Bolao - 554 SALA 112 SABADO 12.00

Cardioactualidad 2009Cardioactualidad 2009Arritmias CardiacasArritmias Cardiacas

Ignacio García BolaoIgnacio García BolaoUnidad de ArritmiasUnidad de Arritmias

Clínica Universidad de NavarraClínica Universidad de Navarra

Declaración de potenciales conflictos de interés (I García Bolao): Declaración de potenciales conflictos de interés (I García Bolao): •Participación en proyectos de investigación y seminarios de educación médica patrocinados por Boston Scientific y St. Participación en proyectos de investigación y seminarios de educación médica patrocinados por Boston Scientific y St. Jude Medical. Jude Medical. •Consultorías: Boston Scientific y St. Jude MedicalConsultorías: Boston Scientific y St. Jude Medical

http://www.congresosec.org/dweb/

1.1. Arritmología clínicaArritmología clínica2.2. Tratamiento de la fibrilación auricularTratamiento de la fibrilación auricular

Avances farmacológicosAvances farmacológicosAblación con catéterAblación con catéter

3.3. Terapia de Resincronización Cardiaca en grado funcional I/IITerapia de Resincronización Cardiaca en grado funcional I/II4.4. Dispositivos implantablesDispositivos implantables5.5. Nuevas Guías de Práctica ClínicaNuevas Guías de Práctica Clínica6.6. La revisión obligadaLa revisión obligada7.7. El tema del añoEl tema del año

Diagnóstico clínico TPSVDiagnóstico clínico TPSV

González-Torrecilla et al. González-Torrecilla et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 20092009

Análisis de la presentación clínica y electrocardiográfica de 370 p con taquicardia regular de QRS estrecho sin preexcitación basal

http://www.andaluciaimagen.com/foto-Bandera-de-flameando-al-viento_64570I0IA0.htm

““Síndrome del Trankimazín”Síndrome del Trankimazín”

Mujer 32 añosMujer 32 añosAcude a Urgencias por accesos de palpitaciones rápidasAcude a Urgencias por accesos de palpitaciones rápidasImpresiona por nerviosismoImpresiona por nerviosismoECG: ritmo sinusal normal 91 x’, no preexcitación ECG: ritmo sinusal normal 91 x’, no preexcitación

Diagnóstico: AnsiedadDiagnóstico: Ansiedad

Tratamiento: Trankimazin 0.25 1-0-0Tratamiento: Trankimazin 0.25 1-0-0

Taquicardia paroxísticaTaquicardia paroxística

Ablación con catéterAblación con catéter

ββbloqbloq IbIb VerapamVerapamilil

AmiodAmiod IsoprotIsoprot IcIc QuinidinQuinidinaa

Tormenta eléctrica

0/11 0/9 0/3 3/10 7/7 n.t. n.t.

PrevenciónFV 2/16 0/4 0/4 1/7 n.t. 2/9 9/9

Repolarización precoz y muerte súbitaRepolarización precoz y muerte súbita

Haïssaguerre et al. Haïssaguerre et al. N Engl J Med N Engl J Med 20082008

Tiempo a primera recurrencia

Basal Quinidina

•Patrón repolarización precoz inferolateral•Se asocia a MCS•31% de “FV idiopática” vs. 5% controles sanos•Tras 1ª FV, recurrencia 41% en 5 años

Haïssaguerre et al. Haïssaguerre et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 20092009

ARB y prevención FAARB y prevención FADiseñoDiseño: Prospectivo, randomizado, controlado con placebo: Prospectivo, randomizado, controlado con placeboIntervenciónIntervención: Valsartan (h 320 mg/d): Valsartan (h 320 mg/d)Criterios inclusiónCriterios inclusión: Pacientes en RS: Pacientes en RS

-2 ó más episodios de FA (6 m) o CVE (2 s)-2 ó más episodios de FA (6 m) o CVE (2 s)-Cardiopatía, DM o dilatación AI-Cardiopatía, DM o dilatación AI

