ARTICULO ORIGINAL

MANIFESTACIONES TOMOGRFICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR EN EL HOSPITAL OBRERO

Y LUIS URA DE LA OLIVA DE LA CIUDAD DE LA PAZ.

LUNG TB IMAGES AT OBRERO AND LUO HOSPITALS, IN THE CITY OF LA PAZ

Dr. Fernando Contreras M. *, Dr. Carlos Pacheco M.** , Dra. Gina Conchari C ***.

* Mdico Radilogo. Hospital Obrero N 1. CNS. La Paz

** Mdico Radilogo. Hospital Obrero N 1. CNS. La Paz

*** Mdico Residente- II. Radiologa. Hospital Obrero N1. CNS. La Paz.

RESUMEN

Las manifestaciones radiolgicas de la tuberculosis pulmonar dependen

de diversos factores.

La Tomografa computarizada (TC) resulta ser una tcnica con una alta

sensibilidad, superior a la radiografa para la deteccin de casos de

tuberculosis activa como inactiva.

El objetivo del presente trabajo es dar a conocer los hallazgos

tomogrcos mas frecuentes observados en pacientes con diagnstico

bacteriolgico de tuberculosis pulmonar.

Bolivia tiene una de las ms altas tazas de incidencia de tuberculosis en

Latinoamrica, razn por dems suciente para conocer los patrones

tpicos de la enfermedad.

PALABRAS CLAVES

Tuberculosis pulmonar activa, inactiva.

ABSTRACT

Pulmonary TB images depend on diverse aspects:

CT happens to be a highly sensitive technique, and better than

conventional X- Rays lms, for active and inactive TB cases detection.

The goal of this communication, is to show the most frequent CT

ndings, seen in patients with pulmonary TB,who were diagnosed by

bacteriological methods.

Bolivia has one of the highest TB rates in South America, reason

enough to know the recognised facts about this disease, properly.

KEY WORDS

Pulmonary TB, active and inactive.

INTRODUCCINLas manifestaciones radiolgicas de la tuberculosis

pulmonar dependen de diversos factores, como la exposicin previa al bacilo de la tuberculosis, la edad y el estado inmunitario subyacente(1). Como es conocido, la radiografa simple alcanza una buena sensibilidad para el diagnstico de enfermedad pulmonar activa(2,3). Sin embargo, la tomografa computarizada TC convencional es superior a la radiografa simple en detectar cambios radiogrcos sugestivos de actividad de la enfermedad(3).

Se conoce que la TC es ms sensible en el diagnstico de la cavitacin, y con las complicaciones asociadas a la tuberculosis post- primaria(1,2,4).

La literatura reporta que los hallazgos en TC que se relacionan con actividad de la tuberculosis son: micro y macrondulos, cavitacin, consolidacin del espacio areo y opacidad en vidrio esmerilado, sugiriendo

inactividad la presencia de bronquiectasias por retraccin, ensema, distorsin broncovascular, cambios brticos y adenopatas mediastnicas calcicadas(4,5). Con la TC de alta resolucin. (HRTC) encontramos ndulos centrolobulillares, estructuras lineales ramicadas que signican propagacin endobronquial. Estas ltimas eran antiguamente conocidas como rbol en brotes o yemas(6).

En el presente trabajo damos a conocer los hallazgos tomogrcos ms frecuentes encontrados en pacientes con diagnstico conrmado de tuberculosis pulmonar y que han iniciado tratamiento en los Hospitales Lus Ura de la Oliva y Obrero N-1, dependientes de la Caja Nacional de Salud. Bolivia tiene una de las ms altas incidencias de tuberculosis en Latinoamrica razn por dems suciente para conocer los patrones tpicos de la enfermedad.

Sociedad Boliviana de Radiologa 7

Estimaciones recientes de la Organizacin Mundial de la Salud sugieren que 1.800 millones de personas en todo el mundo estn infectadas por la tuberculosis (TB), que hay 7,9 millones de casos nuevos por ao, y que 1,8 millones de muertes son atribuibles a la TB cada ao(7).

