Board of Scientific Counselor’s Review Marilyn A. … · GENERALIDADES • Cocaína es un...

Board of Scientific Counselor’s ReviewMarilyn A. Huestis, Ph.D., Acting Chief, CDM, IRP, NIDA, NIH

May 12, 20041

• Percepción del mundo en el FASD:– Concreto. Dificultad de comprensión de conceptos

abstractos: causa-efecto, seguridad, tiempo…– No comprende responsabilidad, repercusiones,

modelos sociales.– Hipersensibilidad a estímulos auditivos, táctiles y

visuales.

FASD

HABILIDADES SOCIALES:- Hablador- Muy sociable- Excesivamente amistoso- Contacto físico inapropiado- Falta de límites sociales

JUICIO:- Impulsivo - Sin miedo- Arriesgado- Poco juicio- Inconsciente de las

consecuncias

FASD. CONDUCTAS

NIVEL DE ACTIVIDAD:– Hiperactividad– Pobre atención– Fácilmente sobreestimulado

APRENDIZAJE:– Lo intenta con esfuerzo pero a menudo falla– Pobre autoestima

COMPRENSIÓN:– No puede generalizar– Requiere instrucciones simples, únicas y repetidas

• Cada niño es único– FASD puede superponerse a otras condiciones, especialmente

TDAH, retraso mental y autismo

• Hay que fijar objetivos para integrarlos en la sociedad– Sociabilización– Independencia– Prevenir incapacidades secundarias

• Ven y perciben el mundo de manera diferente– Daño cerebral orgánico con problemas secundarios

superpuestos– Trabajar en positivo

FASD. ENFOQUE


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• Dar ayuda de forma temprana

• Estabilidad, estabilidad, estabilidad!

• Programas de asistencia padres-hijos:– Modelos de visitas domiciliarias intensivas para madres de más riesgo

– Intervención profesional en la familia desde el nacimiento hasta los 3 años

– Relacionar con servicios comunitarios– Resultados positivos- reducen dependencia de servicios sociales y familias de acogida

• La constancia es básicaGrant, T.M., 1999; Ernst, C. C., et al. 1999

FASD. ENFOQUE

• Procesamiento de los input (datos de entrada):– Input visualIntentar: no copiar, input verbal, tacto– Input auditivo, discriminaciónIntentar: demos visuales, reducir ruido– Respetar roles/modelos socialesIntentar: enseñar roles/respuestas, como jugar, practicar

• Memoria– Corto y largo plazoIntentar: repetición, reglas memotécticas, listas/notas

FASD. DIFICULTADES ESPECÍFICAS

• Integración

– Secuenciación, abstracción,conceptualización, generalización, organización, transiciones

• Intentar: reconocer, ayudar, repetir, practicar, realizar seguimiento

• Output– Lenguaje• Intentar: practicar, role-play– Motor• Intentar: diferentes herramientas de escritura, dictados,

dibujar

FASD. DIFICULTADES ESPECÍFICAS


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• Niños con retraso mental real siguen educación especial• Niños con CI más alto sienten frustración– Trabajo escolar les parece más difícil de lo que debiera ser

– Pueden ser etiquetados de vagos y problemáticos porque su conducta está a menudo malinterpretada como intencionada

• 50-60% riesgo de fracaso escolar (abandono o expulsión)

FASD. FRACASO ESCOLAR

FASD

• Valorar la situación individual• Necesidad de tratar como si fuera más joven que su edad

cronológica– Dará la ilusión de estar funcionando de manera superior

• Aprendizaje repetitivo y constante– Estructura– Constancia– Brevedad– Variedad– Persistencia– Experiencias multisensoriales

• Expresar normalidad de forma opuesta a castigar lo anormal• Trabajar para excluir estímulos externos que pueden crear

dificultades en el aprendizaje– Niños se cierran si se ven sobrecargados

• Educación adecuada marca la diferencia― Educación especial, escuelas vocacionales o basadas en

habilidades disminuye la frecuencia de efectos adversos

FASD. SOLUCIONES


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COCAÍNA

• La cocaína (metiléster de benzoilecgonina) es una droga que se extrae deL arbusto llamado Erythroxylon coca, que crece en Sudamérica.

