BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİanadolukuzey.gov.tr/Resimler/files/fsmeah/e-dergi/FSM...Bosphorus Medical...

Bosphorus Medical JournalBOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ

EditörEditor

Fatma Nur Akgün

Editör YardımcılarıAsistant Editor and SecretaryArzu Tatlıpınar, Barış Yılmaz,

Tuba Cimilli Öztürk, Özgür Haki Yüksel

Yabancı Dil Editörü Foreign Language Editor

Ayşegül Dalbeler, Burcu Seher Anıl

Yayın KuruluEditorial Board

Ali Özdemir, Ayhan Verit, Canan Ağalar, Eren Gözke, İlknur Aktaş

Onur KuruluAdvisory Committee

Şuayip Birinci, Abdülvahit Sözüer, Metin Özaydın

Danışma Kurulu / Advisory Committee

İmtiyaz SahibiLicence Owner

Aytekin KAYMAKCI

Herhakkı saklıdır.Budergideyeralanyazı,makale,fotoğraf ve illüstrasyonlarınelektronikortamlardadahilolmaküzerekullanmaveçoğaltılmahaklarıBoğaziçiTıpDergisineaittir.Yazılıönizinolmaksızınmateryallerintamamınınyadabirbölümününçoğaltılmasıyasaktır.DergiBasımMeslekİlkeleri’neuymaktadır.

All rights are reserved. Rights to the use and repraduction, including in the electronic, media, of all com-munication, papers, photographs and illustrations appearing in this journal belong to journal of The BOSPHORUS MEDICAL JOURNAL. Repraduction without prior written permission of part on all of any material is forbidden. ThejournalcomplieswiththeProfessionalPrinceplesofthePress.

Meral AbanCanan AğalarFatih AğalarFatmanur AkgünHaldun AkoğluŞamil AktaşBerrin AktekinNevzat AlkanTurgut AlpDilek Erdoğan AriAysun Karatay ArsanMetin ArslanZuhal AykaçSerap AykutÜlkü AyparNurten BakanAli BakiOrhan BarlasSevim BaybaşHasan BombaciYilmaz BüyükuncuCenk BüyükünalEvin BüyükünalTuğba Cimilli Nahit ÇakarNecati ÇakirÇetin ÇamBaha Çelik

Erhan ÇelikoğluHalil ÇifçiSerhan ÇolakoğluCem ÇopuroğluZafer ÇukurovaAyşegül DalbelerMurat DalkiliçVedat DayicioğluMurat Demirtaşİrfan DevranoğluEmine DinçerNevzat DoğanÖner EnginSerkan EroğluTülay EroğluBülent ErolSerpil ErolCüneyt ErsenFigen EsenYilmaz GöğüsBaki GöksanMustafa Taner GörenEren GözkeŞirin GüvenÖzgür HakkiAyşe HanciMerih İşAyten KadanaliHakki Karakaş

Muammer KarakaşSerkan KaramanAysu KaratayBora KaripSibel KarşidağAytekin KaymakciMeral KiziltanErcan KurtDuygu Geler KülcüKemal MemişoğluHasan Hilmi MuratliCüneyt MüderisoğluCem NazikoğluAhmet NohutçuTamer OkayÖzge Ecmel OnurEnder OnurSibel OvaEmin ÖzbekAli ÖzdemirNail Harzem ÖzgerAsu ÖzgültekinRecep ÖzgültekinNail ÖzgüneşOzan ÖzkayaYelda ÖzkurtEmine ÖzyuvaciAtila RamazanoğluBaransel Saygi

Tomris ŞengörMert ŞentürkNazan TarhanNevzat TarhanArzu TatlipinarLütfü TelciSibel Temurİzzet TitizKamil TokerFevzi ToramanNiyazi TuğGüldem TuranHatice TüreUğur TüreAygen TürkmenFunda TürkmenNükhet Özgüç TüzünerSema UçakMehmet Ali UstaoğluTuğhan UtkuYavuz UyarLokman UzunFaruk ÜnalAyhan VeritVeli YalçinMelda Yenerelİbrahim Yekelerİstemi Yücel

CiLT:2 SAYI:1 YIL:2015BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ

GENEL BİLGİLER Boğaziçi Tıp Dergisi; Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin resmi yayın organıdır. Yılda 3 kez yayınlanır. Yayınlanma zamanları Ocak, Mayıs ve Ekim aylarıdır. Boğaziçi Tıp Dergisi, tıbbi konular ile ilgili olabilecek retrospektif, pros-pektif ve deneysel araştırmalar, derlemeler, olgu sunumları, editöryal yorum/tartışmalar, editöre mektuplar, tıbbi eğitimler, bilimsel mektuplar, tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlayan, ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel dergidir. Boğaziçi Tıp Dergisi, yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel standartlarda olmayı ve ticari kaygılardan uzak olmayı prensip edinmiştir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Bilimsel toplantılarda sunulan özetler, makalede belirtilmelidir. Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editöryel komite tarafından danışman hakemlere gönderilir. Hakemlerin önerileri doğ-rultusunda yazardan, yazı ile ilgili düzeltme istenebilir. Düzeltilmiş yazı, hakemler ve editöryel komite tarafından uygun görülürse yayınlanır. Makale bilimsel değerlendirme için işleme alındıktan sonra yayın hakları devir formunda belirtilmiş olan yazar isimleri ve sıralaması esas alınır. Bu aşamadan sonra; makale hiçbir aşamada yayın hakları devir formunda imzası bulunan yazarlar dışında yazar ismi eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Makale yazarlarından herhangi birinin isminin makaleden çıkarılması için konuyla ilgili tüm yazarların açıklamalı, yazılı izinleri alınmalı ve yayınevine bildirilmelidir. Editörler ve yayınevi, derginin reklam amacı ile kullanılan sayfaları ile ilgili sorumluluk kabul etmez. Bu sayfalarla ilgili tüm sorumluluk reklamı veren kuruluşa aittir.

YAYIN KURALLARIBilimsel Sorumluluk

Tüm yazarların gönderilen makaleye akademik ve bilimsel olarak doğrudan katkısı olmalıdır. Yazar olarak belirlenen isim aşağıdaki özelliklerin tamamına sahip olmalıdır: -makaledeki çalışmayı planlamalı veya yapmalı, -makaleyi yazmalı veya revize etmeli, -son halini kabul etmelidir. Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.

Etik Sorumluluk

Dergi, ”insan” öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki deklerasyonu prensiplerine uygunluk ilkesini kabul eder. Yazarlar kurumlarının etik kurulundan aldıkları onay belgesini makale ile birlikte yazı işlerine sunmalıdırlar. Gereç ve yön-temler bölümünde etik kurul onayı aldıklarını ve ‘’bilgilendirilmiş onam formu “ aldıklarını belirtmelidirler. Yazarlar retros-pektif çalışmalar için; çalışmanın yapıldığı yer, materyal ve tarihi belirten yazıyı kurum yetkilisine (Eğitim Planlama Komis-yonu, başhekim, bilimsel konsey gibi….) onaylatarak belgelemelidirler. Çalışmada “hayvan” ögesi kullanılmış ise yazarlar, makalenin YÖNTEM VE GEREÇLER bölümünde hayvan deneyleri etik kurullarından onay aldıklarını belirtmeli ve bu belgeyi gereği halinde dergi editoryal kurumuna sunmalıdırlar. Olgu sunumlarında hastalardan “bilgilendirilmiş olur” alınmalıdır. Eğer makalede direkt-indirekt ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum mevcut ise yazarlar; kullanılan ticari ürün, ilaç, firma … ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını ve varsa nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaş-malar), editöre sunum sayfasında bildirmek zorundadır. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.

İstatistik Değerlendirme

Tüm retrospektif, prospektif ve deneysel araştırma makaleleri biyoistatiksel olarak değerlendirilmeli ve uygun plan, analiz ve raporlama ile belirtilmelidir. Gerek görülmesi halinde editörler kurulu istatistik yöntemle ilgili önerilerde bulunabilir.

Yazım Dili Yönünden Değerlendirme

Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Türkçe makalelerde Türk Dil Kurumunun Türkçe sözlüğü veya www.tdk.org.tr adresi, ayrıca Türk tıbbi derneklerinin kendi branşlarına ait terimler sözlüğü esas alınmalıdır. Ayrıca gönderilmiş olan maka-lelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları için de yazarlardan düzeltme istenebilir.

Yayın Hakkı

Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayınlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tümüyle yazarların sorumluluğundadır. Yazarlar http://www.bogazicitipdergisi.com, internet adresinden ulaşacak-ları “yayın hakları devir formu”nu doldurup, online olarak, http://www.bogazicitipdergisi.com, adresinde yer alan “online makale gönder” linkindeki bölümden, makale ile birlikte göndermelidirler.

Yazı ÇeşitleriDergiye yayınlanmak üzere gönderilecek yazı çeşitleri şu şekildedir;

Orijinal Araştırma: Kliniklerde yapılan retrospektif-prospektif ve her türlü deneysel çalışmalar yayınlanabilmektedir.Yapısı: -Özet (ortalama 350-400 kelime; amaç, yöntem ve gereçler,bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşan, Türkçe ve İngilizce)-Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce)-Giriş-Yöntem ve Gereçler-Bulgular-Tartışma-Sonuç-Teşekkürler (varsa)-Kaynaklar

MAKALE YAZIM KURALLARI


Derleme: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından yazılır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürü de taranarak hazırlanmalıdır.Yapısı: -Özet (ortalama 350-400 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce) -Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce)-Konu ile ilgili başlıklar-KaynaklarOlgu Sunumu:Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılıklar gösteren olgularla ilgili makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır.Yapısı:-Özet (ortalama 250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce)-Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce)-Giriş-Olgu sunumu-Tartışma-KaynaklarEditöryel Yorum/Tartışma:Yayınlanan orijinal araştırma makaleleri ile ilgili, araştırmanın yazarları dışında, o konunun uzmanı tarafından değerlendiril-mesidir. Konu ile ilgili makalenin sonunda yayınlanır.Editöre Mektup:Son bir yıl içinde dergide yayınlanan makaleler ile ilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını içeren en fazla 500 kelimelik yazılardır. Başlık ve özet bölümleri yoktur. Kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır. Hangi makaleye(sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba cevap, editör veya makalenin yazarları tarafından, yine dergide yayınlanarak verilir.

Yazım Kuralları

Dergiye yayınlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimsel esaslara uyulmalıdır:Kısaltmalar:Kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma kullanılır. Uluslararası kullanılan kısalt-malar için “bilimsel yazım kuralları” kaynağına başvurulabilir.Şekil, Resim, Tablo ve Grafikler:-Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmelidir. Şekil, resim,tablo ve grafiklerin açıklamaları makale sonuna eklenmelidir.-Şekil, resim/fotoğraflar ayrı birer .jpg, veya .gif dosyası olarak sisteme eklenmelidir.-Şekil, resim, tablo ve grafiklerde geçen kısaltmalar; şekil, resim, tablo ve grafiklerin alt satırında açıkça yazılmalıdır. -Daha önce basılmış şekil, resim, tablo ve grafik kullanılmış ise izin alınmalıdır ve bu izin açıklama olarak şekil, resim, tablo ve grafik açıklamasında belirtilmelidir.-Resimler/fotoğraflar renkli, ayrıntıları görülecek derecede kontrast ve net olmalıdır.Editöre Sunum Sayfası:Gönderilen makalenin kategorisi, daha önce başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu, varsa çalışmayı maddi olarak destek-leyen kişi ve kuruluşlar ve varsa bu kuruluşların yazarlarla olan ilişkileri belirtilmelidir.Kapak Sayfası:Makalenin başlığı (Türkçe ve İngilizce), tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu-GSM, e-posta ve yazışma adresleri belirtilmelidir. Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve tarihi belirtilmelidir.Özetler:“Yazı Çeşitleri” bölümünde belirtilen şekilde hazırlanarak, makale metni içerisine yerleştirilmelidir.Anahtar Kelimeler:En az 3-5 adet, Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. İngilizce anahtar kelimeler “medical subject headings (MESH)”e uygun olarak verilmelidir. Türkçe anahtar kelimeler MESH terimlerinin aynen çevirisi olmalıdır.Teşekkür:Eğer çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütün editöryal (istatiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/veya teknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır.Kaynaklar:Orijinal basımı Türkçe olan kaynakların başlığı [] içinde ve İngilizce olarak yazılmalıdır. Kaynaklar makalede geliş sırasına göre yazılmalı ve metinde cümle sonunda noktalama işaretlerinden hemen önce “parantez içinde ( )” sayı olarak belirtilme-lidir. Makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli, 7 veya daha fazla ise ilk 6 isim yazılıp” ve ark.et al” eklenmelidir. Kaynak yazımı için kullanılan format index medicus’ta belirtilen şekilde olmalıdır. (bakınız: www.icm-je.org). Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez.Kaynakların yazımı için örnekler (noktalama işaretlerine dikkat ediniz):Makale için:Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa numarası belirtilmelidir. (Yee AJ, Bae HW, Friess D, Roth SM, Whyne C, Robbin M,et al. The use of simvastatin in rabbit posterolateral lumbar intertransverse process spine fusion. Spine J 2006;6:391-6.)Kitap için:Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı, editörlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayıne-vi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Francis XC. Arthrodesis of the spine. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell’s operative orthopaedics. Vol. 2. 11th ed.Philadelphia: Mosby; 2008. p. 1851-53).Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için:Yazarların/editörün soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı, editörlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic pathology. 5th ed.Philadelphia: W.B. Saunders; 1992. Çeviri Editörü: Çevikbaş U. Temel patoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi ve Yüce Yayınları; 1994. s. 47-60.)

Sadece on-line yayınlar için; DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır.


BAŞYAZI

FatihSultanMehmetEğitimveAraştırmaHastanemiz,İstanbul’unenmerkeziyerindeçamağaçlarıiçerisindeprofesyonelsağlıkçalışanıkadrosuile halkasağlıkhizmetisunanmüstesna bir hastanedir. Tıbbi hizmetin yanında asistan eğitimi vermesi ile sağlık sektörüneyeniuzmanhekimyetiştirmemisyonunudaüstlenmiştir.HastanemizinbumisyonuPTTEğitimveAraştırmaHastanesidönemindeykenbaşlamışvegünümüzekadarçokbaşarılıbirşekildedevametmiştir.

‘BoğaziçiTıpDergisi’macerası,Başhekimlikgöreviniüstlendiğim2013yılındahastanemizinkonferanssalonundakikütüphanedeeskikitaplarıkarıştırırkenPTTdönemindeçıkmış hastanemize ait bir tıp dergisine rastlamamla başlamıştır. Dergi elime geçtiğinde o kadar heyecanlandım ki, ilk akademik kurul toplantısında dergiyi eğitim görevlisiarkadaşlarımagösterdim.Budergininmisyonunuyüklenecekbir dergimizolması gerektiğifikri hepimizin aklına yattı ve dergiyi çıkarmaya karar verdik. Hastane yöneticimiz Dr. Abdülvahit Sözüer’in olumlu yaklaşımı ve desteği, Başhekim yardımcımız Dr. MetinÖzaydın’ındergiçıkarmaaşamasındakisüreciçokbaşarılıbirşekildeyönetmesiilekısabirsüresonrayayımabaşladık.

Bukeyifliyolculukta,hastamolaraktanıştığımvesonrasındaheyecanımızaor-takolarakdergimizinkapakdizaynıveteknikişleriniüstlenenBurakBalcıya, Editörümüz;Dr.FatmaNurAkgün’e, EditörYardımcılarımız;Dr.ArzuTatlıpınar,Dr.BarışYılmaz,Dr.DuyguGelerKülcüveDr.YeldaÖzkurt’a,YabancıDilEditörümüz;Dr.AyşegülDalbelerveDr.AysuKaratayArsan’a,YayınKurulundaçalışanarkadaşlarımız;Dr.AliÖzdemir,Dr.AyhanVerit,Dr.CananAğalarveDr.ErenGözke’ye,DanışmaKurulundaçalışanhekimarkadaşlarıma,ayrıca eski hastane yöneticimiz Dr. Abdülvahit Sözüer ve mevcut hastane yöneticimiz Dr.AytekinKaymakcıbaştaolmaküzereBaşhekimyardımcımızDr.MetinÖzaydınvehastaneyönetimkadromuzdagörevlidiğeryöneticiarkadaşlarımızaözveriliçalışmalarındandolayıçokteşekkürediyorum.

2015 yılında 4. Sayımızı çıkarmayı başardık. Daha nice yıllar dergimizinbasılmasıvebizdensonrabayrağıdevralacakarkadaşlarımızındergimizesımsıkıtutunmasıdileklerimlesaygılarımısunuyorum.

Doç.Dr.İlknurAktaş

FatihSultanMehmetEğitimveAraştırmaHastanesiFizikselTıpveRehabilitasyonKliniğiEğitimGörevlisi


EDİTÖRDEN;

Birinciyılımızınbitiminde;ikinciyıladahabüyükumutlar,beklentilervetazebaşlangıçlarlamerhabadiyoruz.

İlk yılımızda; Türkiye İstatistik Kurumu’nun “Yazılı Basın” listesinegirişyapmayıbaşarmışbulunuyoruz. Yeniyıldahedefimizeskidenolduğugibiyeniden“TübitakDizini”negirebilmek.

Yenisayılardabuluşmakiçinyürüdüğümüzyoldabiziyalnızbırakmayan, çalışmalarıiledestekleyen,yayınlarımızıizleyenherkeseselamolsun...

NurAkgün..


İÇİNDEKİLERİmtiyaz SahibiAytekin KAYMAKCI

Editör Nur AKGÜN

Editör YardımcılarıArzu TATLIPINARBarış YILMAZTuba Cimilli ÖZTÜRKÖzgür Haki YÜKSEL İstatiksel DanışmaEMPİ[email protected]

Kapak TasarımBurak BALCIBurak MENGİ

Grafik TasarımYaşar ÖZER

BaskıArena Dijital

İletişimE5 Karayolu Üzeri İçerenköyAtaşehir, 34752 İSTANBULTel: 0216 578 30 [email protected]

Bedelsizdağıtılır.

Klinik Araştırma

Mean Platelet Volume in Patient with Acute Ischemic Stroke (ErenGözke,PelinDoğanAk,SelginBiber)

Effects of Vitamin D Supplementation on Cardiac Functions (SevalAy,AliÖzdemir,ZeynepDemetİlgezdi,GökhanKarakaya,Ali Burkan Akyıldız,CanÖzdemirTuzer,BirgülÖzen,AyşegülDal-beler)

Helicobacter Pylori and Urinary System Stones: Any Relation and How?(ÇağlarYıldırım,SerkanAkan,NumanDoğuGüner,AyhanVerit)

Gerıatrık Hasta ve Weanıng Problemleri(AyşenurArıkCistir,NurAkgün,MineÖzkaraman,MuratDemirel,FirdevsKaradoğan,CerenKöksal)

Yoğun Bakımda Yüzey Antiseptiklerinin Karşılaştırılması(Y.Kuplay,N.Akgün,Ö.Alıcı,H.Aydın,G.Turan,C.Ağalar)

Olgu Sunumu

Bir Oksimetolon Yan Etkisi: Rabdomyoliz(Emre Salçın, Serkan Emre Eroğlu, Ömer Faruk Çelik, HaldunAkoğlu,ÖzgeOnur,ArzuDenizbaşı)

Postpartum Başağrısı Beraberinde Ne Getirebilir?(Arzu YıldırımAr, Güldem Turan, ÖznurDemiroluk, Yıldız YiğitKuplay,DamlaKırım,NurAkgün)

Ondört Yaşında Erkek Hastada Bılateral Kladıkasyo (Bılateral Poplıteal Entrapment Sendromu)(SerkanBurçDeşer,MustafaKemalDemirağ)

Derleme

Uzun Süreli Proton Pompa İnhibitörü Kullanımı ve Komplikas- yonları(AliÖzdemir,NalanOkuroğlu)

2015 MART

ISSN: 2149-0287

1-4

5-8

9-13

14-20

21-25

26-27

28-30

31-34

35-42


Cilt (Volume) 2 Sayı (Number) 1

SUMMARY

Objective:Largeplateletshavemoreprothromboticfactorsandaggregatemorerapidly. Inthisstudy,ouraimwastoinvestigatethechangesofmeanpla-teletvolume(MPV)inpatientswithacuteischemicstroke(AIS).

Material and Method: Fifty-sevenpatients(25fema-le,and32male;meanage:72.1±12.9years)hospi-talizedwithdiagnosesofacuteischemicstrokewereenrolledinthestudy.Meanplateletvolume(MPV)was assessed in blood samples obtained within 6hoursaftertheonsetofischemicstroke.Dataob-tainedwerecomparedwiththoseofthecontrols(14female,14male,meanage:59.3±15.1years).AlsoAIS patientswere divided into two groups accor-dingtousageofantiplateletdrugsandpresenceofpreviousstrokeandMPVvaluescomparedbetweengroups.

Results: A significant differencewas not detectedbetweenthepatients,andthecontrolgroupasforgender,andmeanages.Whendataofthecasesandthoseofthecontrolgroupwerecompared,anysig-nificantdifferencebetweenbothgroupsasforMPVandplateletcountscouldnotbedetected.Usageofantiplateletdrugsandahistoryofanischemicstro-kehavenotasignificantimpactonMPV.

Conclusion: Ourfindingsdonotsupportthehypo-thesisthatMPVhasaroleintheoccurrenceofAIS. Besides,usageofantiplateletandpreviousincidentofischemicstrokedoesnotinduceanymeaningfulchangeonMPVvalues.

Keywords: Mean platelet volume, acute ischemicstroke,cerebrovasculardisease

ÖZET

Amaç: Büyük trombositler daha fazla protrombo-tik faktor içerirler ve daha kolay agrege olurlar.Buçalışmadaakutiskemikinmeolgularındaorta-lamatrombosithacmindeki(meanplateletvolume-MPV)değişikliklerinaraştırılmasınıamaçladık.

Materyal ve Metod: Akut iskemik inme tanısı ilehastaneyeyatırılanveyaşortalaması72.1±12.9olan57hasta(25kadın,32erkek)çalışmayaalın-dı.Akut iskemik inmenin başlangıcındanaltı saatiçindealınankanörneklerindeortalamatrombosithacmine bakıldı. Bulgular, yaş ortalaması 59.3 ±15.1olan28 sağlıklı kişi (14 kadın, 14 erkek) ilekarşılaştırıldı. Ayrıca inme olguları antiplateletkullanımıveeskiinmevarlığınagöreayrılarakken-diiçindeMPVdeğerleriyönündenkarşılaştırıldı.

Bulgular: Hasta ve kontrol grubunda yaş ortala-ması ve cinsiyet dağılımı yönünden anlamlı farksaptanmadı. MPV değerleri ve trombosit sayısıyönündenhastavekontrolgrubuarasındaanlamlıfarkbulunmadı. İnmegrubukendi içindeantipla-teletkullanımıveeskiinmeöyküsünegöreayrıldı-ğındaMPVdeğerleriaçısındananlamlıfarkyoktu.

Sonuç: EldeedilenbulgularakutiskemikinmeileMPVilişkisinidesteklememektedir.Ayrıcaantipla-teletkullanımıveeskiinmeöyküsüileMPVdeğer-leriarasındaanlamlıilişkiyoktur.

Anahtar Kelimeler: Ortalama trombosit hacmi,akutiskemikinme,serebrovaskülerhastalık

-1-

Klinik Araştırma

Mean Platelet Volume in Patient with Acute Ischemic StrokeAkut İskemik İnme Olgularında Ortalama Eritrosit Hacmi

Eren Gözke 1, Pelin Doğan Ak 1, Selgin Biber 1 1.FSMTeachingandResearchHospital,Departmentof Neurology,İstanbul,Turkiye

Contact Information:

Corresponding Author: ErenGözkeAddress: FSMTeachingandResearchHospital,Dept.of Neurology,İstanbul,TurkiyePhone:+905326165452E-mail:[email protected] Submission: 03.11.2014Article Acceptance:12.12.2014

CiLT:2 SAYI:1 YIL:2015Eren Gözke ve Ark.

INTRODUCTION

Cerebrovascular diseases (CVD) rank first among all neurological diseases seen in adults with respect to frequency and significance, and they are among the most important etiological factors of morbidity and mortality. Age, gen-der, hypertension, diabetes, hyperlipidemia, cardiac rhythm disorders, previous coronary artery disease and cerebrovascular accidents (CVA), smoking, excessive alcohol usage have important roles in the pathogenesis of CVD (1-3). Platelets play a major role in vascular pathologic processes, and mean platelet volu-me (MPV) is a hemodynamically significant physiologic variable. Larger platelets are more reactive, produce larger amounts of prothrom-botic factors, and aggregate more rapidly. They contain denser granules and secrete serotonin and 3-thromboglobulin in larger quantities. It was recognized that the dimensions and con-figuration of a platelet is determined during thrombopoiesis, and its shape do not alter once it entered into systemic circulation (4-8). Previ-ous studies have documented that MPV increa-ses in acute myocardial infarction, acute cereb-ral ischemia, and transient ischemic attack, in contrast platelet counts decrease, and increased MPV is suggestively an independent risk factor for recurrent vascular events (9-19).

In this study, our aim was to investigate the role of MPV in the occurrence of acute isc-hemic stroke (AIS)

MATERIAL AND METHOD

Fifty-seven patients (25 female, and 32 male) who hospitalized with diagnoses of AIS were enrolled in the study. The data obtained was compared with those of the drug-naive, he-althy controls (n=28; 14 female and 14 male). Detailed medical history was obtained from all cases and controls, and they were subjected to physical and neurological examinations. As risk factors hypertension (HT), diabetes melli-tus (DM), hyperlipidemia, smoking and alco-hol usage, coronary artery disease, previous ischemic stroke, atrial fibrillation (AF) were in-vestigated. Antiplatelet drug usage was inqui-red. Besides, routine biochemical and serologic tests were performed. Immediately after their referrals to the hospital (within 6 hours from the onset of ischemic stroke) the blood samples were drawn from antecubital veins into tubes containing ethylenediamine tetraacetic acid (K2EDTA) salt.

For hematologic tests DANAM Excell 22 (Multi-Dimensional Optical System) analyzer was used. The blood samples were analyzed within one hour after collection under room temperature (24°C). In this technique a bundle of light rays passes through the cells and scat-tering of the bundle of rays further on is pro-portional to the dimensions of the particles. From data obtained histograms of the platelets were plotted, and calculated according to the following MPV formula: MPV (fL) = Pct (%) x 1000 / Plt (x 103/uL). AIS patients were divided in to two groups according to usage of antip-latelet drugs and presence of previous stroke. Mean MPV values compared between groups and healthy controls.

Student-t test and Mann-Whitney U tests were used to compare MPV values with pla-telet counts. In the patient group the impact of previous history of stroke or usage of antiplate-let drugs on MPV at the time of referral to the hospital was investigated with Student-t test.

AIS (n=57) n (%)

Controls (n=28) n (%)

Female 25 (43.85) 14 (50.0)

Male 32 (56.14) 14 (50.0)

Mean ages (years) 72.1 ± 12.9 59.3 ± 15.1

History of ischemic stroke 13 (22.80) -

LDL cholesterol>130mg/dL 8 (14.04) 4 (14.29)

Smoking 17 (29.82) 11 (39.29)

Alcohol usage 5 (8.77) 1 (3.57)

Diabetes 20 (35.09) -

Hypertension 36 (63.16) -

Coronary Artery Disease 18 (31.58) -

Antiplatelet Usage 22 (38.5) -

Atrial fibrillation 8 (14.04) -

-2-

Table 1. Demographic data of the patients and the control group, and distribution of risk factors.

