Boli cronice netransmisibile.pdf

7/29/2019 Boli cronice netransmisibile.pdf

1/32

24

6

20

SUPLIMENT MEDICAL MARKET 2013

CT colonoscopia i evaluarea CT a nodulilorpulmonari dou investigaii n depistarea precocea cancerului colo-rectal i bronho-pulmonar

Rolul scintigraei miocardice deperfuzie n boala cardiac ischemic

SCREENINGULN ONCOLOGIE


2/32


3/32

DIAbETuL I hIpERTEnsIunEA: InTERACIunI MoLECuLAREI RsunET CLInIC 4

GRAL MEDICAL ofER, n pREMIER, sERvICII DE sEConD opInIonpEnTRu IMAGIsTICA MEDICAL 5

RoLuL sCInTIGRAfIEI MIoCARDICE DE pERfuzIE

n boALA CARDIAC IsChEMIC 6

pRInCIpII DE TRATAMEnT AnTIALGIC LA pACIEnII onCoLoGICI 9

AvAnTAjELE ChIRuRGIEI LApARosCopICE n CAzuLpACIEnILoR supRAponDERALI 13

ACIDuL GIMnEMIC nTRzIE AbsoRbIA GLuCozEI n snGE 14

CoGnIzIn pRoTEjEAz CREIERuL DE EfECTuL noCIv AL oxIDRII 16

MEDICInA CoMpLEMEnTAR CRETE CALITATEA vIEIIpACIEnILoR Cu CAnCER 18

CT CoLonosCopIA I EvALuAREA CT A noDuLILoR puLMonARI Dou InvEsTIGAII n DEpIsTAREA pRECoCE A CAnCERuLuICoLo-RECTAL I bRonho-puLMonAR 20

sCREEnInGuL n onCoLoGIE 24

nChIDEREA pERCuTAn A MALfoRMAIEI ConGEnITALE CARDIACE 29

SUPLIMENT MEDICAL MARKET 2013

sC In WATCh sRL

Cali MarcaDirector Fin Watch

Maria vailiResponsabil ediie

tet e maciaLayout

Aleea Negru Vod 6, Tronson 4,Bl.C3, sc. 3, parter, sect. 3,CP 030775, P.O. Box 4-123,

Bucureti

Tel: 021.321.6123Fax: 021.321.6130; 021.321.6136

[email protected]

Tipar:Tigraa Real

24

6

20

SUPLIMENTMEDICALMARKET2013

CTcolonoscopiaievalua

reaCTanodulilor

pulmonaridouinvesti

gaiindepistareaprecoc

e

acanceruluicolo-rectal

ibronho-pulmonar

Rolulscintigraeimiocar

dicede

perfuzienboala cardiac

ischemic

SCREENINGUL

NONCOLOGIE


4/32

ARTICoLEDE spECIALITATE

4 | MEDICAL MARKET | BOLI CRONICE NETRANSMISIBILE

Experimente pe model

animal realizate de Rea-ven, printele conceptului de

sindrom metabolic, sugereaz cinsulinorezistena ar putea ocauz a hipertensiunii arteriale.Suplimentarea cu ructoz, ara-t autorul, crete att insulino-rezistena i insulinemia, ct itensiunea arterial. Din aceastperspectiv ar de ateptat i e-nomenul revers, i anume ca tera-piile care intesc insulinorezistena

(metormin, tiazolidindione) s

manieste i eecte antihipertensive,dar acest apt nu se valideaz. nschimb, un alt enomen, scderean greutate, n particular scderea

adipozitii viscerale, se asocia-z prompt cu ameliorarea att ahipertensiunii ct i a statusuluiglicemic. Aceast evoluie, aparentintuitiv, sugereaz c nu att in-sulinorezistena (direct corelat cuesutul adipos visceral), ct, maiprobabil, alte mecanisme biologiceale adipozitii ar putea constitui

verigile de legtur ntre diabetultip 2 i hipertensiune. Astel demecanisme ar putea : eectelerenale antinatriuretice ale insu-

linei, hiperactivarea simpatic icreterea reactivitii la aminelepresoare, sau hipertroa muscu-lar arteriolar via IGF-1. Alturide aceste ci, anumite modicrineuroendocrine i metabolice suntcauze sau consecine comuneale patologiei cardiometabolice:rezistena la leptin, hipoadipo-nectinemia, nivelele crescute dePAI-1, hiperactivarea sistemuluirenin-angiotensin.

Din punct de vedere clinic,

situaiile de interes n relaia di-abet-hipertensiune se reer laselectarea terapiilor cu poteni-al benec reciproc, sau evitarea

celor cu potenial nociv. Pentruterapiile antihiperglicemiante nuexist criterii majore pentru eligi-bilitatea anumitor clase n raportcu tensiunea arterial. n schimb,selectarea terapiilor antihiperten-sive la persoanele cu diabet este dereal interes clinic. Beta-blocantelei inhibitorii enzimei de conversiea angiotensinei (IEC) i-au dovediteciena i sigurana n preveniainarctului miocardic, cu eectesuperioare anticalcicelor dihidropi-

ridinice. Dealtel, majoritatea ghi-durilor indic IEC ca prim liniede tratament a hipertensiunii ndiabet, cu benecii microvascularedocumentate: reducerea albumi-nuriei, a progresiei retinopatiei.Alturi de IEC i beta-blocante(cu precauii privind mascareahipoglicemiilor), diureticele suntpoteniale alegeri de prima linie.n plus, sartanii (ARB) i IEC seconstituie ca terapii istoric reci-

proce, prin prisma cercetrilor ce

au obiectivat benecii n progresianeropatiei.

n aara diabetului, merit oatenie particular asocierea hi-

pertensiune-hiperglicemie inter-mediar, anumite antihipertensiveind asociate cu risc diabetogen:tiazidele i beta-blocantele. Tiazi-dele ar putea exercita acest eectprin hipokaliemie, asociat cu oraie crescut proinsulin/insulin.,iar beta-blocantele prin reducereauxului i prelurii perierice aglucozei, mecanism opus IEC iARB. Acestea din urm, asociate cuposibile eecte diabetoprotective,mpreun cu anticalcicele, neutre

glicemic, ar , astel, linii terapeu-tice preerabile, non-diabetogene.

Pornind de la astel de interac-iuni din domeniul cardiodiabeto-logiei, odat cu acumularea datelorar merita ca drumul ctre inarctulmiocardic, complicaie redutabila diabetului i hipertensiunii, se privit cu mai mare atenie nazele precoce, mai precis de lasimpla alegere a antihipertensi-

vului la persoanele cu risc crescut

de diabet.l

Diabetul i hipertensiunea:

interaciuni moleculare

i rsunet clinic

DR. ADRIAn CopCEA,Medic specialist diabetolog, Centrul

Medical Asteco, Cluj-Napoca

Asocierea hipertensiunii arterialecu cu diabetul zaharat tip 2 pare a independent de vrst i status ponderal, dei n majoritatea cazurilor sepot documenta factori de risc sau etiologici comuni, n particular obezitatea.Mai mult, ca i faete ale sindromului metabolic, entitate controversat

prin prisma diagnosticului i implicaiilor terapeutice, dar necontestatprin prisma asocierilor epidemiologice, hiperglicemia nc din statusulprediabetic - i hipertensiunea arterial mprtesc, ntr-una din accepiunileclasice ale termenului, un element cauzal comun: insulinorezistena.


5/32


BOLI CRONICE NETRANSMISIBILE | MEDICAL MARKET | 5

RoLuL I bEnEICIILEsERvICIILoR DE sEConDopInIon

ntrebrile de genul: Esteposibil ca doctorul meu s igreit? Rezultatul ar ost altuldac urmam alt tratament? seregsesc n suetul ecrui pa-cient, dar i a membrilor ami-liei. n urma apelrii la serviciilede second opinion putem primidirecii noi, inormaii legatede alte tratamente existente, iaratunci cnd se conrm dia-gnosticul primit, el este nsoitde noi argumente ce pot coneri

un plus de experien pentrupacieni.

Fiecare pacient, avnd undiagnostic de cancer sau o altaeciune, are dreptul s bene-cieze de o alt opinie medicalcalicat. Instituiile interna-ionale de prestigiu vorbesc desigurana i conortul pacien-tului, mai ales atunci cnd seimpun msuri medicale irever-

sibile. n instituiile oncologice

de prestigiu din Europa i SUA,medicii ncurajeaz pacienii sapeleze la alte avize medicale

(second opinion) i nu i impi-edic s le obin. Acesta este imotivul pentru care pacientuluii se pune la dispoziie o list cumedici i centre abilitate, carepot oeri o conrmare sau onou viziune a diagnosticuluiiniial.

A DouA opInIE pEnTRuIMAGIsTICA MEDICALoERIT DE MEDICIIAusTRIECI

Gral Medical pune la dis-poziia pacienilor un serviciunou, n premier, de secondopinion pentru imagisticamedical: computer tomogra(CT), imagistica prin rezonanmagnetic (RMN sau IRM), to-mograe cu emisie pozitronic(PET-CT), radiograi i mamo-grai. Pacienii din Romniapot benecia de experiena iexpertiza celor mai calicai

medici austrieci de la Spitalul

General din Viena (AKH): Dr.Christian J. Herold - proesor ipreedinte al Departamentului

de Radiologie al Universitiidin Viena, Dr. Helmut Prosch -specializat n oncologie medica-l, aeciuni maligne abdomina-le i toracice i Doctor MariusErik Mayerhoeer, specialist nimagistic oncologic, PE-C i imagistic pentru oase imuchi.

Gral Medical s-a gndit saciliteze relaia dintre pacieniiromni i medicii austrieci, deaceea ncepnd cu anul 2010,

doi renumii medici oncologi:Dr. Christoph Zielinski i Pro.Dr. Tomas Brodowicz, au alescentrul OncoFort pentru a oeriservicii de rst i second opini-on pentru pacienii neoplazicidin Romnia.

ncepnd cu 2013, pacien-ii romni au posibilitatea sprimeasc rapid a doua opiniei pentru imagistica medica-l, interpretarea investigaii-

lor imagistice reprezentnd o

etap important pentru azade diagnosticare a aectiunilorneoplazice.

CuM poI ACCEsAsERvICIuL DE sEConD

opInIon n IMAGIsTICAMEDICALTot ce trebuie sa aca pacien-

tul, este sa vina in clinicile GralMedical cu un istoric medical(rezultat iniial) i cu CD-ulcu imagini C, RMN, PE-C,radiograe, mamograe. Per-sonalul clinicii va prelua i vatransmite medicilor din Vienadocumentele, iar n aproxima-tiv 10 zile pacientul va primi

rezultatul. Investigaiile iniialepot realizate n orice centrude radiologie, nu este obligato-riu ca acestea sa e eectuate ncadrul Centrului de ImagisticGral Medical.

Serviciile austriece de se-cond opinion pentru radiolo-gie i imagistic medical sunt:Interpretare CT, RMN, PET-CT,radiograe pulmonar, mamo-grae. Preul variaz de la 270lei pn la 1500lei, n uncie de

numrul de regiuni interpretate.

Inormaii i detalii suplimentare

putei obine direct la teleon:

021-323.00.00 (02) sau online

la seciunea contact.

www.gralmedical.ro

Gral Medical ofer, n premier,

servicii de second opinion pentruimagistica medical

Dr. Christian J. Herold Dr. Helmut Prosch Dr. Marius Erik Mayerhoeer


6/32



Rolul scintigraei miocardice de

perfuzie n boala cardiac ischemic

pRInCIpIuL METoDEIn condiii de stres,crete necesarul deoxigen la nivel miocardic,iar rspunsul normal este va-sodilataia, redus n cazul uneicirculaii coronariene alterate.