La TC tiene una considerable precisin en la investigacin de la tuberculosis primaria. Puede identicar focos de enfermedad en el pulmn no detectados en la radiografa simple(5,6,8). Puede detectarse una cavitacin oculta, especialmente cuando est atrapada por un derrame pleural. Pueden identicarse por TC estenosis bronquiales, oclusiones bronquiales y lesiones tuberculosas endobronquiales polipoideas, que pueden ser responsables de atelectasia. La presencia de linfadenopata hiliar o mediastnica se conrma o detecta fcilmente. Los ganglios linfticos en la linfadenitis tuberculosa, especialmente cuando son mayores de 2cm de dimetro, muestran un centro de baja densidad con realce en el borde de la periferia(6,8,9).

La adenopata focal de este tipo en un nio o en un joven es muy indicativa de tuberculosis. La tuberculosis primaria puede complicarse con meningitis tuberculosa o tuberculosis miliar(8). La tuberculosis miliar puede detectarse mediante TC, especialmente en la TC de alta resolucin, en una etapa en la que la radiografa de trax puede ser normal(9).

Algunas de las indicaciones de la TC y los posibles hallazgos son:

La presencia de cavidades sugiere que el proceso de la enfermedad est activo, especialmente si el margen externo del proceso cavitario est mal denido y hay rosetas centrolobulillares satlites de inltrados en el pulmn adyacente. La pared interna de una cavidad tuberculosa es lisa e irregular, y las cavidades slo contienen habitualmente una pequea cantidad de lquido. La deteccin por TC de un proceso cavitario subyacente y oculto por un gran derrame pleural puede ser indicador importante para el diagnstico de pleuresa tuberculosa(1,2,3,5,6,9).

La TC detecta inltrados que no se ven en radiografas, y pueden ayudar a explicar la presencia de adenopata hiliar o mediastnica, especialmente en pacientes adultos. La calidad del patrn de ndulos pulmonares es bastante variable. Los propios ganglios pueden mostrar los rasgos caractersticos de la densidad baja central y el realce del reborde. En una etapa posterior puede detectarse la calcicacin(1, 2, 3, 5, 6,9).

La TC es ms sensible que las radiografas normales para la deteccin de TB miliar(9).La bronquiectasia en asociacin con tuberculosis se detecta fcilmente mediante TC(5, 8,9).

La cavitacin, especialmente si es extensa e irregular con una pared gruesa o en un rea de consolidacin, es muy sospechosa. Sin embargo, las reas adyacentes del pulmn deben estudiarse con cuidado, puesto que pueden ser hallazgos asociados importantes. Entre estos estn el engrosamiento septal interlobulillar, opacidad en vidrio deslustrado y el engrosamiento y la nodulacin broncovasculares que producen opacidades ramicadas, aspecto de rbol en brote y rosetas de inltracin centrolobulillares. La inltracin miliar de los pulmones es un indicador absoluto de actividad. La asociacin de derrames pleurales y pericrdicos con cambios parenquimatosos de tuberculosis es un fuerte indicador(5,8).

En el hilio y el mediastino, la actividad esta indicada por ganglios linfticos que muestran una densidad central baja con realce en el borde. Los cambios traqueobronquiales indicativos de actividad son el engrosamiento irregular de la pared con estrechamiento u obstruccin, realce con contraste de la pared engrosada y formacin de manguitos peribronquiales perifricos indicativos de extensin perifrica de la enfermedad(5,8).

Entre los criterios tomogrcos que sugieren actividad en la tuberculosis pulmonar y mediastnica tenemos:

A nivel del parnquima: Ndulo centrolobulillar o estructura ramicada. Aspecto en rbol en brote, microndulo, opacidad en vidrio deslustrado, consolidacin, cavitacin, engrosamiento septal interlobulillar, ndulos miliares, derrames pleurales y pericardicos, engrosamiento pleural(5,8,9).

Los ganglios linfticos se encuentran con una atenuacin baja central, realce de borde perifrico, el 20% se puede presentar calcicados.

