BPCO: Ajustement de la VNI sous polysomnographie

Dan Adler, Service de Pneumologie HUG

JIVD 2015, 27 Mars 2015

La ventilation au domicile du patient BPCO reste un domain controversé

Köhnlein, Lancet RespirMed 2014

Struik, Thorax 2014

Ventilation au domicile du BPCO }  Moins d’évidence qu’en réanimation

}  Choix de la bonne population }  Immédiatement après une exacerbation hypercapnique? }  Après 4-6 semaines? }  Phénotype « systémique » vs Phénotype « respiratoire? »

}  « Goal oriented Therapy »: ↓PaCO2 (<6.5 kPa ou diminution de 20% par rapport baseline)

Elliott, Lancet RespirMed 2014

A qui proposer une PSG sous VNI?

Janssens, Thorax 2010

Toux les BPCO sont égaux, et certains le sont plus que d’autres…

VEMS 20% VP VEMS 50%VP

Vanfleteren, AJRCCM 2013

Dyspnée, hyperinflation, Sarcopénie, Ostéoporose

HTA, SAOS, Dyslipidémie

EPAP: Effort inspiratoire pour déclencher le ventilateur chez le BPCO

}  PEEPi +++ }  Augmentation de l’effort

inspiratoire pour déclencher le ventilateur

}  Balance charge-capacité défavorable

}  Impossibilité de déclencher le ventilateur

}  Passage sur le fréquence de sécurité

Inspirations spontanées rares et passage sur la fréquence de back-upà Efforts non-récompensés?

Neural RR 24/min

RR 14/ min

•  Ventilator setting adjustment: •  Correction of Unrewarded efforts •  Less Morning Dyspnea •  Less Leaks •  Better Subjective sleep quality

Hypercapnie chez le BPCO: Un mécanisme lié aux apnées du sommeil? (overlap syndrome)

Association avec un SAOS?

Berger, JAP 2002, Ayappa , AJRCCM 2002

Cette relation n’est pas démontrée chez le BPCO pour le moment

 

 Aim  of  the  study  •  To determine the prevalence of OSA in patients surviving an episode of AHRF in the ICU, since OSA is amenable to a simple and effective

intervention (CPAP or NIV).

Results  •  Prevalence of severe sleep apnea was high: 67% [CI95:

30-93%] in non-COPD patients and 46% [CI95: 27-67%] in COPD patients.

•  Severe OSA was associated with a higher FEV1 (OR 1.05 [CI95: 1.01-1.10], p=0.028), but not with age, gender, neck circumference, Mallampati score or BMI.

•  After adjustment for these variables, higher FEV1 remained associated with severe OSA (OR 1.07 [CI95 1.01-1.14], p=0.028) (Figure 1).

Conclusions •  Severe OSA is highly prevalent in patients surviving AHRF in the ICU. •  Our results illustrate different subgroups among AHRF survivors: 1/non-COPD (obese) patients with a high prevalence of severe OSA, 2/mild or

moderate COPD (higher FEV1) with a high prevalence of severe OSA, and 3/ severe COPD with a lower prevalence of OSA. •  Classical predictors of OSA were not useful in this population. High suspicion of OSA is warranted in mild and moderate COPD patients surviving

AHRF in the ICU.

   JIVD  2015  Can FEV1 predict severe obstructive sleep apnea (OSA) in patients surviving acute hypercapnic respiratory

failure in the ICU? Dan Adler, Elise Dupuis-Lozeron, Katerina Espa-Cervena, Jean-Louis Pépin, Jean-Paul Janssens

 

Methods  •  54 consecutive patients surviving AHRF were enrolled in a

prospective cohort study after ICU discharge •  Demographic data and pulmonary function tests were recorded. •  Polysomnography or polygraphy were planned 3 months after

discharge from ICU. •  Readmissions and deaths were also recorded during a 3 months

period after ICU discharge.  