Cu ct este mai mare decitulde ux, cu att va mai redusactivitatea n miocardul supleat.Din acest motiv, pacienii suntscanai de 2 ori: n repaus i lapunctul maxim de stres miocar-dic. Astel, vorbim despre deec-te reversibile (apar doar n stres,datorate ischemiei cu miocardviabil) i deecte xe (apar i nrepaus, la care revascularizareanu aduce nici un beneciu).1

Dei captarea trasorului nu

volum parial. Tot datoritgrosimii reduse i ventri-

culul drept pare s aib ocaptare mai slab.n timpul achiziiei, pacientul

este poziionat n decubit dor-sal cu minile deasupra capului.Poziionarea n decubit ventralpoate olosit pentru redu-cerea arteactelor de atenuareinerioar, dar poate dicilsuprapunerea exact a scanri-lor de repaus i stres, cu deectantero-septal secundar atenuriisternale.1

Achiziia se ace prin rotaia180 grade a camerei gamma, deobicei eectuat n 60 - 64 depai, i se ncearc un timp deachiziie maxim de 30 minutepentru evitarea micrilor pa-cientului. Sincronizarea ima-ginilor cu electrocardiogramapermite cuanticarea contrac-tilitii segmentare i globalei determinarea asincronismu-lui inter i intraventricular. De

obicei se achiziioneaza per pas

este uniorm la nivelul mio-cardului, o scintigrae normal

presupune captarea acestuia lanivelul tuturor segmentelor nprocent de peste 70%. O cap-tare 50% - 70% semnic hipo-peruzie, n timp ce un procentde 40% - 50% traduce existenaunei lacune peruzionale. Ima-ginile obinute sunt aate com-parativ stres-repaus, iar gradulde peruzie este redat printr-omap de culoare (g 1).5

V

v v:

n peretele lateral tinde scapteze cel mai intens, ntimp ce peretele inerioreste zona cea mai rece.

n septul apare mai scurt de-ct ceilali perei, datoritabsenei musculaturii nporiunea membranoas.

n apexul are captare redusdatorit grosimii mai re-

duse i datorit eectelor de

echivalentul n secunde a jum-tate din recvena cardiac, deci

minim 30 secunde per pas.

ALEGEREA TRAsoRuLuITrasorul ideal trebuie s aib

o extracie miocardic sucienti o captare n miocardocite laprima trecere, o distribuie pro-porional n uxul coronariani o retenie stabil n timpulachiziiei.

Talium-201 este primulagent olosit din 1970, actualolosit pentru aprecierea viabi-

litii miocardului prin redistri-buie tardiv determinat prin-tr-o scanare de repaus la 24 oredupa cea de stres.2 Principalalimitare este dat de atenuareadiaragmatic i la nivelul sni-lor, la care se adaug i timpul denjumtire oarte mare.

Se olosesc 2 derivai de e-chnetiu: sestamibi i tetroosmin.Datorit timpului de njumtiresczut, ajut la determinarea cu

acuratee a raciei de ejecie a

s. sTAnCIu,

CRIsTInA EnCIuDepartamentul medicin intern 1,SUUMC Bucureti

Tehnicile imagistice folosind medicina nuclear se bazeaz pe injectareaunor trasori radioactivi, urmnd ca organele la nivelul crora acetia sexeaz s emit radiaii captate de o camera gamma. n tomoscintigraamiocardic este folosit un agent radiofarmaceutic, care ajunge prin torentulsanguin la nivelul arterelor coronare, ind captat de celulele miocardice.Primul agent folosit a fost Thaliu-201, care i pstreaz nc utilitatea n

evaluarea viabilitii miocardice, adugndu-se cei 2 derivai de Technetiu:sestamibi i tetrofosmin. Tomoscintigraa nlocuiete imagistica planar,crescnd valoarea diagnostic a scintigraei.1SPECT este metoda imagistic de referin n diagnosticul, prognosticul, itratamentul bolii cardiace ischemice.


7/32


VS, dar au ca dezavantaj, elimi-narea hepato-biliar ce conducela arteacte prin activitatea sub-diaragmatic crescut.3

n uncie de trasorul uti-lizat, se olosesc 2 protocoalede achiziie: protocol de 1 zi cuachiziie rapid la 10 min dupl 201 i la 30 min. dup ch,apoi reinjectarea unei doze dup3 - 4 ore cu achiziie dup 10-60min.; protocol de 2 zile pentruevaluarea viabilitii cu Tl-201 2

AMELIoRAREAARTEACTELoR

Atenuarea diaragmatic ce

mimeaz hipoperuzie miocar-dic inerioar x cu cineticpstrat i atenuarea la nivelulsnilor cu hipoperuzie miocar-dic anterioar, aprute prin uti-lizarea l 201, pot diminuateprin achiziie n decubit ventral,respectiv prin bandarea snilorla emei identic eort-repaus.

Eliminarea hepato-biliara ch cu activitate subdiarag-matic nalt e ameliorat prin

stimulare biliar cu alimente bo-gate n lipide sau prin consumde ap rece nainte de achiziie,olosirea unor ltre adecvate derecven, alinierea corect aseciunilor.2

TEsTuL DE pRovoCAREExist 2 protocoale olosite

pentru testul de stres:1. Exerciiul dinamic pe bi-

ciclet sau covor rulant olositcnd se suspecteaz coronare

anormale, boal microvascularsau bridging. Cnd poate rea-lizat, este preerabil, ntructeste ziologic i are o captaremai redus n organele paren-chimatoase pentru ambii trasori,reducnd arteactele.1 rasorulse injecteaz cnd se atinge ma-ximul de eort pe care pacientultrebuie s-l menin timp de celpuin 1 minut.

2. Cu vasodilatator (adenozi-

n sau dipiridamol) preerat n

cu cele ale administrrii de atro-pin (nainte de olosire trebuientrebat pacientul dac are gla-ucom sau probleme prostatice).De obicei, injectarea trasoruluise ace la atingerea a 85% dinFM deoarece produsul aretimpul de njumtire de apro-ximativ 2 minute, majoritateapacienilor atingnd o recvencardiac quasi-maximal.

InDICAIILE spECT n bCISPECTm se olosete pentrudiagnosticul bolii coronariene lapacientul simptomatic, de primintenie n evaluarea angineipectorale cronice stabile sau a

BRS, pacing, WPW sau stenozaortic. estul se poate eectuar a necesar oprirea n pre-alabil a beta-blocantelor, blocan-telor de calciu sau a digitalei. Di-piridamolul a ost primul agentolosit, acionnd prin cretereacantitii de adenozin extrace-lular ce va stimula receptoriipurinici, ducnd la relaxareamusculaturii netede. Radiotra-sorul se injecteaz la aproxi-mativ 3 minute dup inuzia deadenozin.

La pacientul la care existo probabilitate ridicat de a nuatinge valoarea sub-maximal

semnicativ, cu BRS, stimu-lator se eectuez o stimularemixt: eort plus dipiridamol.

Dac pacientul nu poate aceeort i prezint contraindicaiela dipiridamol se eectueaz tes-tul la dobutamin n doze mari.Se ncepe cu 10 g/kgc/min i seajunge pn la administrarea de40 g/kgc/min prin creterea la3 minute cu 10 g/kgc/min, cuadministrarea la ecare palier

a cte 1 mg de atropin. Acestedoze mari sunt cauza eectelorsecundare care apar recvent ntimpul probei (palpitaii, dureritoracice tipice sau atipice, aritmiiatrio-ventriculare) ce cumuleaz

echivalentelor anginoase (ar-suri, dispnee, durere n bra),aducnd inormaii despre per-uzie prin cartograerea repro-ductibil a zonelor ischemiceale miocardului. La pacieniicu angin tipic, recent insta-lat r modicri EKG sau deprol enzimatic, se poate practi-ca injectarea la camera de gardn plin episod dureros cu Tc 99,tiind c n cascada ischemic

anomaliile de peruzie precedpe cele electrice. Astel, prezen-a unor modicri de peruzieasigur internarea i abordareaintervenional, n caz contrar,dispensarizarea n ambulatoriu.4

Figura 1. Reprezentarea peruziei miocardice n cele 3 planuri de

achiziie (transversal, vertical i orizontal) cu mapa de culoare a

captrii trasorului

Figura 2 Reprezentarea modifcrilor de peruzie i

a celor de cinetic

Figura 3. Reprezentarea comparativ 3D (eort-

repaus) a cineticii globale i segmentare


8/32



Totodat, evaluarea SPECT per-mite i aprecierea prognosticuluila pacienii cu angin stabil.

CAz CLInICi spect:

diagnosticul cardiopatiei is-chemice la un pacient cu testde eort recent litigios (sub-de-nivelare de segment S n azade recuperare r angor) careacuz dureri precordiale la eort,n contextul asocierii a numeroiactori de risc cardiovascular(dislipidemie, endarterectomiecarotidian dreapt, arteriopatieobliterant perieric, umtor,hipertensiv).

p v: eortsubmaximal, nesemnicativ,cu atingerea unei recvene de77% din FM, completat prinadministrarea de 0.7 mg/Kgc dedipiridamol ind negativ clinici electric.

r spect: Postprovocare, dup administrare a160 mBq de Tc tetroosmine: hi-poxare moderat-sever (lacunperuzional) i diuz a traso-rului la nivel miocardic apical-

inerior, perete inerior extins imai puin accentuat inero-late-ral n poriunea bazal i media-n; cinetic segmentar parietali global omogen, inclusiv nteritoriul inerior, VDS=125ml i VS=53 ml, FEVS=58%(gura 1 i 2).

La repaus, dup administra-rea de 67 MBq de C tetroos-mine: absena reversibilitii -xrii la nivelul teritoriului apical

i inerior cu ameliorarea cap-

se poate ace SPECT pentru de-tectarea unei ischemii silenioasepentru pacieni cu multipli ac-tori de risc cardio-vasculari, cusincope, episoade de tahicar-die ventricular, n condiii decretere izolat a troponinei saupentru cutarea actorului de-clanator al decompensrii sauapariiei de novo a unei insu-ciene cardiace.

SPECm poate olosit caalternativ la coronarograa in-vaziv pre-operator n chirurgiacardiac, n evaluarea risculuicardio-vascular n urmtoarele3 luni post SCA (pacient stabil,

asimptomatic). Prezena unei is-chemii reziduale, se corelez cuun risc crescut de evenimentecardio-vasculare ulterioare.5

Folosirea tomoscintigraeidup revascularizare este indi-cat la pacienii simptomatici ila cei asimptomatici cu revascla-rizare incomplet, sau n vedereaunei revascularizri adiionale.5

spECT LA pACIEnTuL

DIAbETICDiabetul crete riscul cardio-vascular de 2-4 ori, jumtate dindecesele n rndul populaieidiabetice se datoreaz aectriicardiace. Aceti pacieni potrareori s eectueze un test di-namic datorit obezitii saudecondiionrii zice asociate.Ischemia silenioas este rec-vent, iar 25% dintre inarctelemiocardice au asociat diabetzaharat nediagnosticat.

Testul dinamic are o sensibi-litate i o specicitate mai micla diabetici, preerndu-se untest armacologic. Scintigraamiocardic este consideratprima linie de investigare a boliicoronariene n acest caz, avndo sensibilitate i o specicitatesimilare cu populaia nediabe-tic. Detectarea unei anomaliide peruzie are ns prognosticmai prost la aceast categorie

de pacieni, dei este cunoscut

trii n teritoriul inero-lateral,cu cinetic regional pstrat,VDS= 108 ml, VS=40 ml cuFEVS=63% (gura 2).

Completarea cu achiziiaventral la repaus (gura 3) n

vederea eliminrii unei atenurisub-diaragmatice pune n evi-den o captare satisctoare atrasorului la nivel inerior, eli-minnd prezena necrozei ine-rioare i apicale.

c spect: ische-mie inero-lateral limitat (5-10%) n teritoriul RCA sau LcX

(cel mai probabil), r ne-croz inerioar sau apical.

d: Hipoxarea irever-

sibil dar cu cinetic inerioar(inclusiv inerior-apical) con-servat impune eliminarea ar-teactelor de atenuare, achiziiaventral ind salutar n acestcaz, eliminnd prezena uneinecroze apicale i inerioare.Indicaia cardiologului a ostjust (diagnosticul bolii coro-nariene ischemice la un pacientcu test de eort litigios, cu pro-babilitate intermediar de BAC)iar rezultatul SPECTm conrm

sensibilitatea crescut n depista-rea ischemiei la aceast categoriede pacieni, recvent ntlnit npractica medical. Pacientul nuare indicaie de revasculariza-re (ischemie nesemnicativ),completarea bilanului bolii cuun CA coronarian ar puteaaduce inormaii suplimentare nceea ce privete artera implicat(RCA sau LcX) i aSPECmulplcilor de aterom.

