Bopælsregion, sygehusstørrelse, og dødeligheden efter kirurgisk behandlet kolorektal

kræft hos danske KOL-patienter

Reimar W. Thomsen, Jacob Jacobsen, Søren Friis, Søren W. Laursen, Kristine S. Bossen, Tove Nilsson, Janne L Knudsen, Henrik Toft Sørensen. Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitetshospital; og Kræftens Bekæmpelse, Afdeling for Kvalitet & Patientsikkerhed, København.

Baggrund #1

• Mere end 40% af patienter med kolorektalcancer (KRC) lider af anden alvorlig kronisk sygdom (=komorbiditet) på diagnosetidspunktet, og andelen med komorbiditet er stigende

– Ostenfeldt EB et al. 2013, in preparation

• Komorbiditet nedsætter muligheden for at overleve KRC • Kræftpatienter med komorbiditet har ikke oplevet samme

overlevelsesgevinst de seneste 15 år som patienter uden komorbiditet

– Iversen LH et al, Dis Colon Rectum 2009; Ostenfeldt EB et al. 2013, in preparation

Baggrund #2

• Blandt væsentlige kroniske sygdomme i Danmark er Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) en universelt hyppig, kronisk og alvorlig komorbiditet

– Thomsen RW et al, Resp Med 2011

• KOL optræder hyppigt sammen med KRC og kan have stor betydning for behandlingsresultat og operationskomplikationer (risiko for intensivafd. respirator, infektioner, reoperation, død)

– Platon AM et al, submitted / Report: http://kea.au.dk/en/publications

• KOL skønnes derfor velegnet til at belyse forskellige regioners og sygehustypers overlevelsesresultater for KRC patienter med en specifik alvorlig komorbiditet

Forskningshypotese

• Der er klinisk betydende forskelle i dødelighed blandt KOL-patienter, som opereres for kolorektal cancer (KRC) afhængig af: – Patienternes bopælsregion – Hvilken type sygehus de opereres på:

• store (højtspecialiserede) sygehuse • mellemstore sygehuse • små sygehuse

– Supplerende: Sygehusets operationsvolumen for KRC i 2004-2010: • Højt patientvolumen: 1000+ operationer • Mellemhøjt patientvolumen: 700-999 operationer • Lavt patientvolumen: <700 operationer

• Disse forskelle kan kun delvist forklares ved forskelle i patientens alder, køn, komorbiditet, og kræftstadie og -type

Metoder

• Historisk kohortestudie baseret på kobling af følgende landsdækkende datakilder: – KRC databasen

med særlig tak til DCCG, Peter Ingeholm og Steffen Høgskilde – Cancerregisteret – CPR-registeret – Landspatientregisteret – Lægemiddeldatabasen

Studiepopulation – udtræk fra KRC-databasen

• Førstegangstilfælde af KRC blandt patienter 30+ år • Diagnosedebut + operation 1. januar 2004 – 31. december 2010 • Kun patienter med gennemført palliativt eller kurativt kirurgisk

indgreb i perioden (Ikke-opererede eller usikkert operativt forløb i KRC databasen er fjernet)

• N=23.160 patienter

Kobling af KRC-data med CAR og LPR

CAR, 2004-2010 28329 patienter

DCCG, 2004-2010 23160 patienter

Fælles CAR + DCCG 22829 patienter

Bosiddende I DK 22784 patienter

KOL-patienter 1867 patienter, 8.2%

Patienter uden KOL 20917 patienter, 91.8%

Store, mellem, og små sygehuse jf. Dagens Medicins algoritme

• 5 ”store sygehuse” (onkologiske centre, mange specialer) – Aalborg, Aarhus, Odense, Herlev og Rigshospitalet (svarer til ”store

sygehuse” i Dagens Medicins algoritme)

• 12 ”mellemstore sygehuse” – Randers. Viborg/Skive, Herning, Esbjerg, Vejle, Svendborg, Roskilde,

Hillerød, Hvidovre, Gentofte, Glostrup, Bispebjerg

• Ca. 25 ”små/mindre sygehuse” – Thy-Mors, Vendsyssel, Hobro-Terndrup, Hosens, Odder, Lemvig,