AIS: Acute Ischemic Stroke


RESULTS

Twenty-five female (43.8%) and 32 male (56.2%) patients who had ischemic stroke, and a control group consisting of 14 female (50 %) and 14 male (50 %) subjects were included in the study. Mean ages of cases with AIS, and those of the control group were 72.1 ± 12.9, and 59.3 ± 15.1 years, respectively. A signifi-cant difference was not detected between the patients, and the control group as for gender, and mean ages. Demographic data and distribu-tion of risk factors are shown in Table 1. When MPV values and mean platelet count of AIS patients and healthy controls were compared, any statistically significant difference could not be found between groups (Table 2, p=0.94 and p=0.64 respectively). Twenty-two (38.5%) ca-ses who had AIS were using antiplatelet drugs when they referred to the hospital. Mean MPV value in the group who were using antiplate-let was 9.05 ±1.17 fL, while the corresponding mean value for antiplatelet - naive group was 9.26 ± 1.13 fL. Any significant difference bet-ween mean MPV values of both groups could not be found (p=0.51). Thirteen cases with AIS had suffered from at least one previous episode of stroke. Mean MPV values of the group with and without a history of stroke were 9.25 ± 0.85 fL, and 9.16 ± 1.22 fL, respectively. Any sig-nificant difference did not exist between mean MPV values of two groups (p=0.80).

DISCUSSION

Platelets are heterogeneous in their sizes, densities and reactivities. These differences emerge before or during thrombopoiesis (4-6). Size of a platelet is a determinant of its func-tion. Larger platelets are more reactive per unit volume relative to smaller ones, and they produce greater amounts of prothrombotic fac-tors as thromboxane A2 (7, 8). As turnover fre-quency of platelet production cycle increases, MPV supposedly enhances under the influence of cytokines (8). In previous studies performed

on patients with risk factors who experienced acute stroke or myocardial infarction, and chronic vascular disease, MPVs were reported-ly above mean values (9-19). However, it is un-clear whether increased platelet size is a cause or a consequence of thrombosis. O’Malley et al. compared mean MPV estimates and plate-let counts of 58 patients within 48 hours after the onset of ischemic symptoms with eligible, age and sex matched 50 controls, and reported significantly higher MPVs and lower platelet counts in the patient group (12). In the same study, the authors could not find any difference between MPVs of the patients with and with-out a past episode of ischemic stroke. Moreo-ver, Greissenger et al investigated MPV values of 1322 patients with TIA/ischemic stroke, and compared the severity of ischemic strokes of the patients in the lowest and the highest quan-tiles. The authors found that the severity scores of stroke in the patients in the highest quantile are 2.6 times higher than that of the lowest quantile (13).

McCabe et al. investigated the impact of risk factors on MPV during the early and late (6 months after CVD) phases of CVD, and couldn’t find any significant difference bet-ween early and late phases (14). In our study a significant difference was not detected bet-ween patients with stroke and controls with respect to mean MPV values. MPV values of 25 (43.85%) patients with ischemic stroke were above 95 % CI which were noteworthy. Platelet counts of patients with ischemic stroke and controls did not differ. Also any significant difference between patients with and without a history of stroke as for MPV values was not revealed. Also MPV values of patients with or without a history of antiplatelet usage did not differ significantly. Muscari et al showed that platelet volume is not stable during the acute phase in non-lacunar ischemic strokes, as it in-creases early in the most severe forms, and later in the remaining subtypes. Some studies aimed to determine the association of MPV with the

-3-

MPV Values min. - max. (mean ± SD)

Mean Platelet Count(mean ± SD)

AIS 6.90-12.00 fL (9,18 ± 1,14fL) 252.98 ± 65.65x103/uL

Control Group 7.20-10.00 fL (8,81 ± 0,85fL) 254.50 ± 62,54 x 103/uL

p=0.94 p=0.64

Table 2: MPV values of the patients and the control group.

AIS: Acute Ischemic Stroke MPV: Mean Platelet Volume

CiLT:2 SAYI:1 YIL:2015Eren Gözke ve Ark.

development of stoke in patients with or with-out atrial fibrillation (AF). The results of this study show that MPV was a predictive marker for stroke; its predictive power for stroke was independent of age, gender and stroke risk fac-tors in patients with or without AF. They sug-gested that anticoagulation may be needed in patients with a high MPV, even if they have low to intermediate traditional thromboem-bolic risk factors (15). In a more recent study, Ntatios et al found that MPV, assessed within 24 hours after ischemic stroke onset, is not as-sociated with stroke severity or functional out-come (20). Biino et al searched for associations between platelet parameters and thrombosis by a population-based study in 11,084 inhabitants of an Italian genetic isolate. But they failed to identify such a role for MPV. Thus, they sug-gested that the increased MPV previously de-scribed in subjects with acute thrombosis was a consequence instead of a cause of thrombosis (21).

In conclusion; though studies supporting both higher reactivity and prothrombotic fac-tor content of larger platelets in comparison with the smaller ones, and also relatively more effective role of larger platelets in the patho-genesis of CVD are available, this issue has not been clearly elucidated. Further studies performed on larger patient populations might lead the way to better understanding their role in the pathogenesis and prognosis of CVD.

REFERENCES

1.GonzalezRG,HirschJA,KoroshetzWJ,LevMH,SchaeferP.Acuteischemicstroke,Imagingandin-tervention. 1st ed.Berlin: Springer-Verlag; 2006:27-40.

2.BraininM,HeissWD,TextbookofStrokeMedi-cine. 1st ed. New York: Cambridge UniversityPress;2010:28-38.

3. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’sPrinciples of Neurology. 8th ed.McGraw –Hill;2005:660-664.

4.GuytonAC,HallJE.TexbookofMedicalPhysi-ology. 11th ed. Pennsylvania: Elsevier Saunders;2006:457-468.

5.HarrisonP,KeelingD.LaboratoryHematologyPractice.1sted.WilleyBlackwell;2012:480–491.

6.JenneCN,UrrutiaR,KubesP.Platelets:bridg-ing hemostasis, inflammation, and immunity. In-ternational Journal of Laboratory Hematology.2013:35(3);254-261.

7.ChoiJL,LiS,HanJY.PlateletFunctionTests:AReviewofProgressesinClinicalApplication.Bi-omedResInt.Epub2014May8.

8. Martin JF, Shaw T, Heggie J, Penington DG.Measurement of the density of human plateletsand its relationship to volume. Br J Haematol.1983;54:337-352.

9.SenaranH,IleriM,AltinbasA,KosarA,YetkinE,OzturkM,KaraaslanY,KirazliS.Thrombopoi-etin and mean platelet volume in coronary artery disease.ClinCardiol.2001;24(5):405-8.

10.BathP,AlgertC,ChapmanN,NealB.Asso-ciationofmeanplateletvolumewithriskofstrokeamong3134individualswithhistoryofcerebrovas-culardisease.Stroke.2004;35(3):622-626.

11.FuriozziF.Meanplateletvolumeandacuteis-chemicstroke.Stroke.1996;27(5):1010-1011.

12. O’Malley T, Langhorne P, Elton RA, Stew-art C. Platelet Size in Stroke Patients. Stroke.1995;26:995-999.

13.GreiseneggerS,EndlerG,HsiehK,TentschertS,MannhalterC,LalouschekW.Iselevatedmeanplatelet volume associated with a worse outcome in patients with acute ischemic cerebrovascularevents?Stroke.2004;35(7);1688-1691.

14.McCabeD.J.H,HarrisonP,SidhuP.S,BrownM.M,MachinS.J.Circulatingreticulatedplateletsintheearlyandlatephasesafterischaemicstrokeand transient ischaemic attack. Br J Haematol.2004;126(6):861-9.

15.MuscariA,PudduGM,CenniA,SilvestriMG,Gi-uzioR,RosatiM,etal.Meanplateletvolume(MPV)increase during acute non-lacunar ischemic stro-kes. Thrombosis Research. 2009:123(4):587-591.

16.VizioliL,MuscariS,MuscariA.Therelation-shipofmeanplateletvolumewiththeriskandprog-nosisofcardiovasculardiseases.Int.J.Clin.Pract.2009;63(10):1509-1515.

17.HongSP,ChoiDH,KimHW,KimBB,ChungJW,Koh YY,ChangKS. Stroke prevention in pa-tientswithnon-valvularatrialfibrillation:newin-sightinselectionofrhythmorratecontroltherapyandimpactofmeanplateletvolume.Curr.Pharm.Des.2013;19(32):5824-5829.

18.HaSI,ChoiDH,KiYJ,YangJS,ParkG,ChungJW,KohYY,ChangKS,HongSP.Strokepredictionusing mean platelet volume in patients with atrial fibrillation.Platelets.2011;22(6):408-414.

19. Ozkan B, Arik OZ, GözükaraMY, Sahin DY,TopalS,UysalOK,etal.Meanplateletvolumeisrelated with ischemic stroke in patients with sinus rhythm.BloodCoagulFibrinolysis. 2014Mar 29(Epubaheadofprint).

20. Ntaios G, Gurer O, Faouzi M, Aubert C,MichelP.Meanplateletvolumeintheearlyphaseofacuteischemicstrokeisnotassociatedwithse-verity or functional outcome. Cerebrovasc Dis.2010;29(5):484-489.

21.BiinoG,PortasL,MurgiaF,etal.Apopulation-basedstudyofanItaliangeneticisolaterevealsthatmeanplateletvolumeisnotariskfactorforthrom-bosis.ThrombosisResearch.2012;129:8-13.

-4-


ABSTRACT

Background and Objectives: Inthisstudyweaimedto investigate theeffectsofvitaminDsupplemen-tationoncardiacfunctionsinstageIII-IVsystolicheart failurepatientswithconcomitant vitaminDdeficiency.

Patients and Methods: Thisprospectivestudywascarriedoutin33stageIIIorIVsystolicheartfa-ilurepatients(13women,meanof66.82±10,41years,rangingfrom35to86)withvitaminDdefi-ciency.Serum25-hydroxyvitaminDlevelslessthan20 ng/mLwere accepted as vitaminDdeficiency.Allpatients’leftventricularejectionfraction,inter-ventricular septum and posterior wall thickness at baselineandaftervitaminDsupplementationweremeasured with Area-Length method. In addition,all patients’ serum albumin, calcium, phosphorusand parathyroid hormone levels were determined atbaselineandafterthetreatment.Serum25(OH)D levelsweremeasuredwithbychromatographicmethod.AllpatientsweretreatedwithvitaminD(inthefirst8weeks,50000IU/weekofErgocalciferol,intheremaining6weeks14000IU/dayCholecalci-ferol and 1000mg/dayCalcium) and followed for14weeks,whiletheirroutinemedicaltherapywasnotchangedduringthefollow-upperiod.

Results: Themeanlevelsofserumcalciumandal-buminwereincreasedsignificantlyafter thetreat-ment (9.17±0.67vs.9.45±0.42mg/dL,p=0.017,3.96±0.45vs.4.06±0.35g/dL,p=0.035,respec-tively). Serum parathyroid hormone levels weredecreased significantly (81.28±71.27vs52.26±19.12pg/mL,p=0.003),whileejectionfractionwasincreasedsignificantly(36.3±6.52vs.38.55±6.06%,p<0.001)afterthetreatment.

Conclusion: Vitamin D supplementation in pati-entswithadvancedsystolicheart failurecanleadto improvement of systolic function via its effectsonparathyroidhormone,calciumandphosphorus.

Keywords: Heartfailure,vitaminDsupplementati-on,ejectionfraction.

ÖZET

Amaç: BuçalışmadaeşzamanlıvitaminDeksikli-ğiolanevreIII-IVsistolikkalpyetmezliğihastala-rındavitaminDtakviyesininkardiyakfonksiyonlarüzerineetkisiaraştırıldı.

Metod: BuprospektifçalışmayavitaminDeksikliğiolan33evreIII-IVsistolikkalpyetmezliğihastası(13kadın,ortalamayaş66,82±10,41yıl,35-86yaşaralığı35-86)alındı.Serum25-hidroksivitaminDseviyeleri<20ng/mLisevitaminDeksikliğiola-rakkabuledildi.Tedaviöncesivesonrasındatümhastaların sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, in-terventrikülerseptumvearkaduvarkalınlığıArea-Lengthmetoduileölçüldü.Ekolaraktümhastalarıntedaviöncesivesonrasıserumalbumin,kalsiyum,fosforveparatiroidhormonseviyeleriölçüldü.Se-rum25(OH)Dseviyelerikromatografikmetotileölçüldü. Tümhastalar vitaminD ile tedavi edildi(ilk8hafta50000IU/haftaErgocalciferol,kalan6haftada14000IU/günCholecalciferolve1000mg/günkalsiyum)ve14haftatakipedildi.Hastalarınrutinmedikaltedavileritakipperiyodundadeğişti-rilmedi.

Sonuçlar: Tedaviden sonra ortalama serum kal-siyum ve albumin seviyeleri önemli olarak yük-seldi(sırasıyla9,17±0,67ve9,45±0,42mg/dL,p=0,017,3,96±0,45ve4,06±0,35g/dL,p=0,035).Tedavidensonrasolventrikülejeksiyonfraksiyonuönemliolarakartarken(%36,3±6,52ve38,55±6,06,p<0,001)serumparatiroidhormonseviyele-riönemliolarakazaldı(81,28±71,27ve52,26±19,12pg/mL,p=0,003).

Sonuç: İlerisistolikkalpyetmezliğiolanhastalar-davitaminDtakviyesiparatiroidhormon,kalsiyumvefosforüzerineetkileriyoluylasistolikfonksiyon-dadüzelmeyeyolaçabilir.

Anahtar Kelimeler: Kalp yetmezliği, vitamin Dtakviyesi,ejeksiyonfraksiyonu

-5-

Klinik Araştırma

Effects of Vitamin D Supplementation on Cardiac FunctionsVitamin D Takviyesinin Kardiyak Fonksiyonlar Üzerine Etkileri

Seval Ay 1, Ali Özdemir 1, Zeynep Demet İlgezdi 2, Gökhan Karakaya 1Ali Burkan Akyıldız 1, Can Özdemir Tüzer 1, Birgül Özen 1, Ayşegül Dalbeler 1

1.FatihSultanMehmetEducationandResearchHospital,Dept.ofInternalMedicine,Istanbul,Turkiye2.FatihSultanMehmetEducationandResearchHospital,Dept.ofCardiology,Istanbul,Turkiye

Corresponding author:AliOzdemir Address:NecipFazilMah.GaffarOkanCad.No:6 E-BlokD:15Umraniye/Istanbul/TurkiyeTel: +902166444020E-mail: [email protected] submission:10.09.2014 Article accepted: 22.10.2014

CiLT:2 SAYI:1 YIL:2015Seval Ay ve Ark.

INTRODUCTION

Vitamin D deficiency or insufficiency is a common health problem worldwide. In nu-merous epidemiological and observational studies low vitamin D levels have been linked to cardiovascular diseases, serum lipid disor-ders, inflammation, glucose metabolism disor-ders, weight gain, infectious diseases, multiple sclerosis, mood disorders, declining cognitive function, impaired physical functioning, and all-cause mortality (1-4). Although the under-lying mechanism is not clear, hyperparathyro-idism secondary to vitamin D deficiency, low serum calcium and phosphorous levels or vita-min D deficiency itself may play a role in this relationship. Intracellular calcium has a central role in systolic and diastolic cardiac functions. Phosphorous is also an essential element for ATP and energy production. Hyperparathyroidism secondary to vitamin D deficiency increases in-sulin resistance which is associated with diabe-tes, hypertension, inflammation and increased cardiovascular risk (5-7). Vitamin D deficiency itself leads to activation of renin-angiotensin-aldosterone system, systemic arterial hyper-tension and left ventricular hypertrophy (8).

In numerous studies vitamin D has been shown to be significantly linked to mortality, and is thought to be a predictor of survival (9-11). However, the results of interventional studies with vitamin D supplementation for prevention or improvement of worst prognosis is still inconclusive. In this prospective study we investigated the effect of vitamin D supple-mentation on cardiac functions in patients with stage III-IV cardiac failure and vitamin D defi-ciency.

METHODS

This prospective study was carried out in 33 patients (13 women, mean age of 66. 82 ± 10. 41 years, ranging from 35-86 years) who have advanced cardiac failure (stage III-IV) and vitamin D deficiency. Within previous six month acute coronary syndrome or percutane-ous coronary angioplasty, existence of known malignancy, chronic renal failure, primary or tertiary hyperparathyroidism, granulomatous disease or using of drugs effecting vitamin D metabolism were exclusion criteria. Experi-mental protocol of this study was approved by local human ethics committee and informed consent was obtained from each subject. Se-rum vitamin 25 (OH) D values less than 20 ng/

mL were accepted as vitamin D deficiency. All patients’ left ventricular systolic and diastolic diameter, interventricular septum and posterior wall thickness were measured using transthora-sic echocardiography by Area-Length method. These measurements were evaluated accor-ding to American Echocardiography Society guidelines by GE Vivid 4 Expert Machine. In addition, all patients’ serum albumin, calcium, phosphorous and parathyroid hormone levels were determined. Serum 25 (OH) D levels were measured with Shimadzu LC 20AD/T machine (Kyoto, Japan) by chromatographic method. All patients were treated with vitamin D (in the first 8 weeks, 50000IU/week of Ergocalciferol, in the remaining 6 weeks 14000IU/day Chole-calciferol and 1000mg/day Calcium) and fol-lowed for 14 weeks, while they underwent the current cardiac treatment. All measurements were repeated at the end of 14 weeks. Statis-tical analysis was conducted using Number Cruncher Statistical System 2007&PASS and 2008 Statistical Software programs. Distribu-tion of parameters was tested by Kolmogorov Smirnov. Comparisons between pre- and post-treatment levels of the parameters were made using paired T test. Ninetyfive percent confiden-ce intervals are reported. Alpha was set at 0.05.

RESULTS

The mean levels of serum calcium and albumin were increased significantly after the vitamin D treatment (9.17 ± 0.67 vs. 9.45 ± 0.42 mg/dL, p=0.017, 3.96 ± 0.45 vs. 4.06 ± 0.35 g/dL, p=0.035, respectively). Serum pa-rathyroid hormone levels were decreased sig-nificantly (81.28 ± 71.27 vs 52.26 ± 19.12 pg/mL, p=0.003), while left ventricular ejection fraction was increased significantly (36.3±6.52 vs. 38.55±6.06 %, p<0.001) after the vitamin D treatment (Table 1).

Weight change, mortality and hospitaliza-tion requirement did not occur during the 14 weeks of follow up.

DISCUSSION

The results of this study show beneficial effect of vitamin D supplementation on left ventricular ejection fraction in patients with stage III-IV systolic heart failure. The increase of left ventricular ejection fraction with vita-min D supplementation is associated with imp-rovement of biochemical results of vitamin D deficiency. Vitamin D receptor exists in almost

-6-


every human cell. Therefore, it is not surprising that vitamin D has a broader role overall and cardiovascular health. Numerous experimental animal and cell culture studies showed that vi-tamin D receptor activation has a central role of prevention arterial hypertension, myocardial hypertrophy, foam cell formation from mac-rophage, expression of endothelial adhesion molecules and smooth muscle cell proliferation (12-15). Most of observational studies found that vitamin D deficiency was associated with an adverse cardiovascular risk profile such as obesity, arterial hypertension, diabetes melli-tus, hyperlipidemia, parathyroid hormone, and inflammation (16-20).

Vitamin D deficiency is frequently repor-ted in patients with heart failure (21, 22). The results of a few intervention studies evaluated the effect of vitamin D supplementation on myocardial function are inconclusive. Vita-min D supplementation with doses using for osteoporosis treatment is neither proven to be beneficial nor harmful in cardiovascular disea-ses (10). Review of 8 randomized studies by Wanget et al concluded that vitamin D supp-lements at moderate to high doses may reduce CVD risk, whereas calcium supplements seem to have minimal cardiovascular effects (23). In a randomized controlled trial in patients on chronic dialysis Mose et al reported that six

months of cholecalciferol treatment did not improve 24-h blood pressure, arterial stiffness or cardiac function (24). Effects of vitamin D supplementation in high risk elderly patients presenting with acute coronary syndrome also warrants further investigation (25).

At present, it is largely unclear whether vitamin D supplementation can significantly improve cardiovascular outcomes. The results of present study show that vitamin D supple-mentation contributes to improvement of systo-lic function in patients with vitamin D-deficient advanced stage systolic heart failure. Impro-vement seen systolic function with vitamin D supplementation is associated with increased serum calcium and decreased serum parathyro-id hormone levels. Our study has some limita-tions such as the small number of cases and the absence of a control group.

CONCLUSION

The results of this study show that vita-min D supplementation in patients with vita-min D-deficient stage III or IV systolic heart failure leads to increase in left ventricular ejec-tion fraction. Further large-scale randomized controlled studies are required to see long-term mortality outcomes of improvement in left ventricular ejection fraction.

-7-

Parameter Pre-treatment Post-treatment P

Serum albumin (g/dL) 3.96 ± 0.45 4.06 ± 0.35 0.035

Calcium (mg/dL) 9.17 ± 0.67 9.45 ± 0.42 0.017

Parathyroid hormone (pg/mL) 81.28 ± 71.27 52.26 ± 19.12 0.003

Phosphorus (mg/dL) 3.34 ± 0.65 3.39 ± 0.56 0.633

Ejection fraction (%) 36.3 ± 6.52 38.55 ± 6.06 <0.001

Table 1: Results of pre-and post-treatment parameters.

CiLT:2 SAYI:1 YIL:2015Seval Ay ve Ark.

REFERENCES

1.Holick,M,F.VitaminDDeficiency.NEnglJMed2007;357:266-81.

2.AutierP,BoniolM,PizotC,MullieP.VitaminDstatus and ill health: a systematic review. LancetDiabetesEndocrinol.2014;2:76-89.

3.ChapuyMC,PreziosiP,MaamerM,ArnaudS,GalanP,HercbergS,etal.PrevalenceofvitaminDinsufficiencyinanadultnormalpopulation.Osteo-porosInt1997;7:439-43.

4. Nesby-O’Dell S, Scanlon KS, Cogswell ME,GillespieC,HollisBW,LookerAC,etal.Hypovi-taminosis D prevalence and determinants amongAfricanAmericanandWhitewomenof reproduc-tiveage:thirdNationalHealthandNutritionExa-minationSurvey,1988-1994.AmJClinNutr2002;76:187-92.

5.FitzpatrickLA,BilezikianJP,SilverbergSJ.Pa-rathyroidhormoneandthecardiovascularsystem.CurrOsteoporosRep.2008;6:77-83.

6.BozicB,LoncarG,ProdanovicN,LepicT,Ra-dojicic Z, Cvorovic V, et al.Parathyroid hormoneresponsetovitaminDinsufficiencyinelderlyma-leswithchronicheartfailure.PhysiolRes.2011;60:155-63.

7.KunutsorSK,ApekeyTA,SteurM.VitaminDandriskoffuturehypertension:meta-analysisof283,537participants.EurJEpidemiol.2013;28:205-21.

8.LiYC,QiaoG,UskokovicM,XiangW,ZhengW,KongJ.VitaminD:anegativeendocrineregulatoroftherenin-angiotensinsystemandbloodpressure.JSteroidBiochemMolBiol.2004;89-90:387-92.

9.PilzS,MärzW,WellnitzB,SeelhorstU,Fahr-leitner-PammerA,DimaiHP,etal.AssociationofvitaminDdeficiencywithheartfailureandsuddencardiac death in a large cross-sectional study ofpatientsreferredforcoronaryangiography.JClinEndocrinolMetab.2008;93:3927-35.

10.PilzS,GakschM,O’HartaighB,TomaschitzA,MärzW.TheroleofvitaminDdeficiencyincardio-vasculardisease:wheredowestandin2013?ArchToxicol.2013;87:2083-103.

11.VerdoiaM, SchafferA, SartoriC,Barbieri L,CassettiE,MarinoP,etal.TheNovaraAtheroscle-rosisStudyGroup(NAS):VitaminDdeficiencyisin-dependentlyassociatedwiththeextentofcoronaryarterydisease.EurJClinInvest.2014;44:634-42.

12.BouillonR,CarmelietG,VerlindenL,vanEt-tenE,VerstuyfA,LudererHF,etal.VitaminDandhumanhealth:lessonsfromvitaminDreceptornullmice.EndocrRev.2008;29:726-76.

13.ChenS,LawCS,GrigsbyCL,OlsenK,HongTT,ZhangY,etal.Cardiomyocyte-specificdeletionof the vitaminD receptor gene results in cardiachypertrophy.Circulation.2011;124:1838-47.

14.RiekAE,OhJ,Bernal-MizrachiC.1,25(OH)2vitamin D suppresses macrophagemigration andreverses atherogenic cholesterol metabolism intype 2 diabetic patients. J Steroid Biochem MolBiol.2013;136:309-12.

15.WengS,SpragueJE,OhJ,RiekAE,ChinK,GarciaM,etal.VitaminDdeficiencyinduceshighblood pressure and accelerates atherosclerosis inmice.PLoSOne.2013;8:e54625.

16.EarthmanCP,BeckmanLM,MasodkarK,Sib-ley SD.The link between obesity and low circula-ting 25-hydroxyvitamin D concentrations: con-siderations and implications. Int J Obes (Lond).2012;36:387-96.

17.PilzS,vandenHurkK,NijpelsG,StehouwerCD,Van’tRietE,KienreichK,etal.VitaminDsta-tus, incident diabetes and prospective changes inglucose metabolism in older subjects: the Hoornstudy.NutrMetabCardiovascDis.2012;22:883-9.

18. PondaMP,HuangX,OdehMA,Breslow JL,KaufmanHW.VitaminDmaynotimprovelipidle-vels:aserialclinicallaboratorydatastudy.Circu-lation.2012;126:270-7.

19. van Ballegooijen AJ, Reinders I, Visser M,DekkerJM,NijpelsG,StehouwerCD,etal.Serumparathyroid hormone in relation to all-cause and cardiovascularmortality: theHoornstudy.JClinEndocrinolMetab.2013;98:638-45.

20.QuerfeldU.VitaminDandinflammation.Pedi-atrNephrol.2013;28:605-10.

21. Zittermann A, Schleithoff SS, Tenderich G,Berthold HK, Körfer R, Stehle P.Low vitamin Dstatus:acontributingfactorinthepathogenesisofcongestiveheartfailure?JAmCollCardiol.2003;41:105-12.

22.PilzS,TomaschitzA,DrechslerC,DekkerJM,MärzW.VitaminDdeficiencyandmyocardialdise-ases.MolNutrFoodRes.2010;54:1103-13.

23.WangL,MansonJE,SongY,SessoHD.Syste-maticreview:Vitaminandcalciumsupplementati-on inpreventionof cardiovascularevents.Ann In-ternMed.2010;152:315-23.

24.Mose FH, VaseH, Larsen T,KancirAS,Ko-sierkiewicR,JonczyB,etal.Cardiovasculareffectsof cholecalciferol treatment in dialysis patients-arandomized controlled trial. BMC Nephrol.2014;15:50.

25. Kunadian V, Ford GA, Bawamia B, Qiu W,MansonJE.VitaminDdeficiencyandcoronaryar-terydisease:areviewoftheevidence.AmHeartJ.2014;167:283-91.

-8-


ABSTRACT

Introduction: Helicobacterpylori(H.pylori)isaaty-picalgram-negativebacteriapreferringgastricmuco-sawhichalsohavebizarremultisystemeffectsexten-dedtosomemalignancies,hematologicandvasculardisordersthroughsomenotwelldefinedpathophysi-ologicpathways.Whiletheexplanationofthereasonofthecoincidenceofrenal-gallbladderstones,itwaspreviously suggested that theremay be a shiftmec-hanismofintestinalmicrobialflora,fromOxalabac-terformigenesthatmayreducetheriskofrenalstone byconsumingintestinaloxalate,toH.pyloriwhichisknowntoinducegallstonebyunknownmechanism.InthisstudyweaimedtoinvestigatetherelationbetweenH.pyloriandurinarysystemdisease.

