BOCIO y CANCER TIROIDES Dra. Liduvina
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BOCIO DEFINICION:
Se define bocio a cualquier aumento de tamaño de la glandula tiroides
Tamaño, peso de la tiroides correlacionan con peso, talla e ingesta de yodo, la media es de 20 gr. Cada lobulo mide 4x2x2 cm
Desde el punto de vista práctico la OMS ha comparado la falange terminal del pulgar del paciente con el tamaño normal de la tiroides
Clasificación OMS : Se basa en el
tamaño
GRADO 0: Ausencia de bocio.
GRADO 1: Tiroides palpable:
1a.- Bocio palpable. No visible con cuello en
extensión.
1b.- Bocio palpable y visible con el cuello en
extensión. Incluye nódulos con resto
tiroides normal.
GRADO 2: Bocio visible con cuello en posición
normal.
GRADO 3: Bocio voluminoso, se reconoce a
distancia
CLASIFICACION SEGÚN CARACTERISTICAS ANATOMICAS
• DIFUSOSSe palpa glandula lisa, crecimiento
bilateral, aunque no simetrico• NODULARESSe palpa un nodulo (uninodular) o
dos o mas (multinodular) en una glandula normal o crecida
CLASIFICACION SEGÚN SUS CARACTERISTICAS FUNCIONALES
• Eutiroideos• Hipotiroideos• Hipertiroideos o tóxicos
• La conjunción de ambos crea características mixtas, anatomicas y funcionales
BOCIO
• Tiroiditis linfocítica y bocio coloide pueden adoptar cualquiera de las dos formas.
Los nódulos tiroideos con frecuencia necesitan un estudio histológico para excluir la malignidad
CLASIFICACION ETIOLOGICA
• BOCIO SIMPLE O COLOIDE
• DISHORMONOGENICO
• AUTOINMUNE
• INFLAMATORIO
• TUMORAL
• CARENCIA DE YODO
• DEFECTO CONGENITO DE LA SINTESIS HORMONAL
• TIROIDITIS CRONICA, ENF GRAVES
• TIROIDITIS AGUDA, SUBAGUDA
• NEOPLASIAS BENIGNAS O MALIGNAS
CLASIFICACION DEL BOCIO NO TOXICO
BOCIO DIFUSO NO TOXICOENDEMICO INDUCIDO POR DEF. YODOPOR EXCESO DE YODOPOR SUSTANCIAS BOCIOGENAS
ESPORADICODISHORMONOGENESISSUSTANCIASBOCIOGENAS METIMAZOL,SULFONAMIDAS.
SALICILATOS. ISONIACIDA. IODO. LITIO. VINBLASTINA. YUCA. COL. NABO
DEFICIENCIA DE IODO
BOCIO NODULAR NO TOXICO
UNINODULAR O MULTINODULARFUNCIONANTE Y NO FUNCIONANTE
PATOGENIA:
El aumento del tiroides puede tener cuatro mecanismos:
Estimulo por mayor TSH
Anticuerpos estimulantes de función y crecimiento tiroideo
Infiltración de tejido neoplásico o no neoplásico
Inflamación infecciosa o linfocitaria .-FOLEY, T.P.: "Goiter in adolescents". Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1993; 22: 593-606
BOCIO ENDEMICO:
La etiología es el déficit dietético de yodo.
Zona de endemia : Bocio
10% de la población general, o
20% de la población infantil y juvenil
Manifestaciones clínicas, desde cretinismo ,bocio hipotiroideo a bocio eutiroideo.
Yodo urinario parametro de correlacion con la ingesta diaria de yodo
Aporte diario normal de Iodo 100-200 ug/d
.-MUÑOZ, M.T.; POZO, J.; ARGENTE, J.: "Bocio en la edad pediátrica". En: GRACIA BOUTHELIER, R. (ed.): "Endocrinología pediátrica y del adolescente". Lilly, Salamanca, 1994; 461-466.
