BPCO DEFINIZIONE La BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA e una condizione clinica, eterogenea e...
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BPCODEFINIZIONE
La BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA e’ una condizione clinica, eterogenea e complessa, caratterizzata da limitazione al flusso nelle vie aeree associata a bronchite cronica ed enfisema polmonare in varia misura coesistenti.
Consensus ERS 1995
BPCOMALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA
DELLE VIE AEREE
Ruolo centrale della flogosi nei processi fisiopatologici della BPCO
BPCO: affezione caratterizzata da una limitazione del flusso delle vie aeree non completamente reversibile. Tale limitazione e’ generalmente
progressiva e associata a un’abnorme risposta infiammatoria dei polmoni a particelle nocive.
Linee-guida GOLD, 2001
STRUTTURA DELL’EPITELIO BRONCHIALE
IN CONDIZIONI NORMALILe cellule mucosecernenti, ricoperte da microvilli, sono circondate da cellule ciliate
STRUTTURA DELL’EPITELIO BRONCHIALE
NELLA BRONCHITE CRONICAAumentato numero di cellule mucosecernenti, i cui apici si estroflettono a cupola verso il lume
batteri (stafilococco aureo)
Epitelio delle vie aeree nella bronchite cronica.Le cilia rimangono intrappolate nel muco, che contiene
numerosi batteri
STRUTTURA DELL’EPITELIO BRONCHIALE
NELLA BRONCHITE CRONICAPerdita di cilia lungo la superficie dell’epitelio
Smoking and lung function declineSmoking and lung function decline
0
25
50
75
100
25 50 75
FE
VF
EV
11
Age (years)Age (years)
DisabilityDisability
DeathDeath
Never smoked or not Never smoked or not susceptible to smokesusceptible to smoke
Smoked regularly Smoked regularly and susceptible and susceptible to smoketo smoke Stopped at Stopped at
45 years45 years
Stopped at Stopped at 65 years65 years
Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648
BPCODiagnosi
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Valutazione funzionale
• Valutazione radiologica
BPCO: DIAGNOSI
ANAMNESI: - eta’ di insorgenza dei sintomi
- modalita’ di insorgenza dei sintomi
- storia di fumo - storia di infezioni
respiratorie ripetute
BPCO: ESAME OBIETTIVOOstruzione al flusso aereo evidenziata da:
respiro sibilante all’auscultazione del torace allungamento della durata dell’espirazione
Enfisema grave indicato da: iperdistensione polmonare,
diminuita intensita’ dei suoni respiratori e cardiaci
respirazione a labbra socchiuseuso di muscoli respiratori accessoririentramento degli spazi intercostali
inferiori
BPCO: SINTOMI
tosse cronica, specie al risveglio, produttiva di escreato
>14 sigarette/die OR di incidenza = 2.9
espettorato andamento subdolo, inizialmente solo al mattino, generalmente mucoso; purulento (anche emorragico) nelle riacutizzazioni infettivedispnea insorgenza graduale, molto limitante nelle fasi avanzate
BPCOIncidenza di negazione dei sintomi (%)
media generale femmine
Escreato 19.5 39.1
Respiro sibilante 30.9 39.1
Dispnea 24 30.5
Tosse 23 37.6
Kauffman et al Eur Resp Monograph, 2000
BPCOClassificazione delle manifestazioni extra-polmonari
A carico di altri organi e apparati Sistemiche
Cuore e circolo Perdita di peso e malnutrizione
Rene Sarcopenia
Sangue Osteoporosi
SNC e SNP Disfunzioni endocrine
BPCOprincipali eventi reponsabili di IVDx
“IR Acute on chronic”
BPCO
iper-inflazione polmonare ipertensione polmonare ipossica
aumento della pressione intratoracica dilatazione e ipertrofia ventricolo dx
ostacolato ritorno venoso alle sezione cardiache destre cuore polmonare cronico
IVD
BPCOEventi stimolati dall’ipercapnia sulla funzione renale
Ipercapnia aumentato delle resistenze vascolari renali ( tono simpatico)
aumentato riassorbimento tubulare di Na riduzione del flusso plasmatico renale
ridotta escrezione renale di H2O e Na
(edema)
BPCORisposta eritropoietica all’ipossiemia
PaO2 macula densa del rene
cellule eritroidi progenitrici eritropoietina
ematocrito
BPCOManifestazioni neurologiche centrali e periferiche
•Cefalea, nausea PaCO2
•Tremori, parestesie, sintomi respiratori PaCO2 PaO2
•Turbe dell’umore e del comportamento PaO2
BPCOFattori responsabili delle modificazioni strutturali e
funzionali
Fattori locali Fattori sistemici
Flogosi Riduzione attività musc.
