15

Bölüm 2

%5’lik Asetik Asit ‹le Yap›lan Gözle Muayene (VIA)Sonuçlar›n›n Raporlanmas›

Ve De¤erlendirilmesi

Gerekli Araç ve Gereç:• Diz destekli veya topuk konulacak

tipte muayene masas›;• Ifl›k kayna¤› (mümkünse servikse

yönlendirilebilecek tipte parlak birhalojen lamba veya halojen el feneri);

• Steril iki valv’li spekulum (Cusco,Grave’s veya Collin’s);

• Eldiven;• Pamuk çubuklar, gazl › bez;• Ring forceps veya tutucu pens;• %5 taze haz›rlanm›fl asetik asit veya

sirke (Sirke içindeki asetik asitsertli¤ini kontrol et);

• % 0,5 lik klor solüsyonu içerecek veeldivenlerin bat›r›laca¤› çelik veyaplastik kap;

• Aletlerin dekontaminasyonu amac›ile kullan›lacak ve % 0,5 lik klorsolüsyonu içerecek plastik kova;

• T›bbi at›klar›n ve kirli çubuklar›nat›m›nda kullan›lacak ve polietilenbir plastik torba içeren plastik kova.

%5 Seyreltilmifl Asetik Asit’inHaz›rlanmas›%5’lik asetik asit 5 ml glasial asetikasit içine 95 ml distile su kar›flt›-r›lmas› ile elde edilir.E¤er çarfl›dan al›nacak sirkeku›llan›lacak ise sirke sertli¤inin %5olup olmad›¤› kontrol edilmelidir.

Test�Uygulay›c›s›n›n BecerisiTest uygulay›c›s›n›n gözle muayene yöntemiile iliflkili olarak anatomi, fizyoloji ve servikalpatolojiler konusunda çok iyi bilgiye sahipolmas› gerekir. Servikse ait benign durumlarlailgili klinik özellikleri, enflamasyon de¤iflik-liklerini, serviksin prekanseröz ve invazivkanser de¤iflikliklerini bilmesi gerekir.

YöntemTest için müracaat eden kad›na taramayöntemi hakk›nda ayr›nt›l› bilgi verilmelidir.Tarama öncesinde yaz›l› bilgilendirilmifl olurformu al›nmal›d›r. Bilgilendirilmifl olur formu-nun bir örne¤i Ek 2’de verilmifltir. Detayl›obstetrik ve jinekolojik öyküyü sorgulamakve kay›t alt›na almak için haz›rlanm›fl formörne¤i Ek 3 ‘de mevcuttur. Kad›n yöntemina¤r›s›z oldu¤u konusunda ayd›nlat›lmal› vetest aflamas›nda tamamiyle sakin ve rahatolmas› sa¤lanmal›d›r.Kad›ndan, bir kanepeye modifiye litotomipozisyonunda ayaklar› dizlerinin arkas›ndanveya topuklar›ndan desteklenerek yatmas›istenir. Uygun pozisyon sa¤land›ktan sonravajinal ak›nt› olup olmad›¤› gözlenir. D›flgenital ve perineal bölgede, herhangi birekskoriasyon izi, ödem, vezikül, papül, a¤r›l›ülseratif si¤illerin olup olmad›¤› gözlenir.‹nguinal ve femoral bölgede herhangi birflifllik olup olmad›¤›na bak›l›r.

16 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

Daha sonra ›l›k suya bat›r›lm›fl halde bekleyensteril vajinal spekulum nazikçe introitustaniçeriye do¤ru itilir ve spekulumun kanatlar›aç›larak serviks görülmeye çal›fl›l›r. Ifl›kkayna¤›, vajen ve servikste yeterli görüflsa¤layacak flekilde ayarlan›r. Spekulumyavaflça aç›ld›ktan ve valv’ler sabitlendiktensonra serviks görüfl sahas›nda belirir.Serviksin büyüklü¤ü ve yap›s› incelenir.