Objetivos primarios:Objetivos primarios:-Tiempo a recurrencia-Tiempo a recurrencia-% pacientes >1 recurrencia a 1 año-% pacientes >1 recurrencia a 1 año

SeguimientoSeguimiento: 1 año: 1 año

GISSI-AF investigators. GISSI-AF investigators. N Engl J Med N Engl J Med 20092009(ClinicalTrials.gov number, NCT00376272)(ClinicalTrials.gov number, NCT00376272)

Probabilidad 1ª recurrenciaProbabilidad 1ª recurrencia

HR 0.96; 96% CI, 0.81-1.13; P=0.59

HR 0.98; 96% CI, 0.85-1.14; P=0.83

N=1255

N=1442

51.4%52.1%

48.4%

47.7%

ATHENA. Dronedarona y FAATHENA. Dronedarona y FA

Hohnloser Hohnloser et al.et al. N Engl J Med N Engl J Med 20092009(ClinicalTrials.gov number, (ClinicalTrials.gov number, NCT00174785)NCT00174785)

DiseñoDiseño: Prospectivo, randomizado, controlado con placebo: Prospectivo, randomizado, controlado con placeboIntervenciónIntervención: Dronedarona (400 mg x 2): Dronedarona (400 mg x 2)Criterios inclusiónCriterios inclusión: Pacientes en FA parox/pers AFl: Pacientes en FA parox/pers AFl

-CHADS2 ≥ 1-CHADS2 ≥ 1Objetivo primario:Objetivo primario:

-Primera hospitalización causa cardiaca o muerte-Primera hospitalización causa cardiaca o muerteSeguimiento medioSeguimiento medio: 21 meses: 21 meses

A Placebo-Controlled, Double-Blind, Parallel Arm Trial to A Placebo-Controlled, Double-Blind, Parallel Arm Trial to Assess the Efficacy of Dronedarone 400 mg bid for the Assess the Efficacy of Dronedarone 400 mg bid for the Prevention of Cardiovascular Hospitalization or Death from Prevention of Cardiovascular Hospitalization or Death from Any Cause in Patients with Atrial Fibrillation/Atrial FlutterAny Cause in Patients with Atrial Fibrillation/Atrial Flutter

ATHENA. Dronedarona y FAATHENA. Dronedarona y FA

Hohnloser Hohnloser et al.et al. N Engl J Med N Engl J Med 20092009(ClinicalTrials.gov number, (ClinicalTrials.gov number, NCT00174785NCT00174785)

31.9%31.9%

39.4%39.4%

HR 0.76 (95% CI, 0.69 to 0.84HR 0.76 (95% CI, 0.69 to 0.84 6.0%6.0%

3.9%3.9%

2.7%2.7%

.5.0%.5.0%

36.9%36.9%

29.3%29.3%

HR 0.74; 95% CI, 0.67 to 0.82HR 0.74; 95% CI, 0.67 to 0.82

Dabigatran vs. Warfarina: RELYDabigatran vs. Warfarina: RELYRRandomized andomized EEvaluation of valuation of LLong term anticoagulant ong term anticoagulant theraptherapYY

Connolly Connolly et al.et al. N Engl J Med N Engl J Med 20092009(ClinicalTrials.gov number, (ClinicalTrials.gov number, NCT00262600)NCT00262600)

Ethyl 3-{[(2-{[(4-{N'-Ethyl 3-{[(2-{[(4-{N'-[(hexyloxy)carbonyl] [(hexyloxy)carbonyl] carbamimidoyl}phenyl)amino]methyl}-carbamimidoyl}phenyl)amino]methyl}-1-methyl-1H-benzimidazol-5-yl)carbonyl] 1-methyl-1H-benzimidazol-5-yl)carbonyl] (2-pyridinyl)amino}propanoate (2-pyridinyl)amino}propanoate