La pacientul asimptomatic

aptul c asociaz de obicei de-ecte severe de peruzie, cu boalmultivascular.

Femeile diabetice au risc maimare de evenimente coronarieneatale, n orice grad de aectarecoronarian, comparabil cu br-baii cu aceleai leziuni.

n concluzie, scintigraamiocardic rmne o tehnicnon-invaziv de nenlocuit ndepistarea bolii cardiace ische-mice, n straticarea risculuicardiovascular ct i n evalua-rea i monitorizarea la distana pacienilor revascularizai in-tervenional sau chirurgical. l

bIbLIoGRAIE

1. 1. b.bry, C. Dicke,K. seard Mycardialperi scitigray rmReqet t Rert, IrmauK Ltd.,2007.2. 2. Gid Germa.Tecical aspECTm

mycardial spECTm imagig.Te jral Medicienclear, vl. 42 (10): 14991507, octer 2001.3. 3. Agece natialedAccrditati etdalati e satAnAEs. Gide d agedeeame dimageriemdicale. Tecical rert,scit raaie debiyiqe et de Mdecienclaire, 2005.

4. 4. Di Carli M,hacamitc R. newteclgy r iaieealati craryartery dieae. Circlati2007;115:14648.5. 5.ACC/AsnC/ACR/AhA/AsE/ sCCT/sCMR/snM 2009Arriate ue Criteriar Cardiac RadiclideImagig. j Am Cll Cardil,2009; 53:22012229.


9/32



InTRoDuCERE

preValena durerii lapacienii oncologicipoate avea o inciden variabil.Astel, 33% din pacieni pot pre-zenta durere dup tratamentul

ratamentul corect al du-rerii la pacienii cu dieritetipuri de cancere trebuie s re-prezinte o preocupare perma-nent. Datele epidemiologicepublicate pn la ora actualarat o inciden n cretere acancerului: n anul 2008 s-au

nregistrat peste 12.667.470noi cazuri, estimndu-se cn anul 2020 vor >15 mil.pacieni cu cancer. Studiile cli-nice eectuate pn acum arat

curativ, iar 59% n timpul tra-tamentului, pentru ca recvenas urce la 64% la pacienii aain stadiu metastatic, avansat sauaz terminal. (1)

Incidena durerii poate dierit i n uncie de locali-zarea tumorii. Printre locali-

zrile cu cel mai mare numrde pacieni care prezint du-rere sunt cancerele serei ORL(40%) i cancerul pancreatic(44%). (2)

c dieritele tipuri de durere isindroamele algice sunt pre-zente n toate stadiile cance-relor (precoce/ metastatic), iarla aceti pacieni tratamentuleste inadecvat n 56-82.3%din cazuri (3,4). Bazndu-nepe aceste date statistice putem

considera c la ora actual du-rerea provocat de cancer re-prezint o problem major desntate.

Durerea este denit ca

Principii de tratament antialgic

la pacienii oncologiciDR. CLAuDIA MILITARu,DR. ADRIAn uDREAClinica MEDISPROF, Cluj-Napoca


10/32



i o experien senzorial iemoional dezagreabil, aso-ciat unor leziuni tisulare pre-zente sau poteniale.

Dei la ora actual sunt cu-noscute mecanismele de pro-ducere a durerii, trebuie pre-cizat c percepia individuala durerii i aprecierea acesteiareprezint enomene complexecare integreaz procese psiho-logice i emoionale.

Abordarea durerii trebuies se ac individualizat, inndcont de stadiul bolii, contextulmedical, caracteristicile du-rerii, aspectele psihologice i

culturale ale pacientului i a-miliei sale.

Aprecierea intensitii du-rerii reprezint primul pas nalegerea tratamentului indivi-dualizat. Durerea este un simp-tom subiectiv i pentru a pu-tea cuanticat s-a recurs laimaginarea unor instrumentestandardizate cum sunt: visualanalogue scale (VAS), the ver-bal rating scale (VRS), the nu-

merical rating scale (NRS). (5)

ETIoLoGIA DuRERII.MECAnIsME DE pRoDuCEREA DuRERII.durerea pacientuluioncologic poate s iedat de : tumora propriu-zis,tratamentele oncologice (du-reri postchirurgicale, dureripostradioterapie sau postchi-mioterapie). Exist o proporiemic de pacieni (10%) care

prezint durere r o relaie decauzalitate direct cu cancerul.(6)

n uncie de mecanismulde producere, exist dou ti-puri de durere: durerea prinexces de nocicepie - de exem-plu sciatalgia prin compresiu-ne discal - i durerea neuro-patic. Aceasta din urm apareconsecutiv unei lezri a cilorsensibilitii la orice nivel

sistem nervos perieric sau

pacienii aai n az termina-l. (8)

Primul palier al tratamen-tului antialgic este reprezentat

de Paracetamol i AINS pentrutratamentul durerilor uoare/moderate. Ecacitatea dieri-telor medicamente din clasaAINS n tratamentul dureriieste similar. (9)

Dac durerea persist sau seaccentueaz se trece la palierul2 n care la tratamentul din pa-lierul 1 se asociaz un opioidminor.

n caz de eec al tratamen-tului din treapta a 2-a, se re-

curge la administrarea de opio-ide majore - treapta a 3-a detratament.

Prescripia iniial de opio-ide majore este recomandat lapacienii care prezint dureriintense.

Pentru ecare din cele 3trepte de tratament este posi-bil utilizarea de mijloace ad-juvante:

n Medicamentoase (anxio-litice, antidepresive, corti-

central (de exemplu durereaaprut prin invazia tumorala unui plex nervos).

pRInCIpII GEnERALEpEnTRu TRATAMEnTuLDuRERII pRIn ExCEs DEnoCICEpIE LA pACIEnIIonCoLoGICItratamentul dureriise bazeaz i la ora actualpe principiile elaborate n 1986de ctre Organizaia Mondiala Sntii (OMS). (7) Astel,OMS recomand:

n Utilizarea cii orale de ad-ministrare

n Intervale regulate de adminis-trare a medicaiei antialgice

n Respectarea terapiei n 3trepte a durerii

n Prescripia personalizaterapia n trepte a durerii

are 3 nivele i reprezint o me-tod simpl i ecace pentrumanagementul armacological durerii. Studiile clinice auartat c aceasta este ecace la90% dintre pacienii oncologici

i la aproximativ 75% dintre

coizi, bisosonai)n Non-medicamentoase

(chirurgie de derivaie di-gestiv sau urinar, psiho-

terapie, etc)


11/32


Aceste tratamente adjuvan-te au rolul de a crete ecacita-tea terapeutic a analgezicelorclasice.

Nu este recomandat uti-lizarea simultan a dou anti-algice din aceeai clas arma-cologic, cu o cinetic identic(de exemplu dou opioide cueliberare prelungit).

Pentru tratamentul dure-rilor neuropatice se recoman-d utilizarea antidepresivelortriciclice. Acestea au o aciuneantialgic intrinsec, dar ieectul lor antidepresiv poateavea un rol adjuvant, bene-

c, n tratamentul durerii. otpentru tratamentul durerilorneuropatice pot utilizate iunele antiepileptice ( de ex.Gabapentinul).(10, 11,12)

pALIERuL 1 AnALGEzICELE non-opIoIDE

n durerile uoare se reco-mand ca prim opiune ad-ministrarea de Paracetamol ndoz de 1000 mg la 4-6 h. (13)

Nu se recomand depirea

lul. n alegerea acestor opioidenu exist un criteriu absolutpentru utilizarea preerenial.Aceste analgezice opioide mi-nore pot utilizate singuresau n asociere cu antialgiceledin palierul 1.

n cazul codeinei, se con-sider c dozele sub 30 mgnu sunt considerate sucientepentru palierul 2 de analgezieOMS.

ramadolul poate admi-nistrat pe cale oral sau paren-teral.

Utilizarea acestor opioi-de presupune i prevenirea

eectelor secundare, mai alesconstipaia, prin utilizarea delaxative.pALIERuL 3 opIoIDELE MAjoRE

Opioidele utilizate cel mairecvent n acest palier sunt:morna cu eliberare imediatsau prelungit, hidromorona,entanyl, oxycodona, metado-na, buprenorna. (15, 16)

Utilizarea mornei oral tre-

buie s e cut precoce n caz

dozei de 4 g/zi, deoarece, pen-tru doze mai mari, Paraceta-molul poate prezenta toxicitatehepatic.

Utilizarea AINS este reco-mandat pentru tratamentuldurerilor inamatorii, maiales dureri osoase. Cretereadozelor de AINS nu duce lacreterea ecacitii n tratareadurerilor, n schimb expunela risc crescut pentru apariiaeectelor secundare. Eectelesecundare sunt comune pentrutoat clasa AINS i pot cla-sicate n minore dispepsie,greuri, vrsturi, epigastralgii,

diaree sau constipaie, etc- saumajore peroraii, ulcer, he-moragii digestive, etc.

pALIERuL 2opIoIDELE MInoRE

Analgezicele opioideuoare sunt utilizate pentrutratamentul durerilor de in-tensitate moderat (14). naceast categorie intr: co-deina osat, dihidrocodeina,

dextropropoxienul, tramado-

de dureri rezistente la alte tra-tamente.

Cu excepia situaiilor par-ticulare, morna oral esteopioidul de prim intenie alpalierului 3.(17)

itrarea dozei de morn sepoate ace e cu preparate cueliberare rapid, e cu prepa-rate cu eliberare lent. itrareaeste procesul prin care dozade opioid este rapid modica-t pentru a realiza controluldurerii cu minimum de eectesecundare.

n timpul titrrii iniialeeste necesar evaluarea durerii

pentru a putea aprecia eca-citatea analgezic i posibileleeecte secundare ale opioidului.

Utilizarea patch-ului deFentanyl reprezint o opiuneterapeutic n iniierea trata-mentului cu opioide n caz dedureri stabile, r accese paro-xistice recvente, sau la pacienir dureri intense care s ne-cesite administrare injectabilpentru obinerea unui eect

rapid. Fentanylul poate utili-


12/32



zat n urmtoarele situaii: im-posibilitatea utilizrii cii orale(greuri, vrsturi), ocluzie in-testinal, malabsorbie digesti-v, polimedicaie.

Oxycodona reprezint oalternativ la morna oral ntratamentul durerilor intensede origine tumoral sau n cazde rezisten sau intoleran lamorn.

n tratamentul durerilorintense trebuie prevzute, pelng tratamentul de ond cuun opioid cu eliberare pre-lungit, opioide cu eliberarerapid pentru tratamentul ac-

ceselor dureroase (breakthrou-gh pain). Fiecare interdozde opioid cu eliberare rapidcorespunde la 10% din dozazilnic de opioid cu eliberareprelungit.

Rotaia opioidelor este de-nit prin schimbarea unuiopioid cu un altul i se prac-tic n caz de diminuare a ra-portului beneciu/risc. Acestconcept nu este acceptat una-

nim; el a devenit posibil oda-t cu creterea diversitiiopioidelor i presupunecunoaterea dozelor echianal-gezice ntre dieritele opioide.(18, 19)

Opioidele majore au, nmod global, aceleai eecte se-cundare, dar trebuie precizatc exist o mare variabilita-te inter i intraindividual laapariia reaciilor adverse.

Apariia eectelor secun-

dare nu este sinonim cusupradozarea. Pacientul tre-buie inormat despre posi-bilitatea apariiei eectelorsecundare, mai ales cele mairecvente: constipaie, greuri,somnolen.

Pentru evitarea constipaieise recomand utilizarea delaxative i a msurilor igie-no-dietetice pe toat dura-ta tratamentului cu opioide.

La pacienii astmatici sau cu

tratamentul greurilor i vrs-turilor se recomand utilizareade antiemetice.

n concluzie, managemen-tul corect al durerii la bolnavuloncologic presupune evaluarea

insucien respiratorie, ad-ministrarea de opioide nureprezint o contraindicaieabsolut. Somnolena apare nprimele zile ale tratamentuluii dispare n cteva zile. Pentru

complex a pacientului subtoate aspectele: prezena dure-rii cu toate caracterele ei, e-cacitatea tratamentului, comu-nicarea cu pacientul i amiliaacestuia. l

bIbLIoGRAIE

1. va de bekea Eerdige Mhj, De Rike jM, Keel AG et al. prealece ai i atiet witcacer: a ytematic reiew te at 40 year. A ocl 2007; 18: 14371449.