CLINICA
HISTORIA CLINICA DETALLADAEXPLORACION FISICAEXAMENES COMPLEMENTARIOS
OBJETIVOS:POSIBLE MALIGNIDADCOMPRESION DE ESTRUCTURAS VECINASDISFUNCION TIROIDEA
ANAMNESISPUEDE SER ASINTOMATICO Y SER DESCUBIERTO DURANTE EXAMEN
CLINICO O EN IMÁGENES
DOLOR
CRECIMIENTO
CONSISTENCIA
ADENOMEGALIAS REGIONALES
COMPRESION:ESTRIDOR.DISFONIA.DISFAGIA
HIPERFUNCION. HIPOFUNCION TIROIDEA
BUSCAR FACTORES AMBIENTALES Y GENETICOS,PROCEDENCIA. DIETA.MEDICAMENTOS.DROGAS ANTITIROIDEAS
ENF, SISTEMICAS: AMILOIDOSIS. SARCOIDOSIS
ANTECEDENTE DE IRRADIACION
ANTECEDENTE FAMILIAR DE CANCER TIROIDEO
EXAMEN FISICO
• TAMAÑO• SITUACION CERVICAL O INTRATORACICA• CONSISTENCIA• NODULOS• MOVILIDAD• CALOR LOCAL• FREMITO• ADENOPATIAS CERVICALES ANTERIORES Y
SUPRACLAVICULARES
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ESTUDIOS FUNCIONALES
HORMONAS TIROIDEAS
ANTICUERPOS ANTITIROIDEO( ANTIPEROXIDAS SON MAS SENSIBLES QUE ANTITIROGLOBULINA)
PRUEBA DEL PERCLORATO (DISHORMOGENESIS
ANÁLISIS de HORMONAS
Disfunción aleja Dg. de cáncer.
TSH baja en bocio sugiere nódulo (s) autónomo. Confirmar en gamma grafía. 5%-7%
TSH elevado sugiere Hashimoto.
En normales hay 1% de TSH suprimida
• ESTUDIOS ESTRUCTURALES
• ECOGRAFIA SU RELACION CON OTRAS ESTRUCTURAS, NODULOS QUÍSTICOS, SOLIDOS O MIXTOS)
• GAMMAGRAFIA APORTA INFORMACIÓN ANATÓMICA, VALORA ESTADO FUNCIONAL, DETECTA TEJIDO FUNCIONANTE EXTRATIROIDEO CLASIFICA LOS NODULOS NORMO, HIPO O HIPERFUNCIONANTE)
• CITOLOGIA: PAFF ESTUDIO DE MALIGNIDAD DEL NODULO• PUEDE SER BIOPSIA DIRIGIDA POR ECOGRAFIA• INFORME;
• MEDICION DE LA IODUREA
1 Si hay disfunción
2. Si un nódulo es
maligno
3. Si bocio es gigante o
sumergido
(obstrucción)
ENFOQUE GLOBAL FRENTE A NODULO
Nódulo tiroideo es comun . Palpación: método más sencillo menos costoso, pero menos sensitivo
Incidencia : 4% a 7% de adultos . Mujeres 8:1
> frecuencia en áreas carenciales Hombre: > probabilidad de neoplasia
Si hay nódulo .....,
¿ Es este maligno?
El desafío es identificar aquellos que requieren cirugía y evitar cirugía innecesaria
ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
Solo la BAAF por si sola proporciona criterio de diagnostico de cáncer
Otros métodos lo hacen indirectamente asociando probabilidades pero son
importantes en consideraciones pronosticas
ECOGRAFÍAExcelente método de detección . Sensibilidad de 95% mejor que palpación, TAC y RMN .
Además precisa dimensiones y características
Aclara relación de masa cervical con tiroides. Presencia de lesiones ocultas
GAMMA GRAFÍA
Es estudio de imagen funcional tiroidea.
Nódulos no captan I 131
85%.
Isocaptadores (tibios) 10%
Calientes*( hiperfuncionales)
5%*solo anecdóticamente malignos
Figure 18-3. Scintiscans of thyroid. The scan on the left is normal. A typical scan of a "cold" thyroid nodule failing to accumulate iodide isotope is shown on the right. Incidentally, a pyramidal lobe is also seen on this scan, which might suggest the presence of Hashimoto's Thyroiditis.