Eksternal os, k›rm›z› renkteki tek katl›epitel, pembe renkli çok katl› epitel vesquamokolumnar bileflke belirlenir. Üsts›n›r›n› skuamokolumnar bileflkeninoluflturdu¤u transformasyon bölgesinedo¤ru gözleme devam edilir. Servikalkanserlerin squamokolumnar bileflkeye yak›nolan transformasyon bölgesinde ortayaç›kt›¤›n› unutmamak gerekir.

Ektropion, servikal polip, nabothkistleri, servikal dudaklardaki iyileflme izleri,lökoplaki, kondilom ve servisit bulgular›olup olmad›¤›na bak›n›z. Postmenopozalkad›nlarda çok katl› epitelin incelmesi veatrofisine ba¤l› olarak serviksin soluk vegevrek oldu¤unu izleyebilirsiniz. Ak›nt›n›nmiktar, renk, koku ve k›vam gibi özelliklerinide¤erlendirin. Eksternal osdaki ipliksi, incemukuslu salg› ovulasyon oldu¤ununbulgusudur. E¤er eksternal os’tan adetkanamas› esnas›nda yo¤un kanamasaptarsan›z VIA ifllemini 5-15 gün sonratekrarlamak gerekir.

Ektropionda, servikste, eksternal osçevresinde genifl k›rm›z› renkte bir alangörülür ve skuamokolumnar bileflke servikalostan uzaktad›r. Naboth kistleri servikstekabar›k, mavi-beyaz veya sar›-beyaz nodülfleklinde ve yüzeyinde düzenli kan damar›dallanmalar›n›n yer ald›¤› lezyonlard›r. Baz›kad›nlarda naboth kistleri çok büyükboyutlara ulaflarak serviksin yap›s›n› bozabilir.Servikal polip, eksternal os gerisindekiservikal kanaldan ç›kan, koyu k›rm›z› veyapembe-beyaz renkte, düzgün bir kitledir.Bazen nekrotik bir servikal polip kanserian›msatabilir. ‹yileflmifl laserasyonlar, serviksdudaklar›n›n y›rt›lm›fl bir görünümünü and›r›rve eksternal os düzensizdir. Lökoplaki serviksyüzeyinde düzgün görünümlü, kaz›ma ileç›kmayan beyaz renkli bir aland›r. Servikal

kondilom transformasyon zonundaskuamokolumnar bileflke üzerinde veyakenar›nda yüzeyden kabar›k, gri-beyaz birlezyondur ve bu lezyonun benzerleri vajenveya vulvada da beraber bulunabilir.

Servikste içinde s›v› dolu küçükkabarc›klar›n veya küçük ülserlerin olupolmad›¤›na bak›n. Ciddi enfeksiyon veenflamasyon varl›¤›nda vajene de yay›labilenservikal enfeksiyonlar yayg›n k›rm›z› renklisahalar halinde görülebilir. Servikste özellikledokunma ile veya ülseroproliferatiflezyonlar›n herhangi bir yerinden kanamaolup olmad›¤›na bak›n. Çok erken döneminvaziv kanser, dokunma ile kanayan üzeridüzensiz, k›rm›z› renkli granüler bir lezyonfleklinde olabilir. Daha ileri invaziv kanserlerise, serviksten köken alan ülseroproliferatifbüyüyen ekzofitik, üzerinde papiller veyapolipoid oluflumlar içeren fliflkin kitlelerdirveya serviksin bütününü tutan ülser hakimi-yetinde lezyonlard›r. Her iki tip geliflimdede dokunma ile kanama ve nekroz enönemli klinik özelliklerdir. Üzerine eklenmiflenfeksiyon sonucu ortaya ç›kan kötü kokuluak›nt› ise s›kl›kla görülen bir durumdur.Bazen de invaziv kanser infiltratif bir lezyonfleklinde serviksin bütününü büyüterekserviksi düzensiz bir yap›ya dönüfltürür.

