Boas práticas em prevenção do tabagismo no meio...

DOSSIER

TABAGISMO

Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22 201

Boas práticas em prevenção do tabagismono meio escolar

*Professor Auxiliar no Instituto de Educação e Psicologia –

Universidade do Minho

Aciência demonstrou de for-ma inequívoca que fumaractiva ou passivamente éprejudicial à saúde em todas

as fases do ciclo de vida da pessoa. Noentanto o consumo de tabaco pelascrianças e os adolescentes (ou a sua ex-posição à poluição resultante do fumodo tabaco) é particularmente grave pe-los seguintes motivos:1. As crianças e os jovens que fumam,

activa ou passivamente, vêm aumen-tado o risco de padecer de amigdali-te, de constipações, de bronquite, deataques de asma, assim como de ou-tros problemas respiratórios1,2,3.

2. As crianças e os adolescentes, quan-do começam a fumar, correm um ris-co elevado de se tornarem dependen-tes do tabaco muitas vezes para avida inteira, podendo mais tarde vir

a padecer das graves patologias as-sociadas à aspiração do fumo do ta-baco. Estima-se que entre 70 a 90%das pessoas que consomem quatroou mais cigarros por dia durante al-gum tempo podem vir a tornar-se fu-madores dependentes4,5,6. Estudosmais recentes, efectuados por Di-Franza et al7, mostram que as crian-ças tornam-se dependentes da nico-tina mais facilmente do que os adul-tos e com quantidades de tabaco tãobaixas que nunca antes tinham sidoestudadas (fumar dois cigarros pordia durante quatro a seis semanas).Os investigadores constataram ain-da que as raparigas ficavam mais fa-cilmente viciadas em nicotina do queos rapazes.

3. Entre os comportamentos aditivos, oconsumo de cigarros é um dos queestá mais estabelecido durante aadolescência. Os dados sobre preva-lência do consumo de tabaco em ado-lescentes permitem concluir que aprevalência de alunos e alunas fuma-doras é elevada, sobretudo no sexofeminino (19% de fumadoras diáriasaos 15 anos); que contrariamente aoque acontecia no passado, em que to-das as taxas de fumadores eram dasmenores da Europa, actualmente háuma grande aproximação das preva-lências registada em alunos portu-gueses e os seus congéneres euro-peus; e o pior de tudo é que a preva-lência de alunas fumadoras tem au-mentado de forma alarmante nos

RESUMOO maior risco que as crianças e os adolescentes correm quando começam a fumar é o de ficaremdependentes do tabaco, muitas vezes para a vida inteira, e vir mais tarde a sofrer de inúmeraspatologias causadas pelo tabagismo (cancro de pulmão, D.P.O.C., enfartes, entre outras). Estudosrecentes mostram que as crianças tornam-se dependentes da nicotina mais facilmente do que osadultos e com quantidades de tabaco tão baixas que nunca antes tinham sido estudadas (fumardois cigarros por dia durante quatro a seis semanas). Os investigadores constataram ainda queas raparigas ficam mais facilmente viciadas em nicotina do que os rapazes.Para além dos problemas de saúde associados, o consumo de tabaco na adolescência é um pro-blema muito prevalente, em expansão, sobretudo no sexo feminino, mas vulnerável.Para travar a progressão da epidemia tabágica é necessário conhecer a sua etiologia, ou seja, com-preender quando, onde e porque é que as crianças e os adolescentes se tornam fumadores. Em facedas respostas a estas questões poderão desenhar-se intervenções mais racionais para resolver oproblema. A finalidade deste artigo é contribuir para clarificar a etiologia do consumo de tabaco eanalisar o contributo que a escola e os médicos de família podem dar para controlar a expansão dotabagismo.

JOSÉ PRECIOSO*

INTRODUÇÃO

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res, cerca de 30%, tenham começado afumar mais tarde12,14. Segundo Becoñae Vázquez6, a probabilidade de vir a serfumador regular é tanto maior quantomenor for a idade em que se começa afumar.

Vários estudos mostram que os jo-vens começam a fumar em idades cadavez mais precoces13. Alguns começamjá aos 12 anos ou mais cedo.

A partir destes dados podemos infe-rir que a prevenção primária do consu-mo de tabaco deve começar antes dos12 anos (provavelmente no 6o ou 7o anode escolaridade) mas deve continuar aolongo do percurso escolar incluindo aUniversidade e o local de trabalho (poisexiste evidência epidemiológica quemostra que em Portugal o começo émais tardio que noutros países maisdesenvolvidos).

O facto de a maioria das crianças nãocomeçar a fumar antes desta idade (em-bora a tendência seja a diminuição daidade de iniciação), associado ao factodas crianças serem de uma forma ge-ral hostis ao consumo de tabaco, per-mite-nos inferir que é desaconselhávela abordagem deste tema no primeirociclo do ensino básico. A sua abordagemde forma incorrecta corre o risco de sercontra-preventiva. Por outro lado osalunos nesta idade têm outros proble-mas de saúde mais importantes (comoa higiene pessoal e oral, os acidentes do-mésticos, de lazer e rodoviários, etc.) eque devem ser tratados. Sendo o tem-po um recurso escasso, devemos aten-der aos problemas mais importantesem cada faixa etária e claramente o con-sumo de tabaco não é (ainda) nesta fai-xa etária um problema prioritário.

Onde se começa a fumar?A partir dos resultados de um estudoefectuado por Precioso13 e de investiga-ções realizados por outros investigado-res, existe evidência científica segurapara poder afirmar que a escola é o lo-cal de iniciação do comportamento de

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últimos anos8,9. Dado o aumento doconsumo na população feminina, e amanterem-se estas tendências, osproblemas pré e pós-natais relacio-nados com o tabagismo feminino ten-derão a agravar-se muito num futu-ro próximo.

4. A maioria dos actuais fumadores co-meça a fumar antes dos 18 anos, por-tanto na infância e na adolescência.

5. O consumo de tabaco está associadocom o consumo de álcool e de outrasdrogas e é geralmente a primeira a serusada pelos jovens que entram numasequência de consumo de drogas queincluem o tabaco, o álcool, a marijua-na e outras drogas duras9,10.Este conjunto de dados mostram que

em Portugal continua a ser muito im-portante fazer um esforço, sistemáticoe organizado, na prevenção do consu-mo de tabaco pelo/as adolescentes ejovens adulto/as na escola. É necessá-rio que o Ministério da Educação come-ce a promover a saúde e a Educaçãopara a Saúde na escola de forma orga-nizada e eficaz e não como até agora temacontecido, em que o padrão de inter-venção tem carácter esporádico, pon-tual e restrito. Conforme já foi referidoo consumo de tabaco pelos jovens aten-ta directamente contra a sua saúde.Para se prevenir este comportamentotemos que conhecer quando, onde eporque começam a fumar. Com basena resposta a estas questões tentare-mos sugerir, com base na evidência ci-entífica, que papel pode a escola e o mé-dico de família assumir na prevenção dotabagismo.

Quando se começa a fumar?Admite-se que nos países desenvolvidosa maioria dos fumadores comece a fu-mar na adolescência, ou seja, antes dos18 anos de idade, embora em Portugaluma percentagem elevada de fumado-

ETIOLOGIA DO CONSUMO DE TABACO

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fumar para a maioria (60%) dos alunosportugueses (embora as raparigas te-nham começado frequentemente nou-tros lugares) e que percentagens de alu-nos da amostra superiores a 50% rece-beram ofertas de cigarros na escola.

Uma vez que é no início da adoles-cência que muitos alunos já começame continuam a fumar, que o local de ini-ciação, na maioria dos casos é a esco-la, que todos passam pelo sistema deensino, a prevenção do consumo de ta-baco deveria começar pelos 12-13 anose um local adequado para o fazer seriaa própria escola.

Porque se começa a fumar?Após aturadas investigações, admite--se que não existe uma causa única queexplique esta conduta. Parece haver umconjunto de factores complexos e inter-relacionados que predispõem os maisjovens a fumar15,16. Por outro lado sabe--se que os factores que podem levar aspessoas a começar a fumar diferem deindivíduo para indivíduo, o que torna osesforços preventivos complexos poistrata-se de agir sobre uma realidade he-terogénea. Não obstante a complexida-de desta conduta existem algumas teo-rias que pretendem explicar porque éque os jovens começam a fumar e quepodem ter um valor importante naorientação dos esforços preventivos.

Segundo Mendoza, Pérez e Foguet17,os comportamentos de saúde, tal comomuitos outros, são determinados porfactores biológicos, psicológicos, micro-sociais (família, escola, amigos), macro-sociais (em que os media têm um papelpreponderante), ambientais, culturais,económicos, etc., representados no es-quema da Figura 1.

Este esquema, para além de dar umaideia da complexidade da etiologia doscomportamentos humanos, releva a ne-cessidade de actuar globalmente, emtodas as esferas, sistemas e sub-siste-mas da vida humana, para se obteremmudanças de comportamento efectivas,

sustentáveis e duradoiras.Da análise do esquema da Figura 1

pode dizer-se que a interacção das in-fluências sociais e ambientais, com ascaracterísticas individuais e a predispo-sição do indivíduo a ser susceptível atais influências, parecem ter um papelimportante no início da experimenta-ção com cigarros. A seguir descrevem--se os principais factores pessoais,sociais e ambientais, relacionados como consumo de tabaco e sugerem-se al-gumas actividades para os contrariar.

