7/18/2019 borang-tuntutan-pindah kerajaan

http://slidepdf.com/reader/full/borang-tuntutan-pindah-kerajaan 1/5

BORANG B-1

TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN

(KECUALI BAGI SINGAPURA, SELATAN THAILAND,

BRUNEI DARUSSALAM DAN KALIMANTAN)

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON

 Nama (Huruf Besar) : R.SARAVANAN A/L RAMACHANDRAN

 No. Kad Pengenalan : !"#$%"#%&&#!

'red/Kaegor/*Kum+ulan (,,)-/Panga : D'A# 0a1aan : 

Penda+aan(RM)

'a2 : RM

3araf Pera41nan : Belum/Suda4

Bera41n/Lan%lan (Se5uan):6laun%elaun : RM

0umla4 : RM

 Nama Ban N7. A/C :

Kenderaan

0ens/Model : K8A 7P38MA

 No. Pendafaran : NBK"!9

Kuasa (.) : #."

Kelas 3unuan :

MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAI

 Nama (Hurf Besar) : S6LV8 A/P S.BALAS;BRAMAN8AM

 No.Kad Pengenalan : "<"#%#!%&#$$

'red/Kaegor/*Kum+ulan (,,)-/Panga :Lan%lan (S1asa): 0;R;RA=A3

0a1aan :

Penda+aan(RM)

'a2 : RM Nama dan Alama Kemeneran/

0a5aan/Agens/Ma2an (S1asa):

PENANG ADVENTIST HOSPITAL

6laun%elaun : RM

0umla4

 

: RM

MAKLUMAT TANGGUNGAN

Blangan: orang (ana%ana sera seorang orang ga2) dan maluman>a adala4 se+er 5eru:

 Nama ;mur (3a4un) No. K.P aau S2l

Kela4ran

9

7/18/2019 borang-tuntutan-pindah kerajaan

http://slidepdf.com/reader/full/borang-tuntutan-pindah-kerajaan 2/5

BORANG B-1

MAKLUMAT PERTUKARAN

3ar4 uauasa +eruaran: 9/9/#"9& 3ar4 melasanaan +eruaran : 

 Nama dan Alama Pe2a5a Lama :

SJKT LADANG SUNGAI PAPAN,

LADANG SUNGAI PAPAN, 81!! KOTATINGGI, JOHOR"

 Nama dan Alama Pe2a5a Baru :

SJKT LADANG BUKIT JENUN,

!#$%! PENDANG, KEDAH DARUL AMAN

0ara anara +e2a5a lama dengan +e2a5a 5aru:

Alama Ruma4 Lama : Alama Ruma4 Baru :

MAKLUMAT TUNTUTAN

;nsur Ba>aran 3ea+ :

9(9) 6laun Maan:

#!Se5elu

m<: RM & $? $ orang ? ' 4ar : RM 1! 99

9#9!Sele+

as9<: RM 1& 9$?

9@orang ? & 4ar:

9RM 9

#9 ## #! #& #$ #@ #

!" !9 !# !! !< !& !$JUMLAH :'$R 

M'8 !

<"(%) P*+. P.0. : (K+ B2.3/K4+3(5)61R 

M6% <!

66U.7+ B+. B+*0 :(!) Ba>aran Se1a Hoel (ermasu Ba>aran Per4dmaan dan Cua Kera2aan) *Res -

<&<$Se5el

um<@: RM 68 <? ! 4ar : &"RM &9&#

&!&<Sele+

as&&: RM &# &@? & 4ar : & RM & $"$9

$# $! $< $& $$ $@ $ $

@9 @# @! @< @& @$ @@JUMLAH :$8R 

M@"

aau 6laun Lo2ng (Bag +ega1a sa4a2a):

9#Se5el

um !: RM 86 &? ' 4ar : $RM 8$

"9Sele+

as#: RM ' <? & 4ar : &RM # @

9"" 9"9 9"# 9"! 9"< 9"& 9"$ 9"@

9" 99" 999 99#99! 99< 99&JUMLAH : RM 11# 99@

(<) 3am5ang +er2alanan :

(a) 3am5ang Penganguan A1am:() 0alan Dara : RM  

#

7/18/2019 borang-tuntutan-pindah kerajaan

http://slidepdf.com/reader/full/borang-tuntutan-pindah-kerajaan 3/5

BORANG B-1

() 0alan Ar (Res ) : RM  

() 0alan ;dara (Res ) : RM  

99 99 9#" 9#9 9##JUMLAH :1%'R 

M9#<9#&

MAKLUMAT TUNTUTAN

9#$9 (5) 6laun Per2alanan Kenderaan: 9#@0ara   1%8 9#m 9!"

9!9Bag:

9!#9!!&"" m

 +erama1'6

9!& 

m

 ?

1'# 9!@sen/m: RM 1'8 9!

9<"9<99&" m

sele+as&"" m: 16%

9<! m

 

?

166 9<&sen/m: RM 9<$ 9<@

9<9<9&" m

sele+as$&" m: 9&"

9&9 

m

 ?

9&# 9&!sen/m: RM 9&< 9&&

9&$9&@9&" m

sele+as"" m: 9&

9& m

 

?

9$" 9$9sen/m: RM 9$# 9$!

9$<9$&9&" m

sele+as &" m: 9$$

9$@ 

m 

?

9$ 9$sen/m: RM 9@" 9@9

9@#9@!9&" m

sele+as99"" m: 9@<

9@& m

 

?