Squilibrio del sistema Red-Ox Malnutrizione
Comorbosità
Effetto dell’età
Alterazioni emogasometriche ed elettrolitiche
Farmaci (steroidi)
Ipogonadismo (testosterone)
BPCODiagnosi
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Valutazione funzionale
• Valutazione radiologica
BPCO: INDAGINI
DIAGNOSTICHE FUNZIONALI
Primo livello SpirometriaRisposta ai broncodilatatoriOssimetria (facoltativa)
Secondo livello Spirometria completa (conmisurazione del volume residuo)Emogasanalisi arteriosaDiffusione alveolo-capillareTest da sforzo-Walking test
BPCOValutazione funzionale
I test funzionali sono utili per:•Stabilire la presenza e l’entità di lesioni enfisematose, ostruzione di tipo bronchitico e broncospasmo.
•Valutare lo stadio della malattia e individuare riacutizzazioni
•Controllare l’evoluzione e i risultati del trattamento
•Identificare i soggetti per uno specifico programma di riabilitazione
•Valutare inabilità e invalidità per scopi medico-legali
BPCO: Aspetti clinici e trattamento
Diagnosi
La spirometria è l’esame più standardizzato, riproducibile ed obiettivo disponibile per misurare la limitazione al flusso aereo; è il gold standard nella diagnosi e nel monitoraggio della BPCO.
Un rapporto VEMS/CVF<70% ed un VEMS <80% del teorico dopo inalazione di un broncodilatatore confermano una limitazione del flusso aereo non completamente reversibile.
6MWT
6MWT
Saturazione iniziale = 96%
Saturazione media: 91%
Durata della registrazione: 7:40
Metri percorsi = 395 ( 112%)
Valore di saturazione più basso = 85%
Tempo di registr.con sat. < 90% = 00:03:00 (39.14%)
CONCLUSIONI: test positivo per la presenza di significativa desaturazione durante l’esercizio fisico
• VEMS/CVF < 70%
• VEMS< 30% del teorico, oppure• VEMS< 50% del teorico in presenza di insufficienza
respiratoria o segni di scompenso cardiaco destro
III: BPCO grave
• VEMS/CVF < 70%
• 30%< VEMS < 80% del teorico
- IIA 50%< VEMS < 80% del teorico
- IIB 30%< VEMS < 50% del teorico• Con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato, dispnea)
II: BPCO moderata
• VEMS/CVF < 70%
• VEMS> 80% del teorico• Con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato)
I: BPCO lieve
• Spirometria nella norma
• Sintomi cronici (tosse, espettorato)
0: a rischio
CaratteristicheStadio
GOLD 2001
BPCO : stadiazione
BPCODiagnosi
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Valutazione funzionale
• Valutazione radiologica
Radiografia del torace in pazienti con BPCO
•Utile nella valutazione iniziale e durante riacutizzazioni della malattia.
•Consente di identificare segni di enfisema
•Importante per diagnosticare o escludere altre condizioni patologiche.
Radiographic score: 0
Radiographic score: 14.5
Radiographic score: 10
Radiographic score: 8
BPCOstato della malattia alla diagnosi
Paziente
Medico
Pz relativamente asintomatico identificato a seguito di una spirometria
anormale
Pz con tosse cronica e ridotta tolleranza allo sforzo e reperti di broncostruzione accettati
come conseguenza dell’abitudine al fumo e dell’età
Malattia in fase avanzata con importante compromissione
funzionale
BB PP
FEV1/FVC Defines a Clinically Heterogeneous COPD Population
COPDCOPD
BPCO: Aspetti clinici
Fumatore regolare esuscettibile agli effetti del fumo
Non fumatore o nonsuscettibile agli effetti del fumo
Stop a 45 anni
Stop a 65 anniMorte
Invalidità
Età (anni)
VE
MS
(%
de
i v
alo
ri a
ll’e
tà d
i 2
5 a
nn
i)
Soggetti sani:20-30 ml/anno
Fumatori: 50-90 ml/anno
Proportion (95% CI) of participantsreporting chronic cough at each annual follow-up visit by finalsmoking status.
BPCO: Aspetti clinici e trattamento
Diagnosi
Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del teorico o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue
BPCO: Aspetti clinici e trattamento
Monitoraggio della progressione della malattia
• Anamnesi
• Prove funzionali respiratorie - spirometria - emogasanalisi
• Altre indagini strumentali
GRADUALE ACUTA
ALTRA CAUSABPCO?
SPIROMETRIA
Nella norma Ostruzione (FEV1<80%)
ALTRA CAUSABPCO
?