Areas carenciales de Yodo OMS 2000
Bocio endemico y
cretinismo .Nueva
Guinea
Bocio endémico
TUMORES TIROIDEOS
PRINCIPIOS GENERALES
INCIDENCIA DE CARCINOMA TIROIDEO
• EN NODULO UNICO 20%
• EN BOCIO MULTINODULAR:4.8%
PRINCIPIOS DIAGNOSTICOS
• CASI TODOS LOS PROCESOS PATOLOGICOS DE LA TIROIDES PUEDEN MANIFESTARSE COMO NÓDULOS O MASA
FACTORES QUE INDICAN MALIGNIDAD
ANAMNESIS• ANTECEDENTES FAMILIARES CANCER MEDULAR• SEXO. VARONES• EXPOSICION A RADIACION DE MEDIASTINO,
AMIGDALAS Y CARA
SIGNOS ASOCIADOSCARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO TUMORAL• CONSISTENCIA PETREA• INFILTRACION DE TEJIDOS ADYACENTES• CRECIMIENTO RAPIDO CON EXTENSION A GANGLIOS
LINFATICOS
ANALISIS DE SANGRE• TIROCALCITONINA ALTA
RADIOGRAFIA SIMPLE• CALCIFICACIONES PEQUEÑAS Y GRANULOSAS DE PARTES
BLANDAS
SIGNOS ASOCIADOSCARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO TUMORAL• CONSISTENCIA PETREA• INFILTRACION DE TEJIDOS ADYACENTES• CRECIMIENTO RAPIDO CON EXTENSION A GANGLIOS
LINFATICOS
ANALISIS DE SANGRE• TIROCALCITONINA ALTA
RADIOGRAFIA SIMPLE• CALCIFICACIONES PEQUEÑAS Y GRANULOSAS DE PARTES
BLANDAS
CUADRO CLINICOSOSPECHA DE LESION MALIGNA:
• CRECIMIENTO RAPIDO• CONSISTENCIA FIRME• COMPRESION DE LAS ESTRUCTURAS
ADYACENTES• FIJACION A LAS ESTRUCTURAS ADYACENTES• SINTOMAS OBSTRUCTIVOS DISFONIA DISFAGIA• ADENOPATIAS CERVICALES
NEOPLASIAS MALIGNAS
• ORIGEN EPITELIAL ES DECIR CARCINOMAS
TIPOS :
A) EPITELIO FOLICULAR
B) CELULAS PARAFOLICULARES
CARCINOMA DE EPITELIO FOLICULAR
CA. PAPILAR
• EL MAS FRECUENTE• MAS FRECUENTE EN NIÑOS Y ADULTOS
JOVENES• PREDOMINA SEXO FEMENINO• ANTECEDENTE DE RADIACION• CRECIMIENTO LENTO • DISEMINACION LINFATICA, POCAS VECES
POR VIA HEMATOGENA
CARCINOMA DE EPITELIO FOLICULAR
CA. PAPILAR
• EL PRONOSTICO DEPENDE DE LA EDAD DEL PACIENTE
• APARECE COMO NODULO ASINTOMATICO O COMO ADENOPATIA REGIONAL
• EN GAMMAGRAFIA APARECE COMO NODULO FRIO
• EN RADIOGRAFIA DE CUELLO: CAPAS CONCENTRICAS DE CALCIO
CA FOLICULAR
• APARECE EN MAYORES DE 40 AÑOS• MAS FRECUENTE EN MUJERES• PUEDE HABER ANTECEDENTES DE
IRRADIACION AL CUELLO• MAYOR MALIGNIDAD QUE PAPILAR• DISEMINACION HEMATOGENA PRECOZ
A HUESOS, PULMON, HIGADO
CA FOLICULAR
• EL GRADO DE INVASIVIDAD DETERMINA SU PRONOSTICO
• LA LESION PUEDE SER NODULO UNICO O MASA DE CONSISTENCIA PETREA
• EL DOLOR Y LA INVASION A ESTRUCTURAS ADYACENTES ES TARDIO
• RARA VEZ HAY ADENOPATIAS REGIONALES
• ACUMULAN YODO EN FORMA EFICAZ
CA ANAPLASICO
• COMPRENDE 10% CASOS
• EN MAYORES DE 50 AÑOS MAS FRECUENTE EN MUJERES
• LESION MUY MALIGNA QUE INVADE RAPIDAMENTE Y METASTIZA A TODO EL CUERPO
• PRODUCE RONQUERA, ESTRIDOR LARINGEO Y DIFICULTAD PARA TRAGAR
CA ANAPLASICO
• EL TUMOR SE MOVILIZA POCO CON LA DEGLUCION
• LA CONSISTENCIA PETREA O A VECES BLANDA Y FLUCTUANTE