A) FACTORES PESSOAIS

Os factores pessoais, que incluem o des-conhecimento dos riscos do consumode tabaco; a necessidade de demonstrarque atingiu a maioridade; o desejo deser e comportar-se como os adultos; acuriosidade natural do jovem; algumascrenças relacionadas com o fumo, taiscomo, «o tabaco emagrece», «ajuda aesquecer», a «resolver os problemas», a«acalmar os nervos», «a lidar com ostress»; a necessidade de chamar a aten-ção dos outros exibindo um comporta-mento desviante perante os pares ou ospais, foram desde sempre apontadoscomo factores influentes na adopção do


AMBIENTE NATURALProdutividade solos, etc Perigos naturais

Capacidade turística Recursos naturais

AMBIENTE MACROSSOCIALEstruturas

Meios de comunicação

Sistema social

Grupos económicos Instituições

Cultura

AMBIENTE

Família

IndivíduoBiopsicologia

Amigos

Emprego Escola

Figura 1. Determinantes dos estilos de vida (adaptado deMendoza, Pérez, e Foguet, 1994).

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hábito de fumar.Muitos jovens começam a fumar

para parecerem mais adultos e mostra-rem maior maturidade e autonomia. Odesejo de imitação dos mais velhos e so-bretudo dos progenitores é muito habi-tual entre os jovens16. Geralmente fu-mar é associado com o ser adulto, es-perto e os anúncios dos cigarros enco-rajam estas ideias15.

Há ainda um grupo de adolescentesque começa a fumar só para contrariaras restrições impostas pelos pais ou pe-los irmãos mais velhos. Por vezes fu-mam só porque os pais ou os amigos lhedisseram para não o fazer 15. Em deter-minadas crianças o consumo de cigar-ros é encarado como um símbolo de in-dependência e de rebeldia contra asnormas impostas pela família e pela so-ciedade15.

Para outros jovens a adopção do há-bito de fumar constitui mais um com-ponente do ritual de passagem da in-fância para a adolescência e a idadeadulta.

Vários estudos mostraram tambémque os jovens com piores resultados es-colares13 e com menores ambições nosseus estudos têm maiores probabilida-des de se tornarem fumadores. Elimi-nar a imagem positiva do tabaco e aju-dar os jovens a desenvolver confiançaem si próprios e a melhorar os seus de-sempenhos escolares e sociais contri-buiria para reduzir a prevalência do ta-bagismo.

Outros estudos comprovaram que osjovens fumadores têm menos conheci-mentos sobre os riscos do tabagismopara a saúde, não personalizam essesriscos e acham que, a curto prazo, fu-mar oferece vantagens (auto-estima,novas amizades) que compensamquaisquer riscos. Os jovens que não fu-mam tendem a manter opiniões nega-tivas a respeito do tabaco. Assim, é im-portante insistir nas consequências dotabagismo a curto prazo (quer sobre asaúde, quer na apresentação pessoal) e

aproveitar as oportunidades para des-mistificar as qualidades e valores atri-buídos ao tabaco.

B) FACTORES SOCIAIS

Os factores sociais incluem a atitudepositiva em relação a fumar dos amigos,dos pais, dos irmãos e dos ídolos; o factodos pais, dos irmãos e dos ídolos fuma-rem; o facto de fumar ser um compor-tamento socialmente aceite.

A pressão social directa ou indirec-tamente exercida pelos amigos foi des-de sempre considerada um dos maisinfluentes factores relacionados com oconsumo de tabaco nos jovens. Váriosestudos referem que ter um «melhoramigo» que fuma é um factor preditivomuito importante para que os jovens ve-nham a consumir tabaco no futuro. Osjovens que começam a fumar costu-mam fazê-lo com os amigos e, para eles,fumar constitui nitidamente uma acti-vidade social. Por outro lado, quase to-dos os jovens não fumadores têm ami-gos que também não fumam. Muitos jo-vens experimentam o tabaco em grupoe a aprovação dos companheiros é ummecanismo importante para a manu-tenção do hábito. Segundo o Ulster Can-cer Foundation15, os jovens podem co-meçar a fumar para copiar os seus ir-mãos mais velhos ou os amigos. Na opi-nião de Pestana e Mendes16, a pressãodo grupo a que o jovem pertence e a ten-tativa de se identificar com ele levam-no com frequência a iniciar o consumoexperimental e regular de tabaco. Mui-tas vezes começam a fumar pela dificul-dade de resistir às pressões dos colegase amigos, realizadas geralmente pelaoferta de cigarros e o receio de cair noridículo ante a recusa ou não adopçãode um comportamento generalizado nogrupo13.

Por isso, ajudar os jovens a desenvol-ver a auto-confiança e a capacidade deresistir às pressões sociais para fuma-rem contribuiria decisivamente para re-duzir a prevalência do tabagismo.


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O tabagismo dos pais, bem como assuas atitudes em relação ao tabaco, têmsido associados de uma forma constan-te com o tabagismo dos jovens. As crian-ças criadas em ambientes familiares emque os adultos não fumam e os pais de-saprovam o consumo do tabaco têmmenos probabilidades de se tornar fu-madores habituais. A influência dospais parece máxima na fase de transi-ção do consumo «experimental» para oconsumo «regular». Se se conseguir in-fluenciar o tabagismo dos pais e as suasatitudes perante o tabaco, isso ajudaráa reduzir o tabagismo dos jovens.

Os dados do inquérito levantamentoTeenage Health and Lifestyles dascrianças das escolas secundárias (se-condary school children) revelam que osjovens têm mais possibilidade de vir aser fumadores se alguém em casa fu-mar; que os irmãos parecem ter maisinfluência que os pais neste aspecto;quando ambos os pais fumam, as crian-ças têm duas vezes mais probabilidadede ser fumadores que se nenhum dospais fumasse.

Um estudo realizado por Precioso18

revela que o facto dos pais fumarem emcasa é um factor de risco adicional.Constata-se que a percentagem de alu-nos fumadores é maior no grupo de alu-nos filhos de pais/mães que fumam emcasa que no grupo de alunos filhos depais fumadores que não fumam emcasa ou que não fumam.

C) FACTORES AMBIENTAIS

A aceitabilidade social do consumo detabaco e o fácil acesso a estes produtos(acessibilidade); a exposição e vulnera-bilidade para o marketing e publicida-de ao tabaco manifestadas pelos jovens;o baixo preço do tabaco; a elevadaquantidade de dinheiro colocada à dis-posição dos jovens (nalguns casos); sãofactores ambientais fortemente relacio-nados com o consumo de tabaco pelosjovens16,17,18.

Cada vez mais abundam as evidên-

cias que relacionam a publicidade e apromoção do tabaco (por meio do patro-cínio de equipas desportivas, por exem-plo) com a decisão de começar a fumar.As campanhas publicitárias dirigidas apromover o consumo de cigarros e asestratégias de promoção associam o há-bito de fumar com os divertimentos,com o risco, com a maturidade, utilizan-do a Teoria do Reforço Social, para ten-tar convencer os jovens que se fumaremobtêm as vantagens apresentadas napublicidade. A publicidade dirigida di-rectamente às mulheres jovens valorizaa magreza, a elegância e provavelmenteapoia-se na Teoria da AprendizagemSocial de Bandura, oferecendo imagensde modelos muito atractivos para asraparigas, fazendo com que estastentem copiá-los. Bandura também re-fere como elemento fundamental abaixa auto-eficácia necessária para fu-mar, pois trata-se de um comportamen-to sem grandes barreiras económicas esociais.

Nos países em que se introduziramamplas limitações à publicidade ao ta-baco (Noruega, por exemplo), verificou--se uma redução imediata do tabagis-mo nos jovens.

A forma como o uso do tabaco é apre-sentado nos meios de comunicação, no-meadamente nos programas de televi-são e no cinema, pode também pressio-nar directa ou indirectamente os jovens.O uso do tabaco, apresentado sob umaspecto favorável pelos «media», podereforçar os mitos sobre os efeitos bené-ficos do tabaco e encorajar as criançasa fumar. Por esse motivo os produtoresde cinema e de televisão deviam estarconscientes da sua influência, especial-mente quando as personagens e/ou osactores representam ídolos ou modelospara os jovens.

Igualmente parcimoniosos no uso dotabaco deveriam ser treinadores e diri-gentes desportivos (particularmente defutebol) e os realizadores das emissõesdesses eventos, pois são frequentemen-


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te «apanhados» em flagrante pela câ-maras de televisão a fumar e podem porisso constituir um modelo negativo paraas crianças que em casa vêem o jogopela televisão.

Segundo Mendoza19, um dos factoresque mais fortemente explica o consumode tabaco pelos jovens é a facilidade queestes têm em adquiri-lo, dada a altaoferta deste produto e a facilidade nasua compra. A venda de tabaco em má-quinas automáticas, a dificuldade emreconhecer a idade dos jovens e de fa-zer cumprir a lei que proíbe a venda amenores, o facto do preço dos cigarrosser acessível e os adolescentes possuí-rem bastante dinheiro disponível, fazcom que o acesso ao consumo de taba-co seja facilitado. Embora a venda de ta-baco aos jovens seja proibida em mui-tos países, os cigarros estão per-feitamente ao alcance dos jovens de to-das as idades e a preços que eles podempagar.