Ringkøbing, Holstebro, Silkeborg, Grindsted, Fredericia/Kolding, Haderslev, Aabenraa, Sønderborg, Tønder, Kalundborg, Slagelse, Næstved, Nykøbing F, Nakskov, Holbæk, Helsingør, Amager, Bornholm

Høj-, mellemhøj-, og lav- OP volumen sygehuse • Højt patientvolumen: 1000+ operationer

(typisk 150 eller flere årlige operationer 2004-2010) – 9 sygehuse i denne kategori: Aalborg Sygehus, Århus Sygehus THG, OUH

Svendborg Sygehus, Bispebjerg Hospital, Hillerød Hospital, Hvidovre Hospital, Roskilde Sygehus, Næstved Sygehus, Slagelse Sygehus

• Mellemhøjt patientvolumen: 700-999 operationer (typisk mellem 100-150 årlige operationer 2004-2010)

– 9 sygehuse i denne kategori: Gentofte Hospital, Herlev Hospital, OUH Odense, Herning, Randers, Viborg/Skive, Esbjerg, Sønderborg, Vejle Sygehus)

• Lavt patientvolumen: <700 operationer (typisk <100 operationer årligt, mange betydeligt færre)

– 27 sygehuse i denne kategori: Amager, Nakskov, Bornholm, Nykøbing F, Fredericia/Kolding, Glostrup, Grindsted, Hobro-Terndrup, Helsingør, Horsens, Odder, Holstebro, Lemvig, Ringkøbing, Silkeborg, Rigshospitalet, Grindsted, Holbæk, Kalundborg, Køge, Nykøbing Falster, Aabenraa, Haderslev, Tønder, Thy-Mors, Vendsyssel, Århus Sygehus NBG

Resultater: regioner

Resultater: regioner

Hst Sjæl Syd Midt Nord DK >80 år 33% 23% 29% 29% 27% 29% Mand 48% 56% 54% 55% 59% 53% Komorbiditet 59% 57% 61% 60% 56% 59% Alkoholisme 6% 2% 5% 5% 3% 5% Fedme 6% 6% 7% 5% 11% 7% Stage lokal 53% 46% 52% 48% 57% 51% Stage metast 23% 21% 21% 21% 20% 21% Stage ukendt 3% 8% 6% 4% 3% 7% C.coli 70% 73% 72% 70% 75% 72% Laparotomi 65% 70% 60% 76% 86% 69% Akut OP 16% 18% 16% 14% 14% 16% Palliativ OP 11% 15% 14% 15% 12% 13% KOL+inh.steroid 48% 50% 54% 59% 51% 52% KOL+po.steroid 18% 27% 26% 25% 28% 24% KOL+exacerb. 13% 16% 13% 14% 13% 14%

Udvalgte prognostiske faktorer i regionerne

30-dages og 1-års mortalitet i regionerne, justeret1 for forskelle i prognostiske faktorer

KRC-KOL pat. 30-d død Adj. 30-d MRR

1-års død Adj. 1-års MRR

Hst 555 16.2% 1.0 (ref)

36.8% 1.0 (ref)

Sjæl 271 17.7% 1.10 (0.78-1.57)

39.1% 1.06 (0.84-1.35)

Syd 424 16.0% 1.01 (0.73-1.38)

34.9% 0.95 (0.76-1.17)

Midt 382 14.4% 0.89 (0.63-1.24)

37.4% 1.05 (0.84-1.30)

Nord 235 11.5% 0.69 (0.45-1.06)

31.5% 0.88 (0.68-1.15)

1 COX PH Justeret for køn, alder, komorbiditet, fedme , alkohol, kolon/rektum, og stage

Opsummering af hovedresultater for regioner

• 30-d dødelighed varierer fra 12% i Nordjylland til 18% i Sjælland, og 1-års dødelighed varierer fra 32% i Nordjylland til 39% i Sjælland

• Efter justering for forskelle i prognostiske faktorer mindskes forskellene, og regionernes justerede 0-365 dages MRR i forhold til Hovedstaden varierer kun fra 0,88 til 1,06, uden statistisk signifikante forskelle

• Den justerede 30-d dødelighed efter operation tenderer til at være lavest i Region Nordjylland = 0,69 (0,45-1,06)