Bu aflamada, serviks, nazik fakatkuvvetlice %5 lik asetik asitli pamuklu birçubukla ›slat›l›r. Sekresyonlar yavaflçasahadan uzaklaflt›r›l›r. Pamuklu çubuk dahasonra t›bbi at›k çöp kutusuna at›lmal›d›r.Süt kesi¤i fleklindeki beyaz renkli ak›nt›kandidiazis ile iliflkilidir ve özellikle yap›flkanyap›dad›r. E¤er özenle sahadan uzaklafl-t›r›lamaz ise, asetowhite lezyonu taklitederek yanl›fl pozitif sonuç almam›za nedenolur. Pamuklu çubu¤un sahadan uzaklafl-t›r›lmas›ndan sonra dikkatlice servikste,özellikle de transformasyon bölgesindeskuamokolumnar bileflkeye yak›n bölgelerdeasetowhite lezyon olup olmad›¤›na veyaçok katl› epitel üzerinde yo¤un, yerindenuzaklaflt›r›lamayan aseto-white lezyonlarabak›l›r. Asetik asit uygulamas›ndan bir dakikasonraki

17

Bölüm2

sonuçlar�kaydedilir.�Asetowhite lezyonlar›nne kadar çabuk ortaya ç›k›p ne kadar h›zlakayboldu¤u kaydedilir.

Dikkatlice gözlemleyin:• Asetowhite lezyonun beyaz renginin

yo¤unlu¤u: parlak beyaz, bulan›k beyaz, mat beyaz veya soluk beyaz.

• Beyaz lezyonun kenar ve s›n›r flekli: Keskin ve belirgin, aflikar veya düzensizve da¤›n›k s›n›rl›, kabar›k veya düzgün

s›n›rl›, düzgün veya düzensiz kenarl›.• Lezyondaki beyaz renk her tarafa eflit

mi da¤›lm›fl yoksa de¤iflik bölgelerdebeyaz yo¤unlu¤u farkl› m›? Lezyon içinde erozyone bölgeler var m›?

• Lezyonun yeri: Tranformasyon bölgesiiçinde, kenar›nda veya çok uza¤›ndam›? Skuamokolumnar bileflke ile iliflkisinas›l? Endoservikal kanala uzan›yor mu? Transformasyon bölgesinin tümünü mü, bir k›sm›n› m› kapl›yor?Tüm serviksi içine al›yor mu ( s›kl›klaerken preklinik serviks kanserini iflareteder) ?

• Lezyonlar›n büyüklü¤ü (uzant›lar› veçaplar›) ve say›s›.

E¤er karar verilemez ise testin birkaç keretekrar edilmesinin kanamay› uyaracakönlemleri almak kayd›yla hiçbir sak›ncas›yoktur. ‹nvaziv kanserden flüphe edilenkad›nlar, daha detayl› araflt›rma ve tedaviiçin, ileri merkezlere refere edilmelidir.

Muayenenin bitirilmesiKirli pamuklu çubuklar, gazl› bez ve di¤ert›bbi at›k malzemeleri t›bbi at›k torbalar›içinde plastik kovalara konmal›d›r.

Spekulum nazikçe ç›kar›l›rken vajenduvarlar› kondilom ve asetowhite lezyonlaraç›s›ndan de¤erlendirilir. Kirli eldivenlerç›kar›lmadan önce eller % 0,5‘lik klorsolüsyonu içeren kaba dald›r›l›r. Kullan›lm›fleldivenler % 0,5’lik klorlu solusyon içeren

plastik kovalarda 10 dakika tutularakdekontamine edilir. % 0,5’lik klor solüsyonuhaz›rlama yöntemi Ek 4 ‘de tarif edilmifltir.

VIA da kullan›lan spekulum ve di¤ermalzemeler, su ve deterjan ile temizliköncesinde, % 0,5 lik klor solüsyonunda 10dakika tutularak dekontamine edilir.Temizlenmifl malzemeler, yüksek düzeylidezenfeksiyon yöntemi olan kaynamaktaolan suda 20 dakika tutularak veya birotoklavda sterilizasyona tabi tutularakyeniden kullan›labilirler.