Torna-se necessário o alargamento ea prática integral das limitações à ven-da do tabaco aos jovens. Uma políticade aumento de preços pode igualmen-te ter um importante efeito dissuasivo.Estudos europeus provaram que ospreços elevados influenciam a preva-lência do uso do tabaco tanto nos jovenscomo nos adultos. Por outro lado, ospais deveriam ter mais atenção ao di-nheiro que fornecem aos filhos18. Umamedida importante e já adoptada em al-guns países é a verificação da idade dojovem para não haver equívocos, pois éreconhecida a dificuldade de actual-mente avaliar a idade de um adolescen-te ou de um jovem adulto.

Outra medida importante para redu-zir por um lado os riscos da exposiçãoao fumo passivo e por outro lado redu-zir o consumo é a criação de legislaçãorestritiva de fumar em lugares públicos.Alguns países como os Estados Unidos,o Canadá, a Irlanda, o Reino Unido, aEspanha, já adoptaram legislação res-tritiva e aguarda-se os resultados do

seu cumprimento e também da sua efi-cácia na cessação. Teoricamente o factode não fumar começar a ser a normasocial pode ter efeitos positivos na ini-ciação por parte dos adolescentes.Deixam de ver o consumo de tabacocomo um comportamento normal dosadultos.

O processo de aprendizagem de fumar: A «carreira de fumador»Embora o consumo de tabaco estejarelacionado com os factores descritosanteriormente, ninguém nasce fuma-dor e ainda por cima «por geração es-pontânea». Aprende-se a fumar ao lon-go de uma série de passos que habitual-mente são designados por carreira dofumador.

A seguir descreve-se as fases do pro-cesso pelo qual o indivíduo pode come-çar a fumar e os factores psicológicos,sociais e ambientais relacionados comcada fase. Desta forma poderemosorientar melhor os esforços preventivos.

Na opinião de vários especialistas20-23,a aquisição de qualquer hábito, e fumaré apenas um exemplo, não é uma sim-ples resposta a um estímulo. É um pro-cesso que provavelmente se desenvolveao longo do tempo, segundo uma se-quência ordenada de estágios. Na opi-nião de Nutbeam, Mendoza e Newman(1988)21, o hábito de fumar desenvolve--se em quatro ou cinco etapas, até acriança se tornar fumadora dependen-te: a preparação, a iniciação/experi-mentação, a habituação (consumo re-gular/instalação do hábito) e a manu-tenção/dependência (consumo depen-dente).

A fase de «Preparação» vai do nasci-mento ao início da adolescência. É ca-racterizada pelo facto de a criança ain-da não ter fumado mas começar a criarexpectativas e a formar atitudes que apoderão conduzir a experimentar o pri-meiro cigarro (iniciação). Na formaçãode uma atitude positiva em relação a fu-mar são particularmente fortes o uso do


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tabaco pelos pais, a opinião dos pais eos meios de comunicação social, em es-pecial a televisão5,21. A atitude (positivaou negativa em relação ao tabaco) estárelacionada com o processo de sociali-zação primária que ocorre no meio fa-miliar, com o início do processo de so-cialização secundária, que ocorre na es-cola (com os amigos) e através dos «me-dia»20,24. Conforme já foi dito, há maiscrianças fumadoras entre os grupo depais/mães que fumam em casa. Estesprogenitores têm provavelmente umaatitude mais permissiva em relação aotabaco e, por isso, não tentam exercerqualquer controlo do tabagismo nos fi-lhos. É muito importante que os médi-cos recomendem aos pais que não fu-mem em casa.

A fase de «Iniciação» e «Experimenta-ção» consiste na primeira prova do ci-garro e está associada ao processo desocialização secundária que decorre,em particular, na escola com os amigosmais próximos e também por intermé-dio dos «media». Ocorre dos sete aos 14anos. Na experimentação do cigarro sãoparticularmente fortes as seguintes in-fluências: a curiosidade natural de to-das as crianças desta idade; o uso dotabaco pelos amigos íntimos; uso do ta-baco pelos pais; os «media», especial-mente a televisão e as revistas; a facili-dade de arranjar cigarros; o desejo deaceitação social; a curiosidade relativa-mente aos hábitos dos adultos2,4,5.

Embora mais ou menos 90% da po-pulação tenha experimentado fumar emuitos não tenham prosseguido, o ris-co de vir a fumar regularmente aumen-ta se a experimentação com o tabaco serepetir mais de 4 a 5 vezes. Os estudossugerem que 70 ou 90% dos fumado-res iniciais que fumam 4 a 5 vezes po-dem vir a fumar regularmente. Os es-tudos revelam igualmente que quantomenor for o intervalo entre fumar o pri-meiro cigarro e os seguintes, maior seráa probabilidade de se estabelecer a de-pendência do tabaco5.

A fase de «Habituação» ocorre geral-mente durante a adolescência e é carac-terizada pelo facto do adolescente come-çar a fumar com alguma regularidade(pelo menos um cigarro por semana).Os principais factores psicossociais derisco associados a este tipo de consumosão: ter amigos fumadores, estar envol-vido em situações sociais em que osamigos apoiam o consumo, ter baixaauto-eficácia e capacidade de recusa,ter disponibilidade de cigarros, percep-cionar que fumar é útil para a pessoa,ter poucas restrições a fumar na escolae na comunidade. A «Aquisição» do há-bito está relacionada com o reforço dohábito por experiências físicas, sociaise psicológicas positivas relacionadascom o uso do tabaco. São particular-mente influentes na aquisição do hábi-to de fumar as convicções sobre os efei-tos do tabaco (por exemplo: «acalma»,«dá confiança», «controla o peso»); a acei-tação ou subestima dos riscos para asaúde; a conduta dos amigos relati-vamente ao tabaco (incluindo a dos ir-mãos); a imagem de si próprio; a aces-sibilidade e o preço dos cigarros.

A «Manutenção» do hábito e a depen-dência consiste no estabelecimento doconsumo diário de fumar e ocorre geral-mente no fim da adolescência e inícioda idade adulta. Na fase de «Manuten-ção/Dependência» o indivíduo continuaa fumar devido à dependência física danicotina e à dependência psicológica esocial2,4,5.

Para o estabelecimento da dependên-cia contribuem os factores citados paraa fase precedente a que se associam adependência à nicotina e a dependên-cia psicológica. No Quadro 1, apresen-tamos as diferentes etapas do desenvol-vimento do hábito de fumar propostaspor Nutbeam, Mendoza e Newman21

e outros autores e descrevemos de for-ma resumida, as influências pessoais,sociais e ambientais, associadas a cadafase.

É importante salientar que o trajec-


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to seguido por um fumador pode nãoser linear, ou seja, um adolescente queexperimente fumar poderá não vir a se-guir os restantes passos da «carreira» egeralmente o número de crianças quepassam de uma fase à seguinte vai di-minuindo21. Em cada estágio existe aopção de sair da «sequência». Durantea juventude, regista-se uma oscilaçãoentre a experimentação, o consumo ha-bitual e o abandono do tabaco, poden-do o comportamento dos adolescentesvariar com a mudança de amigos, de es-cola e de estilo de vida. Muitas criançasdepois de terem experimentado fumardecidem não repetir a experiência, en-quanto outras continuam a fazê-lo,muitas vezes, até se transformarem emfumadores habituais21.

Nutbeam, Mendoza e Newman21 aler-tam para o facto de que ser fumador ha-bitual durante a adolescência não signi-fica necessariamente que se continue asê-lo na idade adulta, mas é geralmen-te preditivo da instalação da dependên-cia do tabaco.

O perfil que descrevemos mostra osmomentos-chave para os quais as in-tervenções podem ser dirigidas. Acen-

tua também a necessidade de interven-ções diferenciadas em cada estádio.

É importante salientar que todos osmodelos cujas fases apresentamos noQuadro 1 salientam o papel das influên-cias sociais na aquisição do comporta-mento de fumar. Estas podem ser divi-didas em abertas (ou directas) tais comopersuasão, pressão e encorajamento,ou influências encobertas (indirectas)tais como a modelagem. Todos os mo-delos destacam também a importanteinfluência da pressão do grupo.

Já vimos que a adolescência é a fase dociclo de vida em que a maioria dos fuma-dores/as começam a fumar. O/a adoles-cente sofre durante este período um con-junto de influências micro e macro-so-ciais e ambientais, que o podem levar afumar. Podemos dizer que o adolescen-te vai aprendendo a fumar como apren-de outros comportamentos. A aprendi-zagem começa na família e prossegue naescola, com os amigos, com os adultos,


QUADRO I

PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO MODELO EXPLICATIVO PARA A AQUISIÇÃO DO HÁBITO DE FUMAR PROPOSTO POR NUTBEAM, MENDOZA E NEWMAN (1988)

PRINCIPAIS INFLUÊNCIASFase Idade Pessoais Sociais Ambientais

PREPARAÇÃO 0-10 Fumo dos pais MediaAtitude dos pais Televisão

EXPERIMENTAÇÃO 7-14 Curiosidade natural Fumo dos amigos Media (Televisão e Fumo dos pais revistas).Atitude dos pais Disponibilidade de cigarros.