Material and Method:We retrospectively evaluatedthedataofthe155patientswhounderwentgastricbi-opsyforanyreasoninFatihSultanMehmetResearch&TrainingHospitalbetween2008and2013.PatientsdividedintotwogroupsaccordingtotheH.pyloripo-sitivity.

Results:Itwasfoundoutthattheurinarysystemsto-necoincidenceforthegroupswithH.pylori+(n:110)andH.pylori-(n:45)were9and1respectively.

Conclusion:We think that this coincidenceof stoneandH.Pyloripositivity isdue to thepossiblesyste-mic influence such as vascular and/or endoluminalsicknessduetotheH.pyloriotherthandirectsbac-teriologiccolonization.ThereisstrongevidencethatH.pylorihavesomeroleintheatheroscleroticproce-dure.Thevascular theoryofRandallplaque forma-tionatrenalpapillaandsubsequentcalciumoxalatestonedevelopmentthatsuggestsmicrovascularinjuryofrenalpapillainanatherosclerotic-likefashionre-sultsincalcificationnearvesselwallsthateventuallyerodesasacalculus format into theurinarysystem.Briefly,theoriesofstoneandatherosclerosisseemedto be overlapandH. pylori is one of the factors ofbothprocesses.

Keywords: Helicobacter pylori, urolithiasis, athero-sclerosis.

ÖZET

Giriş: Helicobacterpylori (H. pylori) mide mukoza-sınayerleşen,patofizyolojikmekanizmasıtamolarakaydınlatılamamışyollarlabazıkanserlerin,hematolo-jik ve damarsal hastalıkların oluşumunda rol aldığıdüşünülen,atipikbirgram-negatifbakteridir.Ürinersistemvesafrakesesitaşlarıbirlikteliğiaçıklanırkenintestinalmikrobiyalfloradaoksalatı tüketerekböbrektaşıoluşumriskiniazaltan‘Oxalabacterformigenes’in, safrakesesitaşlarıiçinuyarıcıolanH.pyloriilebi-linmeyenbirmekanizmadoğrultusundayerdeğiştir-diği düşünülmüştür. Biz bu çalışmada üriner sistemtaş hastalığı ile H. pyloriarasındaki ilişkiyi araştır-mayıamaçladık.

Materyal ve Metod: Biz burada İstanbulFatih Sul-tanMehmetEğitimveAraştırmaHastanesi’nde,2008-2013 tarihleriarasında,herhangibirnedenlemidebiyopsisi yapılan 155hastanın bilgileriniH. pylori-pozitifliğiyönündenikigrubaayırarakretrospektifbirçalışmayaptık.

Bulgular: Geriye dönük baktığımızdaH. pylori (+)olan 110 hastanın 9’unda ve H. pylori (-) olan 45hastanınbirinde koinsidentalolarakürinersistemtaşhastalığıvarlığınısaptadık.

Sonuç:Bizüriner sistem taşhastalığıveH.Pylori-pozitifliğibirlikteliğinin,bakterinindirektkolonizas-yonunun oluşturduğu vasküler ve-veya endolüminalhasarın olası sistemik etkisinden kaynaklandığınıdüşünüyoruz.H.pylori‘ninaterosklerozisoluşumun-da rolünün olduğuna dair güçlü kanıtlarmevcuttur.RenalpapilladaRandallplakformasyonuoluşumuvesonrasındagelişenkalsiyumoksalatbirikimi,ateros-klerozis benzeri mikrovasküler hasar oluşumuyla;bu da papilla duvarında erozyon ve kalsifikasyonlasonlanan üriner sistem taş hastalığı ile sonuçlanır.Kısaca, üriner sistem taş oluşumu ve aterosklerozisgelişimiteorileribenzerdirveH.pyloriherikisüreçtederolalanfaktörlerdenbirisidir.

Anahtar Kelimeler:Helicobakter pylori, ürolitiazis,aterosklerozis.

-9-

Klinik Araştırma

Helicobacter Pylori and Urinary System Stones:Any Relation and How? *

Helikobakter Pilori ve Üriner Sistem Taşları Arasında Nasıl Bir İlişki Vardır?

Çağlar Yıldırım 1, Serkan Akan 1Numan Doğu Güner 1, Ayhan Verit 1

1.FatihSultanMehmetResearch&TrainingHospital,Dept.ofUrology,Istanbul,Turkiye

İletişim BilgileriYazışmadan Sorumlu Yazar: ÇağlarYıldırımYazışma Adresi: FSMResearchandTrainingHospital,Dept.ofUrology,Ataşehir34752Istanbul,TürkiyeTel:+902165783000(3520)Fax:+902165750406E-posta: [email protected] Gönderi:02.12.2014Makale Kabul:12.01.2015

*Thisarticlehasbeenpreviouslypublishedasintheformof“hypothesis”intheSCI-expperiodicjournal“Medi-calhypotheses”2014;13;83:677-680. PMID:25459132

CiLT:2 SAYI:1 YIL:2015Çağlar Yıldırım ve Ark.

-10-

INTRODUCTION

Helicobacter pylori (H.pylori) is a gram-negative aerophilic spiral shaped bacteria that selectively colonizes the gastric mucosa and focus of attention because of its link in extra-gastric gastrointestinal disorders such as gall-stones and colonic polyps (1). Furthermore, this extraordinary association extends to some extra-intestinal and systemic pathologies such as malignant neoplasms, some hematologic di-sorders, atherosclerosis and even Alzheimer’s disease (2-6). H. pylori positivity reached to more than 2 in every 3 especially in developing countries (7). Due to the present knowledge, the association of H. pylori and most of these pa-thologic status attributed to their genes, mainly the cytotoxin-associated (CagA) and the vacu-olating cytotoxin (VacA) genes other than the direct bacteriologic effect (7, 8). Many strains of H. pylori have a genomic fragment of Cag-PAI containing CagA which is the one of the most important virulence factors is synthesized by Cag Gene Island. CagA is protein molecule related with the production of cytokine that in-duce cellular transformation directly by its mu-tagenic and/or immunosuppressor impact (9). Moreover, VacA and Cag-PAI have been known to be associated with apoptosis and growth factors (10). In the gastric fluids secretions of the gastric cancer patient, H. pylori had shown to be promote P53 expression and mutations which is a well known cancer suppressor protein that have a main role in cell cycle control and apoptosis (11). On the other hand, Cyclo-oxygenase (COX) is an overexpressed en-zyme during H. pylori that converts arachido-nic acids to prostaglandins, acting a major role in physiological and pathological pathways. COX-2 is active form that expressed in res-ponse to inflammation and carcinogenesis (12).

H. pylori was considered in some uroge-nital system diseases. In the limited studies, H. pylori was searched in the Urologic chro-nic inflammatuar diseases such as interstitial cystitis but any trace of it had been found as a direct atypical bacteriologic agent and chronic prostatitis that showed a significant high sero-positivity (13, 14). Aforementioned, H. pylori selectively preferred gastric mucosa but not urothelium. Nevertheless, the authors resulted in that any unknown antigens including the present one may lead a secondary inflammation that causes these pelvic painful syndromes. Similarly, Kurotsuchi et al. found out a detri-mental effect on male infertility of H. pylori, by

suggesting similarity between bacterial flagel-la of H. pylori and spermatozoa as the unique flagellated human cells, and that the immune response against H. pylori flagella may cross-react with spermatozoon flagella (15). Another study confirm the same conclusion in another way, reporting the high level of TNF-alpha that is a significant cytokine that rise up during Cag + H. pylori infection, in systemic circulation of idiopathic infertiles, induces apoptosis in a gro-up of human cells including spermatozoa (16). Last of all, there have been some suspicions that H. pylori may have ability to induce -as for the all lymphomas- bladder lymphoma and prostate cancer through a mechanism of trigge-ring inflammatory process (17).

In a unique study that was trying to find valid hypotheses for the answer of the question that why patients with gallstones have also high incidence of renal stones, one of the hypotheses was that there might be a shift of intestinal mic-robial flora from Oxalabacter formigenes (O. formigenes) that metabolizes intestinal oxalate may reduce the risk of renal stone to H. pylori which induce gallstone (18). Nevertheless, the overall risk of O. formigenes on renal stone formation is not clear, actually the role of in-testinal oxalate itself because, the contribution of dietary oxalate to urinary one was presumed to be less than 20% (19). On the contrary, we hypothesis that the induction of urinary stones by H. pylori due to its systemic chronic influ-ence such as endoluminal damage other than direct bacteriologic colonization either in gast-rointestinal or urinary system. In this study we aimed to documented the possible relation bet-ween H. pylori and urinary system disease and discuss the possible mechanisms.

MATERIAL AND METHOD

We retrospectively evaluated the data of the 155 patients who underwent gastric biopsy for any reason in Fatih Sultan Mehmet Rese-arch & Training Hospital between 2008 and 2013. The study was approved by the Instituti-onal review board of the mentioned center. Pa-tients divided into two groups according to the H. pylori positivity. Chi-square test was used for statistical analysis.

RESULTS

The mean age of the patients male and female were 62,1 and 60,2 (Range 17 and 88) respectively. 86 of them were male and rema-


-11-

ining 69 were female. It was found out that the urinary system stone coincidence for the groups with H. pylori+ (n:110) and H. pylori- (n:45) were 9 and 1 respectively (Table 1). Chi-square test was used for statistical analysis (p=0,12).Table 1: Urinary system stone coincidence for the groups with H. pylori (+) and H. pylori (-).

urinary system stone (+)

urinary system stone (-)

H. pylori(+) 9 101

H. pylori(-) 1 44

DISCUSSION

A wide variety of systemic diseases such as obesity, hypertension, diabetes and metabolic syndrome are associated with urinary stones and thus urolithiasis can be mentioned as a syste-mic disorder that locally appears. Reiner AP et al, in their community based study, suggested that kidney stones are associated with subclini-cal atherosclerotic disease in young to middle-aged adults and they hypothesize that kidney stones and atherosclerosis act together through the same pathogenic mechanisms as in vascular injury, inflammation and calcification (20). As an indirect deduction, both atherosclerosis and nephrolithiasis are uncommon diseases in Eski-mo people and this result was attributed to the consumption of high amount eicosapentaenoic acid that is one of the main composites of fish oil (21).

In the current stone theory; The calcium apatite deposits (Randall’s Plaque) in the base-ment membrane of the thin limbs of Henle (the tip of the papilla) demonstrate a plaque forma-tion that this composition subsequently extends subepithelial location. Then, Randall’s Plaque erodes through the urethelial epithelium and falls into the collecting tubules -act as nidus for calcium oxalate stone- and the stone story continues via nucleation on death cells, fibrin, etc. just before the crystallization period (19). This scenario evolved into the vascular theory of Randall plaque formation and subsequent calcium oxalate stone development that sug-gests microvascular injury of renal papilla in an atherosclerotic-like fashion results in calci-fication near vessel walls that eventually erodes

as a tiny calculus into the papilla (22). In other words, this story analogously overlap an athe-rosclerotic procedure even subsequent additive atheroembolism event; Atherosclerotic plaque is located subendothelial inner layer of the ar-tery and composed of fatty substances, choles-terol, waste products from the cells, fibrin and calcium, furthermore this formation can rupture and crack open through the vessel resulted in tromboembolism. Bagga et al suggested this vascular theory of Randall plaque formation depending on the special physiological proper-ties of the renal papilla that promoting an athe-rosclerotic like response to inflammation with perivascular calcification; i. The turbulent flow at the tip of the renal papilla caused by arterial plaques at the locations such as the bifurcation of large arteries of the pelvis. ii. The hyperos-molar microenvironment of the location that harboring inflammatory cytokines can accumu-late and promote plaque aggregation in respon-se to vascular injury. iii. The limited oxygen-carrying capacity of the renal papilla (22).

In regard to aim of this study, H. pylori ac-cused of detrimentally effects vascular well be-ing especially in microcirculatory level. Briefly, the collecting venules of the H. pyloris uffered gastric mucosa shows initially platelet-endo-thelial and shortly after leukocyte-endothelial interactions, such as leukocyte adhesion. The platelet thrombi occurs microvascular blood flow occlusions that inevitably results in local ischemia. At the final step, white cell migration through the endothelial cell layer harboring extravasation, limited oxygen supply to the gastric epithelium and neutralizing the toxic gastric acid and thus, all these leads to gastric micro mucosal injury enlarged with effect of gastric acids (23). We think this model of en-doluminal micro epithelial injury adapts the Randall plaque theory. In regard to structure of our hypothesis, the limitation is that H. pylori do not seem to colonize in kidney apart from some limited evidence of it in glomeruloneph-ritis diagnosed by renal biopsy specimens (24). Nevertheless, this microcircular pathologic sta-tus attributed to H. pylori was not thought to be restricted in the capillary level. H. pylori were defined in the scenarios of the atherosclerotic plaques of the larger arteries (25). Some certain infectious pathogens including H. pylori suppo-sed to be contribute the atherosclerotic plaques depending on studies using polymerase chain reaction (PCR) method, however someone bear in mind that PCR studies may give rise false po-sitive results (25). In another suggestion, chro-


-12-

nic H. pylori may induce coronary atherosclero-sis in the development phase other than plaque formation through systemic effect by causing lipid alterations via cytokines (26). Furthermo-re, it is thought that H. pylori infection stimulate the alterations of the acid-base environment of the gastric fluid that resulted in elevated serum homocysteine concentrations which is harmful for the endoluminal surfaces of the arterial and/or endoluminal walls. The cross immunologic reaction against H. pylori and endovascular proteins is another possible explanation. Ne-vertheless, H. pylori increase the risk of athe-rosclerosis and serebrovascular events (27). On the contrary, some rare studies did not share the idea of H. pylori detrimental effect on vascular wall (28).

The property of endoluminal erosion due to the H. pylori was confirmed at the gastric mucosa and has strong evidence at endovas-cular endothelium. Thus, we introduce the qu-estion: Might H. pylori have same detrimental effect on endoluminal surfaces of urinary and genital systems? At the proximal side of urinary system, this may appeared as urolithiasis via Randall plaque theory and at the distal side of endoluminal surface of the bladder, Hunner’s ulcers of interstitial cystitis may be the answer of the question. Besides, the detrimental impact of H. pylori on male fertility might be through the defective endolumina of the sperm transport system.

The bacteriological relation with urinary stone disease had been defined via urease posi-tive bacteria mostly Proteus strains and E. Coli in especially the Struvite stones and extends to some atypic microorganisms such as Myco-bacterium family and yeasts but not H. pylori (19). The most interesting view on these topics that presence of nano-bacteriums/particules at kidney stone and calcified aneurysm etiology, however even the existence of nanobacters is highly suspicious (29-30). For supporting the idea of their self replicating living organisms; these particles have morphologic similarities to bacteria, fragments of DNA, RNA, and bacteri-al proteins and susceptibility to antibiotics. On the contrary; they have extremely small size, no sequenced genome, morphologic similariti-es to other mineralo-protein structures and es-pecially have resistance to DNase and RNase activity. However, these organic particles have some associations in some pathologies such as cholelithiasis, prostatitis, atherosclerotic disea-se, cardiovascular calcification and particularly,

urinary stone disease with a high occurrence rate 62-100% (22). Nevertheless, a part from the nano-organisms that harboring science fic-tion point of view, micro-organisms cooperati-on with urinary stones seemed to be at the later growing period but not at the initiation scenario such as the present hypothesis. All in all, the di-rect relation between H. pylori and urinary sto-nes does not seemed to be classical coincidence of microorganism and stone, but may be result of systemic effect of H. pylori via possible se-veral ways such as antigen-antibody relation, toxic-ischemic effects on endoluminal surfaces and apoptotic-cancerogenic pathways or distant effect of larger atherosclerotic plaques of pos-sible H. pylori contribution.

CONCLUSION

In some unconfirmed theories to explain the direct coincidence between gallstone and urinary stone disease; the shift of intestinal mic-robial flora from Oxalabacter formigenes that may reduce the risk of renal stone to H. pylo-ri which induce gallstone was mentioned. This hypothesis is an indirect one and highly cont-roversial for the effect of H. pylori in the renal stone formation because intestinal absorption of oxalate is not significant when it is compared with the endogen oxalate. In addition, oxalate as a substrate is only one factor among the re-maining many inhibitors and promoters of stone formation. However, H. pylori supposed to have some extragastrointestinal system effects via in-ducing atherosclerotic and apoptosis pathways. The most popular urolithiasis theory includes the subepithelial Randall plaque in Henle loop system as analogously similar with atheroscle-rosis. The present preliminary data and hypothe-sis was pointing a possible positive correlation between H. pylori and renal stones. However, at the next milestone, we think that this effect is due to the possible systemic influence such as vascular and/or endoluminal sickness due to the H. pylori other than directs bacteriologic effect. Besides, further studies at extragastric sequelae of H. pylori may lead new aspects on therapeutic and especially the prevention strate-gies of urolithiasis and even this progress may open new horizons in understanding of chronic pelvic pain syndromes and idiopathic infertility. Further well designed prospective studies are needed to confirm the results of this study.

Conflict of interest statement

There is no conflict of interest.


REFERENCES

1.PellicanoR,FranceschiF,SaraccoG,FagooneeS, Roccarina D, Gasbarrini A.Helicobacters andextragastricdiseases.Helicobacter2009;14:58-68.

2. Stolzenberg-Solomon RZ, Blaser MJ, LimburgPJ, et al. Helicobacter pylori seropositivity as ariskfactorforpancreaticcancer.JNatlCancerInst2001;93:937-941.

3.LukesP,AstlJ,PavlíkE, PotuzníkováB,SterzlI,BetkaJ.Helicobacterpyloriintonsillarandade-noid tissueand itspossiblerole inoropharyngealcarcinogenesis.FoliaBiol(Praha)2008;54:33-39.

4.DecaudinD,FerroniA,Vincent-SalomonA,etal.OcularadnexallymphomaandHelicobacterpylorigastricinfection.AmJHematol2010;85:645-649.

5.DengB,LiY,ZhangY,BaiL,YangP.Helico-bacter pylori infection and lung cancer: a revi-ew of an emerging hypothesis. Carcinogenesis2013;34:1189-1195.

6.KountourasJ,BozikiM,ZavosC,etal.Apoten-tialimpactofchronicHelicobacterpyloriinfectiononAlzheimer’s disease pathobiology and course.NeurobiolAging2012;33:e3-4.

7.EssawiT,HammoudehW,Sabri I, SweidanW,Farraj MA.Determination of Helicobacter pyloriVirulenceGenesinGastricBiopsiesbyPCR.ISRNGastroenterol2013;15:2013:606258.

8.SilvaJrMR,VinagreRM,SilvaAV,etal.Diffe-rences in virulence markers betweenHelicobacterpylori strains from theBrazilian Amazonregion.RevSocBrasMedTrop2013;46:358-361.

9.PeekRMJr.OrchestrationofaberrantepithelialsignalingbyHelicobacterpyloriCagA. SciSTKE2005;2005(277):PE14.

10.KustersJG,VlietAHM,KuipersEJ.Pathoge-nesisofHelicobacterpyloriInfection.ClinMicro-biolRev2006;19:449–490.

11.SalihBA,GucinZ,BayyurtN.Astudyontheef-fectofHelicobacterpyloriinfectiononp53expres-sioningastriccancerandgastritistissues.JInfectDevCtries2013;7:651-657.

12. Kim J, Kim N, Park JH, et al. The Effect ofHelicobacter pylori onEpidermalGrowthFactorReceptor-InducedSignalTransductionandthePre-ventiveEffectofCelecoxibinGastricCancerCells. GutLiver2013;7:552-559.

13.KaratasOF,TurkayC,BayrakO,CimentepeE,UnalD.Helicobacterpyloriseroprevalenceinpa-tientswithchronicprostatitis:apilotstudy.ScandJUrolNephrol.2010;44:91-94.

14.AtuğF,TurkeriL,AtuğO,CalC.DetectionofHelicobacterpyloriinbladderbiopsyspecimensofpatientswithinterstitialcystitisbypolymerasecha-inreaction.UrolRes.2004;32:346-349.

15.KurotsuchiS,AndoH,IwaseA,IshidaY,Hama-jimaN,KikkawaF.TheplausibilityofHelicobac-terpylori-related infertility in Japan.Fertil Steril2008;90:866-868.

16.CollodelG,MorettiE,CampagnaMS,CapitaniS, LenziC, FiguraN. Infection byCagA-positiveHelicobacterpyloristrainsmaycontributetoalterthespermqualityofmenwithfertilitydisordersandincreasethesystemiclevelsofTNF-alpha.DigDisSci2010;55:94-100.

17.Al-MarhoonMS.IstherearoleforHelicobac-terpylori infection inurologicaldiseases?UrolJ2008;5:139-143.

18.TaylorEN,ChanAT,GiovannucciEL,CurhanGC.Cholelithiasisandtheriskofnephrolithiasis.JUrol2011;186:1882-1887.

19.PearleMS,LotanY.In:WeinAJ,editor.UrinaryLithiasis:Etiology,epidemiologyand,pathogenesis.Campbell-WalshUrology,10thed.,Philadelphia:Sa-undersElsevierScience,Vol2,2012,pp.1257-1286.

20.ReinerAP,KahnA,EisnerBH,etal.Kidneysto-nesandsubclinicalatherosclerosisinyoungadults:theCARDIAstudy.JUrol2011;185:920-925.

21.BuckAC,DaviesRL,HarrisonT.Theprotectiveroleofeicosapentaenoicacid(EPA)inthepathoge-nesisofnephrolithiasis.JUrol1991;146:188-194.

22.BaggaHS,ChiT,MillerJ,StollerML.Newin-sights into thepathogenesisof renalcalculi.UrolClinNorthAm2013;40:1-12.

23.SuzukiH,SuzukiM,ImaedaH,HibiT.Helico-bacterpyloriandmicrocirculation.Microcirculati-on2009;16:547-558.

24. Li Q, Lin X, Wu Z, et al. Immuno-histoche-mistry analysis of Helicobacter pylori antigen inrenalbiopsy specimens frompatientswithglome-rulonephritis.SaudiJKidneyDisTranspl2013;24: 751-758.

25.GoodmanKJ,JoyceSL,IsmondKP.Extragast-ric diseases associated with Helicobacter pyloriinfection.CurrGastroenterolRep2006;8:458-464.

26.BasyigitS,AkbasH,SuleymanlarI,KemalogluD,KocS,SuleymanlarG.Theassessmentofcaro-tidintima-mediathickness,lipidprofilesandoxida-tivestressmarkersinHelicobacterpylori-positivesubjects.TurkJGastroenterol2012;23:646-651.

27.BohrUR,AnnibaleB,FranceschiF,Roccari-naD,GasbarriniA.ExtragastricmanifestationsofHelicobacterpyloriinfection-otherHelicobacters.Helicobacter2007;12:45-53.

28.AhmadniaH,VossoughiniaH,MansourianE,Gaffarzadegan K. No detection of Helicobacterpyloriinatheroscleroticplaquesinendstagerenaldisease patients undergoing kidney transplantati-on.IndianJNephrol2013;23:259-263.

29.EbyG.Isgalliumnitrateaneffectivekidneysto-ne,calcifieduterinefibroid,atherosclerosisandca-taractanti-nanobacterialtreatment?Acasehistoryandhypothesis.MedHypotheses2010;74:393-394.

30. Shiekh FA, Charlesworth JE, Kim SH, et al.Proteomic evaluation of biological nanoparticlesisolatedfromhumankidneystonesandcalcifiedar-teries.ActaBiomater2010;6:4065-4072.

-13-


ABSTRACT

Material and Method: ThestudywasconductedinIn-tensiveCareUnitofFatihSultanMehmetResearchandEducationHospitalduringJanuary2009-August2011.Out of 1236 patientswho admitted to our unit duringthistime,501geriatricpatientsagedover65yearswereincludedinthestudy.Theywereevaluatedaccordingtopredefined parameters and clinical conditions duringweaning from themechanical ventilator. Research pa-rameterswere recordedby a third personwithout anyinfluenceonthedecisionsoftheattendingintensivecareunit doctor and the administered routine treatment pro-tocols.Alongwithdemographicalproperties,APACHEandSOFAscores,orderofthedaytobeattachedtoven-tilator,numberofdaysonventilatorsupport,theprocessofweaning,whethertheyreceivedpositiveinotropicsup-portduringtreatment,andconditionsattimeofdischar-gewererecorded.

Results:Mortality rate was found to be 59.6% in ge-riatric patients; there was a positive relation betweenage andmortality at borderline significance (p=0.05).Mortality rate was higher in patients receiving inotropic support compared to those not receiving it (p<0.001).APACHE-IIandSOFAscoreswere found toberemar-kably associatedwithmortality (p<0.001).Of the 414cases (82.63%) who were supported with mechanicalventilators;117(28.26%)couldbeweaned,andallwe-anedcasescouldbedischarged.Therewasstatisticallysignificantrelationbetweenthenumberofdaysonventi-latorsupportandtheoutcome(p<0.001).

Discussion-Conclusion: Geriatric patients generally constitute an exclusive patient group in intensive careunitsduetoacuteexacerbationsofchronichealthissuesorproblems involvingmultipleorgan systems.Elderli-ness is associated with reduction in cardiopulmonary andrenalreservesandhighcomorbidityrate. Inaddi-tion to the relationship between mortality and age, itwas determined that secondary diseases were also sig-nificantlyrelatedwithmortalityaswellas theprimarydisease.Patientswhoreceived inotropicagentsand/orwhose weaning process was prolonged also had signi-ficantly higher mortality rates. There was remarkableassociationbetweenAPACHEIIandSOFAscoresandmortality. Intensive care indications for patients withmultipleorganfailureatadvancedagearestillcontro-versialindifferentcultures.

Keywords: Geriatric patient, weaning, APACHE II,SOFA,intensivecare,mortality,mechanicalventilation.

ÖZET

Gereç ve Yöntem: Çalışma Ocak 2009-Ağustos 2011tarihleriarasındaFatihSultanMehmetEğitimveAraş-tırma Hastanesi Yoğun Bakım Kliniğinde yapıldı. Budönemdekliniğimizeyatan1236hastadan65yaşüzeri501geriatrikhastaçalışmayaalındı.Weaningsırasındakabulgörmüşparametrelerveklinikdurumlarınagöredeğerlendirildi.Araştırmaparametrelerisorumluyoğunbakım doktorunun kararları sorgulanmadan ve uygu-lananrutintedavihiçdeğiştirilmedendışardanüçüncübirkişitarafındankaydedildi.DemografiközelliklerininyanındaAPACHEveSOFAdeğerleri,kaçıncıgünventi-latörebağlandıklarıvekaçgünmekanikventilatörebağ-lı kaldıkları, wean edilebilme süreci, tedavi sürecindepozitif inotropdestek alıp almadıkları, çıkış durumlarıkaydedildi.

Bulgular: Geriatrik hastalardamortalite oranı%59,6tespitedildiveyaşilemortalitearasındaanlamlılıkdü-zeyisınırdapozitifbirilişkisaptandı(p=0.05).İnotropdestekalanhastalardamortaliteoranı,almayanlardananlamlıolarakyükseksaptandı(p<0,001).APACHE-IIveSOFAdeğerlerininmortaliteileileriderecedeilişkiliolduğu saptandı (p<0,001).Olguların 414’ü (%82,63)mekanik ventilatörle desteklendi, bunların 117’si(%28,26)wean edilebildi vewean edilen, tüm olgulartaburcuedilebildi.Mekanikventilatörebağlıgün sayı-sıilesonuçarasındakiilişkiistatistikselolarakanlamlıbulundu(p<0,001).