• La cocaína disponible en nuestro medio es realmente clorhidrato de cocaína y tiene forma de polvo blanco. El consumo de cocaína se produce por vía intranasal (esnifar) ya que es el método más seguro de consumirla, aunque puede producir perforación del tabique nasal. También se puede administrar por vía intravenosa, en ocasiones junto con heroína, pero este método entraña un gran riesgo de infecciones como hepatitis B, hepatitis C y sida. Una forma de consumo de cocaína muy poco prevalente en nuestro medio es fumar la cocaína base “Crack”: clorhidrato de cocaína tratada con amoníaco o bicarbonato de sodio convertida en cristales que se pueden fumar. Esta vía es la que representa mayor toxicidad y mayor adicción.

COCAÍNA. GENERALIDADES

• Cocaína es un estimulante del sistema nervioso central.

• Dependencia psíquica. Sd. Abstinecia (crack).• Se comporta como una amina

simpaticomimética de acción indirecta.• Inhibe la recaptación de dopamina y

noradrenalina (tb. adrenalina y serotonina).• El aumento de disponibilidad de dopamina

produce euforia, excitación, sensación de gran fuerza física y agudeza mental.

• El aumento de la noradrenalina es responsable de los efectos agudos (temblor, hipertensión, sudoración y midriasis).

• Potente vasoconstrictor (mayor mecanismo para daño fetal y placentario).

• Afectación del flujo uterino disminuye el transporte de oxígeno y nutrientes a través de la placenta: lesiones cerebrales isquémicas, restricción del crecimiento fetal.

COCAÍNA. FISIOPATOLOGÍA


May 12, 20045

COCAÍNA. FISIOPATOLOGÍA

COCAÍNA. FISIOPATOLOGÍA IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD

• DOSIS-RESPUESTA:Mayor consumo más susceptibilidad de presentar efectos adversos. Difícil determinar si existen anomalías relacionadas con el tiempo y la dosis de exposición, porque la cantidad real consumida es desconocida, la pureza de la droga puede variar y la memoria de los consumidores es escasa y poco fiable.

• FACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD FARMACOGENÉTICOS:Tanto la madre como el feto, según actividad de isoenzima CYP3A de citocromo P-450 (también 1A, 2A y quizá 2B) hepática pueden generar especies metabólicas tóxicas de la cocaína (norcocaína y N-OH-norcocaína). Actividad de algunas de estas enzimas presentan polimorfismos genéticos en la población general.

Cocaine metabolism in human fetal and adult liver microsomes is related to cytochrome P-450 3A expression. Life Sci 2000; 68:431-443.Kinetic characteristics of norcocaine N-hydroxylation in mouse and human liver chromosomes: Involvement of CYP enzymes. Arch Toxicol 2000; 74: 511-520.Cocaine metabolites in the neonate: Potential for toxicity. J Child Neurol 1994; 9: 242-248.

• Malnutrición• Aumento de

infecciones• Hipertensión/IM• Hemorragia del SNC• Depresión• Comportamiento de

riesgo VIH• Aborto espontáneo• Poca ganancia de

peso • Abruptio placentae• Fallecimiento del feto• Parto precipitado

COCAÍNA. COMPLICACIONES MATERNAS Y OBSTÉTRICAS


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• Prematuridad• Reducción en el tamaño

de la cabeza • Retraso del crecimiento• Convulsiones• SIDS (Síndrome muerte súbita infantil) • Hemorragia del SNC• ACVA: infartos isquémicos prenatales

(vasoespasmo) y hemorragias (mayor vulnerabilidad a la hipo-T). Zona cerebral media.

• Malformación congénita (tracto urinario y digestivo)

• Enterocolitis necrotizante • Disfunción Neuroconductual

COCAÍNA. COMPLICACIONES NEONATALES

• Aborto espontáneo• Muerte fetal• Desprendimiento de placenta• Prematuridad• Retraso de crecimiento intrauterino (más evidente después de

las 32 semanas de gestación). Disminución del peso, la talla y el perímetro craneal.

• Bajo peso para la edad gestacional.• ANOMALÍAS CONGÉNITAS: Se han descrito múltiples casos

pero NO diferencias significativas cuando se corrige según otros factores de confusión. Alteraciones descritas:anomalías cardíacas, atresias intestinales, anomalías SNC: agenesia cuerpo calloso, displasia septoóptica…

• Hijos de madres consumidoras al principio del embarazo mayor riesgo de defectos en el tracto urinario.