Máquinas de venda automáticaHABITUAÇÃO 10-18 Crenças sobre o cigarro Fumo dos amigos Disponibilidade

Crenças na relevância Fumo na família Custo dos cigarrosdos riscos para a saúdeAuto-imagem

MANUTENÇÃO 13-18 Dependência física e psicológica

VIAS PARA A PREVENÇÃO DO CONSUMO

DE TABACO EM MEIO ESCOLAR

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com os media, no ambiente natural, etc.Este processo de aprendizagem desen-rola-se na aldeia cada vez mais global.

A prevenção do consumo de tabacodeverá consistir em contrariar esse vas-to conjunto de factores de risco e pro-mover os factores protectores. A famí-lia e a escola, pelo impacto que têm noprocesso de socialização, devem ser umdos alvos das acções de prevenção.

Os estabelecimentos de ensino sãoum dos locais e os alunos um dos alvosprivilegiados das acções de promoção desaúde e de prevenção do tabagismo. Éna escola que os alunos passam umagrande parte do seu tempo e aí adqui-rem valores e comportamentos saluto-génios ou prejudiciais. Em todo o mun-do, elas são o maior canal para colocarinformação à disposição de todos, vis-to que alcançam milhões de alunos e,através deles, as suas famílias e comu-nidades. A intervenção deveria passarpelo modelo das Escolas Promotoras deSaúde, ou seja, ter uma dimensão cur-ricular, uma dimensão psicossocial,ambiental e comunitária.

Em seguida descreve-se o conjuntode medidas a aplicar na escola para tor-nar a prevenção do consumo de taba-co eficaz. Convém referir que não é pre-conizada a aplicação de medidas isola-das. Uma vez que os comportamentossão determinados por factores biológi-cos, psicológicos, sociais e ambientais,para podermos modificar ou alteraressa conduta teremos que actuar atra-vés de programas que pretendam agirsobre esse conjunto de factores. Defen-de-se hoje que a prevenção do consu-mo de tabaco na escola (e não só) deveser feita de forma global e abrangente,dirigida aos vários factores de risco as-sociados ao consumo. Após uma vastarevisão bibliográfica sobre políticas decontrolo do tabagismo e com base naspublicações do Centers for Disease Con-trol and Prevention (CDC), Guidelines forSchool Health Programs to PreventingTobacco Use and Addiction25 e Best Prac-

tices for Comprehensive Tobacco ControlProgramms26, na excelente apresenta-ção de Cheryl L. Perry e Jean L. ForsterYouth Smoking: Can it Be Prevented orReduced?, utilizando como referência avasta documentação produzida peloprofessor Elisardo Becoña da Universi-dade de Santiago de Compostela sobreeste assunto27,28, baseados no progra-ma Galego contra o tabagismo29, pen-samos que as vias mais eficazes paraprevenir o consumo de tabaco pelos jo-vens incluem uma combinação das es-tratégias, representadas no esquemada Figura 2.

As acções preventivas para contrariara procura de cigarros pelos jovens deve-rão ser implementadas em meio escolar(dirigidas directa ou indirectamente aosalunos) e também na comunidade.

Entre as iniciativas e actividades pre-ventivas do consumo de tabaco imple-mentadas em meio escolar dirigidas di-rectamente aos alunos sugerem-se: aaplicação generalizada de programas deprevenção intensivos do tipo das influ-ências psicossociais (em Portugal temoso programa «Não fumar é o que está adar»30 e o Programa «Querer é Poder I eII»)31,32,33 a promoção de estilos de vidasaudáveis, através do desenvolvimentode um currículo transversal de Educa-ção para a Saúde18;34.

Entre as iniciativas e actividades ex-tra-curriculares que podem atingir in-directamente os alunos sugerem-se acriação de um ambiente escolar (esco-la sem tabaco) que reforce as acçõeseducativas exercidas directamente so-bre os alunos33, a criação de turmassem fumadores34,35,36 e a comemoraçãode eventos relacionados (ex: Dia Nacio-nal do Não fumador; Dia Mundial con-tra o Tabaco).

Entre as iniciativas e actividades pre-ventivas implementadas na comunida-de que podem atingir indirectamente osalunos sugere-se: o envolvimento dospais dos alunos, as restrições à venda decigarros a menores (proibição da venda


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em locais próximos das escolas, em ven-das de máquinas automáticas, vendaavulso, etc.), a monitorização e o reforçodo investimento na prevenção primária.As campanhas nos media poderão tertambém um impacto importante na pre-venção do consumo, assim como a cria-ção de espaços de lazer alternativos (es-paços verdes e equipamentos que afas-tem os jovens de locais de maior risco devirem a fumar como são os cafés, os ba-res, os salões de jogos, etc.).

A seguir será descrita de forma por-menorizada cada uma das medidas pre-conizadas anteriormente.

1) Actividades CurricularesAPLICAÇÃO DE PROGRAMAS ESPECÍFICOS DE

PREVENÇÃO DO CONSUMO DE TABACO NO 7O ANO

E SESSÕES DE REFORÇO NOS ANOS SEGUINTES

Está demonstrado que os programaspreventivos do tipo das influências psi-cossociais aplicados na escola aos alu-nos têm mostrado elevada eficácia pre-ventiva e devem por isso fazer parte des-

sa estratégia global de prevenção.Através da concepção e aplicação de

programas do tipo das influências psi-cossociais tenta-se «imunizar» as crian-ças e os jovens contra o tabagismo. Talcomo o organismo desenvolve imuni-dade contra um agente infeccioso se aele for submetido em doses que o nãofaçam adoecer, também podemos de-senvolver no aluno uma certa «imuni-dade» contra as influências psicosso-ciais que o podem levar a fumar. Atra-vés de programas intensivos do tipo dasinfluências psicossociais inspirados nasteorias descritas anteriormente pode-mos desenvolver no aluno resistênciaspsicológicas contra alguns factores psi-cossociais que conduzem ao consumode tabaco, designadamente, promovero desenvolvimento de uma atitude ne-gativa em relação ao fumar e aumentara sua auto-eficácia que é uma qualida-de determinante para que ele resista àspressões dos pares para que fume. Éimportante fazer os alunos sentir que é


Prevenção do consumode tabaco pelos jovens

Meio escolar

Indivíduo Ambiente escolar

Comunidade

Acções curriculares

Programas de prevenção intensivos (Área de

formação cívica)

Continuidade da intervenção anti-tabágica

ao longo do percurso escolar

Currículo transversal de Educação para a Saúde

Através de

Acções curriculares

Turmas sem fumadoresEnvolvimento

dos pais

Campanhas nos media(Jornal escolar)

Limitar o acesso à compra de cigarros

Aumento dos preços

Políticas de controlo do tabagismo na escola (escola livre de tabaco)Porta-moedas electrónico

Programas de desabituação para jovens

Comemorações de eventos relacionados

Organização/participação em campanhas

Através de

Agindo directamente sobre o Agindo directamente sobre o

Deve ser feita fundamentalmente em Deve ser feita com o apoio da

Figura 2.

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TABAGISMO

possível e desejável resistir às pressõesdirectas ou indirectas para fumar (trei-no de assertividade) e que isso não émuito difícil, basta utilizarem estraté-gias adequadas para o efeito (e que de-vem ser aprendidas e trabalhadas nasaulas). Por outro lado é necessário ile-gitimar as pressões efectuadas pelosamigos. Dado que muitas crianças co-meçam a fumar por volta dos 12-15anos o processo de «vacinação» deve co-meçar antes desta idade ou seja no 6ºou 7o ano de escolaridade e continuarcom a aplicação de sessões de reforçoespecialmente na transição de ciclo deensino (do básico para o secundário edeste para a universidade). A seguirserá feita uma breve caracterização dealguns programas do tipo das influên-cias psicossociais.

O PROGRAMA «NÃO FUMAR É O QUE

ESTÁ A DAR»O programa de prevenção do consumode tabaco «Não fumar é o que está adar»30 é um programa intensivo, especí-fico e transversal, de prevenção do con-sumo de tabaco, do tipo das influênciaspsicossociais, constituído por um con-junto de 15 sessões semanais de umahora, dirigidas aos alunos do 7o ano deescolaridade (que são os alunos emmaior risco de começar a fumar) e a seraplicadas nas disciplinas de CiênciasNaturais, Língua Portuguesa, EducaçãoVisual, Matemática e Educação Física.

As sessões do programa «Não fumaré o que está a dar» estão agrupadas emseis componentes básicos: Informaçõessobre o fumo do tabaco; construir umaatitude sobre fumar; tomar uma deci-são sobre o futuro uso do tabaco; cor-rigir a percepção exagerada do númerode amigos fumadores; resistir às in-fluências sociais para fumar.

Um componente corresponde a umasessão ou a um conjunto de sessões di-rigidas a contrariar um determinadofactor de risco associado ao começo defumar pelos jovens30.

O programa que lhe serve de reforçodesignado por «Aprende a cuidar de ti»,destina-se a alunos do 8o ano e é paraser aplicado no ano seguinte nas disci-plinas de Ciências Naturais, Portuguêse Matemática37. Conforme já foi dito,para além de constituir um reforço doprograma principal, pretende simulta-neamente desenvolver no aluno a inten-ção de optar por um estilo de vida sau-dável.

O PROGRAMA «QUERER É PODER» I E IIO programa «Querer é Poder I», desen-volvido em Portugal no âmbito do Euro-pean Smoking Prevention FrameworkApproach31, é constituído por um con-junto de 6 sessões e destina-se a jovensdos 12 aos 14 anos.