Sonuç:Yaşlıhastalargenelliklealttayatankroniksağlıksorunlarınınakutalevlenmeleriveyabirçokorgansiste-miniilgilendirensorunlarnedeniyleyatırıldıklarıyoğunbakım ünitelerinde ayrıcalıklı bir hasta grubunu oluş-tururlar. Yaşlılık kardiyopulmoner ve renal rezervlerdeazalmaveyüksekhızdakomorbiditeilebirliktedir. Yaşvemortalite arasındaki ilişkiye ek primer hastalık ka-dareklenenikincilhastalıklarındamortaliteyleanlamlıilişkisiolduğusaptandı.İnotropkullananve/veyayoğunbakım yatış günü uzayan ya dawean edilebilme süre-ciuzayanhastaların,mortalitelerideanlamlıyüksekti.APACHEIIveSOFAskorlarıilemortalitearasındaileriderecedeanlamlılıkvardı.

Farklıkültürlerdeileriyaştaçokluorganyetmez-liği olan hastaların yoğun bakım endikasyonları halatartışmalıdır.

Anahtar Kelimeler:Geriatrikhasta,weaning,APACHEII,SOFA,yoğunbakım,mortalite,mekanikventilasyon.

-14-

Klinik Araştırma

Gerıatrık Hasta ve Weanıng ProblemleriGeriatric Patients and Problems in Weaning from Mechanical Ventilation

Ayşenur Arık Cistir 1, Nur Akgün 1, Mine Özkaraman 1, Murat Demirel 1

Firdevs Karadoğan 1, Ceren Köksal 1

1.FatihSultanMehmetEğitimveAraştırmaHastanesiAnesteziolojiveReanimasyonKliniği,Istanbul

İletişim BilgileriSorumlu Yazar: NurAkgünYazışma Adresi: FatihSultanMehmetEğitimveAraşt.Has-tanesiAnestezioloji veReanimasyonKliniği,Ataşehir 34752Istanbul,TürkiyeTel:+905305230928E-posta: [email protected] Gönderi: 06.04.2014Makale Kabul:24.02.2015


GİRİŞ ve AMAÇ

Genel olarak bir hastanın tedavisine yoğun bakım koşullarında devam edilmesi için hastalı-ğının şiddeti, beklenilen prognozu, tahmini ma-liyet, YBÜ’ de olası kalış süresi, hasta ve hasta yakınlarının görüş ve beklentileri göz önüne alınarak karar verilmesi gerekmektedir. Ancak tüm bu sayılan parametrelerin yanına hastanın yaşının da dâhil edilip edilemeyeceği tartışma konusudur. Günümüzde kabul gören görüşe göre ileri yaş kendi başına YBÜ’ye kabul için bir kontrendikasyon değildir. Çoğunlukla yaşlı-lar progresif, önlenemez ve ölümle sonuçlanma riski yüksek hastalıklarla başvursalar da, YBÜ’ ne alınmalarını kısıtlayacak herhangi bir neden yoktur. Eğer tıbbi olarak ihtiyaç mevcutsa yaş-lıların yoğun bakıma kabul endikasyonlarının gençler ile aynı olması gerekmektedir (1). An-cak tüm dünya genelinde, özellikle de gelişmiş ülkelerde yaşlı nüfusun artmasıyla birlikte Re-animasyon ünitelerindeki yaşlı hasta sayısının %50’lere ulaşan bir artışla seyretmesi; hem kısıtlı yoğun bakım imkânlarından tüm hasta-ların faydalanması, hem maliyet etkinliği, hem de çalışan motivasyonu açısından çeşitli prob-lemleri de beraberinde getirmektedir.

Reanimasyon Kliniğindeki geriatrik hasta-larda mortalite ve morbiditeyi arttıran sebepler ve weaning problemlerini araştırdık.

GEREÇ ve YÖNTEM

Çalışmamız Ocak 2009 - Ağustos 2011 tarihleri arasında, Fatih Sultan Mehmet Eği-tim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Üni-tesinde yapıldı. Toplam 1236 yatan hastanın geriatrik yaş grubundaki 501 hasta (%40,33) çalışmaya alındı. Bulgular tedavi süreci için-de sorumlu yoğun bakım doktorunun kararları sorgulanmadan ve uygulanan tedavi hiç değiş-tirilmeden dışarıdan üçüncü göz tarafından eş-zamanlı kaydedildi. Yaş, cinsiyet, APACHE ve SOFA değerleri, inotrop destek alıp almadıkları ve taburcu/exitus durumları kaydedildi. Venti-latör desteğinin kaçıncı gün başladığı ve süresi, wean edilme süreci ve sonucu kaydedildi. We-aning sürecine CPAP moda bağlı günler dâhil edildi, ancak hastanın T-tüp’e alındığı günler dâhil edilmedi. Hastanın spontan solunuma ha-zırlanma amacıyla CPAP moda alınması, tolere edebildiğinde T-tüp desteğiyle spontan solunu-ma alınması, self-extübasyon yapan hastaların spontan solunumda takip edilme süreçleri we-aning denemesi olarak kaydedildi. Hastanın ilk ventilatör desteğine ek, kaç başarısız weaning

denemesi yapıldığı ve yeniden kaç kez tekrar ventilatör desteğine alındığı da kaydedildi.Hastaların yoğun bakım ünitesine yatış tanıla-rı dışında daha önceden almış oldukları Kalp yetmezliği, Kronik Obstrüktif Akciğer Hasta-lığı, Hipertansiyon, Diabetes Mellitus, Alzhei-mer, Parkinson, İskemik Kalp Hastalığı tanıları büyük yandaş hastalık olarak kaydedilmiştir. Bunların dışında daha az görülen yandaş has-talıklar da sayıya eklenmiştir. Ancak grafik, dö-küm ve istatistik yapılırken yandaş hastalığın ne olduğu göz ardı edilerek sadece sahip olu-nan toplam yandaş hastalık sayısı değerlendir-meye alınmıştır.

İstatistik: Verilerin değerlendirilmesi EMPİ-AR danışmanlık tarafından SPSS (Statisti-cal Package for Social Sciences) 17,0 paket programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı is-tatistikler, ortalama ± standart sapma, ortanca (25.-75. persantil) ve yüzdeler olarak sunuldu. Normal dağılım göstermeyen ölçümsel verile-rin analizinde non-parametrik testler kullanıl-dı. İki bağımsız grubun karşılaştırılması için Mann-Whitney U, ikiden fazla grubun karşılaş-tırılması amacıyla ise Kruskal Wallis kullanıldı. Kategorik verilerin değerlendirilmesi amacıyla ise Ki-kare ve gereğinde Fisher testleri kulla-nıldı. p<0.05 istatistik anlamlılık düzeyi olarak kabul edildi.

BULGULAR

Çalışma süresince kliniğimize toplam 1236 hasta yattı. Bu hastalardan 501’i geri-atrik yaş gurubundaydı. Genel mortalitemiz %32 iken, geriatrik grubumuzun mortalitesi %59 idi. Bu gruptan 203 (%40,4) hasta tabur-cu edilmiştir. Olguların 281 (%56,2)’i kadın, 220 (%43,8)’si erkekti. Her iki cins arasında mortalite de anlamlı bir fark yoktu (p>0,005).Hastaların yaş ortalaması 79,02 olup, en yük-sek yaş 106’idi. Ölen hastaların yaş ortalaması 79,3±8,7 iken, taburcu olan hastaların yaş orta-laması 78,4±7,7 olup yaş ile mortalite arasında-ki ilişki istatistiksel olarak sınırda anlamlı bu-lunmuştur. (p=0.005). Geriatrik hasta grubunda ortalama yatış gün sayısı 9,78 gün’dür ve yatış süresi ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmamıştır (p>0,05).

Yatış sebeplerine göre incelediğimizde bü-tün olguların %22,8’i (114 olgu) primer solu-num sistem patolojileri ile yatırılmış olup, bun-ların %49,12’si (n=56) inotrop destek almış ve inotrop destek alanların da %87,5’i (n=49) ex olmuştur (Tablo 1).

-15-

CiLT:2 SAYI:1 YIL:2015Ayşenur Arık Cistir ve Ark.

-16-

İnotrop başlanan hastalar incelendiğin-de; ölen hastalara ortalama 4.75±13.66. gün, taburcu olanlara ise 0.29±0.928.ci gün inotrop destek başlanmış olup, iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak ileri derecede an-lamlı bulunmuştur (p<0,001). Reanimasyon ünitesine kabul edildikten sonraki ilk 24 saatte toplam 89 (%17.7) hasta kaybedilmiştir. Birin-ci sırada terminal dönem kanser hastaları vardı (Tablo 2). Çalışmamızda 71 (%14,2) geriatrik hasta primer yatış tanıları dışında yandaş has-talığa sahip değilken, 185 (%36,9) hasta 1; 177 (%35,3) hasta 2; 59 (%11,8) hasta 3; 9 (%1,8) hasta 4 yandaş hastalığa sahipti. Bu şekilde sa-hip olunan yandaş hastalık sayısına göre has-talar 0, 1, 2, 3, 4 olmak üzere 5 gruba ayrıl-dı. Çalışmamızdaki yandaş hastalık sonuçları değerlendirilirken bir sonraki gruba bir önce-ki grubun da hasta sayısı eklenerek kümülatif yüzde hesaplanmıştır. Yandaş hastalık sayısı arttıkça mortalite artmaktadır ( Grafik 1).

Hasta Sayısı

Toplam hasta sayısına göre

yüzdesi

KANSER 17 %3.3

POST CPR 16 %3.1

SOLUNUM SİSTEMİ 13 %2.5

İNTRAKRANİAL 13 %2.5

KARDİYOVASKÜLER 10 %1.9

GİS KANAMA 3 %0.5

POST OP 3 %0.5

PANKREATİT 2 %0.3

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ

1 %0.001

TOPLAM 89 %17

Hastasayisi

İnotrop Destek

AlanToplam

İnotrop destek alip ex olanlar

vemortaliteleri

İnotrop destek

almayan Hastalar

Taniya özel

taburcu

Taniya özel ex sayi ve yüzdesi

Taniya özel hastanin toplam

Mortalite İçindeki Dağilimi

SOLUNUM SİSTEMİ 114%22,8 56 49

%87,5 58 45 69%60,5 %13,7

İNTRAKRANİAL 86%17,2 52 50

%96 34 20 66%76 %13,2

KARDİYOVASKÜLER78

%15,6 44 36%81,8 34 32 46

%58,9 %9,1

POST OP62

%12,4 14 7%50 48 52 10

%14 %1,8

POST CPR47

%9,4 42 36%85,7 5 5 42

%89 %8,3

KANSER42

%8,4 29 29%100 13 5 37

%88 %7

SEPSİS39

%7,8 30 27%90 9 28 11

%28 %2,1

GİS KANAMA12

%2,4 9 7%77 3 3 9

%60 %1,6

tİLAÇ İNTOKS7

%1,4 - - 7 6 1%14 %0,2

PANKREATİT6

%1,2 5 5%100 1 1 5

%83 %1

DİĞER 8%1,4 5 - 3 0 8 %1,4

TOPLAM 501 286 246 %86 215 203 298 %59,48

Tablo 1: Sistemik hastalık ve inotrop alımına göre Geriatrik yoğun bakım hastalarının mortalitesi.

Tablo 2: İlk 24 saatte kaybedilen hasta dökümü.


Çalışmamızda, ölen hastaların ortalama APACHE II değeri 27.13±6.196, taburcu olan hastaların ise 20.33±6.018 olarak bulunmuştur. Geriatrik hastaların APACHE II değerleri ve mortalite arasındaki ilişki ileri derecede anlamlıdır (p<0,001) (Tablo 3).

APACHE II

SONUÇ

ŞİFAEX

(Mor-talite)

10-1445 hasta

APACHEII Grubundaki

yüzde

42%93,3

3%0,6

15-1972 hasta

APACHEII Grubundaki

yüzde

40%55,5

32%44,4

20-24142

hasta

APACHEII Grubundaki

yüzde

69%48,6

73%51,4

25-29139

hasta

APACHEII Grubundaki

yüzde

32%23,1

107%76,9

30-3472 hasta

APACHEII Grubundaki

yüzde

15%20,83

57%79,16

>3431 hasta

APACHEII Grubundaki

yüzde

5%16,13

26%83,87

Total 501%100

203%40,52

298%59,48

SOFA değerlerine göre geriatrik hastala-rın sonuçlarının dağılımı Tablo 4’te verilmiştir. Çalışmamızda, ölen hastaların ortalama SOFA değeri 11.81 ± 2.325 iken, taburcu olan has-taların ortalama SOFA değeri 9.18±1.821 ola-rak bulunmuştur. Geriatrik hastaların SOFA değerleri ve mortalite arasındaki ilişki is-tatistiksel olarak ileri derecede anlamlıdır (p<0,001). SOFA değeri 16-20 arasındaki hastaların hiçbirinin yaşamaması dikkat çe-kicidir.

SOFA

Sonuç

ŞifaEx

(Mortalite)

6-10253

hasta

SOFA araliğin-

daki yüzdesi

161%63,5

92%36,5

11-15232

hasta

SOFA araliğin-

daki yüzdesi

42%18,10

190%81,9

16-2016 hasta

SOFA araliğin-

daki yüzdesi

0 16%100

Toplam 501%100

203%40,42

298%59,48

-17-

Grafik 1: Geriatrik Hastalarda Yandaş Hastalık ile Mortalite Arasındaki İlişki.

Tablo 3: APACHE II Değerleri ile mortalite arasındaki ilişki

Tablo 4: SOFA Değerleri ile Mortalite Arasındaki İlişki


-18-

Hastaların %17,36’sı (n=87) mekanik ven-tilatör desteğine ihtiyaç duymamış ve bu has-taların hepsi taburcu edilmiştir. Ventilatör des-teğine ihtiyaç duyan 414 hastanın (%82,63), %28,26’sı (n=117) wean edilebilmiştir. T%22,46’sı (n=93) birinci weaning deneme-sinde, %5,79’u ise (n=24) tekrarlayan weaning denemelerinde ventilatör desteğinden ayrılabil-miştir. Hastalardan %55,79’u (n=231) weaning hiç denenemeden kaybedilmiştir (Tablo 5).

VENTİLATÖR DESTEĞİ

ALANTOPLAM

HASTA SAYISI

414 %100

BAŞARILI WEANİNG

117 HASTA%28,26

Ort.yat gün say.;3,4±6,9

1.weaningde başarili 93 hasta

%22,46

Tekrarlayan wea-ninglerde başarili

24 hasta%5,79

BAŞARISIZ WEANİNG

297 HASTA%71,74

Ort.yat günsay;9,4±13,6

1.weaningde başarisiz 33 hasta

%7,97

Denenen tüm weaninglerde

başarisiz 33 hasta%7,97

231 hastadaweaning hiç

denenememiş%55,79

Mekanik ventilatöre bağlı gün sayısı ile sonuç arasındaki ilişki istatistiksel olarak ileri dere-cede anlamlı bulunmuştur (p<0,001). Weaning denenebilen hastalar incelendiğinde weaning deneme sayısı ortalaması, 3,32-2,797’dir. Wea-ning 1 kez denenen hastalarda ölüm oranı %29.5 iken, 2 ve üstü denenlerde ölüm oranı %52.1 olarak bulundu, 2 grup arasındaki fark istatis-tiksel olarak anlamlı idi (p=0.002, ki kare testi).

TARTIŞMA

Yaşlı hastalar genellikle altta yatan kro-nik sağlık sorunlarının akut alevlenmeleri veya birçok organ sistemini ilgilendiren sorunlar ne-deniyle yatırıldıkları yoğun bakım ünitelerinde ayrıcalıklı bir hasta grubunu oluştururlar (2). Yaşlı popülasyon yaşam sürelerinin uzaması-na bağlı olarak giderek artmakta, buna bağlı olarak yoğun bakım ünitelerine yatışı gereken yaşlı hasta oranı da gün geçtikçe artmaktadır

(3, 4). Hastalığın şiddeti ve yaş yoğun bakım ünitesinde hayatta kalmayı belirlemede önemli faktörler olarak bildirilmektedir (4). Hennesy ve arkadaşlarının (5) yaptığı çalışmada yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastaların %21 ile %51’i yaşlı hastalardan oluşmaktadır. Ulus ve arkadaşlarının (6) yaptığı çalışmaya göre geriatri yaş grubundaki hastalar yoğun bakım hasta popülasyonunun %44. 95’ini oluşturmak-tadır ki bu diğer birçok çalışma ile desteklen-mektedir (7, 8). Bizim çalışmamızda da benzer bir sonuç (%45,7; n=565) gözlenmiştir.

Grace ve arkadaşları (9) çalışmalarında; 60 yaş üzeri yoğun bakım mortalite oranlarını; 60-70 yaş grubunda %37; 70-80 yaş grubun-da %50; 80-90 yaş grubunda %61 ve 90 yaş üzerinde %83 bulmuşlardır. Nalbant ve arka-daşlarının (10) çalışmasında ise 65 yaş üstü 548 olgunun 123’ü (%22,44) mortal seyret-miştir. Nalbant’ın hastalarının I.derece Yoğun Bakım hastası olması mortaliteler arasındaki farkı açıklamaktadır. Mortal olan bu hastaların 83’ü (%67) 80 yaş üzerindeyken, 40’ı (%32) 65-80 arasındadır. Yaş gruplarına göre morta-lite oranı 80 yaş üzerinde anlamlı şekilde yük-sek bulunmuştur. Çalışmamızdaki 501 geriatrik hasta için; 65-74 yaş arası hastaların mortalitesi %49,32; 75-84 yaş grubu hastaların mortalitesi %64,91; 85 ve üzeri yaş grubu hastaların mor-talitesi %61,60 olarak saptanmıştır. Yaş grup-larının mortaliteleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Yapılan çalışmalara göre prognozu etkilediği düşünü-len diğer faktörler; primer hastalık, hastalığın ciddiyeti ve yoğun bakımdaki komplikasyon-lardır (11,12). Somme ve ark (13) medikal yoğun bakım ünitelerinde takip ettikleri 75 yaş üzeri hasta grubunda hastanede kalış sü-resi 2 günün üstünde olanlarda mortalite hız-ları %45.9 iken 2 günün altında %24.6 olarak bildirmişlerdir. Nalbant ve arkadaşlarının (10) çalışmasında ise geriatrik hastalar için ortalama yoğun bakımda yatış süresi 7,4 ± 3,7 gündür. Dahili Yoğun Bakımda yatış süreleri açısından en uzun süre 12,7 + 2,4 gün ile onkolojik se-beplerle yatırılan hastalardır. Bu çalışmacılar yoğun bakımda kalış süresi ile mortalite ara-sında anlamlı bir ilişki saptayamamışlardır. Keza Erden ve arkadaşlarının (14) yaptığı ça-lışmada da 65 yaş üstü ve altındaki yoğun ba-kım hastaları için hastanede yatış süreleri açı-sından fark bulunamadığı belirtilmiştir (14). Çalışmamızda tüm geriatrik hasta grubunda ortalama yatış gün sayısı 9,78 gün olup, yatış süresi ile mortalite arasında anlamlı fark bulu-namamıştır.

Tablo 5: Yoğ. Bakım Geriatrik Hasta Grubu Weaning Sonuçları


Grace ve arkadaşları (15), yoğun bakım ünitesi-ne kabul edilen 60 yaş ve üzeri hastaların uzun dönem sonuçlarını araştırdıkları çalışmaların-da; yaş artışı ile mortalitenin arttığını ve özel-likle önceki 24 saat içinde kardiak ve solunum arresti gelişen hastaların yaklaşık %60’ının 2.5 yıl içinde öldüğünü dikkate alarak, klinik de-neyime APACHE II skoru gibi ölçüm yöntem-lerinin eklenmesiyle yoğun bakım ünitesinde-ki yaşlı hastalara daha doğru klinik kararların verilebileceğini önermektedir. Çalışmamızda taburculuk sonrası hastalar takip edilmese de yatan hastaların APACHE II değerleri ile mor-talite arasındaki ilişki ileri derecede anlamlıydı.

Ulus ve arkadaşlarının (6) solunumsal yoğun bakım ünitesinde Geriatrik Hastalıklar üzeri-ne yaptıkları çalışmada, hastaların %22,2’sini KPR uygulandıktan sonra SYBÜ’ ye alınan hastalar oluşturmuştu. KPR sonrası saptanan yüksek mortalite (%94,4) arrest olmadan önce-ki dönemin yaşlı hastalarda ne kadar değerli ol-duğunu göstermektedir. Hastaların servislerde arrest öncesi durumlarının (hipotansiyon, ritm bozukluğu, solunum yetmezliği, pnömoni, sep-sis, böbrek yetmezliği gibi) değerlendirilerek destek tedavilerinin erken başlanmasının önem-li olduğu kanaatine varmışlardır. Bizim çalış-mamızda ise hastaların %17,77’si (n=89) Re-animasyon Ünitesine alındıktan sonraki ilk 24 saatte ölmüş olup bunların % 5,1’i(n=26) KVS Hastalığı ve Post CPR tanısıyla yatırılmışlardır.

Ulus ve arkadaşlarının (6) yoğun bakımda 65-74 ve 75 yaş üzeri hastalar için yaptıkları ça-lışmada ek hastalık varlığının istatistik farlılık yaratmadığı sonucuna varmışlardır. Çalışma-mızla, Ulus’un çalışması arasındaki farklılık yöntem ve yoğun bakımlarımızın farklılığı-dan kaynaklanmaktadır. Bizim çalışmamızda yandaş hastalıklar daha ayrıntılı incelenmiş ve mortaliteyi arttırdığı saptanmıştır.

Noortgate ve arkadaşlarının (16) yoğun bakım-daki 104 geriatrik hasta üzerinde yaptıkları ça-lışmada, ek hastalıkların mortaliteyi etkileme-diğini söylemişlerdir. Ancak aynı çalışmacılar inotrop destek ile mortalite arsındaki ilişkiyi istatistiksel olarak anlamlı bulmuş, ayrıca geri-atrik hastaların APACHE II skorları ve inotrop ihtiyacı, mortalite için bağımsız risk faktörleri olarak belirlenmiştir ki bizim sonuçlarımızla benzerdir.

Rooij ve arkadaşlarının (17) 80 yaş üzeri 4578 hasta için yaptıkları incelemede taburcu olan hastalar için ortalama APACHE II skoru

16.7±5.46; exitus olan hastalar içinse 22.5±8.16 olarak saptamışlar ve iki grup arasındaki farkı istatistiksel olarak anlam bulmuşlardır. Colpan ve arkadaşlarının (18) yaptıkları çalışmada yo-ğun bakımda en önemli mortalite belirleyici-sinin APACHE II skoru olduğu sonucuna var-mışlardır ki sonuçlar çalışmamızla pareleldir.

Ulus ve arkadaşlarının (6) yaptıkları çalışma-da ortalama SOFA skoru; 65-74 yaş grubunda; 6.6±2.2, 75 yaş ve üzeri hasta grubunda ise 8.1±2.9 saptanmış ve artan SOFA değerlerinin mortalite ile ilişkisi literatürlerle benzerdir. Ça-lışmamıza benzer şekilde; ortalama APACHE II skoru, ortalama SOFA skorunu, 75 yaşın üze-rinde olan hastalarda anlamlı yüksek saptamış-lardır.

Kleinpell ve arkadaşları (19); yaşlı hastalarda mekanik ventilasyon desteğinin kötü prognoz-la ilişkili olduğunu saptamışlardır. Cheng ve arkadaşları (20) ise; ARDS’ye sahip, mekanik ventilatör desteği alan 60 yaş üzeri hastalarda mortalite %72 iken, 60 yaş altı hastalarda mor-talite %37dir. Aynı çalışmada mekanik ventila-tör desteği alıp taburcu olan geriatrik hastaların genç hastalara göre daha uzun süreli ventilatör tedavisi aldıkları da gözlenmiştir. Bu çalışma, hastalıktan bağımsız olarak yaşın kötü prog-nozla ilişkisini ortaya koymaktadır.

Boumendil ve arkadaşlarının (21) yoğun ba-kımdaki 233 geriatrik hasta üzerinde yaptıkları çalışmada taburcu olan hastaların %38’inin, ex olan hastaların ise %82’sinin tedavi sürecinde mekanik ventilatör desteği aldıkları saptanmış-tır. İki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır. Noortgate ve arkadaşlarının (16) yaptıkları çalışmada geriatrik hastalarda me-kanik ventilatör tedavisi ihtiyacı ile mortalite arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bu-lunmuş ve çalışmamızla benzer sonuçlardır.

SONUÇ

Yaş ile mortalite arasında sınırda bir an-lamlılık saptanmıştır. Yaş bağımsız bir değiş-ken değildir. Çalışmacıların bir kısmı kro-nolojik yaşı mortalite ve morbidite üzerinde etkili bulurken; bir kısmı ise biyolojik yaşa vurgu yapmışlardır. Prognozu etkileyen diğer faktörler primer hastalık kadar, ek hastalık ve sayısıdır ki; ek hastalık/hastalıklar ile mortali-te arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Yoğun bakıma kabul sırasında hesaplanan APACHE II ve SOFA değerleri ile de mortalite arasında ileri derecede anlamlı ilişki saptanmıştır.

-19-


-20-

APACHE II değeri 34 üstündeki hastaların %83’ü, SOFA değeri 16-20 arasında olan has-taların tümü kaybedilmiştir. İnotrop destek ihti-yacı ve oranı ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki vardır. Mekanik ventilatö-re ihtiyaç duymayanların hepsi taburcu edile-bilmiştir. Mekanik ventilatör, uzamış weaning ile mortalite arasında anlamlı ilişki vardır.

İstatistiksel olarak anlamlı çıkan sonuçla-rın yanı sıra, gerek tedaviye yanıttaki farklılık gerekse yapılacak her türlü invazif tedaviyi kabul etme hakkı açısından her hasta kendine özel bir bireydir. Bu yüzden “İleri yaşlarda yo-ğun bakımda yatış endikasyonları değişir mi?”, “Yaşlıda YBÜ’de takip gerektiren hastalıklar neler?”, “Yaşlıların yoğun bakımdaki mortali-tesi ve maliyeti gençlerden farklı mı?”, “Yoğun bakımdan çıkarılan yaşlıların sonrasında prog-nozları nasıl oluyor?”, “Tıbbi olarak terminal dönemde olan yaşlı hastaya yaklaşım ne ka-dar invaziv olmalı?”, “Bu hastalar için Hospis (palyatif bakım servisleri) bir alternatif olabilir mi?” gibi sorular halen yanıt beklemektedir.

KAYNAKLAR

1.DemouleA,CraccoC,LefortY,RayP,DereneJP,SimilowskiTPatientsaged90yearsorolderinthe intensive care unit J Gerontol A Biol Sci Med Sci2005;60:129-32.

2. Topeli A. Yo¤un Bak›m Ünitesi’nde GeriatrikHasta. Turkish Journal of Geriatrics 2000;3(4):151-4.

3.SevranskyJE,HaponikEF.Respiratoryfailureinelderlypatients.ClinGeriatrMed2003;19(1):205-24.

4.MarikPE.Managementof thecritically illge-riatricpatient.CritCareMed2006;34(9):176-82.

5. Hennessy D, Juzwishin K, Yergens D, Nose-worthyT,DoigC Outcomesofelderlysurvivorsofintensive care Chest2005;127(5):1764-74).

6. Ulus F,Kokulu S,Şavkılıoğlu E,Solunumsalyoğun Bakım Ünitesinde Yaşlı Hastaların Ya-şam Analizi,Turkish Journal of Geriatrics2010;13(4):231-237.

