BOLETIN SEPS 2 TRI 2005ok · 2020. 7. 16. · 6 Cuadro Nº 2 Ámbito geográfico y capacidad...

E S T A D Í S T I C O

Año 6 - No 2 /abril - junio 2005 Informativo Oficial de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADESPRESTADORAS DE SALUD

SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADES PRESTADORAS

DE SALUD Velasco Astete N° 1398 - Esq. con Av. La F loresta,

Sant iago de Surco - Tel f . 3726150 - Fax: 3726144 web: www.seps.gob.pe

Al SEGUNDOTRIMESTRE de 2005

11

En el presente Boletín abordamos dos temas que consideramos de gran importancia

en el campo de la salud: la información y la “relación médico paciente”. En cuanto

al primer tema puede afirmarse que la información en salud es uno de los más

poderosos instrumentos para la integración de todos los actores y procesos

técnicos y administrativos involucrados en las prestaciones de salud, tanto en los

ámbitos estrictamente sanitarios como en los de gestión. Sin embargo, para que

la información despliegue ese potencial integrador no basta con almacenarla, sino

que es imprescindible actuar sobre su intercambio, lo que exige, necesariamente, el

desarrollo de un sistema de estándares de información en salud. Por tal motivo, en

nuestra sección V revisamos lo avanzado por la SEPS en este campo así como las

iniciativas que viene impulsando el Ministerio de Salud.

Por otra parte, la “relación médico paciente” es el punto medular de toda prestación

de salud, indispensable e insustituible para la resolución del problema. No obstante,

la dinámica de esta compleja interacción determina que se den condiciones que

potencialmente pueden ser causa de conflicto lo que es motivo de análisis en nuestro

capítulo IV.

Respecto al marco normativo, en el presente trimestre se aprobó un conjunto de

normas, algunas de las cuales se constituirán en importantes herramientas para las

EPS (Reglamento de Auditoría Interna, Reglamento de Auditoría Externa y Manual de

Contabilidad para las EPS). Especial mención merece la norma referida a la “Transmisión

Electrónica de Datos Estandarizados del Expediente de Facturación” (TEDEF) que fue

motivo de comentario en nuestro Anuario 2004 del Sistema de EPS.

Aunque con algunos altibajos, durante el presente trimestre, con relación a diciembre

2004, se pudo observar un incremento de 16,700 en el número total de asegurados,

explicado principalmente por el aumento de afiliados al SCTR, como se describe en

la sección I del presente boletín.

Finalmente, como ya es habitual, en los capítulos II y III se presenta y analiza la

información prestacional y económico financiera más relevante del Sistema.

Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

Presentación

33

Contenido

CAPÍTULO I .- ACTORES DEL SISTEMA DE EPS ............................................ 5

1.1 Entidades Prestadoras de Salud autorizadas ........................................... 5

1.2 Empresas y Entidades Vinculadas a las EPS ............................................. 6

1.3 Afiliaciones al Sistema de EPS ................................................................... 8 Afiliaciones por tipo de seguro y EPS........................................................ 10 Principales empleadores por tipo de seguro .......................................... 14

CAPÍTULO II .- APORTES Y PRESTACIONES DE SALUD EN EL SISTEMA DE EPS ...................................................................................... 17

2.1 Aportes en el Sistema de EPS ................................................................... 18 Aportes por asegurado .............................................................................. 19

2.2 Gasto en prestaciones de salud en el Sistema de EPS .......................... 22 Composición del Gasto en prestaciones de salud del SCTR ................ 23 Gasto en prestaciones de Salud por asegurado .................................... 23

2.3 Siniestralidad en el Sistema de EPS ........................................................... 24

2.4 Liquidaciones de prestaciones de salud por tipo de prestación de salud en el Sistema EPS ......................................................................... 28

2.5 Liquidaciones de prestaciones de salud por causas de demanda en el Sistema de EPS ................................................................................... 29

2.6 Características generales de las prestaciones de salud en el Sistema de EPS ............................................................................................. 31

2.7 Indicadores prestacionales en el Sistema de EPS ................................... 33

2.8 Perfil de la demanda de los asegurados en el Sistema de EPS ............ 34

4

CAPÍTULO III .- INFORMACIÓN ECONÓMICA FINANCIERA DELSISTEMA DE EPS ....................................................................................... 38

3.1 Liquidez ......................................................................................................... 38

3.2 Gestión .......................................................................................................... 38

3.3 Rentabilidad .................................................................................................. 40

3.4 Solvencia ....................................................................................................... 40

CAPÍTULO IV .- EL ASEGURADO AL SISTEMA DE EPS ................................. 43

La Relación médico-paciente. El acto médico: una situación de conflicto ............................................................. 43

CAPÍTULO V .- REPORTE TÉCNICO Y NORMATIVIDAD EN EL SISTEMA DE EPS ....................................................................................... 47

5.1 Estándares de información en salud ......................................................... 48

5.2 Normatividad vigente emitida por la SEPS en el trimestre...................... 50

ANEXO ESTADÍSTICO ................................................................................ 52

55

CAPÍTULO IACTORES DEL SISTEMA DE EPS

1.1. Entidades Prestadoras de Salud AutorizadasEl Sistema de Entidades Prestadoras de Salud (EPS) está conformado por Rímac Internacional S.A. EPS (Rímac Internacional) y Pacífico S. A. EPS (Pacíficosalud).

En el Cuadro Nº 1 se muestra a los accionistas y el capital suscrito y pagado de las dos Entidades Prestadoras de Salud al 30 de junio del 2005. Pacífico S.A. EPS por Escritura Pública del 04/03/2005, y según inscripción en las Partidas Nº 2005504 y Nº 11628634 de la Oficina Registral de Lima, modifica su composición accionaria. Asi mismo por acuerdos de Junta General de Accionistas celebrada el 24 de febrero registró un aumento de capital social por capitalización por efecto del ajuste por inflación ascendente a S/. 2’867,484 y una reducción del capital social por absorción de pérdidas acumuladas en S/. 28’200,970, por lo cual el capital social quedó en S/. 19’764,550.

Cuadro Nº 1Accionistas y Capital por Entidad Prestadora de Salud

Al 30 de junio 2005

Fuente: Registro de Entidades Prestadoras de Salud – SEPS y Estados Financiero de las EPS..

En lo referente al número máximo de personas que las EPS están autorizadas a afiliar por ámbito geográfico, acorde con lo establecido en la Resolución de Superintendencia N° 028-01-SEPS/CD, no hubo variación en este trimestre, con respecto al anterior. (ver Cuadro N° 2).

( S/.) %

ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS S.A. 249,577 0.70

RIMAC INTERNACIONAL S.A. COMPAÑIA DE

SEGUROS Y REASEGUROS 35,434,651 99.30TOTAL 35,684,228 100.00

ARTURO RODRIGO SANTISTEBAN 10 0.00

EL PACIFICO – PERUANO SUIZA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS 19,764,550 100.00

TOTAL 19,764,560 100.00

PACIFICO S. A. EPS (*)Fecha de Autorización de Funcionamiento: 13.08.99

AccionistasCapital suscrito y pagado

RIMAC INTERNACIONAL S.A. EPS Fecha de Autorización de Funcionamiento: 24.08.98

6

Cuadro Nº 2Ámbito geográfico y capacidad máxima de afiliación autorizada por EPS

Al 30 de junio 2005

Fuente: Registro de Entidades Prestadoras de Salud - SEPS.

1.2. Empresas y entidades vinculadas a las EPSAl concluir el segundo trimestre del 2005 se hallaban registrados 596 establecimientos de salud, 2% menos que el trimestre anterior, tal como se observa en el Cuadro N° 3; debido a la cancelación de 21 registros de establecimientos de salud.

El listado completo de establecimientos de salud que han suscrito contrato con las EPS y que están registradas en la SEPS, podrán visualizarlo a través de nuestra pagina Web institucional: www.seps.gob.pe; en esta se consigna la información relacionada a los establecimientos de salud: Certificado de registro, constancia de categorización, representante legal, profesionales de la salud, otros profesionales de la salud y su vinculación con las EPS; así como la información de fecha de expedición y vencimiento del certificado de registro y constancia de categorización otorgada por la DISA/DIRESA, que permite conocer si estos documentos están o no vigentes.

Del total de establecimientos, 358 están ubicados en Lima y Callao (60.0%), y 238 (40.0%) en otras provincias del país.

Rímac Int. PacíficosaludHuaraz 15,000 5,000Santa (Chimbote) 20,000 18,400

Arequipa Arequipa 50,000 16,500Ayacucho Huamanga

(Ayacucho)14,000 16400

Cajamarca Cajamarca 22,000 7,600Cusco Cusco 30,000 7,600Huánuco Leoncio Prado 8,000 10,200

Ica 25,000 6,350Chincha 14,000 8,500

Junín Huancayo 50,000 6,400Chanchamayo 8,000 6,600

La Libertad Trujillo 70,000 16,500Lambayeque Chiclayo 70,000 10,160

Lima y Callao 144,450 340,000Huaura (Huacho) 25,000 16,842Cañete 5,000 6,800

Loreto Maynas (Iquitos) 30,000 8,890Pasco Pasco 15,000 10,200

Piura 70,000 59,300Sullana 7,500 6,300Talara 27,000 8,900

Puno Puno 20,000 21,900San Román (Juliaca)

7,000 5,000

San Martín (Tarapoto)

25,000 9,600

Moyobamba 5,000 -Tacna Tacna 16,000 12,000Tumbes Tumbes 5,000 5,500Ucayali Coronel Portillo

(Pucallpa)12,000 2,500

809,950 649,942

Departamento Provincias

Ancash

Número máximo de asegurados a afiliar

Ica

Lima

Piura

TOTAL

San Martín

77

Cuadro Nº 3Servicios de Salud de las Empresas y Entidades vinculadas a Planes de

Salud de las EPS al segundo trimestre 2005

Fuente: Registro de Empresas y Entidades Vinculadas – SEPS

En el Cuadro N° 4 se detalla la relación de las Empresas y Entidades Vinculadas ubicadas en las provincias de Lima y Callao que lograron su inscripción durante el segundo trimestre de este año, en tanto que en el Cuadro Nº 5 se hace lo propio con respecto a los establecimientos de salud localizados en el resto del país.

Cuadro Nº 4

Empresas y Entidades Vinculadas incorporadas al Registro de la SEPSSegundo trimestre 2005 en Lima y Callao


Cuadro Nº 5

Empresas y Entidades Vinculadas incorporadas al RegistroSegundo trimestre 2005 en provincias diferentes a Lima y Callao.


N° % N° % N° %

Clínicas y Hospitales 41 11.5% 68 28.6% 109 18.3%Institutos 5 1.4% 1 0.4% 6 1.0%Centros Médicos 18 5.0% 10 4.2% 28 4.7%Centros Odontológicos 0 0.0% 19 8.0% 19 3.2%Policlínicos Médicos 27 7.5% 14 5.9% 41 6.9%Policlínicos Odontológicos 52 14.5% 7 2.9% 59 9.9%Consultorios Médicos Particulares 88 24.6% 50 21.0% 138 23.2%Consultorios Odontológicos 41 11.5% 40 16.8% 81 13.6%Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico 60 16.8% 16 6.7% 76 12.8%Centro de Apoyo Médico 4 1.1% 0 0.0% 4 0.7%Servicios de Atención Domiciliaria 11 3.1% 13 5.5% 24 4.0%Servicios de Traslado de Pacientes 8 2.2% 0 0.0% 8 1.3%Otros Establecimientos 3 0.8% 0 0.0% 3 0.5%

Total 358 60% 238 40% 596 100%

TIPO DE EMPRESALIMA Y CALLAO PROVINCIAS TOTAL

Rímac Int. Pacíficosalud

Servicios de Salud Montefiori S.A.C. X XSistemas de Administración Hospitalaria S.A.C. (ClínicaEl Golf) X X

Policlínicos Odontológicos Centro de Rehabilitación Dental Especializada S.A.C. X XServicios de Traslado de Pacientes Inversiones Villarreal Kobayashi S.A.C. (Inversiones

Viko S.A.C.) X

Consultorios Médicos Particulares Medizel E.I.R.L. X

Tipo de Entidad Razón SocialVinculación con EPS

Clínica

Rímac Int. Pacíficosalud

Policlínicos Médicos Universidad de Piura XAsociación Civil Asistencia Social Cristal (MédicaPariñas) X

Asociación Civil Asistencia Social Cristal (MédicaNegritos) X

Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Medlab Cantella Colichón S.A.C. (Medlab S.A.C.) X X

Tipo de Entidad Razón SocialVinculación con EPS

8

Durante el presente trimestre se cancelaron veintiún registros, tal como se puede apreciar en el Cuadro N° 6.

Cuadro Nº 6Empresas y Entidades Vinculadas retiradas del Registro

Segundo trimestre 2005


1.3. Afiliaciones al Sistema de EPSEn esta sección se reportan las afiliaciones del sistema según tipo de seguro: Regular, Potestativo y Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR).

Los asegurados regulares están conformados por las personas que laboran en relación de dependencia y sus derechohabientes (cónyuge, hijos menores de 18 años e hijos mayores incapacitados para el trabajo). Adicionalmente, vienen incluyéndose a otros dependientes del afiliado titular como son los hijos mayores de 18 años, los padres y los suegros.

El SCTR da cobertura a las enfermedades profesionales y accidentes laborales de los trabajadores que realizan actividades de alto riesgo, según lo definido en las Normas Técnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, D.S.003-98-SA. El Seguro Potestativo cubre a las personas que no reúnen las condiciones para afiliarse como asegurados regulares.

Durante el segundo trimestre de 2005 el número total de afiliaciones experimentó una leve disminución respecto al trimestre previo, cortando una racha de más de 36 meses de crecimiento sostenido, llegando a terminar este período con 481,315 afiliaciones (Cuadro N° 7). Esta cifra de afiliaciones no indica el número total de asegurados en el sistema, pues existen 351 empresas que tienen trabajadores asegurados bajo las modalidades de seguro regular y SCTR.

La variación respecto a diciembre del 2004 es de 3.6% y la variación respecto al mismo período del año 2004 es de 8.6%.

98-0015-C Clínica Montefiori S.A. Lima 28/04/2005

99-0065-C Zar Nicolás S.C.R.L. Pucallpa 08/06/2005

99-0115-C Policlínico La Salud S.A.C. Lima 23/05/2005

99-0139-C Instituto Odontológico Santa Martha S.R.L. Lima 23/05/2005

00-0201-C Centro Médico Risso - Consultorios Especializados S.R.Ltda. Lima 09/06/200500-0204-C Mamotest S.A.C. Lima 10/05/2005

00-0221-C Clínica Negritos E.I.R.L: La Brea 13/04/2005

00-0290-C Medlab Cantella Colichón S.A.C. (Medlab S.A.C.) Lima 31/05/2005


01-0340-C José Luis Castillo Soria Lima 23/05/2005

01-0377-C Jorge Augusto Veláquez Manrique Lima 23/05/2005


01-0421-C Corporación Nacional de Angioplastía S.R.L. Chiclayo 13/04/2005

01-0428-C Centro Médico Cayetano Heredia E.I.R.Ltda. Pucallpa 09/05/2005

01-0460-C Juan Elisbán Mauricio Pachas Lima 23/05/2005

01-0469-C José Antonio Lévano Castro Lima 23/05/2005

01-0502-C Clínica Mater Puríssima E.I.R.L. Lima 09/06/2005

01-0521-C Clínica de Urgencias Meza E.I.R.L. Arequipa 27/06/2005

03-0667-C Víctor Arturo Asmat Ramírez Lima 08/06/2005

03-0668-C Laucer E.I.R.L. Iquitos 25/05/2005


Ubicación FechaN° de Registro Razón Social

99

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342

3,36

944

3,34

945

1,62

246

4,61

148

5,83

846

7,19

047

2,18

248

1,31

5

Tipo

Seg

uro

Cond

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nII

Trim

. 200

3III

Trim

. 200

3Ju

n-05

Regu

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4Ab

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-05

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. 200

4

Regu

lare

s

Regu

lare

s

Regu

lare

s

10

AFILIACIONES POR TIPO DE SEGURO Y EPSLa proporción de afiliaciones al SCTR continuó creciendo, llegando al segundo trimestre de 2005 a representar el 43% (205,179) del total de asegurados, frente a las 197,098 afiliaciones del trimestre anterior. El crecimiento relativo se produjo a expensas de la disminución en 2 puntos del porcentaje de las afiliaciones al seguro regular, que representó el 55% (266,065) del total, como se aprecia en el Gráfico N° 1. Por otro lado, las afiliaciones al seguro potestativo se mantienen en 2% (10,071), al igual que el trimestre previo.

Gráfico Nº 1Afiliaciones por tipo de aseguramiento a junio 2005

Fuente: Reporte mensual de afiliaciones, aportes y prestaciones de las EPS

Cabe indicar que, no sólo el porcentaje de afiliaciones al seguro regular es menor respecto al observado durante el primer trimestre de 2005, sino que en términos absolutos las afiliaciones al seguro regular experimentaron una disminución respecto a los 278,712 de ese trimestre. En el Gráfico N° 2 se muestra la variación en las afiliaciones por tipo de seguro entre el segundo trimestre de 2003 y junio de 2005.

Como puede apreciarse, la curva de afiliaciones totales experimenta una leve caída respecto a la tendencia que había tenido durante los últimos 2 años, caída de la que pareciera empezar a recuperarse al final del segundo trimestre de 2005.