Resultater: Hospitaler størrelse

Resultater: hospitaler størrelse

Lille Mellem Stor DK >80 år 30% 31% 24% 29% Mand 52% 52% 57% 53% Komorbiditet 58% 59% 59% 59% Svær Komorb. 18% 17% 16% 17% Alkoholisme 4% 5% 6% 5% Stage lokal 48% 53% 50% 51% Stage metast 20% 21% 22% 21% Stage ukendt 8% 3% 6% 7% C.coli 82% 71% 63% 72% Laparotomi 71% 64% 79% 69% Akut OP 20% 13% 16% 16% Palliativ OP 13% 13% 14% 13% KOL+inh.steroid 52% 53% 51% 52% KOL+po.steroid 28% 22% 22% 24% KOL+exacerb. 14% 13% 15% 14%

Udvalgte prognostiske faktorer efter hospitalsstørrelse

0-30-dages, 31-365 dages, og 1-års mortalitet efter sygehusstørrelse, justeret1 for forskelle i prognostiske faktorer

KRC-KOL pat.

30-d død

Adj. 30-d MRR

31-365- d død

Adj. 31-365-d

MRR

1-års død

Adj. 1-års MRR

Lille 487 16.4% 1.0 (ref)

27.5% 1.0 (ref) 39.4% 1.0 (ref)

Mellem 954 16.2% 1.05 (0.80-1.38)

24.0% 0.84 (0.66-1.07)

36.4% 0.93 (0.78-1.11)

Stor 426 12.4% 0.85 (0.60-1.20)

22.3% 0.75 (0.59-1.03)

31.9% 0.80 (0.64-1.00)

1 COX PH Justeret for køn, alder, komorbiditet, fedme , alkohol, kolon/rektum, og stage

Sensitivitetsanalyser, store vs. små sygehuse • Resultat uændret for koloncancer og rektumcancer for sig:

– Adj. 0-365 dages MRR = 0,79 (95% CI 0,61-1,03) for koloncancer – Adj. 0-365 dages MRR = 0,82 (95% CI 0,50-1,33) for rektumcancer

• Resultat uændret, når justeret for operationsbeskrivende faktorer: – Adj. 0-365 dages MRR = 0,77 (95% CI 0,61-0,96) for KRC

• Resultat uændret, når restriktion til OP-sigte = kurativt: – Adj. 0-365 dages MRR = 0,81 (95% CI 0,59-1,11) for KRC

• Resultat uændret for forskellige sværhedsgrader af KOL: – Adj. 0-365 dages MRR = 0,80 (95% CI 0,52-1,23) for peroral

steroidbehandling – Adj. 0-365 dages MRR = 0,66 (95% CI 0,39-1,10) for nylig exacerbation

• Resultat primært til stede i 2004-2007: – Adj. 0-365 dages MRR = 0.64 (95% CI 0,47-0,87)

Opsummering af hovedresultater for hospitalers størrelse

• Såvel 30-d som 31-365-d dødelighed tenderer til at være lavere på de store vs. små hospitaler for KOL-patienter med KRC

• De store vs. små hospitaler har primært bedre resultater i de første 4 år af perioden

• KOL-KRC patienter på de store sygehuse er yngre, har lidt mindre komorbiditet, oftere rektumcancer, og lidt oftere et kendt cancerstadie og elektiv operation - men dette forklarer ikke forskellene i overlevelse

Resultater: hospitaler OP volumen

Resultater: hospitaler OP volumen

0-30-dages, 31-365 dages, og 1-års mortalitet efter OP volumen, justeret1 for forskelle i prognostiske faktorer

KRC-KOL pat.

30-d død

Adj. 30-d MRR

31-365- d død

Adj. 31-365-d

MRR

1-års død

Adj. 1-års MRR

<700 295 15.6% 1.0 (ref)

25.7% 1.0 (ref) 37.3% 1.0 (ref)

700-999

592 16.9% 1.23 (0.87-1.76)

25.2% 0.99 (0.73-1.33)

37.8% 1.08 (0.85-1.36)

1000+ 980 14.5% 1.04 (0.74-1.45)

23.7% 0.91 (0.69-1.20)

34.8% 0.96 (0.77-1.19)

1 COX PH Justeret for køn, alder, komorbiditet, fedme , alkohol, kolon/rektum, og stage

Studiets begrænsninger

• Der kan være lokale forskelle, i hvor høj grad patienter med svær KOL tilbydes operativ behandling eller ej