DiseñoDiseño: Prospectivo, randomizado, controlado con W: Prospectivo, randomizado, controlado con WIntervenciónIntervención: Dabigatran (110 mg ó 150 mg) –ciego-: Dabigatran (110 mg ó 150 mg) –ciego-Criterios inclusiónCriterios inclusión: Pacientes en FA parox/pers: Pacientes en FA parox/pers

-CHADS2 ≥ 1-CHADS2 ≥ 1Objetivo primario:Objetivo primario:

-ACV ó embolismo sistémico-ACV ó embolismo sistémicoSeguimiento medioSeguimiento medio: 2 años: 2 años

Mortalidad pWarfarina 4.13 %añoPradaxa 110 3.75 %año 0.13Pradaxa 150 3.64 %año 0.051

1,69%/año1,69%/año

1,53%/año1,53%/año

1,11%/año1,11%/año

HR 0.91; 95% CI, 0.74 to 1.11HR 0.91; 95% CI, 0.74 to 1.11(NI: P<0.001; S: p 0.34)(NI: P<0.001; S: p 0.34)

RR 0.66; 95% CI, 0.53 to 0.82; P<0.001RR 0.66; 95% CI, 0.53 to 0.82; P<0.001

(n=18113 p)(n=18113 p)Tasa de riesgo acumulado


Khan Khan et al.et al. N Engl J Med N Engl J Med 20092009(ClinicalTrials.gov number, (ClinicalTrials.gov number, NCT00599976)NCT00599976)

DiseñoDiseño: Prospectivo, randomizado: Prospectivo, randomizadoIntervenciónIntervención: Aislamiento VVPP vs Ablación NAV + BiV: Aislamiento VVPP vs Ablación NAV + BiVCriterios inclusiónCriterios inclusión: :

-FA parox/pers-FA parox/pers-NYHA II/III-NYHA II/III-FE < 0.40-FE < 0.40

Objetivo primario:Objetivo primario:-FE + 6MWT + QoL (MLWHF) -FE + 6MWT + QoL (MLWHF)

(significación escalonada: 3xp<0.05; 2xp<0.024; 1xp<0.017)(significación escalonada: 3xp<0.05; 2xp<0.024; 1xp<0.017)SeguimientoSeguimiento: 6 meses: 6 meses

PABA-CHFPABA-CHFPPulmonary Vein Antrum Isolation vs AV Node ulmonary Vein Antrum Isolation vs AV Node AAblation with blation with BBi-i-Ventricular Pacing for Treatmentof Ventricular Pacing for Treatmentof AAtrial Fibrillation in Patients trial Fibrillation in Patients with with CCongestive ongestive HHeart eart FFailure ailure

Ablación fibrilación auricularAblación fibrilación auricular

1.1. Procedimientos más simples y predeciblesProcedimientos más simples y predecibles2.2. Mejora de los resultadosMejora de los resultados

Indicaciones CRT (gpc)Indicaciones CRT (gpc)

•NYHA III-IV (ambulatoria)NYHA III-IV (ambulatoria)•Desincronía (QRS > 120 ms)Desincronía (QRS > 120 ms)•FE VI <36%FE VI <36%•Ritmo sinusalRitmo sinusal

Clase IClase I(A) (A) (ACC/AHA/HRS 2008)(ACC/AHA/HRS 2008)

Epstein et al. J Am Coll Cardiol 2008

•NYHA III-IVNYHA III-IV•Desincronía (QRS > 120 ms)Desincronía (QRS > 120 ms)•FE VI <36%FE VI <36%

Dickstein et al.Dickstein et al. Eur Heart J Eur Heart J 2008 2008

Clase IClase I(A) (A) (ESC 2008)(ESC 2008)

Epstein et al.Epstein et al. Circulation Circulation 20082008

REVERSEREVERSE

Prospectivo, randomizado, paralelo, doble ciego p Prospectivo, randomizado, paralelo, doble ciego p / 2:1 (500 p). F/u 5 años/ 2:1 (500 p). F/u 5 años

-CRT ON (-CRT ON (±ICD)±ICD)

-CRT OFF (-CRT OFF (±ICD)±ICD)NYHA I-II (OPT)LVEF < 0.40LVEDD > 55 mm QRS > 120 msRitmo sinusal

¿Puede la CRT prevenir o revertir la progresión de la enfermedad en ¿Puede la CRT prevenir o revertir la progresión de la enfermedad en pacientes NHYA I (C) o II?pacientes NHYA I (C) o II?