Gráfico Nº 2Afiliaciones por tipo de seguro

Segundo trimestre 2003 a junio 2005


Con respecto al segundo trimestre del 2004, el seguro regular creció en 1.3% (casi 10 puntos menos que el crecimiento comparado anual del trimestre anterior), el SCTR en 22% (2 puntos menos que el crecimiento comparado anual del primer trimestre de 2005) y el potestativo mantuvo su descenso, decreciendo 14%

Regulares55%

Potestativos2%

SCTR43%

238.295262.751 266.065

11.498 11.745 10.071

168.853

384.030

443.349481.315

205.179134.237

0

100

200

300

400

500

600

II 2003 III 2003 IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 Abr-05 May-05 Jun-05

Mile

s de

Ase

gura

dos

Regulares Potestativos SCTR Total

1111

(una recuperación de 3 puntos porcentuales respecto al crecimiento comparado anual del trimestre previo). Las medias geométricas de crecimiento durante los últimos dos años han sido 1.4% y 5.5%, para el seguro regular y para el SCTR, respectivamente. En el caso del seguro potestativo, la media geométrica de variación es negativa: -1.6%.

Durante el mes de agosto de 2004 se completó la fusión-absorción de Novasalud EPS por Pacíficosalud EPS, quedando sólo dos EPS en el Sistema. Ello condicionó que al cierre del tercer trimestre de ese año, Pacíficosalud alcance el mayor posicionamiento en el mercado (57%). Al finalizar el segundo trimestre de 2005, esta EPS concentra el 50% del total de afiliaciones, 3% menos que el trimestre anterior, distribuyéndose el total de afiliaciones de igual manera entre las 2 EPS, tal como se aprecia en el Gráfico Nº 3.

Gráfico Nº 3Afiliaciones totales por EPS a junio 2005


En el Gráfico N° 4 se muestra la evolución de las afiliaciones al seguro regular según EPS. Están resaltados los valores al segundo trimestre de los años 2003, 2004 y 2005. Como puede apreciarse, en función a la fusión - absorción antes señalada, la curva de afiliaciones crece bruscamente en el tercer trimestre del 2004 para Pacíficosalud, luego de lo cual cae levemente hasta el término del primer trimestre de 2005 y experimenta un brusco descenso al inicio del segundo trimestre del presente año. Ello ha sido producido por la salida de la Superintendencia Nacional de Administración Tributaria y la Superintendencia Nacional de Aduanas (SUNAT – SUNAD) del Sistema de EPS, entidades empleadoras que históricamente ocupaban los primeros puestos según número de asegurados regulares. En Rímac Internacional, se sostiene el lento crecimiento en la cifra de afiliados que experimenta durante los últimos trimestres.

Gráfico Nº 4Asegurados regulares según EPS



Pacíficosalud50%

Rímac Int50%

91.94987.313

109.485

56.428

86.981

156.580

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

II 2003 III 2003 IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 Abr May-05 Jun-05

Mile

s d

e A

segu

rad

os

Rímac Int Novasalud Pacíficosalud

12

Pacíficosalud, con 156,580 asegurados al finalizar el segundo trimestre de 2005, concentra al 59% de los asegurados regulares (Gráfico N° 5), nuevamente 3 puntos menos que el trimestre anterior. Rímac Internacional, al cierre de este trimestre, alcanza el 41%. De esta manera, queda recompuesta la distribución porcentual de los asegurados regulares en el sistema.

Gráfico Nº 5Asegurados regulares por EPS a junio 2005


En el Gráfico N° 6 se muestra el comportamiento del SCTR. Al igual que lo que se observó en el análisis de las afiliaciones al seguro regular, la curva asciende en el tercer trimestre para Pacíficosalud, incremento que se sostiene hasta terminar el primer trimestre de 2005, cae luego al iniciar el segundo trimestre y muestra una recuperación al finalizar este trimestre, con una variación de 1.6% respecto al previo. Rímac Internacional continuó con el incremento que ha estado experimentando durante los últimos meses, sosteniendo su tendencia positiva para alcanzar un crecimiento de 7% respecto al trimestre anterior y de 33% respecto al mismo período del año pasado; en ambos casos, los incrementos son levemente menores a los crecimientos comparativos del trimestre anterior.

Gráfico Nº 6Asegurados al SCTR según EPS



Es importante señalar que, a pesar de la fusión-absorción comentada líneas arriba, Rímac Internacional sostiene su preeminencia en el componente de afiliaciones al SCTR, llegando incluso a terminar el segundo trimestre de 2005 con una cifra récord de afiliaciones a este tipo de seguro: 130,248, concentrando el 63%

Rímac Int41%

Pacíficosalud59%

75.706

98.175

130.248

18.40624.958

74.931

0

20

40

60

80

100

120

140


Mile

s d

e A

segu

rad

os


1313

de los asegurados (Gráfico N° 7), similar al trimestre anterior. Pacíficosalud, también mantuvo el porcentaje del trimestre previo: 37% del total de asegurados al SCTR.

Gráfico Nº 7Asegurados al SCTR por EPS a junio 2005


RIMAC INTERNACIONALComo se aprecia en el Gráfico N° 8, durante el segundo trimestre de 2005 Rímac Internacional continuó elevando la curva de afiliaciones al SCTR, alcanzando un incremento de 6% en comparación con el trimestre anterior. Respecto al seguro regular, también sostiene el crecimiento, aunque el incremento es de 5% respecto al trimestre previo, es decir 2 puntos porcentuales menos que durante el período anterior.

Gráfico Nº 8Asegurados de Rímac Internacional



En cifras absolutas, Rímac Internacional terminó el segundo trimestre de 2005 con 109,485 y 130,248 afiliaciones al seguro regular y al SCTR, respectivamente, manteniendo el predominio en el número de asegurados al SCTR sobre los regulares que muestra desde el inicio del año 2004. En conjunto, si se considera sus dos modalidades de seguro, en el último trimestre creció en 5.1% en sus afiliaciones (de 228,011 a 239,733), 3 puntos porcentuales menos que el trimestre anterior.

Rímac Int63%

Pacíficosalud37%

91.949

75.706

98.175

109.485

130.248

0

20

40

60

80

100

120

140


Mile

s de

Ase

gura

dos

Regulares SCTR

14

PACIFICOSALUDEn el Gráfico N° 9 se muestran las afiliaciones a los seguros regular, SCTR y potestativo, en Pacíficosalud del segundo trimestre de 2003 a junio de 2005. Es interesante apreciar que, luego de la fusión-absorción de Novasalud, no se ha sostenido la tendencia positiva establecida desde mediados de 2003 para las afiliaciones al seguro regular, decreciendo durante los últimos nueve meses. Caso contrario es lo ocurrido con el SCTR, que ha continuado su crecimiento durante este período.

Considerando la afiliación en Pacíficosalud, en conjunto, ha experimentado una caída respecto al trimestre pasado, llegando a totalizar al término del segundo trimestre del año 241,582 afiliaciones, 6.3% menos que al finalizar el primer trimestre de 2005.

Gráfico Nº 9Asegurados a Pacíficosalud - Segundo trimestre 2003 a Junio 2005


PRINCIPALES EMPLEADORES POR TIPO DE SEGUROEl Gráfico N° 10 muestra la evolución del número de empresas empleadoras en el sistema, apreciándose que para el SCTR se mantiene la predominancia observada desde el año pasado sobre el número de empresas que afilian a sus trabajadores al seguro regular. La concentración del número de asegurados disminuyó respecto a lo ocurrido en los trimestres precedentes, observándose que el porcentaje de empresas que concentraron al 80% de los asegurados es de 18.4% para el seguro regular, 1.5 puntos más que el trimestre anterior, y 19.3% para el SCTR, 0.1 punto menos que durante el primer trimestre de 2005.

Gráfico Nº 10Evolución del número y porcentaje de empleadoras que concentran el 80%

de los asegurados según tipo de aseguramientoPrimer trimestre 2004 - segundo trimestre 2005


56.428

86.981

156.58

10.07124.958

18.406

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200


Mile

s de

Ase

gura

dos

Regulares Potestativos SCTR

1,251

1,483

2,059

1,613

20.0%

18.4%

19.3%

17.5%

-

250

500

750

1,000

1,250

1,500

1,750

2,000

2,250

I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005

N° d

e em

pres

as

0

10

20

30

40

50

60

% de em

pleadoras que concentran el 80%

de asegurados

N° Emp. Seg. Reg. N° Emp. SCTR% de Emp.Conc. 80% asegurados Reg. % de Emp.conc. 80% asegurados SCTR

%

1515

Para junio de 2005 se reportó 1,502 planes de salud de Seguro Regular, con 1,483 empresas diferentes en el Sistema de EPS. Como se aprecia en el Gráfico N° 11, sólo el 3.9% de las entidades empleadoras (59 empresas) concentraron el 50% de los asegurados regulares y el 18.4% de las empresas (273) el 80% del total de asegurados regulares. En el caso del SCTR, a junio de 2005 se tuvo 2,683 planes de SCTR con 2,059 entidades empleadoras, apreciándose que el 5.5% de ellas (113 empresas) agruparon al 50% de estos asegurados y el 19.3% de las empresas (397) concentraron el 80% de los asegurados al SCTR.

Gráfico Nº 11Diagrama de Pareto de asegurados regulares y SCTR por

entidad empleadora Junio de 2005


El Cuadro N° 8 muestra el listado de las 20 empresas con mayor número de asegurados regulares. La mayoría de ellas son las mismas que ocuparon estos primeros lugares al terminar el trimestre pasado; sólo ha ocurrido el ingreso de la empresa Lan Perú S.A.

Cuadro Nº 8Empresas con mayor número de asegurados regulares

Junio 2005


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 4 7 11 15 19 22 26 30 33 37 41 44 48 52 55 59 63 66 70 74 78 81 85 89 92 96 100

% acumulado de empresas

% a

cum

ulad

o de

ase

gura

dos

Seguro Regular SCTR

Id EMPRESAS1 Banco de Crédito del Perú2 Minera Yanacocha S.R.L.3 Telefónica del Perú S.A.4 Banco Wiese Sudameris5 BBVA Banco Continental6 Congreso de la Republica7 Cía. Minera Antamina S.A.8 Unión de Cervecerías Peruanas Backus & Johnston S.A.9 Banco Internacional del Perú

10 Telefónica moviles S.A.C.11 Pluspetrol Corporación Sucursal del Perú12 Ferreyros S.A.13 Contraloría General de la Republica14 Minera Barrick Misquichilca S.A.15 Banco del Trabajo16 Petro-Tech Peruana S.A.17 Pontificia Universidad Católica18 IMI del Perú S.A.C.19 Alicorp S.A.A20 Lan Perú SA

16

El Cuadro N° 9 contiene la relación de las 20 empresas con mayor número de asegurados al SCTR. Han ocurrido recambios en 4 de las empresas que conforman este grupo, resaltando en negrita aquellas que ha ingresado en esta lista.

Cuadro Nº 9Empresas con mayor número de asegurados al SCTR

Junio 2005


Al término del segundo trimestre de 2005 existen 351 empresas que tienen contratos con EPS para las dos modalidades de seguro, habiendo afiliado a 105,281 personas al seguro regular (entre titulares y derechohabientes) y a 78,887 trabajadores al SCTR. Esto representa aproximadamente el 20% del número total de entidades empleadoras y aproximadamente el 38% del número de afiliaciones en el sistema, para cada tipo de aseguramiento.

Id EMPRESAS1 G y M S.A.

2 Southern Peru Copper Cor

3 Doe Run Peru S.R.L.

4 Industria de Confecciones, Artes y Diseños y Estampados

5 Minera Yanacocha S.R.L.

6 Confecciones Textimax S.A.

7 Telares y Confecciones de Exportacion S.A.C.

8 Empresa Siderúrgica del Perú S.A.A.

9 Coop. De Trabajo y Fomento del Empleo Santo Domingo

10 SKANSKA del Perú S.A.

11 Concyssa S.A.

12 Cobra Perú S.A.

13 Cía. Minera Antamina S.A.

14 Lan Perú SA

15 Contratistas Mineros Alfa S.A.

16 Shougang Hierro Perú S.A.

17 Cosapi S.A.

18 Adecco Perú S.A.

19 M & Jakell's Chavín S.A.C.

20 Trabajos Marítimos S.A.

1717

CAPÍTULO IIAPORTES Y PRESTACIONES DE SALUD EN EL

SISTEMA DE EPSEl mercado de las EPS y la participación de cada una de ellas se miden con relación al número de asegurados, aportes y gastos en prestaciones de salud. Los aportes son los montos que pagan las entidades empleadoras (EE) y/o los trabajadores a las EPS, por los planes de salud que contratan. Este monto incluye, en el caso de los asegurados regulares, el crédito contra las aportaciones a EsSalud. Las cifras que se presentan en este Capítulo corresponden a los montos de aportes devengados en el mes y las prestaciones liquidadas en el mismo período.

En el Cuadro N° 10 se presentan las cifras del segundo trimestre de 2005, referidas a aportes y gastos en prestaciones de las dos EPS, según tipo de aseguramiento. El total de aportes captados por el Sistema en el segundo trimestre fue 101 millones de nuevos soles, 3 millones menor que la cifra observada en el primer trimestre de 2005, y 2 millones por debajo del monto registrado en el cuarto trimestre del 2004.

Las prestaciones de salud otorgadas en este segundo trimestre totalizaron 84 millones de nuevos soles, 4 millones menos que en el primer trimestre de 2005 y similar a la cifra observada en el cuarto trimestre del 2004. Lo que ha dado como resultado una ligera disminución de la siniestralidad, de 84% observada en el primer trimestre del 2005 a 83% en el segundo trimestre del mismo año.

Cuadro Nº 10Aportes y gastos en prestaciones de salud por EPS y tipo de seguro

Segundo trimestre del Año 2005

Fuente: Reporte mensual de afiliados. aportes y prestaciones de las EPS

Aporte total (S/.)

Presta ciones

(S/.)

Aporte mensual por Asegurado

(S/.)

Gasto mensual en prestaciones por Asegurado

(S/.)

% Siniestra lidad

Seguro RegularRímac Internacional 34,542,465 30,684,024 111.37 98.93 88.83%Pacíficosalud 54,226,456 46,103,697 112.33 95.50 85.02%TOTAL 88,768,921 76,787,721 111.95 96.84 86.50%

Seguro PotestativoRímac InternacionalPacíficosalud 3,926,122 3,080,507 133.03 104.37 78.46%TOTAL 3,926,122 3,080,507 133.03 104.37 78.46%

SCTRRímac Internacional 4,717,701 2,355,283 12.75 6.36 49.92%Pacíficosalud 3,324,310 1,592,336 15.72 7.53 47.90%TOTAL 8,042,011 3,947,619 13.83 6.79 49.09%

Total por EPSRímac Internacional 39,260,166 33,039,307 57.72 48.57 84.15%Pacíficosalud 61,476,888 50,776,539 84.94 70.16 82.59%

TOTAL SISTEMA 100,737,054 83,815,847 71.75 59.70 83.20%

Asegurados por tipo

18

2.1. Aportes en el Sistema de EPSEn el Gráfico No. 12 se muestra la evolución de los aportes captados por cada una de las EPS por trimestres, desde el segundo trimestre del 2003 hasta el correspondiente del 2005. Se puede observar que el volumen global de captación de aportes se ha incrementado a lo largo de los 9 períodos evaluados, excepto en el presente trimestre, en que se presenta una disminución de 3% con respecto al primer trimestre del 2005. Así mismo, muestra que Rímac Internacional, desde el tercer trimestre del 2004, recupera la tendencia a incrementar su captación de aportes, después de la disminución observada en el primer trimestre del 2004.

Gráfico Nº 12 Evolución de los aportes captados por cada EPS

Trimestres 2004 – 2005


En el Cuadro No. 11 se presenta la composición porcentual de los aportes captados en el Sistema, por trimestres durante los años 2003 al 2005, según EPS. Se observa que en el último trimestre, Rímac Internacional incrementó en un punto porcentual su participación, incremento que fue de 3 puntos en el trimestre anterior, mientras que Pacíficosalud pasó de 67% en el tercer trimestre del 2004 a 61% en el presente trimestre.

Cuadro Nº 11Composición del aporte al Sistema por EPS

Trimestres: 2004 – 2005


El Cuadro N° 12 muestra la estructura de los aportes captados por trimestres, desde el segundo trimestre del 2003 al mismo período del 2005, según el tipo de aseguramiento. Se puede observar que la participación de las distintas modalidades de aseguramiento ha experimentado variaciones muy poco significativas.

-

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

120.00

II 2003 III 2003 IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005

Mill

ones

de

nuev

os s

oles


EPS II 2003 III 2003 IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005

Rímac Int 36% 39% 40% 33% 32% 33% 35% 38% 39%

Novasalud 39% 39% 38% 38% 37%

Pacíficosalud 25% 22% 22% 29% 31% 67% 65% 62% 61%

Sistema 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

1919

Cuadro Nº 12Composición de aportes por tipo de seguro



APORTES POR ASEGURADOEn el Gráfico N° 13, se muestra el aporte mensual promedio pagado por cada asegurado al Sistema en el segundo trimestre del 2005, tanto por el seguro regular como por el SCTR.

En el caso del seguro regular, se observó gran coincidencia en el aporte cobrado entre EPS, habiendo sido S/.112 el promedio mensual.

En el SCTR el aporte promedio por asegurado del Sistema fue de S/.14, mostrando una mayor variabilidad que en el caso del seguro regular, siendo, en todo caso, de aproximadamente 10% por encima en el caso de Pacíficosalud, o por debajo del promedio en el caso de Rímac Internacional.

