BPJS Kesehatan - Daftar Tarif Pelayanan Kesehatan Program JKN
BPJS Di Era JKN
-
Upload
m-isyhaduul-islam -
Category
Documents
-
view
122 -
download
16
Transcript of BPJS Di Era JKN
-
BPJS Di Era JKN & DLP Sebagai Gatekeeper
Penguatan Sektor Pelayanan Primer Untuk Menuju Pelayanan Yang Efektif Dan Efisien
Dr. Donni Hendrawan, MPH
Editor Gamma 12
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Terpenuhinya kebutuhan hidup dasar yang layak
Definisi SJSN
Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah sebuah system jaminan social yang
ditetapkan di Indonesia dalam Undang-Undang nomor 40 tahun 2004. Jaminan sosial ini
adalah salah satu bentuk perlindungan sosial yang diselenggarakan oleh negara Republik
Indonesia guna menjamin warga negaranya untuk memenuhi kebutuhan hidup dasar yang
layak, sebagaimana dalam deklarasi PBB tentang HAM tahun 1948 dan konvensi ILO No.102
tahun 1952.
Pemberlakukan SJSN merupakan implementasi tugas negara yang terdapat dalam
Pembukaan UUD 1945 pada alinea IV terutama pada bagian perlunya suatu pemerintah
negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia dan dalam rangka
mewujudkan kesejahteraan umum. Dengan adanya program ini maka semua rakyat
nantinya akan terlindungi dari beban biaya yang harus mereka keluarkan untuk
pengobatan, terutama bagi kelompok masyarakat miskin yang sangat berat untuk
menanggung biaya pengobatan. Dengan demikian, diharapkan masyarakat akan fokus
untuk bekerja dalam menciptakan nilai tambah (value added) sehingga akan terwujud
kesejahteraan umum yang berarti terkikisnya kesenjangan di masyarakat.
Pemberlakukan SJSN yang terdiri dari program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
dan pendirian Badan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan (BPJS) bidang Kesehatan dan
BPJS Ketenagakerjaan- merupakan terobosan sejarah yang dapat disebut fenomenal.
Presiden SBY sendiri menyebut bahwa upaya ini merupakan lompatan besar yang dilakukan
oleh negara semenjak kemerdekaan tahun 1945.
-
Sejarah Jaminan Sosial di Indonesia
Jaminan Sosial di Indonesia dilatarbelakangi oleh amanah UUD 1945. Sesuai
Amanah UUD 45, terdapat Kewajiban Negara, Hak Warganegara, dan Komitmen
Internasional.
Kewajiban Negara (Pasal 34 ayat 2)
Menyiapkan konsep/model sistem
Mempersiapkan perangkat pelaksanaan operasional : Kebijakan sistem, prosedur
dan bentuk organisasi
Monitoring dan evaluasi
Menjamin keberlangsungan sistem
Hak WNI (Pasal 28 H ayat 3)
Memiliki kesempatan yang sama untuk mendapatkan proteksi
Memanfaatkan proteksi yang disediakan sesuai kebutuhan
Mematuhi segala ketentuan
Komitmen Internasional
Politik Bebas Aktif : Mewujudkan perdamaian dunia
-
SJSN diselenggarakan berdasarkan pada 9 PRINSIP (UU No 40 Tahun 2004 Pasal 4)
1. Kegotong-royongan
adalah prinsip kebersamaan antar peserta dalam menanggung beban biaya
jaminan sosial, yang diwujudkan dengan kewajiban setiap peserta membayar iuran
sesuai dengan tingkat gaji, upah atau tingkat penghasilannya.
2. Nirlaba
adalah prinsip pengelolaan usaha yang mengutamakan penggunaan hasil
pengembangan dana untuk memberikan manfaat sebesar-besarnya dari seluruh
peserta.
3. Keterbukaan
adalah prinsip mempermudah akses informasi yang lengkap, benar, dan jelas bagi
setiap peserta.
