BPCO d’origines professionnelles

Journées de validation de Reims, mai 2005THIEBAUT Adeline

Besançon

Cas clinique (1)

• Mr L. 50 ans consulte en pneumologie pour :– une toux chronique survenant depuis plus de

3 ans, en hiver, avec expectoration claire – des épisodes de sifflements respiratoires– 3 bronchites cet hiver– anorexie– trouble du sommeil– asthénie

Cas clinique (2)• À l ’interrogatoire :

– il est producteur laitier– il n ’a jamais fumé– il n ’a aucun antécédents (pas de pathologies

respiratoires dans l ’enfance, pas de déficit en alpha 1 antitrypsine)

– il y a 30 ans, il avait des épisodes de fièvre semi retardés lors du battage en grange.

– Il est plus essoufflé en hiver– il tousse au contact du foin

Cas clinique (3)

• À l ’examen clinique on note :– une hypoventilation– quelques sibilants – un freinage expiratoire– un thorax distendu– pas de cyanose de repos

Cas clinique (4)

• à la radiographie thoracique :– une distention thoracique– un élargissement des espaces

intercostaux

• au scanner :– une distension– pas d ’emphysème

Cas clinique (5)

• aux gaz du sang :– hypoxie légère : PO2 : 9,7kPa,

normocapnie

• Au test de marche des 6 minutes :– hypoxie d ’effort.

Cas clinique (6)

• Aux explorations fonctionnelles expiratoires– un trouble ventilatoire obstructif :

• VEMS 62% de la théorique• tiffeneau (VEMS/CVL)

– non ou peu réversible :• après bronchodilatateurs gain du VEMS de 6%

(<20%)

– une distension• CPT à 120% de la théorique

Cas clinique (7)

• On conclue à une bronchopneumopathie chronique obstructive

• d ’origine professionnelle car :– pas d ’arguments pour une autre étiologie– signes qui rattachent la pathologie à la

profession (antécédents)– lien de causalité démontré

épidémiologiquement.

Définition des BPCO d ’origine professionnelle

• Trouble ventilatoire obstructif (TVO) non ou peu réversible dû à une bronchite chronique ou un emphysème en rapport avec une exposition professionnelle.

• À l ’exclusion des BPCO « secondaires » ou associées à une pneumopathie professionnelle : pneumoconioses ou pneumopathies d ’hypersensibilité

Problème de la causalité

• Peu de données histologiques• pas de spécificité dans la présentation• peu de données expérimentales sur les

effets à long termes des aérocontaminants• pas de marqueur biologique d ’exposition

• approche exclusivement épidémiologique

Critères de causalité adaptés à la bpco

• Excès de TVO chez les sujets exposés• déclin du VEMS en rapport avec

l ’exposition professionnelle• relation dose-effet entre exposition et

déclin du VEMS• relations fortes, cohérentes,

consistantes• plausibilité biologie

Bpco professionnelles

• On retrouve des bpco dans– le milieu agricole– le textile– le milieu industriel :

• mines et industries extractives• industries du bois• autres secteurs

Caractéristiques des bpco en milieu agricole (1)

• Définition classique• plus de signes d ’hyperréactivité

bronchique• pas plus d ’infection (par expérience)• discordance entre symptômes

(importants) et intensité de l ’obstruction bronchique (moins importante que dans des BPCO post-tabagique)

Caractéristiques des bpco en milieu agricole (2)

• évolution vers un emphysème rare mais possible

• antécédents de sensibilité aux nuisances professionnelles (ODTS, baisse du VEMS au début de l ’exposition, toux, sifflements)– >facteur étiologique ou simplement

indicateur d ’une sensibilité ?

BPCO agricoles

Secteurs à risque

• milieu céréalier (ouvriers des silos)• élevage de porcs (et volailles ?)• milieu de production laitière• autres?