• Der kan foregå en selektion af svære KOL-patienter til de større hospitaler (forklarer næppe resultaterne)

• De små sygehuse har en større patientandel i begyndelsen af studieperioden, hvor kræftbehandlingen kan have været suboptimal af andre grunde

• Der kan være forskelle i ikke-perfekt målte, ikke-målte, og ukendte prognostiske faktorer mellem sygehusene

• Den statistiske præcision er begrænset, selv i dette landsdækkende materiale

SLUT – og mange tak!

rwt@dce.au.dk

Supplerende dias

Sacketts figur

Identifikation af sygehusdiagnosticeret KOL

• Blandt operativt behandlede patienter med KRC søges på alle diagnosekoder (ambulante og indlagte), der er registreret forud for operationstidspunktet for KRC

• KOL-diagnose: Aktions-, bi-, eller grundlæggende diagnose KOL inkl. kronisk bronkitis (ICD-8: 491-492, ICD-10: J41-J44), i forbindelse med indlæggelse eller ambulant kontakt, på ethvert tidspunkt forud for eller samtidig med KRC diagnose

• N=1867 KOL patienter (8,2%) opereret for KRC 2004-2010

KRC + KOL patientfordeling i LPR og Receptdata

• 991 (53.0%) med en KOL-aktionsdiagnose • 849 (45.4%) med en J44-aktionsdiagnose • 1602 (85.7%) med en stationær indlæggelse • 1380 (73.8%) med KOL-diagnose inden for de sidste to år • 265 (13.6%) med indlagt akut exacerbation inden for det sidste

år •

976 (52.3%) har indløst recept på ICS inden for det sidste år • 1235 (66.1%) har indløst recept på SA/LA betaagonist eller

anden inhalationsterapi inden for det sidste år • 443 (23.7%) har indløst recept på OCS inden for det sidste år • 1317 (70.5%) har indløst recept på ICS/SA/LA/OCS

Statistik

• Deskriptive tabeller • Kaplan-Meier kurver og estimater for 0-7, 0-30, 0-90, og 0-365

dages mortalitet • Cox proportional hazards (PH) regression med confounder

justering for samme endepunkter • Justerede Cox PH analyser med korrektion for forskelle i køn,

alder, komorbiditet, fedme , alkohol, kolon/rektum, og KRC stage • Yderligere justerede Cox PH analyser også korrigeret for

operation-beskrivende faktorer (OP sigte = kurativt, palliativt, OP adgang = åben, laparoskopisk, endoskopisk, og OP prioritering = akut, elektiv)

• Supplerende stratificering efter underliggende cancertype (kolon, rektum) og KOL-sværhedsgrad

<700 700-999 1000+ DK >80 år 28% 29% 29% 29% Mand 49% 54% 55% 53% Komorbiditet 60% 58% 59% 59% Svær Komorb. 17% 17% 17% 17% Alkoholisme 6% 6% 4% 5% Stage lokal 51% 51% 52% 51% Stage metast 23% 23% 20% 21% Stage ukendt 4% 5% 5% 7% C.coli 91% 69% 67% 72% Laparotomi 71% 65% 72% 69% Akut OP 20% 15% 15% 16% Palliativ OP 13% 14% 13% 13% KOL+inh.steroid 49% 55% 52% 52% KOL+po.steroid 25% 22% 24% 24% KOL+exacerb. 11% 13% 15% 14%

Udvalgte prognostiske faktorer efter OP volumen 2004-10

Sensitivitetsanalyser, meget høj -, høj-, og lav-volumen sygehuse

• Resultater for koloncancer og rektumcancer for sig: – Koloncancer: Adj. 0-365 dages MRR versus lav-volumen er:

• 1,14 (95% CI 0,89-1,46) for mellemhøj og • 0,93 (95% CI 0,73-1,18) for høj volumen

– Rektumcancer: Adj. 0-365 dages MRR versus lav-volumen er: • 0,98 (95% CI 0,47-2,04) for mellemhøj og • 1,11 (95% CI 0,56-2,22) for høj volumen

• Resultatet er uændret når der også justeres for operationsbeskrivende faktorer: – Adj. 0-365 dages MRR er:

• 1,04 (95% CI 0,82-1,31) for mellemhøj og • 0,92 (95% CI 0,74-1,15) for høj volumen