-
4. Kehati-hatian
adalah prinsip pengelolaan dana secara cermat, teliti, aman, dan tertib.
5. Akuntabilitas
adalah prinsip pelaksanaan program dan pengelolaan keuangan yang akurat dan
dapat dipertanggungjawabkan.
6. Portabilitas
Adalah prinsip memberikan jaminan yang berkelanjutan meskipun peserta
berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
7. Kepestaan Bersifat Wajib
adalah prinsip yang mengharuskan seluruh penduduk menjadi peserta jaminan
sosial, yang dilaksanakan secara bertahap.
8. Dana Amanat
adalah bahwa iuran dan hasil pengembangannya merupakan dana titipan dari
peserta untuk digunakan sebesar-besarnya bagi kepentingan peserta jaminan
sosial.
9. Hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk
pengembangan program dan untuk sebesar besar kepentingan peserta
adalah hasil berupa deviden dari pemegang saham yang dikembalikan untuk
kepentingan peserta jaminan sosial.
5 JENIS PROGRAM Jaminan sosial meliputi (UU No 40 Tahun 2004 Pasal 18):
1. Jaminan Kesehatan
adalah suatu program Pemerintah dan masyarakat/rakyat dengan tujuan
memberikan kepastian jaminan kesehatan yang menyeluruh bagi setiap rakyat
Indonesia agar penduduk Indonesia dapat hidup sehat, produktif, dan sejahtera
(Naskah Akademik UU SJSN).
2. Jaminan Kecelakaan Kerja
-
adalah suatu program pemerintah dan instansi / tempat kerja dengan tujuan
memberikan kepastian jaminan pelayanan dan santunan apabila tenaga kerja
mengalami kecelakaan saat menuju, menunaikan dan selesai menunaikan tugas
pekerjaan dan berbagai penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan (Naskah
Akademik UU SJSN).
3. Jaminan Hari Tua
adalah program jangka panjang yang diberikan secara sekaligus sebelum peserta
memasuki masa pensiun, bisa diterimakan kepada janda/duda, anak atau ahli waris
peserta yang sah apabila peserta meninggal dunia ((Naskah Akademik UU SJSN).
4. Jaminan Pensiun
adalah pembayaran berkala jangka panjang sebagai substitusi dari
penurunan/hilangnya penghasilan karena peserta mencapai usia tua (pensiun),
mengalami cacat total permanen, atau meninggal dunia. (Naskah Akademik UU
SJSN).
5. Jaminan Kematian
Definisi Jaminan Kematian (JK) tidak dijelaskan secara tegas baik dalam UU SJSN
maupun dalam naskah akademik.
Transformasi BPJS, awalnya ialah ASKES (PERSERO) yang bertransformasi menjadi BPJS
Kesehatan dan mulai beroperasi tanggal 1 januari 2014.
-
Jadi yang ASKES BPJS Kesehatan
JAMSOSTEK BPJS Ketenagakerjaan
Jaminan Kesehatan Nasional
Integrasi berbagai sistem pembiayaan yang ada dan perluasan cakupan kepesertaan
Definisi JKN
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN) yang diselenggarakan dengan menggunakan mekanisme asuransi
kesehatan sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang Nomor 40
Tahun 2004 tentang SJSN dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh Pemerintah
-
Seperti yang sudah dijelaskan di atas, bahwasanya semua program baik ASKES,
JAMKESDA, JAMSOSTEK, JAMKESMAS, program TNI-POLRI, dan program Sosial lain mulai
1 Januari 2014 bertransformasi menjadi satu unifikasi dalam PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL.
Dampak JKN
Perubahan cara membiayai pelayanan kesehatan : Masyarakat Bayar sendiri-
sendiri (fee for service) Gotong royong
Perubahan cara membayar tagihan pelayanan kesehatan : Setiap tindakan
ditagihkan dan besarnya biaya tidak pasti (Retrospektif & pasif) Pembayaran di
muka (Prospektif dan aktif).