Impact of maternal substance use during pregnancy on childhood outcome. Seminars in fetal & Neonatal Medicine (2007) 12; 143-150

The search for congenital malformations in newborns with fetal cocaine exposure. Pediatrics. 2001 May;107(5):E74.

Obstetrics & Gynecology 2002;100(5):916-24.

COCAÍNA. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS Y PERINATALES

• Menor Apgar y mayor riesgo de SFA.Pediatrics 2001; 107: e74Pediatrics 2000; 106: E33

• Mayor riesgo de SDR, sepsis. Mayor estancia hospitalaria, mayor número de ingresos en UCI. Alta a instituciones de forma frecuente.

The impact of antenatal cocaine use on maternal characteristics and neonatal outcomes. The journal of maternal-fetal and neonatal medicine (2004) 15; 253-259

• Se había relacionado con alteraciones cerebrales en ecografía cerebral pero estudio reciente caso-control descarta esta asociación y la asociación con NEC. Pero en estos niños hay más incidencia de infecciones: hepatitis, sifilis y VIH.

Acute neonatal effects of cocaine exposure during pregnancy. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 Sep;159(9):824-34.

• Microcefalia e hipertonía, hallazgo frecuente pero podría deberse al uso concomitante con otras sustancias (tabaco).

Pediatrics 2000;106:79-85

• Algunos estudios actuales cuestionan efectos perjudiciales de la cocaína sobre el feto y el recién nacido

The maternal lifestyle study: cognitive, motor,a nd behavioral outcomes of cocaine-exposed and opiate-exposed infants through three years of age. Pediatrics 2004;113(6):1677-85

COCAÍNA. COMPLICACIONES NEONATALES


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• Efectos a largo plazo en el desarrollo neuroconductual. Dificultades de estudio por: dificultad en controlar variables de confusión (factores psicosociales postnatales y exposición prenatal a otras drogas) y efecto indirecto de la cocaína en otras variables biológicas (prematuridad y RCIU).

• Controversia respecto a alteraciones neurológicas.

• Patrones de afectación neurológica:� Excitable: Irritabilidad, alteraciones patrón del sueño e

hiperreactividad al medio. EFECTOS DIRECTOS. Dosis dependiente.

� Deprimido. EFECTOS INDIRECTOS.� Mixto. Inestabilidad para modular el arousal.

COCAÍNA. COMPLICACIONES POSTNATALES

• Similar al sd. de abstinencia por opiáceos. Se da en un 37%. Entre las 48-72 horas de vida.

• Síntomas neurológicos centrales y autonómicos: temblores, llanto estridente, irritabilidad, succión intensa, estado de hiperalerta, episodios de apnea y de taquicardia. Relación dosis-respuesta.

Acute neonatal effects of cocaine exposure during pregnancy.Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 Sep;159(9):824-34

Dose-response effect of fetal cocain exposrue on newborn neurologic function. Pediatrics 1999; 103; 79

• Anomalías son efecto directo de la cocaína y no síndrome de abstinencia (larga vida media, 7 días en orina). Estudio que evaluaba niños expuestos y controles mediante Neonatal Behavioral Assessment Scale demostró que los efectos eran mayores en los 2-4 días de vida cuando todavía existía efecto de la cocaína.

Newborn evaluations of toxicity and withdrawal related to prenatal cocaine exposure. Neurotoxicol Teratol. 2001 Sep-Oct;23(5):399-411

• Estas alteraciones pueden aparecer incluso si sólo se ha consumido cocaína durante el primer trimestre de la gestación.

• Tratamiento: medidas de apoyo, dieta hipercalórica frecuente a demanda (evitar leche materna) y ambiente tranquilo sin ruidos ni movimientos bruscos.

COCAÍNA. COMPLICACIONES POSTNATALES. ANOMALÍAS NEUROCONDUCTA


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• Un estudio ha demostrado una correlación positiva entre la dosis de exposición a la cocaína y la incidencia de hemorragia subependimaria.

Level of in utero cocaine exposure and neonatal ultrasound findings. Pediatrics 1999; 104: 1101-1105

• Niños altamente expuestos a cocaína pueden mostrar menor vasorregulación adaptativa en respuesta al stress hipóxico-isquémico del parto, especialmente cuando el stress se eleva por elevación de la tensión arterial materna.