REREsynchronization resynchronization reVEVErses left ventricular rses left ventricular RRemodeling in emodeling in SSystolic left ystolic left vvEEntricular dysfunctionntricular dysfunction

Objetivo primario:Objetivo primario:Respuesta clínica PackerRespuesta clínica Packer

Objetivo secundarioObjetivo secundarioRemodelado inverso (LVESVi)Remodelado inverso (LVESVi)

Linde et al. Linde et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 20082008((ClinicalTrials.gov numberClinicalTrials.gov number NCT00271154) NCT00271154)

REVERSEREVERSE


REREsynchronization resynchronization reVEVErses left ventricular rses left ventricular RRemodeling in emodeling in SSystolic left ystolic left vvEEntricular dysfunctionntricular dysfunction

CRT –OFF CRT –OFF (n=191)(n=191)

CRT-ON CRT-ON (n=419)(n=419)

pp

NHYA II (%)NHYA II (%) 83% 82% NSM. ISQ. (%)M. ISQ. (%) 51% 56% NSFEVI (%)FEVI (%) 26.4 26.8 NSLVEDD (cm) LVEDD (cm) 7.0 6.9 NS6 MWT (m)6 MWT (m) 388 399 NSMLWHFSMLWHFS 28.8 27.0 NS

RREEMMOODDEELLAADDOO

HOSPITALIZACIÓNHOSPITALIZACIÓN

CCLLÍÍNNIICCAA

REVERSEREVERSE

CCSCCS

REREsynchronization resynchronization reVEVErses left ventricular rses left ventricular RRemodeling in emodeling in SSystolic left vystolic left vEEntricular ntricular dysfunctiondysfunction


LVESVLVESV

MADIT-CRTMADIT-CRT

Moss et al. Moss et al. Ann Non Inv Electrocardiol Ann Non Inv Electrocardiol 20052005ClinicalTrials.gov numberClinicalTrials.gov number NCT00180271 NCT00180271

Prospectivo, randomizado, paralelo, doble ciego (1820 p / 3:2) -DAI -DAI (40%)-CRT-D -CRT-D (60%)

Objetivo primario:Objetivo primario:

Mortalidad total ó ICMortalidad total ó ICObjetivo secundario:Objetivo secundario:

Remodelado inverso / IC / NHYA I (CI)NHYA I (CI)NYHA I/II (MD)NYHA I/II (MD)LVEF < 0.30LVEF < 0.30QRS > 130 msQRS > 130 ms

¿Puede la CRT-D reducir la mortalidad total + IC (25%) en pacientes con ¿Puede la CRT-D reducir la mortalidad total + IC (25%) en pacientes con miocardiopatía isquémica-NHYA I o miocardiopatía no isquémica-NHYA I-miocardiopatía isquémica-NHYA I o miocardiopatía no isquémica-NHYA I-

II, disfunción ventricular izquierda (LVEF < 0.30) y QRS > 129 ms?II, disfunción ventricular izquierda (LVEF < 0.30) y QRS > 129 ms?

MMulticenter ulticenter AAutomatic utomatic DDefibrillator efibrillator IImplantation mplantation TTrial rial with with CCardiacardiac RResynchronizationesynchronization TTherapyherapy

DAIDAI DAI-DAI-CRTCRT

HR (95% CI)HR (95% CI) pp

TotalTotal 731 p731 p 1089 p1089 p

Muerte o ICMuerte o IC 25.3 %25.3 % 17.2 %17.2 % 0.66 (0.52-0.84)0.66 (0.52-0.84) 0.0010.001