9@$ 9@@sen/m: RM 9@ 9@

9"999&" m

sele+as9#&" m: 9#

9! 

m 

?

9< 9&sen/m: RM 9$ 9@

999&" m

sele+as9<"" m: 9"

99 

m

 

?

9# 9!sen/m: RM 9< 9&

9$9@9&" m

sele+as9&&" m: 9

9 

m 

?

#"" #"9sen/m: RM #"# #"!

#"< #"&Sea+ m sele+as

9@"" m

#"$ #"@  

m

#" #"sen/m: RM #9" #99

!

7/18/2019 borang-tuntutan-pindah kerajaan

http://slidepdf.com/reader/full/borang-tuntutan-pindah-kerajaan 4/5

BORANG B-1

 

?#9# #9! #9< #9& #9$ #9@ #9

##" ##9 ### ##! ##<JUMLAH :%%&R 

M%%# %%$

(&) 3am5ang +enganguan 5arang (L4a 0adual 9):

## ##()

#!"0alan ra>a:

0ara  %'1 #!#m #!! #!<#!&

#!$ #!@Bag : #! #! #<" #<9#<#

#<! #<<&" m e 5a1a4 : #<& #<$ #<@RM %681&!"!!#<

#&"#&9#"" m

sele+as#&#&"

m%&'

#&< m

?%&&'"!!

#&$sen/m:RM

%&$#&

#&#$"#&" m

sele+as

#$9#""

m%#%

#$! 

m

?%#6%"%&

#$&sen/m:

RM%###$@

#$

#&" m sele+as

#$&""m %$!

#@9 

m?

%$% #@!sen/m:RM %$6#@&

#@$

#&" m sele+as#@@@&"

m#@

#@ 

m?

#"#9sen/m:

RM###!

#<#&" m sele+as

#&9"""m

#$#@ 

m

?

##sen/m:

RM#"#9

##

#!Sea+%a+m

#<sele+as 9""

m

#& #$#@ 

m

? #

#sen/m:

RM

!""!"9

!"# !"! !"< !"& !"$ !"@ !" !"

!99 !9# !9! !9< !9&JUMLAH :'1#R 

M'1$'18

!9 !#"aau() 0alan lau : (Res ) !#9RM !##!#!

!#< 0;MLAH *(9) 4ngga (&)-: !#&RM '%#!#@

!# Belan2a Pel5aga * 9 dar+ada 2umla4 (9) 4ngga (&)- RM '%!!"

!!9 JUMLAH BESAR ''%R 

M'''!!<

<

7/18/2019 borang-tuntutan-pindah kerajaan

http://slidepdf.com/reader/full/borang-tuntutan-pindah-kerajaan 5/5

BORANG B-1

PENGAKUAN

Sa>a mengau 5a4a1a:

9(a) +er2alanan +ada ar4 erse5u adala4 5enar#(5) unuan n d5ua mengu adar dan s>ara se+er >ang dn>aaan d5a1a4

 +erauran%+erauran 5ag +ega1a 5eruar >ang 5eruauasa semasa

() 5ur%5ur se+er >ang dn>aaan da aas adala4 5enar dan sa>a 5eranggung2a1a5er4ada+n>a dan

(d) dengan n sa>a da aan mem5ua unuan >ang sama e+ada Kemeneran/

0a5aan/Agens em+a 5erugas lama/5aru(,).

!!&!!$3ar 

4 :''$ !! !! !<"!<9

!<# !<! !<< !<& !<$ !<@(3andaangan) !<

PENGESAHAN

Adala4 dsa4an 5a4a1a +er2alanan erse5u adala4 se5aga melasanaan ara4an +eruaran

!<se5agamana Kela>aan +ega1a. !&" !&9 !&#

!&! !&< !&& !&$!&@ !& !& !$" !$9(3andaangan) !$#

!$!3ar4: !$< !$& !$$ !$@ !$

!$ !@" !@9(Nama) !@#

!@! !@< !@& !@$

!@@ !@ !@(0a1aan) !"

!9 !# !!5.+ Keua Seausa4a/!<

!& !$ !@Pega1a Penga1al !

PENDAHULUAN DIRI (2 )

!Penda4uluan Dr d5er !" !9RM !# !!

!<3ola : 3unuan searang !& !$RM !@ !!Ba dunu/Ba d5a>ar <"" <"9RM <"# <"!

P+.39.

9(a) 0a unuan n 4enda d5a>ar ole4 Kemeneran/0a5aan/Agens em+a asal +ega1a

 5erugas sau salnan 5orang unuan 4endala4 demuaan emeneran /0a5aan/Agensem+a 5aru +ega1a 5erugas.

0a unuan n 4enda d5a>ar ole4 Kemeneran/0a5aan/Agens em+a 5aru +ega1a

 5erugas sau salnan 5orang unuan 4endala4 demuaan eKemeneran/0a5aan/Agens em+a asal +ega1a 5erugas.

(5) Bag ser/suam +ega1a >ang 5eer2a sau salnan 5orang >ang ela4 lenga+ ds

4endala4 demuaan e+ada Kemeneran/0a5aan/Agens/Ma2an(s1asa) em+aser/suam +ega1a 5er4dma.

Caaan:

(,) % +oong mana >ang da 5erenaan(,,) % 0a +ega1a meml4 unu da menerma SSB.

&