Logistic Regression: Covariate Adjusted Odd Ratios of Subependymal Hemorrhage in the Caudothalamic Groove Following Heavy In Utero Cocaine Exposure (n = 227)*

Model P = .01 Odds Ratio 95% CI P Value

Heavier vs unexposed 3.88 1.45, 10.35 .007

Lighter vs unexposed 1.16 0.51, 2.63 .72

Marijuana use 0.66 0.28, 1.56 .34

Log, average daily cigarette 0.94 0.68, 1.29 .7

Log, average daily volume alcohol 1.04 0.43, 2.52 .94

African-American/African Caribbean 3.05 0.92, 10.17 .07

Birth weight z score for gender 0.93 0.67, 1.28 .66

Female 0.72 0.39, 1.38 .33

Dubowitz gestational age (wk) 0.98 0.74, 1.31 .92

Increase BP during labor 3.12 1.30, 7.48 .01

Primiparous 1.28 0.67, 2.46 .45

*Fourteen subjects were omitted because of missing data (blood pressure in labor and other

covariables).

COCAÍNA. ALTERACIONES ESTRUCTURALES

Effects of heavy in utero cocaine exposure on adolescent caudate morphology

• Estudio sobre la morfología del caudado en adolescentes expuestos a cocaína.

• Imágenes mediante MRI de pacientes altamente expuestos y grupo control.

• Caudado es significativamente menor en los sujetos expuestos implicando efectos sobre el sistema dopaminérgico.

COCAÍNA. ALTERACIONES ESTRUCTURALES


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ALTERACIONES DEL METABOLISMO ENERGÉTICO CEREBRAL:

Brain proton magnetic resonance spectroscopy and imaging in children exposed to cocaine in utero. Pediatrics 2001; 107:227-231.

• Se ha sugerido la aparición de anomalías del metabolismo energético en el cerebro de los recién nacidos expuestos a la cocaína durante la vida intrauterina.

• Este estudio ha examinado los efectos neurotóxicos de la exposición prenatal a la cocaína mediante espectroscopia con resonancia magnética, encontrando, al igual que en los adultos consumidores, un aumento de creatinina junto con un valor de noradrenalina (N-acetil aspartato, marcador de integridad neuronal) relativamente normal en el lóbulo frontal de niños expuestos con problemas de atención y conducta según los padres.

• Así pues, destaca, en ausencia de anomalías estructurales, una alteración del metabolismo energético celular (probablemente como resultado de numerosos episodios de flujo sanguíneo uterino disminuido hacia el feto).

COCAÍNA. ALTERACIONES FUNCIONALES


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Altered Resting Cerebral Blood Flow in Adolescents With in Utero Cocaine Exposure Revealed by Perfusion Functional MRI . Pediatrics 2007;120;e1245-e1254

• Estudio que compara el flujo cerebral entre adolescentes expuestos a cocaína y sujetos control mediante MRI funcional.

• Comparado con los sujetos control los adolescentes expuestos a cocaína muestran una reducción significativa en el flujo sanguíneo global cerebral.

• El descenso del flujo cerebral en los expuestos a cocaína se observó principalmente en las regiones cerebrales posteriores e inferiores, incluyendo el córtex occipital y el tálamo.

• Tras ajustar por el flujo cerebral global en los expuestos a cocaína se encontró un aumento significativo en el flujo sanguíneo relativo en las regiones anteriores y superiores, incluyendo la zona prefrontal, cingular, insular, amigdalar y córtex parietal superior (mecanismo compensador).

• Las variaciones funcionales no se justifican con variaciones estructurales (a excepción de la amígdala).

COCAÍNA. ALTERACIONES FUNCIONALES

Quantitative resting CBF image for the COC and CON groups

Rao, H. et al. Pediatrics 2007;120:e1245-e1254

Group activation maps (COC versus CON) from the voxel-wise general linear modeling



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Results from ROI analyses for COC and CON groups


• Teratogenicidad conductual: alteraciones función y maduración cerebral. Toxicidad directa o fenómenos hipóxico-isquémicos (?).

� Experimentación con animales demuestra que la cocaína es neurotóxica para el cerebro en desarrollo, stdo. Área prefrontal (giro anterior cingulado, relacionado con procesos atencionales).J Neurosci 2003;23:5227-34

� A nivel humano menos concluyente:- Alteraciones EEG: menor conectividad interhemisférica,

agregación neuronal y maduración cerebral.Pediatrics 2000; 105:39-48

- Ocasionalmente compromisos estructurales: infartaciones o hemorragias cerebrales.