PolmoniteAsmaEmbolia polmonareFistole esofago-bronchialeCorpo estraneo
PAZIENTE DI ETA’ 40 ANNI CON DISPNEA AD INSORGENZA
BPCO: IPOTESI DIAGNOSTICA
BPCO: DIAGNOSIANAMNESI: eta’ di insorgenza dei sintomi
modalita’ di insorgenza dei sintomi
storia di fumo storia di infezioni espiratorie ripetute
ESAME OBIETTIVO DEL PAZIENTE: valutazione di segni e sintomi
TESTS FUNZIONALI: misurazione strumentale dei parametri di funzionalita’respiratoria
Vantaggi della Pulsossimetria
IPERINFLAZIONE POLMONARE
Cause di iperinflazione:• Ridotto ritorno elastico• Limitazione al flusso espiratorio• Compressione dinamica sulle vie aeree• Pattern ventilatorio• Aumento della costante di tempo del sistema respiratorio
Il volume polmonare di fine espirazione è più altodel volume di rilasciamento (volume di equilibrio elastico)
IC
Non esiste uno stretto rapporto tra iperinflazione polmonare (FRC/TLC) e ostruzione bronchiale (FEV1):OCCORRE MISURARE ENTRAMBI I PARAMETRI
Begin and Grassino, ARRD 1991
Nelle riacutizzazioni di BPCO l’aumento dell’iperinflazione svolge un ruolo importante nel determinare l’insufficienza respiratoria acuta
Presenza a livello alveolare di una pressione positivadi fine espirazione (PEEP intrinseca)
Aumento del lavoro dei muscoli respiratori
Fatica muscolare Dispnea
Insuff. Respir. Acuta
Limitazione alflusso espiratorioPattern Ventilatorio
Aumento dell’iperinflazione
(iperinflazione dinamica)
RIDOTTA IC
Svantaggio meccanico dei muscoli respiratoriDISPNEA
Determinanti meccanici della dispnea da sforzo nei pazienti con BPCO
Nei pazienti con BPCO durante esercizio aumenta il volume polmonare di fine espirazione (EELV).
Il VT raggiunge quasi la TLC
O’Donnell et al. AJRCCM, 1999
Cambiamenti percentuali dei parametri spirometrici dopo ipratropio in 29 pazienti BPCO
O’Donnell et al. AJRCCM, 1999
Correlazione tra variazioni percentuali del tempo di durata dell’esercio e parametri spirometrici dopo ipratropio in 29 pazienti BPCO
Marin et al. AJRCCM 2001
Correlazione inversa tra dispnea alla fine del 6 min walking test e variazioni della capacità inspiratoria (IC) in
72 pazienti con BPCO
r = - 0.49p < 0.0001
DISPNEAIn condizioni fisiologiche:
Consumo di O2: ~ 250 ml/min. a riposo ~ 4.5 l/min. durante l’esercizio fisico
(aumento di circa 20 volte)
Atti respiratori: 7/min. a riposo fino a 30/min. durante l’esercizio fisico (aumentata necessita’ di ventilazione-ossigen.)
Il paziente BPCO, con deficit ventilatorio, non riesce a far fronte alle aumentate necessita’ di ossigenazione durante l’attivita’ fisica
dispnea da sforzoIl paziente con BPCO tende spontaneamente a compensare il deficit ventilatorio riducendo gradualmente l’attivita’ fisica
Patogenesi del cuore polmonarePneumopatia cronica
Riduzione del letto vascolare polmonare (50%)
Ipertensione polmonare
Ipertrofia e dilatazione del ventricolo dx
Insufficienza del ventricolo dx
Ipossia
Policitemia eiperviscosità
Acidosi eipercapnia
BPCOfattori che influenzano la risposta eritropoietica
all’ipossiemia
Carbossi Hb e fumo
Ipossiemia durante il sonno Deficit di ferro
infezioni Eritropoietina
Testosterone
BPCOquadro clinico della BPCO
fase iniziale
•Storia di abitudine al fumo e/o di esposizione lavorativa
•Storia di riacutizzazioni invernali con comparsa di wheezing
•Tosse produttiva di entità superiore a quella del fumatore
•Iniziale dispnea da sforzo
•Esami funzionali: deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado lieve moderato. PaO2: 65-75 mmHg
BPCOquadro clinico della insufficienza respiratoria nella BPCO
fase avanzata
•Storia di dispnea per sforzi medio-lievi
•frequenti riacutizzazioni invernali
•La BPCO diventa malattia cardiopolmonare
•Complicanze e manifestazioni sistemiche
•nel paziente anziano (>70 anni): variabile peso della comorbosità
•indagini funzionali: deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado grave. PaO2: 55-65 mmHg / PaCO2: 42-50mmHg
BPCO: Aspetti clinici e trattamento
Diagnosi
SintomiTosse
EspettoratoDispnea
Fattori di rischioFumo di sigarettaPolveri ed agenti
professionaliInquinamento “outdoor”
ed “indoor”
SPIROMETRIA
BPCO: Aspetti clinici e trattamento
Diagnosi
Altri esami consigliati nella valutazione del paziente con sospetto di BPCO
• Prove di reversibilità con broncodilatatori e glucocorticoidi
• Radiografia del torace
• Dosaggio della concentrazione ematica dell’1-AT
• Tomografia computerizzata del torace
• Prove da sforzo
• Polisonnografia
Indici di desaturazione
Criteri per la ossigenoterapia domiciliare