2. brt AW, acill Gj, bealey RD et al. Cric ai i cacer rir: a ew rtier. pai Med 2007; 8:189198.

3. higgi Ij, Mrtag . Cacer ai eidemilgy. I brera E, prtey RK (ed), Cacer pai. Aemet

ad Maagemet. Camridge uierity pre 2010; 3: 3752.4. Mrelli M, badieri E, zai R et al. pai ad emtial ditre i lekaemia atiet at diagi. Lek

Re 2009; 34(2): e67e68.5. Caracei A, Cery n, aiiger R et al. Te steerig Cmmittee te EApC Reearc netwrk. pai

mearemet tl ad metd i cliical reearc i alliatie care: recmmedati a eertwrkig gr te Erea Aciati palliatie Care. j pai symtm Maage 2002; 23: 239255.

6. prtey RK. Cacer ai: eidemilgyad ydrme. Cacer 1089; 63: 22987. orgaiaia Mdial a stii. Relt eldtetig i jaa te Who Drat Iterim Gidelie

Relie Cacer pai y mika Takeda. Geea: oMs, 19868. vetaridda v, Caracei A, Gama A. ieldtetig te Who gidelie r cacer ai relie: mmary

rert r demtrati rect. I: ley KM, bica jj, vetada v, ed. prceedig te ecditeratial cgre cacer ai. Adace i ai reearc ad teray, l.16.new Yrk: Rae pre

Ltd, 1990: 451649. Mcnicl E, strael s, Gd L et al. nsAID r aracetaml, ale r cmied wit iid, r cacerai. Ccrae Dataae sytematic Reiew 2005, Ie 2. Art. n.: CD005180. DoI: 10.1002/14651858.CD005180.

10. saart T, Wife p. Atidereat r eratic ai (Ccrae Reiew). I Te Ccrae Lirary 2007.11. Wife p, McQay h, Edward j et al. Gaaeti r acte ad cric ai. Ccrae Dataae sytematic

Reiew 2011, Ie 3. Art. n.: CD005452. DoI: 10.1002/14651858.CD005452.2.12. Wife p, Clli s, McQay h et al. Aticlat drg r acte ad cric ai. Ccrae Dataae

sytematic Reiew 2010, Ie 1. Art. n.:CD001133. DoI: 10.1002/14651858.CD001133.3.13. stckler M, vardy j, pillai A. Acetmie (paracetaml) imre ai ad welleig i ele wit

adaced cacer already receiig a trg iid regime: a radmied, dlelid, lacectrlledcrer trial. j Cli ocl 2004; 22(16): 33893394.

14. Grd s, Radrc L. Weak iid. Metaaalyi r te teray cric ai. Der scmer 1998; 12:

142155.15. Cery nI, baelga j, De C . rmlary aailaility ad reglatry arrier t acceiility iid r

cacer ai i Ere: a rert rm te EsMo/EApC oiid licy iitiatie. A ocl 2010; 21: 615626.16. Riamti C, bareggi C. parmaclgy iid aalgeia: cliical ricile. I brera E, prtey RK (ed),

Cacer pai. Aemet ad Maagemet. Camridge: Camridge uierity pre 2010; 11: 195229.17. Riamti CI, satii D, Maraa E, berti M & Rila , eal te EsMo Gidelie Wrkig Gr.

Maagemet cacer ai: EsMo Cliical practice Gidelie. Aal oclgy 23 (slemet 7):ii139ii154, 2012 di:10.1093

18. Mercadate s, Cacci A, Grf L et al. switcig rm mrie t metade t imre aalgeia adtleraility i cacer atiet. A rectie tdy. j Cli ocl 2001; 19(11): 28982904.19. Dale o, Mke K, Kaaa s. Erea palliatie Care Reearc Cllaratie ai gidelie. oiidwitcig t imre aalgeia r redce ide efect. A ytematic reiew. palliat Med 2010; 25(5): 494503.


13/32


Una dintre problemelentmpinate de chi-rurgi este abordul pro-

priu-zis: Medicul are diculti

n a ajunge la organul vizat dincauza stratului oarte gros deesut adipos, spune dr. BogdanSmeu, medic specialist n Chi-rurgie Generala la Delta Hospital.Mai mult, recuperarea pacientuluieste mai dicil pentru c, n ca-zul persoanelor supraponderale,complicaiile post-operatorii lanivelul peretelui abdominal suntmult mai recvente. Pacienii auapoi nevoie de mai multe spt-mni de imobilizare pentru a nu

ajunge ca plgile s se complice,adaug acesta. Operaiile simple,cum ar cea de apendicit, potnecesita incizii abdominale de 10-15 cm pentru a ajunge la organulvizat, iar ulterior, exist pericolulca suturile s se rup.

Spre deosebire de interveniileclasice, cele prin abord laparosco-pic permit ns incizii oarte mici(n cazul operaiilor de apendicit,se poate ace o singur incizie de

1,5 cm), care se vindec ntr-un

timp extrem de scurt. Mai mult,datorit acestei tehnici, care esteasistat video, medicii pot detectai rezolva mai multe deecte, ntimpul aceleiai intervenii chi-rurgicale. Prin intermediul abor-dului laparoscopic, putem colectadate suplimentare care ne ajuts diagnosticm i s anticipmapariia altor aeciuni. n cadrulinterveniei olosim tehnologie

de nalt deniie imaginile cuorganul bolnav sunt proiectate pemonitoare HD care mresc de pnla 10 ori dimensiunea organelorvizate, astel nct orice gest chi-rurgical e cut n mare siguran,a de chirurgia clasic, adaugdr. Smeu.

Chirurgia laparoscopic idovedete utilitatea i n cazulcomplicaiilor care apar n timpdup interveniile chirurgicaleclasice herniile, de exemplu.

Ele pot aprea n urma unei in-tervenii chirurgicale printr-undeect de cicatrizare. Odat cutrecerea timpului, acest deect semrete progresiv, putnd atin-ge dimensiuni semnicative, cuorgane ce prsesc aproape ntotalitate cavitatea abdominali se instaleaz n sacul herniar.ntre cauze se numr creterea ngreutate, eortul zic sau cretereapresiunii n peretele abdominal.

n cadrul aceleiai intervenii

laparoscopice, medicii pot iden-tica i trata i herniile care nu auputut diagnosticate preoperator.Postoperator, riscul de recuren-, de reapariie a herniilor, scadeconsiderabil n comparaie cu in-terveniile clasice.

n ceea ce privete conortulpost-operator, avantajele includdureri reduse i risc sczut de in-ecii. Pacienii nu se vor conrunta

nici cu senzaia de corp strin, nicicu cea de hipoestezie (adic deanestezie cutanat).

Foarte important este aptulc dup o astel de intervenie,reluarea activitii personale iproesionale este permis ntr-untimp oarte scurt, iar pacienii potace i eort zic. n plus, cicatri-cile rmase sunt mult mai mici idiscrete. l

Avantajele chirurgiei laparoscopice

n cazul pacienilor supraponderaliAdesea, pacienii cu kilograme n plus se confrunt cu diculti n ceea ceprivete investigarea afeciunilor de care sufer i de asemenea, n cazulinterveniilor chirurgicale pe cale clasic.n cazul acestor pacieni, operaiile au un grad sporit de risc, pot aprea icomplicaii, iar timpul de recuperare este mai ndelungat.

DR. boGDAn sMEu,Medic specialist Chirurgie General

la Delta Hospital


14/32



Acidul gimnemic

ntrzie absorbia glucozei n snge

Studii efectuate asu-pra acidului gimne-mic, ncepnd cu anii 20

au artat c acesta crete nivelulde insulin din organism i creduce absorbia glucozei la ni-vel intestinal. n egal msur,literatura de specialitate arat cacidul gimnemic mbunteterata de olosire a glucozei la ni-

vel celular i determin glandeleadrenale s inhibe producia de

hormoni adrenali care stimu-leaz icatul s produc glu-coz. Datorit acestei aciuni,acidul gimnemic contribuie lareducerea nivelului de zahrdin snge. Mai mult, molecu-lele de acid gimenmic seamnca structur cu cele de glucoz,de aceea receptorii responsabilide gustul dulce sunt stimulaiatunci cnd persoana consumaacidul gimnemic. Aa se ajungela limitarea pofei de dulce.

Asociat cu extracte brevetatece oer proprieti superioaren privina controlului nivelu-lui de glucoz din snge, acidulgimnemic ajut la controlulglucozei. De asemenea, reducedin eectele secundare pe care leproduc radicalii liberi rezultaidin oxidarea glucozei la nive-lul esuturilor organismului.Astel, este ntrziat apariiaunor simptome nervoase aso-

ciate cu nivelul crescut de glu-

coza n snge, precum scdereasensibilitii tactile, amorelileresimite n membre, sau n-cetinirea unciilor cerebrale.Compoziia optim de ingredi-ente pentru rezultate ecienteconst n urmtoarea asociere:vitamina C 100mg, vitamina E(d-ala tocoerol) 16UI, vita-

mina B3 300mg, vitamina B15mg, vitamina B5 25mg, vita-mina B6 5mg, vitamina B12(metilcobalamin) 100mcg,Biotin 1000mcg, Magneziu200mg, Mangan 1mg, Seleniu10mcg, Crom (din 100mg Sa-ccharomyces cerevisiae, droj-die) 200mcg, Castravete-amar(Momordica charantia)(Glycos-tat, extract 15:1) 750mg, Gym-nema sylvestre (75% acid gim-

nemic) 300mg, Acid ala lipoic

200mg, Eucalipt (Eucalyptusglobulus)(extract din runz)100mg, vitamina E (gammatocoerol) 100mg, , Resveratrol(Polygonum cuspidatum, 50%)50mg, Banaba (Lagerstroemiaspeciosa)(extract din runz,1% acid corosolic) 48mg.

O astel de asociere contri-

buie la reglarea si la meninereaconcentraiilor normale de glu-coz din snge prin stimulareaproduciei endogene de insuli-n, imbuntirea sensibilitiireceptorilor celulari insulici ireducerea aciunii insulinazei,enzima care inactiveaz insu-lina.

De asemenea, aceast aso-ciere de ingrediente reduceabsorbia glucozei la nivel in-

testinal, reduce gluconeogene-

za, glicogenoliza, stimuleazaglicoliza i reduce pofa dedulce. Mai mult, contribuie lareducerea complicaiilor datede creterea concentraiei deglucoz din snge. Este vorbadespre maniestrile neurologi-ce precum tulburrile de coor-donare, dureri, crampe, sensi-bilitate tactil redus, cretereamasei de grasime i scdereamasei musculare, transpiraii

la nivelul toracelui, eei, ceeii reducerea acumulrii intra-celulare de sorbitol, precum imeninerea nivelului de acetil-colin.

Ingredientele nominalizateau eect benec i n privinacirculaiei micro i macrovas-culare, mpiedicnd aectareacirculaiei retiniene, precum ipe cea de la nivelul membre-lor inerioare prin reducereaproduilor nali de glicolizare

avansat AGEs.Pentru a diminua toate aces-

te probleme de sntate esteindicat suplimentarea cu acidala lipoic. Acesta are eect an-tioxidant i ntrzie degradareacelular produs de acumula-rea n esuturi a compusuluisorbitol. Sorbitolul producedeteriorare celulelor nervoaseperierice care nu mai transmitcorect impulsurile nervoase c-

tre creier.l

Acidul gimnemic se extrage din planta Gymnema sylvestre care crete npdurile tropicale din centrul i sudul Indiei. Dac sunt mestecate atuncicnd sunt crude, frunzele plantei reduc sensibilitatea la glucoz. Din acesteconsiderente, Gymnema este folosit de peste 2000 de ani pentru a ajuta lagestionarea diabetului de tipul I i II.


15/32


16/32



S

tudii clinice au de-monstrat aptul c

ingredientul patentat Cog-nizin este ecient n comba-terea proceselor neurodegene-rative, ajutnd la meninereamemoriei odat cu naintarean vrst. De asemenea, studi-ile conrm eectul protectoral Cognizin asupra esutuluineuronal dar i asupra vederii.

