5/21/2018 BORANG PERMOHONAN MARA

1/3

YPM/PEMB/SDEP/BR-01 ; Pind2012

1

SKIM DANA EHSAN PENDIDIKAN YPM ( SDEP )BORANG MAKLUMAT PEMOHON

ARAHAN KEPADA PEMOHONBorang ini hendaklah diisi dengan lengkap menggunakanHURUF BESAR.Sila rujuk maklumat lanjut dalam borang Panduan Mengisi Borang, YPM/PEMB/SDEP/MK-01 ; Pind2012 .Sila sertakan Surat Permohonan Individu bersama salinan dokumen seperti tersenarai dalam Senarai Semak Permohonan .

A. MAKLUMAT PELAJAR / PEMOHON

1. Nama Pelajar( seperti dalam Kad Pengenalan )

2. Alamat Rumah

Poskod Daerah Negeri

3. No. Telefon Rumah Hp

4. Tarikh Lahir 5. Status: Bujang / BerkahwinHari Bulan Tahun

6. No. Kad Pengenalan

7. Keturunan 8. Jantina: Lelaki Perempuan

B. MAKLUMAT PENGAJIAN

1. Institusi Pengajian

2. Alamat Institusi

Poskod Negeri

3. No Telefon/Faksimili

4. Tahap Pengajian Sijil Pesediaan /Kemahiran

Diploma Ijazah SarjanaMuda

IjazahSarjana

DoktorFalsafah

Lain-lain -Nyatakan:

5. Nama Kursus Pengajian

6.Tempoh Pengajian Mula Tamat

Bulan Tahun Bulan Tahun

YAYASAN PELAJARAN MARA

Tel: 03-26927273 / 26927039 Faks: 03-26927279http://www.ypm.org.my

NO. PENDAFTARAN (YPM)SDEP -

50100 Kuala Lumpur

Tingkat17, MenaraMARA, No. 232 Jalan Tunku Abdul Rahman,

5/21/2018 BORANG PERMOHONAN MARA

2/3

YPM/PEMB/SDEP/BR-01 ; Pind2012

2

C. LATARBELAKANG KELUARGA - ( Maklumat Perlu Dilengkapkan Oleh Pemohon Yang Masih Di Bawah Tanggung an Penjaga )

1. BAPA / PENJAGA

a. Nama

b. No. Kad Pengenalan

c. Pekerjaan

d. Pendapatan Sebulan ( * Nota ) RM

e. Alamat Majikan

Poskod Daerah Negeri

f. No. Telefon Pejabat

2. IBU

a. Nama

b. No. Kad Pengenalan

c. Pekerjaan

d. Pendapatan Sebulan ( * Nota ) RM

e.Alamat Majikan

Poskod Daerah Negeri

f. No. Telefon Pejabat

* Nota : Sila sertakan sesalinan Penyata Gaji yang telah disahkan. Sekiranya ibubapa/penjaga bekerja sendiri atau tidak mempunyaipekerjaan tetap, sila lengkapkan borang Surat Akuan Pengesahan Pendapatan (YPM/PEMB/SDEP/BR-03 ; Pind2012).

C. LATARBELAKANG PEMOHON - ( Maklumat Ini perlu Dilengkapkan Oleh Pemohon Yang Sedang Bekerja )

3. PEMOHON

a. Nama & Alamat Majikan

b. Pekerjaan

c. Pendapatan Sebulan ( * Nota ) RM

5/21/2018 BORANG PERMOHONAN MARA

3/3

YPM/PEMB/SDEP/BR-01 ; Pind2012

3

d. Alamat Majikan

Poskod Daerah Negeri

e. No. Telefon Pejabat

4. Senarai Tanggungan Ibubapa / Penjaga / Pemohon

Nama PenuhUmur(Thn)

HubunganAnggaran

PerbelanjaanBulanan

Sekolah /Institusi Pengajian

BantuanPelajaran( ** Nota )

** Nota : Sekiranya pelajar ADAmenerima Bantuan Pelajaran yang lain, sila nyatakan

D. PENGAKUAN

Saya mengaku dan mengesahkan bahawa semua keterangan di atas adalah betul dan benar. Pihak YPM adalahberhak menolak permohonan ini sekiranya didapati maklumat yang diberikan adalah palsu.

______________________________ ___________________

( Tandatangan Pemohon ) ( Tarikh )