COCAÍNA. ALTERACIONES POSTNATALES. CONDUCTA Y DESARROLLO

• MÍNIMO EFECTO DIRECTO EN EL NEURODESARROLLO si se controlan las variables de confusión:

The maternal lifestyle study: cognitive, motor, and behavioral outcomes of cocaine-exposed and opiate-exposed infants through three years of age. Pediatrics. 2004 Jun;113(6):1677-85.

Estudio longitudinal prospectivo multicéntrico, descarta asociación con déficits motores, mentales o de conducta tras controlar variables: peso al nacimiento y factores ambientales en niños evaluados con Bayley Scales of Infant Development entre 1 y 3 años. Bajo peso e índices de cuidadores no óptimos se asociaron con menor Mental Development Index, Psychomotor Development Index, Behavioral Record Score.

Impact of prenatal cocaine exposure on child behavior problems through school age. Pediatrics. 2007 Feb;119(2):e348-59.

En estudio posterior sugieren que en pacientes altamente expuestos (consumo materno > o igual de 3 veces por semana en el primer trimestre) presenta mayores problemas de conducta que los niños no expuestos/ débilmente expuestos cuando se evalúan con Child Behavior Check list a los 3,5 y 7 años de edad.

Functional magnetic resonance imaging and working memory in adolescents with gestational cocaine exposure. J Pediatr. 2008 Mar;152(3):371-7. Epub 2007 Nov 5.

En un estudio sobre adolescentes no habían diferencias entre funciones ejecutoras ni en imágenes mediante resonancia magnética funcional.



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• MÍNIMO EFECTO DIRECTO EN EL NEURODESARROLLO si se controlan las variables de confusión:

JAMA 2001;285:1613-25

Revisión sistemática que estudiaba la relación entre exposición a cocaína y 5 dominios (desarrollo físico, desarrollo cognitivo, lenguaje, desarrollo motor y conducta, atención, afectividad y neurofisiología.

No ha podido demostrarse que la exposición afecte al crecimiento físico. No parece afectar de forma independiente a las escalas de desarrollo durante los primeros 6 años de vida (datos insuficientes para valorar RNPT). Efectos confusos sobre desarrollo motor (relacionados con tabaco y sólo evidentes hasta los 7 meses de vida). Alteraciones moderadas de algunas respuestas fisiológicas a estímulos de conducta con significado clínico desconocido (menor atención y expresión emocional).


• En contraste otros estudios demuestran EFECTOS EN EL NEURODESARROLLO:

Prenatal cocaine exposure: drug and environmental effects at 9 years. J Pediatr. 2008 Jul;153(1):105-11. Epub 2008 Mar 6.Deterioro en las habilidades de razonamiento perceptual. Se evidenció mediante neuroimagen menor desarrollo de la materia blanca frontal y menor volumen cerebral en cuerpo calloso y lóbulo parietal. No diferencias en logros escolares. Niños expuestos solían ir a casas de acogida con mayor nivel educativo y menos stress ambiental que puede mitigar algunos efectos nocivos de la exposición a cocaína.

Effects of prenatal cocaine exposure on special education in school-aged children. Pediatrics. 2008 Jul;122(1):e83-91. Epub 2008 Jun 9.Niños a los 7 años de edad con exposición prenatal a la cocaína requieren plan educacional individualizado, con refuerzo del lenguaje.

Developing brain and in utero cocaine exposure: effects on neural ontogeny. Dev Psychopathol. 1999;11:685–714A behavioral teratogenic model of the impact of prenatal cocaine exposure on arousal regulatory systems. Neurotoxicol Teratol. 2002;24:385–395Attentional functioning and impulse control in cocaineexposed and control children at age ten years. J Dev Behav Pediatr. 2005;26:42–47La exposición intrautero a cocaína puede afectar al lóbulo frontal, lo que se refleja en déficits en la atención y sistemas de regulación de la alerta y funciones ejecutivas.


EFECTOS EN EL NEURODESARROLLO:

• Relación positiva entre la dosis de droga y un pobre lenguaje receptivo al año de edad controlando los factores de confusión.