CITICoLInAIMbunATATEsTE ATEnTIA

n C AzuL MEILoR DEvRsTA A DouAUn studiu desasurat la Eu-

roEspes Biomedical ResearchCenter, La Coruna, Spania,realizat de cercetatorii Alva-rez XA., Laredo M. Corzo D.,Fernandez-Novoa L. ,MouzoR. Perea JE. ,Daniele D. Ca-cabelos R., cu titlul Impro-ved Attentional PerormanceFollowing Citicoline Adminis-tration in Healthy Adult Wo-

men a demonstrat ca citicoli-na administrat ca suplimentalimentar emeilor sntoasede vrsta a doua, crete ca-pacitatea de concentrare iatenia. Studiul a ost realizatpe un esantion de 60 de emeicu vrste cuprinse ntre 40 i60 de ani, care au ost distri-buite n trei grupuri. n cazula 2 grupuri a ost administra-t citicolina oral, dar n doze

dierite. Astel, primul grup a

administrat 250 mg citicolina,al dolilea grup a administrat

500 mg citicolina, iar cel de-altreilea a administrat placebo.Durata studiului a ost de 28de zile. Participantele la studiuau ost evaluate n continuu pedurata studiului, iar voluntare-le care au administrat 500 mgde citicolin au demonstratn cadrul testelor de atenie ocapacitate mult mai mare deconcentrare dar i acurateen a da rspunsuri corecte

comparativ cu voluntarele dincelelalte dou grupuri. Con-cluzia cercetatorilor a ost cciticolina, ormula patenta-t Cognizin, mbuntaeteatenia i poate ameliora de-citul de atenie asociat cutulburri la nivelul sistemuluinervos central, n cazul eme-ilor de vrsta a doua.

CRETE nIvELuL DEosATILDICoLIn

Un alt studiu, realizat asu-pra Cognizin n departamen-tul de psihiatrie al universitiiHarvard din Boston, SUA,coordonat de autorii BabbSM., Wald LL., Cohen BM.,Villauerte RA., Gruber SA.Yurgelun-odd DA. i Re-nshaw PF, publicat in revis-ta Psychopharmacology aevideniat aptul c citicolinacrete nivelul de ostatildi-

colin din creier n cazul per-

soanelor de vrsta a treia. Estecunoscut aptul ca osatildi-

colina (PtdCho) din mem-branele celulare ale creieruluidescrete odat cu vrsta, dar,studii eectuate n prealabil peanimale de laborator au artatc administrarea de citicolinaar putea crete nivelul de sin-tez a osatildicolinei i ar pu-tea ace s e reversibil pier-derea acestei substane de lanivelul membranelor celularenervoase. n cadrul studiului

s-au administrat 500 mg citi-colin, n ecare zi, timp de 6sptmni. Ulterior, rezultate-le au ost comparate cu cele aleunui grup placebo. Concluziastudiului a ost ca adminis-trarea de citicolina, timp de 6sptmni, n ecare zi, cretenivelul de esteri de osor dinorganism i c, de asemenea,sinteza osolipidelor este sti-mulat. Prin urmare, studiulindic aptul c administrarea

de citicolin poate avea eectantiaging asupra creierului,mbtrnirea nervoas indreversibil.

Cognizin este ingredi-ent n suplimentul alimentarNeuro Optimizer de la Se-com, destinat menineriistructurii unciilor cerebra-le. Asociat cu alte ingredienteinovatoare precum osati-dilserina, Acetil L-Carnitina,

L-Glutamina, Acidul ala li-

poic (AAL) i taurina, ajutla mbuntirea sintezei o-

satidilcolinei, componentmajor a materiei cenuii i aneurotransmitorilor adrena-lina, acetilcolina, dopamina,noradrenalina. De aseme-nea, menine echilibrul ntreconcentraiile de sodiu, po-tasiu, calciu i magneziu dinorganism asigurnd presiuneaosmotic ziologic a mediu-lui intern, crete cantitatea deglucoz metabolizat de creier

i rata de olosire a oxigenului,particip la metabolismul mi-tochondrial, asigur protecieantioxidant mpotriva dis-trugerilor neuronilor cauzatede radicalii liberi prin pero-xidarea lipidelor neuronale,prelungete i crete actiuneaglutationului, a vitamine-lor C, E, i a coenzimei Q10,inueneaz metabolismulacizilor grai i gluconeogene-za.

Asocierea Cognizin cu o-satidilserina, Acetil L-Carni-tina, L-Glutamina, Acidul alalipoic (AAL) i taurina are sieect nerotroc prin aptul caceste componente hrnesccreierul i i susin neuroplas-ticitatea, adic ajut n pro-cesul prin care se recongu-reaz circuitele neuronale peparcursul ntregii viei pentrua compensa din unciile cre-

brale deteriorate.l

Cognizinprotejeaz creierul

de efectul nociv al oxidriiCreierul este supus n mod constant degradrii din cauza polurii,toxicitii mediului, stresului i a dezechilibrelor din diet. Cognizin,o form patentat i studiat de citicolin ajut la combaterea efectelornegative produse de stresul oxidativ asupra sistemului nervos.


17/32



18/32



Medicina complementar crete

calitatea vieii pacienilor cu cancerUtilizarea terapiilor complementare este n ascensiune, n special n rndulpacienilor cu boli grave. De exemplu, se estimeaz c peste 90% din femeilecu cancer de sn utilizeaz terapii complementare i c cea mai rspnditutilizare o reprezint administrarea de suplimente alimentare.

M

otiVele pentrucare aceste per-

soane aleg me-dicina integratiVsunt: eliminarea din organisma substanelor cancerigene,creterea nivelului de oxigeni a ratei de olosire a acestuiala nivel celular (celulele can-ceroase sunt anaerobe), sti-mularea drenrii limatice, sti-mularea imunitii i datoriteectului adaptogen.

MEDICInA InTEGR ATIvELIoMIn subsTAnELECARCInoGEnE

ratamentele neoplazicesunt asociate cu eecte secun-dare destul de agresive i degreu de gestionat. De aceea,asociat cu aceste tratamente seolosesc din ce n ce mai multproduse din medicina comple-mentar ntr-un concept nou,numit medicin integrativ.Iar rezultatele pozitive ale aces-

tor abordari au orat marilecentre universitare care au de-partamente de cercetare s idezvolte i departamente demedicin integrativ. Scheme-le de tratament complementarcelui alopat pot combina maimulte tipuri de remedii natura-le care s susin dieritele or-gane aectate att de boala, cti de eectele secundare ale me-dicamentelor. Folosirea pro-

duselor naturale este indicat

i ca adjuvant n tratamentulconvenional al cancerului i ca

msur mpotriva recidivelor.

pERsonALIzAREA EsTEoARTE IMpo RTAnT

Suplimentele alimentarenaturale au la baz plante, vi-tamine, ciuperci, toate acesteacu eect de atenuare a simp-tomelor neplcute ce apar peondul tratamentelor clasiceonocologice. n cazul medici-nei integrative, produsele care

se asociaz cu tratamentul an-titumoral sunt de calitate su-perioar, conin extracte stan-dardizate, patentate i studiate.Mai mult, exist i suplimentealimentare naturale destina-te pacientului oncologic carebeneciaz de studii clinice.Avantajele conerite produ-selor naturopate de studiileobservaionale i de cele cliniceconstau n sigurana adminis-trrii i n garania ecienei

acestora.Un astel de exemplu este

produsul ien Hsien Liquid,un supliment natural cu o or-mul unic, obinut din plantei din ciuperci medicinale rare,cu rezultate remarcabile nterapiile complementare anti-tumorale. Cel mai recent stu-diu realizat asupra produsuluinaturopat ien Hsien Liquida artat c acesta amelioreaz

starea pacienilor cu cancer de

san metastazat. Cercetarea aost realizat sub indrumarea

Pro. Dr. King-Jen Chang - co-ordonator tiinic studii cli-nice n cadrul Spitalului Uni-versitar din aipei, aiwan ia ost coordonat de Dr. Wen-Hung, Kuo, e secie chirurgieoncologic, Spitalul Universi-tar din aipei, aiwan.

Studiul s-a desurat n pe-rioada iunie 2009-iunie 2011i a inclus 63 de emei cu vr-ste ntre 20 i 80 de ani care au

avut conrmarea histologicsau citologic a cancerului desn cu metastaze i o evoluienesatisactoare dup trata-mentul primar sau de recupe-rare (mai exact, dup chimio-terapie, radioterapie, chirurgiesau alte terapii convenionaleprecum imunoterapia). oatepersoanele incluse n studiuaveau o speran de via de celpuin 4 sptmni.

Produsul a ost administratoral, o ola de 20ml, de 3 ori

pe zi, timp de 24 de saptamani.Grupul de control a primit cteo ola placebo de 20ml de 3ori pe zi, timp de 24 de spt-mni. Comparativ cu grupulplacebo, grupul caruia i-a ostadministrat ien Hsien Liquida raportat o mbunire a st-rii generale de sntate (GHS)i a calitii vietii (QOL) de lamomentul includerii n studiupn la nalul acestuia. Astel,

pacientii din grupul HL auraportat o cretere a calitiivieii i o mbunatire gene-ral a sntii cu 41,7 % ade starea lor de la momentulincluderii n studiu. n schimb,grupul placebo a raportat oscdere a calitii vieii i astrii generale de sntate cu33,3% a de momentul n-scrierii n studiul clinic. l


19/32



20/32



Principalele cau-

ze de deces printumori maligne la

romni sunt cancerul gastric(care a nregistrat totui o sc-dere a incidenei), colo-rectal,pulmonar, al glandei mamare,colului uterin i prostatei. Lanivel internaional, canceruleste responsabil de 12,5% dedecese din ntreaga lume, de-vansnd numrul total al vic-timelor SIDA, tuberculozei sau

malariei.

ca grad de acceptare, att dinpartea pacienilor ct mai alesa comunitii medicale, la oraactual ind o investigaie re-comandat att pentru scree-ning ct i pentru diagnosticulormaiunilor polipoide i aprezenei cancerului colo-rec-tal.

Metodele ncetenite deexplorare a colonului, repre-zentate prin teste de detecie asngerrilor oculte, sigmoido-scopia cu sigmoidoscop rigid,irigograa simpl i cu dublucontrast i colonoscopia cu co-lonoscop exibil sunt ocaliza-te pe detectarea i tratamentulleziunilor canceroase la paci-eni deja simptomatici, i maipuin pe detectarea prezenei

polipilor la nivelul colonului,

n arsenalul luptei mpotri-va cancerului bronho-pulmo-nar i a cancerului de colon,ca unelte de screening, dorims menionm dou metoderelativ nou aprute: C colo-noscopia virtuala i evaluareanodulilor pulmonari.

n ebruarie 1994, Dr.David

J. Vining, a prezentat pentruprima dat o colonoscopie vir-tual la ntlnirea anual a So-cietii de Radiologie Gastro-intestinal desurat n Maui.

Din acel moment, C colo-noscopia virtual a urmat untraseu constant ascendant, attn ceea ce privete mbun-tirea tehnicii de examinare,de pregtire a pacientului, dedezvoltare a tehnicii de post-

procesare a imaginilor, ct i

polipi cu potenial evolutivspre cancer colo-rectal. Estedeja binecunoscut secvenade dezvoltare a cancerului co-lo-rectal adenom-carcinom,secvena desurat iniial pepolipi simpli, adenomatoi,care n decursul a una-doudecade se pot transorma n

adenocarcinoame colo-rectale.De aceea, considerm de im-portan crucial n preveniacancerului colo-rectal, depista-rea precoce, n special la paci-enii asimptomatici a prezeneipolipilor adenomatoi i urm-rirea evoluiei acestora n timp,pentru a surpinde n stadii pre-coce, curabile, transormareaadenoamelor n adenocarci-noame.

Iniial, s-a considerat c

DR. MICLu GRAIAnDRAGosLAv,Centrul de Diagnostic Imagistic

NEUROMED,Timioara

CT colonoscopia i evaluareaCT a nodulilor pulmonariDou investigaii n depistarea precoce a canceruluicolo-rectal i bronho-pulmonar

Cancerul reprezint o problem de sntate public, determinat deincidena real n continu cretere i mai ales, de meninerea uneirate a mortalitii deosebit de ridicat n ara noastr comparativcu alte ri europene, a declarat prof. dr. Florinel Bdulescu,preedintele Societii Naionale de Oncologie Medical.n Romnia, n anul 2000 au fost nregistrate 43.941 cazuri noi, n2001 57.863, n 2003 58.251, n contextul n care cu un deceniun urm cifra era de 40.000 de cazuri noi pe an. Se poate estimacu destul acuratee o cretere cu aproximativ 2.000 de cazuri noipe an pentru urmtorii ani. De asemenea, se estimeaz o creterede la 40.477 cazuri noi diagnosticate n 1994 la 68.317 de cazuri noi

depistate n 2011, o cretere cu 67,77%, a armat prof. dr. Bdulescu.


21/32


adenocarcinoamele de colonse dezvolt predominant doarn segmentele distale ale colo-nului, segmente care puteau uor examinate prin tehnicileclasice. Datele acumulate ntimp au demonstrat aptul cadenocarcinomul de colon sepoate dezvolta la orice nivel al

cadrului colic, trecnd pe plansecund toate metodele de dia-gnostic, cu excepia colonosco-piei cu colonoscop exibil, careeste utilizat i ca metod detratament.

endina n examinareacolonului, n special pentruscreening a virat spre examina-rea integral a cadrului colic.La ora actual au rmas doumetode clasice de explorare,

respectiv colonoscopia exibi-

deosebire de colonoscopia cla-sic nu necesit anestezie, areo durat scurt i este multmai uor acceptat de pacientdeoarece nu necesit introdu-cerea broscopului la nivelulcolonului. La el ca i la colo-noscopia clasic, este necesarpregtirea pacientului nainte

de investigaie i de aseme-nea, este necesar insuareacolonului cu aer sau dioxid decarbon. La ora actual se dez-volt aplicaii de sofware cares permit examinarea C co-lonoscopic r pregtire pre-alabil a colonului, aceast pre-gtire ind, n ceea ce privetecolonoscopia C, partea celmai puin agreat de pacient.

Un alt avantaj major care

ace din colonoscopia C o

l i irigograa. Colonoscopiaeste o procedur denitiv deexaminare, dar este asociat cuun numr mai mare de com-plicaii i cu costuri ridicate,la care se adaug gradul de ac-ceptabilitate din partea popu-laiei. Cea de a doua, respectivirigograa cu dublu contrast,

dei se nscrie n criteriile uneimetode de screening n ceea ceprivete costurile, a ost trep-tat abandonat de radiologi igastroenterologi datorit acu-rateii i credibilitii sczute,precum i datorit slabei ac-ceptabiliti din partea pacien-ilor.

Pe acest teren intervine co-lonoscopia C care prezinto serie de avantaje legate de

procedura n sine, care, spre

modalitate unic de explorareeste examinarea pacienilor cucancer colo-rectal obstructivi colonoscopie clasic incom-plet. Pacienii pregtii pentrucolonoscopie clasic la care sedesoper prezena unei orma-iuni vegetante la nivelul colo-nului care nu poate depit

cu colonoscopul, sunt candi-dai la C colonoscopie, carepermite vizualizarea ntreguluicadru colic i evaluarea acestu-ia n ceea ce privete prezenaaltor ormaiuni polipoide sauvegetante pe zonele neexplo-rate cu colonoscopul exibil.Fiind o scanare C, este posi-bil delimitarea extensiei pro-cesului tumoral i localizareaexact a acestuia, actori care

contribuie la planicarea inter-


22/32



veniei chirurgicale.De asemenea, un alt avantaj

major la examinarea C colo-noscopic l reprezint descri-erea leziunilor extracolonice

descoperite. Se identic pa-tologia asociat prezenei uneiormaiuni tumorale de colon,respectiv extensia la structurilenvecinate sau prezena/absen-a determinrilor secundare lanivel hepatic, inormaii utile

low dose, r a impieta acu-rateea diagnosticului.

n clinica noastra (NEU-ROMED imioara) am eec-tuat un studiu mpreun cu

Clinica de Gastroenterologiea Universitii de Medicini Farmacie Victor Babe dinimioara, studiu care a avutca scop precizarea corelaieidintre colonoscopia clasic iC colonoscopie. n studiu

n stabilirea protocolului tera-peutic. Se descriu leziuni alecelorlalte organe intraabdomi-nale, indicndu-se eventual in-vestigaii suplimentare, intite

pe patologia descoperit.Din punct de vedere al ex-

punerii la radiaii ionizante,C colonoscopia este o meto-d n care se utilizeaz diminu-area kilovoltajului i miliam-perajului, adic scanarea este

s-au analizat pacienii inves-tigai att prin colonoscopieC ct i prin colonoscopieclasic, ntr-un interval de doiani (2007-2008). Rezultatele

studiului au relevat: trendulascendent al examinrilor Ccolonoscopice (57 pacieniexaminai n 2007 i 71 paci-eni examinai n 2008), iden-ticarea i conrmarea princolonoscopie clasic a prezen-ei ormaiunilor polipoide la21,9% din pacieni, prezenade syenoze colonice la 2,3%din pacieni, iar la 9,4% dinpacieni s-a ridicat suspiciunea

unui neoplasm de colon. n 11cazuri (8,6%) C colonoscopiaa depistat i leziuni extracolo-nice semnicative (ormaiunitumorale, anevrism de aort).

Este clar c C colonosco-pia este o tehnic cu dezvoltarerapid care are potenial majorn diminuarea morbiditii imortalitii prin cancer colo-rectal. Este necesar o inor-mare permanent i pertinentatt a pacienilor ct mai ales a

medicilor pentru a contientizaimportana screening-ului i adepistrii precoce a leziunilorla nivelul colonului, n vedereareducerii procentului de decesecauzate de cancerul colo-rec-tal. Celor care au inormaiiinsuciente privind metodelede depistare precoce a leziu-nilor colice, sau celor care aureticene sau reineri n ceea ceprivete colonoscopia clasic,

le putem aduce la cunotin

Colon normal Diverticuli colici Polip pediculat Formatiune tumorala sigmoidiana


23/32


existena unei alternative ne-invazive de explorare a colo-nului, cu rezultate remarcabile,cu sensibilitate i specicitatenalt, acceptat de comunita-tea medical internaional iutilizat la scar tot mai marepentru screening: C colono-scopia! Iar ca o conrmare averidicitii metodei, menio-nm c aceasta a ost introdusn pachetul examinrii medi-cale periodice a PreedinteluiStatelor Unite ale Americii.

EvALuAREA noDuLuLuI

puLMonARnodulul pulmonareste o ormaiunetumoral bine delimitat,rotund-ovalar, situat nparenchimul pulmonar, cu di-ametrul maxim de 3 cm.

Conorm deniiei , nu ori-ce nodul pulmonar descoperitreprezint n mod obligatoriucancer bronho-pulmonar. npractica clinic exist peste 40

de diagnostice diereniale cepot luate n considerare nmomentul n care se descoperun nodul pulmonar.

Ca atare, exist la ora actu-al o metod prin care se poateurmri n evoluie orice nodulpulmonar subcentimetric, eva-lundu-se gradul de ncrca-re al acestuia cu substana decontrast i volumul nodulului,respectiv timpul de dublare alvolumului tumoral.

Metoda are la baz o exa-

ti Hounseld este un criteriucert de benignitate. O ncrca-re a nodulului peste 15 UH, lplaseaz n clasa indeterminat(neconcludent, incert) i nece-sit reevaluare. Gradul de sen-sibilitate este de 98%, speci-citatea este de 58%, acurateeaeste de 77%, iar valoarea pre-dictiv negativ este de 96%.

impul de dedublare alunui volum tumoral variazde la 30 pn la 400 de zile. nuncie de aspectul morolo-

minare C de torace low dose,pe care se poate determinaprezena nodulilor pulmonarila pacienii aai n grupa derisc: umtori, tuitori cronici,sau orice pacient la care nurma unei tomograi toraci-ce se descoper prezena unorormaiuni micronodularepulmonare singulare sau mul-tiple.

Evaluarea nodulului pul-monar se ace utiliznd unsofware dedicat, sofware care,pe lng interpretarea i eva-luarea eectuat de medicul

radiolog pune la dispoziie idiagnosticare asistat de calcu-lator, n mod special la identi-carea nodulilor. Validarea exis-tenei acestora se ace de ctreradiolog, dar asocierea medicradiolog-diagnosticare asista-t de calculator (CAD) cretesensibilitatea i specicitateametodei.

n cadrul analizei nodululuidetectat, se urmrete aspec-

tul morologic al acestuia ianume conturul, marginile idensitile acestuia (calcicri-centrale, lamelate, popcorn,omogene), gradul de ncrcarecu substana de contrast, his-tograma i volumul leziunii.Sof-ul urnizeaz gradul dededublare al volumului tumo-ral i ace sugestia pentru ree-valuare.

n general, o ncrcare anodulului pulmonar cu sub-

stana de contrast sub 15 uni-

gic al nodulului, de ncrcareacu substana de contrast i desugestiile oerite de CAD, serecomand reevaluarea paci-entului peste 3, 6, 9, 12 sau 24de luni.

n concluzie, evaluarea Ca nodulului pulmonar esteo unealt extrem de util, nspecial n urmrirea nodulilorsubcentimetrici, unde nici altemetode nu pot trasa diagnosti-cul de certitudine (PE, punc-ia toracic,etc). l


24/32



Screeningul n oncologiePrincipul screeningului este identicarea n etape precoce a bolii lapacienii asimptomatici prin aplicarea unor teste specice. Valoarea unuitest de screening este evaluat prin prisma impactului pe care l are msuraasupra strii de sntate a populaiei.Eligibilitatea pacienilor pentru screening este condiionat cel mai adeseade vrst, sex i antecedente heredocolaterale i respectiv personale. Testelede screening sunt repetate la anumite intervale condiionate de natura boliii de istoria natural a bolii. Frecvena aplicrii metodelor de screening

este recomandat dup un raionament care ia n considerare beneciileunui screening mai frecvent, cu rezultate terapeutice mai bune la nivelpopulaional i costuri reprezentate de numrul rezultatelor fals pozitive,costurile medicale pentru cazurile tratate i rezolvate, etc.

DR. AnDREI unGuREAnuMedic specialist oncolog

Clinica MEDISPROF Cluj-Napoca

Follow-up-ul repre-zint inVestigarea itratamentul, ambele

adecvate pacienilor cu rezultateadevrat pozitive. Follow-up-uleste la el de important ca i scre-eningul. Un screening bun urmatde un ollow-up decitar deter-min rezultate nesatisctoarei o scdere a ecienei metodei

vis-a-vis de costuri. Programelede screening includ obligatoriurecomandri de urmrire a pa-cienilor cu rezultate anormalei descrierea unor sisteme demonitorizare ale ollow-up-ului.

Principala msurtoare arezultatelor n dierite studiiterapeutice este reprezentat desupravieuirea la un anumitinterval. rebuie inut cont deaptul c supravieuirea la o

anumit perioad nu este un

parametru ecient, pentru cprogramele de screening per-mit un diagnostic precoce albolii ind astel asociat cu un

interval de supravieuire postdiagnostic mai lung. Supravie-uirea postdiagnostic nu esteastel un parametru acceptatca indice al ecienei. Eec-tul de diagnosticare precocepoart denumirea de lead timebias. Metoda larg acceptat caevaluator al screeningului estemsurarea mortalitii. n oriceprogram de screening, testelevor permite detectarea directa unor cancere, iar alte cancere

vor diagnosticate la pacieniicu rezultate negative ale scree-ningului. Nu pot cute com-paraii ntre aceste dou cate-gorii de pacieni, ntruct existun parametru care trebuie luatn considerare, i care se reerla cinetica evoluiei tumora-le (timp de dedublare). Existaadar posibilitatea diagnosti-crii precoce a pacienilor careprezint un pronostic mai bun

din punct de vedere evolutiv,

datorit unei cinetici mai lentea tumorii. Rezultatele als nega-tive ale unor pacieni pot puseastel pe seama metodei sau pe

seama unei evoluii mai rapidea bolii, cu o diagnosticare ime-diat dup screeningul negativ ievoluie mult mai rapid spredeces.