Gráfico Nº 13Aporte Promedio por Asegurado, según Tipo de seguro y EPS



El Gráfico N°14 muestra que el aporte mensual promedio por asegurado regular registra montos similares entre EPS, exepto en el primer trimestre del 2004, presentando una tendencia al alza hasta el tercer trimestre del 2004, luego de lo cual revierte esta tendencia, excepto en el presente trimestre.

Tipo seguro II 2003 III 2003 IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005

Regulares 88% 87% 88% 88% 88% 87% 88% 88% 88%

Potestativos 5% 5% 4% 4% 5% 5% 4% 4% 4%

SCTR 7% 8% 8% 8% 7% 8% 8% 8% 8%

Sistema 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

111.37 112.33 111.95

12.75 15.72 13.83

-

20

40

60

80

100

120

Nue

vos

sole

s

Regulares SCTR

Rímac Int Pacíficosalud Sistema

20

Gráfico Nº 14Evolución del aporte mensual por aseguradoSeguro regular – trimestres: 2003 – 2005


El Gráfico N° 15 muestra el aporte mensual promedio por asegurado potestativo, que ha sido operado sólo por Pacíficosalud en los últimos 12 meses, observándose un aumento del orden del 10% en el momento que esta EPS asumió este seguro. A partir del tercer trimestre del 2004 inicia una tendencia a disminuir de tal manera que en el presente trimestre casi ha recuperado el mismo nivel que tenía Novasalud en el segundo trimestre del 2004.

Gráfico Nº 15Evolución del aporte mensual por asegurado

Seguro potestativo – trimestres: 2003 – 2005


En el Gráfico N° 16 se aprecia la variabilidad del aporte mensual por asegurado regular de Rímac Internacional, de junio 2004 a junio 2005. Se observa que el “Menor Aporte por Asegurado”1 se mantiene sin mayor variación en alrededor de S/.37 y, por otro lado, la variable “Mayor Aporte por Asegurado”2, ha presentado una tendencia declinante, desde S/.752 en agosto del 2004 hasta S/.716 en junio de este año. Por el contrario, no ha habido mayor variación en el aporte promedio por asegurado regular.

1 El Menor Aporte por Asegurado es el menor valor por asegurado pagado en el mes. En el gráfico aparecen en la parte inferior de las líneas del aporte mensual.

2 El Mayor Aporte por Asegurado es el mayor valor por asegurado pagado en el mes. En el gráfico aparecen en la parte superior de las líneas del aporte mensual.

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115


Rímac Int. Novasalud Pacíficosalud Sistema

Nu

ev

os

so

les

100

110

120

130

140

150

160


Novasalud Pacíficosalud

Nu

ev

os

so

les

2121

Gráfico Nº 16Variabilidad de aporte mensual por asegurado regular

Rímac Internacional. Junio: 2004 – 2005


En el Gráfico N° 17 se muestra la variabilidad del aporte mensual por asegurado regular de Pacíficosalud, de junio 2004 a junio 2005. En el segundo semestre del año 2004 Pacíficosalud ha integrado en un solo rubro los aportes por los planes de salud regular, los planes de otros beneficiarios y de beneficios adicionales al plan de salud regular, lo que ha producido que el menor aporte por asegurado entre agosto y diciembre se incrementara en alrededor del 200% y, por el contrario, el “Mayor Aporte por Asegurado”, que hasta julio del año 2004 se mantenía alrededor de los S/.580, se haya situado en S/.325 al término del segundo trimestre del presente año. Por su parte el aporte promedio mensual por asegurado se ha mantenido estable.

Gráfico Nº 17Variabilidad de aporte mensual por asegurado regular

Pacíficosalud. Junio: 2004 – 2005


36 35 34 37

717 717 717 716

111 112 113 113

Mar Abr May Jun

426

625

752 738 735

38 36 37 35 35 34 34 37 39

731 727 722 718

110 115 109 112 112 109 116 112 108-100

200

300

400

500

600

700

800

Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb

Menor Aporte por Asegurado Mayor Aporte por Asegurado Aporte Promedio por Asegurado

Nu

ev

os

so

les

49 50 44 47 45 44 35 36 37 36 14 14

585 581497

458 445 429493

339 337 311 311 325311

113 112 109 110 113 117 111 109 112 116 113 111

-

100

200

300

400

500

600

700

Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun

Nu

ev

os

so

les

Menor Aporte por Asegurado Mayor Aporte por Asegurado Aporte Promedio por Asegurado

22

2.2. Gasto en prestaciones de salud en el Sistema de EPS

En el Gráfico No. 18, se muestra la variación del gasto en prestaciones de salud en cada EPS, por trimestres, durante los años 2003 al 2005.

Rímac Internacional elevó sus gastos de prestaciones en salud en un millón de nuevos soles con respecto al primer trimestre, monto compatible sólo con el observado en el cuarto trimestre del 2003.

Pacíficosalud ha disminuido en cinco millones su nivel de gasto en prestaciones de salud con respecto al primer trimestre del 2005 y el Sistema en su conjunto disminuyó en cuatro millones, es decir, en 5% la suma de los gastos registrados en el período anterior.

Gráfico Nº 18Evolución de los gastos en prestaciones de salud por EPS

Trimestres: 2004 - 2005


En el Cuadro N° 13 se presenta la composición porcentual de gastos en prestaciones por EPS, desde el segundo trimestre del 2003 al mismo período del año 2005. Se observa que Rímac Internacional, en este período, ha incrementado su participación a 39%, recuperando el porcentaje que mantuviera hasta el 2003; mientras que Pacíficosalud, ha asumido el 61% de los gastos en salud del Sistema EPS, lo cual significa una disminución de tres puntos porcentuales con relación a su participación observada en el trimestre anterior.

Cuadro Nº 13 Composición de los gastos en prestaciones de salud por EPS



En el Cuadro N° 14 se puede observar que la composición de los gastos en prestaciones otorgadas en el Sistema por tipo de seguro y por trimestres en los años 2003 al 2005, no se ha modificado en este período, excepto por un trasvase de dos puntos porcentuales del seguro regular al SCTR a lo largo del período.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90


Mill

ones

de

nuev

os s

oles


EPS II 2003 II 2003 IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005

Rímac Int. 38% 41% 41% 36% 31% 33% 35% 36% 39%

Novasalud 36% 35% 38% 37% 37%

Pacíficosalud 26% 24% 21% 27% 32% 67% 65% 64% 61%

Sistema 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

2323

Cuadro Nº 14Composición de los gastos en prestaciones del salud por tipo de seguro



COMPOSICIÓN DEL GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD DEL SCTR

En el Gráfico Nº 19 se presenta la composición de los gastos en prestaciones de salud del SCTR, por tipo de daño a la salud, para los tres últimos trimestres. Se puede observar que durante el presente trimestre en las dos EPS, más del 90% de los gastos se orientaron a la atención de accidentes de trabajo, y la diferencia a enfermedades profesionales, porcentaje que se ha incrementado en los dos últimos trimestres.

Gráfico Nº 19Composición del gasto en prestaciones del SCTR

2004 - 2005 por trimestres


GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD POR ASEGURADO

En el Gráfico N° 20 se muestra el gasto mensual promedio por asegurado en prestaciones de salud en el segundo trimestre del 2005. En el caso del seguro regular se gastó en promedio S/.97 al mes, monto 1% menor que el observado en el primer trimestre del 2005, y similar al del cuarto trimestre del 2004, con una variación entre EPS de más o menos 1%.

De otro lado, el comportamiento del aporte por asegurado en el SCTR es muy errátil, el promedio es de S/.6.79, con una variación de más o menos 10% entre las dos EPS. La cifra promedio es 17% mayor que la del primer trimestre del 2005, con lo cual recuperaría el nivel del cuarto trimestre del 2004.

Tipo seguro II 2003 III 2003 IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005

Regulares 93% 92% 93% 92% 92% 93% 92% 92% 91%

Potestativos 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4%

SCTR 3% 4% 3% 4% 4% 3% 4% 4% 5%

Sistema 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

IV 2004 I 2005 II 2005 IV 2004 I 2005 II 2005

Accidentes Enfermedad

PacíficosaludRímac Internacional

24

Gráfico Nº 20Gasto promedio en prestaciones de salud por asegurado por

tipo de seguro y EPSSegundo trimestre del 2005


El Gráfico N° 21 se puede observar que el gasto mensual en salud por asegurado regular, que hasta el primer trimestre del 2004 había variado en el rango entre S/.85 y S/.110, a partir del segundo trimestre del 2004 muestra una tendencia a su homogenización, de forma que en el presente trimestre se ha situado alrededor de los S/.98.

Gráfico Nº 21Evolución del gasto promedio mensual en prestaciones de

salud por aseguradoSeguro Regular – trimestres: 2003 – 2005


2.3. Siniestralidad en el Sistema de EPSEl Gráfico N° 22 presenta el monto total de los aportes y gastos en prestaciones del segundo trimestre de los años 2004 y 2005, según EPS. Se puede observar que Pacíficosalud disminuyó su captación de aportes en 7%, y su gasto en prestaciones en 6%, comparando la suma de las cifras de Novasalud y Pacíficosalud entre el segundo trimestre del 2004 y las del Pacíficosalud el mismo período del 2005; mientras que Rímac internacional incremento su captación de aportes en 24% y su gasto en prestaciones en 33%.

6.36 7.53 6.79

-102030405060708090

100

Nue

vos

sole

s

Regulares SCTRRímac Int Pacíficosalud Sistema

95.50 96.8498.93

80

85

90

95

100

105

110


Nue

vos

sole

s

Rímac Inter. Novasalud Pacíficosalud

2525

Gráfico Nº 22Aportes y prestaciones por EPS Segundo trimestre: 2004 – 2005


En el Gráfico N° 23 se puede apreciar el margen entre aportes y prestaciones correspondientes al segundo trimestre del 2005, por EPS y tipo de seguro. Se observa que todos los resultados son positivos.

El resultado del Sistema en el presente trimestre fue de 17 millones de nuevos soles, similar al promedio observado históricamente desde el año 2002, pero algo menor que el margen observado en los dos anteriores trimestres.

Rímac Internacional participó en el segundo trimestre del 2005 con el 37% del margen positivo, disminuyendo su participación en 8 puntos porcentuales con relación al observado en el trimestre anterior, mientras Pacíficosalud contribuyó con el 63% en este trimestre.

A nivel de tipo de seguros, el 71% de este margen corresponde al seguro regular, 7 puntos porcentuales mayor que en el primer trimestre (64%) y el 24% al SCTR, 10 puntos porcentuales menor que en el trimestre anterior (34%). La participación del seguro potestativo fue de 5%, superando en gran medida su participación de 2%, observada en el trimestre anterior.

Gráfico Nº 23Margen entre aportes y prestaciones por tipo de seguro y EPS



-

10

20

30

40

50

60

Mill

ones

de

nuev

os s

oles


Aportes Prestaciones

2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 42 0 0 4 2 0 0 52 0 0 5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Mill

ones

de

nuev

os s

oles

Rímac Int Pacíficosalud Sistema

Regulares Potestativos SCTR Total

26

En el Gráfico N° 24 se conservan las tendencias de los aportes y de los gastos en prestaciones de todo el Sistema, en los últimos dos años. Se puede observar una tendencia al alza en ambas variables, más acentuada en el caso de la captación de aportes.

Gráfico Nº 24Evolución de los aportes y gastos en prestaciones de salud en el Sistema



En el Gráfico N° 25 se muestra el comportamiento de la siniestralidad por tipo de seguro, a partir del segundo trimestre del 2003, situándose en 83% en el caso del Sistema y en 86% en el caso del seguro regular.

Por otra parte, la siniestralidad del seguro potestativo tiene un comportamiento más fluctuante, mostrando una tendencia decreciente hasta el tercer trimestre del 2004, en el cuarto trimestre inicia un alza que llega hasta el 91% en el primer trimestre, luego de lo cual disminuye, de forma que en el presente trimestre retoma el mismo nivel alcanzado en el cuarto trimestre del 2004. La siniestralidad del SCTR es más fluctuante aún (entre el 30% y 50%), situándose en el presente trimestre en 50% (38% en el anterior).

Gráfico Nº 25 Comportamiento de la siniestralidad por tipo de seguros



60

65

70

75

80

85

90

95

100

105

110


Millo

nes

de

Nue

vos

sole

s

Aporte PrestacionesTendencia Aportes Tendencia Prestaciones

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Regulares Potestativos SCTR TOTAL

2727

En el Gráfico N° 26 se observa la evolución de la siniestralidad trimestral por EPS, la que muestra un comportamiento diferenciado hasta el primer trimestre del 2004. En adelante, las cifras tienden a ser similares. En Pacíficosalud en el primer trimestre es evidente el efecto de la pérdida de una cuenta importante, situación que se ha revertido en parte en el presente trimestre.

Gráfico Nº 26 Evolución de la siniestralidad por EPS

trimestres: 2004 – 2005


El Gráfico N° 27 muestra la siniestralidad acumulada, mes a mes, de cada una de las EPS, correspondiente a los últimos doce meses. Se observa que ambas EPS a partir de agosto del 2004 se mantienen por debajo del 85%, sin embargo en lo que va del presente año se observa una tendencia creciente.

Gráfico Nº 27Evolución de la siniestralidad acumulada mes a mes por EPS

Últimos doce meses a junio 2005

Nota: Cada observación muestra la siniestralidad acumulada de los últimos doce meses. Fuente: Reporte mensual de afiliados. aportes y prestaciones de las EPS

70%

73%

76%

79%

82%

85%

88%

91%

94%



75%

78%

81%

84%

87%

90%

Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun

Rímac Int Novasalud Pacíficosalud Sistema

28

2.4. Liquidaciones de prestaciones de salud por tipo de prestación en el Sistema de EPS

Durante el período analizado, el total de gastos por prestaciones de salud a asegurados regulares y potestativos presentado por las empresas y entidades vinculadas (EEV) y que ingresaron al proceso de liquidación en las EPS ascendió a S/. 95’613,034, aproximadamente 0.1% más que los S/. 95’560,598, a que ascendió el total de gastos el trimestre anterior, de los cuales el monto total liquidado por las EPS llegó a S/. 84’611,152.42, es decir al 89%, 3 puntos más que el trimestre previo, correspondiendo el porcentaje restante a gastos no cubiertos por las EPS por beneficios complementarios y copagos realizados por los asegurados.

Al igual que en el boletín del primer trimestre de 2005, en el Cuadro Nº 15 se presenta la estructura de gasto presentado por las EEV, estratificada según tipo de prestación. Para las prestaciones ambulatorias el mayor porcentaje de los gastos realizados, como siempre, correspondió al rubro de farmacia, con un porcentaje que llega al 48% en el caso de Pacíficosalud, 2 puntos menos que el trimestre previo; en segundo lugar, se ubican los procedimientos médico-quirúrgicos y otros gastos relacionados a la atención médica, con porcentajes muy parecidos en ambas EPS, seguidos por honorarios profesionales y exámenes auxiliares, estos últimos notoriamente superiores para Rímac Internacional.

Cuadro Nº 15Estructura porcentual de los gastos presentados por las

Entidades VinculadasSegundo trimestre 2005

Nota: Prestaciones de salud de asegurados regulares y potestativosFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

En el caso de las prestaciones domiciliarias, el peso de los gastos en medicamentos es el más elevado entre todos los tipos de prestaciones y, además, muy parecido entre EPS; las diferencias se dan en los gastos por procedimientos médico-quirúrgicos y compras diversas relacionadas a la atención médica, importante en Pacíficosalud y casi inexistente en Rímac Internacional, lo que podría estar en función de una oferta diferenciada de servicios y un manejo también diferente del procedimiento administrativo de liquidación entre ambas EPS; las diferencias administrativas señaladas podrían influir también en que el peso del gasto en honorarios profesionales y en exámenes auxiliares sea menor en Pacíficosalud para este tipo de prestaciones.

Respecto a las prestaciones en emergencia, el peso de los gastos en farmacia es menor que en los dos tipos de prestación previamente descritos. Según EPS, Pacíficosalud reporta gastos presentados mayores en lo que se refiere a farmacia, procedimientos médico-quirúrgicos y otros gastos relacionados a la atención médica; lo contrario ocurre para los gastos en honorarios profesionales, con porcentaje mayor en Rímac Internacional.

Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac PacíficoFarmacia 44.02% 47.95% 58.60% 55.25% 35.13% 40.56% 26.91% 31.74%

Procedimientos médicos, quirúrgicos y otros gastos*

24.05% 26.30% 0.46% 16.37% 21.80% 28.11% 35.39% 19.74%

Honorarios profesionales

21.11% 20.51% 36.59% 28.31% 32.40% 22.07% 13.40% 24.68%

Exámenes auxiliares 8.98% 3.69% 4.31% 0.08% 10.55% 9.01% 5.32% 3.10%

Hotelería 0.35% 0.18% 0.00% 0.00% 0.00% 0.20% 17.26% 18.61%

Gastos no cubiertos 1.49% 1.36% 0.04% 0.00% 0.12% 0.06% 1.72% 2.14%

TOTAL DE GASTOS 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

HospitalarioCONCEPTOS

Ambulatorio Domiciliario Emergencia

2929

Por último, en lo referente a las prestaciones hospitalarias el peso de los gastos en farmacia cae, aunque para Pacíficosalud se mantiene en el primer lugar, posición que en Rímac Internacional es ocupada por los gastos en procedimientos médico-quirúrgicos y otros gastos relacionados a la atención médica. también hay una diferencia importante en el peso de los honorarios profesionales, ubicados en el segundo lugar en Pacíficosalud y en tercer lugar en Rímac Internacional. Esta estructura es casi un calco que la observada en el trimestre previo. Los gastos en hotelería son levemente mayores en Pacíficosalud.