Bulgular›n��KaydedilmesiVe��Kad›na��Verilecek ÖnerilerTestin sonuçlar›n› Ek 3 ‘de verilen kay›tformuna dikkatlice kaydet. Test sonuçlar›n›ve test sonras›nda ne gibi bir takip yöntemiuygulanaca¤›n› kad›na anlat›n. E¤er testnegatif ise, kad›n rahatlat›l›r ve bu testi 5y›l sonra tekrar ettirmesi önerilir. E¤er testpozitif ise, kolposkopi ve biopsi al›nmas› vedo¤rulanm›fl bir lezyon olmas› halindetedavi edilmesi için ileri merkezleregönderilir. ‹nvaziv kanserden flüphelenilmesihalinde kanser tan› ve tedavi imkanlar›n›noldu¤u merkezlere gönderilir.

VIA��Sonuclar›n›n��Rapor EdilmesiVIA negatif (-)VIA taramas› afla¤›daki gözlemlerdenherhangi birinin varl›¤›nda negatif olarakrapor edilir:

• Servikste asetowhite lezyon olmamas›(fiekil 2.1)

• Serviksten sarkan mavi-beyaz renkteasetowhite alan içeren polipler(fiekil 2.2)

• Naboth kistleri beyaz akne veya sivilcegibi dü¤meye benzer flekilde görülürler (fiekil 2.3)

• Endoservikste benekli saha asetik asituygulanm›fl silendirik epitelin üzüm salk›m› fleklindeki görünümüdür(fiekil 2.4).

• Serviksin di¤er bölümlerinde kar›fl›k flekilde görülebilen parlak, pembe-beyaz, bulan›k beyaz, mavi beyaz,donuk yamal› veya flüpheli düzensizkenarl› sa¤l›ks›z tan›mlanan lezyonlar(fiekil 2.5-2.7).

• Köfleli, irreguler, ç›k›nt›l› asetowhite,co¤rafi flekillere benzer skuamoko-lumnar bileflkeden uzakta ve ayr› flekilde (uydu lezyonlar) bulunan lezyonlar (fiekil 2.8).

fiEK‹L 2.1:VIA Negatif: Asetowhite alan izlenmiyor. Önve arka serviks dudaklar›nda oklarlagösterilen bölgede ilerlemifl çok katl›epitelmetaplazisine dikkat edin.

fiEK‹L 2.2:VIA negatif: asetik asit uygulamas› sonras›serviks ve polip üzerinde asetowhite alanizlenmiyor.

• Skuamokolumnar bileflkede, silik çizgisel veya sa¤l›ks›z asetowhite görünüm (fiekil 2.8-2.10).

• Kolumnar epitel üstünde çizgisel asetowhite görünüm (fiekil 2.8).

• Sa¤l›ks›z da¤›n›k soluk devaml›l›k göstermeyen parçal› asetowhite alanlar (fiekil 2.10-2.11).

fiEK‹L 2.3:VIA Negatif: Asetik asit uygulamas› sonras›ndanaboth kistleri sivilce veya dü¤me fleklindebir görünümde olur.

fiEK‹L 2.4VIA Negatif: Ön dudakta kolumnar epitelinasetowhite benekli görünümü. Skuamo-kolumnar bileflke tamam›yle izlenebiliyor.