Tal como outros programas do tipopsicossocial possui, entre outros, qua-tro componentes básicos: um compo-nente informativo que proporciona aosalunos a compreensão das consequên-cias negativas de fumar para a saúde;um componente que ajuda os alunos aidentificar a procedência das influên-cias para fumar; um componente detreino em habilidades sociais para re-sistir às pressões dos companheiros pa-ra fumar e um componente em que osalunos se comprometam publicamentea não fumar e exponham as razões queos levam a tomar essa decisão.

O Programa «Querer é poder II» temum programa complementar de refor-ço para ser aplicado no 8o ano de esco-laridade32. A função das sessões de re-capitulação é manter o efeito do progra-ma nos alunos a quem foi aplicado.Estas sessões constituem fundamen-talmente uma recapitulação das noçõesfornecidas durante a implementação doprograma «Querer é poder I» (com as li-mitações impostas pelo tempo) e abor-da a problemática do fumo passivo32.

Este programa pode ser adquiridoatravés de pedido ao Conselho de Pre-venção do Tabagismo – Lisboa.

Um estudo quasi-experimental reali-


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zado entre 1997/200038 mostrou que oprograma «Não fumar é o que está adar» conseguiu alcançar resultadosfrancamente positivos (pelo menos acurto prazo) no que respeita ao contro-lo de alguns factores de risco relaciona-dos com o começo de fumar e à preven-ção do consumo de tabaco. Constata--se que melhorou o nível de conheci-mentos dos alunos; diminuiu a percep-ção por parte dos alunos de que os ami-gos gostariam que eles fumassem, pro-vavelmente porque conseguiu persua-dir os alunos a não pressionarem osamigos a fumar; melhorou a sua capa-cidade para dizer não; fortaleceu o sen-timento de vulnerabilidade dos alunose a sua preocupação com as consequên-cias de fumar; incrementou uma atitu-de desfavorável relativamente ao consu-mo de tabaco e reduziu a percepçãoexagerada da percentagem de colegas(iguais) fumadores (sobrestima). O pro-grama teve um efeito positivo em pre-venir o consumo total de tabaco. Nãoobstante, a nota mais saliente é o factodo programa ter conseguido resultadosapreciáveis em prevenir o consumo diá-rio de tabaco.

Relativamente ao consumo total detabaco a intervenção teve um efeito se-melhante ao alcançado por outros pro-gramas designadamente pelo progra-ma «Tabaco, Alcohol y Educacion: unaactuación preventiva»39;40.

No que se refere à prevenção do con-sumo diário de tabaco, obteve resulta-dos a curto prazo muito próximos doprograma desenhado e implementadopelo Norwegian Cancer Society e do Re-search Center for Health Promotion Uni-versity of Bergen41.

Os trabalhos de revisão efectuadospor muitos autores41,42,43 mostram queos programas mais eficazes na preven-ção do abuso de substâncias implemen-tados na escola são os que reforçam acapacidade pessoal de resistir às pres-sões sociais. Diversos programas ba-seados neste modelo, com uma dura-

ção que oscila entre oito e doze horasnum ano, aplicados entre o sexto e o oi-tavo ano, conseguiram reduções signi-ficativas no início do tabagismo. Outrosprogramas baseados no reforço da au-to-estima ou de prevenção inespecíficanão mostraram resultados positivosapreciáveis ao ser aplicados a estas ida-des e em alguns casos foram até con-traproducentes43.

A revisão da eficácia de alguns pro-gramas mostrou que as intervençõesque apresentavam bons resultados in-cluíam os seguintes componentes: ba-seavam-se numa aprendizagem de tiposocrática, bidireccional e interactiva (le-vavam o aluno a descobrir por meiospróprios); insistiam nas consequênciasnegativas de fumar já conhecidas pelosalunos (sobretudo a curto prazo) em vezde se centrar em aumentar conheci-mentos sobre as mesmas (aprofundarmuito os conhecimentos sobre uma de-terminada desvantagem de fumar); de-senvolviam habilidades para resistir àspressões sociais; eliminavam a percep-ção errada de que o consumo é um com-portamento normal de conduta social;suscitavam declarações públicas de re-cusa de consumo por parte dos alunos.

Graças aos vários estudos experi-mentais e quasi-experimentais, efectua-dos por nós e por outros autores, e ain-da com base na revisão de várias inves-tigações realizadas, podemos afirmarque as intervenções preventivas basea-das em modelos teóricos adequados,bem planificadas e bem implementa-das, podem reduzir a taxa de consumode tabaco (e outras drogas) e logicamen-te de problemas a ele associados. Nãoaplicar programas preventivos eficazes,que considerem os factores de risco ede protecção do consumo, fará com queo problema do consumo de drogas le-gais e ilegais diminua menos que o de-sejável, se mantenha ou até vá aumen-tando.

Face à demonstrada eficácia dos pro-gramas preventivos e o reduzido custo


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daquilo que poderíamos chamar de «pri-meira dose da vacina de prevenção con-tra o consumo de tabaco», pensamosque a aplicação dos programas deve sergeneralizada a todas as escolas.

A sua difusão nas escolas poderá serfeita de acordo com as quatro fases su-geridas por Becoña28 para a difusão deprogramas de prevenção.

Na fase de disseminação,o programadeverá ser divulgado e as escolas persu-adidas a integrá-lo no seu projecto edu-cativo, mais concretamente no seu pla-no de actividades. Na fase de adopção,deverão ser tomadas iniciativas para queas escolas se comprometam na imple-mentação do programa. Na fase de im-plementação, deverá ser organizada aformação para que os professores pos-sam implementar o programa sem so-bressaltos. Na fase de manutenção euma vez que o programa tenha sidoadoptado pelas escolas, deverão ser de-senvolvidas as acções necessárias paragarantir que as escolas mantenham oprograma no seu plano de actividades.

A difusão destes programas necessi-ta do apoio das Autoridades de Saúdee de Educação do nosso país.

Continuidade das intervenções ao longo do percurso escolarOs resultados preventivos do consumode tabaco conseguidos com a imple-mentação de programas intensivos emultidisciplinares na idade de maiorrisco (dos 11-12 anos e no 7o ano de es-colaridade ou mesmo mais cedo) só po-dem ser mantidos ou mesmo reforçadosse houver continuidade ao longo de todoo percurso escolar dos alunos26,27.

É importante que no ensino secun-dário os professores façam sessões dereforço com os alunos que incluam asseguintes estratégias:1. Em trabalho de grupo, fazer uma lis-

ta de aspectos negativos e positivosrelacionados com o consumo de ta-baco. Discutir se os aspectos positi-vos apontados pelos alunos o são

efectivamente (ex. controla o stress)e se não podem ser atingidos por ou-tras vias mais saudáveis (p. ex., pra-ticar desporto...).

2. Listar os projectos de vida (p. ex: terfilhos, praticar desporto, etc.) e ver deque forma o tabaco pode interferirna sua consecução.

3. Reanalisar as razões pelas quais sefuma e discutir a validade desses mo-tivos.

4. Discutir situações em que os alunosforam confrontados com pressõespara fumar e apresentar testemu-nhos sobre a forma como se lidoucom a situação.

5. Envolver os alunos em campanhascontra o tabaco e pela saúde.

Currículo de Educação para a Saúde e de programas transversais intensivosEmbora fumar seja um dos comporta-mentos mais prejudiciais à saúde, exis-tem outros que rivalizam com este, taiscomo: o consumo de drogas lícitas ouilícitas; o sedentarismo; a alimentaçãodesregrada; exposição a situações destress; promiscuidade sexual; violência;condução perigosa e a má utilização dosserviços de saúde44.

Promover a adopção de estilos de vidasaudáveis pode ser uma forma de darcontinuidade aos esforços de preven-ção do consumo de tabaco, pois é umaforma de levar os alunos a preocupa-rem-se mais com a sua saúde e com osfactores que a podem pôr em risco ouque a podem promover.

Sabemos, no entanto, que os profes-sores em geral só abordam o que esti-ver explícito no currículo da sua disci-plina. Daí que o envolvimento dos do-centes na promoção de estilos de vidasaudáveis passa pela criação de umcurrículo transversal de Educação paraa Saúde. Sugere-se a implementaçãode programas transversais intensivosnos anos de maior risco e a devida con-tinuidade nos anos seguintes. Os te-


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TABAGISMO

mas a abordar nesse currículo transver-sal de Educação para a Saúde poderiamser os que estão representados no Qua-dro 1, que são já adoptados em algunspaíses designadamente Espanha e In-glaterra44,45 (Quadro II).


para a manutenção da abstenção de fu-mar. Nesta caso, a pressão do grupo édirigida a encorajar os alunos a não fu-marem, contrariamente ao que é habi-tual que é para que estes experimenteme continuem a fumar. Esta via é muitoimportante, pois se é necessário desen-volver competências de recusa, é preci-so ter consciência da dificuldade de «re-mar contra a maré», isto é, de o jovemquerer pertencer a um grupo sem fazero que o grupo pretende. Por isso, o me-lhor é mudar o «sentido da corrente»agindo no sentido de fazer com que ogrupo, ou alguns dos seus elementos,deixem de exercer pressão para que oscolegas fumem.

Outras iniciativas extra-curriculares«mais convencionais», como as compe-tições e eventos sem-tabaco ou sessõesde informação e formação para a comu-nidade escolar, devem ser mantidas emelhoradas.