2.5. Liquidaciones de prestaciones de salud por causas de demanda en el Sistema de EPS

En el Cuadro Nº 16 se presentan los promedios de monto liquidado para las primeras causas específicas de demanda ambulatoria durante el segundo trimestre de 2005. Para ambos promedios usados (media aritmética y mediana), se puede apreciar que el monto es más elevado en Rímac Internacional, lo cual sucede en todas las causas específicas, de forma similar a lo que ocurrió el trimestre pasado. No todas las causas específicas que ocuparon los primeros lugares este trimestre coinciden con las del primer trimestre de 2005, pero para aquellas en las que sí hay coincidencia, se observa una disminución importante en el promedio liquidado. Así mismo, se observa modificaciones en el orden de precedencia según monto liquidado; así, la prestación realizada para atender un resfriado común pasa a tener un menor promedio de monto liquidado que aquella dirigida a atender diarreas de presunto origen infeccioso; la rinitis alérgica, supera en promedio liquidado a la onicomicosis, que se iguala con la bronquitis aguda. Cabe precisar que estos son promedios por cada prestación, es decir cada contacto del paciente con el proveedor de servicios (exceptuando los contactos sólo para dispensación de medicamentos o realización de exámenes auxiliares) y no por la atención completa de estos problemas hasta el alta del paciente.

Cuadro Nº 16Promedios de montos liquidados por principales causas de

demanda ambulatoria Nuevos soles - segundo trimestre 2005

Nota: Prestaciones a afiliados regulares y potestativos, sólo por morbilidad Fuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

En el Cuadro Nº 17 se presentan los promedios de monto liquidado para las primeras causas específicas de demanda hospitalaria. A diferencia de lo observado durante el primer trimestre del año, también en Rímac –de forma similar a lo apreciado para las prestaciones ambulatorias– existe una tendencia a mayores promedios de liquidación, para ambos indicadores empleados, diferencia que es discreta en el caso de la depleción de volumen o el parto por cesárea sin otra especificación, pero que se amplía significativamente en el caso del leiomioma del útero y el parto por cesárea electiva.

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaDiarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 98.27 89.30 75.69 64.06 60.72 45.80Tiña de las uñas 122.90 106.21 128.14 99.38 117.75 49.94Hipertensión esencial (primaria) 176.41 185.57 133.58 116.00 128.58 65.51Rinofaringitis aguda [resfriado común] 92.89 76.14 68.72 59.51 57.34 40.21Faringitis aguda, no especificada 84.07 70.48 60.38 53.55 61.84 31.22Bronquitis aguda, no especificada 122.88 81.98 119.98 77.16 75.44 53.61Rinitis alérgica, no especificada 123.94 88.16 126.27 94.84 89.79 68.94Asma, no especificada 154.50 117.64 134.27 128.85 111.87 96.21Lumbago no especificado 114.63 133.43 83.02 79.50 94.38 47.78Infección de vías urinarias, sitio no especificado 127.97 166.94 91.51 85.71 111.52 44.21

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda ambulatoria

30


demanda hospitalaria Nuevos soles - segundo trimestre 2005

Nota: Prestaciones a afiliados regulares y potestativos, sólo por morbilidad Fuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

En el Cuadro Nº 18 se presentan los promedios de monto liquidado para las primeras causas específicas de demanda domiciliaria. Observamos que los promedios son menores que en las prestaciones previamente descritas. También se hace evidente que existe una tendencia a mayor promedio en Rímac Internacional EPS, como en los dos tipos de prestaciones previas, lo cual representa una modificación importante respecto a lo observado para el primer trimestre de 2005. Otra diferencia a resaltar es el cierre de la brecha en el promedio de monto liquidado de la faringitis aguda y la faringitis aguda no especificada. También para este tipo de prestaciones se aprecia una disminución en los promedios respecto a lo observado en el trimestre precedente. La prestación por asma aguda no especificada tiene un promedio de gasto mayor que el de las otras causas y comparable al de las prestaciones ambulatorias, tal como se apreció en el trimestre anterior.


demanda domiciliariaNuevos soles - segundo trimestre 2005

Nota: Prestaciones a afiliados regulares y potestativos, solo por morbilidad Fuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

En el Cuadro Nº 19 se presentan los promedios de monto liquidado para las primeras causas específicas de demanda en emergencia. Para este tipo de prestaciones, nuevamente se aprecia una tendencia a mayor promedio en una de las EPS, pero en este caso en Pacíficosalud. Las primeras causas de demanda en emergencia han experimentado un importante recambio respecto a las observadas el primer trimestre de

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. Mediana

Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 1,081.49 716.07 923.72 812.81 387.52 768.74

Leiomioma del útero, sin otra especificación 4,189.13 1,244.83 4,233.38 3,169.15 1,903.59 3,570.88

Depleción de volumen 1,067.77 624.33 937.11 1,040.01 591.33 930.07

Neumonía, no especificada 2,712.50 2,065.21 2,130.11 2,465.75 1,993.13 1,865.57

Asma, no especificada 1,684.29 1,315.50 1,433.57 1,720.85 1,151.17 1,445.27

Apendicitis aguda, no especificada 4,360.01 1,369.63 4,194.09 3,840.58 1,831.80 3,977.16

Parto único espontáneo, sin otra especificación 2,309.57 814.40 2,100.00 1,861.92 998.81 2,075.05

Parto por cesárea electiva 4,890.28 1,399.95 4,934.43 1,423.32 1,623.97 989.83

Parto por cesárea, sin otra especificación 3,783.80 1,423.54 3,825.75 3,756.09 1,843.87 3,805.88

Otros dolores abdominales y los no especificados 1,608.61 1,736.07 1,044.78 2,760.07 2,715.94 1,400.39

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda hospitalaria

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. Mediana

Rinofaringitis aguda [resfriado común] 70.27 53.55 57.48 31.67 22.78 27.11

Bronquitis aguda 69.40 63.54 48.40 35.00 16.00 30.85

Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 61.89 50.54 49.67 26.83 18.67 22.45

Faringitis aguda, no especificada 78.16 56.33 67.96 32.19 21.01 27.44

Faringitis aguda 76.05 54.26 63.09 32.34 17.29 28.55

Asma 83.31 67.44 65.18 46.39 36.12 37.91

Amigdalitis aguda 65.69 53.04 48.07 32.91 13.29 29.90

Asma, no especificada 122.78 119.01 104.67 197.81 152.81 157.52

Hipertensión esencial (primaria) 88.94 104.04 23.55 112.58 133.46 69.90

Rinitis, rinofaringitis y faringitis crónicas 57.20 55.61 46.79 30.35 11.19 28.84

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda domiciliaria

3131

2005, pero para aquellas coincidentes, y a diferencia de lo observado en los tres tipos de prestaciones antes vistos, no se aprecia una disminución en los promedios liquidados, los que, en términos generales, se mantienen similares a los del trimestre previo.


demanda en emergenciaNuevos soles - segundo trimestre 2005

Nota: Prestaciones a afiliados regulares y potestativos, sólo por morbilidadFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

2.6. Características generales de las prestaciones de salud en el Sistema de EPS

Considerando las bases de datos de liquidaciones presentadas a la SEPS hasta el mes de julio de 2005, se han seleccionado aquellas ocurridas durante los meses de abril a junio. Así, durante el segundo trimestre de 2005 se realizaron 345,960 prestaciones de servicios de salud, 13.7% más que las 304,404 del trimestre previo. De ellas, 341,169 (98.7%) correspondieron a prestaciones brindadas a asegurados regulares y potestativos, y 4,791 fueron brindadas a asegurados del SCTR. Pacíficosalud es la EPS con mayor cantidad de prestaciones brindadas, 201,876, agrupando al 59% del total (Gráfico Nº 27).

Gráfico Nº 27Prestaciones de salud según EPS


Fuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaDiarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 143.77 105.73 114.03 198.26 151.32 180.16Depleción del volumen 204.30 104.83 194.47 195.70 107.44 177.61Asma 123.41 82.68 90.29 200.77 101.49 179.39Asma, no especificada 150.72 87.32 117.97 200.80 115.44 185.26Lumbago no especificado 149.26 102.18 134.41 152.15 112.06 141.14Dolor abdominal y pélvico 128.51 131.29 81.33 178.73 195.53 98.12Otros dolores abdominales y los no especificados 149.05 131.39 84.29 183.81 155.69 136.64Náusea y vómito 116.65 78.14 81.34 158.71 156.84 115.46Fiebre, no especificada 140.51 95.17 111.30 150.77 100.26 130.82Esguinces y torceduras del tobillo 186.35 105.35 177.00 215.61 166.90 168.23

Rímac Internacional EPS (S/.) Pacíficosalud EPS (S/.)Causas de demanda en emergencia

Rímac Inter.41%

Pacíficosalud59%

32

La mayor parte de las prestaciones a los asegurados regulares y potestativos fueron ambulatorias (289,301 vs. las 246,356 del trimestre anterior), alcanzando para el sistema un 84.8% del total, con un discreto predominio de Pacíficosalud EPS, tal como se muestra en el Gráfico Nº 28. Las prestaciones en emergencia ocuparon el segundo lugar con 7% del total, con un peso levemente mayor en Rímac Internacional (7.3%). Las prestaciones domiciliarias, que se ubicaron en tercer lugar con 6.2%, también predominaron en esta EPS (8.4%). Finalmente, las prestaciones hospitalarias alcanzaron un 2 % del total, sin diferencias significativas entre EPS. Respecto al trimestre previo, las prestaciones ambulatorias aumentaron proporcionalmente 2.5 puntos, a expensas de una disminución en todos los otros tipos de prestaciones.

Gráfico Nº 28Prestaciones de salud según EPS y tipo de Prestación


Nota: Sólo para seguro regular y potestativoFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

En relación a las prestaciones según grupos de edad, los adultos (18 a 64 años de edad) concentraron el mayor porcentaje de prestaciones en el sistema, 65% al igual que durante todos los períodos previamente analizados, lo cual está en función de su mayor cantidad; luego viene el grupo de preescolares (0 a 4 años), con 15%, los menores de edad entre 5 y 17 años con 13% y los adultos mayores (65 años a más) con 8%. No existen diferencias significativas en la distribución porcentual para cada EPS (Gráfico Nº 29).

Gráfico Nº 29Prestaciones de salud según EPS y edad


Nota: Sólo para seguro regular y potestativoFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

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Por otro lado, el sexo femenino fue más demandante de servicios, con 58% del total de prestaciones, tal como está descrito en reportes anteriores del sistema y en estudios de demanda de servicios públicos y privados. A nivel de EPS, Rímac Internacional tuvo, nuevamente, la diferencia más estrecha (56% vs. 44%) y Pacíficosalud, la más amplia (59% vs. 41%), en ambos casos menores a las diferencias de los últimos períodos analizados.

2.7. Indicadores prestacionales en el Sistema de EPS

En el Cuadro Nº 20 se muestran siete indicadores prestacionales, obtenidos utilizando la base de liquidaciones reportadas hasta julio de 2005, a los que se ha añadido un indicador de desempeño administrativo de la EPS: la prontitud de pago promedio (medida como la media aritmética del número de días que transcurren entre la recepción de la factura en la EPS y la liquidación).

Cuadro Nº 20Indicadores prestacionales según EPS


Nota: Liquidaciones sólo por prestaciones de salud, realizadas a afiliados regulares y potestativos Los indicadores 1 y 2 son acumulables y consideran atendidos y atenciones en CCEE sólo por morbilidad (se excluyen

chequeos), los demás indicadores corresponden al trimestre.Fuente: Reportes Mensual de Afiliados, Aportes y Prestaciones de las EPS. Base de datos de prestaciones remitida por las EPS.

La Tasa de atención en consulta externa alcanzada al final del segundo trimestre es alta, 640 atendidos por cada 1,000 asegurados, sobre todo si consideramos que durante todo el año 2004 la tasa fue de 816 por 1,000. De continuar este ritmo durante los 2 trimestres venideros, la mayor parte de los afiliados en el Sistema de EPS recibirán por lo menos una atención ambulatoria durante el año. A diferencia del acumulado al trimestre previo, no hay diferencias significativas entre EPS.

Un indicador relacionado con el anterior es la Concentración de la atención en consulta externa, que llega, al término de la primera mitad del año, a un acumulado de 3.2 atenciones por cada atendido, discretamente superior en Pacíficosalud EPS. A pesar de que es un valor alto si consideramos que recién nos encontramos a la mitad del año, durante el segundo trimestre ha crecido menos que el trimestre previo y esperamos que los trimestres subsiguientes el incremento sea aún menor para no llegar a cifras muy altas al término de 2005.

Para la demanda hospitalaria, al igual que lo observado el trimestre previo, se encuentra un valor moderadamente superior al promedio en Rímac Internacional, siendo el promedio del sistema de 24.4 hospitalizaciones por cada 1,000 asegurados, cifra levemente superior a la registrada durante el primer trimestre de 2005 y que de mantenerse en estos niveles durante los siguientes trimestres permitirá llegar a diciembre sin superar las 100 hospitalizaciones por 1,000 asegurados.

1 Tasa de atención en consulta externa x 1,000 asegurados.

638.0 641.2 639.9

2 Concentración en consulta externa

Razón de hospitalizaciones vs. atenciones

3.1 3.4 3.23 Tasa de Hospitalización x 1,000

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4ambulatorias x 100

2.1 1.9 2.0

5 Tasa de Cesáreas x 100 partos 66.0 63.5 64.56 Porcentaje de gasto en farmacia (%) 38.7 43.2 41.57 Estancia hospitalaria promedio (días) 3 3 38 Prontitud de pago promedio (días) 34 17 23

Nº Rímac Internacional Pacificosalud SistemaIndicador

34

En relación con el anterior indicador, mostramos la razón de hospitalizaciones entre los otros tipos de prestaciones (en consulta externa, domiciliarias y en emergencia), con un promedio de 2, 0.4 puntos menor que el observado el trimestre anterior, sin diferencias significativas entre EPS.

La Tasa de cesáreas promedio para el sistema es de 65 por cada 100 partos, 1 punto menos que la del trimestre previo y levemente mayor en Rímac Internacional. Tal como lo hemos establecido en boletines previos, las dos EPS reportan, históricamente, tasas superiores a las recomendaciones de la OPS (15 por cada 100 partos) y en consonancia con una tendencia internacional señalada en estudios recientes, en los que se reporta que el número de cesáreas practicadas a mujeres a las que no se les habían diagnosticado riesgos médicos que recomendaran este tipo de operaciones, ha crecido, siendo importante motivar una actitud concertada para evitar dicha conducta.

El mayor porcentaje de los gastos realizados corresponde al rubro de farmacia con 41.5%, 1.8 puntos menos que el trimestre anterior, discretamente menor en Rímac Internacional. Ya hemos comentado la importancia de estudiar medidas que lleven a reducir el costo de los medicamentos, como el empleo de un petitorio farmacológico y la expansión del uso de genéricos de probada calidad, modificando la estructura de costos actual y tendiendo a recuperar la capacidad de retribución a los profesionales de la salud.

La estancia hospitalaria promedio en el Sistema es de 3 días, la misma con la que se terminó el 2004 y se empezó el año 2005, con similar medida para ambas EPS. Este es un indicador que muestra un valor bastante bueno y refleja el esfuerzo que han realizado proveedores y financiadores para racionalizar el uso de este tipo de servicio, que es el más costoso.

Considerando el lapso entre la llegada de la factura a la EPS y la liquidación de la misma, el promedio de tiempo transcurrido para el sistema entre estos dos procesos administrativos es de 23 días; sin embargo, existen durante este trimestre diferencias significativas entre EPS, llegando el promedio a 37 días para Rímac Internacional y a sólo 17 días para Pacíficosalud.

2.8. Perfil de la demanda de los asegurados en el Sistema EPS

En el Gráfico Nº 30 se muestran las principales causas de demanda ambulatoria (85% de toda la demanda) a los asegurados regulares y potestativos (excluyendo los chequeos médicos y otras prestaciones que no son motivadas por morbilidad). Son 13 los grupos de causas que concentran el 80% de la demanda ambulatoria y en el primer lugar se ubica el grupo de infecciones respiratorias agudas superiores e inferiores (IRAs) con 18% del total, 6 puntos más que el trimestre anterior, en función a una tendencia estacional que condiciona más problemas respiratorios en el otoño e inicios del invierno, sosteniendo el primer lugar que históricamente ocupa y que ratifica su importancia, al igual como sucede entre los atendidos en ESSALUD y en el MINSA. Si vemos el detalle dentro de este grupo, encontramos que rinofaringitis aguda (resfriado común) ocupa el primer lugar y por sí sola constituye el 5.5% de toda la demanda (2.5 puntos más que el trimestre previo); la faringitis aguda no especificada es otra de las IRAs más frecuentes, con el 3.3% de toda la demanda (0.5% más que el trimestre anterior). Un grupo de otras infecciones agudas de sitios múltiples de las vías respiratorias superiores aportan 1.2% y la amigdalitis aguda un 1.1%.

Las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo, ocupa el segundo lugar como grupo de causas que generan demanda ambulatoria (9% del total), están compuestas primordialmente por el lumbago no especificado, la contractura muscular, la osteoporosis no especificada sin fractura patológica, la cervicalgia, el lumbago con ciática, los esguinces y torceduras del tobillo y los dolores articulares sin especificación. las enfermedades de los órganos genitales femeninos ocupan, como grupo de causas, el tercer lugar y con ellas se acumula el 34% del total de la demanda. incluyen como las más importantes a estados menopáusicos y climatéricos femeninos, vaginitis aguda, enfermedad inflamatoria del cuello uterino y enfermedad inflamatoria pélvica no especificada.

3535

El cuarto lugar corresponde al grupo de las enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo (6% del total), con la onicomicosis, la micosis de la piel y las verrugas virósicas como las principales causas específicas. en cuanto al grupo de enfermedades de otras partes del aparato digestivo (quinto lugar), la gastritis no especificada, gastritis y duodenitis y la dispepsia son las enfermedades preponderantes. los hallazgos anormales y afecciones mal definidas (sexto lugar) principales son síntomas y signos generales, fiebre, cefalea, dolor abdominal no especificado, náusea y vómito. la enfermedad hipertensiva ocupa el séptimo lugar y luego de ella encontramos al grupo de trastornos del ojo y sus anexos, dentro del que destacan los problemas de refracción, con la miopía y el astigmatismo en los primeros lugares, con los que se acumula más del 60% de toda la demanda ambulatoria.

Gráfico Nº 30Pareto de las causas de demanda ambulatoria en

asegurados regulares y potestativos.Segundo trimestre 2005

Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPSFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

Otros problemas importantes que generan demanda ambulatoria los constituyen enfermedades respiratorias inferiores crónicas como el asma, siempre en función al patrón estacional de estas enfermedades, las enfermedades endocrinas y metabólicas (hiperlipidemia no especificada, hiperlipidemia mixta, diabetes mellitus no insulinodependiente), las enfermedades de las vías respiratorias superiores (rinitis alérgica y rinitis vasomotora), otras infecciones y parasitosis y sus secuelas, las enfermedades infecciosas intestinales (diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso) y las afecciones dentales y períodonotales (caries dental, caries de la dentina y caries no especificada).

Las prestaciones hospitalarias y las de emergencia responden a otro tipo de demanda, como se puede ver en el cuadro nº 21. en términos generales, no se encuentran diferencias respecto a lo hallado en los trimestres previos. así, el parto sigue siendo la más importante causa de demanda de servicios hospitalarios, seguida de enfermedades infecciosas intestinales y enfermedades del aparato digestivo, las que incluyen en los primeros lugares a la apendicitis aguda, al cálculo de la vesícula biliar con otra colecistitis, a la hernia inguinal y la colecistitis crónica. para este trimestre las enfermedades de las vías respiratorias superiores son desplazadas por enfermedades endocrinas y metabólicas y neumonías e influenza.

Las prestaciones de emergencia corresponden, nuevamente, en gran medida a hallazgos clínicos y de laboratorio anormales y afecciones mal definidas (básicamente signos o síntomas que no llegan a definirse adecuadamente en la emergencia y que probablemente ameritan estudios posteriores en servicios ambulatorios o de hospitalización hasta precisar un diagnóstico). los traumatismos de miembros superiores e inferiores son otras importantes causas de demanda de servicios de emergencia, así como, las enfermedades respiratorias inferiores crónicas, los traumatismos de cabeza y cuello, las enfermedades infecciosas intestinales y las infecciones respiratorias agudas superiores e inferiores, que desplazan de los primeros lugares a las enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo.

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Cuadro Nº 21Diez primeras causas de demanda hospitalaria y en emergencia

(distribución porcentual) - Segundo trimestre 2005

Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPSFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS.

El análisis por grupos de edad refuerza la evidencia de la importancia relativa (porcentual) de las infecciones respiratorias agudas como causas de demanda de atención; disminuye paulatinamente conforme aumenta la edad de los asegurados atendidos, pasando de un 25% de toda la demanda en los niños preescolares (4 puntos menos que al finalizar el 2004) a 4% en los adultos mayores (Cuadro Nº 22). Respecto a trimestres previos se observa una mayor dispersión de las causas de demanda, la cual se incrementa a medida que aumenta la edad de los pacientes; así, para los preescolares las dos principales concentran casi al 45% (5 puntos menos que al final de 2004), para el resto de menores de edad las dos primeras congregan al 27% (7 puntos menos que el trimestre previo) y en el caso de los adultos las dos primeras agrupan al 17% (2 puntos menos que a diciembre de 2004), aumentando la concentración nuevamente para los adultos mayores, en los que las dos más importantes causas reúnen al 20% de todas las prestaciones.

El perfil de demanda por edades muestra las diferencias descritas en trimestres previos. entre lo que vale la pena resaltar está el incremento de las infecciones respiratorias agudas en todos los grupos de edad, y que en términos globales subieron de 11.75% a 16.47%, la salida dentro de las diez primeras causas de demanda de las enfermedades infecciosas intestinales, desplazadas fuera de éste grupo por las enfermedades respiratorias inferiores crónicas; estos cambios están relacionados con la estacionalidad, ya antes comentada, de éste tipo de problemas de salud, de manera que en el otoño e inicios del invierno han ocurrido menos problemas diarreicos y más infecciones respiratorias y problemas obstructivos bronquiales.

Cuadro Nº 22Diez primeras causas de demanda por grupos de edad

(distribución porcentual) - Segundo trimestre 2005

Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPS Fuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

GRUPOS DE CAUSAS % GRUPOS DE CAUSAS %

Parto 17.66 Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 18.50

Enf. infecciosas intestinales 10.92 Traumatismos de los miembros inferiores 11.80

Enf. de otras partes del aparato digestivo 10.24 Traumatismos de los miembros superiores 8.68

Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 6.18 Traumatismos de la cabeza y cuello 6.91

Enf. del aparato urinario 4.27 Enf. respiratorias inferiores crónicas 6.82

Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 4.21 Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 6.51

Enf. de los órganos genitales femeninos 4.13 Enf. infecciosas intestinales 6.49

Tumores benignos 3.16 Infecciones respiratorias agudas sup. e inf. 4.50

Enf. endocrinas y metabólicas 3.05 Traumatismos diversos y en partes no especificadas 2.88

Neumonías e Influenza 2.92 Enf. del sistema nervioso 2.78

PRESTACIONES HOSPITALARIAS PRESTACIONES DE EMERGENCIA

0-4 años 5-17 años 18-64 años 65 a más Sistema

Infecciones respiratorias agudas sup. e inf. 34.32 25.83 12.14 3.54 16.47

Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 0.90 2.92 9.59 13.71 7.50

Chequeos médicos y análisis 14.84 2.51 5.62 2.80 6.34

Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 7.50 7.39 5.02 3.33 5.49

Enf. de los órganos genitales femeninos 0.21 1.22 8.03 2.12 5.42

Enf. de otras partes del aparato digestivo 1.45 2.26 6.29 4.66 4.80

Enf. de la piel y del tejido subcutáneo 4.58 7.07 4.65 2.24 4.69

Factores y contactos diversos con servicios 0.54 0.72 6.54 1.40 4.41

Enf. respiratorias inferiores crónicas 8.64 11.42 1.75 2.49 4.05Enf. hipertensiva 0.02 0.04 3.87 23.74 4.03

GRUPOS DE CAUSASPorcentaje (%) respecto al total de causas de demanda

3737

Las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades osteomusculares y del tejido conjuntivo y las enfermedades de los órganos genitales femeninos y las enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo ocupan los primeros lugares en ambas EPS. en Pacíficosalud hay un mayor peso porcentual de los contactos con servicios de salud para investigación y exámenes respecto a lo que ocurre en Rímac internacional, mientras que en esta última las infecciones respiratorias agudas tienen mayor porcentaje. según sexo, las iras son importantes en ambos grupos pero a predominio masculino; existe una obvia distribución desigual de las enfermedades del sistema genital y de las de causa obstétrica, y existe un discreto predominio de la enfermedad hipertensiva, de las enfermedades infecciosas intestinales y de las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores en los varones y de las enfermedades del aparato urinario en las mujeres.

son 15 grupos de causas que concentran el 99% de toda la demanda de atención por SCTR y de ellos, los traumatismos de miembros superiores e inferiores acumulan más del 50% (Gráfico Nº 31). las causas específicas más importantes incluidas en estos dos grupos corresponden a herida de dedos de la mano, fractura de dedos de la mano, traumatismo por aplastamiento del pulgar y otros dedos, herida de la muñeca y de la mano, contusión de la rodilla y contusión de otras partes de la pierna.

Gráfico Nº 31Pareto de las causas de demanda en asegurados del SCTR


Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPS

Fuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

Las enfermedades osteomusculares y del tejido conjuntivo (lumbago no especificado, lumbago con ciática, contractura muscular y esguinces y torceduras del tobillo), los traumatismos de la cabeza y cuello, los traumatismos diversos y en partes no especificadas y las quemaduras y corrosiones, son también grupos de causas importantes de demanda y con ellos se acumula el 80% de todas las prestaciones realizadas, al igual que lo ocurrido en el trimestre anterior.

El detalle de las prestaciones para cada una de las variables descritas en este capítulo, puede observarse en el Anexo estadístico.

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38

CAPITULO IIIINFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA DEL

SISTEMA DE EPS Este capítulo presenta un análisis comparativo de los resultados económico-financieros de las EPS, ob-tenidos en el segundo trimestre 2004 y 2005, utilizando como herramienta de análisis los indicadores que se presentan en el Cuadro N° 21. Estos indicadores, han sido elaborados en base a la información de los estados financieros remitidos al segundo trimestre de 2004 y 2005, y que se muestran en los Cuadros N° 22 y N° 23. Se anota que el análisis se realiza en el contexto del proceso de fusión-absorción de Novasalud por Pacíficosalud, que culminó el 31 de julio de 2004.

3.1. LiquidezAl cierre del segundo trimestre de 2005, el Sistema presentó una aceptable posición de liquidez, reflejada en sus indicadores. En el caso de Pacíficosalud, prácticamente duplicó su capital de trabajo como resultado del proceso de fusión por absorción ya mencionado. Así, sus disponibilidades líquidas crecieron de S/. 3.5 a S/. 11.0 millones, en tanto que, por la incorporación de la cartera de asegurados de Novasalud EPS y la diversificación de su cartera, se evidencia un impactante crecimiento en el número de afiliados (de 116.0%) en el período analizado, teniendo como resultado que las Cuentas por Cobrar Comerciales se incrementaran de S/.10.9 a S/. 13.4 millones.

De otro lado, las Otras Cuentas por Cobrar se elevaron de S/. 0.5 a S/. 5.9 millones, en la medida que incluyen un préstamo que efectuó Novasalud a la Asociación Civil Asistencia Social Cristal. Estas cifras aminoraron el impacto ocasionado por las mayores Cuentas por pagar comerciales (de S/ 2.6 a S/. 10.9 millones).

En el caso de Rímac Internacional, a pesar del aumento de su disponibilidad de liquidez de S/. 2.6 a S/. 12.8 millones (Caja y Bancos), de sus Cuentas por Cobrar comerciales (de S/. 14.7 a S/. 18.6 millones) y de Otras Cuentas por Cobrar (de S/. 0.5 a S/. 0.8 millones), la disminución en su capital de trabajo (de S/.11.2 a S/. 5.3 millones) se explica por el mayor financiamiento bancario de corto plazo. Así, su deuda bancaria se incrementa de S/. 1.4 a S/. 7.3 millones. Asimismo se registra un fuerte incremento en el rubro Otras Cuentas por Pagar ( de S/.1.0 a S/. 6.0 millones), que incluyen asesorías en planes médicos, devolución de aportes, entre otros.

3.2 GestiónLos Gastos Técnicos y de Administración del Sistema, que comprenden los gastos técnicos diversos, ad-ministrativos, y comisiones, representaron el 14% de los aportes netos, cifra superior en 1 punto porcentual al nivel obtenido en el mismo período del año anterior (13%). Este resultado se debe principalmente al incremento en el indicador de Pacíficosalud que llegó al 15% (11% en 2004), ubicándose por encima del estándar esperado (<12%), a diferencia de Rímac Internacional que registra un 12% en su indicador al segundo trimestre de 2005.

La composición de los gastos administrativos a nivel de entidades revela que Pacíficosalud es la EPS con el mayor porcentaje de los gastos en remuneraciones al segundo trimestre de 2005 (40.6% del total de gastos administrativos), aunque muestra una disminución frente al nivel registrado en igual período del año anterior (56.2%). Similar tendencia se observa en Rímac Internacional con un 37.6% (41.8% en el segundo trimestre 2004). Con respecto a la tercerización de servicios, Pacíficosalud también obtuvo un mayor porcentaje en este rubro (33.3% a junio 2005 y 24.7% a junio 2004), a diferencia de Rímac Internacional que disminuyó ligeramente esa participación en 1 punto porcentual (de 28.1% a 27.1% del total de gastos administrativos). Cabe resaltar el importante crecimiento de la participación de las provisiones, depreciaciones y amortiza-ciones en el total de gastos administrativos registrados por Rímac Internacional (de 12.6% a 18.4%) debido principalmente a las amortizaciones efectuadas por concepto de inversión en software. Por su parte, Pací-ficosalud registró una disminución en estos rubros (de 10.83% a 5.93%) en el período analizado.

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La siniestralidad del Sistema aumentó en 1 punto porcentual (de 85% a 86%) debido al significativo incre-mento observado en Pacíficosalud, cuya tasa aumentó en 6 puntos porcentuales (de 83% a 89%). Este indicador se explica por el aumento en los gastos en prestaciones de salud (129%) en el período analizado debido a la alta siniestralidad observada en SUNAT. Por el contrario, Rímac Internacional disminuyó su tasa en 5 puntos porcentuales (de 87% a 82%).

3.3 RentabilidadAl segundo trimestre de 2005, el Sistema de EPS registró pérdidas netas acumuladas ascendentes a S/. -0.3 millones, presentando una tendencia a la baja en relación a los resultados obtenidos en el ejercicio anterior (S/.5.0 millones), representando un 0.2% de sus ingresos (4.0% en 2004). Esta situación se produjo debido al resultado económico negativo de S/.-2.0 millones que registró Pacíficosalud, producido, principalmente, por una disminución en sus ingresos por aportes, causada por la desafiliación de la SUNAT, que no significó una disminución de los gastos prestacionales por la demora en las liquidaciones, dando como resultado un margen operativo negativo de S/. -3.1 millones a junio de 2005.

En el caso de Rímac Internacional, su utilidad se reduce (S/ 1.7 millones) en relación a la obtenida en el ejercicio anterior (S/ 2.7 millones), representando un 2.1% del ingreso por aportes (4.0% en junio 2004), resultado también influenciado por el incremento del rubro otros egresos operacionales, principalmente de sus gastos en Asesoría Técnica en Salud (20%).

En términos de rentabilidad del activo total, Pacíficosalud obtuvo una tasa de -4%, inferior a la obtenida en igual período del año anterior (9%), mientras que Rímac Internacional registró una reducción en su tasa de 3 puntos porcentuales, al obtener un 3% (frente al 6 % registrado en el cierre del segundo trimestre de 2004).

La rentabilidad acumulada del patrimonio promedio del sistema disminuyó hasta alcanzar un nivel de -1% en relación a la obtenida en el mismo período del trimestre anterior (31%), siendo Rímac Internacional la entidad que alcanzó la mayor tasa (19%), en tanto que Pacíficosalud la vio descender del 24% a -12%.

3.4. SolvenciaAl cierre del segundo trimestre 2005, el capital social de Pacíficosalud se reduce (de S/. 32.1 a S/. 19.7 millones), debido a la absorción de las pérdidas acumuladas, las cuales disminuyen de S/.-19.0 a S/.- 2.0 millones, asimismo se registra un capital adicional de S/ 2.0 millones aportado por su matriz, mejorando su posición patrimonial de S/. 13.0 a S/. 19.7 millones. Por su parte, Rímac Internacional mantiene su posición patrimonial al nivel de S/.11 millones.

Los indicadores de solvencia que se muestran en el Cuadro N° 21 evidencian un incremento del endeu-damiento total y patrimonial en ambas EPS (aumento de 31% en el pasivo total de Rímac Internacional, y de 128% en Pacíficosalud), debido principalmente a las mayores obligaciones con los proveedores de servicios de salud, y al fuerte incremento de las reservas técnicas (de 121% en el caso de Rímac Interna-cional y de 155% en Pacíficosalud), provisiones que deben constituir para cumplir con las obligaciones con sus asegurados.

Las cifras analizadas permiten concluir que al cierre del segundo trimestre de 2005, las EPS a pesar del in-cremento en su endeudamiento, vienen fortaleciendo su solvencia, registrando, en conjunto, un patrimonio neto de S/. 30.8 millones, cifra superior en 26% % al nivel alcanzado en el segundo trimestre de 2004 (S/. 24.5 millones), registrando una disminución en sus pérdidas acumuladas (de S/. -43.2 a S/.- 26.7 millones) en el período analizado.

De otro lado, es importante indicar que en cumplimiento de la norma de requerimiento patrimonial, a partir del segundo semestre de 2004 las EPS vienen constituyendo en forma trimestral su margen de solvencia con la nueva metodología establecida, representando al segundo trimestre de 2005 el Patrimonio Efectivo de Pacíficosalud 1.33 veces el margen de solvencia y 1.73 veces en el caso de Rímac Internacional, ambos niveles superiores al estándar establecido ( >1).

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4343

CAPITULO IV EL ASEGURADO AL SISTEMA DE EPS

La relación médico-pacienteEl acto médico: una situación de conflicto

Dra. Susana Giesecke Saralafosse Médico Siquiatra y Conciliadora del

Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS

El presente artículo pretende motivar la reflexión respecto a la complejidad de la relación médico-paciente, al identificar el acto médico como una situación de potencial conflicto entre las partes que intervienen en el mismo, y que hace necesario un adecuado manejo a efectos de lograr la satisfacción de las partes, evitando así el surgimiento de problemas.

Una primera aproximación a este tema, se logra a través del análisis de la dinámica del acto médico, que nos permite apreciar que en este se presentan las tres condiciones básicas para la existencia de un conflicto:

Marcada interdependencia de poderes

Frecuente percepción de metas incompatibles

Constante aparición de un bloqueo de metas

Interdependencia de poderesEl “poder” se puede definir como la influencia que ejerce cada persona en otra persona, influencia generadora o perturbadora del desarrollo del otro. En el caso del acto médico, el usuario y el médico ejercen su poder, influyendo uno en otro, en este ejercicio podemos encontrar por lo menos unas siete “tácticas de poder” típicas de todo conflicto:

Legitimidad: El médico posee un título profesional emitido por una institución académica acreditada, un título registrado por el Colegio Médico, así como un contrato o vinculación legal a cargo de la institución para la que trabaja. Es el reconocimiento social formal que le autoriza y otorga una jerarquía que le permite actuar. El paciente por su padecimiento es reconocido también legalmente (Constitución, Ley General de Salud), así como por el rol socialmente legitimado, que por ambos lados le autoriza a quejarse y actuar libremente frente a su padecimiento.

Información: Aquella que maneja el médico sobre el padecimiento a partir de su formación académica, la revisión de casos, textos, asistencia a ponencias, etc. En la medida que el usuario pueda estar también informado por diversos medios formales e informales (como internet), contará con mayor influencia sobre la relación con el médico y con su enfermedad.

Experiencia: La especialización del médico, sus años de entrenamiento y el número de casos atendidos le otorgan este reconocimiento. Por otro lado, en el caso del paciente, cuando experimenta un padecimiento agudo o crónico, o de manera indirecta asistiendo a otro pa-ciente, adquiere cierta experiencia sobre su tipo de dolencia, necesaria de ser reconocida en el acto médico.

44

Carisma: Es el encanto, la capacidad de seducir, de comportarse generando esperanzas y con ello la sensación placentera de bienestar, que lleva a la esperanza que todo irá bien, a la confianza del paciente en el médico y del médico en su paciente.

Recompensa: El paciente gratifica a su médico al restablecer su salud, pagando lo acor-dado, cumpliendo lo acordado, regresando a sus controles, siguiendo las indicaciones y recomendándolo a otros pacientes. El médico recompensa el “buen comportamiento” del usuario al ser flexible en sus restricciones, modificar sus honorarios, entre otros.

Coacción: El médico puede aplicar ciertas prácticas restrictivas como, por ejemplo, aquellas relacionadas con determinado tipo de tratamientos, la frecuencia de consultas, entre otras. Por su parte, el usuario puede desarrollar otras prácticas de coacción, como, por ejemplo, no recomendarlo a otros pacientes, hablar mal de él, etc.

Referencia: Si el médico conoce a alguien importante, es pariente o amigo de un personaje socialmente respetado y reconocido, esto puede ser trasladado de alguna manera al paciente. Así mismo, si resulta que el paciente conoce, es amigo o pariente de alguien socialmente reconocido e influyente, esta influencia puede igualmente plantearse en la relación.

Percepción de metas incompatiblesLas metas del paciente son aparentemente el estar bien y las del médico colaborar en su propósito de estar bien; por lo tanto, esta aparente compatibilidad no debería llevar a un conflicto. Sin embargo, lo que el paciente entiende por estar bien y cómo lograrlo puede diferir por completo de lo que el médico entiende por estar bien, obligando esta discrepancia a iniciar un proceso de entendimiento que va a estar presente durante todo el proceso del acto médico.

El interés por resolver la discrepancia evidenciada por ambas partes permite que esta pueda ser resuelta en este mismo nivel de discrepancia y así evitar su progreso a niveles de disputa u otros más violentos.

Bloqueo de metas

Todo conflicto precisa de comportamientos orientados a interponerse en las metas de otro. El bloqueo ocurre cuando dichos comportamientos se orientan a generar el bienestar en uno y el malestar en el otro. Por ejemplo cuando se generan ingresos al médico tratante, al recomendarle al paciente una secuencia de exámenes auxiliares que pudieran no ser imprescindibles, dilatando su curación.

Debe tenerse en cuenta que este bloqueo de metas puede estar presente y ser percibido como la “forma” de dicha relación. A pesar que se maneje en el discurso el término “colaboración”, la competencia implica que “para que yo pueda ganar tú tienes que perder”. Es la necesidad de convencer al otro que está equivocado, (“eso no es correcto”) para sacarlo de su camino.

La dimensión individual reflejo de la dimensión estructuralOtro de los aspectos que conviene destacar de la relación médico-paciente, son los distintos niveles individuales que se presentan en el entorno estructural donde se enmarcan los actos médicos, y que son los que le imprimen también varios elementos potencialmente conflictivos.

En efecto, la relación médico paciente, de naturaleza díada, de dinámica lineal, se desarrolla en las socie-dades estructuradas sobre diversos niveles de organización como el subsistema de salud. Este subsistema se encuentra normalmente muy poco definido en los intereses a satisfacer, lo que fuerza esta relación a un nivel impersonal, comercial y poco humanitario.

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Todos los individuos representamos simultáneamente nuestra individualidad y a la vez nuestra colectividad. Preferencias y decisiones individuales que se superponen a las comunitarias como lo cultural, familiar y social. El usuario y el médico se encuentran uno a uno en una relación de persona a persona sin desentenderse de su grupo de origen, identidad y pertenencia.

El subsistema de salud dependiente del sistema social es una representación fidedigna de los propósitos sociales y económicos. Una sociedad capitalista generará un subsistema de salud organizado en diversos niveles de jerarquías, con patrones individualistas y con médicos asalariados. La población en general, no perteneciente al subsistema de salud, se encuentra estructurada en sus formas de producción, mitos, creencias, valores morales y culturales acerca de la vida y los elementos perturbadores que pueden intervenir en su rol social, como la enfermedad.

La relación que se establece entre el médico y el usuario no es pues de ninguna manera lineal, todo lo contrario refleja el encuentro de dos representantes, miembros de diversos subsistemas pertenecientes a un gran sistema social.

Es posible así, identificar algunas relaciones como la del usuario con su padecimiento, con sus familiares y opiniones de terceros sobre su padecimiento, sus valores culturales; y por otro lado, tenemos al médico y su nivel de especialización, su capacidad para involucrarse con su paciente, sus necesidades por contro-larlo y mantener alguna relación con él, sus conocimientos del padecimiento, su tolerancia a la frustración por el desconocimiento de la enfermedad, sus intereses económicos, relaciones contractuales, régimen laboral, las expectativas del paciente, entre otros.

Establecidas así las perspectivas del problema, en función a las estructuras necesarias para la presentación del conflicto, se puede colegir que los niveles lógicos para la aproximación y solución de este problema deben considerar el aspecto conductual (que incluye los hechos en concreto), las habilidades (basadas en el entrenamiento y la práctica), las capacidades (potencialidades y recursos personales potenciales), la identidad (apreciación de uno mismo), entre otros.

La conceptualización de la enfermedad desde un punto de vista que considere todos los aspectos men-cionados en el acápite anterior, influirá en el grado de tolerancia a estas diferencias, tanto del usuario como del médico; son las que dirigirán el conflicto en una u otra dirección. La confrontación de intereses y la lucha de las posiciones determinarán no sólo la resolución del conflicto sino también la salud del usuario.

¿Qué clase de proceso puede permitir que en el camino a resolver el padecimiento, resulte que tanto el usuario como el médico progresen en su evolución a mejores personas, más conscientes de sus dere-chos y deberes, más ciudadanos? La respuesta es, una relación terapéutica estructurada a su vez sobre las siguientes relaciones:

La capacidad del médico de diferenciar al usuario del padecimiento.

La capacidad del paciente de diferenciar al médico de su padecimiento.

La percepción del médico de su paciente (como necesitado de ser protegido, ignorando el rol del paciente y de otros socios – trabajadores de salud – , etc).

La relación del paciente con su padecimiento (la actitud individual hacia su enfermedad –como elemento perturbador de su rol productivo–, la actitud cultural –definición cultural de la enfermedad).

La percepción del médico de la relación del paciente con su padecimiento.

La relación del médico con el padecimiento.

La percepción del médico de sí mismo (necesitado de ser protegido de involucrarse con su paciente, necesidad de tenerlo bajo control, no interesado en sus relaciones).

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La percepción del paciente de sí mismo (su minusvalía, necesidad y deseo de ser dócil y dejarse influir).

Todas estas diferencias (jerarquías, patrones de conducta, estatus socio económico, de género, raciales, educativas, configuración familiar, entre otras) pueden ser percibidas como barreras para que cada uno de ellos satisfaga sus intereses.

Una buena negociación lleva a la buena resolución del conflictoHabiendo planteado los distintos aspectos que hacen potencialmente conflictiva la relación médico-paciente, conviene ahora esbozar los aspectos esenciales para desarrollar una adecuada estrategia de negociación que permita evitar el surgimiento de conflictos, o bien solucionar satisfactoriamente los conflictos que ya se hubieran podido generar.

A tal efecto, conviene entender por negociación al proceso mediante el cual se puede obtener lo que se quiere de los demás, dándoles al mismo tiempo lo que ellos quieren; es la comunicación mutua necesaria para llegar a un acuerdo bajo un estilo de “puerta abierta”, es decir, de disponibilidad permanente.

Bajo estos estándares, la negociación debe encontrarse signada bajo un claro objetivo de colaboración, fortaleciendo la relación médico-paciente con el cumplimiento de metas específicas, dirigidas al mutuo entendimiento de la situación del otro (“¿para ti qué significa esto?”, tú tienes tu razón y yo tengo mi razón, ¿cómo nos ponemos de acuerdo?”), así como con una clara perspectiva de los principales intereses del paciente que precisan ser satisfechos, a saber: intereses sustanciales, de procedimiento y sicológicos.

Los intereses sustanciales, se refieren en definitiva al contenido del acto médico, es decir, la salud del paciente, son mensurables, cuantificables y pueden ser evaluados durante todo el tratamiento (“¿cómo te sientes hoy?”, “¿cómo es tu vida hoy?”), al final el paciente encuentra adecuada la inversión económica con el restablecimiento de su salud.

En cuanto a los intereses referidos al procedimiento, cabe destacar que en estos se encuentran articulados lo administrativo y lo asistencial, e involucran un diagnóstico acertado (historias clínicas, examen físico y exámenes auxiliares), el pronóstico y el tratamiento.

Finalmente, los intereses sicológicos del paciente que deben tomarse en cuenta comprenden los siguientes aspectos:

Emotivos: comprender el sufrimiento, prestar atención, tener paciencia.

Seguridad: garantía de privacidad y confidencialidad.

Creatividad: capacidad de generar con creatividad e innovación soluciones apropiadas para cada tipo distinto de paciente.

Estatus Social: Respeto por quién es y a qué grupo pertenece.

Autoestima: Respeto a su dignidad. Aceptación de lo que aporte.

4747

CAPÍTULO VREPORTE TÉCNICO Y NORMATIVIDAD EN EL

SISTEMA DE EPS

5.1. Estándares de información en saludLa provisión de prestaciones y servicios de salud ha experimentado cambios profundos a través de los años, como consecuencia del avance tecnológico y de modificaciones en la forma como se organizan financia-dores y prestadores, en función al modelo y sistema de salud vigente en una región o país específico.

A medida que nuevas tecnologías son adoptadas el sistema se vuelve más complejo; de igual manera aumenta la complejidad de la administración del cuidado de la salud. En este contexto, la información en salud se convierte en uno de los más poderosos instrumentos para la integración de todos los actores y procesos, técnicos y administrativos, involucrados en la provisión de servicios, tanto en los ámbitos estric-tamente sanitarios como en los de gestión.

Para que la información despliegue ese potencial integrador, no basta con almacenarla, sino que es impre-scindible actuar sobre su intercambio, basados en los avances ocurridos en el campo tecnológico que permiten la mayor interacción y protagonismo de los usuarios.

En este marco, el desarrollo de un sistema de estándares es esencial. Es decir, las organizaciones de salud debieran adoptar conjuntos de códigos estándar para utilizarlos en todas las transacciones médicas y administrativas. Por ejemplo, los sistemas de codificación que describen las enfermedades, las lesiones y otros problemas de salud, así como sus causas, síntomas y medidas adoptadas debieran ser uniformes. Todas las partes de una transacción debieran usar y aceptar los mismos códigos. Una vez más, esto tiene como fin reducir, a la larga, los errores, la duplicación de esfuerzos y los costos.

La mayor parte de los financiadores del cuidado de la salud han desarrollado sus propios estándares para facturas y otras transacciones del cuidado de la salud. Esto ha resultado en costos administrativos para los proveedores, en la proliferación de diferentes procedimientos y reclamos con los cuales hay que lidiar diariamente, y, en algunos casos, en la existencia simultánea de diferentes paquetes de información y programas informáticos. Esto puede ser frustrante para todos los involucrados en el proceso (pacientes, proveedores, financiadores y reguladores).

El Perú no escapa a esta realidad. Por el contrario, al existir un importante nivel de fragmentación, con una oferta de servicios de salud que proviene de un complejo conglomerado de varias instituciones públicas (MINSA, EsSALUD y la Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía) y de un sector privado especialmente heterogéneo, y darse, en la práctica, intercambios comerciales entre cada uno de estos componentes, se ha generado un paralelismo de mecanismos y procesos de interrelación que hacen muy difícil contar con información agregada sobre la provisión de servicios y que condicionan problemas al intercambio señalado.

Por este motivo es prioritario el desarrollo e implementación de un sistema de estándares de todos los datos relevantes relacionados con la provisión de servicios de salud que garantice homogeneidad y calidad de los datos. Tal necesidad debe ser abordada considerando dos aspectos: a) La definición de los estándares de datos, es decir los códigos, denominaciones y descripciones utilizados para identificar procesos específicos, ya sean clínicos, diagnósticos o administrativos, y b) La definición de las transac-ciones a implementar, es decir las actividades que involucran la transferencia de información del cuidado de salud para propósitos específicos.

48

ESTÁNDARES DE INFORMACIÓN EN SALUD EN EL SISTEMA DE EPSLa implementación de estándares en el Sistema de EPS se desarrolló en dos etapas.

PRIMERA ETAPA.- consistió en la definición de los estándares de datos y transacciones a implementardefinición de los estándares de datos y transacciones a implementar, la que se realizó sobre la base de un análisis de los principales procesos interorganizacionales para la operación de intercambio de información clínica y administrativa entre los diferentes actores del Sistema de EPS.

Los datos a estandarizar fueron administrativos y clínicos. Los primeros se utilizan para identificar a los actores: financiador (EPS), prestador (Entidad vinculada), asegurado y profesional de salud que brindó la atención. Los datos clínicos son los códigos de diagnóstico, procedimiento y medicamento, que son los mínimos necesarios para tipificar la atención desde el punto de vista clínico y para establecer los costos.

Las transacciones fueron el segundo grupo de estándares que se implementan con el Sistema. Una transacción electrónica estándar atiende un proceso de intercambio de información y consiste en una estructura de datos con campos y valores predefinidos previamente acordada entre socios de negocio.

Las transacciones seleccionadas para su estandarización fueron: la de consulta (consulta desde la clínica a la EPS sobre datos del asegurado que solicita atención), autorización (solicitud de autorización de aquellos servicios que lo requieran) y facturación (envío electrónico de las facturas y transacciones relacionadas como solicitud de información adicional).

SEGUNDA ETAPA.- Comprendió dos actividades:

1. Revisión y adopción de estándares para los datos administrativos y clínicos Se revisaron estándares nacionales e internacionales disponibles, para considerar su adopción

y posterior implementación.

Los estándares seleccionados fueron los siguientes:

Código de usuario : DNI Código de establecimiento : Registro SEPS-RUC Código de financiador : Registro SEPS Código de profesional de salud : Colegio profesional Código de diagnóstico : CIE 10 Código de procedimiento : CPT – Nomenclador como paso intermedio Código de medicamento : CUM-SEPS – Código Único de Medicamento Con relación a los datos clínicos, específicamente los de código de procedimientos y código

de medicamentos, la selección implicó una elaboración del estándar, tal como se describe a continuación.

Estándar para el registro de procedimientos:

En las Clínicas privadas de nuestro medio se utiliza un instrumento denominado SEGUS, que incluye procedimientos médicos, pero que presenta limitaciones por su diversidad (no existe uno oficial), por su diseño (no facilita adición de nuevos procedimientos) y por su falta de mantenimiento. La SEPS analizó alternativas e identificó que la mejor estrategia era una imple-mentación progresiva por lo que se decidió contribuir a la elaboración de un instrumento sobre la base de una actualización y estandarización de los procedimientos descritos en los SEGUS existentes en nuestro medio, entre otras fuentes.

4949

Es así que se cuenta con el Nomenclador de Procedimientos y Servicios, elaborado de manera conjunta por la Asociación de Clínicas Particulares (ACP), la Asociación Peruana de Empresas de Seguros (APESEG) y la Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud (APEPS), con la participación de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud como facilitador y coordinador.

Estándar para el registro de los medicamentos:

La SEPS utiliza el Código Único de Medicamentos (CUM) definido con Norma Técnica Peruana NTP 821.089 de enero de 2002 de Indecopi, que consiste en una combinación del registro sanitario y un correlativo para la forma de presentación. Para implementarlo, se coordinó con la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Ministerio de Salud, la que proporciona la información en base a la cual se elabora la Tabla Maestra. El código se estableció en el Sistema de EPS como CUM-SEPS en junio de 2003 con Resolución de Superintendencia Nº 051-2003-SEPS/CD, y actualmente viene siendo usado en el expediente de facturación de prestaciones de salud de Entidades Vinculadas a EPS.

2. Actividad de revisión y adopción de estándares para las transacciones electrónicas en salud.

Los estándares de las transacciones electrónicas seleccionadas, se definieron a partir del análisis de los procesos de negocio con participación de reuniones de trabajo con personal de EPS y Clínicas.

La transacción estándar de facturación ha sido denominada Modelo TEDEF (Transmisión Elec-trónica de Datos Estandarizados del Expediente de Facturación), y fue elaborada y validada en coordinación con las EPS y seis clínicas piloto durante el 2004. Permitirá a la Entidad Vin-culada remitir a la EPS la información del expediente de facturación en formato electrónico, haciendo más eficiente la labor operativa de preparar la información (una sola trama para las dos EPS), facilitando la revisión de la información del expediente por las EPS y mejorando la calidad de la información remitida en medio magnético al darle valor económico agregado, entre otros beneficios. Cabe mencionar, que el Modelo TEDEF requiere la aplicación de una serie de definiciones operacionales y estándares de datos, que favorecerán el mejoramiento de la calidad del registro en las Entidades Vinculadas y entre los cuales se encuentran los estándares de procedimientos y medicamentos.

EL MINSA Y LOS ESTÁNDARES EN SALUD

Conocedores de la importancia del tema de estandarización para la construcción de sistemas de información para la toma de decisiones, el MINSA ha estado trabajando a partir del presente año en la definición de estándares de datos relacionados con los principales procesos del sector.

Desde esta sección queremos felicitar la acertada iniciativa que ha tenido el MINSA de convocar a represent-antes de instituciones de los subsectores de salud públicos y privados, colegios profesionales, asociaciones de laboratorio farmacéutico, entre otras instituciones relacionadas con la salud en el país, para definir los estándares de información en salud.

El trabajo se abordó en tres comisiones encargadas de definir los estándares administrativos, de proced-imientos y de productos farmacéuticos, respectivamente.

Los anteproyectos de norma técnica generados por las tres comisiones fueron entregados formalmente a la Alta Dirección del MINSA, por lo que estamos a la espera de su emisión para beneficio del sector salud.

50

5.2. Normatividad vigente emitida por la SEPS en el trimestre

Nº de Resolución Fecha de publicación Asunto

1.

Res. N° 013 -2005-SEPS/S 01-04-05

Precisa que el requisito establecido en el Art. 9º, párrafo e) y Anexo G, párrafo e) y Anexo I, párrafo c) de la Resolución de Superintendencia Nº 081 -2003-SEPS/CD, consiste en la presentación de copia simple del Certificado de vigencia de poderes expedida por la Oficina Registral correspondiente, con una antigüedad no mayor a 30 días calendario.

2. NORMA QUE APRUEBA EL REGLAMENTO DE AUDITORIA EXTERNA DE LAS EPS

Res. N° 014 -2005-SEPS/CD 01-04-05

Aprueba el “Reglamento de Auditoría Externa de las Entidades Prestadoras de Salud” y establece los requisitos que deberán cumplir las EPS en la contratación de Sociedades de Auditoría Externa.

3. NORMA QUE APRUEBA EL REGLAMENTO DE AUDITORIA INTERNA DE LAS EPS

Res. N° 015 -2005-SEPS/CD 01-04-05

Aprueba el “Reglamento de Auditoría Interna de las Entidades Prestadoras de Salud” que define las normas que regulan la organización, atribuciones y funciones de las Oficinas de Auditoría Intern a de las EPS.

4.

Res. N° 019 -2005-EPS/CD 16-04-05

Dispone que las EPS y las empresas y entidades que prestan servicios vinculados a sus planes de salud (EE VV) establecerán entre sí un proceso de comunicación de información relacionada a la prestación de servicios de salud de manera electrónica y mediante el uso de tablas y estándares, denominado “Transmisión Electrónica de Datos Estandarizados del Expediente de Facturación (TEDEF)”, diseñado por la SEPS.

NORMA QUE ESPEC I F IC A REQUIS I TO ESTABLEC IDO EN RESOLUC ION DE SUPER INTENDENC IA Nº 081-2003-SEPS /CD: REGL AMENTO DE REGISTRO DE EMPRES AS Y ENT IDADES QUE PRESTAN SERV IC IOS DE S ALUD V INCUL ADOS A LOS PL ANES DE S ALUD DE L AS EPS

NORMA QUE APRUEBA LA TRANSMISION ELECTRONICA DE DATOS ESTANDARIZADOS DEL EXPEDIENTE DE FACTURACION

5151

5.

Res. N° 031 -2005-SEPS/S 03-06-05

Aprueba la tabla de Reporte Mensual de Contratos de Afiliación Regular, que debe ser remitida por la EPS, requerimiento establecido por la Resolución de Superintendencia Nº 056 -2004-SEPS/CD. Asimismo, modifica los Anexos Nº 2 (Ficha de Actualización de la cotización mensual del Plan de Salud Regular) y el Anexo Nº 3 (Nota Técnica del Plan de Salud Regular), establecidos en la Resolución de Superintendencia Nº 071-2003-SEPS/CD y aprueba las especificaciones técnicas para el envío de la Nota Técnica del Plan de Salud Regular y el Acta de Escrutinio, en formato electrónico PDF.

6.

Res. N° 032 -2005-SEPS/S 03-06-05

Aprueba la Tabla del Reporte Mensual de Contratos de Afiliación al Seguro Potestativo para el envío de la información en medio magnético (correo electrónico o disco compacto), requerimiento establecido en el artículo 9º de la Resolución Nº 017-2004-SEPS/CD.

7.

Res. N° 035 -2005-SEPS/CD 20-06-05

Aprueba el Manual de Contabilidad para Entidades Prestadoras de Salud, el cual será de uso obligatorio a parti r del 01 de enero de 2006. Asimismo, establece la obligatoriedad de presentar a la SEPS, dentro de los 15 días posteriores a la fecha de entrada en vigencia de la presente Resolución, un plan de implementación aprobado por la Gerencia General, que abarcará la adecuación de sus sistemas contable e informático a los requerimientos establecidos en el mencionado Manual. Además precisa los aspectos que debe considerar el Plan de Implementación.

8.

Res. N° 040 -2005-SEPS/S 03-07-05

Se prorroga el plazo establecido en el artículo 2° de la Resolución N° 051-2004- SEPS/S para dar cobertura al Margen de Solvencia de las Entidades Prestadoras de Salud hasta el 01 de enero de 2006.

Nº de Resolución Fecha de

publicación Asunto

NORMA QUE APRUEBA L A TABL A DE REPORTE MENSUAL DE CONTR ATOS DE PL ANES DE S ALUD REGUL AR , MODIF IC A EL FORMATO DE INFORMAC ION DE L A NOTA TECN IC A Y L A F ICHA DE ACTUAL IZAC ION Y ESTABLECE L AS ESPE -C I F IC AC IONES TECN IC AS PAR A L A REM IS ION DE ESTA INFORMAC IÓN

NORMA QUE APRUEBA LA TABLA DE REPORTE MENSUAL DE CONTRATOS DE PLANES DE SALUD POTESTATIVOS

NORMA QUE APRUEBA EL MANUAL DE CONTABILIDAD DE LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD

NORMA QUE PRORROGA EL PLAZO PARA DAR COBERTURA AL MARGEN DE SOLVENCIA DE LAS EPS

52

ANEXO ESTADÍSTICOTabla Nº 1

Evolución de los aportes captados y los gastos en prestaciones de salud por cada EPS Tipo de seguro - nuevos soles


Fuente: Reporte mensual de afiliación, aportes y prestaciones de las EPS

Tabla Nº 2

Evolución de los aportes captados y los gastos en prestaciones de salud por cada EPS y tipo de seguro

Estructura porcentual por trimestresTrimestres 2004 – 2005


AportesPresta ciones





Rímac Int. 27,590,439 22,782,663 29,496,140 25,573,267 30,836,381 27,799,880 33,853,768 29,750,000 34,542,465 30,684,024

Novasalud 29,856,402 24,625,119

Pacíficosalud 29,095,035 24,396,515 60,552,124 49,836,788 59,870,049 49,761,800 57,651,593 51,173,459 54,226,456 46,103,697

TOTAL 86,541,876 71,804,297 90,048,265 75,410,056 90,706,430 77,561,680 91,505,362 80,923,459 88,768,921 76,787,721

Rímac Int.Novasalud 4,700,419 3,452,281

Pacíficosalud 18,524 1,255 5,074,227 3,583,686 4,312,719 3,559,942 3,882,587 3,519,085 3,926,122 3,080,507

TOTAL 4,718,943 3,453,536 5,074,227 3,583,686 4,312,719 3,559,942 3,882,587 3,519,085 3,926,122 3,080,507

Rímac Int. 4,048,962 2,044,551 5,064,398 1,593,545 5,157,934 2,220,060 5,322,892 1,921,970 4,717,701 2,355,283

Novasalud 1,803,718 830,535

Pacíficosalud 975,045 469,927 3,248,505 1,020,276 3,222,288 1,522,454 3,576,555 1,412,408 3,324,310 1,592,336

TOTAL 6,827,725 3,345,013 8,312,903 2,613,821 8,380,221 3,742,515 8,899,447 3,334,377 8,042,011 3,947,619

Rímac Int. 31,639,400 24,827,214 34,560,538 27,166,812 35,994,315 30,019,940 39,176,660 31,671,970 39,260,166 33,039,307

Novasalud 36,360,539 28,907,935

Pacíficosalud 30,088,604 24,867,697 68,874,856 54,440,751 67,405,056 54,844,196 65,110,736 56,104,951 61,476,888 50,776,539

98,088,544 78,602,845 103,435,394 81,607,563 103,399,370 84,864,136 104,287,396 87,776,921 100,737,054 83,815,847

II 2004 IV 2004

Asegurados Regulares

III 2004TIPO DE SEGURO Y EPS

TOTAL

II 2005I 2005

Asegurados Potestativos

SCTR

Consolidado

Aportes Presta ciones Aportes Presta

ciones Aportes Presta ciones Aportes Presta

ciones Aportes Presta ciones

Rímac Int. 28% 29% 29% 31% 30% 33% 32% 34% 34% 37%Novasalud 30% 31%Pacíficosalud 30% 31% 59% 61% 58% 59% 55% 58% 54% 55%TOTAL 88% 91% 87% 92% 88% 91% 88% 92% 88% 92%Rímac Int.Novasalud 5% 4%Pacíficosalud 0% 0% 5% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4%TOTAL 5% 4% 5% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4%Rímac Int. 4% 3% 5% 2% 5% 3% 5% 2% 5% 3%Novasalud 2% 1%Pacíficosalud 1% 1% 3% 1% 3% 2% 3% 2% 3% 2%TOTAL 7% 4% 8% 3% 8% 4% 9% 4% 8% 5%Rímac Int. 32% 32% 33% 33% 35% 35% 38% 36% 39% 39%Novasalud 37% 37%Pacíficosalud 31% 32% 67% 67% 65% 65% 62% 64% 61% 61%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

II 2004

Regular

TIPO DE SEGURO Y EPS

Consolidado

TOTAL SISTEMA

Potestativos

II 2005

SCTR

IV 2004III 2004 I 2005

5353

Tabla Nº 3Evolución de los aportes mensuales por asegurado por cada EPS

y tipo de seguro Nuevos soles. Trimestres 2003 – 2005


Tabla Nº 4Evolución del Gasto per cápita mensual en prestaciones de salud

otorgadas por cada EPS y tipo de seguro – nuevos solesTrimestres 2003 – 2005



Rímac Int. 113.61 109.30 111.36 106.12 112.91 111.85 112.25 110.38 111.37 Novasalud 108.74 109.82 110.42 109.82 109.89 Pacíficosalud 110.88 111.26 110.59 113.99 112.45 113.63 112.48 110.57 112.33 TOTAL 111.04 109.95 110.83 109.84 111.70 113.04 112.40 110.50 111.95

Rímac Int.

Novasalud 129.02 113.73 116.50 123.14 131.26 Pacíficosalud 143.60 149.43 146.20 134.84 133.03 TOTAL 129.02 113.73 116.50 123.14 131.30 149.43 146.20 134.84 133.03

Rímac Int. 18.74 18.83 18.83 16.57 14.18 15.71 14.92 14.52 12.75 Novasalud 12.77 14.39 12.76 13.71 12.89 - Pacíficosalud 14.33 15.73 13.02 12.91 13.25 16.36 15.87 17.34 15.72 TOTAL 16.33 17.17 16.31 15.20 13.68 15.96 15.27 15.54 13.83

Rímac Int. 70.10 67.09 68.17 60.22 59.70 58.97 58.02 58.19 57.72 Novasalud 83.38 83.28 82.34 80.99 81.26 - Pacíficosalud 91.61 86.95 84.99 90.32 90.50 89.98 88.14 86.07 84.94

79.65 76.70 76.44 74.65 74.89 76.53 74.65 72.94 71.75

Consolidado

TOTAL SISTEMA


Regular

Potestativos

SCTR


Rímac Int. 104.44 100.53 108.11 107.68 93.23 96.98 101.20 97.00 98.93

Novasalud 84.36 85.31 98.26 95.04 90.64

Pacíficosalud 94.84 102.66 94.16 96.28 94.29 93.53 93.49 98.14 95.50

TOTAL 94.28 95.36 101.19 99.66 92.68 94.67 96.11 97.72 96.84

Rímac Int.

Novasalud 92.49 79.55 100.04 93.13 96.41

Pacíficosalud 9.73 105.54 120.68 122.21 104.37

TOTAL 92.49 79.55 100.04 93.13 96.09 105.54 120.68 122.21 104.37

Rímac Int. 5.52 8.44 6.10 6.16 7.16 4.94 6.42 5.24 6.36

Novasalud 4.14 6.20 5.83 8.09 5.93

Pacíficosalud 5.25 4.20 3.89 4.44 6.39 5.14 7.50 6.85 7.53

TOTAL 5.06 7.24 5.71 6.47 6.70 5.02 6.82 5.82 6.79

Rímac Int. 59.07 57.57 60.49 55.65 46.85 46.35 48.39 47.04 48.57

Novasalud 62.49 62.55 71.38 67.85 64.61

Pacíficosalud 76.95 77.60 70.47 74.77 74.80 71.12 71.71 74.17 70.16

64.18 63.20 66.27 64.47 60.01 60.38 61.27 61.39 59.70

Consolidado

TOTAL SISTEMA


Regular

Potestativos

SCTR

54

Tabla Nº 5Evolución de la siniestralidad mensual por cada EPS y tipo de seguro



Tabla Nº 6Evolución de la siniestralidad acumulada anual por cada EPS

Julio 2004 – junio 2005

NOTA: Corresponde a la siniestralidad acumulada de doce meses, en cada caso. La información de Novasalud corresponde a doce meses acumulados sólo hasta el mes de julio 2005 Fuente: Reporte mensual de afiliación, aportes y prestaciones de las EPS


Rímac Int 92% 92% 97% 101% 83% 87% 90% 88% 89%Novasalud 78% 78% 89% 87% 82%Pacíficosalud 86% 92% 85% 84% 84% 82% 83% 89% 85%TOTAL 85% 87% 91% 91% 83% 84% 86% 88% 87%Rímac IntNovasalud 72% 70% 86% 76% 73%Pacíficosalud 7% 71% 83% 91% 78%TOTAL 72% 70% 86% 76% 73% 71% 83% 91% 78%Rímac Int 29% 45% 32% 37% 50% 31% 43% 36% 50%Novasalud 32% 43% 46% 59% 46%Pacíficosalud 37% 27% 30% 34% 48% 31% 47% 39% 48%TOTAL 31% 42% 35% 43% 49% 31% 45% 37% 49%Rímac Int 84% 86% 89% 92% 78% 79% 83% 81% 84%Novasalud 75% 75% 87% 84% 80%Pacíficosalud 84% 89% 83% 83% 83% 79% 81% 86% 83%

81% 82% 87% 86% 80% 79% 82% 84% 83%

Consolidado

TOTAL SISTEMA


Regular

Potestativos

SCTR

EPS jul-04 ago-04 sep-05 oct-05 nov-05 dic-05 ene-06 feb-06 mar-06 abr-06 may-06 jun-06

Rímac Int. 86% 85% 85% 83% 83% 83% 81% 81% 80% 81% 81% 81%

Novasalud 81%

Pacíficosalud 82% 82% 82% 81% 81% 81% 82% 82% 83% 85% 84% 85%

TOTAL SISTEMA 83% 83% 83% 82% 82% 82% 81% 81% 81% 82% 82% 83%

5555

Tabla Nº 7Cantidad de prestaciones de salud liquidadas por las EPS

distribuidas según variables de interés.Segundo trimestre del 2005

Nota: Luego de excluir las liquidaciones correspondiente sólo a dispensación de medicamentos o realización de exámenes auxiliares. Sólo para Seguro Regular y Potestativo Existen 5,578 “missing values” para el dato edadFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

Tabla Nº 8Indicadores prestacionales Segundo trimestre del 2005

Nota: Liquidaciones sólo por prestaciones de salud, realizadas a afiliados regulares y potestativos Los indicadores 1 y 2 son acumulables y consideran atendidos y atenciones en CCEE sólo por morbilidad (se excluyen

chequeos), los demás indicadores corresponden al trimestreFuente: Reportes Mensual de Afiliados, Aportes y Prestaciones de las EPS. Base de datos de prestaciones remitida por las EPS.

Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Total

0 a 4 años 11,580 10,058 16,862 14,690 28,442 24,748 53,190

5 a 17 años 9,477 9,387 12,820 12,175 22,297 21,562 43,859

18 a 64 años 36,897 54,181 47,811 81,875 84,708 136,056 220,764

65 años a más 3,551 6,066 5,323 8,304 8,874 14,370 23,244

Ambulatoria 50,118 65,924 70,713 102,546 120,831 168,470 289,301

Domiciiaria 5,426 6,453 4,209 5,181 9,635 11,634 21,269

Hospitalaria 1,145 1,810 1,260 2,536 2,405 4,346 6,751

Emergencia 4,837 5,536 6,670 6,805 11,507 12,341 23,848

61,526 79,723 82,852 117,068 144,378 196,791 341,169

Tipo de prestación

Total

Grupos de edad

Rímac Internacional PacíficosaludVariable Categorías

Sistema

Atendidos en CCEE 69,850 106,861 176,711Afiliados 109,485 166,651 276,136

637.99 641.23 639.94Atendidos en CCEE 69,850 106,861 176,711Atenciones en CCEE 214,482 358,687 573,169

3.07 3.36 3.24Nº de Egresos hospitalarios 2,955 3,796 6,751Afiliados 109,485 166,651 276,136

26.99 22.78 24.45Nº de Egresos hospitalarios 2,955 3,796 6,751At. Amb. =CCEE + domic. + emerg. 138,294 196,124 334,418

2.14 1.94 2.02Cesáreas 318 463 781Partos 482 729 1,211

65.98 63.51 64.49Gasto en Farmacia 13,931,162 26,262,800 40,193,961Gasto total 35,971,005 60,827,073 96,798,078

38.73 43.18 41.52Nº de días de internamiento 8,682 12,481 21,163Nº de Egresos hospitalarios 2,955 3,796 6,751

2.94 3.29 3.13Nº de días entre recepción y liquidac. 5,435,699 5,135,717 10,571,416Nº de liquidaciones 158,110 295,771 453,881

34 17 23

1Tasa de atención en consulta externa (Atendidos en CCEE/Afiliados) x 1,000

2Concentración en consulta externa: (Atendidos / Atenciones)

Nº Indicador VariablesRímac

InternacionalPacificosalud Sistema

3Tasa de Hospitalización: (Egresos /Afiliados) x 1,000

4Razón de hospitalizaciones vs atenciones ambulatorias (Egresos/Atenciones amb.) x 100

8Prontitud de pago promedio: (Días entre recepción y liquidación/ Liquidaciones)

5Tasa de Cesáreas: (Cesáreas/Partos) x 100

6Porcentaje de gasto en farmacia: (Gasto en farmacia/Gasto total) x 100

7Estancia hospitalaria promedio: (Días de internamiento/Egresos)

56

Tabla Nº 9Causas de demanda de atención asegurados regulares y potestativos

en el Sistema de EPS, Segundo trimestre 2005


GRUPOS DE CAUSAS N° % % ACUMULADO

Infecciones respiratorias agudas sup. e inf. 56,214 16.48 16.48Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 25,569 7.49 23.97Chequeos médicos y análisis 21,631 6.34 30.31Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 18,716 5.49 35.80Enf. de los órganos genitales femeninos 18,478 5.42 41.21Enf. de otras partes del aparato digestivo 16,379 4.80 46.01Enf. de la piel y del tejido subcutáneo 16,006 4.69 50.71Factores y contactos diversos con servicios 15,031 4.41 55.11Enf. respiratorias inferiores crónicas 13,824 4.05 59.16Enf. hipertensiva 13,762 4.03 63.20Enf. infecciosas intestinales 13,555 3.97 67.17Trastornos del ojo y sus anexos 12,832 3.76 70.93Enf. endocrinas y metabólicas 11,710 3.43 74.36Enf. de las vías respiratorias superiores 11,339 3.32 77.69Otras infeciones y parasitosis y sus secuelas 9,741 2.86 80.54Afecciones dentales y periodontales 8,191 2.40 82.94Enf. del aparato urinario 7,875 2.31 85.25Traumatismos de los miembros inferiores 5,762 1.69 86.94Enf. del oído y de la apófisis mastoides 5,628 1.65 88.59Enf. del sistema nervioso 5,268 1.54 90.13Traumatismos de los miembros superiores 3,658 1.07 91.21Enf. de los órganos genitales masculinos 3,152 0.92 92.13Traumatismos de la cabeza y cuello 2,622 0.77 92.90Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 2,038 0.60 93.50Tumores benignos 1,964 0.58 94.07Otras enfermedades del aparato circulatorio 1,791 0.52 94.60Otras enfermedades del aparato respiratorio 1,579 0.46 95.06Parto 1,211 0.35 95.41Traumatismos diversos y en partes no especificadas 1,171 0.34 95.76Enf. sanguíneas y de la inmunidad 1,136 0.33 96.09Enf. hipertensiva y otros transtornos del embarazo 1,101 0.32 96.41Enf. circ. pulmonar y otras enf. cardiacas 1,079 0.32 96.73Traumatismos de tronco y pelvis 985 0.29 97.02Enf. isquémica del corazón 921 0.27 97.29Enf. de la cavidad bucal 597 0.17 97.46Neumonías e Influenza 577 0.17 97.63Anomalías congénitas 544 0.16 97.79Tumores malignos de huesos, t.conjuntivo, piel y mama 541 0.16 97.95Congelamiento y complicaciones de traumatismos 498 0.15 98.10Trastornos mentales y del comportamiento 450 0.13 98.23Enfermedad cerebrovascular 445 0.13 98.36Secuelas de causas externas 435 0.13 98.49Tumores malignos de los órganos genitourinarios 398 0.12 98.60Otros traumatismos accidentales o previstos 398 0.12 98.72Efectos de cuerpo extraño en orificio natural 351 0.10 98.82Quemaduras y corrosiones 350 0.10 98.93Embarazo terminado en aborto 324 0.09 99.02Atención relacionada con el feto y complic. del parto 296 0.09 99.11Tumores malig. de los órganos digestivos 290 0.09 99.19Tumores de comportamiento desconocido 288 0.08 99.28Deficiencias de la nutrición 283 0.08 99.36Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 280 0.08 99.44Hepatitis viral 272 0.08 99.52Otras enfermedades bacterianas 250 0.07 99.59Tumores malig. de t. linfático, órg. hematopoyéticos y afines 181 0.05 99.65Tuberculosis 173 0.05 99.70Tumores malig. de los órganos respiratorios e intratorácicos 168 0.05 99.75Infecciones de trasmisión sexual 154 0.05 99.79Complicaciones relacionadas con el puerperio 137 0.04 99.83Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 127 0.04 99.87Envenenamiento y efectos tóxicos 119 0.03 99.91Tumores malig. del sistema nervioso y glándulas endocrinas 61 0.02 99.92Complicac. de la atención médica y secuelas de traumatismos 52 0.02 99.94Carcinoma in situ 46 0.01 99.95Tumores malig. de otros sitios, mal definidos y no especificados 45 0.01 99.96Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón 27 0.01 99.97Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte 23 0.01 99.98Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe 22 0.01 99.99Enfermedades debidas a protozoarios 19 0.01 99.99Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas 14 0.00 100.00Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 11 0.00 100.00Accidentes de transporte 4 0.00 100.00

Total 341,169 100.00

5757

Tabla Nº 10Causas de demanda de atención a asegurados del SCTR



GRUPOS DE CAUSAS N° % % ACUMULADO

Traumatismos de los miembros superiores 1587 33.12 33.12Traumatismos de los miembros inferiores 956 19.95 53.08Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 599 12.50 65.58Traumatismos de la cabeza y cuello 377 7.87 73.45Traumatismos diversos y en partes no especificadas 241 5.03 78.48Quemaduras y corrosiones 241 5.03 83.51Efectos de cuerpo extraño en orificio natural 196 4.09 87.60Traumatismos de tronco y pelvis 177 3.69 91.30Secuelas de causas externas 108 2.25 93.55Chequeos médicos y análisis 88 1.84 95.39Factores y contactos diversos con servicios 65 1.36 96.74Trastornos del ojo y sus anexos 59 1.23 97.98Otros traumatismos accidentales o previstos 21 0.44 98.41Enf. de la piel y del tejido subcutáneo 18 0.38 98.79Envenenamiento y efectos tóxicos 10 0.21 99.00Enf. del sistema nervioso 10 0.21 99.21Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 8 0.17 99.37Congelamiento y complicaciones de traumatismos 6 0.13 99.50Enf. del oído y de la apófisis mastoides 5 0.10 99.60Enf. respiratorias inferiores crónicas 4 0.08 99.69Otras enfermedades del aparato respiratorio 3 0.06 99.75Enf. de los órganos genitales masculinos 3 0.06 99.81Enfermedades debidas a protozoarios 2 0.04 99.85Enf. de las vías respiratorias superiores 2 0.04 99.90Enf. circ. pulmonar y otras enf. cardiacas 1 0.02 99.92Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 1 0.02 99.94Enf. de otras partes del aparato digestivo 1 0.02 99.96Complicac. de la atención médica y secuelas de traumatismos 1 0.02 99.98Enfermedades infecciosas intestinales 1 0.02 100.00

Total 4791 100.00

58

Tabla Nº 11Causas de demanda por edad.



GRUPOS DE CAUSAS* 0-4 años 5-17 años 18-64 años 65 a más

Infecciones respiratorias agudas sup. e inf. 17,967 11,172 26,239 802 Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 472 1,261 20,728 3,104 Chequeos médicos y análisis 7,769 1,087 12,133 634 Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 3,924 3,196 10,836 754 Enf. de los órganos genitales femeninos 109 529 17,358 481 Enf. de otras partes del aparato digestivo 760 976 13,585 1,056 Enf. de la piel y del tejido subcutáneo 2,395 3,059 10,038 508 Factores y contactos diversos con servicios 283 311 14,120 316 Enf. respiratorias inferiores crónicas 4,523 4,942 3,786 563 Enf. hipertensiva 13 17 8,354 5,375 Enf. infecciosas intestinales 3,335 1,983 7,855 381 Trastornos del ojo y sus anexos 737 1,940 8,632 1,519 Enf. endocrinas y metabólicas 271 602 8,852 1,977 Enf. de las vías respiratorias superiores 2,696 2,522 5,927 189 Otras infeciones y parasitosis y sus secuelas 808 1,373 7,299 259 Afecciones dentales y periodontales 277 1,502 6,238 172 Enf. del aparato urinario 624 588 6,003 656 Traumatismos de los miembros inferiores 168 1,087 4,274 233 Enf. del oído y de la apófisis mastoides 1,436 1,048 2,887 256 Enf. del sistema nervioso 150 548 4,073 497 Traumatismos de los miembros superiores 227 886 2,348 197 Enf. de los órganos genitales masculinos 176 158 2,277 539 Traumatismos de la cabeza y cuello 872 552 1,083 115 Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 400 478 1,093 65 Tumores benignos 51 128 1,704 81 Otras enfermedades del aparato circulatorio 28 77 1,415 270 Otras enfermedades del aparato respiratorio 870 247 341 120 Parto - 4 1,207 - Traumatismos diversos y en partes no especificadas 106 217 778 70 Enf. sanguíneas y de la inmunidad 164 164 714 94 Enf. hipertensiva y otros transtornos del embarazo - 7 1,094 - Enf. circ. pulmonar y otras enf. cardiacas 17 70 690 302 Traumatismos de tronco y pelvis 45 132 722 86 Enf. isquémica del corazón - 11 458 452 Enf. de la cavidad bucal 113 65 409 10 Neumonías e Influenza 260 85 168 63 Anomalías congénitas 544 - - - Tumores malignos de huesos, t.conjuntivo, piel y mama 5 - 448 88 Congelamiento y complicaciones de traumatismos 103 58 320 17 Trastornos mentales y del comportamiento 98 120 196 36 Enfermedad cerebrovascular 5 25 130 285 Secuelas de causas externas 7 60 345 23 Tumores malignos de los órganos genitourinarios 6 1 215 176 Otros traumatismos accidentales o previstos 86 87 220 5 Efectos de cuerpo extraño en orificio natural 54 51 236 10 Quemaduras y corrosiones 73 27 242 5 Embarazo terminado en aborto - 1 323 - Atención relacionada con el feto y complic. del parto - 3 293 - Tumores malig. de los órganos digestivos - - 163 127 Tumores de comportamiento desconocido 7 12 238 31 Deficiencias de la nutrición 43 66 167 7 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 280 - - - Hepatitis viral 29 79 159 5 Otras enfermedades bacterianas 48 40 101 61 Tumores malig. de t. linfático, órg. hematopoyéticos y afines - 26 117 38 Tuberculosis 5 33 124 11 Tumores malig. de los órganos respiratorios e intratorácicos - - 111 57 Infecciones de trasmisión sexual - 8 140 6 Complicaciones relacionadas con el puerperio - 4 133 - Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 15 14 95 3 Envenenamiento y efectos tóxicos 25 21 67 6 Tumores malig. del sistema nervioso y glándulas endocrinas 3 4 53 1 Complicac. de la atención médica y secuelas de traumatismos 9 5 37 1 Carcinoma in situ 2 - 30 14 Tumores malig. de otros sitios, mal definidos y no especificados - - 23 22 Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón 1 2 23 1 Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte - - 23 - Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe - 1 17 4 Enfermedades debidas a protozoarios 1 3 15 - Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas 1 2 11 - Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) - - 11 - Accidentes de transporte 1 1 2 -

5959

Tabla Nº 12Causas de demanda según sexo, seguro regular y potestativo



GRUPOS DE CAUSAS HOMBRES MUJERES

Infecciones respiratorias agudas sup. e inf. 28,025 28,189 Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 10,988 14,581 Chequeos médicos y análisis 9,447 12,184 Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 7,635 11,081 Enf. de los órganos genitales femeninos - 18,478 Enf. de otras partes del aparato digestivo 7,092 9,287 Enf. de la piel y del tejido subcutáneo 7,389 8,617 Factores y contactos diversos con servicios 1,153 13,878 Enf. respiratorias inferiores crónicas 7,495 6,329 Enf. hipertensiva 6,749 7,013 Enf. infecciosas intestinales 7,024 6,531 Trastornos del ojo y sus anexos 5,709 7,123 Enf. endocrinas y metabólicas 4,902 6,808 Enf. de las vías respiratorias superiores 5,811 5,528 Otras infeciones y parasitosis y sus secuelas 5,132 4,609 Afecciones dentales y periodontales 3,841 4,350 Enf. del aparato urinario 1,955 5,920 Traumatismos de los miembros inferiores 3,177 2,585 Enf. del oído y de la apófisis mastoides 2,757 2,871 Enf. del sistema nervioso 1,729 3,539 Traumatismos de los miembros superiores 2,122 1,536 Enf. de los órganos genitales masculinos 3,152 - Traumatismos de la cabeza y cuello 1,535 1,087 Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 978 1,060 Tumores benignos 459 1,505 Otras enfermedades del aparato circulatorio 822 969 Otras enfermedades del aparato respiratorio 846 733 Parto - 1,211 Traumatismos diversos y en partes no especificadas 659 512 Enf. sanguíneas y de la inmunidad 291 845 Enf. hipertensiva y otros transtornos del embarazo - 1,101 Enf. circ. pulmonar y otras enf. cardiacas 464 615 Traumatismos de tronco y pelvis 512 473 Enf. isquémica del corazón 605 316 Enf. de la cavidad bucal 312 285 Neumonías e Influenza 311 266 Anomalías congénitas 244 300 Tumores malignos de huesos, t.conjuntivo, piel y mama 33 508 Congelamiento y complicaciones de traumatismos 228 270 Trastornos mentales y del comportamiento 224 226 Enfermedad cerebrovascular 204 241 Secuelas de causas externas 214 221 Tumores malignos de los órganos genitourinarios 235 163 Otros traumatismos accidentales o previstos 202 196 Efectos de cuerpo extraño en orificio natural 182 169 Quemaduras y corrosiones 137 213 Embarazo terminado en aborto - 324 Atención relacionada con el feto y complic. del parto - 296 Tumores malig. de los órganos digestivos 131 159 Tumores de comportamiento desconocido 104 184 Deficiencias de la nutrición 118 165 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 107 173 Hepatitis viral 143 129 Otras enfermedades bacterianas 90 160 Tumores malig. de t. linfático, órg. hematopoyéticos y afines 106 75 Tuberculosis 88 85 Tumores malig. de los órganos respiratorios e intratorácicos 129 39 Infecciones de trasmisión sexual 77 77 Complicaciones relacionadas con el puerperio - 137 Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 49 78 Envenenamiento y efectos tóxicos 57 62 Tumores malig. del sistema nervioso y glándulas endocrinas 30 31 Complicac. de la atención médica y secuelas de traumatismos 24 28 Carcinoma in situ 20 26 Tumores malig. de otros sitios, mal definidos y no especificados 29 16 Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón 16 11 Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte - 23 Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe 16 6 Enfermedades debidas a protozoarios 8 11 Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas 10 4 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 8 3 Accidentes de transporte 3 1

E S T A D Í S T I C O

Año 6 - No 2 /abril - junio 2005 Informativo Oficial de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADESPRESTADORAS DE SALUD

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DE SALUD Velasco Astete N° 1398 - Esq. con Av. La F loresta,

Sant iago de Surco - Tel f . 3726150 - Fax: 3726144 web: www.seps.gob.pe

Al SEGUNDOTRIMESTRE de 2005

BOLETIN SEPS 2 TRI 2005ok · 2020. 7. 16. · 6 Cuadro Nº 2 Ámbito geográfico y capacidad...

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