18 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

19

Bölüm2

fiEK‹L 2.5:VIA Negatif: Epitelin geriye kalan bölgelerindeda¤›n›k flekilde izlenen sa¤l›ks›z pembe-beyazve bulan›k beyaz s›n›rlar› net izlenemeyenlezyonlar. Skuamokolumnar bileflke netolarak izlenebiliyor.

fiEK‹L 2.6:VIA Negatif: Epitelin geriye kalan bölgesindes›n›rlar› net izlenemeyen sa¤l›ks›z pembe-beyaz lezyon. Skuamokolumnar bileflke netolarak izlenebiliyor.

fiEK‹L 2.7:VIA Negatif: Epitelin geriye kalan bölgesindes›n›rlar› net izlenemeyen sa¤l›ks›z pembe-beyaz lezyon. Skuamokolumnar bileflke netolarak izlenebiliyor.

fiEK‹L 2.8:VIA Negatif: Soluk beyaz renkte, girintiliç›k›nt›l›, köfleli (ince ok), skuamokolumnarbileflkeden (kal›n ok) oldukça uzakta uydulezyon. Oval saha içinde kolumnar epiteleait olan ipliksi aseto-white olufluma dikkatediniz.

fiekil 2.10VIA Negatif: Asetik asit uygulamas› sonras›ndaskuamokolumnar bileflke görünür halegeliyor. Ektropionu gözlemleyin.

fiekil 2.11VIA Negatif: Serviks sa¤l›kl› de¤il, ülserasyonlabirlikte iltihapl›, nekroz, kanama ve iltihababa¤l› eksudasyon mevcut. ‹yi s›n›rlanamayan,diffüz, epitelin geri kalan› ile kar›flan pembebeyaz acetowhitelasma gösteren kenarlar(oklar).

20 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

fiEK‹L 2.9.:VIA Negatif: Asetik asit uygulamas› öncesinde serviks üstünde yo¤un, koyu k›vamda mukus.(Solda). Asetik asit uygulamas› sonras›nda mukus temizlendikten sonra skuamokolumnarbileflke aflikar olarak görülebiliyor (Sa¤da).

VIA pozitif (+)Afla¤›daki durumlardan herhangi birininvarl›¤›nda VIA testi pozitif olarak raporedilir.

• Belirgin, iyi tan›mlanm›fl, yo¤un (opak,donuk renkli veya istridye beyaz-l›¤›nda) düzenli veya düzensiz kenarl›,transformasyon bölgesindeki skuamo-kolumnar bileflkeye çok yak›n veyatemas halinde olan veya skuamo-kolumnar bileflke izlenmiyor iseeksternal os’a yak›n olan asetowhitebölgeler (fiekil 2.12-2.20).

• Kolumnar epitel bölgesinde çarp›c›yo¤unlukta görünen asetowhitebölge (fiekil 2.21-2.22)

• Tüm serviksin asetik asit uygulamas›sonras›nda yo¤un olarak beyaz-laflmas› (fiekil 2.23)

• Skuamokolumnar bileflkeye yak›nbulunan kondilom ve lökoplakininasetik asit sonras› yo¤un olarakbeyazlaflmas›.

fiEK‹L 2.12:VIA Pozitif: Ön ve arka servikal dudaktaskuamokolumnar bileflkeye temas eden veservikal kanal içine do¤ru ilerleyen iyitan›mlanm›fl, opak düzensiz parmaks› aseto-white alan.

fiEK‹L 2.13:VIA Pozitif: Ön dudakta tümüyle görüfl sahas›içinde bulunan ve skuamokolumnarbileflkeye temas eden, düzgün s›n›rl›,dokunma ile kanayan asetowhite alan.

fiEK‹L 2.14:VIA Pozitif: Ön dudakta, tümüyle görünürhalde olan skuamokolumnar bileflkeye dayal›,belirgin düzgün kenarl› opak asetowhite alan.

21

Bölüm2

fiEK‹L 2.15:VIA Pozitif: Arka dudakta tümüyle görünürhalde olan skuamokolumnar bileflkeye temaseden belirgin ve düzgün s›n›rl› opakasetowhite alan.

fiEK‹L 2.16:VIA Pozitif: Ön dudakta, tümüyle görünürhalde olan skuamokolumnar bileflkeye dayal›,belirgin düzgün kenarl› opak asetowhite alan.Arka dudaktaki uydu lezyonlara dikkat ediniz.

fiEK‹L 2.17:VIA Pozitif: Ön dudakta, tümüyle görünürhalde olan skuamokolumnar bileflkeye dayal›,belirgin, düzgün kenarl› opak asetowhitealan. Alt dudakta hastal›kl› görü-nümlü beyazalana dikkat ediniz. Lezyon servikal kanaliçine do¤ru ilerlemektedir.

fiEK‹L 2.18:VIA Pozitif: Ön dudakta, tümüyle görünürhalde olan skuamokolumnar bileflkeye dayal›,soluk, yo¤un, opak asetowhite alan.