Fréquence de la bronchite chronique

• Prévalence : 3 à 50%• risque relatif : 1,5 à 12• exposition professionnelle / tabac

BPCO agricole : estimation synthétique du milieu de risque

Type d'activité agricole

OuvrierscéréaliersOuvriers

dessilos

Elevages

confinés et

élevages

bovins ou

production

laitière

Polyculture

et

Agriculture

céréalièreNiveauPopulationgénérale

Risque de BPCO

Facteurs de risques

• Facteurs d ’exposition– âge, durée d ’exposition– concentrations en particules organiques– tabac

• facteurs individuels– hyperréactivité bronchique non spécifique– symptômes aigus l ’exposition– épisodes obstructifs transitoires

Déclin de la fonction respiratoire chez les ouvriers des silos céréaliers*

0 3 6

VEMSDéclin annuelDéclin aigu

200-300 ml

Semaines Années5 10 15

* d'après JE Zejda. Sem Resp Med 1993;14:20-30

200 300 ml 30 à 60 ml/an

Bpco dans le textile

•  exposition à des poussières végétales (coton), des micro-organismes bactériens et fongiques et des toxines

• la byssinose : – la fièvre du lundi– la byssinose– la bronchite chronique– le TVO chronique

Prévalence de la bronchite chronique et du TVO chronique

• Bronchite chronique :– entre 10 et 50% selon les études– jusqu ’à 65% dans un groupe d ’homme

fortement exposé*

• TVO chronique :– déclin annuel moyen du VEMS entre 30 et

70 ml/an **

* ARRD 1991;143:301-305 ; ** Thorax 1996;51:632-637

Facteurs de risque de TVO chronique

• Symptômes cliniques de la byssinose• travail dans les ateliers de préparation et

de filature• durée d ’exposition• dose moyenne cumulée de poussière de

coton• baisse du VEMS >ou= 200ml ou >ou= 5%

pendant une période d ’exposition• tabac

Estimation synthétique du niveau de risque de BPCO chez les employés du textile

Risque deBPCO

Type d’industrie textile, type d’atelier et postes de travail

Ateliersde

tissage

Ateliers dePréparation

et de filature

Ouverture des balles,

battage,cardage

Lin, chanvre,

sisalNiveaupopulationgénérale

coton

Bpco en milieu industriel (1)

• Mines et industries extractives – en dehors des pneumoconioses

• bâtiments (silice, diesel, amiante et intempéries) et construction lourde : tunnel (silice, diesel, oxydes d ’azote, brouillards d ’huile)

• industrie du bois (poussière de bois)• soudure (particules métalliques, gaz)

Bpco en milieu industriel (2)

• usinage des métaux : fluides d ’usinage (huiles insolubles, fluides d ’usinage aqueux)

• cimenteries (poussières minérales)• fonderie, sidérurgie• fabrication d ’alliages cadmiés, de

matières plastiques, de caoutchouc, de papier

• pompiers

Réparation (1)

• Tableau 44 du RG : affections consécutives à l ’inhalation de poussières ou de fumées d ’oxyde de fer– mise en évidence par imagerie de fibrose et

d ’emphysème, pas besoin de TVO mais EFR nécessaire

• tableau 94 (BPCO du mineur de fer) et 91 du RG (BPCO du mineur de charbon):– VEMS <ou= 60% (chiffre arbitraire)

Réparation (2)

•Tableau 66 (RG) et 45 (RA) : affections respiratoires de mécanisme allergique•Tableau 90 (RG) et 54 (RA) : affections respiratoires consécutives à l ’inhalation de poussières textiles végétales

Indemnisation possible seulement si la BPCO succède à un asthme ou à des « épisodes respiratoires obstructifs aigus ».

Réparation (3)

• BPCO hors tableaux :– IPP 25 % 25 %– décès

CRRMP

Lien direct et essentiel avec le travail habituel

conclusion

• L ’existence de BPCO professionnelles est démontrée

• l ’imputation d ’un cas à une origine professionnelle ne peut reposer sur des certitudes

• la question doit être systématiquement posée :– meilleure prévention– dépistage– implication médico-légales