En trquea y bronquios existe estrechamiento irregular, engrosamiento de la pared con realce con contraste, obstruccin con manguitos peribronquiales perifricos. Los signos que indican inactividad son en parnquima pulmonar calcicacin, bronquiectasias, distorsin broncovascular, engrosamiento o retraccin pleural, brosis, cavitacin(5,8,9).

Los ganglios linfticos tienen una densidad homognea y se encuentran calcicados en un 80%.

La trquea y los bronquios presentan un estrechamiento generalmente liso, un engrosamiento de la pared mnimo o ausente y obstruccin sin manguitos peribronquiales perifricos(5,9).

MATERIAL Y MTODOSCon la nalidad de conocer los hallazgos tomogrcos

en relacin a tuberculosis activa e inactiva. Se revisaron

Revista de Diagnstico por Imgenes Volumen 3 Nmero 18

en forma retrospectiva, los estudios tomogrcos de pacientes de los Hospitales Luis Ura de la Oliva y Obrero N 1 CNS. El perodo de estudio comprendi desde enero a septiembre del 2008.

Ingresaron al estudio pacientes con diagnstico de tuberculosis pulmonar conrmado por mtodos bacteriolgicos que se realizaron TC y que se encuentran realizando algn esquema de tratamiento, tambin pacientes internados y de consulta externa con diagnstico de tuberculosis pulmonar conrmada en los Hospitales Luis Ura de La Oliva y Obrero N 1 y con diagnstico de Tuberculosis Pulmonar Post primaria que han presentado complicaciones.

Durante este tiempo se realizaron 37 estudios tomogrcos de trax a pacientes con diagnstico de tuberculosis pulmonar.

Fueron revisados un total de 32 estudios tomogrcos de pacientes con tuberculosis pulmonar con diagnstico bacteriolgico conrmado, y que han iniciado los esquemas de tratamiento. No se incluy a pacientes en los que no se haba conrmado el diagnstico bacteriolgico (5 estudios).

Todos los estudios fueron realizados en la unidad de Tomografa, Servicio de Diagnstico por Imagen Hospital Obrero N-1, el cual cuenta con un TC Helicoidal Philips Brilliance TM 10 cortes.

El protocolo de estudio para TC de trax convencional es el siguiente: Colimacin de 1,5mm, 120Kvp y 250mA, index de 10mm. Pich 0.9. Tiempo de rotacin 0.5.

La TC convencional se realiz en 29 pacientes. 27 Estudios fueron estudios contrastados, y slo 2 se realizaron en fase simple. Por indicacin del medico tratante.

Slo en 3 pacientes se realiz Tomografa de Alta Resolucin (HRTC).

Se revis los estudios tomogrcos (TC convencional y HRTC) de estos 32 pacientes en la estacin de trabajo. Los estudios fueron informados por dos mdicos radilogos.

En esta revisin se realizaron reconstrucciones bidimensionales (2D) y tridimensionales (3D) con proyecciones multiplanares y en algunos casos con proyecciones de mxima intensidad (MIP).

En base a estos informes se realiz una tabla de

datos con los hallazgos tpicos para tuberculosis activa e inactiva. Se clasic estos estudios segn los hallazgos encontrados en cada informe.

Cuadro N 1Criterios tomogrcos de actividad.

Hospital Obrero- LUO. CNS.

Cuadro N 2 Criterios tomogrcos de inactividad.

Hospital Obrero- LUO. CNS.

RESULTADOSEl estudio estuvo conformado por 21 varones (66%)

y 11 Mujeres (34%), con un rango de edad entre los 30 y 75 aos. Con una edad media de 58 aos con un desvi estndar (DE) 20.

La localizacin de lesin ms frecuente encontrada fueron los lbulos superiores. (Figura 1 y 2).

Figura N 1 Reconstruccin multiplanar coronal y MIP.

rea de condensacin que ocupa LSD. (Cortesa Hospital Obrero N-1. CNS).

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Figura N 2 Reconstruccin multiplanar coronalPatrn intersticial destructivo en LSI(Cortesa Hospital Obrero N1 CNS).

