Borang Permohonan Form 1 - Muse TECHNOLOGIES -...
Transcript of Borang Permohonan Form 1 - Muse TECHNOLOGIES -...
JABATAN PENDIDIKAN KHAS KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
BORANG PERMOHONAN PENEMPATAN MURID BERKEPERLUAN KHAS KE TINGKATAN 1
SEKOLAH MENENGAH PENDIDIKAN KHAS TAHUN 2009
PERHATIAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap. 2. Sila rujuk Panduan Mengisi Borang sebelum mengisi
borang permohonan. 3. Sila sertakan salinan kad pengenalan murid, ibu bapa /
penjaga dan sijil-sijil sekolah yang telah disahkan. 4. Semua permohonan adalah tertakluk kepada kelayakan
dan kekosongan tempat serta kursus yang dipohon akan dinilai semula oleh pihak sekolah.
5. Permohonan ini merupakan satu proses pemilihan penempatan murid-murid ke Tingkatan 1 dalam Program Pendidikan Khas. Jabatan ini tidak menjamin bagi mendapatkan tempat dan kursus yang dipohon.
6. Gunakan pen dakwat hitam.
7. Sila tandakan √ pada ruang berkenaan.
1. TARIKH TERIMA
2. LULUS KE SEKOLAH
___________________________________
A. PILIHAN SEKOLAH DAN PROGRAM PENGAJIAN
1. Jenis sekolah yang dipohon : 2. Kategori murid :
B. BUTIR-BUTIR MURID
3. Nama murid (Huruf BESAR)
4. Nombor kad pengenalan / Surat Beranak:
5. Nombor Pendaftaran Orang Kurang Upaya (OKU):
6. Jantina : 7. Tarikh lahir :
8. Kaum : 9. Agama :
Hari Bulan Tahun
Hari Bulan Tahun
/ /
/ /
2
10. Nama sekolah terkini :
11. Alamat sekolah :
Bandar
Negeri
12. Poskod :
13. Penyakit :
Adakah pemohon mempunyai penyakit kronik seperti lelah, sawan, lemah jantung, kencing manis dan lain-lain (tandakan /)?
Ya
Tidak
Jika Ya, nyatakan nama penyakit yang dihidapi serta salinan pengesahan pengamal perubatan: ____________________________________
14. Kecacatan Fizikal : Adakah pemohon mempunyai masalah kecacatan fizikal (tandakan /)?
Ya
Tidak
Jika Ya, nyatakan nama masalah yang dihidapi : ____________________________________
C. BUTIR-BUTIR IBU BAPA / PENJAGA
15. Nama Ibu bapa / penjaga :
16. Kewarganegaraan ibu bapa / penjaga : _______________________
17. Pekerjaan ibu bapa/ penjaga : __________________________________________________
18. Pendapatan sebulan (RM) : ____________________
19. Bilangan anak : 20. Pemohon anak ke :
3
21. Alamat rumah :
Bandar
Negeri
22. Poskod :
23. No telefon (Rumah / Bimbit) : 24. No telefon (Pejabat) :
D. MAKLUMAT AKADEMIK
25. Keputusan Peperiksaan : (Sila lampirkan salinan keputusan Peperiksaan Pertengahan Tahun Semasa / Percubaan Ujian Penilaian Sekolah Rendah murid) *Potong yang tidak berkenaan
* Keputusan Peperiksaan Pertengahan Tahun / Percubaan Ujian Penilaian Sekolah Rendah
Bil Mata Pelajaran Gred
1 Bahasa Melayu I
2 Bahasa Melayu II
3 Bahasa Inggeris
4 Matematik
5 Sains
6
7
Tahun peperiksaan UPSR : Nama sekolah / pusat :
_________________________________
_________________________________
-
-
4
E. PENGLIBATAN DALAM KO-KURIKULUM
26. Kelab/ Persatuan :
Bil Nama Kelab Jawatan Peringkat Tahun
27. Sukan/ Permainan :
Bil Nama Permainan/ Jenis Acara Peringkat Tahun
28. Badan Beruniform :
Bil Nama Badan Beruniform Jawatan Peringkat Tahun
29. Kursus / Program Luar Sekolah Yang Pernah Dihadiri :
Sijil Bil Nama Kursus / Program Penganjur
Ada Tiada
5
F. GAMBAR PEMOHON
Sila letakkan gambar penuh calon di dalam ruangan ini.
6
G. PENGAKUAN
Saya mengaku telah menyemak serta mengesahkan bahawa: a) segala butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan betul; b) salinan sijil-sijil yang disertakan adalah benar dan betul.
Tandatangan pemohon Tandatangan ibu bapa/ Penjaga _________________________ __________________________ ( ) ( ) Tarikh :_________________ Tarikh :_________________
H. UNTUK DIISI OLEH PENYELARAS / GURU BESAR
30. Pernahkan murid ini terlibat dalam tindakan disiplin sekolah
Ya
Tidak
31. Jenis kesalahan :
Ponteng sekolah
Mencuri
Bergaduh
Lain-lain
Jika lain-lain, nyatakan : ____________________________________ Tandatangan :____________________________ Tarikh:_________________ Cop/ Jawatan :___________________________
7
I. KEPUTUSAN PANEL (KEGUNAAN PEJABAT)
32. Sokongan Guru Besar : Ya / Tidak
33. Keputusan panel : _________
34. Sekolah ditempatkan : __________________________________________________
Tarikh : ___________________ ___________________________________
(Tandatangan Ketua Panel Pemilihan)