• NO ACUMULAN YODO
CA MEDULAR
• COMPRENDE 5-10 % DE LOS CASOS
• APARECE DESPUES DE LOS 50 AÑOS
• MAS FRECUENTE EN LAS MUJERES
• ES MÁS MALIGNO QUE EL FOLICULAR
• INVADE LINFATICOSY VIA HEMATOGENA ESPECIALMENTE PULMON, HIGADO Y HUESO
CA MEDULAR
• APARECE COMO NODULO DURO DE TIROIDES O ADENOPATIA REGIONAL
• PROVIENE DE C. PARAFOLICULARES • SU SIGNO BIOQUIMICO ES LA HIPERSECRESION DE
CALCITONINA
• APARECE EN FORMA ESPORADICA O FAMILIAR
• PRONOSTICO: EDAD Y METASTASIS
• PUEDE ASOCIARSE CON OTRAS ENDOCRINOPATIAS COMO HIPERPARATIROIDISMO Y FEOCROMOCITOMA
TRATAMIENTO• TIROIDECTOMIA TOTAL
EN CA DIFERENCIADO Y MEDULAR
• ABLACION CON I131
DESPUES DE CIRUGIA EN CA PAPILAR Y FOLICULAR
• EN CA MEDULAR LA QUMIOTERAPIA PRODUCE REMISIONES PARCIALES
TRATAMIENTO
• EN ANAPLASICO LA CIRUGIA ES SOLO EN ESTADIO INICIAL
• EN ANAPLASICO SUELE HACERSE RADIACION EXTERNA , QUIMIOTERAPIA
• HORMONA TIROIDEA INDICADA EN TODOS LOS PACIENTES CON TIROIDECTOMIA TOTAL POR CANCER Y TAMBIEN PARA EVITAR RECIDIVA TUMORAL
seguimiento
RECURSOS PARA SEGUIMIENTO MARCADORES TUMORALES
CALCITONINA
•Marcador de diagnostico y
•Evolución de cáncer medular.
•Elevado desde estado
microscópico
•Con estimulo de calcio o pentagastrina anticipan inicio del desarrollo tumoral en familiares
TiroglobulinaGlicoproteina que es Pro hormona en la
cadena de producción de hormonas tiroideasEs componente de tejido normal tiene utilidad solo después de ablación de tejido normal
Útil en detección de recurrencia, más sensible con TSH elevado
IMÁGENES EN SEGUIMIENTO DE CÁNCER DE TIROIDES
ULTRASONIDO Utilidad: mostrar extensión pre operatoria y detectar recurrencia
Con alta resolución se identifican lesiones de 3 mm
TAC- RMN
Para detección y seguimiento de lesiones de cuello y tórax
RASTREO OSEO
RASTREODa información anatómica y funcional de lesión
metástasica o resto tiroideo
Primer examen 6 semanas después de cirugía
Sensibilidad : variable
Especificidad muy alta mas de 95%
Sensibilidad aumenta con remoción total de tejido
normal
Mejor examen sobre 40 mU TSH
Carcinoma Papilar O folicular
< 40 años
L evo tiroxin a
L ob ec tom iaam p liad a
L evo tiroxin a
Tiro id ec tom iasu b to ta l
M en or 2 cmN o in vas ivo
L evotirox ina
T G - R astreo 3 -5 a
Levotiroxina
N o recurrencia
I 131
R astreo Positivo - T G en ascenso
C x- R ad ioTx- Q u im io
Rastreo Neg- Tg Negativa
R ecurrencia
Pa lpacion , Eco ,R x T oraxT G , T AC , R M N ,
R astreo N egativoT g B aja
I131 50 a 200 m C i
R astreo PositivoT g A lta
R astreo I 131 3 -5 m C iT irog lobu lina
T iro idectom ia T o ta lD iseccion M od ificada de cue llo
M ayor 2 cmM ulticen trico
Invasivo
Carcinoma Papilar Folicular
C/año
ANAPLASICO
R adioterapiaQ uim ioterapia
O pcionaal
R em ocion Palia tivaprevencion de obstruccion