22 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

fiEK‹L 2.19:VIA Pozitif : Dudakta, tümüyle görünür haldeolan skuamokolumnar bileflkeye dayal›, iyis›n›rl›, o¤un, kabar›k ve yuvarlak kenarl›opak asetowhite alan. Lezyon servikal kanalado¤ru ilerlemektedir.

fiEK‹L 2.20:VIA Pozitif: Arka dudakta endoservikal kanalado¤ru ilerleyen, belirgin kenarl› soluk, yo¤un,opak asetowhite alan.

fiEK‹L 2.21:VIA Pozitif: Ön ve arka dudakta kolumnarepitel üstünde asetowhite alan

fiEK‹L 2.22:VIA Pozitif: Ön dudakta kolumnar epitelbölgesinde yo¤un asetowhite alan.

23

Bölüm2

fiEK‹L 2.23:VIA pozitif: Dört servikal kadran› da tutan veservikal kanala do¤ru ilerleyen yo¤unasetowhite alan.

VIA positif, Invasiv KanserTest sonucu afla¤›daki durumda invazivkabul edilir:

•Serviks üzerinde, asetik asit uygu-lamas› sonras›nda hemen beyazrenge dönüflen ve dokunma ilekanayan klinik olarak�görülebilir�ülseroproliferatif�büyüyen lezyon(fiekil 2.24-2.27).

Test�uygulay›c › lar ›n›n kendi ler inide¤erlendirmeleriTestleri uygulayanlar, kendi VIA testsonuçlar›n›, kolposkopi ve histoloji ile eldeedilen sonuçlarla karfl›laflt›rmal›d›rlar.Doktorlar taraf›ndan yap›lan kolposkopimuayenelerinde haz›r bulunmalar› vesonuçlar›n› gözden geçirmeleri fliddetletavsiye edilmelidir. Bu flekilde testuygulay›c›lar›n›n becerileri geliflecektir.Uygulay›c›n›n becerisini de¤erlendirirkenreferans nokta, o kiflinin muayene etti¤ikad›nlar›n yüzde kaç›n› aseto-pozitif olarakbuldu¤u ve aseto-pozitif kad›nlar›n yüzdekaç›na ise kesin CIN tan›s› kondu¤udur.Yeterince beceri kazanm›fl bir test uygulay›c›,muayene olan kad›nlar›n % 8-15 ‘ini aseto-pozitif olarak kategorize eder ve VIA iletan› konan bu kad›nlar›n % 20-30’unda iseherhangi bir grade de CIN saptan›r.

fiEK‹L 2.24:VIA pozitif, invaziv kanser: Arka dudakta,kenarlar› kabar›k ve yuvarlak, soluk ve opakgörünümlü asetowhite alan içeren, düzensizyüzeyli ve dokunma ile kanayan lezyon.Lezyon servikal kanala do¤ru ilerlemektedirve kanama asetowhite görünümü engel-lemektedir.

fiEK‹L 2.25:VIA pozitif, invaziv kanser: Yo¤un aseto whiteve kanamal› alan ile birlikte proliferatifbüyüme.

24 2

Servikal Neoplazilerde Gözle Tarama Pratik El Kitab›

fiEK‹L 2.26:VIA Pozitif, invaziv kanser: Koyu birasetowhite alanda düzensiz yüzey yap›s›.

fiEK‹L 2.27:VIA Pozitif, invaziv kanser: Ülseroproliferatifbüyüme sahas›nda asetowhite görünüm vekanama.

25

Bölüm2