CPAP (the overlap syndrome)

Marin, AJRCCM 2010

Phénotype BPCO-obèse

Borel , 2014

Fermetures obstructives des VAS EOG

EEG

Chin

Pressure

Flow

Thx & Abd mvt

SpO2

PWA

A B

Fermeture obstructive des VAS

Sémiologie: 1)  Aspect carré du

débit 2)  Diminution de

l’amplitude de la courbe de débit

3)  Passage sur la fréquence de back-up

4)  Passage sur le Timin 5)  Efforts non-

récompensés

EPAP

Berry, NPPV task force, J Clin Sleep Medecine 2010

Modalité A: Augmentation de l’EPAP pour corriger les apnées, les hypopnées, les limitations de débit et le ronflement Modalité B: Augmentation de l’EPAP pour corriger les apnées et les hypopnées puis augmentation de l’IPAP pour limitation de débit et ronflement

IPAP: “Goal Oriented Therapy”

NPPV task force, J Clin Sleep Medecine 2010

Polysomnographie sous VNI avec monitoring de la PtCO2

2.0 sec

Efforts inspiratoires non récompensés; FR patient > FR ventilateur

Sur-assistance

Sur-assistanceà hyperinflation dynamique chez BPCOà Efforts non-récompensés?

Neural RR 24/min

RR 14/ min

Correction des efforts non-récompensés par diminution de l’aide inspiratoire

Neural RR= Effective RR

•  Ventilator setting adjustment: •  Correction of Unrewarded efforts •  Less Morning Dyspnea •  Less Leaks •  Better Subjective sleep quality

Adler, Sleep and breathing 2011

Effet de l’AI sur la qualité du sommeil

Adler, 2011; Dreher 2011

Evaluation des fuites en PSG

Evaluation des fuites en PSG

Gonzalez-Bermejo, Thorax 2010

Sémiologie: 1)  Pression non

maintenue 2)  Augmentation

du débit 3)  Débit accélérant 4)  Timax 5)  Diminution des

mouvements thoraciques et abdominaux

HI-PPV, fuites et qualité du sommeil

Dreher, 2010 & 2011

Le contrôle des fuites améliore la qualité du sommeil en PSG

Teschler; ERJ 1999

9 patients (7/9 COPD), PSG sous VNI, RCT, avec et sans fuites

Ajustement de l’IPAP dans la BPCO stable?

“pas assez de pression…” “trop de pression…”

IPAP EPAP ∆PCO2 mmHg

Survival

Casanova Chest 2000

12 4 +0.4 No benefit at 1 years

Clini ERJ 2002

14 2 -1.0 No benefit at 2years

Mc Evoy Thorax 2009

12.9 5.1 -0.9 +/-

}  Effective in highly selected patients }  Dreher 2010, Kohnlein 2014

}  Leaks }  Teschler ERJ 1999

}  PEEPi and Hyperinflation }  Patient- ventilator asynchrony, unrewarded

efforts }  Chao, Chest 2003

}  Increased WOB }  Nava, ICM 2005

}  Morning dyspnea }  Adler, Sleep and Breath 2011

}  Cardiac output }  Lukacsovits, ERJ 2012

Tolerance OK Useful?

Is more effective! May be difficult to

tolerate

Ajustement de la fréquence de sécurité sous PSG: Ventilation contrôlée vs Ventilation spontanée

Vignaux 2009

Est-ce que l’augmentation de la fréquence de sécurité permet de corriger les efforts non-récompensés dans la BPCO? Logique physiologique à augmenter la fréquence de back-up pour corriger les efforts non-récompensés

Murphy, 2012

BURR=16 BURR=6

Résultats

BURR=16 BURR=6

BURR=6 BURR=16

Aucun effet sur la PaCO2 et PtCO2

BURR=16

Aucun effet sur la qualité du sommeil (actigraphie)

Murphy, 2012

Effet de l’intervention: -9.2 mmHg PaCO2 avec HIPPV

Adaptation de la VNI sous PSG+PtCO2 dans la BPCO

Type d’asynchronies identifiées Modification du paramétrage proposée

Apnées ou hypopnées obstructives Augmentation de l’EPAP ou si mauvaise

tolérance augmentation de la FR

Hypoventilation Augmentation de l’aide inspiratoire et/ou

augmentation de la FR back-up

Respiration périodique Baisse de l’aide inspiratoire si normocapnie

(ASV?) ou augmentation de la FR si hypercapnie

Auto-déclenchement Corriger la fuite et éventuelle modification

du trigger inspiratoire

Double-déclenchement Augmentation du temps inspiratoire ou de

l’aide inspiratoire

Effort non-récompensé Correction de l’air-trapping: diminution de

l’aide inspiratoire, augmentation du trigger

expiratoire et éventuellement augmentation

de la PEEP ou high BURR

Pente de pressuriation concave Augmentation de la pente de pressurisation

Adler, Sleep and Breathing 2011

Le but de la ventilation non-invasive est avant tout de faire baisser la PCO2 nocturne.

Merci pour votre attention Dan.adler@hcuge.ch