Importana screeningului noncologie este o consecin -reas a rezultatelor epidemiolo-gice. n anul 2012, n SUA s-aunregistrat 577190 decese princancer, reprezentnd 22,8% dintotalitatea deceselor. Mortalita-

tea prin cancer este surclasatdoar de mortalitatea de cauzcardiovascular. 28,5%.

CAnCERuL CoLoRECTALcancerul de colon estecancerul cu a 2-a frec-Ven, dup cel pulmonar,i care este responsabil de pes-te 40290 de decese in 2012, nSUA. De aici i importana marea diagnosticrii precoce a acestei

boli, detectare care va permite

msuri mult mai eciente. Opersoan de 50 ani are 5% pro-babilitate de a diagnosticat cuun cancer colorectal i 2,5% pro-

babilitate de a muri din aceastcauz. Cancerul colorectal ducela pierderea n medie a 13 ani devia per pacient. Pentru a iniiascreeningul n cazul canceruluide colon, pacientul ar trebui saib o speran de via de celpuin 5 ani. Au ost studii careau propus iniierea screeningu-lui la 40 ani, dar aceste studii audovedit c aceast strategie aduceun beneciu n supravieuire de 1zi, a de cei la care screeningul

debuteaz la 50 ani. Vrsta la carear trebui oprit screeningul nu secunoate. n general studiile descreening sunt realizate la pacienicu vrste mai mici de 80 ani.

Pentru cancerul colorectalse olosesc mai multe metodede screening (USPSF):

n estul sngerrilor oculteecale (FOB),

n Imunochimia ecal (FIT),n ADN ecaln

Sigmoidoscopia exibil,


25/32


n Colonoscopia virtualan Colonoscopia,n Examenul baritat cu dublu

contrast al colonului.t

este olosit pentru aidentica sngele din materiileecale Un test pozitiv poate un semn de neoplazie numaidup excluderea altor potenia-le cauze de sngerare cum ar ulcerele, dilataiile hemoroidale,

diverticuloza, sau boli inama-torii intestinale de tipul colitei.Pot implicate, de asemenea, oserie de medicamente - de tipulNSAID, ibuproen, naproxen,excesul de vitamin C, consu-mul de carne roie.

adn este o metodacare evidentiaza mutatiile ADNde tip c-myc, p53, APC din mu-coasa colonului eliminata in sca-un.Sensibilitatea metodei este de

> 505 ara de 12-13% FOB.

este de imunohistochimieecal este un tip mai noude testare a probelor de scaun,capabil s detecteze o poriunespecic a proteinelor sngelui.Are aadar acelai principu cai FOB dar are o specicitatemai mare, i este mult mai puininuenat de regimul medica-mentos al pacientului

s sunt investigaiile

cu cea mai mare sensibilitate ispecicitate olosite n explora-rea colonului, permind attvizualizarea cr i biopsiereaormaiunilor suspecte.

if are o sensibilitate multmai mic dect colonoscopia.

c v esteo orm perormant de exami-nare a colonului i rectului carespre dieren de irigoscopie nu

necesit substan de contrast,

ci se realizeaz prin distensiacolonului prin insuare de aer,urmat apoi de evaluare imagis-tic C spiral.

t v adn au potenialul de a identica oserie de cancere i leziuni carealtel nu ar putea evideniate.

Dei screeningul pentru can-cer colorectal este recomandatde toate organizaiile majore

din SUA, ncepnd cu vrsta de50 ani, pentru cei cu risc inter-mediar, ratele de screening suntns mici. Exist o tendin ncretere de adresabilitate maicrescut pentru colonoscopie,cu o scdere a olosirii sigmo-idoscopiei exibile i a FOB.Conorm American College oGastroenterology, colonoscopiala 10 ani ar metoda preeratla pacienii sub 50 ani, cu risc

moderat de boal. US Preven-

tive Services ask Force (US-PSF) i ACS consider c nuexist dovezi care s recoman-de una sau alta din investigai-ile propuse. Colonoscopia la 10ani este metoda investigaionalpreerat la pacienii cu risc in-termediar. Colonoscopia domi-n strategiile de screening i ncazul grupelor cu risc crescut irespectiv nalt, avnd avantajulbiopsierii sau chiar a ndepr-trii ormaiunilor suspecten timpul explorrii. rebuiemenionat ns lipsa trialurilorclinice randomizate care s eva-lueze eciena acestei metode ca

metod de screening.Detectarea precoce a lezi-

unilor colonului duce la o ratde vindecare de 90%. La ecare1000 de colonoscopii se ctig271 ani via. n cazul sigmoi-doscopiei ctigul se rezum la199 ani via.

RECoMAnDRILE ACs pEnTRupACIEnII Cu RIsC MoDERAT

Riscul moderat este denit

ca lipsa actorilor de risc cres-cut i respectiv nalt. Datoritaptului c nu s-au identicatactori care s plaseze pacien-ii la un risc mai mic dect celmoderat, aceste recomandripot considerate minimulde investigaii la care ar tre-bui supus toat populaia .70-80% din toate cazurile decancer colorectal apar la acestgrup de pacieni. Vrsta de 50de ani propus de ACS pentru

debutul screeningului este de-terminat de aptul c la aceas-t vrst incidena polipiloradenomatoi este de 25 %, ceeace ar permite ndeprtareaacestor leziuni precanceroase.FOB anual determin o sc-dere a riscului de mortalitatesecundar a cancerului colo-rectal cu 1/3.Valoarea pozitiva acestei testri atrage dupsine alte investigaii de tipul

colonoscopiei.


26/32



Recomandrile AmericanCancer Society ColorectalCancer Screening Guidelinesi GI Consortium guideline(US Multisociety ask Forceon Colorectal Cancer) pentrupacienii cu un risc moderatsunt urmtoarele:

n ncepnd cu vrsta de 50ani, aceti pacieni trebuies e investigai prin celpuin una din urmtoare-le 5 metode de screening:

n Un test de sngerare eca-l ocult din 3 mostre di-erite (FOB) sau un testde imunochimie ecal

(FI) din 2 mostre ecaleanual;

n Sigmoidoscopie exibilodat la 5 ani;

n Un test de sngerare eca-l ocult (FOB) sau FIanual + sigmoidoscopieexibil odat la 5 ani;

n Irigograe cu dublu con-trast la ecare 5 ani

n Colonoscopie la ecare10 ani.

Factori de risc asociai cu :n Istoric amilial de cancer

colorectal sau polipi (can-cer sau polipi la o rud degradul I, la o vrst maimic de 60 ani, sau la 2rude de gradul I indie-rent de vrst). Cancerulcolorectal la rude de gra-dul II sau mai ndeprta-te nu cresc semnicativriscul, i pacienii nu sunt

inclui la categoria risccrescut.

n Istoric personal de cancercolorectal sau polipi ade-nomatoi,

Factori de risc asociai cu :

n Istoric amilial cunoscutde sindroame ereditarede cancer colorectal (FAPsau HNPCC),

n Istoric personal de boal in-famatorie intestinal cronic.

Recomandrile AmericanCancer Society Guidelines onScreening and Surveillance orthe Early Detection o Colo-rectal Adenomas and Cancerpentru aceste categorii de pa-cieni sunt artate n tabelul 1.

RECoMAnDRILE ACs pEnTRupACIEnII Cu RIsC nALT

Grupul cu risc nalt esteresponsabil de apariia a 5-10%din cazurile de cancer colo-rectal, iar aceti pacieni auun risc de a dezvolta boala decel puin 2 ori mai mare dectgrupul cu risc intermediar.

Vezi tabel 2.

CAnCERuL DE CoL uTERInIntroducerea screeningu-

lui populaional scade ratelede cancer cervical cu 60-90%dup 3 ani de la implementa-rea msurilor,

O metaanaliz realizat peun numr de 1,8 milioane pa-ciente cu vrste cuprinse ntre35 i 64 ani, evideniaz sc-

derea mortalitii n unciede intervalul dintre screenri,(5,3,2,1 ani). Supravieuirile la5 ani sunt de 84,91,93,94%.

Iniierea screeninguluiconorm ACS i ACOG presu-pune Pap test tradiional saucitologie din lichid, la aproxi-mativ 3 ani de la debutul vie-ii sexuale sau cel mult la 21ani. Recomandrile anterioarepropuneau debutul screenin-gului mai devreme, imediat

dup debutul vieii sexuale saula maxim 18 ani, dar aceastmetod este costisitoare nan-ciar i inecient. Inecii cuHPV sunt recvente la emeiletinere cu o tendin de vinde-care spontan, r a determi-na leziuni de tip precanceros.Problemele sunt determinatede virusurile HPV persistente,capabile s induc displazii detip high-grade sau cancere cer-

vicale.

Recomandrile ACS iACOG propun screening anu-al pn la 30 ani. Dup aceas-t vrst, intervalul poate mrit la 2-3 ani, dac ultimele3 testuri citologice sunt ne-gative. Aceste recomandrinu pot aplicate pacientelorimunocompromise (expunerela dietilstilbestrol, HIV, decitimun posttransplant, chimio-terapie, corticoterapie cronic)sau celor cu istoric de CIN.ACS recomand screeningulla 2 ani al pacientelor sub 30ani n cazul n care se olosesctestele din lichid. ACOG con-

sider datele pe baze croras-a cut aceast recomandareinsuciente i apreciaz c cacest interval nu ine cont depotenialele rezultate als-ne-gative. Recomandrile USPSFrecomand olosirea Pap testu-lui la 3 ani. Intervalele de scre-ening la emeile peste 30 anis-au schimbat datorit olosiriica test de screening a testelorHPV.

Conorm ACS i ACOGtestarea HPV este o opiunepentru screeningul canceruluicervical, ca o parte a screenin-gului de rutin, alturi de Paptest, la emeile peste 30 ani.Intervalul de screening la e-meile de peste 30 ani cu testenegative la citologia cervicali teste ADN HPV negative,este, conorm ACS i ACOGde 3 ani, carezultat al dovezilorc negativitatea acestor teste

combinate antreneaz un riscextrem de sczut de dezvoltarea neoplaziei.

Exist un consens destulde slab reeritor la ncetareascreeningului cervical. n situ-aia n care pacienta are 3 testePap normale n ultimii 10 ani,USPSF recomand ncetareascreeningului la 65 ani iar ACSla 70 ani. ACOG recomandindividualizarea deciziei n

uncie de riscul de cancer cer-

vical i de prezena actorilorde risc. Exist un consens nschimb asupra emeilor careau suerit histerectomie total,la care nu se mai indic scree-ningul.

CAnCERuL DE snScreeningul n cancerul de

sn are la baz trei metode:mamograa, autopalparea iexaminarea clinica a snului.Screeningul tinde s detectezemai ales tumorile cu creterelent i astel cu evoluie avo-rabil. Aceste tumori cu cre-tere lent exist pentru o lung

perioad n aza preclinic iastel sunt mai susceptibile se identicate n aza precli-nic. Spre dieren de acestea,tumorile cu cretere rapid auo scurt perioad de evoluiesubclinic.

Impactul screeningului di-er n uncie de vrst. Fe-meile peste 50 ani beneciazsemnicativ dup o perioadde 7-9 ani dup aceast peri-

oad beneciul meninndu-seconstant, pe cnd marele bene-ciu al pacientelor sub 50 anieste vizibil doar dup 12-14 anide la nceperea screeningului.

Recomandrile ACS se re-er la mamograe anual, n-cepnd de la 40 ani, pentruemeile cu risc mediu, n timpce USPSF ace recomandareade screening la 2 ani, bazndu-se pe lipsa dovezilor unei eci-ene superioare a screeningului

anual a de cel la 2 ani. Scree-ningul anual are o sensibilitatemai mare la emeile sub 55 ani.

Decizia de a ntrerupe scre-eningul mamograc este unade tip individual, care ia nconsiderare sperana de viai condiiile de comorbiditate.Sperana medie de via a uneiemei de 70 ani n SUA este de15,4 ani. Din acest motiv ACSrecomand continuarea scre-

eningului, la o pacient peste


27/32


70 ani, n condiiile n care pa-cienta are un status uncionalbun i este o potenial candi-dat la tratamentul oncologicde specialitate.