7.PeirceAG,WrightF,FulmerTT:Needsoffamilyduringcriticalillnessofelderlypatients Crit Care NursClinNorthAm1992;4(4):597-606.

8. Strange GR, Chen EH: Use of emergency de-partmentsbyelderlyAcadEmergMedDec;5(12):1157-62.

9.GraceRF,GosleyM,SmithPMortalityandout-comesofelderlypatientsadmittedtotheintensivecareunitatCairnsBaseHospital,Australia Criti-calCareandResuscitation2007;9(4):334-7.

10.NalbantS,Topc,TopallarF,BerdanE.,YoğunBakımYaşlıHastaİlişkisi,Geriatri2001;4,4:135-140.

11.Walther SM, JonassonU Outcome of the el-derlycriticallyillafterintensivecareinaneraofcost containment ActaAnaesthiolScand2004;48:417–22.

12.BoM,MassaiaM,RaspoS, et al Predictivefactorsofin-hospitalmortalityinolderpatientsad-mittedtoamedicalintensiveCareUnit2004.

13.SommeD,MailletJM,GisselbrechtM,NovaraA,RactC,FagonJY Critically ill old and the oldest-oldpatientsinintensivecare:short-andlong-termoutcomes IntensiveCareMed2003;29(12):2137-43.

14.ErdenAİ,AKINCISB,PamukAG,Retrospec-tıveEvaluatıonOfGerıatrıcPatıentsInTheInten-sıveCareUnıtTurkishJournalofGeriatrics2009;12(4):171-176.

15.GraceRF,GosleyM, SmithP Mortality andoutcomesofelderlypatientsadmittedtotheintensi-vecareunitatCairnsBaseHospital,Australia Cri-ticalCareandResuscitation2007;9(4):334-337.

16.NoortgateNV,VogelaersD,AfschrıftM,İntensiveCare for very elderly Patients:Outcome and Riskfactors for in-hospital Mortality,1999, Age andAgeing,28:253-256).

17.Rooij S,Abu-HannaA,LeviM,İdentification ofHıgh RiskGroups in very Elderly IntensiveCareUnitPatients,Criticalcare2007,11:R33).

18.ColpanA,AkinciE,ErbayA,BalabanN,Bo-durH.Evaluationofrisk factors formortalitiy inthe intensivecareunits:Aprospective study fromareferralhospital inTurkey.AmJ InfectControl2005;33:42-7.

19. Kleinpell R,Ferrans C ,1998,Factors Influen-cingIntensiveCareUnitSurvivalforCriticallyİllElderlyPatients).HeartLung27:337,343.

20.ChengIW,MatthayMA(2003),AcuteLungIn-jury,andtheAcuteRespiratoryDistressSyndrome.CriticalCareClin19:693-712.

21.BoumendilA,MauryE,ReinhardI,LuquelL,OffenstadtG,GuidetB Prognosisofpatientsaged80 years and over admitted in medical intensivecare unit IntensiveCareMed2004;30(4):647-54.


ÖZET

Amaç: Hastane enfeksiyonları 19. yy’dan beri ö- nemlibirproblemolarakgörülmektedir.Hastanınbulunduğu alanlardaki yüzeylerin dekontaminas-yonu, hastane enfeksiyon kontrolünde önemli yertutar (1). Kliniğimizde halen yüzey dekontami-nasyonuamacıyla kullanmaktaoldugumuzdidesildimetil amonyum klorür ve nanoteknoloji ürünübenzalkonyum kloridin etkinliğini karşılaştırmayıamaçladık.

Yöntem: F.S.M.hastanesiyoğunbakımındakorido-runikitarafındakiikiayrı8’eryataklıizole alan A veBolarakisimlendirildi.AalanınabenzalkonyumkloridBalanınadidesildimetilamonyumklorid ile yüzeytemizliği2ayboyuncagünde2kezuygulandıvearaştırmaiçinardardayedigünboyuncayüzey temizliğinden12saatsonra,hemşirestandı,telefonvebilgisayarklavyesi,yatakbaşımonitorveven-tilatörler dahil 20 ayrı yüzeyden örnek alındı.Çalışmanın2. fazındabenzalkonyumun24saatliketkinliğiaraştırıldıveikiürünverileriistatistikselolarakkarşılaştırıldı.

Bulgular: Çalışmanın 1 fazında A ve B alanla-rındaki 140örnekte üreme sayıları arasında ista-tistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır(p:0.605; p>0.05). Çalışmanın 2. fazındaA ve Bilacıkullanılansalonlardaki140ölçümdekiüremesayılarıarasındaistatistikselolarakanlamlıfarklı-lıksaptanmamıştır(p=0,637;p>0,05).

Tartışma: Hastane enfeksiyonları ciddi sosyoeko-nomikmaliyet içermektedir.Bulaştahastavehas-tane ile ilgiliçokdeğişkenfaktörlerroloynamak-tadır.Elhijyeni,çevretemizliğiveyoğunbakımdaçalışanpersonelinhizmet içieğitimiyoğunbakımenfeksiyonlarınıazaltmadaetkiliolabilir.

Sonuç: Nanoteknolojikürünbenzalkonyumetkin-dir.İşgücüvemaliyettentasarrufamacıylatercihedilir.

Anahtar Kelimeler: Dezenfektan, nanoteknoloji,bacoban,yoğunbakımenfeksiyonları.

ABSTRACT

Purpose:Nosocomial infections have been a sig-nificantproblem since the19th century.Deconta-minationofsurfacessurroundingthepatientiskeyininfectioncontrolofthehospital(1).Weaimedtocomparetheefficiencyofdidecyldimethylammoni-umchloridecurrentlyusedinourclinicforsurfa-cedecontaminationandbenzalkoniumchloride,aproductofnanotechnology.

Method: In F.S.M training and research hospitalintensive care unit, two groups of 8-bed isolatedareasatseparateendsofthewardwerenamedareaAandB.Twiceadayfortwomonthsbenzalkoniumchloride was applied to area A and didecyl dimethyl ammoniumchloridetoareaBforsurfacecleaning.Forthestudysamplesweretakenfrom20differentsurfacesincludingthenurse’sstand,phone,keybo-ard,monitorsandventilatorsforsevenconsecutivedays12hoursaftercleaning.Atthesecondphaseofthisstudy,24hourseffectofbenzalhcoliumchloridwas studiedandthedataoftwocomponentswasstaticallycompared.

Results: At the first phase of the study In 140samplesfromareasAandBnostatisticallysigni-ficantdifferencewasfoundinnumberofbacterialgrowths(p:0.605;p>0.05).Atthesecondphaseofthis study, 140 samples fromareaswhere drugAorBwasusednosignificantdifferencewasfoundbetween numbers of bacterial growth (p=0,637;p>0,05).

Discussion:Nosocomialinfectionscomewithseri-oussocioeconomiccost.Several factors involvingthe patients and the hospital are involved in these infections.Handhygiene, cleaningand educationandtrainingofpersonnelintheICUmaybeeffec-tiveinreducingICUinfections.

Conclusion: As a result of this study, admissionofbenzalcholiumchlorid iseffective.Itshouldbeusedintermsofcostandlaborgain.

Keywords:Disinfectant,nanotechnology,bacoban,intensivecareunitinfections.

-21-

Klinik Araştırma

Yoğun Bakımda Yüzey Antiseptiklerinin KarşılaştırılmasıComparison of Surface Antiseptic in Intensive Care

Y. Kuplay 1, N. Akgün 1, Ö. Alıcı 2, H. Aydın 3, G. Turan 1, C. Ağalar 2 1.FatihSultanMehmetEğitimveAraştırmaHastanesiAneteziyolojiveReanimasyonKliniği,İstanbul2.FatihSultanMehmetEğitimveAraştırmaHastanesiEnfeksiyonHastalıklarıKliniği,İstanbul3.FatihSultanMehmetEğitimveAraştırmaHastanesiMikrobiyolojiLaboratuarı,İstanbul

İletişim Bilgileri:Yazışmadan Sorumlu Yazar:YıldızKuplayYazışma Adresi: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve AraştırmaHastanesi,İstanbulTel:+905332445406E-Posta:[email protected] Geliş Tarihi: 21.11.2014Makalenin Kabul Tarihi: 10.03.2015

CiLT:2 SAYI:1 YIL:2015Yıldız Kuplay ve Ark.

-22-

AMAÇ

Hastane enfeksiyonları 19. yy’dan beri önemli bir problem olarak görülmektedir. Has-tanın bulunduğu alanlardaki yüzeylerin dekon-taminasyonu, hastane enfeksiyon kontrolünde önemli yer tutar (1). Kliniğimizde halen yü-zey dekontaminasyonu amacıyla kullanmakta olduğumuz didesil dimetil amonyum klorür (DDAC) ve nanoteknoloji ürünü benzalkon-yum kloridin (BAC) etkinliğini karşılaştırmayı amaçladık.

YÖNTEM

Fatih Sultan Mehmet Eğitim Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Kliniğine ait korido-run iki tarafındaki sekizer yataklı izole alan-lar A ve B olarak isimlendirildi. Ardı ardına yedi gün boyunca A alanına BAC B alanına DDAC ile 12 saat ara ile; çalışmanın 2. fa-zında A alanı BAC ile 24 saat ara ile (üretici firmanın önerdiği şekilde), B alanına DDAC 12 saat ara ile yüzey temizliği uygulandı. Te-mizlik uygulamalarından hemen önce hem-şire standı, telefon ve bilgisayar klavyesi, yatak başı monitörler ve ventilatörler dahil olmak üzere 20 ayrı yüzeyden örnek alındı. La-boratuara gönderilen sürüntü örneklerinin eki-mi %5 Koyun Kanlı Agar ve McConkey Agar besiyerlerine yapıldı. Ekim yapılan besiyerleri 35-37 ºC’ de aerop ortamda 18-24 saat inkü-be edildi. Üreyen bakteriler standart yöntemler kullanılarak identifiye edildi. Koloni sayıları kayıt edildi. NCSS 2007 ve PASS 2008 istatik-sel software program kullanıldı.

BULGULAR

A ve B alanlarındaki 140 örnekte incele-me yapıldı. Çalışmanın birinci fazında her iki dezenfektan ile yüzey temizliği yapılan alanlar arasında üreme sayıları açısından istatistiksel de-ğerlendirme yapıldığında anlamlı farklılık sap-tanmamıştır (p:0.605 ;p>0.05). Her 7 güne ait üreme ve üreme sayıları Tablo 1’de verilmiştir.

TARTIŞMA

Hastane enfeksiyonları ciddi bir sosyoe-konomik maliyete yolaçtığından, son yıllarda bu enfeksiyonların önlenmesine yönelik çalış-malar gündeme gelmektedir. Hastane enfeksi-yonlarının ortaya çıkmasında hasta ve hastane ile ilgili çeşitli faktörler rol almaktadır. Özel-likle el hijyeni uyumu, etkin çevre temizliği ve yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) yeterli sayıda sağlık personeli çalışması yoğun bakım enfek-siyonlarını azlatmada önemli faktörlerdir.

YBÜ’nin temizliği hastanenin diğer bö-lümlerinden farklı olup, ilgili personelin bu

konuda eğitilmesi gerekmektedir. Temizliğe nereden başlanacağı, izolasyona alınmış hasta varlığında hangi protokolleri izlemesi gerektiği, dezenfektanların nerede ve nasıl kullanılacağı konusunda bilgi sahibi olmaları gerektiği unu-tulmamalıdır. Personel eğitimi tek seferle sınırlı kalmamalı ve periyodik aralıklarla tekrar edil-melidir. Yapılan temizlik, kullanılan solüsyon-ların hazırlanması gibi detaylar kontrol edilme-lidir İnan ve ark yaptığı bir çalışmada personel tarafından dezenfeksiyon için kullanılan iyodo-for solusyonlarının uygun şekilde ve konsant-rasyonda hazırlanmadığı saptanmış olması ne-deni ile zorunlu hizmet içi eğitimlere başlandığı bildirilmiştir (2). Aynı çalışmada sterilizasyon ve dezenfeksiyon kadar kontaminasyonun en-gellenmesinin önemi vurgulanmıştır. Bu konu-da yapılan diğer bir çalışmada da YBÜ’lerinde personel eğitiminin sürekliliği, enfeksiyon kontrol komitelerinin bu konudaki önerilerine u- yulmasının hastane enfeksiyonlarının azaltıl-masında etkili olacağı vurgulanmıştır (3). İyi bir yüzey dezenfektanının etkisi hızlı başlamalı ve uzun sürmelidir. Dezenfektanlar uygun aralık-larla ve üretici tarafından önerilen dilüsyonlarda kullanılmalıdır (4). DDAC tıpta ve yemek en-düstrisinde kullanılan etkili bir dezenfektandır. Cilt irritasyonu önemli yan etkilerindendir ve bu durum kullanıcı için dezavantaj olabilir (5).

Gomi ve ark. yaptığı bir çalışmada; S.aerusa karşı düşük konsantrasyonda DDAC ve düşük konsantrasyonda 37 noniyonik sur-faktan etkinliği karşılaştırılmıştır. Düşük kon-santrasyonda DDAC tek başına etkinliği olma-dığı görülmüş, ancak non iyonik sürfaktanlarla birlikte kullanıldığında sinerjistik etki ile S. aerus’a karşı bakterisidal etki gösterdiği gös-terilmiştir (6). Stephens ve ark. Dilue edilmiş O-phenyl-phenol (Omni), didecyl dimethyl ammonium (Basic G) and isopropanol (Vi-rahol) ile yaptıkları bir çalışmada bir diş he-kimliği kliniğinde yüzey temizliği amacıyla kullanımı ve dietil amonyum ve isopropanolun istatistiksel olarak tüm organizmları yok ettiği görülmüş ve hatta etkilerinin 8 güne kadar de-vam ettiği belirtilmiştir (7).

Shmitte ve ark. yaptığı bir çalışmada E.coli’ye karşı antibakteriel ve uzun etki süre-leri karşılaştırıldığında benzalkonyum klorid (BAC) diğer deterjanlar gibi 10 güne kadar bakteriyostatik etki gösterirken diğer deterjan-lardan farkı 10 gün gibi daha uzun süre bakteri-sidal etki göstermektedir ki bu diğerlerinde en fazla 2 gün olarak bulmuştur (8).


-23-

BAC DDAC

Pn (%) n (%)

1.Gün

Gün ÜremeYok 10 (%50,0) 11 (%55,0)

a1,000Var 10 (%50,0) 9 (%45,0)

Üreme SayısıMin-Mak (Medyan) 3-100 (7) 1-50 (5)

b0,286Ort±SD 19,80±30,05 11,40±16,09

2.Gün

Gün ÜremeYok 8 (%40,0) 9 (%45,0)

a1,000Var 12 (%60,0) 11 (%55,0)

Üreme SayısıMin-Mak (Medyan) 1-50 (5,5) 2-50 (11)

b0,293Ort±SD 11,08±14,39 14,64±15,67

3.Gün

Gün ÜremeYok 6 (%30,0) 3 (%15,0)

c0,451Var 14 (%70,0) 17 (%85,0)

Üreme SayısıMin-Mak (Medyan) 1-104 (12,5) 1-100 (18,0)

b0,720Ort±SD 21,64±28,11 21,94±24,14

4.Gün

Gün ÜremeYok 4 (%20,0) 2 (%10,0)

c0,661Var 16 (%80,0) 18 (%90,0)

Üreme SayısıMin-Mak (Medyan) 1-23 (6) 1-67 (16,5)

b0,040*

Ort±SD 8,06±7,32 19,89±18,59

5.Gün

Gün ÜremeYok 5 (%25,0) 4 (%20,0)

c1,000Var 15 (%75,0) 16 (%80,0)


b0,766Ort±SD 22,47±35,36 18,56±24,63

6.Gün

Gün ÜremeYok 9 (%45,0) 11 (%55,0)

a0,752Var 11 (%55,0) 9 (%45,0)


b0,726Ort±SD 56,27±148,40 5,67±6,50

7.GünGün Üreme

Yok 7 (%35,0) 10 (%50,0)a0,522

Var 13 (%65,0) 10 (%50,0)


b0,948Ort±SD 6,15±8,94 3,50±3,34

Tablo 1: Çalışmanın 1. fazında salonlarda Kullanılan İlaçlara Göre 7 Günlük Üreme ve Üreme Sayılarına İlişkin Değerlendirmeler

aYates Continuity Correction Test, bMann Whitney U Test, cFisher’s Exact Test, *p<0,05

Çalışmanın ikinci fazında da her iki grup arasında istatistiksel anlamlılık saptanmamıştır (p=0,616; p>0,05). İkinci faza ait üreme sonuçları Tablo 2’de verilmiştir.


BAC DDACP

n (%) n (%)

1.Gün Gün Üreme

Yok 15 (%75,0) 16 (%80)c1,000

Var 5 (%25,0) 4 (%20,0)


b0,708Ort±SD 0,25±0,44 0,20±0,41

2.Gün Gün Üreme

Yok 19 (%95,0) 17 (%85,0)c0,605

Var 1 (%5,0) 3 (%15,0)


b0,298Ort±SD 0,05±0,22 0,15±0,37

3.Gün Gün Üreme

Yok 14 (%70,0) 16 (%80,0)a0,715

Var 6 (%30,0) 4 (%20,0)


b0,471Ort±SD 0,30±0,47 0,20±0,41

4.Gün Gün Üreme

Yok 7 (%35,0) 10 (%50,0)a0,527

Var 13 (%65,0) 10 (%50,0)


b0,343Ort±SD 0,65±0,49 0,50±0,51

5.Gün Gün Üreme

Yok 11 (%55,0) 8 (%40,0)a0,527

Var 9 (%45,0) 12 (%60,0)


b0,395Ort±SD 1,15±1,78 2,15±3,85

6.Gün Gün Üreme

Yok 15 (%75,0) 15 (%75,0)a1,000

Var 5 (%25,0) 5 (%25,0)


b0,695Ort±SD 2,90±7,31 0,55±1,09

7.Gün Gün Üreme

Yok 8 (%40,0) 11 (%55,0)a0,527

Var 12 (%60,0) 9 (%45,0)


b0,625Ort±SD 3,75±10,99 2,70±5,45

-24-

Tablo 2: Çalışmanın 2. fazı bulgular Salonlarda Kullanılan İlaçlara Göre 7 Günlük Üreme ve Üreme Sayılarına İlişkin Değerlendirmeler

aYates Continuity Correction Test, bMann Whitney U Test, cFisher’s Exact Test, *p<0,05

Çalışmamızın 1. fazında; nano teknolojik yüzey dezenfektanının, klinik pratiğimize ilk giriş aşamasında; rutin uygulama siklusumuza uygun olarak 12 saatlik aralarla kullanım prensi-bi devam ettirilmiştir. Bu fazdaki sonuçlarımızı gördükten sonra; nano teknolojik ürün 24 saatlik etkinliğini gözlemlemek amacıyla 2. fazda BAC 24 saatlik aralarla uygulanarak daha önce kliniği-mizde kullanmakta olduğumuz DDAC’nin standart 12 saatlik kullanımı ile karşılaştırılmıştır.Her iki faz sonuçlarında da gruplar arasında fark gözlenmemiştir. Nano teknolojik BAC’ın

24 saat aralarla uygulanması iş gücü kazancı ve ürün maliyeti açısından tercih edilir olmasını sağlamaktadır.

SONUÇ

Sonuç olarak; Benzalkonyum kloridin 24 saatlik ara ile uygulanması standart yöntemler kadar etkindir. Uygulanım kolaylığı ile iş gücü kazancı sağlaması ve maliyeti azaltması açısın-dan kullanımda tercih edilebilir.


-25-

KAYNAKLAR

1.GünaydınM,GürlerB.Hastane infeksiyonlarıkontrolünde dezenfeksiyon, Antisepsi ve Sterili-zasyon ’DAS’ Uygulamaları: Ankem Derg. 2008;22(4):221-231.

2.İnanAŞ,TuranG,Erdemİ,ÖzgültekinA,Kara-gülE,AkgünN,GöktaşP.Anestezi ve reanimas-yonkliniğindeTemizlik-dezenfeksiyon-sterilizasyonuygulamaları:H.N.HTıpdergisi2007;47(3).

3. Erbaya.ErgönülÖ,EsenerH,ÇoplanA,Doku-zoğuz.HastaneKökenliMRSA,Acinetobacterspp.VePseudomanasAeroginosaSuşlarınınÇeşitliDe-zenfektanlaraKarşıDirenciHastaneenfeksiyonlarıDergisi.2002;6:191-194.

4.PerçinD,EsenŞ.Güncel.DezenfektanlarveDe-zenfeksiyon Uygulamalrındaki Sorunlar. ANKEMDerg2009;23(2):89-93.

5.SultanN,SipahiA.B.,KırcaFüsun.Nanotekno-lojikbirürünolanBACOBAN’ınYüzeydezenfek-siyonunaetkisi.ANKEMdergi2007;21(4):208-210.

6.GomiM,OsakiY,MoriM,SakagamiY.Synergis-ticbactericidaleffectsofasublethalconcentrationofdidecyldimethylammoniumchloride(DDAC)andlow concentrations of nonionic surfactants aga-instStaphylococcusaureus.BiocontrolSci. 2012; 17(4):175-81.

7.StephensJ1,KigerR,KetteringJ.Invitrocom-parisonof theeffectivenessof threesurfacedisin-fectants.JCalifDentAssoc.1994Jun;22(6):40-2,44-6.

8.SchmittA,GlasserN,SteinbachD,MeunierO.Experimentalstudiesoflong-termeffectofadeter-gentdisinfectingforsurfaceonastrainofEscher-ichiacoli.PatholBiol(Paris).2009Sep;57(6):463-9.doi:10.1016/j.patbio.2008.05.003.Epub2008Jun26.French.


ÖZET

Oksimetolon çok güçlü bir anabolik steroid-dir.Kasgelişimi ve sağlıklı, atletikgörünüme sa-hipolmaüzerinebüyüketkileresahiptir.Bu,oksi-metolonunsıklıklaamatöratletvevücutgeliştirenkişiler tarafından kötüye kullanımına neden olur.Buradavücutgeliştirmekiçinreçetesizolarakkul-lanılan oksimetolona bağlı gelişen, 32 yaşındakierkekrabdomyolizhastasısunulmaktadır.Hastanınplazmakreatinkinazseviyesi3436U/Lidi.Veyine,alkol,yorucufizikselegzersiz,travma,cerrahiveyayeniviralinfeksiyonöyküsü ve oksimetolon harici ilaçkullanımıdayoktu.Sonuçolarak,sonyıllarda,internetvespormerkezlerindeanaboliksteroidlerereçetesiz ulaşımın kolaylığını görmekteyiz. Bu se-beple,acilhekimlerisağlıklıveatletikgörünümlürabdomyolizhastalarındaanaboliksteroidkullanı-mınıaklagetirmelidir.

Anahtar Kelimeler:Anaboliksteroid,oksimetolon,rabdomyoliz

ABSTRACT

Oxymetholone is a very potent anabolic ste-roid.Ithasalsogreateffectsonimprovingmusclemassandhavinganhealthy/athleticlook.Thatca-usesOxymetholoneabusecommonamongbodybu-ildersandamateurathletes.Herewepresenta32yearoldmalepatientwithrhabdomyolysisdue totheuseofunprescribedoxymetholoneforbodybuil-ding.Hisplasmalevelofcreatinekinaseincreasedupto3436U/L.Andalso,hehadnoalcohol,stre-nuousphysicalexertion,trauma,surgery,orrecentviralinfectionandhadnottakenanyothermedica-tionsexceptoxymetholoneknown to induce rhab-domyolysis.Inconclusion,weseethatitiseasytoreachanabolicsteroidswithoutprescriptionbyin-ternetandalsopublicgymsinrecentyears.Thus,emergencyphysiciansshouldbeawareofanabolicsteroidusageinthedifferentialdiagnosisofhealthyandathleticlookingrhabdomyolysispatients.

Keywords:Anabolic steroid, oxymetholone, rhab-domyolysis

GİRİŞ

Oksimetolon, daha az yan etkiye sahip eritropoietin derivelerinin geliştirilmesinden önce, anemi ve osteoporoz tedavisinde kulla-nılan çok güçlü anabolik bir steroiddir. Bunun-la birlikte, kas kitlesinin gelişiminde rol oyna-yarak, sağlıklı ve atletik görünüm kazandırdığı bilinmektedir (1). Bu etkisi sebebiyle, vücut geliştiriciler ve amatör atletlerce yaygın olarak kullanılır. Oksimetolonun hepatotoksik yan etkileri iyi bilinir ve yaygındır fakat böb-rek yetmezliği ve rabdomyoliz nadir vakalarda görülmüştür (2). Biz bu vakada oksimetolon kullanımına bağlı gelişen rabdomyoliz ve akut renal hasar olgusunu sunacağız.

OLGU SUNUMU

32 yaşında, sağlıklı görünümlü erkek hasta 3-4 saat önce başlayan kusma, yaygın kas ağrısı, yan ağrısı ve dizüri şikayetleriyle acil servisimize başvurdu. Bilinen hastalığı olmayan hastanın, başvuru anı vital bulguları normal olup, bilateral kostovertebral açı has-sasiyeti dışında pozitif muayene bulgusu da bulunmamakta idi. Ön planda rabdomyoliz ve üriner sistem patolojisi düşünülen hastanın kan tetkiklerinden kreatin 2.23 mg/dl ve kreatin fos-fokinaz da 3436 U/L idi. Tam idrar ve diğer kan tetkikleri değerleri ise normal sınırlarda ölçüldü (Tablo 1). Yapılan renal ultrasonografide grade 1 renal parankimal hastalık rapor edilen hasta, rabdomyoliz ve buna ikincil gelişen akut böb-rek yetmezliği tanılarıyla tedavi ve takip altına alındı. Mevcut bulguları açıklayabilmek üzere tekrarlanan ve ayrıntılandırılan anamnezde hastanın vücut geliştirme amaçlı oksimetolon kullandığı öğrenildi. Bu ilacın, rabdomyoliz ve akut böbrek yetmezliği ile olan ilişkisini sor-gulamak üzere “Naranjo ilaç yan etki olasılık skoru” kullanıldı ve 5 puanlık skor elde edil-di. Bu sonuca göre “olası neden” kararı ve-rilen oksimetolonun; doktor öneri ve kontrolü olmaksızın 1 ay önce başlandığı, günde 2 kez ve 75 mg olacak şekilde ağızdan alındığı öğrenil-di. Serum fizyolojik ile intravenöz hidrasyon

Olgu Sunumu

Bir Oksimetolon Yan Etkisi: RabdomyolizAn Adverse Effect of Oxymetholone: Rhabdomyolysis

Emre Salçın 1, Serkan Emre Eroğlu 1, Ömer Faruk Çelik 1, Haldun Akoğlu 1Özge Onur 2, Arzu Denizbaşı 1

1.AcilTıpKliniği,MarmaraÜniversitesiPendikEğitimveAraştırmaHastanesi,34890,İstanbul,Türkiye2.AcilTıpKliniği,FatihSultanMehmetEğitimveAraştırmaHastanesi,34752,İstanbul,Türkiye

İletişim BilgileriSorumlu Yazar: SerkanEmreEroğluYazışma Adres: MarmaraÜnv.PendikEğitimveAraşt.Has-tanesi,AcilTıpKliniği34890Pendik/İstanbulTel:+905323010866 Fax:+90021662547t91E-posta:[email protected] Gönderi:10.09.2014 / Kabul:02.11.2014

-26-


-27-

tedavisi devam etmekte iken, hastanın ken-di isteği ile acil servis takibi sonlandırıldı. Kaldığı süre içinde yaklaşık 4000cc sıvı verilen hastanın taburculuğundan hemen önce alınan kan tetkiklerinde tedaviye cevap verdiği sap-tanan hasta ertesi gün nefroloji polikliniğine gelmek üzere taburcu edildi (Tablo 1). Hastada saptanan mevcut yan etki ise, Türkiye Farmako-vijilans merkezine (TUFAM) bildirildi.

TARTIŞMA Oksimetolon anabolik steroidler sını-fında yer alır ve testesteronun sentetik bir türe-vidir. Eritropoezi uyarıcı ve yine eritropoietin üretimini arttırıcı etkisi vardır. Günümüzde, bu kullanımından ziyade, özellikle vücut geliştiriciler tarafından atletik performansın ve estetik görünümün iyileştirilmesi için kulla- nıldığı bilinmektedir (3). Rosenfald ve arkadaş-ları, 2011 yılında yayınlanan makalelerinde, in-ternet ya da marketler yoluyla bu ajana reçete-siz ulaşımın kolay olduğunu; ve bu nedenle de, vücut geliştiricilerin tıbbi endikasyon dışında ve istismar edilecek boyutta yaygın kullandığını rapor etmişlerdir (4).

Amerikan Ulusal Toksikoloji Programı 2011 raporunda, bu kişilerin, normal endojen testesteron üretimi için kullanılan 4-10 mg’ dan çok daha fazla olacak şekilde, 40-300 mg arasında günlük dozajlar aldıkları belirtilmekte-dir (1). Olgumuz da, literatürle uyumlu dozda ve reçetesiz temin edilmiş oksimetolon kullanmış ve renal komplikasyon gelişen bir hastadır. Bu-nunla birlikte, anabolik steroidlerin hepatik, kardiyovasküler ve endokrin sisteme ciddi za-rarlar verdiği iyi bilinmesine karşın olgumuzda gelişen komplikasyon; literatür bilgilerimize göre daha az sıklıkla görülmektedir (5, 6, 7). Ancak günümüzde, anabolik androjenik stero-idlere çok daha kolay ulaşılabilecek ortamın olması ve yine atletik vücut görünümüne sa-hip olmak isteyen kişi sayısının giderek art-ması; yan etki profilinin ve dağılımının da değişebileceğini düşündürmektedir.

Sonuç olarak acil tıp doktorları, sağlıklı ve atletik görünümlü rabdomyoliz/akut böb-rek yetmezliği hastalarının ayırıcı tanısında anabolik steroid kullanımını da göz önünde bulundurmalı ve sorgulamalıdır.

Kan Tetkiki adı(Normal değeri = N)

Ilk başvurudakilaboratuar test

sonuçları

4000 ml iv salin infüzyon tedavisi verilerek 6. saatte bakılan laboratuar

test sonuçları

BUN (N: 5-25) 15 mg/dL 15 mg/dL

Kreatin (N: 0.5-1.10) 2.23 mg/dL 2.05 mg/dL

Na (N: 138-147) 141 mEq/L 143 mEq/L

K (N:3.5-5.3) 4.8 mEq/L 4.6 mEq/L

AST (N: 10-37) 83 U/L 87 U/L

ALT (N: 10-40) 40 U/L 39 U/L

CPK (N: 0-190) 3436.06 U/L 2156.2 U/L

Ph (N:7.35-7.45) 7.392 7.389

cHCO3 (N: 22-27) 26.3 mmol/L 25.1 mmol/L

Tablo 1. Acil servis başvuru anı ve taburculuk öncesinde alınan kan tetkikleri sonuçları.

KAYNAKLAR

1. Rosenfeld GA, Chang A, Poulin M, Kwan P,YoshidaE.Cholestaticjaundice,acutekidneyinjuryand acute pancreatitis secondary to the recreational use of methandrostenolone: a case report. JMedCaseRep2011;5:138.

2. National Toxicology Program. Oxymetholone.RepCarcing.2011;12:338-40.

3.SjöqvistF,GarleM,RaneA.Useofdopingagents,particularlyanabolicsteroids,insportsandsociety.Lancet.2008;371:1872-82.

4.PavlatosAM,FultzO,MonbergMJ,VootkurA.Reviewofoxymetholone:a17α–alkylatedanabolic-androgenicsteroid.ClinTher2001;23:789-801.5.YamamotoY,MooreR,HessH,GuoG,GonzalezF,KorachK,etal.Estrogenreceptoralphamedi-ates17alpha-ethynylestradiolcausinghepatotoxic-ity.JBiolChem2006;281:16625-31.6.SullivanML,MartinezCM,GallagherEJ.Atri-alfibrillationandanabolicsteroids.JEmergMed1999;17:851–7.7.Modlinski R, FieldsKB. The effect of anabolicsteroidsonthegastrointestinalsystem,kidneys,andadrenalglands.CurrSportsMedRep2006;5:104-9.

CiLT:2 SAYI:1 YIL:2015Emre Salçın ve Ark.

ÖZET

Gebelik ve postpartum dönem; hipertansif,hemorajikkomplikasyonlarayolaçabilenfizyolojikve hormonal değişiklikleri içermektedir. Başağrı-sı sık bir semptom olarak gözlenebilir. Erken tet-kikvetanı;başarılıtakipvetedavisağlanmasındaönemlidir.Olgusunumunda;postpartumdönemdevaskülitkomplikasyonuolarak;çokluintraserebralkanamaveserebralvenoztrombozislebirlikteçok-luserebralkanamasaptananikiolgusunuldu.

Anahtar Kelimeler:Serebralkanama,serebralve-nöztrombozis,vaskülit,postpartumyoğunbakım

ABSTRACT

Pregnancy and postpartum period inducesphysiological and hormonal changes that may cause hypertensive and hemorrhagic complica-tions.Headachecanbeobserved; it isa frequentsymptom.Earlydetectionanddiagnosisiscrucialto provide appropriate management and treatment success.Inthiscasereportasmultipleintracereb-ral hemorrhage and cerebral venous thromboziswithmultiple intracerebralhemorrhageoccurringasfatalcomplicationsofvasculitisduringpostpar-tumperiod.

Keywords:Cerebralhemorrhage,serebralvenousthrombozis,vasculitis,postpartum,ICU

GİRİŞ / AMAÇ

Gebelik ve postpartum dönem; fizyolo-jik, hormonal ve fiziksel değişiklikler içeren birer periyottur. Bu değişiklikler sonucunda; hematolojik sistemin etkilenmesiyle çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Be-raberinde kollagen doku hastalığı, vaskülit zemini bulunmasıyla bu değişiklikler daha da olumsuz sonuçlara yol açabilir. Postpartum dönemde; biri multiple intrakraniyal hemoraji, diğeri de serebral venoz sinus trombozuyla birlikte multiple intrakraniyal hemoraji gelişen iki olguyu sunmak istedik.

OLGU-1

37 yaşında hasta; migren dışında bilinen bir rahatsızlığı yok. Postpartum 10.günde,bir gündür süren baş ağrısı nedeniyle acil servise başvuruyor. GKS:15, ense sertliği yok, eski ağrılarıyla aynı özellikte olduğundan analjezik tedavisiyle evine gönderilmiş. Ertesi gün bilinç durumunda bozulma, konuşamama, yürüme bozukluğuyla acil servise getirilmiş. Bilinç kapalı, pupiller izokorik, IR+/+, GKS:9, kranial BT’de sağ temporoparietal geniş intraserebral hematom nedeniyle acil operasyon uygulanıyor (Resim 1). Hastada birden fazla odakta kanama

Olgu Sunumu

Postpartum Başağrısı Beraberinde Ne Getirebilir?What does Postpartum Headache Lead to?

Arzu Yıldırım Ar 1, Güldem Turan 1, Öznur Demiroluk 1 Yıldız Yiğit Kuplay 1, Damla Kırım 1, Nur Akgün 1

1.AnesteziyolojiveReanimasyonKliniği,FatihSultanMehmetEğt.veArş.Hastanesi,İstanbul,Türkiye

İletişim BilgileriSorumlu Yazar: ArzuYıldırımArYazışma Adres: Anesteziyoloji veReanimasyonKliniğiFatihSultanMehmetEğ.veArş.Hast.Kozyatağı,İstanbulTel:+905053822729E-posta:[email protected] Gönderi:09.07.2014 / Kabul:02.10.2014

-28-

Resim 1. Cranial CT image shows massive intraparenchymal cerebral hemorrhage in the right lobus temporalis with sur-rounding edema and bleeding in the right ventricle.


-29-

Postoperatif hasta yoğun bakıma alındı. Ope-rasyondan hemen sonra ve 5. saatte çekilen BT’leri değerlendirildiğinde sağda hematomun boşaltıldığı sol hemisferde ise iki ayrı lokali-zasyonda yeni, cerrahi girişim düşünülmeyen hemoraji alanları tespit edildi (Resim 2).

alanlarının görülmesi nedeniyle vaskülit (?) olabileceği düşünüldü. ANA ve diğer labora-tuar değerleri negatif olarak gözlendi ancak klinik ve radyolojik bulgular vaskülit lehine değerlendirildi. Antiödem tedaviyle, 3 gün pen-total infüzyonu uygulandı. 4. günde IR-/-, kra-nial BT tekrarlandı, operasyon düşünülmedi. Klinik tabloda düzelme olmayan hastada 7. günde hipotansiyon nedeniyle noradrenalin in-füzyonu başlandı. 10. günde hasta ex oldu.

OLGU-2: 31 yaşında hasta; bilinen bir hastalığı veya düzenli ilaç kullanımı yok, yaklaşık üç hafta öncesinde sezeryan ile ölü doğum hikayesi, yaşayan iki çocuğu mevcut. İki gündür baş ağrısına eklenen, bulantı-kusmayla acil servise başvurmuş. Tedaviye yanıtla eve gönderilen hasta aynı akşam, uykuya meyilli, GKS:12, pupiller izokorik IR+/+ acil servise getirilmiş. Kranial BT’de; sol tentorium düzeyi ve üstünde hemoraji alanları ve ödem tespit edilen hastanın kliniğimize yatışı yapıldı (Resim 3). Dört saat sonra kranial MR çekildi, anizokori gelişen, GKS’de gerileme olan hastaya mekanik ven-tilatör desteği ve pentotal infüzyonu başlandı. MR’da transvers sinüs trombozu+hemorajik enfarkt tespit edildi (Resim 4). İntraserebral hemoraji olması nedeniyle nöroşirurji, nörolojiklinikleri ile konsülte edilerek antikoagülan te-

davinin ertelenmesi kararı alındı. 24. saa-tinde IR-/- olarak değerlendirildi. Göz dibi muayenesinde; bilateral optik diskler doğaldı ve vaskülit ile uyumlu lezyon görülmedi. Bu tabloyu açıklayabilecek sistemik bir hastalık yönünden romatoloji ve iç hastalıkları konsül-tasyonu istendi. Protein C, protein S, p-ANCA, Anti beta-2 glikoprotein 1 IgM, IgG, IgA sonuçları normal olarak değerlendirildi. 48. saatte nörolojik tabloda düzelme olmayan hastaya heparin 10.000 Ü(İV) bolus, 30.000 Ü/24 saat infüzyon uygulandı. 5. günde hipo-tansiyon gelişmesi üzerine noradrenalin in- füzyonu başlandı. 13. günde hasta ex oldu.

Resim 2. Cranial CT image shows massive multiple cerebral hemorrhages in the lobus temporalis with surrounding edema and and hemorrhage in the left lateral ventricle.

Resim 3. Cranial CT image whows intraparenchymal hemar-rhages in the left temporal and ocipital lobe with cerebral ede-ma in a patient with known postpartum hypertention.

Resim 4. Cranial MR image revealed a intraparenchymal he-morrhage in the left occipital lobe with surrounding edema with compression effect in the left ventricule and also a small sub-dural shematoma in the left frontal lobe.

CiLT:2 SAYI:1 YIL:2015Arzu Yıldırım Ar ve Ark.

TARTIŞMA

Kanama pıhtılaşma sistemindeki de-ğişimler nedeniyle; acil kliniklerine başağrısı şikayetiyle gelen tüm postpartum hastaların, intrakranial kanama ve/veya serebral venöz tromboz açısından da incelenmesi, tedavide geç kalınmaması ve hayat kurtarıcı olması ne-deniyle önemlidir. Hastada altta yatan vaskülit ve/veya kollagen doku hastalığı zemini klinik tabloyu daha da ağırlaştırabilmektedir. Bizim iki hastamızda; ilgili labratuar tetkik sonuçları negatif olsa da klinik ve radyolojik olarak alt-ta yatan vaskülit zemini düşünülmüştür. Dural sinus veya serebral venlerin trombozu (SVT), serebrovasküler hastalıklar içinde nadir ancak daha çok genç kadınlarda görülen klinik tablo-dur. Görülme oranı tüm serebrovasküler hasta-lıklar içinde % 0.5’tir (1). SVT risk faktörleri doğuştan veya sonradan kazanılmış olabilir. Antitrombin III, Pr C, Pr S eksikliği, Faktör V Leiden, aktive Pr C rezistansı, hiperhomosisti-nemi etiyolojide % 34 yer tutarken, gebelik ve puerperium % 21, oral kontraseptif kullanımı % 54 rol oynamaktadır. Diğer nedenler arasında; malignite, baş bölgesi enfeksiyonları, kollegen doku hastalıkları (SLE, Behçet hst, sarkoidoz vb) yer almaktadır (2, 3). Kocatürk ve ark. (4) retrospektif ça-lışmalarında; hastaların % 55’nin postpartum, gebelik ve oral kontraseptif kullanan genç bayan hasta grubundan oluştuğunu bildir- mişlerdir. Östrojen etkisiyle; hiperkoagülabilite artmaktadır. Gebelik esnasında tromboemboli oranı 10 kat artmakta, 3 trimesterde görülme oranı aynı iken; postpartum dönemde 3-8 kat daha fazla tromboemboli görülmektedir (5, 6). Serebral venöz trombozun erken tanı ve tedavisi klinik üzerinde olumlu etkilere yol açar. Yoğun bakımda takip edilen hastalar daha çok gecik-miş tanı ve tedavi sonrasında nörolojik tablosu bozulan hastalardır (7). En sık görülen şikayet başağrısıdır. Migren ile karışma oranı yüksek-tir (2, 8). Öncesinde migren tanısı aldığı için başağrısı ile acil servise başvuran hastada SVT tanısında gecikme bildirilen olgular olmuştur (9). Başağrısı ile birlikte bulanık, çift görme intrakraniyal basınç artışını gösterebilmekte-dir. Özellikle östrojenin tetiklediği postpartum, gebelik veya oral kontraseptif kullanımı olan genç bayan hastalardaki başağrısı şikayetinin SVT yönünden de ele alınması, erken teşhis, tanı ve iyi prognozda önem taşımaktadır. % 50’si fokal olmak üzere olguların % 40’ında konvülsiyon tespit edilmektedir, nadiren status epileptikus gözlenebilir (7, 10). SVT teşhis ko-nulmasında; en duyarlı tetkik kraniyal MRG ve MRG ile venografi birliktedir (11, 12). Bizim hastamızın da şikayeti başağrısı şeklinde ol-muştur ve tanı kranial MRG ile konulmuştur.

Sonuç olarak; başağrısı şikayeti olan tüm postpartum hastaların, intrakranial kanama ve/veya serebral venoz tromboz açısından da incelenmesinin, tedavide geç kalınmaması ve hayat kurtarıcı olması açısından önemli oldu-ğunu vurgulamalıyız.

REFERENCES

1.BousserMG,FerroJM.Cerebralvenousthrom-bosis:Anupdate.LancetNeurol2007;6(2):162-70.

2.FerroJM,Canha˜oP,StamJ,BousserMG,Bari-nagarrementeriaF;ISCVTInvestigators.Prognosisofcerebralveinandduralsinusthrombosis:resultsoftheInternationalStudyonCerebralVeinandDur-alSinusThrombosis(ISCVT).Stroke.2004;35:664–670.

3.deFreitasGR,BogousslavskyJ.Riskfactorsofcerebral vein and sinus thrombosis.FrontNeurolNeurosci.2008;23:23–54.

4. KocatürkÖ,ÇoşkunÖ,Öcal R, İnan EL,Öz-kanS.SerebralVenözTrombozluHastalardaRiskFaktörleriveEtiyolojikSebeplerinveTedaviÖzel-liklerininRetrospektifİncelenmesi.ADÜTıpFakül-tesiDergisi2012;13:13-8.

5. EldorA. Thrombophilia, thrombosis and preg-nancy.ThrombHaemost2001;86:104-11.

6.MartinelliI,DeStefanoV,TaioliE,PaciaroniK,RossiE,MannucciPM.Inheritedthrombophiliaandfirst venous thromboembolism during pregnancyandpuerperium.ThrombHaemost2002;87:791-5.

7.StamJ.Thrombosisofthecerebralveinsandsi-nuses.NEng JMed2004;352:1791-8.

8.deBruijnSF,deHaanRJ,StamJ.Clinicalfea-tures and prognostic factors of cerebral venousthrombosis in a prospective series of 59 patients. For the cerebral venous study groups. J NeurolNeurosurgPhyschiatry2001;70:105-8.

9. FischerC,Goldstein J, Edlow J.Cerebral ve-nous sinus thrombosis in the emergency depart-ment:Retrospectiveanalsisof17casesandreviewofrtheliterature.JEmergMed2010;38:140-7.

10. AgostoniE,AliprandiA,LongoniM.Cerebral Venousthrombosis.ExpertRevNeurother2009;9:553-64.

11.TsaiFY,KostanianV,RiveraM,LeeKW,ChenCC,NguyenTH.Cerebralvenouscongestionasin-dicationforthrombolytictreatment.CardiovascIn-terventRadiol.2007;30:675–687.

12.FordK,SarwarM.Computed tomographyofdural sinus thrombosis.AJNRAm JNeuroradiol.1981;2:539–543.

-30-


ÖZET

Erişkinlerde alt ekstremite kladikasyosununensıksebebiperiferikarterhastalığı(PAH)vede-jeneratifortopedikhastalıklardır.Çocuklardaate-roskleroza bağlı PAH’dan daha ziyade konjenitalkutis marmorata telenjektazi, atipik kladikasyoyayol açan kronik kompartman sendromu, poplitealarter entrapment sendromu (PAES) vemedial ti-bialsendromdışlanmalıdır.PAESgençerkeklerdealtekstremitearterlerinitutan,kritikbacakiskemi-sinenedenolankonjenitalbiranomalidir.Sıklıklabilateraltutulur.Bizburadabilateralaltekstremi-tede kladikasyosu olan popliteal arter entrapment (PAES)tanısıkoyduğumuz14yaşındaerkekhastayısunduk.

Anahtar Kelimeler: Kladikasyo,entrapmentsend-romu,poplitealarter.

SUMMARY

The most common cause of lower extremityclaudication are peripheral artery disease (PAD) in adults, and degenerative orthopedic diseases.RatherthanPADassociatedwithatherosclerosisinchildren,congenitalcutismarmoratustelangiecta-sis, chronic compartment syndrome, popliteal ar-teryentrapmentsyndrome(PAES)andmedialtibialsyndrome which leads to atypical claudication sho-uldbeexcluded.PAESwhichholdsthelowerextre-mityarteriesinyoungmen,isacongenitalanomalythatcausescriticallimbischemia.Bilateralinvol-vementisoften.Herewpresenta14-year-oldmalepatient diagnosed with popliteal artery entrapment syndrome(PAES)whohas bilateralextremityclau-dication.

Keywords: Claudication, entrapment syndrome,poplitealartery.

GİRİŞ

Erişkinlerde alt ekstremite kladikasyo- sunun en sık sebebi periferik arter hastalığı (PAH) ve dejeneratif ortopedik hastalıklardır. Çocuklarda büyük damar hastalıkları nadir gö-rülmektedir. Çocuklarda ateroskleroza bağlı PAH’dan daha ziyade konjenital kutis marmo-rata telenjektazi, atipik kladikasyoya yol açan kronik kompartman sendromu, popliteal arter entrapment sendromu (PAES) ve medial tibial sendrom dışlanmalıdır (1). Atipik kladikasyo en sık olarak 16-40 yaş arasında görülmekte-dir. En sık görülen bulguları kas ağrısı, ödem, ayağın tabanı veya sırtında lokal parestezidir. Koşucularda, profesyonel futbol oyuncula-rında çok yüklenmeye bağlı atipik kladikasyo görülme oranı daha yüksektir. Daha az oranda yumuşak doku künt travmaları, ortopedik trav-malar ve venöz yetmezliğe bağlı kladikasyo görülebilmektedir (2). ‘Popliteal Arter Entrap-ment Sendromu’ egzersizin tetiklediği bacak ağrısıyla ortaya çıkan bir durumdur. ‘Popliteal Arter Entrapment Sendromu’ genç erkeklerde alt ekstremite arterlerinin tutan, kritik bacak iskemisine neden olan konjenital bir anomali-dir (3). Popliteal fossada popliteal arter ve onu çevreleyen myofasyal yapılar ile arasında olan anormal ilişki sonucu tuzaklanma oluşur.

Genellikle efor sonrası gelişen ve etkile-nen tuzaklanmış arterde arteriyel yetmezlik ge-lişmektedir. Klinik ve anatomik olarak ilk kez 1959 yılında T.P.A. Stuart tarafından ortaya ko-nulmuştur (4). Çok nadir görülen bu olgunun aynı zamanda tanısı da zordur. Popliteal arterin kistik hastalığı, Trombo anjitis obliterans (Bu-erger), Superfisiyal Femoral arterin adduktor kanalın çıkışında kompresyonu ayırıcı tanıda düşünülmelidir. ‘Popliteal Arter Entrapment Sendromu’nun toplumdaki insidansı tam ola-rak bilinmemektedir. ‘Popliteal Arter Entrap-ment Sendromu’ ile ilgili anormal anatomik yapının sınıflandırması için günümüze kadar çok sayıda çalışma yapılmıştır. Popliteal arter duvarının uzun süreli travmaya maruziyeti son-rası yerel ateroskleroz gelişmektedir. ‘Popliteal Arter Entrapment Sendromu’nun ilerleyici bir

-31-

Olgu Sunumu

Ondört Yaşında Erkek Hastada Bılateral Kladıkasyo(Bılateral Poplıteal Entrapment Sendromu): Olgu Sunumu

Fourteen Year Old Male Patient with Bilateral Claudication(Bilateral Popliteal Entrapment Syndrome): A Case Report

Serkan Burç Deşer 1, Mustafa Kemal Demirağ 11.19MayısÜniversitesi,TıpFakültesi,KalpveDamarCerrahisiAnabilimDalı,Samsun

İletişim Bilgileri:Yazışmadan Sorumlu Yazar:SerkanBurçDeşerYazışma Adresi:OnDokuzMayısÜniversitesiTıpFakültesiKalpveDamarCerrahisiAnaBilimDalı,SamsunTel:+903623121919E-Posta:[email protected] Geliş Tarihi: 14.08.2014Makalenin Kabul Tarihi: 11.12.2014

CiLT:2 SAYI:1 YIL:2015Serkan B. Deşer ve Mustafa K. Demirağ

patolojisi olduğuna inanılmaktadır. Bazı hasta-larda bu hastalığın doğal seyri gereği arteriyel trombozlar gelişebilmektedir. Arterin anevriz-matik veya anevrizmatik olmadan oklüzyonu-na bağlı akut iskemi gelişebilmektedir. Kas-iskelet sistemi yaralanması olmaması veya diz altı izole kas gruplarını etkileyen arteriyel veya venöz hastalıklar olmaması sonucunda atipik semptomlar sıklıkla görülmektedir (4, 5). Yapı-lan yayınlarda ortalama yaşın 28 olduğu görül-mektedir. Sıklıkla bilateral tutulur. Akut veya kronik bacak iskemisi olan hastaların çoğunlu-ğunda efor sonrası bacak ağrısı gelişmesi son-rası PAES akılda tutulmalıdır. Bu durum gün-lük fiziksel aktivitesi yüksek olan bireylerde önemli fonksyonal kayba neden olabilmektedir (2). ‘Popliteal Arter Entrapment Sendromu’nun ön tanısı ayağın dorsofleksiyon ve plantar flek-siyonda Doppler Ultrason (US) ile popliteal ar-terin incelenmesi ile konulmaktadır. Kesin tanı Bilgisayarlı Tomografi Anjiografi (BTA), Mag-netik Rezonans (MRI), Magnetik Rezonans Anjiografi (MRA), Dijital Substraction Angi-ography (DSA) ile konulmaktadır. Alt ekstre-mite kladikasyosu en sık nedeni ateroskleroza bağlı olarak yaşlı bireylerde görülmektedir (5). Gençlerde ve sağlıklı erişkinlerde nadiren gö-rülür. 1980’li yıllarda yapılan çalışmalarda ati-pik kladikasyo populasyonda kadın erkek oranı neredeyse eşit bulunmuştur (%58 kadın, %42 erkek). Fakat son yıllarda yapılan çalışmalarda bu oranın kadınların lehine kaydığı dramatik olarak görülmektedir (%69 kadın, %31 erkek). Bunun nedeni olarak kadınların aktif spor fa-aliyetlerinde daha çok yer almaya başlamaları düşünülmektedir. Turnidseed ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada atipik kladikasyo tanısıyla tedavi ettikleri 614 hastadan sade-ce 20’si (%3.3) PAES tanısı almaktaydı (6).

Bacakta posterior kalf kaslarında yakın-ması olan bireylerde PAES ve kompartman sendromlarının ayırıcı tanısı yapılması önem-lidir. Posterior superfisiyal kompartman send-romunda gastroknemius ve soles kas kramp-ları, ödemi spesifiktir. Kompartman nedeniyle oluşan rahatsızlıklar genellikle bilateral ve si-metriktir. Hastaların %20’nde tek taraflı kon-partman şikayetleri aynı zamanda karşı bacakta da benzer şekilde artmış basınç değerleri mev-cuttur. Asemptomatik hastalarda cerrahi tedavi önerilmemektedir. Fakat hastalar ilerleyen dö-nemlerde bu durumun semptomatik olacağı ve tedavi gerekeceği yönünden uyarılmalıdırlar. Atipik kladikasyo izole kas gruplarının kram-pı, ödemlenmesi ve tedaviye rağmen düzelme-yen ayak tabanında parestezi şeklinde kendini

göstermektedir (1). Ekstremite ödemi tanısında post flebitik sendrom, kronik venöz yetersizlik, popliteal kitle (popliteal arter anevrizması veya Baker kisti), pozisyonel ödem dışlanmalıdır.

OLGU SUNUMU

14 yaşında erkek hastanın yaklaşık 1 yıldır devam eden yakınmaları 2 haftadır artmış. Her iki bacağında düz yolda 100 metre yol yürü-mekle oluşan giderek artan kladikasyo şikayeti mevcuttu. Parestezi ve parezi şikayeti bulun-muyordu. Ailesinde ateroskleroz veya sigara içme hikayesi bulunmuyordu. Ateroskleroza zemin hazırlayacak kronik bir hastalığı da bu-lunmuyordu. Fizik muayenesinde sağ femoral, sol femoral ve popliteal nabzı haricinde diğer alt ekstremite nabızları alınamıyordu. Her iki ayağa uygulanan pedal manevralarla distal na-bız değişikliği saptanmadı. Özellikle sağ ayak bilekten itibaren soğuktu.

-32-

Resim 1: PAES MRA görüntüsü.


-33-

Sistemik muayenede başka bir patolojik bulgu yoktu. Hastanın rutin biyokimya ve he-mogram parametleri, vital bulguları normal-di. Hastaya normal pozisyonda MRA yapıldı. Bunun sonucunda bilateral olarak popliteal arterlerde medial deviyasyon, sağ popliteal ar-terde total oklüzyon, sol popliteal arterde ise %90 stenoz saptandı (Resim 1, 2). Klinik ve artiyografik bulgularla hastada bilateral PAES olabileceği düşünüldü. Ayrıca hastanın takibi sırasında karaciğer fonksiyon test değerlerinde progressif bir yükselme oldu. Batın US sonu-cunda Grade 1 kolestaz tanısı konuldu.

TARTIŞMA VE SONUÇ

‘Popliteal Arter Entrapment Sendromu’ alt ekstremite kladikasyosuna neden olan nadir bir durumdur. Popliteal fossa içinde poplite-al arterin gastroknemius kası ve diğer yapılar ile olan anormal ilişkisi sonucu oluşmaktadır. Bu anormal yapısal ilişkilere göre PAES’i alt sınıflara ayrılmaktadır (Tablo 1) (1). ‘Poplite-al Arter Entrapment Sendromu’ gastroknemius kasının özellikle medial başı olmak üzere her iki başının hipertrofisi sonrası gelişmektedir. Ayırıcı tanıda popliteal arterin kistik adven-tisyal hastalığı, tromboanjitisonbliterans (Bu-erger), adduktor kanalda superfisiyal femoral arterin basıya uğraması düşünülmelidir (7).

Bizim sunduğumuz vakada ateroskleroz lehine hiçbir risk faktörü bulunmayan genç erkek has-tada kladikasyo şikayetleri gelişmesi üzerine PAES’den şüphelendik. ‘Popliteal Arter Ent-rapment Sendromu’nda tutulan damarın tama-men oklüzyonu ve sonrasında kritik iskemi ge-lişmesi kaçınılmazdı. PAES 10 yaşın altında ve 50 yaşın üzerinde nadir olarak görülmektedir. Hastalar genelde 30 yaşın altındadır. Gibson kadavralar üzerinde yapmış olduğu çalışmada %3.5 oranında PAES saptadığını bildirmiştir (8). Eski yayınlarda tek taraflı tutulumun daha fazla olduğu bildirilmiş iken son yapılan ça-lışmalarda bilateral tutulumun daha fazla ol-duğu görülmüştür (9). Olgumuzda da bilateral tutulum saptandı. ‘Popliteal Arter Entrapment Sendromu’nda semptomların aniden başlama-sı, yavaş ilerleyen kladikasyoya göre daha fazla görülür. Ağır egzersiz sonrası şikayetlerin oluş-ması tipiktir. Koşmaktan daha ziyade yürürken ve özellikle ilk adımda ağrının hissedilmesi bu hastalığın özelliğidir (10). Bazı hastalar, popli-teal arterin akut oklüzyonu veya post stenotik dilatasyon sonrası tromboemboliye bağlı kri-tik bacak iskemisi gelişinceye kadar asempto-matiktir (11). Bizim olgumuzda daha sinsi bir başlangıç ve ilerleme mevcut idi. Fizik mua-yenede, komplikasyon gelişmemiş hastalarda aktif plantar fleksiyon ve pasif dorsifleksiyon

Resim 2: PAES MRA görüntüsü.

CiLT:2 SAYI:1 YIL:2015Serkan B. Deşer ve Mustafa K. Demirağ

gibi pedal manevralarla distal nabızların kay-bolması ya da dolgunluğun azalması durumun-da PAES düşünülmelidir. Bizim olgumuzda her iki alt ekstremite vasküler muayenesinde bu manevralarla distal nabızlarda değişiklik sap-tanmadı. Asemptomatik hastalarda PAES tanı-sını koyduracak pozitif tuzaklama testi bulun-mamaktadır. Lateral nöromusküler tuzaklanma ve muskülotendinöz anomali yokluğu cerrahi müdahale gerektirmektedir (4). Genç erişkin bireylerde atipik kladikasyoya neden olabile-cek belirgin bir neden yok ise PAES her zaman akılda tutulmalıdır. Bu nedenler özellikle çocuk ve genç erişkin bireylerde kladikasyo gelişmesi dikkatle araştırılması gereken bir durumdur.

Tip 1: Gastroknemius kasının medial başı normal durumda fakat popliteal arter bunun medialinde ve altında seyreder.

Tip 2: Gastroknemius kasının medial başı later-alde, popliteal arter kasın medialinde ve altında seyreder.

Tip 3: Gastroknemius kasının medial başı akses-suar kas olarak lateralde seyreder ve popliteal artere bası yapmaktadır.

Tip 4: Popliteal artere popliteus kası veya fibröz bir bant bası yapmaktadır.

Tip 5: Popliteal ven PAES’e katılmıştır.

Kladikasyonun en sık nedeni olan aterosk-leroza bağlı PAH üzerinde durulması böyle nadiren görülen vakalarda yanılsamaya neden olabilmektedir. Ayırıcı tanıda diğer atipik kla-dikasyo nedenleri araştırılmalıdır (7). Atipik kladikasyoya neden olan yumuşak doku veya muskulotendinöz yaralanmaların aksine PAES anti-infilamatuar ilaçlara, fizik tedaviye yanıt vermemektedir. Doğumsal bir patoloji olması nedeniyle medikal yaklaşımın yeri yoktur. Pop-liteal tuzaklanmanın tedavisi cerrahidir. Has-talara erken tanı konularak kalıcı arter hasarı oluşmadan muskulotendinöz kası eksizyonu ile dekompresyon yapılmalıdır. Çoğu olguda basit miyotomi yeterli olmaktadır. Arteriyel rekons-trüksiyon yapılabilir. Endovasküler tedavinin etkinliği henüz bildirilmemiştir. Postoperatif medikal izlemde antikoagülanlar, antiagregan-lar ve arteriyel vazodilatör ajanlar verilebilir. Özellikle kardiyovasküler risk faktörü bulun-mayan genç hastalarda PAES ayırıcı tanıda akla gelmelidir (1, 12-14).

KAYNAKLAR

1.TurnipseedWD.Clinicalreviewofpatientstreat-edforatypicalclaudication:a28-yearexperience.JVascSurg.2004;40:79-85.

2.StagerA,ClementD.Poplitealarteryentrapmentsyndrome.SportsMed.1999;28:61-70.

3.LoveJW,WhelnTJ.Poplitealarteryentrapmentsyndrome.AmJSurg1985;109:620.

4.StuartTPA:Anoteonavariationinthecourseofthepoplitealartery.JAnatPhysiol.1979;13:162.

5.EnglundJ.Chroniccompartmentsyndrome:tipsrecognizing and treating. J FamPract. 2005; 54:955-60.

6.TurnipseedWD.Atypicalclaudicationassociatedwithoveruseinjuryinpatientswithchroniccom-partment,functionalentrapment,andmedialtibialstressyndromes.CardiovascSurg.2003;11:421-3.

7. Rignault DP, Pailler JL, Lunel F. The “func-tional”poplitealentrapmentsyndrome.IntAngiol.1985;4:341-3.

8.GibsonMH,MillsMS,JohnsonGE,DownsAR.Popliteal entrapment syndrome. AnnSurg. 1977;185:341-8.

9.CollinsPS,McDonaldPT,LimRC:Popltealar-teryentrapment:AnevolvingsyndromeJVasSurg.1989;10:484.

10. Derya Y, Zerrin U, Fahri Ö. Popliteal ArterEntrapment Sendromu. GKD. Cer. Derg. 1992;1:207-10.

11.SchurmannG,etl.Thepoplitealarteryentrap-mentsyndrome;Presentation,morphologyandsur-gicaltreatmentof13cases.EurJVascSurg.1990;4:223-31.

12.BaltopoulosP,FilippouDK,SigalaF.Poplitealarteryentrapmentsyndrome.Anatomicorfunction-alsyndrome?ClinJSportMed.2004;14:8-12.

13.DeAlmeidaMJ,etal.Extrinsiccompressionofpopliteal artery in asymptomatic athlete and non-athleteindividuals.IntAngiol.2004;23:218-29.

14.ErdalA,HakkıTA,OktayK,RahmiCA.Tip2popliteal arter entrapment sendromu:Olgu su-numu.TürkGöğüsKalpDamarCerrahisiDergisi2012;20:910-2.

-34-

Tablo 1: PAES’in sınıflandırılması (1).


ÖZET

Proton pompa inhibitörleri (PPİ) en yay-gın olarak kullanılan ilaç sınıflarından birisidir.PPİ’lerimükemmel bir güvenlik profiline sahiptirve bir hastanın yan etkileri sebebiyle bu ilaçlarıbırakması nadirdir. Sıklıkla uygun endikasyon ol-madan, uzun süreli, bazen hayat boyu, kullanımıgittikçeartmaktadır.Bunedenleuzunsürelipotan-siyelyanetkileriartanbirşekildedevametmekte-dir.Ençokdikkatçekenvegenellikleyetersizçalı-şılmışalanlardanbirisikronikasitsupresyonununvitaminvenutrientlerinemilimiüzerineuzunsürelietkisidir.BuyazıdakronikPPİkullanımınınvitaminB12,demir,kalsiyumvemagnezyumabsorbsiyonuüzerineetkileri,enfeksiyözsonuçlarıvegastriket-kileriüzerineçalışmalarsistematikolarakgözdengeçirildi.

Anahtar Kelimeler: Proton pompa inhibitörleri,yanetkileri,malabsorpsiyon,enfeksiyonlar,kanser.

SUMMARY

Protonpumpinhibitors(PPIs)arenowoneofthemostwidelyused classesof drugs.PPIshavean excellent safety profile and it is unusual for apatienttostopthesedrugsbecauseofsideeffects.Long-term,sometimeslifetimeuseisbecominginc-reasinglycommon,oftenwithoutappropriateindi-cations.Thereforethelong-termpotentialadverseeffectsarereceivingincreasingattention.Thereisone area which attracts much attention and gene-rallyhasbeenpoorlystudied,isthatthelong-termeffectsofchronicacidsuppressionontheabsorptionofvitaminsandnutrients.Inthisarticle,thestudiesabouttheeffectsofchronicPPIusage,onvitaminB12,iron,calcium,andmagnesiumabsorption,andthe infectiousconsequencesaswellas thegastriceffectsduetochronicusagewereexaminedsyste-maticaly.

Keywords:Protonpumpinhibitors,adverseeffects, malabsorption,infections,cancer.

GİRİŞ

Proton pompa inhibitörleri (PPİ) gastrik mukoza pariyetal hücrelerinde bulunan H+- K+- ATPaz enzimini inhibe ederek mide asit salını-mı suprese eder. PPİ’ler en yaygın kullanılan ilaç sınıflarından birisidir. Peptik ülser, gastro-özefageal reflü (GER) ve fonksiyonel dispepsi toplumda yaygın görülen hastalıklardandır ve PPİ’ler bu hastalıkların tedavisinde kullanılan en etkili ilaçlardır. İlaveten toplumun yaşlan-ması ile birlikte koroner arter hastalığı, osteo-artrit gibi hastalıklar artmış ve bu hastalıkların tedavisinde kullanılan antitrombosit ve nonste-roid antiinflamatuvar (NSAİİ) ilaçların gastro-intestinal yan etkilerini önlemedeki güçlü etki-leri kullanım alanını daha da genişletmiştir.

Yeni kılavuzlar GER tedavisinde, NSAİİ ilaç kullananlarda ülser proflaksisinde ve H. pylori eradikasyon tedavisinde PPİ’lerin kulla-nımını önermektedir (1-3). Hemen her hekim tarafından reçete edilebilmekte, ülkemizde re- çetesiz de alınabilmektedir. PPİ’ler iyi bir gü-venlik profiline sahiptir ve yan etkiler sebebiy-le bu ilaçların hasta tarafından kesilmesi nadir-dir. Çoğunlukla uygun endikasyon olmadığı halde uzun süreli, bazen GER hastalarında ol-duğu gibi ömür boyu kullanımı söz konusudur. Aklorhidri/hipoklorhidri ile birlikte olan çeşitli durumların (atrofik gatritis, pernisiyöz anemi, gastrik rezeksiyonlar, vagotomi) vitamin ve çeşitli nutrientlerin emilimine olan olumsuz etkilerinden hareketle, PPİ ile kronik asit sup-resyonunun uzun süreli potansiyel yan etkileri üzerinde önemle durulan bir konu olmuştur.

Bu derlemede kronik asit supresyonunun potansiyel komplikasyonları üzerine yeni bul-gular gözden geçirilmiştir. PPİ kullanımı ile kronik asit supresyonunun potansiyel kompli-kasyonlarını 3 ana başlıkta toplamak mümkün-dür: malabsorpsiyon, infeksiyonlar ve gastrik etkiler (Şekil 1).

Malabsorbsiyon: PPİ kullanımı, teorik olarak, absorpsiyonu düşük pH’ya bağlı olan vitamin B12, demir (Fe), magnezyum (Mg) ve kalsiyum (Ca) gibi nutrientlerde eksikliğe yol açabilir.

-35-

Derleme

Uzun Süreli Proton Pompa İnhibitörü Kullanımı ve KomplikasyonlarıLong-Term Proton Pump Inhibitor Use and Complications

Ali Özdemir 1, Nalan Okuroğlu 1 1.FatihSultanMehmetEğitimveAraştırmaHastanesiİçHastalıklarıKliniği,İstanbul

İletişim Bilgileri:Yazışmadan Sorumlu Yazar:AliÖzdemirYazışma Adresi: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve AraştırmaHastanesiDahiliyeKliniği,Kozyatağı,İstanbulTel:+905322844663E-Posta:[email protected] Geliş Tarihi: 13.10.2014Makalenin Kabul Tarihi: 02.01.2015

CiLT:2 SAYI:1 YIL:2015Ali Özdemir ve Nalan Okuroğlu

B12 Eksikliği: Proteine bağlı B12 vitamininin serbestleşmesi için gastrik asidite ve pepsin ge-reklidir (Şekil 2). Bu nedenle asit supresyonu malabsorpsiyon ve B12 eksikliğine yol aça-bilir. Gastrik asiditedeki azalma duodenumda bakteriyel aşırı büyümeyi de kolaylaştırabilir, fakat bu B12 eksikliği ile ilişkilendirilmemiştir (4, 5). Asit supresyonunun B12 absorpsiyonu üzerine etkisi proteine bağlı B12 ile sınırlıdır ve proteine bağlı olmayan B12’nin emilimini etkilemez. Bu nedenle asit supresyonu ile B12 absorpsiyonu tam olarak engellenmez (6). PPİ kullanımına bağlı B12 malabsorbsiyonu ve ek-sikliği ile ilgili yapılan çalışmaların sonuçları ise uyumsuzdur. Ortalama 4,5 yıl omeprazol kullanan Zollinger-Ellison sendromlu (ZES) hastalarda yapılan bir prospektif çalışmada se-rum B12 düzeyinde bazale göre anlamlı düşme saptanmıştır (7). PPI kullanmakta olan yaşlılar-da B12 eksikliği bildiren çok sayıda olgu bildi-rimi vardır. Normal diyet tüketen kişilerde nadir olmakla beraber, özellikle yaşlılarda B12 ek-sikliği yaygındır. İki retrospektif çalışmada ge-riatrik hastalarda uzun süreli PPİ kullanımı ile B12 eksikliği arasında ilişki saptanmıştır (8, 9). Diğer yandan den Elzen ve ark.’larının 65 yaş üstü hastalarda yaptığı çalışmada PPİ kullanımı ile B12 eksikliği arasında ilişki saptanmamıştır (10). Hirschowitz ve ark.’ları uzun süreli PPİ alan hastalarda serum B12 düzeyine ilaveten metilmalonik asid ve homosistein düzeylerini de ölçmüş ve sadece B12 seviyesi ölçüldüğün-de hastaların %10’unda düşük seviyeler sapta-nırken her üç parametre birlikte ölçüldüğünde,

B12 seviyesi normal olan hastaların %31’inde subklinik B12 eksikliği saptamıştır. Tek başına serum B12 düzeyini ölçmek özellikle subklinik B12 eksikliğini ortaya çıkarmada yeterli olma-yabilir ve konu ile ilgili çalışmalardaki tutar-sız sonuçlarda bu husus rol oynayabilir (11). Bir başka çalışmada 60-89 yaş arası 34 bakım hastasında PPİ kullananlarda ortalama B12 se-viyeleri daha düşük, B12 eksikliği daha sık ve PPİ kullananlarda 8 haftalık B12 nazal sprey tedavisinden sonra ortalama B12 seviyelerinde önemli artış, B12 eksikliği sıklığında ise önem-li azalma bildirilmiştir (12).

Özetle, özellikle yaşlılarda, uzun süre-li PPİ kullanımı ile B12 eksikliği arasında bir ilişki olduğunu gösteren bazı veriler vardır.Bu veriler genellikle retrospektif, küçük, non-randomize çalışmalar ve olgu bildirimlerinden elde edilmiş verilerdir. Üstelik çalışmalarda B12 ölçümü değişik metotlar kullanılarak ya-pılmıştır. Bu alanda B12 ölçümü için standart bir yöntemin kullanıldığı geniş ölçekli pros-pektif çalışmalara ihtiyaç vardır. PPİ kullanımı ile ilişkili azalmış B12 eksikliğine sekonder nöropatik değişiklik rapor edilmemiş, sadece bir olguda megaloblastik anemi gelişimi bildi-rilmiştir (13). Uzun süreli PPİ kullanımı sade-ce proteine bağlı B12 absorpsiyonunu azalttığı için B12 emilimi tam olarak inhibe olmamak-tadır. İlaveten PPİ kullanımında intrinsik faktör sekresyonu ve sonuçta proteine bağlı olmayan B12’nin absorbsiyonu normal olarak devam etmektedir. Normal diyetle beslenen kişilerde

-36-

Şekil 1. Uzun süreli PPİ kullanımının sonuçları.


uzun yıllar yetecek kadar fonksiyonel B12 re-zervi vardır. Bu nedenle normal diyetle besle-nen kişilerde PPİ kullanımına bağlı önemli B12 eksikliği gelişmesi pek olası değildir (14). Yaş-lılarda B12 eksikliği daha sıktır ve vücut depo-ları daha düşüktür. Bu nedenlerle uzun süreli PPİ kullanan tüm kişilerin B12 eksikliği yönün-den taranması önerilmemekle beraber, malnüt-risyonlu ve yaşlı hastaların düzenli aralıklarla taranması uygun olabilir. PPİ tedavisi intrinsik faktör sekresyonunu etkilemediğinden, PPİ al-makta iken B12 seviyesi düşük çıkan kişilerde parenteral B12 tedavisi gerekmez, oral yolla verilebilir (6).

Demir eksikliği: Gastrik asit non-heme de-miri ferrik formdan çok daha çözünebilir fer-röz forma indirgeyerek Fe absorpsiyonunu kolaylaştırır. Gastrik asit alınan gıdalardan Fe tuzunun ayrılmasını, aminler ve şekerler ile kompleks oluşturarak da Fe absorpsiyonunu hızlandırmaktadır (15). Aklorhidrik hastalar, gastrik rezeksiyon, vagotomi veya atrofik gast-rit durumlarında Fe absorbsiyonu azalmaktadır (15). Bu temel bilgiler ışığında uzun süreli PPİ tedavisine bağlı kronik hipoasiditenin Fe++ ab-sorpsiyonu üzerine potansiyel olumsuz etkileri ilgi çeken bir konudur. Fakat böyle bir ilişkiyi ortaya koyan çalışma oldukça azdır. Radioizo-topla işaretli Fe’in gıdalardan salınımının asi-dite ile arttığı, pH’nın 2,5’in üzerinde olması durumunda ise bozulduğu gösterilmiştir (16).

İlginç bir bulgu olarak PPİ ile tedavi gö-rüyorken oral Fe replasman tedavisine cevap vermeyen iki olgunun PPİ kesildiği zaman cevap verdiği görülmüştür (17). Keza heredi-ter hemokromatozis olgularında PPİ kullanı-mı ile birlikte Fe absorpsiyonunun azaldığını gösteren bazı veriler vardır. Uzun süreli PPİ alan herediter hemokromatozis hastalarında flebotomi ihtiyacının azalabildiği gözlenmiştir (18). Özetle hemokromatozis hastalarında bazı önemli bulgular olmasına rağmen, uzun süreli PPİ kullanımının klinik olarak önemli Fe ek-sikliğine yol açtığını gösteren veriler çok azdır. PPİ kullanımına sekonder Fe eksikliği teorik olarak mümkün olmakla beraber, bu klinik ola-rak fazla Fe absorpsiyonu olan hemokromato-zis gibi Fe yüklenmesi durumlarında önemli olabilir. Mevcut veriler ışığında uzun süreli PPİ kullanan hastalarda Fe eksikliği yönünden rutin tarama önerilemez.

Hipomagnezemi: Uzun süreli PPİ kullanan hastaların yaklaşık %1’inde hipomagnezemi gelişmektedir. Hipomagnezemi tüm PPI’ların ortak bir özelliği olup yaşlı hastalarda daha sık görülmektedir (19). Hipomagnezeminin başla-ması PPİ kullanımına başladıktan ortalama 5,5 yıl sonra olmaktadır (19). PPİ kullanımı ile bir-likte olan hipomagnezemi diğer elektrolit bo-zuklukları (özellikle hipopotasemi ve hipokal-semi) ile birliktedir (20). Hipomagnezemi yapan ilaçların (diüretik vs) eş zamanlı kullanımı

-37-

Şekil 2. Vitamin B12 emiliminde mide asiditesinin rolü.


PPİ ile hipomagnezemi riskini artırmakta-dır (21). PPİ kesildikten sonra hipomagneze-mi genellikle ortadan kalkar ve PPİ’ye tekrar başlandıktan hemen sonra tekrarlar (22). Mart 2011’de FDA uzun süreli PPI kullanımı ile bir-likte düşük serum Mg’u konusunda uyarı yayın-lamıştır (19). Kronik PPI kullanımı ile ilişkili hipomagnezemiye 2013 ACG (American Col-lege of Gastroenterology) kılavuzunda ise yer verilmemiştir (23). PPİ kullanımı ile meydana gelen hipomagnezeminin mekanizması kesin olarak bilinmemekte olup, asit supresyonundan sonra enterositlerdeki TRPM6 ve TRPM7 gibi transport proteinlerinin fonksiyonun bozulması ileri sürülmektedir (24).

Mevcut bulgular ışığında PPİ tedavisine başlamadan önce ve uzun süre devam edecek olanlarda daha sonra periyodik olarak serum Mg seviyeleri kontrol edilmelidir (19). Klinik olarak önemli hipomagnezemi ile prezente olan hastalarda PPİ tedavisinin kesilmesi, oral veya parenteral Mg replasmanı, gastrointestinal sis-tem rahatsızlığı yönünden H2-reseptör anta-gonisti gibi alternatif ilaçlarla tedaviye devam edilmesi gerekebilir.

Kalsiyum metabolizması ve kırık riski: Ca tuzlarının ince barsaktan absorpsiyonu pH’ya bağlıdır. Gastrointestinal traktüsteki asidik ortam insolubl Ca tuzlarından iyonize Ca’un salınımı kolaylaştırmaktadır (25). Kadınlarda yapılan bir çalışmada 14 günlük omeprazol tedavisinin Ca-karbonat absorpsiyonunu orta-lama %41 oranında azalttığı bildirilmiştir (26). Bozulmuş Ca absorpsiyonu osteoklastik kemik resorpsiyonunu kompansatuvar sekonder hi-perparatiroidizme yol açar (27). Bir yönüyle PPİ’leri osteoklastik H+-K+-ATPaz pompasını inhibe ederek kemik mineral yoğunluğu üzeri-ne koruyucu etki gösterebilir, fakat diğer taraf-tan osteoklast aktivitesi olmadan yaşlı kemik yenilenemez, mikrofraktür tamir proçesi inhibe olur ve kırık oluşmasına zemin hazırlar (27). İlginç olarak gastrik pariyetal hücreler östrojen sekresyonunda güçlü bir endokrin role sahiptir. Midede meydana gelen östrojen doğrudan ghe-rilin yapımını indüklemekte ve oluşan gherilin osteoblastlar ile kemik oluşumunu arttırmakta-dır. CagA-pozitif H. pylori ile enfekte hastalar-da gastrik mukoza atrofisi gelişir ve buna bağlı lokal östrojen yapımı azalabilir (28, 29). Gast-rik asidite ile Ca absorpsiyonu arasındaki iliş-kiye işaret eden bulgular yanında, gastrik asit supresyonunun kemik mineral yoğunluğu üze-rine etkisini araştıran çalışma sonuçları uyum-suzdur. İki yıldan daha uzun süre H2-reseptör

antagonisti alan hastalarda yapılan bir çalış-mada hızlanmış kemik kaybı saptanmazken, hemodializ hastalarında yapılan bir çalışmada hem H2-reseptör antagonisti hem de PPİ alımı-nın femur boynu ve lomber vertebra kemik mi-neral yoğunluğunda azalma için bir risk faktörü olduğu sonucuna varılmıştır (30, 31). Keza ge-niş katılımlı bir prospektif çalışmada PPİ kulla-nımı erkeklerde kalça kemik mineral yoğunlu-ğunda azalma ile ilişkili bulunmuştur (32). PPİ kullanımına bağlı kırık riskine ilişkin çalışma-ların temelinde kronik aklorhidri ile karakterize pernisiyöz anemili hastalarda, B12 seviyeleri düzeltildikten sonra da devam eden artmış kırık riskini gösteren retrospektif çalışmaya dayan-maktadır (33). Üç büyük vaka-kontrol çalışması uzun süreli PPİ kullanımı ile artmış kırık riski arasında ilişki olduğunu göstermiştir (34-36). Bazı çalışmalarda PPİ kullanımı ile kırık riski arasında doza ve kullanım süresine bağlı ilişki saptanırken, diğerlerinde doz ve zaman ilişki-si saptanmamıştır. Vestergaard ve ark.’larının Danimarka’da yaptıkları büyük bir vaka-kont-rol çalışmasında PPİ kullanımının kırık riskin-de küçük bir artma, H2-reseptör antagonisti kullanımının ise azalmış kırık riski ile birlik-te olduğu tespit edilmiştir (35). Targownik ve ark.’larının Kanada’da yaptıkları çalışmada 6 yıldan kısa PPİ kullanımı ile kırık riskinde bir artış saptanmazken, 7 yıl veya daha uzun süreli PPİ kullanımı osteoporotik kırık riski ile iliş-kili bulunmuştur (36). Diğer yandan Kaye ve ark.’larının ve Corley ve ark.’larının yaptıkları çalışmalarda, başka risk faktörü olmayan has-talarda, PPİ kullanımı ile kırık riski arasında ilişki saptanmamıştır (37, 38).

Özetle PPİ kullanımı ile Ca absorpsiyonu, kemik mineral yoğunluğu ve kırık riski arasın-daki ilişkiyi araştıran çalışmaların sonuçları uyum göstermemektedir. Bu uyumsuz sonuç-larda çalışma metodlarındaki farklılık ve etki eden çok sayıda faktörün varlığı rol oynayabi-lir. Mevcut veriler ışığında uzun süreli PPİ kul-lanımının, osteoporoz ve kırık yönünden başka risk faktörleri olan bazı hastalarda kırık riskini arttırması akla yatkındır. FDA Mayıs 2010’da mevcut verilerin ilacın prospektüs bilgisine “kalça ve omurga kırık riskini artırması muhte-meldir” cümlesinin eklenmesi için yeterli oldu-ğunu bildirmiştir (39). PPİ kullanımı nedeniy-le rutin kemik mineral yoğunluğu ölçümü, Ca takviyesi veya diğer rutin önlemleri alma konu-sunda bulgular yetersizdir (23). Osteoporoz yö-nünden risk faktörleri mevcut bir hasta PPİ de kullanıyorsa yakından takip edilmeli, PPİ etkili en düşük dozda ve kısa süreli kullanılmalıdır.