Perubahan Tata Kelola pelayanan: Masyarakat mencari tahu sendiri (Kurang
terstruktur) Dibimbing oleh dokter praktik, klinik, puskesmas, rujukan berjenjang
(Pelayanan kesehatan terstruktur)
-
Perubahan Kebijakan: Regulasi lemah Penguatan regulasi (Faskes harus berizin,
RS harus punya penetapan kelas, Tidak boleh dipensing dll)
Perubahan Prilaku: Paradigma Sehat itu hak Paradigma Sehat itu kewajiban
NO. KETENTUAN PERIHAL KETERANGAN
1 Peraturan Pemerintah
No. 101 Tahun 2012
Penerima Bantuan Iuran
Jaminan Kesehatan
Daftar peserta
Kemensos
Update per 6 bulan
2 Peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2013
Jaminan Kesehatan Tatakelola JKN
3 KepMenkes
Nomor 455/Menkes/ 2013
Assosiasi Faskes Asossiasi faskes yang
berwewenang
melakukan nego tarif
4 Permenkes
No. 69/Menkes/2013
Standar Tarif Pelayanan Kapitasi Pelayanan
Tingkat Dasar
INA-CBGs Pelayanan
Tingkat Lanjutan
-
5 Permenkes
No. 71/Menkes/ 2013
Pelayanan Kesehatan JKN Tatakelola JKN
6 Peraturan Presiden
Nomor 86Tahun 2013
Pengenaan Sanksi
Administratif
Kewajiban BU untuk
ikut JKN
7 Surat Edaran Menkes
No. HK/Menkes/31/I/2014
Pelaksanaan standar tarif
pelayanan kesehatan
Petunjuk teknis
lanjutan
8 Surat Edaran Menkes
No. HK/Menkes/32/I/2014
Pelaksanaan pelayanan
kesehatan JKN
Petunjuk teknis
lanjutan
Apa itu BPJS KESEHATAN??
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
-
Pelaksana Tugas pada masyarakat langsung ialah Provider (Yayasan kesehatan)
dan Badan Asuransi. Masyarakat membayar jaminan kesehatan kepada pihak asuransi,
kemudian pihak asuransi akan membagi hasil dan resiko dengan yayasan penyedia
kesehatan.
-
Jenis Kepesertaan JKN
Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013, Jenis kepesertaan JKN terdiri dari 2 JENIS :
1. PBI (Penerima Bantuan Iuran) Jaminan Kesehatan
-
Fakir Miskin
Masyarakat tidak mampu
Penentuan peserta PBI Daftar nama ditetapkan Kemensos (Peraturan Pemerintah
Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan
2. Bukan PBI Jaminan Kesehatan
Pekerja Penerima Upah dan Anggota Keluarganya
Pekerja Bukan Penerima Upah dan Anggota Keluarganya
Bukan Pekerja dan Anggota Keluarganya
Ketentuan Kepesertaan JKN
1. Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh Jaminan Kesehatan
paling banyak 5 orang (Keluarga Inti)
-
2. Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang termasuk peserta, dapat
mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan membayar iuran tambahan
Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi:
Istri atau suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan
kriteria:
a. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri
b. Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (Dua puluh
lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
Dasar Perhitungan PPU
Berdasar Perpres no 111/2013 pasal 16G
1. GAJI/UPAH bagi PNS
Gaji pokok + Tunjangan keluarga
-
2. PEGAWAI PEMERINTAH Non PNS
Sesuai penghasilan tetap
3. PENSIUNAN
5% (lima persen) dari besaran pensiun pokok dan tunjangan keluarga yang diterima
per bulan dengan komposisi 3 % (Pemerintah): 2 % (Penerima Pensiun)
4. VETERAN, PERINTIS KEMERDEKAAN
Termasuk Janda, Duda, anak yatim dari keduanya, sebanyak 5% (lima persen) dari
45% (empat puluh lima persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a
dengan masa kerja 14 (empat belas) tahun per bulan Dibayar penuh Pemerintah.
