Borang Akuan Ibubapa & Deklarasi
description
Transcript of Borang Akuan Ibubapa & Deklarasi
Lampiran B
Borang SPPK 1BORANG AKUAN/KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA
Saya,
No. Kad PengenalanIbu Bapa/Penjaga kepada
murid yang bernamadalam
Tahun/Tingkatan yang sedang belajar di sekolah
[alamat penuh]dengan ini
mengizinkan anak saya untuk menyertai
yang diadakan mulaihinggadi
2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.
3.Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak mengidap sebarang penyakit kritikal dan membenarkan beliau menyertai aktiviti ini.
4.Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.
Sekian, Terima kasih.
Saya yang benar,
Tandatangan:
Nama:
No. Kad Pengenalan:
Pekerjaan:
Alamat Penuh Rumah:
Telefon:[Rumah]:
[Pejabat]:
[HP]:
Pengesahan Pihak Sekolah
__________________________________(
)
Tandatangan Pengetua/Guru Besar
Cop Jawatan:
Cop Sekolah
Tarikh:_________________________
Borang SPPK 2BORANG DEKLARASI PESERTA SEBELUM PROGRAMKURSUS:______________________________________________ TARIKH_____/_____/____HINGGA ____/_____/___
NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) :_________________________________________________
ALAMAT:______________________________________________________ NO TELEFON : _______________________
JANTINA (Lelaki /Perempuan)___________ UMUR: _________________ TARIKH LAHIR: ____/____/___
Tahun bulanNOMBR KAD PENGENALAN:_________________________________
PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:
NAMA:_____________________________________________________________________________________________
HUBUNGAN:__________________________
ALAMAT:___________________________________________________________________________________________
NO.TELEPHON: ___________________________ NO. TEL. BIMBIT:___________________________________________
SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)
Sila nyatakan anggaran tarikh immunsasi/penuja yang diambil: _____/_______/______.
Sila tandakan /
Ya Tidak
Ya Tidak
Kecederaan pada sendi atau tulangKecederaan atau pembedahan terkini
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll.Masalah Penafasan/Penyakit asma
Mabuk Laut atau pergerakanSawan
Masalah psikologi atau kelakuanDiabetes
Migrain/ pening kepala yang terukLain-lain masalah (nyatakan)
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?
Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampiran kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.
Borang SPPK 3BORANG DEKLARASI PESERTA SELEPAS PROGRAMPROGRAM : __________________________________________________________________________
TARIKH : _____/_____/_____ HINGGA ____/_____/____
NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) : ________________________________________________
ALAMAT : _____________________________________________________________________________
NO TELEFON : ______________________________
JANTINA (Lelaki /Perempuan) _____________ . UMUR: ________ T ARIKHLAHIR : ____/_____/_____
Tahun BulanNOMBOR KAD PENGENALAN : _________________________________
PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:
NAMA:___________________________________________________________________________________
HUBUNGAN:_______________________________________________________________________________
ALAMAT: _________________________________________________________________________________
NO. TELEFON:____________________________ TEL. BIMBIT:___________________________________
SAKIT/KECEDERAAN/RAWATAN SEMASA PROGRAM
Adakah anda mendapat sakit / kecederaan? YA / TIDAK (Sila bulatkan)
Adakah anda mendapat rawatan? YA / TIDAK (Sila bulatkan)
Sila nyatakan tarikh : _____/_______/______. Tempat Rawatan : ________________________________
Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan.
JENIS SAKIT/KECEDERAAN JENIS RAWATAN
Sila nyatakan jika keadaan sekarang perlu diberi perhatian yang lebih dan lampirkan kertas tambahan sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi.