva: ¿El paciente tiene buena perfusión?
Si Monitorizar y observar No Iniciar manejo para
bradicardia
Tratamiento
Depende del ritmo Va variando según la respuesta AJUSTAR según disponibilidad de
recursos Controversia por estudios recientes
Tratamiento
FármacosDrogas
Vasoactivas
Estimulación
Eléctrica
Tratamiento
Fármaco de elección: Atropina Dosis: 0,5mg EV (Max 3mg; 0,04mg/kg) - c/3-5 minutos Precaución en Isquemia Miocárdica No retrasar MPTC si no se observa
respuesta
En BAV 1er grado y BAV 2do grado Mobitz I
Tratamiento
Marcapasos Transcutáneo/Sonda Marcapasos (sobre todo inestables)
Iniciar DVA (si no se dispone de lo anterior o hay conflicto HDN)
¿Cómo usar un MPTC? ¿Cómo instalar una SMP? ¿Cómo indicar las DVA? ¿Cuál?
Atropina: No indicada (escasa respuesta; retrasa manejo)
En BAV 2do grado Mobitz-II y BAVC
Drogas vasoactivas en Bradicardia
Elección: Dopamina Dosis: 2-10µ/kg/min Dilución: 400mg/250cc SG 5%
Controversia por nuevos estudios
Literatura y alternativas Isoprotenerol
Adrenalina/NA
Pendiente Guía AHA 2015
Administre atropina como tratamiento de primera elección
Atropina: 0.5 mg IV (puede repetirse hasta una dosis total de 3mg)
Si la atropina resulta ineficaz
Marcapasos transcutáneo o
Dopamina: 2 a 10 µg/kg por minuto (dosis cronotrópica o para la frecuencia cardiaca).
Adrenalina: 2 a 10 µg/min
Finalmente en BAVC Primera elección: MPTC/SMP Dopamina: 2-10µ/kg/min Adrenalina: 2-10µ/kg/min Isoprotenerol: 5-10µ/min
Contraindicado en PCR , Intox Digitálica y Taquiarritmias
documentadas
Sedación y electroestimulaciónConcepto Fundamental• Si el paciente tiene shock
cardiogénico o rápido deterioro, puede no aplicarse
• Ansiedad y contracciones musculares: BDZ
• Analgesia: Opiáceo EV• Infusión de agente cronotrópico
cuando se pueda
Sedación y electroestimulaciónSugerencia • Fentanil 1µ/kg EV (usualmente 50µ en bolo)
• Midazolam 2-2,5 mg inicio, ajuste 1mg, dosis máxima 3,5 a 7,5 mg 1mg en 30 segundos (pasar lento)
Marcapasos Transcutaneo
Indicaciones: • Bradicardia HDN inestable • Estado clínico inestable • BAV 2do grado M-II o BAVC• BCRI, BCRD, Alternante o
bifasicular reciente• Bradicardia con ritmos de escape
ventricular
Marcapasos Transcutaneo
Precauciones:• Contraindicado en hipotermia
grave y no recomendado en asistolía
• Pacientes concientes: Sedoanalgesia
• No evaluar pulso carotideo para definir captura
Marcapasos TranscutaneoForma de uso
Los marcapasos externos tienen frecuencias fijas (modo asíncrono) o frecuencias demandadas.
Paso Acción1 Coloque los electrodos de electroestimulacion sobre el tórax
según las instrucciones del prospecto.2 Encienda el marcapasos.
3 Ajuste la frecuencia demandada a aproximadamente 60/min. Esta frecuencia se puede ajustar por encima o por debajo (en función de la respuesta clínica del paciente) una vez se establezca la electroestimulacion.
4 Ajuste los Miliamperes de salida de corriente 2 mA por encima de la dosis a la que se observe una captura constante (margen de seguridad).
Respuesta a tratamiento global El objetivo del tratamiento no es la FC,
sino el compromiso sistémico del paciente
Recordar: En sintomáticos leves preferir atropina. En los graves no retrasar electroestimulación o DVA
En IAM, buscar la FC más baja estable RECORDAR CONSULTAR A UN EXPERTO
Concepto Ritmos de Escape Zonas ventriculares inestables pueden
escapar al control superior (sinusal) y generar focos de marcapaso ventricular (sobretodo en IAM).
Dichas zonas pueden precipitar TV o FV.
La electroestimulacion bloquea dichos ritmos.
El ritmo idioventricular acelerado no es maligno.
Bradicardia en adultos(con pulso)
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