ICIC 22.8 %22.8 % 13.9 %13.9 % 0.59 (0.47-0.74)0.59 (0.47-0.74) <0.001<0.001

MuerteMuerte 7.3 %7.3 % 6.8 %6.8 % 1.00 (0.69-1.44)1.00 (0.69-1.44) 0.990.99

Miocardiopatía isquémicaMiocardiopatía isquémica 401 p401 p 598 p598 p

Muerte o IC Muerte o IC 29.2 %29.2 % 20.4 %20.4 % 0.67 (0.52-0.88)0.67 (0.52-0.88) 0.0010.001

ICIC 26.2 %26.2 % 16.1 %16.1 % 0.58 (0.44-0.78)0.58 (0.44-0.78) <0.001<0.001

MuerteMuerte 8.7 %8.7 % 8.9 %8.9 % 1.06 (0.68-1.64)1.06 (0.68-1.64) 0.800.80

Miocardiopatía isquémicaMiocardiopatía isquémica 330 p330 p 491 p491 p

Muerte o ICMuerte o IC 20.6 %20.6 % 13.2 %13.2 % 0.62 (0.44-0.89)0.62 (0.44-0.89) 0.010.01

ICIC 18.8 %18.8 % 11.2 %11.2 % 0.59 (0.41-0.87)0.59 (0.41-0.87) 0.010.01

MuerteMuerte 5.5 %5.5 % 4.3 %4.3 % 0.87 (0.44-1.70)0.87 (0.44-1.70) 0.680.68

Moss Moss et al.et al. N Engl J Med N Engl J Med 20092009(ClinicalTrials.gov number NCT00180271)(ClinicalTrials.gov number NCT00180271)

MADIT-CRTMADIT-CRTMMulticenter ulticenter AAutomatic utomatic DDefibrillator efibrillator IImplantation mplantation TTrial rial with with CCardiacardiac RResynchronizationesynchronization TTherapyherapy

HR, 0.66; 95% [CI], 0.52 to 0.84HR, 0.66; 95% [CI], 0.52 to 0.84

“…“…This study provides evidence that preventive

This study provides evidence that preventive

CRT–ICD therapy decreases the risk of heart-


failure events in vulnerable patients with


ischemic or nonischemic heart disease who


have minimal heart-failure symptoms but a


wide QRS complex...”


Manejo peroperatorio anticoagulaciónManejo peroperatorio anticoagulación

HeparinaHeparina ACOACO pp

Estancia Estancia hospitalarihospitalariaa

5 d(Q1-Q3: 4-7 d)

2 d (Q1-Q3: 1-4 d)

p < 0.001

101 p consecutivos101 p consecutivos• Grupo heparinaGrupo heparina (APTT 55-70) hasta 6 h y tras 24 h (51 p) (APTT 55-70) hasta 6 h y tras 24 h (51 p)• Grupo ACOGrupo ACO (INR 1.7 – 2.3) 15 d antes (50 p) (INR 1.7 – 2.3) 15 d antes (50 p)

Evaluación al alta, 15 y 45 dEvaluación al alta, 15 y 45 d

Jamula et al. Jamula et al. J Thromb Haemost J Thromb Haemost 2008 2008

Tolosana Tolosana et al.et al. Eur Heart J 2Eur Heart J 2009009


Monitorización remotaMonitorización remota

http://www.biotronik-healthservices.com,http://www.biotronik-healthservices.com,http://www.medtronic.com/physician/carelink/index.html,http://www.medtronic.com/physician/carelink/index.html,http://www.aboutlatitude.com/how-latitude-works/patient-management.html,http://www.aboutlatitude.com/how-latitude-works/patient-management.html,http://www.sjm.com/devices/device.aspx?name=Merlinhttp://www.sjm.com/devices/device.aspx?name=Merlin%26%23153%3B.net+Patient+Care+Network&location=us&type=38%26%23153%3B.net+Patient+Care+Network&location=us&type=38