Obstetrics & Gynecology 2002;100(5):916-24Anal Españoles Pediatr 2002;56(3):241-6

• Se ha relacionado con: alteraciones o retrasos en desarrollo del lenguaje, procesamiento de información visual y auditiva, déficits en la regulación del arousal y procesos atencionales, alteraciones de expresividad emocional y decrementos sutiles en el CI.

JAMA 2001;285:1613-25Pediatrics 2001;107:1057-64Clin Invest Med 2001;24:129-37Pediatrics 2000;105:e40Ann N Y Acad Sci 1998;846:126-43Neurotoxicol Teratol 2002;24:385-95



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• ALTERACIONES EN RN EXPUESTOS A COCAÍNA (EVALUACIÓN AL MES DE VIDA).NICU Network Neurobehavioral Scale: menor vigilia, mala calidad de movimientos, mala autorregulación, excitabilidad aumentada, hipertonía, reflejos alterados. Potenciales auditivos alterados.The maternal lifestudy (MLS): Effects of prenatal cocaine and/or opiate exposure on auditory brain, response at one month. The Journal of Pediatrics (2003).

• SEGUIMIENTO DE RN EXPUESTOS A COCAÍNA: – Los niños con lesiones estructurales tienen morbilidad relacionada a la

lesión cerebral.– Mayor riesgo de Síndrome de Muerte Súbita Infantil.– Las evaluaciones cognitivas muestran que las diferencias de CI aumentan

al realizar evaluaciones seriadas.– Existen mayores problemas conductuales a los 7 años.– Existen algunas alteraciones del lenguaje, especialmente en el

procesamiento fonológico, no significativas.– Mayor presencia de signos blandos, que se relaciona con mayor déficit

cognitivo y TDAH. Trastorno de déficit atencional.– Mayor utilización de los sistemas de salud y mayores costos de salud.

Impact of Prenatal Cocaine Exposure on Child Behaviour Problems Through Scholl Age. Pediatrics 2007;119;e348-e359.

The impact of antenatal cocaine use on maternal characteristics and neonatal outcomes. The Journal of Maternal-fetal and Neonatal Medicine 2004;15:253-259


Children Prenatally Exposed to Cocaine: Developmental Outcomes and Environmental Risks at Seven Years of Age. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics:Volume 25(2)April 2004pp 83-90

• Se compara grupo expuesto a cocaína y grupo control. • Se mide inteligencia, habilidades visuales-motoras y habilidades motoras

a los 7 años.• Niños expuestos en el análisis bivariante puntuaron más bajo en:

abbreviated Wechsler Intelligence Scale for Children-Third Edition, Verbal and Full Scale IQ, Visual Motor Integration and Motor Coordination standardized scores y the Bruininks-Oseretsky Fine Motor Composite score.

• En el análisis de regresión se observa que el vocabulario materno y el ambiente en el domicilio eran mayores predictores del desarrollo que la exposición a drogas. El nivel de exposición a cocaína predice habilidades visuales-motoras y motoras.


• Developmental and behavioral Pediatrics vol.25, nº2, April 2004


May 12, 200414

Prenatal Cocaine Exposure: Drug and Environmental Effects at 9 Years. The Journal of Pediatrics, Volume 153, Issue 1, Pages 105-111.e1, July 2008

• Estudio sobre los efectos de la exposición a cocaína a los 9 años controlando variables de confusión: ambiente, exposición a polidrogas, niveles de plomo en sangre, anemia por déficit de hierro y familias de acogida.

• Peor Perceptual Reasoning IQ. Relación linear entre concentración del metabolito de la cocaína benzoylecgonina y el grado de discapacidad. Efectos mediados con el perímetro cefálico indicando relación con el crecimiento fetal del cerebro. Efectos negativos del alcohol, el plomo y la exposición a marihuana y positivos por el ambiente en domicilio eran sumativos.

• Exposición predijo peor Working Memory IQ y vocabulario y menor puntuación en la Full Scala IQ.

• Calidad del ambiente y vocabulario de la madre era predictivo para Verbal Comprehension IQ, vocabulario, Perceptual Reasoning IQ, Working Memory IQ, Processing Speed IQ y Full Scale IQ.

• El impacto positivo de un mejor ambiente y cuidador soportan la necesidad de una temprana intervención para niños expuestos a cocaína.


• A menudo la sospecha es clínica, tanto por los síntomas maternos como los del recién nacido.

• ENTREVISTA POR CUESTIONARIO:

– Cuestionario estructurado: en varias ocasiones, llevado a cabo por la misma persona, ambiente de confianza; usar la técnica bogus pipe-line (comentarle a la mujer antes de realizar la entrevista que se verificará la existencia o no de consumo de drogas mediante una prueba de laboratorio muy sensible). (S 65 %, E 100 %, 55 % falsos negativos, 0% de falsos positivos). Inconvenientes: prueba requiere mucho tiempo y sensibilidad muy baja.

COCAÍNA. DETECCIÓN DEL CONSUMO.


May 12, 200415

• ORINA DE LA MADRE Y EL RECIÉN NACIDO:– Ventajas: recogida fácil y no invasiva. – Limitaciones: S 37 %, 30-60 % de falsos negativos. Sólo detecta

consumo reciente (pocos días antes), retrospectividad de la prueba no es superior a las 72 h tras el último consumo. Examina principalmente la benzoilecgonina (el principal metabolito urinario de la cocaína), pero sólo si está presente en una concentración elevada (superior a 150 ng/ml).

• MECONIO:– Ventajas: fácil de obtener. Droga presente en él en altas

concentraciones acumuladas. Se detecta hasta los 3 días tras el parto. (S 87 %, E 100 %, 32 % falsos negativos, 0% de falsos positivos. Método ideal detección perinatal de drogas por su elevada sensibilidad y la facilidad para recogerlo.

– Limitaciones: Sólo se detecta a partir del primer trimestre del embarazo (ya que la formación de meconio empieza en la semana 12) y son las fases precoces del embarazo las que se consideran la etapa crítica para el desarrollo del SNC.

COCAÍNA. DETECCIÓN DEL CONSUMO. PRUEBAS DE LABORATORIO

• PELO DE LA MADRE:– Ventajas: Detecta consumo retrospectivamente durante largo

período de tiempo.S 100 % , E 68 %, 0% de falsos negativos.

– Limitaciones: 13 % de falsos positivos (exposición pasiva del pelo a drogas presentes en el ambiente). Coste elevado. Junto con el meconio, el pelo tiene la mayor sensibilidad para la detección perinatal de cocaína y opiáceos; principal inconveniente posibilidad de resultados falsamente positivos asociados con la exposición pasiva a las drogas.

• PELO DEL RECIÉN NACIDO:– Sensibilidad, especificidad y valor predictivo elevados. Sólo crece

durante los últimos 4 meses del embarazo.


• Resultados positivos obtenidos por radioinmunoanálisis deben ser confirmados mediante cromatografía de gases/espectrometría de masas.

• Según un estudio, el control de rutina mediante entrevista y búsqueda de tóxicos en orina sólo detectaría el 42 % de la madres consumidoras de cocaína, pero el 93% de éstas presentan un consumo elevado, por lo que detectaría el 79 % de los casos del grupo de elevada exposición. La búsqueda de metabolitos adicionales de la cocaína puede ayudar a reducir los falsos negativos.Diagnosing intrauterine exposure to cocaine by hair testing: six years of clinical use. Ther Drug Monit 1998; 20: 478-480.



May 12, 200416

• El hecho de detectar precozmente la exposición intrauterina a la cocaína garantizará un seguimiento estrecho del recién nacido después del alta, controlando con especial interés en estos niños el desarrollo como parte del programa del niño sano y aplicando medidas de intervención en caso necesario.

• Para una embarazada consumidora de cocaína, si ha dejado de consumirla en el tercer trimestre, el rango de complicaciones médicas comúnmente asociadas (p. ej., bajo peso o prematuridad) se ve significativamente disminuido. Estos datos apoyan la importancia de la búsqueda activa del consumo de cocaína en todas la embarazadas y el necesario asesoramiento de aquellas en las que se obtengan datos o resultados positivos.

COCAÍNA. INTERVENCIONES

OPIÁCEOS

• Opio: exudación lechosa desecada obtenida por la incisión de la corteza verde del Papaver somniferum o su variedad Alba de Candolla.

• Opiáceos: derivados del opio naturales o semisintéticos.

• Consumo: fumadores de opio, morfina y heroína. Menos frecuente: codeína, metadona, fentanilo, meperidina e hidromorfona.