De los 32 estudios revisados, 19 (59%) cumplieron con los criterios de actividad, 13 estudios (41%) tenan criterios de inactividad.

Recogimos los siguientes resultados segn la tabla de datos confeccionada para los criterios tomogrcos de actividad

Cuadro N 3 Criterios tomogrcos de actividad.

(Hospital Obrero- LUO. CNS. Elaboracin propia).

El hallazgo ms frecuente de tuberculosis activa fue la consolidacin, observada en 12 estudios (63%) (Figura 1, 3 y 4).

Figura N 3 TC de Trax. Corte Axial. Zonas de

Consolidacin. (Cortesa Hospital Obrero N-1. CNS).

Figura N4 TC de Trax. Corte Axial. Zona de

condensacin con broncograma areo. (Cortesa Hospital Obrero N-1. CNS).

El Inltrado micronodular fue el segundo hallazgo ms frecuente, observada en 11 estudios (58%) (Figura 5, 6a y 6b).

Revista de Diagnstico por Imgenes Volumen 3 Nmero 110

Figura N5 TC ALTA RESOLUCIN (HRTC)

Corte Axial. Opacidades nodulares mnimas(Cortesa Hospital Obrero N 1 CNS).

Segn la literatura actual las Proyecciones de mxima intensidad (MIP) pueden identicar ndulos pulmonares pequeos (de 1 a 3mm), como demostramos en las guras 6 a y 6b.

Figura N 6 a (Cortesa Hospital Obrero N1 CNS).

Figura N.- 6 b(Cortesa Hospital Obrero N1. CNS).

El derrame pleural se present en 6 estudios (31%). (Figura 7, 8 a y 8b)

Como el tercer hallazgo de actividad ms frecuente.

Figura N 7 TC. Cortes axiales V. Mediastnicas.

Derrame pleural basal izquierdo(Cortesa Hospital Obrero N1. CNS).

Sociedad Boliviana de Radiologa 11

Figura N 8 a MIP. Derrame Masivo con colapso pulmonar

(Cortesa Hospital Obrero N1. CNS).

Figura N 8b MIP. Derrame Masivo con colapso pulmonar

(Cortesa Hospital Obrero N1. CNS).

La cavitacin fue observada en 4 estudios (21%) (Figuras 9 y 10), como masas cavitadas de pared gruesa. Una de las lesiones observadas presentaba una imagen hipodensa en relacin a necrosis (Figura 10).

Figura N 9(Cortesa Hospital Obrero N1. CNS).

Figura N 10(Cortesa Hospital Obrero N1 CNS).

La opacidad en vidrio esmerilado se observ en 4 estudios (21%). (Figura N 11)

Revista de Diagnstico por Imgenes Volumen 3 Nmero 112

Figura N 11Tc. Cortes Axiales. Opacidad

en vidrio esmerilado basal bilateral.(Cortesa Hospital Obrero N1 CNS).

Tres estudios (16%) tuvieron el diagnstico de tuberculosis miliar.

Los macrondulos solo fueron descritos en 2 estudios (10%).

Las adenopatas mediastinales no calcicadas, se observ en 9 estudios (47%)

Los hallazgos de actividad se encontraron asociados.

Trece pacientes tenan criterios tomogrcos de inactividad, nosotros encontramos las siguientes frecuencias segn muestra el cuadro N 4.

Cuadro N 4 Criterios tomogrcos de inactividad.

Hospital Obrero- LUO. CNS.Elaboracin propia.

Los hallazgos tomogrcos ms frecuentes de inactividad fueron la brosis y las bronquiectasias que se encontraron en 10 estudios respectivamente (77%) (Figura 12 a, 12 b y 13).

Figura N 12 a Reconstruccin coronal MIP.

Fibrosis Pulmonar

Figura N 12bCorte Axial. Ventana Pulmonar. Fibrosis

Pulmonar. (Cortesa Hospital Obrero N-1. CNS)

Sociedad Boliviana de Radiologa 13

Figura N 13 Dilataciones bronquiales basales Bilaterales.