Pentru emeile cu risc sem-nicativ crescut, mai pot luate n considerare i alte me-

tode de screening ca ecograasau RMN-ul. Acest risc se ma-terializeaz prin documenta-rea susceptibilitii genetice,BRCA1 respectiv BRCA2. Sen-sibilitatea RMN de a detectacancerul de sn invaziv este de75- 80%, spre dieren de ace-ea a mamograei 33-36% sau aCBE 10-18%. Nu trebuie uitate,pe de alt parte, proporia im-portant de rezultate als pozi-

tive ale ecograei i RMN-ului.

n ciuda acestei superioriti aRMN-ului la pacientele cu risccrescut, recomandarea de olo-sire a acestei metode excludegrupul cu risc moderat. Folo-sirea sa la nivel populaionalar determina un numr marede rezultate als-pozitive, i un

mare numr de biopsii r o-los n populaia general.

CAnCERuL pRosTATICRiscul de diagnosticare

a unui cancer prostatic prinmetodele de screening la unbrbat peste 40 ani, n USA,este de 164/100000. din acetiadoar 34/100000 vor muri ca oconsecin a bolii. Se observastel una din particularitile

cancerului prostatic, i anume

relativ lenta sa evoluie. Mor-talitatea la brbai peste 40 anin SUA este urmtoarea.

Se observ astel importan-a cancerului prostatic, a 6-acauz de deces n SUA i a 2-acauz de deces prin neoplaziedup cancerul bronhopulmo-

nar.estare prin prostate-speci-

c antigen (PSA) i DRE (di-gital rectal exam) pot reducemortalitatea prin detectareacancerului prostatic n stadii-le sale precoce la unii pacienicu tumori de tip moderat sauhigh-grade. rebuie inut conttotui i de riscul asociat scre-eningului PSA de a propunetratament radioterapic sau chi-

rurgical- prostatectomie la un

subset de pacieni la care boalaar rmas silenioas. De ase-menea, datorit specicitiisczute a PSA, apar numeroaserezultate als-pozitive, ce ducla biopsii i investigaii ecogra-ce nenecesare.

Dozarea PSA ca metod descreening se reer la valoareade pozitivare a screeningului4ng/ml. Sensibilitate metodeieste >80%, iar specicitatea 29-91% .O singur dozare aPSA diagnosticheaz 80% dincancerele ce vor deveni clinicmanieste n urmtorii 5 anii 50% din cele ce vor avea ex-

presie clinic n urmtorii 10ani.

actul rectal (DRE) este ometod subiectiv,cu sensi-bilitate 18-69% Studiile nuevideniaz un impact semni-cativ asupra mortalitii, 25-35% din cancere apar n zoneinaccesibile la palpare digitaltransrectal

Factori de risc cunoscuipentru cancerul de prostat:

nVrstn Ras

n Istoricul amilial de can-cer prostatic

Nu exist consens asupraactorilor de risc modicabili.

ACS, American Academyo Family Physicians, Ame-rican College o Physicians,American Medical Associa-tion i American UrologicalAssociation (AUA) recoman-d clinicienilor debutul scree-

ningului la vrsta de 50 ani, ncazul pacienilor cu risc inter-mediar. Principalul beneciaral screeningului este grupul devrst 50-70 ani. Beneciul nueste imediat, mortalitatea estesemnicativ sczut n decadaa 8-a.

Categoria pacienilor curisc crescut de a dezvolta can-cer prostatic este reprezentatde brbaii Aro Americani i

de orice brbat cu o rud de

RIsC CREsCuT vRsTA sCREEnInGuLuI METoDA pRECIzRI

paciei c adem ic,mic ( 1 cm)

36 ai dliectmie

ClcieDac eamel ete rmal,acietl a eamiat crm

ricli mderat.paciei c ademmare,(ete 1 cm), adeamemltile a adeame cdilaie de iel alt

rimii 3 ai dliectmie

Clcie

Dac eamel ete rmal,acietl a reeamiat dali 3 ai. Dac e meie aectlrmal reeamiare crm riclimderat

Itric eral de reecie citeie crati etr cacerclrectal

riml a dreecia cacerli

Clcie

Dac eamel ete rmal,acietl a reeamiat dali 3 ai. Dac e meie aectlrmal reeamiare la ecare 5 ai.

Itric amilial de cacerclrectal a lii (cacera lii la rd de gradlI, la rt mai mic de 60ai, a la 2 rde de gradl Iidieret de rt),

De la 40 ai, a c 10ai mai dereme dectcea mai tr rdaectat

Clcie Reetare la ecare 510 ai.

Tabel 1. Pacieni cu risc crescut:

RIsC nALT vRsTA sCREEnInGuLuI METoDA pRECIzRI

Ap pertatesreegere edcic,ciliere, tetare geetic

Dac tetarea geetic eteiti e idic clectmie.

hnpCC 21 aisreegere clcicciliere, tetare geetic

Dac tetarea geetic eteiti, a dac a ct,e idic clcie la 12ai la 40 ai, ai aal

RCuh Cr 8 ai d detlaclitei, a 1215 aid detl clitei tgi

Clcie c iie diele dilaice.

Clcie la 12 ai.

Tabel 2. Pacieni cu risc nalt


28/32



gradul I cu cancer prostatic lao vrst mai mic de 65 ani.Acetia ar trebui s ia n con-siderare debutul screeninguluila 40-45 ani, dup un procesde inormare din partea clini-cianului care s permit o de-cizie n cunotin de cauz apacientului. Una din variantelede screening propus n cazulexistenei antecedentelor cola-terale multiple de cancer pros-tatic statuteaz debut al scree-ningului la 40 ani, i n cazuln care valorile sunt normalecontinuare la 45 ani.

Cea mai bun modalitate

de screening, conorm AUA,este asocierea PSA cu DRE.Aceste metode sunt comple-

mentare, DRE ind capabil sdetecteze un numr de tumoriprostatice cu PSA normal, iarPSA decelnd tumori cu as-pect palpatoriu normal. 20%din tumorile prostatice agresi-ve sunt identicate la pacienicu valori ale PSA mai mici de4 ng/mL. Dovezile sunt de denivel I pentru olosirea DREsau a dozrii PSA la pacieniila risc.

Dei nu exist guidelineuricare s recomande intervaluriale PSA n uncie de vrst,muli experi propun ca biop-sia prostatic s urmeze unei

valori suspecte a PSA. AUAconsider ca valoare normala PSA valoarea mai mic de 4

ng/mL. Cercetri mai noi do-vedesc c o valoare a PSA de 4ng/mL este asociat cu subdia-gnosticarea cancerului prosta-tic ntr-o proporie semnica-tiv de cazuri.

Oprirea screeningului pen-tru cancer de prostat se acen momentul n care speranade via a pacientului este maimic de 10 ani.

Alte localizri n care s-ancercat screening sunt me-lanomul malign, carcinomulovarian, carcinomul gastric iesoagian, n zonele geogracen care reprezint o problem

de sntate, carcinomul de ve-zic. Ultimii ani au dovedit clow dose C poate olosit

pentru depistarea precoce acancerului bronhopulmonar lapacienii cu risc crescut.

Depistarea precoce a or-melor de cancer vindecabile,rmne n acest moment sin-gura masur ecent, respon-sabil de creterea procentelorde vindecare ale bolilor neo-plazice n ultimele decenii. ntoate localizrile n care scree-ningul a ost dovedit o masurecient raportul cost ecieneste categoric n avoarea scre-eningului dac comparaia estecut cu tratmentul ormeloravansate sau metastatice. Cu

alte cuvinte detectarea precoceeste mai iefin i mai ecientdect tratamentul tardiv. l

Meier hI, smit RA, Rimer bK, et al. prmtig cacer creeig:learig rm eeriece. Cacer. 2004;101:11071117.Re DK, j DA, Lieerma DA, et al. Clrectal cacer reeti2000: creeig recmmedati te America Cllege

Gatreterlgy. Am j G atreterl. 2000;95:868877.us preetie serice Tak rce. screeig r clrectal cacer:recmmedati ad ratiale. Aailale at: tt://www.arq.g/cliic/3rdt/clrectal/clrr.tm. Acceat 30 Iaarie, 2012.Wiawer s, letcer R, Re D, et al. Clrectal cacer creeig adreillace: cliical gidelie ad ratialedate aed eweidece. Gatreterlgy. 2003;124:544560.sceeld p, Ca b, ld A, et al. Clcic creeig aeragerik wme r clrectal elaia. n Egl j Med. 2005;352:20612068.America Cllege otetric ad Gyeclgy. Cerical cytlgycreeig. ACoG ractice lleti . 45. ACoG. 2003;102:417427.Wrigt TC, scifma M, slm D, et al. Iterim gidace r te e ma aillmair DnA tetig a a adct t cerical cytlgy

r creeig. otet Gy. 2004;103:304309.brtam n, breld L, Dfy sW, et al. Te Gterg reatcreeig trial: rt relt mrtality, icidece, ad mde detecti r wme age 3949 year at radmiati. Cacer.1997;80:20912099. .u.s. preetie serice Tak rce. Gide t Cliical preetie serice.2d Editi. Waigt, DC, u.s. Deartmet heat ad hmaserice, 1996Wiawer sj, letcer Rh, Miller L, et al. Clrectal cacer creeig:cliical gidelie ad ratiale [lied errata aear iGatreterlgy 1997 Mar;112:1060 ad 1998 Mar;114:625].Gatreterlgy 1997;112:594642.

Rie LA, Wig pA, Miller Ds, et al. Te aal rert t te ati te tat cacer, 19731997, wit ecial ecti clrectalcacer. Cacer 2000;88:23982424.America Cacer sciety. Cacer act & igre 2012. Atlata, GA:

America Cacer sciety; 2012.smit RA, salw D, sawyer KA, et al. America Cacer scietyGidelie r breat Cacer screeig: udate 2003. CA Cacer j Cli.2003;53:141169.Rert A. smit, Cie j. stadird, Ma saraiya,udate i cl,cerical, reat, ad rtate cacer creeig patiet Care setemer1, 2005Clli j, Lieerma DA, Dri TE, et al. Accracy creeig recal cclt ld a igle tl amle taied y digital rectaleamiati: a cmari wit recmmeded amlig ractice. AIter Med. 2005;142:8185.Lei b, brk D, smit RA, et al. Emergig teclgie i creeigr clrectal cacer: CT clgray, immcemical ecal cclt

ld tet, ad tl creeig ig mleclar marker. CA Cacer jCli. 2003;53:4455.Gill p.G., rlid G., Lke C.G., RdeD.M., Detecti y creeigmamgray i a werll ideedet redictr rial i wmediaged wit reat cacer Te breat vl.13, Ie 1 , erary2004, g. 1522;Elmre j.G., Armtrg K., Lema C. D., letcer s.W., screeig rbreat Cacer jAMA, vl.293, n.10 Marc 2005 g.1165;sillae A.j., Keedy C.W., scree detected reat cacer cmared tymtmatic reetati: A aalyi rgical treatmet ad edit efectie mamgraic creeig Atralia ad new zealad

jral srgery , vlme 71, Ie7, jly 2001 g. 398,

REEREnCEs


29/32


o comunicare anormal ntrecei doi ventriculi.

Presiunea din cavitilestngi ale inimii (atriul i ven-triculul stng) sunt mai maridect presiunea din cavitile

drepte ale inimii (atriul i ven-triculul drept) i astel, un de-ect de sept atrial sau ventricu-lar va permite n mod anormaltrecerea sngelui din cavitilestngi n cavitile drepte. Can-titatea de snge care trece dinpartea stng a inimii n ceadreapt depinde de mrimeadeectului septal i de dieren-a de presiune ntre caviti.Acest lucru duce la creterea

volumului de snge n partea

GEnERALITIdefectul septal atrial(dsa) este o malormaie car-diac congenital n care existo comunicare anormal ntrecele dou atrii.

Deectul septal ventricular(DSV) este o malormaie car-

diac congenital n care exist

dreapt a inimii i n plmnii orarea ventriculului stng.Creterea uxului de snge lanivelul ventriculului drept iplmnilor ace ca ventricululdrept s lucreze mai mult i

s se dilate. n cele din urm,ventriculul drept nu mai poa-te pompa ecient sngele spreplmni ceea ce duce la stag-narea sngelui la nivelul abdo-menului, membrelor inerioare(aa numita insucien cardi-ac dreapt). Creterea uxuluide snge la ni

Boli cronice netransmisibile.pdf

Documents

Transcript of Boli cronice netransmisibile.pdf