-38-


PPİ kullanan bir hastada Ca takviyesi gerekli ise, asidik ortam olmadan da absorbe olabilen Ca-sitrat tercih edilmelidir. Osteoporoz varlığı PPI tedavisi için bir kotraendikasyon değildir. Kalça kırığı için başka risk faktörleri olmadık-ça PPI tedavisine devam edilebilir (23).

Uzun süreli PPİ kullanımı ve infeksiyöz hastalıklar: Alınan mikroorganizmaların gastrik asitle inaktivasyonu vücudun majör non-spesifik defans mekanizmalarından birisi-dir ve patojenlerin mide ve barsakta kolonize olmasına karşı önemli bir bariyerdir. PPİ kul-lanımına bağlı asit supresyonu ile gastrointes-tinal traktüste pH artmakta, bakteriyel enfeksi-yonlara karşı ilk basamak defans olan nötrofil fonksiyonu ve natürel killer hücre aktivitesi doza bağlı bir tarzda bozulmaktadır (40). İla-veten PPİ’ler bakterisidal aktivite için gerekli nötrofil extrasellüler ve intrasellüler oksijen ara ürünlerinin yapımını bozmaktadır (41). Sonuç-ta gastrik sıvı, gastrik mukoza ve duodenumda non-H.pylori bakterilerde aşırı büyüme ortaya çıkar ve bu durum bazı infeksiyöz hastalıklarda artışa yol açar endişesi vardır.

Toplumdan kazanılmış pnömoni: Temelinde gastrik sıvı, gastrik mukoza ve duodenumdaki non-H.pylori bakterilerdeki aşırı büyümenin pulmoner mikroaspirasyon ve akciğerlerde ko-lonizasyona yol açması düşüncesi vardır (42). Konu ile ilgili randomize çalışmalar kesin so-nuç vermemektedir. Estborn ve ark.’larının yaptığı meta-analizde esomeprazole kullanımı ile solunum yolu enfeksiyonları arasında ne-densel bir ilişki saptanmamıştır (43). Laheij ve ark.’larını yaptığı gözlemsel çalışmada asit supresif tedavi alanlarda toplumdan kazanılmış solunum yolu enfeksiyonları 2,34 kat, doktora müracaat oranı 3,72 kat ve antibiyotik tedavisi alma oranı 4,19 kat daha yüksek bulunmuştur (44). Bir başka çalışmada yeni asit supresif te-davi alanlarda toplumdan kazanılmış pnömoni 1,89 kat daha fazla ve bu ilişki doza bağımlı saptandı (45). Danimarka’da yapılan bir çalış-mada pnömoni tanısı ile taburcu edilen hasta-larda yeni asit supresif tedavi alma oranı 1,5 kat daha yüksek bulunurken, geçmişte PPİ kullanı-mı ve H2-reseptör antagonisti kullanımı ile bir ilişki saptanmadı (46). Sarkar ve ve ark.’larının çalışmasında ilginç olarak PPİ’e başlanmasının ilk 2 gününde pnömoni riski 7 kat fazla çıkar-ken zamanla bu yükselmenin azaldığı ve uzun süreli kullanımda anlamlı bir fark oluşmadığı bildirildi (47). 2013 ACG guideline kısa süreli PPI kullanımının toplumdan kazanılmış pnö-moni riskini arttırabildiğini, uzun süreli kul-

lanımda riskin yüksek olmadığını bildirmiştir (23). Yeni PPİ kullanımı ile toplumdan kazanıl-mış pnömoni riski arasında ilişki varken uzun süreli PPİ kullanımı ile bu ilişkinin saptanma-ması ileri sürülen mekanizma ile uyumsuzdur. Zira PPİ’lerin maksimum etkisine ulaşması için en azından 7 gün gerekir (48). Bu açıdan bakıldığında PPİ kullanımı toplumdan kaza-nılmış pnömoni riskinde artış ile ilişkili ise bu ilişkinin uzun süreli PPİ kullananlarda daha güçlü olması veya en azından devam etmesi beklenir. Özetle çalışma sonuçları PPİ kullanı-mı ile toplumdan kazanılmış pnömoni riskinde önemli bir artış olduğunu desteklememektedir. Fakat PPİ kullanımı ile birlikte pnömoni riskin-deki küçük bir artış da tam olarak dışlanamaz ve böyle bir ilişki akla yatkındır. Bu konuda uzun süreli prospektif çalışmalara ihtiyaç ol-duğu açıktır. Mevcut bulgulara göre pnömoni hastalarında endikasyon varsa PPİ tedavisi ke-silmemelidir.

Enterik enfeksiyonlar: Uzun süreli PPİ kul-lanımının en sık (%3,7-4,1) bildirilen ve teda-vinin kesilmesine yol açan yan etkisi diyaredir. PPİ kullanımı ile diyare gelişen çoğu olguda spesifik bir sebep saptanmamıştır. Çoğunlukla akut diyarenin sebebi infeksiyöz olup bu olgu-ların çoğunluğu da Salmonella, Campylobacter ve C. difficile ile ilişkilidir (49). Hem Campy-lobacter hem de salmonella asit-sensitif mik-rorganizmalardır. Anti-sekretuvar tedavi ile bu mikroorganizmalara bağlı diyare arasında ilişki olduğunu gösteren bazı çalışmalar vardır (49, 50). Aside dirençli Shigella ve Listeria ile düşük asiditeye bağlı artmış intestinal enfeksi-yon saptanmamıştır. Keza asit-sensitif Giardia Lamblia ile gastrik infeksiyon sadece hipoasi-dite durumunda mümkündür ve uzun süreli PPİ tedavisinde bildirilmiş gastrik giardia enfeksi-yonu olguları vardır (51). C. difficile anaerobik, spor oluşturan bir bakteridir ve bu sporlar aside dirençlidir. Spor yapımı hastalığın yayılmasın-da önemlidir. C. difficile’nin vegetative fazı asit-sensitiftir, fakat hastalık geçişinde önemli değildir. Safra tuzları C. difficile sporlarının çok daha virülan vejetatif forma dönüşümünü hızlandırmaktadır. PPİ kullanımı bakteriyel aşırı büyüme ile unkonjuge bilirubin seviye-lerini arttırarak C. difficile enfeksiyonunu ko-laylaştırabilir. Yapılan 2 derlemede gastrik asit supresif tedavi ile C. difficile ile ilişkili hasta-lık arasında bağlantı bulunmuştur (50, 52). PPİ kullanımı C. Difficile enfeksiyonu nüksü ile de alakalı bulunmuştur. Asit supresif tedavi ile C. difficile enfeksiyonu arasındaki ilişkide hem doz hem de kullanım süresi önemlidir (53, 54).

-39-


-40-

2012’de FDA, PPİ kullanan ve persistan diya-resi olan hastalarda C. difficile ile ilişkili diya-renin düşünülmesi konusunda uyarı yayınlamış ve hastaların mevcut durumlarını tedavi etmek için en düşük doz ve en kısa süreli PPİ kulla-nımı konusunda tavsiyede bulunmuştur (55). Keza 2013’te ACG kılavuzunda C. difficile in-feksiyonu yönünden riskli hastalarda PPİ’lerin dikkatli kullanılması tavsiye edilmektedir (23). Özetle gastrik asidite vücudun en önemli non-spesifik defans mekanizmalarından birisidir. Asit supresyonu ile C. difficile başta olmak üzere pek çok patojen ile enfeksiyon riskinin arttığını gösteren çok sayıda çalışma vardır. C. difficile ile enfeksiyonun kontrol edilmesinde, diğer önlemlerin yanında, özellikle immün sis-temi suprese ve kronik hastalığı olanlarda, PPİ kullanımının kontrolü önemli olabilir. Bu grup hastalarda uzun süreli PPİ tedavisinin yarar ve zararı dikkatli bir şekilde gözden geçirilmeli, ciddi veya rekürren enterik enfeksiyonu olan-larda asit supresyonu için acil endikasyon yok-sa PPİ’nin kesilmesi düşünülmelidir.

Uzun süreli PPİ kullanımı ve gastrik etkileri

Hipergastrinemi: Gastrik asit salgılanmasının baskılanması birçok hastada plazma gastrin düzeyinin yükselmesi ile sonuçlanır. Asit sup-resyonu ne kadar fazla olursa gastrin salınımı da o kadar yüksek olmaktadır (56). Serum gast-rin düzeyi PPİ alan hastalarda çoğunlukla 400 ng/L’den daha düşük iken, bazı hastalarda 400-4000 ng/L arasında ölçülebilir (57). PPİ’nin bırakılmasını takiben gastrin düzeyi yavaş bir şekilde normale döner. Bu nedenle uzun süreli PPİ kullanan hastalarda ilaç birden bırakılın-ca asit fazlalığına bağlı dispeptik semptomlar gelişebildiğinden, özellikle H. pylori (+) hasta-larda, PPİ’nin doz azaltılarak kademeli şekilde bırakılması önerilir (58). Gastrin hormonunun trofik etkisinden dolayı PPİ kullanımının gast-rik polip, gastrik kanser, gastrik karsinoid ve kolorektal kanser riskini arttırdığı yönünde en-dişeler vardır.

Gastrik Polipler: Fundik gland polipleri en sık gastrik polipler olup genel popülasyonda %1,9 ve familial adenomatöz polipoziste %84 oranında bulunur. Uzun süreli PPİ kullanımı-na bağlı pariyetal hücre hiperplazisinin fundik gland polip gelişimini arttırıp arttırmadığı ve bu endişe nedeniyle uzun süreli PPİ kullanan has-talarda endoskopik taramanın yararlı olup ol-mayacağı üzerinde durulan bir konudur. Uzun süreli PPİ kullanımı ile birlikte fundik gland

polip gelişimi olgu sunumu ve küçük seriler şeklinde bildirilmiştir. Uzun süreli PPİ kullanı-mı sonrası fundik polip gelişme sıklığı %1-36 arasında olup, Jalving ve ark.’ları riskin süre ile birlikte 4 kata kadar artabildiğini bildirmiştir (59). PPİ kesildikten sonra polip regresyonu da not edilmiştir (59). Vieth ve Stolte tarafından toplanan ve 30.000 hastayı kapsayan retrospek-tif çalışmada ise PPİ kullananlarda fundik polip sıklığında artış saptanmamıştır (60). PPİ’nin uzun süreli kullanımı sonrası özellikle H. pylo-ri negatif ve ailesel adenomatöz polipozis ol-mayan bireylerde fundik gland polipleri sıklı-ğında artış bildirilmektedir. Bu polipler benign karakterli olup, endoskopik takip ve eksizyon önerilmemektedir. Ancak ailesel adenomatöz polipozisli bireylerde fundik gland polipleri saptanırsa bunlarda displazi riski düşük de olsa vardır (6).

Gastrik kanser: Uzun süreli PPİ kullanımın-da gastrik kanser gelişme endişesi antrektomi yapılan ve pernisiyöz anemisi olan kişilerde gastrik adenokarsinom gelişme riskinin art-ması ve gastrin hormonunun trofik etkilerin-den kaynaklanmaktadır. Antioksidan olan C vitamininin PPİ kullanan hastalarda azaldığı, bu yolla gastrik kanser riskini arttırabileceği öne sürülen bir başka hipotezdir. Diğer yandan ZES, post-vagotomi veya diğer hipergastrine-mik durumlarda mide adenokarsinom gelişme riski artmamaktadır. Gastrik asit sekresyonu intakt olan bireylerde H.pylori antrumda yerle-şip intestinal metaplazi ve gastrik kanser geli-şimine yatkın antral-predominant tipte gastritis gelişmesine yol açar. PPİ kullanımında olduğu gibi asit sekresyonunun azaldığı durumlarda H. pylori mide korpusunda kolonize olur ve kor-pus-predominant gastritis gelişmesine yol açar. Asit supresyonu ile ortaya çıkan gastritis pater-nindeki bu değişim üzerinde durulan önemli bir husustur (61). PPİ ile tedavi edilen H.pylori po-zitif GER hastalarında atrofik gastritis gelişme riski H.pylori negatif olanlara göre yüksektir. Ortalama 5 yıllık tedaviden sonra her 3 hasta-dan 1’inde atrofik gastritis gelişmektedir.

Bu değişmiş gastrit paterninin gastrik kan-ser riskini arttırıp arttırmadığı belirsizdir. Ha-len bu ilişkiyi destekleyen kontrollü veri yok-tur. Klinik çalışmalar hipergastrinemi ile artmış kolorektal karsinom riski arasında ilişki oldu-ğunu desteklemektedir. Mastrich konsensüs pa-neli uzun süre PPI kullanacak H. pylori (+) bi-reylerde eradikasyon tedavisi önerirken, ACG benzer öneriyi yapmamıştır (62). Bu alanda daha ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu açıktır.


-41-

Gastrik karsinoid: PPİ kullanan hastalarda-ki hipergastrineminin gastrik enterokromafin benzeri hücrelerde hiperplaziye neden olduğu düşünülmektedir. Uzun süreli PPİ kullanan, H. pylori pozitif, gastrik atrofi ve mukozal infla-masyonu olan hastaların %10-30’unda entero-kromafin- benzeri hücre hiperplazisi görülebilir. Ancak uzun süreli PPİ kullanımına bağlı insan-larda karsinoid gelişimi bildirilmemiştir (6).

SONUÇLAR

PPI’lerin artan yaygın ve uzun süreli kul-lanımı, teorik fakat potansiyel olarak ciddi yan etki riskini su yüzüne çıkarmıştır. Bahsedilen her bir yan etki biyolojik olarak mümkün, in-sanlardaki sıklığı oldukça düşük ve genellikle klinik olarak anlamlı değildir. Delillerin çoğu gözlemsel çalışmalara ya da olgu raporları-na dayanmaktadır. Mevcut delillere göre PPİ kullanımının yararları risklere göre daha ağır basmaktadır. Ancak yaşlı, malnütrisyonlu, im-mune yetmezlikli, kronik hastalıklı ve osteopo-rotik hastalarda uzun süreli PPİ kullanımı riski artırabilir. Yan etkileri en aza indirmek, PPİ’leri sadece endikasyonun kesin olduğu hastalara ve etkili en düşük dozu vermekle mümkün olur. Günümüzde yan etkileri izlemeye yönelik spe-sifik bir yöntem önerilmemiştir.

KAYNAKLAR

1.DeVaultKR,CastellDO.Updatedguidelinesforthediagnosisandtreatmentofgastroesophagealrefluxdis-ease.AmJGastroenterol.2005;100:190–200.2. Lanza FL, Chan FK, Quigley EM. Guidelines forpreventionofNSAID-relatedulcercomplications.AmJGastroenterol.2009;104:728–738.3.MalfertheinerP,MegraudF,O’MorainCA,AthertonJ,AxonAT,BazzoliF,etal.ManagementofHelicobacterpyloriinfection--theMaastrichtIV/FlorenceConsensusReport.Gut.2012;61:646-64.

4.FestenHP. Intrinsic factor secretionandcobalaminabsorption. Physiology and pathophysiology in thegastrointestinal tract. Scand J Gastroenterol Suppl.1991;188:1–7.5.KoopH.Reviewarticle:metabolic consequencesoflong-term inhibition of acid secretion by omeprazole.AlimentPharmacolTher.1992;6:399–406.6. Sheen E, Triadafilopoulos G. Adverse effects oflong-term proton pump inhibitor therapy.Dig Dis Sci.2011;56:931-50.7.TermaniniB,GibrilF,SutliffVE,YuF,VenzonDJ,Jens-enRT.Effectoflong-termgastricacidsuppressivethera-pyonserumvitaminB12levelsinpatientswithZollinger-Ellison syndrome. Am J Med. 1998;104:422–430. 8.DharmarajanTS,KanagalaMR,MurakondaP,Le-beltAS,NorkusEP.Doacid-loweringagentsaffectvi-taminB12statusinolderadults?JAmMedDirAssoc.2008;9:162–167.9. Valuck RJ, Ruscin JM.A case-control study on ad-verseeffects:H2blockerorprotonpumpinhibitoruseandriskofvitaminB12deficiencyinolderadults.JClinEpidemiol.2004;57:422–428.

10.denElzenWP1,GroeneveldY,deRuijterW,Souveri-jnJH,leCessieS,AssendelftWJ,.etal.Long-termuseofprotonpumpinhibitorsandvitaminB12statusinelderlyindividuals.AlimentPharmacolTher.2008;27:491–497.

11.HirschowitzBI,Worthington J,Mohnen J.VitaminB12deficiencyinhypersecretorsduringlong-termacidsuppressionwithprotonpumpinhibitors.AlimentPhar-macolTher.2008;27:1110–1121.

12.RozgonyNR,FangC,KuczmarskiMF,BobH.Vi-tamin B(12)deficiency is linked with long-term use ofprotonpumpinhibitorsininstitutionalizedolderadults:could a cyanocobalaminnasal spray be beneficial? JNutrElder.2010;29:87–99.

13.BellouA,Aimone-Gastin I,DeKorwinJD,Brono-wickiJP,Moneret-VautrinA,NicolasJP, etal.Cobala-min deficiencywithmegaloblastic anaemia in one pa-tientunderlong-termomeprazoletherapy.JInternMed.1996;240:161–164.

14.HowdenCW.VitaminB12 levelsduringprolongedtreatmentwithprotonpumpinhibitors.JClinGastroen-terol.2000;30:29–33.

15.ChampagneET.Lowgastrichydrochloricacid se-cretionandmineralbioavailability.AdvExpMedBiol.1989;249:173–184.

16. Bezwoda W, Charlton R, Bothwell T, Torrance J,MayetF.Theimportanceofgastrichydrochloricacidintheabsorptionofnonheme food iron.JLabClinMed.1978;92:108–116.

17.SharmaVR,BrannonMA,CarlossEA.Effectofome-prazole on oral iron replacement in patientswith irondeficiencyanemia.SouthMedJ.2004;97:887–889.

18.HutchinsonC,GeisslerCA,PowellJJ,BomfordA.Proton pump inhibitors suppress absorption of dietarynon-haem iron in hereditary haemochromatosis. Gut.2007;56:1291–1295.

19.FDADrugSafetyCommunication:Lowmagnesiumlevels can be associated with long-term use of protonpump inhibitor drugs (PPIs). FDA. March 14, 2011.www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm245011.htm.

20.LukCP,ParsonsR,LeeYP,HughesJD.Protonpumpinhibitor-associated hypomagnesemia: what do FDAdatatellus?AnnPharmacother.2013;47:773-80.

21.Danziger J,William JH, ScottDJ, Lee J, LehmanLW,MarkRG,etal.Proton-pumpinhibitoruseisassoci-atedwithlowserummagnesiumconcentrations.KidneyInt.2013;83:692-9.

22. Hess MW, Hoenderop JG, Bindels RJ, DrenthJP.Systematic review: hypomagnesaemia inducedby proton pump inhibition.Aliment Pharmacol Ther.2012;36:405-13.

23.KatzP,GersonL,Vela,M.Guidelinesforthediagno-sisandmanagementofgastroesophagealrefluxdisease.AmJGastroenterol.2013;108:308-328.

24.RegolistiG,CabassiA,ParentiE,MaggioreU,Fi-accadoriE. Severe hypomagnesemia during long-termtreatment with a proton pump inhibitor. Am J KidneyDis.2010;56:168–174.

25.Bo-LinnGW,DavisGR,BuddrusDJ,MorawskiSG,SantaAnaC,FordtranJS.Anevaluationof the impor-tanceofgastricacid secretion in theabsorptionofdi-etarycalcium.JClinInvest.1984;73:640-7.

26.O’ConnellMB,MaddenDM,MurrayAM,HeaneyRP, Kerzner LJ. Effects of proton pump inhibitors oncalciumcarbonateabsorptioninwomen:arandomizedcrossovertrial.AmJMed.2005;118:778–781.


-42-

27.YangYX,LewisJD,EpsteinS,MetzDC.Long-termprotonpump inhibitor therapyandriskofhip fracture.JAMA.2006Dec27;296:2947-53.

28.SakataI,TanakaT,YamazakiM,TanizakiT,ZhengZ,SakaiT.Gastricestrogendirectlyinducesghrelinex-pressionandproductionintheratstomach.JEndocrinol.2006;190:749-57.

29. Fukushima N, Hanada R, Teranishi H, Fukue Y,TachibanaT,IshikawaH,etal.Ghrelindirectlyregulatesboneformation.JBoneMinerRes.2005;20:790-8.

30.AdachiY,ShiotaE,MatsumataT,IsoY,YohR,KitanoS. Bonemineral density in patients taking H2-receptorantagonist.CalcifTissueInt.1998;62:283–285.

31.TaalMW,MasudT,GreenD,CassidyMJ.Riskfac-tors forreducedbonedensity inhaemodialysispatients.NephrolDialTransplant.1999;14:1922–1928.

32.YuEW,BlackwellT,EnsrudKE,HillierTA,LaneNE,OrwollE,etal.Acid-suppressivemedicationsandriskofbonelossandfractureinolderadults.CalcifTissueInt.2008;83:251–259.

33.MerrimanNA,PuttME,MetzDC,YangYX.Hipfrac-ture riskinpatientswithadiagnosisofperniciousane-mia.Gastroenterology.2010;138:1330–1337.

34.YangYX,LewisJD,EpsteinS,MetzDC.Long-termprotonpump inhibitor therapy and risk of hip fracture.JAMA.2006;296:2947–2953.

35. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Protonpumpinhibitors,histamineH2receptorantagonists,andotherantacidmedicationsandtheriskoffracture.CalcifTissueInt.2006;79:76–83.

36.TargownikLE,LixLM,MetgeCJ,PriorHJ,LeungS,LeslieWD.Useofprotonpumpinhibitorsandriskofos-teoporosisrelatedfractures.CMAJ.2008;179:319–326.

37.KayeJA,JickH.Protonpumpinhibitoruseandriskof hipfractures in patients without major risk factors.Pharmacotherapy.2008;28:951–959.

38.CorleyDA,KuboA,ZhaoW,QuesenberryC.Protonpumpinhibitorsandhistamine-2receptorantagonistsareassociatedwithhipfracturesamongat-riskpatients.Gas-troenterology.2010;139:93–101.

39.FDADrugSafetyCommunication:Possibleincreasedriskoffracturesofthehip,wrist,andspinewiththeuseofprotonpumpinhibitors.Update:3/23/2011.www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm245011.htm.

40.AybayC, ImirT,OkurH.Theeffectofomeprazoleon humannatural killer cell activity. Gen Pharmacol.1995;26:1413–1418.

41.Zedtwitz-LiebensteinK,WenischC,PatrutaS,Par-schalk B,Daxbock F, Graninger W. Omeprazole treat-ment diminishesintra- and extracellular neutrophil re-active oxygen productionand bactericidal activity. CritCareMed.2002;30:1118–1122.

42.heisenJ,NehraD,CitronD,JohanssonJ,HagenJA,CrookesPF, et al. Suppressionof gastric acidsecretioninpatientswithgastroesophagealrefluxdiseaseresultsingastric bacterial overgrowth and deconjugation of bileacids.JGastrointestSurg.2000;4:50–54.

43. Estborn L, Joelson S. Occurrence of community-acquiredrespiratory tract infection inpatients receivingesomeprazole:retrospectiveanalysisofadverseeventsin31clinicaltrials.DrugSaf.2008;31:627–636.

44.LaheijRJ,VanIjzendoornMC,JanssenMJ,JansenJB. Gastricacid-suppressive therapy and community-acquiredrespiratoryinfections.AlimentPharmacolTher.2003;18:847–851.

45.VLaheijRJ,SturkenboomMC,HassingRJ,DielemanJ, StrickerBH, Jansen JB. Risk of community-acquiredpneumonia and useof gastric acid-suppressive drugs.JAMA.2004;292:1955–60.46. Gulmez SE, Holm A, Frederiksen H, Jensen TG,Pedersen C,Hallas J. Use of proton pump inhibi-tors and the risk of community-acquired pneumonia: apopulation-based case-controlstudy. Arch Intern Med.2007;167:950–955.47.SarkarM,HennessyS,YangYX.Proton-pumpinhibi-toruseandtheriskforcommunity-acquiredpneumonia.AnnInternMed.2008;149:391–398.48.HartmannM,TheissU,HuberR,LühmannR,BliesathH,WurstW,etal.Twenty-four-hourintragastricpHpro-filesandpharmacokineticsfollowingsingleandrepeatedoraladministrationoftheprotonpumpinhibitörpanto-prazoleincomparisontoomeprazole.AlimentPharma-colTher.1996;10:359–366.49. Garcia Rodriguez LA, Ruigomez A. Gastric acid,acid-suppressingdrugs, and bacterial gastroenteritis:how much of arisk? Epidemiology. 1997;8:571–574. 50.LeonardJ,MarshallJK,MoayyediP.Systematicre-viewoftheriskofentericinfectioninpatientstakingacidsuppression.AmJGastroenterol.2007;102:2047–2056.51.CookGC. Infective gastroenteritis and its relation-ship toreduced gastric acidity. Scand J GastroenterolSuppl.1985;111:17–23.52.DialMS.Protonpumpinhibitoruseandentericinfec-tions.AmJGastroenterol.2009;104:S10–S16.53.BarlettaJF,El-IbiarySY,DavisLE,NguyenB,RaneyCR.ProtonPumpInhibitorsand theRisk forHospital-AcquiredClostridiumdifficileInfection.MayoClinProc.2013;88(10):1085-90.54.HowellMD,NovackV,GrgurichP,SoulliardD,No-vackL,PencinaM,etal.Iatrogenicgastricacidsuppres-sionandtheriskofnosocomialClostridiumdifficilein-fection.-ArchInternMed.2010;170:784-90.

55. Proton pump inhibitors (PPIs)—drug safety com-munication: Clostridium difficile-associated diarrhea(CDAD) can be associated with stomach acid drugs.FDA.AccessedJune5,2013.

56.PounderR,SmithJ.Drug-inducedchangesofplas-magastrinconcentration.GastroenterolClinNorthAm.1990;19:141-53.

57. Laine L, Ahnen D, McClain C, Solcia E, WalshJH.Review article: potential gastrointestinal effects oflong-termacidsuppressionwithprotonpumpinhibitors.AlimentPharmacolTher.2000;14:651-68.

58.ReimerC,SøndergaardB,HilstedL,BytzerP.Proton-pumpinhibitortherapyinducesacid-relatedsymptomsinhealthyvolunteersafterwithdrawaloftherapy.Gastroen-terology.2009;137:80-7.

59. JalvingM,KoornstraJJ,WesselingJ,BoezenHM,DEJongS,KleibeukerJH.Increasedriskoffundicglandpolypsduringlong-termprotonpumpinhibitortherapy.AlimentPharmacolTher.2006;24:1341-8.

60.ViethM,StolteM.Fundicglandpolypsarenot in-duced byproton pump inhibitor therapy. Am J ClinPathol.2001;116:716–720.

61.KuipersEJ,UyterlindeAM,PeñaAS,HazenbergHJ,BloemenaE,LindemanJ,etal.IncreaseofHelicobacterpylori-associated corpus gastritis during acid suppres-sivetherapy:implicationsforlong-termsafety.AmJGas-troenterol.1995;90:1401-6.

62.CheyWD,WongBC;AmericanCollegeofGastro-enterologyguidelineonthemanagementofHelicobacterpyloriinfection.AmJGastroenterol.2007;102:1808-25.


BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİanadolukuzey.gov.tr/Resimler/files/fsmeah/e-dergi/FSM...Bosphorus Medical...

Documents

Transcript of BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİanadolukuzey.gov.tr/Resimler/files/fsmeah/e-dergi/FSM...Bosphorus Medical...