(Cortesa Hospital Obrero N-1. CNS)

El engrosamiento pleural y la retraccin estuvo presente en 9 estudios (69%). (Figura 14).

Figura N 14 Reconstruccin multiplanar coronal. Engrosamiento pleural y retraccin.(Cortesa Hospital Obrero N-1. CNS)

Se observ un patrn ensematoso en 7 estudios (54%). El granuloma calcicado se observ en 3 estudios (16%) (Figura N 15).

Figura N 15 TC. Trax. Cortes axiales.

V. mediastnica. Granuloma calcicado.(Cortesa Hospital Obrero N 1 CNS).

El patrn intersticial destructivo fue observado slo en 5 casos (38%) (Figura N 16).

Figura N 16 Corte Axial. Ventana Pulmonar

Patrn intersticial destructivo. (Panal de abeja) LSI.

(Cortesa Hospital Obrero N1 CNS).

Las adenopatas mediastinales calcicadas se observ en 10 estudios (77%). (Figura N 17). Existi asociacin entre las condiciones observadas.

Revista de Diagnstico por Imgenes Volumen 3 Nmero 114

Figura N- 17 Reconstruccin multiplanar Coronal.

Adenopatas mediastnicas calcicadas(Cortesa Hospital Obrero N 1 CNS).

Entre las complicaciones que se observaron por tuberculosis post primaria encontramos tres estudios con neumotrax (Figura 18). y tres con empiema pleural (9%) (Figura 19). Respectivamente.

Figura N 18 MIP. Reconstruccin Coronal. Neumotrax

(Cortesa Hospital Obrero N1 CNS).

Figura N 19 TC. Ventana Mediastnica.

Empiema pleural.(Cortesa Hospital Obrero N1 CNS).

DISCUSINLa TC convencional resulta ser una tcnica con una

muy alta sensibilidad y superior a la radiografa para la deteccin de casos de tuberculosis activa como inactiva, como tambin en la deteccin de cavitacin y complicaciones de la tuberculosis post- primaria. (2, 5).

Es importante conocer los hallazgos tpicos en la tuberculosis activa, nosotros encontramos al igual que en otras series, (5, 8,,9) que la manifestacin ms frecuente de una tuberculosis pulmonar activa es la condensacin, sin embargo este patrn se encuentra asociado a otros que tambin sugieren actividad como el vidrio esmerilado, y el patrn micronodular.

Realzamos la asociacin que existe de los distintos patrones de actividad con el derrame pleural.

Hemos encontrado que no todos nuestros casos de tuberculosis activa tienen adenopatas mediastinales y que inclusive algunas pueden estar calcicadas, as como reporta la literatura(5, 7). se espera que hasta un 20% de stas estn calcicadas.

Los hallazgos tomogrcos de tuberculosis inactiva casi siempre estn asociados, nosotros observamos frecuentemente el engrosamiento y la retraccin pleural, la brosis pulmonar y las bronquiectasias, las adenopatas se encuentra calcicadas.

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REFERENCIAS

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signs of activity. J Comput Assist Tomogr 1997;21(4):601-7.[Medline]

Al igual que Gonzlez Constn,(5) hemos encontrado que la TC convencional (TCMD) y sus tcnicas en reconstruccin 2D, 3Dy MIP como la HRTC demuestran, exquisitamente los patrones tomogrcos ya en una tuberculosis activa como en una inactiva.

Nuestro trabajo apoya el valor de la tomografa computarizada convencional y sus diferentes tcnicas para la investigacin de una tuberculosis pulmonar activa e inactiva.

Es importante dar a conocer que el patrn tomogrco ms frecuente observado en una tuberculosis activa es la consolidacin, seguidas por signos de diseminacin broncgena ya sea por el patrn micronodular no y el patrn de rbol en brotes.

En caso de una tuberculosis inactiva es muy frecuentemente observar la brosis pulmonar asociada a adenopatas calcicadas, bronquiectasias, que han sido los hallazgos mas tpicos en este estudio.

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