CLUBES «CAÇA CIGARROS» (SMOKEBUSTER)Os programas dirigidos a jovens fora doâmbito escolar, como os dos clubes de«Caça cigarros» (Smokebuster), oriun-dos da Grã Bretanha e que actualmen-te se generalizaram por vários países in-cluindo Portugal, devem continuar asua acção. O seu interesse consiste emreforçar a atitude dos alunos a mante-rem-se não fumadores e a intervirem noseu ambiente familiar e comunitário,criando condições mais favoráveis aocontrolo do tabaco34.

Programas de cessação para jovensDiversos estudos mostram que umaproporção muito elevada (70%) de jo-vens fumadores lamentam ter começa-do a fumar e que três em cada quatrojovens tentam deixar de fumar em qual-quer ocasião4.

Também no nosso estudo verifica-mos que a maioria dos alunos que fu-mam regularmente gostavam de expe-rimentar deixar de fumar, uma percen-tagem apreciável de alunos estava he-

QUADRO II

TEMAS A ABORDAR NUM POSSÍVEL CURRÍCULO DEEDUCAÇÃO PARA A SAÚDE

Temas a abordar Ano lectivoPrevenção do consumo de 6 e 7o ano

drogas (álcool, tabaco e outras)Prevenção do cancro 10o anoAlimentação 8o anoSegurança (doméstica, de lazer, 7o, 8o e 9o ano

rodoviária)Prevenção das doenças infecciosas 9o anoHigiene 6 e 7o anoEducação sexual 9o anoSaúde e ambiente 6 e 7o anoExercício físico e saúde 6 e 7o anoSaúde mental 10o ano

2. Acções extracurriculares«SMOKE-FREE CLASS» (TURMA SEM

FUMADORES) Alguns países europeus, incluindo Por-tugal, estão a adoptar uma estratégiaextracurricular designada por «Smoke-free Class» (Turma sem fumadores) queconsiste num concurso de âmbitonacional e europeu, no qual o conjun-to de alunos de uma turma se compro-metem a não fumar durante um deter-minado período de tempo e a desenvol-ver um conjunto de actividades sobre oconsumo de tabaco (designadamente aelaborar um slogan)35,36. Aqueles que semantiverem não-fumadores duranteesse período de tempo receberão umprémio e poderão submeter-se a umconcurso de nível nacional e europeu,habilitando-se a receber prémios comvalor significativo36. É uma estratégiaque utiliza incentivos (prémios) e queorienta e manipula a pressão do grupo

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TABAGISMO

sitante e outros já tinham tentado, em-bora sem sucesso.

Estes estudos confirmaram a neces-sidade de complementar as intervençõesde prevenção primária dirigidas aos alu-nos com programas de cessação dirigi-das aos jovens que experimentaram ouinclusive que estejam a fumar há algumtempo mas que não tenham consolida-do o seu hábito e a sua dependência26,34.

3. Acções a nível do ambiente escolarCRIAR UM AMBIENTE ESCOLAR DE REFORÇO

ÀS ACÇÕES EDUCATIVAS EXERCIDAS SOBRE OS

ALUNOS – ESCOLA SEM TABACO

A nível da escola deverão ser feitos es-forços para promover um meio escolarlivre de tabaco e reforçar a norma de«não fumar» na escola25. Isto pode con-seguir-se através de medidas regula-mentares tendentes à criação de umaescola sem fumo33.

Uma escola sem tabaco é uma esco-la onde é possível circular sem ser in-comodado pelo fumo do tabaco, ou seja,é uma escola com uma política de pre-venção tabágica clara conhecida e as-sumida pela comunidade escolar33.

A política de prevenção tabágica daescola consiste basicamente na imple-mentação da Lei de Prevenção do Taba-gismo (Lei no 22/82, de 17 de Agosto).Na alínea c) do artigo 3o esta Lei deter-mina que, fora das áreas expressamen-te destinadas a fumadores, é proibidoo uso de tabaco nos estabelecimentosde ensino.

Esta lei é regulamentada pelos De-cretos-Lei 226/83, de 27 de Maio, e393/88, de 8 de Novembro e, no querespeita às escolas, pelo Despacho8/ME/88, de 20 de Janeiro de 1989.

Em resumo, no quadro da lei, osprincípios para uma Escola sem Taba-co são os seguintes: os alunos não po-dem fumar na escola; os professores eoutros profissionais podem fumar ape-nas em áreas expressamente destina-das a fumadores, que devem estar iden-tificadas com os respectivos dísticos.

As razões para criar uma escola semtabaco consistem basicamente no fac-to de estar cientificamente provado queo fumo do tabaco, para além dos pre-juízos que causa aos fumadores, preju-dica seriamente a saúde das pessoasque estão expostas à poluição do fumoresultante da combustão do tabaco.

A par das razões relacionadas com asaúde e a qualidade do ambiente, osmotivos para justificar uma Escola semTabaco incluem o facto da proibição defumar na escola reduzir o número e otipo de modelos que podem influenciaros jovens a fumar. Uma Escola sem Ta-baco pode conseguir-se mediante a de-finição da respectiva política de escola,o que obriga a uma negociação e clari-ficação de regras que devem ser aceitese respeitadas por todos33.

4. Acções a nível da comunidadeENVOLVER OS PAIS NAS ACÇÕES DE

PREVENÇÃO DO CONSUMO DE TABACO

Para além da intervenção a nível indi-vidual a prevenção do comportamentode fumar pode conseguir-se de formamais eficaz através de acções desenvol-vidas no meio social dos alunos e queos atinjam directa ou indirectamente25.O meio social dos adolescentes com-preende os pais, os professores, o pes-soal não docente, os líderes juvenis, ogrupo de pares e outros membros da co-munidade.

O envolvimento dos pais nas acçõesde prevenção primária é muito impor-tante pelos seguintes motivos: para dei-xarem de constituir um mau exemplopara os filhos; para terem maior auto-ridade para recomendar aos filhos aadopção de comportamentos saudá-veis, em geral, e de não fumar em par-ticular; para se envolverem mais acti-vamente na prevenção do consumo detabaco pelos filhos; para criarem umambiente de apoio, passivo e activo, aoque é desenvolvido na escola.

O envolvimento dos pais na Promo-ção da Saúde e da Educação para a


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Saúde poderá ser feito pelo director deturma ou através da organização dereuniões, colóquios ou outras activida-des, na escola. No que diz respeito aohábito de fumar, deve explicar-se aospais os malefícios de fumar e encorajá--los a deixar de o fazer para não cons-tituírem um mau exemplo, a terem umaatitude positiva e não repressiva em re-lação ao consumo de tabaco pelos fi-lhos, isto é, a apresentar aos seus edu-candos, os prejuízos do fumo e os be-nefícios de não fumar, a acompanhar osfilhos mais de perto e a controlar me-lhor o dinheiro que lhes disponibili-zam13. Outra forma de atingir os paisque por motivos vários não participamnas acções promovidas pela escola éatravés de correspondência.

Por estas vias, consegue-se a indis-pensável coerência entre o que é ensi-nado na aula e na família e garante-seo indispensável contributo da educa-ção familiar13.

Outra via de envolver os pais nos es-forços de prevenção do consumo de ta-baco é orientá-los no sentido de contro-larem o dinheiro que proporcionam aosfilhos e aconselharem os seus educan-dos a gastar o dinheiro bem gasto. Asescolas podem facilitar esta tarefa seadoptarem dispositivos de comércioelectrónico, os quais permitiriam aospais carregar um cartão do tipo porta--moedas multibanco com determina-das quantias, e dessa forma os filhos sópoderiam gastar o dinheiro em produ-tos vendidos na escola.

ENVOLVER A COMUNIDADE NAS ACÇÕES DE


Deverão ser realizadas a nível comuni-tário actividades para promover nor-mas formais e informais de apoio e re-forço ao comportamento de não fumar.Por exemplo, implementação e divulga-ção de regras anti-tabágicas nos locaisfrequentados pelos jovens, publicidadena comunicação social regional, activi-dades comunitárias sem-tabaco, come-

moração do Dia Mundial sem Tabaco edo Dia do Não fumador.

Reforçar as medidas legislativas pa-ra desencorajar o consumo de tabaco epara ampliar o número de instituiçõese espaços públicos livres de fumo de ta-baco e promover o seu pleno cumpri-mento incluindo a de proibir a venda detabaco a menores de 18 anos e a de re-gulamentar a venda de tabaco atravésde máquinas automáticas47.

Fazer cumprir a legislação que proí-be a venda de cigarros a menores.Proibir a venda de cigarros a menoresnos cafés e nas máquinas de venda au-tomática em locais onde os menores te-nham acesso (cafés, hipermercados,parques de estacionamento).

5. Outras iniciativasFORMAÇÃO DE PROFESSORES

Com o fim de levar a cabo a sua acçãoanti-tabágica na escola, com eficácia, énecessário que o professor se abstenhade fumar pelo menos durante o horárioescolar, já que o seu exemplo é muitobenéfico para as crianças e os jovens (osalunos muitas vezes imitam o seu pro-fessor) e que esteja devidamente capa-citado para implementar a acção edu-cativa44. É preciso que o professor co-nheça as mensagens e as técnicas deeducação sanitária antitabágica44.

Considera-se indispensável que osprofessores possuam uma formaçãoadequada para executarem uma tarefade tão elevada importância e responsa-bilidade, como é a da Educação para aSaúde dos alunos25.