1.1. Monitorización funcionamiento del dispositivoMonitorización funcionamiento del dispositivo2.2. Detección precoz arritmias (incl FA)Detección precoz arritmias (incl FA)3.3. Monitorización hemodinámica en insuficiencia cardiacaMonitorización hemodinámica en insuficiencia cardiaca


Síncope. ESC 2009Síncope. ESC 2009HighlightsHighlights1.1. Nuevo algoritmo diagnóstico basado en estratificación de riesgoNuevo algoritmo diagnóstico basado en estratificación de riesgo2.2. Indicaciones y rentabilidad diagnóstica ILRIndicaciones y rentabilidad diagnóstica ILR3.3. Nuevas recomendaciones de tratamiento Nuevas recomendaciones de tratamiento 4.4. Recomendaciones estructura Unidad de SíncopeRecomendaciones estructura Unidad de Síncope

Moya Moya et al.et al. Eur Heart J Eur Heart J 20092009

Síncope. ESC 2009Síncope. ESC 2009HighlightsHighlights1.1. Nuevo algoritmo diagnóstico basado en estratificación de riesgoNuevo algoritmo diagnóstico basado en estratificación de riesgo2.2. Indicaciones y rentabilidad diagnóstica ILRIndicaciones y rentabilidad diagnóstica ILR3.3. Nuevas recomendaciones de tratamientoNuevas recomendaciones de tratamiento 4.4. Recomendaciones estructura Unidad de SíncopeRecomendaciones estructura Unidad de Síncope


Síncope. ESC 2009Síncope. ESC 2009HighlightsHighlights1.1. Nuevo algoritmo diagnóstico basado en estratificación de riesgoNuevo algoritmo diagnóstico basado en estratificación de riesgo2.2. Indicaciones y rentabilidad diagnóstica ILRIndicaciones y rentabilidad diagnóstica ILR3.3. Nuevas recomendaciones de tratamiento Nuevas recomendaciones de tratamiento 4.4. Recomendaciones estructura Unidad de SíncopeRecomendaciones estructura Unidad de Síncope

“…“…It is the opinion of this Syncope TF that a It is the opinion of this Syncope TF that a cohesive, structured care pathway cohesive, structured care pathway delivered either within a single syncope delivered either within a single syncope facility or as a more multifaceted service, is facility or as a more multifaceted service, is optimal for quality service delivery. optimal for quality service delivery. Furthermore, considerable improvement in Furthermore, considerable improvement in diagnostic yield and costeffectiveness (i.e. diagnostic yield and costeffectiveness (i.e. cost per reliable diagnosis) can be cost per reliable diagnosis) can be achieved…”achieved…”


““(…) methods for guiding ablation are now (…) methods for guiding ablation are now well defined (…) procedure mortality and well defined (…) procedure mortality and morbidity are acceptable (…) ablation morbidity are acceptable (…) ablation usually reduces the frequency of VT usually reduces the frequency of VT episodes, (…) episodes, (…) ..……In view of these considerations, the task In view of these considerations, the task force members felt that ablation should force members felt that ablation should generally be considered relatively early, generally be considered relatively early, before multiple recurrences of VT and before multiple recurrences of VT and repeated courses of drug therapy…”repeated courses of drug therapy…”

Ablación arritmias V. EHRA/HRS 2009Ablación arritmias V. EHRA/HRS 2009

Miocardiopatía Isq:Miocardiopatía Isq:

Aliot et al. Aliot et al. Am Heart J Am Heart J 20092009

La revisión obligadaLa revisión obligada

Goldenberg et al. Goldenberg et al. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol 20082008

“…“…This study provides evidence that preventive

This study provides evidence that preventive











Cardioactualidad 2009Cardioactualidad 2009

Arritmias CardiacasArritmias Cardiacas

Ignacio García BolaoIgnacio García BolaoUnidad de ArritmiasUnidad de Arritmias

Clínica Universidad de NavarraClínica Universidad de Navarra

http://www.congresosec.org/dweb/

Bolao - 554 SALA 112 SABADO 12.00

Documents

Transcript of Bolao - 554 SALA 112 SABADO 12.00