-
Identias Peserta Tahun 2014
1. Pemanfaatan pelayanan masih menggunakan Kartu Identitas yang ada (Kartu Peserta
Askes Sosial, Jamkesmas, Kartu Anggota TNI, POLRI, Kartu JPK Jamsostek) hingga
terbit ketentuan selanjutnya
2. Peserta anak ke 3 serta peserta TNI-Polri aktif akan diterbitkan kartu baru
-
Sanksi Administratif
1. Bagi Badan Usaha
a. perizinan terkait usaha
b. izin yang diperlukan dalam mengikuti tender proyek;
c. izin memperkerjakan tenaga kerja asing;
d. izin perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh; atau
e. Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
2. Bagi Perorangan
a. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
b. Surat Izin Mengemudi (SIM)
c. Sertifikat tanah
d. Paspor
e. Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK).
Pelayanan Kesehatan JKN
Proteksi komprehensif untuk mengembalikan, menjaga dan meningkatkan derajat
kesehatan
-
Pelayanan JKN ini memiliki 2 tantangan, yaitu tantangan dipihak demand dan dipihak
supply.
TANTANGAN DIPIHAK DEMAND
1. Transisi Demografi
2. Transisi Epidemiologi
3. Pemahaman masyarakat tentang pelayanan berjenjang
4. Performa Public Health?
5. Kesediaan masyarakat untuk mengiur secara teratur (Mampu + Mau)
TANTANGAN DIPIHAK SUPPLY
1. Ketersediaan regulasi / perundangan operasional
2. Ketersediaan dan distribusi tenaga maupun sarana kesehatan
3. Standarisasi kompetensi, sarana dan prasarana
4. Pemahaman faskes serta koordinasi antar tingkat layanan
5. Kecukupan pembayaran
Jenis Fasilitas Kesehatan
Menurut Permenkes no 71/2013, jenis fasilitas kesehatan tingkat pertama antara lain :
1. Puskesmas atau yang setara
2. Praktik dokter
3. Praktik dokter gigi
4. Klinik pratama atau yang setara
5. Rumah Sakit Kelas D Pratama
Kewenangan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
1. Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus
menyelenggarakan pelayanan kesehatan komprehensif.
2. Pelayanan kesehatan komprehensif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa
pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan
kebidanan, dan Pelayanan Kesehatan Darurat Medis, termasuk pelayanan
penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium sederhana dan pelayanan
kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
-
3. Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan komprehensif sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan yang tidak memiliki sarana penunjang wajib
membangun jejaring dengan sarana penunjang.
4. Dalam hal diperlukan pelayanan penunjang selain pelayanan penunjang
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dapat diperoleh melalui rujukan ke fasilitas
penunjang lain.
Cakupan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Menurut Permenkes no 71/2013 pasal 16, Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
merupakan pelayanan kesehatan non spesialistik yang meliputi:
a. Administrasi pelayanan
b. Pelayanan promotif dan preventif
c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif
e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
f. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis
g. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama
h. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.
-
Syarat Kerjasama
Menurut Permenkes 71/2013 pasal 6
DOKTER PRAKTEK PUSKESMAS KLINIK PRATAMA
SIP Surat ijin operasional Surat ijin operasional
NPWP SIP Dokter, Apoteker, Tenaga
Medis lainnya
SIP Dokter, Apoteker, Tenaga
Medis lainnya
PKS dengan jejaring PKS dengan jejaring PKS dengan jejaring
NPWP
-
Surat pernyataan kepatuhan Surat pernyataan kepatuhan Surat pernyataan kepatuhan
*Khusus Bidan/Perawat: SIP, NPWP, PKS dengan Dokter atau Puskesmas pembina, Surat pernyataan
kepatuhan