Esta formação deve ser dada inicial-mente nas universidades e ser conti-nuamente reforçada, durante os pro-gramas de formação contínua de pro-fessores.

O comité de especialistas da OMS so-bre as consequências do tabaco para asaúde recomenda que as autoridadessanitárias colaborem com as autorida-des docentes na preparação dos planosde estudos e do material didáctico que


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TABAGISMO

A adolescência é o período em que amaioria dos fumadores começa a fumare a família e a escola constituem espa-ços privilegiados na aprendizagem des-se comportamento. A adopção de mui-tos comportamentos salutogénios ou derisco resulta de uma aprendizagem fei-ta sobretudo com os pais e os amigos.

No caso do tabagismo, vários estudosmostram a existência de uma relaçãoentre o consumo de tabaco dos pais//mães e o dos filhos18, sobretudo o con-sumo de tabaco no domicílio. Podemospor isso inferir que, se pretendemosevitar que as crianças sejam contagia-das pela influência daqueles que lhe es-tão mais próximos (pais, amigos e ou-tros adultos de referência), a prevençãodeve começar no tratamento dessesgrupos.

O facto dos médicos de família esta-rem frequentemente em contacto comoos pais dos alunos e com os própriosalunos faz com que estes devam ser umdos seus principais alvos. Os médicosdeverão aproveitar as consultas paratratar os pais fumadores e para os en-volver na prevenção do consumo de ta-baco pelos filhos. A mensagem que omédico deve transmitir aos pais/mãesé a de que não devem fumar; memo quenão consigam parar de momento, ja-mais o devem fazer em casa pelos pre-juízos que causam aos conviventes e àscrianças em particular e que devem teruma atitude negativa em relação aopossível consumo pelos filhos48. Os mé-dicos devem esclarecer os pais do seupapel de modelagem e para o facto defumar no domicílio ser prejudicial aosconviventes.

É importante também que os acom-panhem nas suas actividades e quecontrolem o dinheiro que lhes dão.

O médico de família deve fazer esfor-ços para evitar que a futura mãe fume,


possa ser utilizado nos programas deeducação para a saúde organizados nasescolas, nos centros de formação deprofessores, nas Universidades e ou-tras instituições4.

De opinião semelhante é o Centers forDisease Control and Prevention (1994)que, no seu livro Guidelines for SchoolHealth Programs to Preventing TobaccoUse and Addiction, recomenda a forma-ção de professores como uma importan-te via para melhorar a implementaçãodos programas de prevenção implemen-tados na escola já existentes.

Produção de materiais pedagógicosacessíveis e adequadosMuitos professores empenhados naEPS reclamam que não lhes são facul-tados materiais adequados para a abor-dagem de determinados temas ou queos que actualmente existem são muitocomplexos e difíceis de implementar.

Para que a EPS possa ser feita de for-ma massiva na escola é preciso facul-tar materiais que os professores possamutilizar de forma fácil (se não estes nãoos usam)34. Podemos fazer programasmuito complexos para uma elite de pro-fessores mas os restantes não os imple-mentam devido à sua complexidade e aprincipal consequência disso é o factodos alunos não receberem a necessáriaformação nesse tema. É, por isso, ne-cessário que os Ministérios da Saúde eda Educação produzam materiais edu-cativos como guias didácticos, acetatos,vídeos, etc. de fácil utilização, para queos professores já assoberbados cominúmeras tarefas didáctico/burocráti-cas se sintam motivados e capacitadosa implementá-los.

MonitorizaçãoPara verificar se as medidas preventi-vas estão a ser bem sucedidas é neces-sário introduzir um sistema regular derecolha de informação de saúde, desig-nadamente a determinação do númerode fumadores por grupo etário e sexo.

O PAPEL DO MÉDICO DE FAMÍLIA NA


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TABAGISMO

com o objectivo de proteger o futuro fetoda agressão do fumo passivo e para nãoconstituir, após o nascimento, um maumodelo para o filho. Deve promover otratamento da grávida pelas conse-quências que o fumo materno tem so-bre o feto.

Sabemos também que o médico defamília está em contacto directo com osadolescentes. Por isso mesmo, o Insti-tuto Nacional do Cancro (Americano),afirma que os médicos podem ter umpapel destacado na prevenção do con-sumo de tabaco entre os adolescentes.Durante as consultas com o adolescen-te, devem questionar o/a jovem se fu-ma. Se o/a jovem não fumar, devem teruma atitude de prevenção primária, ouseja, elogiar e reforçar a importância denão virem um dia a ser fumadores. Se-gundo aquela instituição, o médico deveaconselhar os adolescentes que nãoconsumam tabaco, a fim de os prepa-rar para as pressões sociais que eles te-rão que enfrentar, procedentes dos ami-gos e outras fontes do ambiente48.

Os alunos consumidores de tabacodevem ser aconselhados a abandona-rem o hábito antes que se tornem de-pendentes. Este conselho deveria in-cluir uma discussão dos efeitos imedi-atos do tabaco, tais como o odor na rou-pa, o mau hálito, o amarelecimento dasunhas e dos dentes, e a redução da ca-pacidade para o exercício físico48.

Pelo que foi dito podemos concluirque, de certo modo, a melhor forma deprevenir a iniciação do tabagismo pelosjovens é promover o abandono por partedos adultos (em particular dos seus pais)e dos amigos, que podem constituir mo-delos para os mais novos e reforçar aideia que fumar não é um comporta-mento normal e socialmente aceite49.

Programas de cessação na escolapara alunos, professores e funcionáriosO Centers for Disease Control and Pre-vention (1994) defende a existência de


programas de cessação tabágica nas es-colas, destinados ao pessoal docente,não docente e discente, com vista a umaefectiva redução da prevalência e, logi-camente, a uma diminuição dos mode-los para os alunos. Os Centros de Saú-de deviam dar prioridade a estes profis-sionais nas suas consultas de cessaçãotabágica.

Uma outra via para os profissionaisde saúde fazerem prevenção do tabagis-mo é através da sua intervenção em es-paço escolar.

O modelo actualmente mais consen-sual para fazer a promoção e educaçãopara a saúde em geral e para preveniro tabagismo em particular é o das Es-colas Promotoras de Saúde (EPS). AsEPS devem ter em conta não só a par-te curricular, ou seja, o que é ensinadonas aulas, mas também criar ambien-tes de apoio. É actualmente consensualque as escolas, para seguirem a filoso-fia e a prática das EPS, devem promovermudanças nas seguintes dimensões:Curricular, Psicossocial, Ecológica, Co-munitária e Organizacional.

A dimensão curricular refere-se es-sencialmente às aprendizagens for-mais, um dos aspectos fulcrais da acti-vidade da Escola. A dimensão ambien-tal implica a criação e/ou manutençãodas condições de salubridade, seguran-ça e conforto das instalações e na ges-tão das cantinas e bufetes escolares. Adimensão comunitária tem em vista aintegração da Escola na Vida da Comu-nidade e o aproveitamento dos recursosda comunidade para uma melhoria dosresultados. Propõe intervenções em doissentidos: da Comunidade para Escolae da Escola para a Comunidade.

A Escola não se deve desligar do meioonde está inserida, devendo estabelecerparcerias com as estruturas da Comu-nidade que possam intervir na promo-ção da saúde dentro da Escola e na pró-pria Comunidade50,51.

As Escolas e os Centros de Saúde,através da sua Equipa de Saúde Esco-

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TABAGISMO


tabaquismo: una necesidad para la mejorade la salud y del bienestar. Extensiones1996; 3 (1-2): 21-9.

5. Becoña E, Vázquez F. Tratamento deltabaquismo. Madrid: Dykinson; 1998.

6. Vries H, Kok GJ. From determinantsof smoking behaviour to the implications fora prevention programme. Health Educ Res1986 Jul; 1 (2): 85-94.

7. DiFranza JR, Savageau JA, Rigotti NA,Flectcher K, Ockene JK, MacNeil AD, et al.Development of symptoms of tobacco de-pendenCe in youths: 30 month follow updata from the DANDY study. Tob Control2002 Sep; 11 (3): 228-35.

8. Currie C, Roberts C, Morgan A, SmithR, Settertobulte W, Samdal O, et al. Youngpeople´s health in context: health behaviourin school-aged children (HBSC). Copenha-gen: World Health Organization Regional Of-fice for Europe; 2004.

9. Matos M, Equipa do Projecto Aventu-ra Social de Saúde. A saúde dos adolescen-tes portugueses (quatro anos depois). Lis-boa: Edições FMH; 2003.

10. Gold M. Tabaco. Barcelona: Edicio-nes en Neurociencias; 1996.

11. Indiana Prevention Resource Center.Factline on tobacco. Bloomington; Indiana:Indiana University; 1998. Disponível em:URL: http://www.drugs.indiana.edu/pu-bls/factline/pdfs/tobacco-2004-print.pdf[acedido em 09/04/2006].

12. Nunes E. Consumo de tabaco: estra-tégias de prevenção e controlo. Lisboa: Ca-dernos da Direcção Geral de Saúde; 2002.

13. Precioso J. A Educação para a Saú-de na escola: um estudo sobre a prevençãodo hábito de fumar. Braga: Minho Universi-tária; 1999.

14. Brandão, Maria. Atitudes, conheci-mentos e hábitos tabágicos dos professoresdos 2º e 3º ciclos do ensino básico do Porto.Porto: Faculdade de Medicina - Instituto deCiências Biomédicas Abel Salazar - Univer-sidade do Porto; 2002.

15. Ulster Cancer Foundation. Smoking:basic facts. Belfast: Tacade/ASH; 1988.

16. Pestana E, Mendes B. Tabagismo: 25perguntas frequentes em pneumologia. Lis-boa: Sociedade Portuguesa de Pneumologia;1999.

lar devem estabelecer parcerias, no sen-tido de desenvolver um trabalho contí-nuo, ao longo do ano lectivo, de moni-torização, de apoio técnico, de sensi-bilização e formação de toda a Comu-nidade Escolar sobre todos os temasrelacionados com a saúde50,51.

Pelo que foi dito anteriormente podemosverificar que o tabagismo é um proble-ma grave, em expansão, mas vulnerá-vel. A difusão do tabagismo está rela-cionada com uma enorme multiplici-dade de factores, entres os quais se en-contram a demissão do sistema deensino e do sistema de saúde. As esco-las podem e devem ter um papel impor-tante no controlo da epidemia. Os mé-dicos de família, pelo facto de estaremem contacto com os membros de todaa comunidade escolar, particularmenteos pais dos alunos e os próprios alunos,devem aproveitar as consultas para fa-zerem prevenção primária e secundária.Devem também, através das suas equi-pas de saúde escolar, estabelecer pro-tocolos com as escolas, para promove-rem a saúde e a educação para a saú-de em geral50.

1. National Clearinghouse on Tobaccoand Health. Youth and tobacco: an adoles-cent health problem. Ontario: CanadianCouncil on Smoking and Health; 1993.

2. U.S.D.H.H.S. (U.S. Department of He-alth and Human Services). Preventing tobac-co use among young people: a report of theSurgeon General. Atlanta: Public Health Ser-vices. Centers for Disease Control and Preven-tion; 1994.

3. Melero J, Flores R, Anda M.. Dossierinformativo sobre el tabaquismo y su pre-vención. Bilbao: Edex Kolektiboa; 1997.

4. Becoña E, Vázquez F. La prevención del

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CONCLUSÃO

DOSSIER

TABAGISMO


17. Mendoza R, Pérez M, Foguet J. Con-ductas de los escolares españoles relaciona-das com la salud (1986-1990). Madrid: Con-sejo Superior de Investigaciones Científicas;1994.

18. Precioso J, Macedo M, Dantas A. Re-lação entre o tabagismo dos pais e o dos fi-lhos: um estudo efectuado em alunos do 3ºciclo das EB 23 do concelho de Braga. In:Precioso J, Macedo M, Gonçalves A, ViseuF. Prevenção, Diagnóstico e Tratamento doTabagismo. Braga: Centro de Investigaçãoem Educação; 2004. p. 109-14.

19. Mendoza, R. Prevención del tabaquis-mo: un reto alcançable. In: Precioso J, Vi-seu F, Dourado L, Vilaça T, Henriques R, La-cerda T. (coord.). Educação para a Saúde.Braga: Departamento de Metodologias daEducação. Universidade do Minho; 1999. p.151-3.

20. Flay B. Psychosocial approaches tosmoking prevention: a review of findings.Health Psychol 1985; 4 (5): 449-88.

21. Nutbeam D, Mendoza R, Newman R.Planning for a smoke-free generation. Cope-nhagen: Regional Office for Europe of theWorld Health Organization; 1988.

22. Bellew B, Wayne D. Prevention ofsmoking among schoolchildren: a review ofresearch and recommendations. HealthEduc J 1991; 50 (1): 3-7.

23. Hill D. Causes of smoking in children.In: World Conference on Tobacco and Health-The Global War-Proceedings of the SeventhWorld Conference on Tobacco and Health,Perth Western Australia, 1991. p. 205-9.

24. Vries H. Smoking prevention in Dutchadolescents. Maastricht: Dutch CancerFoundation; 1989.

25. Centers for Disease Control and Pre-vention. Guidelines for school health pro-grams to Prevent tobacco use and addicti-on. MMWR Recomm Rep 1994 Feb 25; 43(RR-2): 1-18.

26. Centers for Disease Control and Pre-vention. Best practices for comprehensive to-bacco control programs – August 1999. At-lanta: U. S. Department Health and HumanService, Centers for Disease Control and Pre-vention, National Center for Chronic Disea-se and Prevention and Health, Office onSmoking and Health; 1999.

27. Becoña E, Palomares A, García, M.Tabaco y Salud: Guia de prevención y tra-tamiento del tabaquismo. Madrid: Edicio-nes Piramide; 1994.

28. Becoña E. El consumo de tabaco enGalicia: prevalencia y medidas a tomar parala reducción del numero de fumadores. In:Becoña E, López A, Bernard I. Drogodepen-dências II. Drogas legales. Santiago de Com-postela: Universidade de Santiago de Com-postela; 1995. p. 213-45.

29. Xunta de Galicia. Programa Gallegode Promoción de la Vida sin Tabaco. Santia-go de Compostela: Xunta de Galicia; 1993.(Documentos Técnicos de Salud Pública. Sé-rie A, nº 3.)

30. Precioso J. «Não fumar é o que está adar: guia para o professor». Braga: Casa doProfessor; 2000.

31. Vitória P, Raposo C, Peixoto F, Cle-mente M, Romeiro A. Querer é poder I. Lis-boa: Conselho de Prevenção do Tabagismo;2000.

32. Vitória P, Raposo C, Peixoto F, Cle-mente M, Romeiro A. Querer é poder II. Lis-boa: Conselho de Prevenção do Tabagismo;2001.

33. ESFA. Towards a smoke-free school:a step-by-step guide on how to create asmoke-free school. Maastricht: (documentonão publicado); 1998.

34. Nebot M. Prevención del tabaquismoen los jóvenes. In: Precioso J, Viseu F, Dou-rado L, Vilaça T, Henriques R, Lacerda T (co-ord.). Educação para a Saúde. Braga: Depar-tamento de Metodologias da Educação. Uni-versidade do Minho; 1999. p. 153-5.

35. Savolainen S. (editor). The Smokefreeclass competition: a european school-basedanti-smoking campaign: an overview of the1997/78 round in seven countries. Helsinki:European of Network and Young People andTobacco. National Public Health Institute.Department of Epidemiology and HealthPromotion; 1998.

36. Wiborg G, Hanewinkel R. Smokefreeclass competition: a school-based preventi-on programme in Europe. Interaction 1999Nov; 12: 15-6.

37. Precioso J. «Aprende a cuidar de ti».Braga: Associação para a Prevenção e Tra-tamento do Tabagismo de Braga; 2001.

DOSSIER

TABAGISMO


38. Precioso J. Não fumar é o que está adar: caracterização e avaliação preliminarde um programa de prevenção do consumode tabaco dirigido a alunos do 3º ciclo. In:Precioso J, Viseu F, Dourado L, Vilaça T,Henriques R, Lacerda T. (coord.). Educaçãopara a Saúde. Braga: Departamento de Me-todologias da Educação. Universidade doMinho; 1999. p. 157-84.

39. Sanz C. Tabaco, Alcohol y Educaci-on: una actuacion preventiva. Toledo: Jun-ta de Comunidades de Castilla – La Mancha;1993.

40. Sanz, C, Gándara V. Efectividad detres intervenciones para la prevención delconsumo de tabaco em medio escolar. RevPsicol Gen Apl 1997; 50 (2): 223-41.

41. Josendal O, Aaro L, Bergh I. Effectsof a school-based smoking prevention pro-gram among subgroups of adolescents. He-alth Educ Res 1998 Jun; 13 (2): 215-24.

42. Best JA, Thomson SJ, Santi SM,Smith EA, Brown KS. Preventing cigarettesmoking among school children. Annu RevPublic Health 1988; 9: 161201.

43. Llanbrich J, Villalbi J. Prevención des-de la escuela del uso de tabaco y de otrassubstancias adictivas. Gac Sanit 1990; 4(17): 70-5.

44. Sanmartí L. Educación Sanitária:princípios, métodos e aplicaciones. Madrid:Diaz de Santos; 1988.

45. Donoghue J. Health Education andthe national curriculum. Health EducationJournal 1991, 50 (1): 16-7.

46. Cuenca A. El Equipo escolar de sa-lud. Madrid: Editorial Bruño; 1996.

47. IGIF. Saúde em Portugal: uma estra-tégia para o virar do século 1998-2002. Lis-boa: Ministério da Saúde. 1998.

48. Elster A, Kuznets N. Guia de la AMApara actividades preventivas en el adolescen-te (GAPA). Madrid: Dias de Santos; 1994.

49. Bandura A. Teoria del aprendizaje so-cial. Madrid: Espasa Calpe; 1977.

50. Grupo de Trabalho de Educação Se-xual. Relatório preliminar. Lisboa: Ministé-rio da Educação; 2005.

51. Direcção Geral de Saúde. Saúde es-colar: Programa tipo. Lisboa: Direcção Ge-ral da Saúde: Divisão de Saúde Escolar;1996.

Enviar correspondência para:José Alberto Gomes PreciosoInstituto de Educação e PsicologiaUniversidade do Minho4700-057 BragaTlm: 933 456 833Telef: 253 604 241E-mail: [email protected]

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