OPIÁCEOS. DEFINICIONES.


May 12, 200417

• Rango e intensidad de efectos farmacológicos dependen de la afinidad de unión a los principales receptores del SNC.

• Clínica: Depresión respiratoria, depresión del sensorio, miosis.

• Gestante puede verse afectada a lo largo del embarazo de sintomatología de abstinencia (hiperactivación autonómica) susceptible de causar sufrimiento fetal intermitente.

OPIÁCEOS. FISIOPATOLOGÍA

• COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS:– Abortos – Prematuridad– Bajo peso para la edad gestacional, con disminución

de la talla y el perímetro craneal Exposición prenatal a drogas y efectos en el neonato. Trastornos

adictivos 2001;3:256-62

• COMPLICACIONES NEONATALES:– Síndrome de abstinencia:

Alteraciones del sistema nervioso central con sintomatología de disregulación autonómica y gastrointestinal. Varía en aparición, intensidad y evolución, según el opiáceo consumido. Existen escalas para medirlo. La intensidad no se correlaciona con el desarrollo a largo plazo.

– Mayor riesgo de muerte súbita.– Alteración patrones del sueño.– Malformaciones descritas: alteraciones epitelio ciliar

que originan SDR precoz.

OPIÁCEOS. COMPLICACIONES

• Síndrome de abstinencia ocurre entre el 42-94% de los expuestos a opiáceos.

• Relación dosis-respuesta.• Mayor riesgo de abstinencia si consumo elevado en los tres últimos

meses antes del parto.• Síndrome de abstinencia por heroína aparece en las primeras 48

horas tras el parto y con metadona 48-72 horas desde el nacimiento: hasta más allá de las 2-3 semanas, cuadro más % y prolongado, más % convulsiones (EEG alterado en 30%).

• La evaluación en los <35 SG es más complicado porque la severidad de los síntomas es menor, posiblemente por la inmadurez de su SNC (ramificaciones dendríticas, recptores opiáceos, funciones de los neurotransmisores) o una menor exposición total durante el periodo intrauterino.

OPIÁCEOS. SÍNDROME DE ABSTINENCIA


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• Clínica: NAS (neonatal abstinence syndrome)


• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:– Hipertiroidismo– Hipoglucemia– Hipocalcemia– Hipomagnesemia– Sepsis– Meningitis neonatal– Gastroenteritis– Neuropatías agudas– Accidentes vasculares perinatales– Déficit de piridoxina


– SISTEMAS DE SCORE: • Score de Finnegan es el más usado.• No establecida su utilidad para otras drogas pero sirve de guía

para valorar clínica, evolución y respuesta al tratamiento.• Mide la severidad del síndrome de abstinencia, evaluación

semi-objetiva y estandarizada.• Valoración de 31 ítems cada 4 horas (cada 2 si se produce un

aumento en la puntuación), los 2-3 primeros días y después cada 8-12 horas.

• Usado para iniciar, ajustar y suspender la terapia farmacológica.

• Tratar si puntación > 8.• Disminuir dosis tras estabilizar puntuación durante 72 horas,

hasta retirar.• Dar el alta tras 2-3 días sin clínica y sin medicación.



May 12, 200419

– TRATAMIENTO DE SOPORTE:Disminuir estímulos (oscuridad, silencio), contención, administrar alimentación en tomas más frecuentes y menor cantidad, utilizar fórmula más calórica, monitorizar incremento ponderal y parámetros como temperatura, alteraciones del sueño, y síntomas gastrointestinales (la presencia de alteraciones de los mismos indica la necesidad de iniciar terapia farmacológica).Lactancia materna está contarindicada en madres consumidoras de heroína.Madres en tratamiento con metadona pueden dar lactancia materna: se encuentra en bajas dosis en la leche, no está relacionado con la dosis materna de metadona.Además no hay diferencia en el neurodesarrollo en niños que fueron alimentados con fórmula comparados con los alimentados con lactancia materna.

Methadone maintenance and breastfeeding in the neonatal period. Pediatrics. 2008 Jan;121(1):106-14

OPIÁCEOS. SÍNDROME DE ABSTINENCIA. TRATAMIENTO

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:– INDICACIONES:

• Convulsiones.• Escasa alimentación con escaco incremento de peso.• Incapacidad de dormir• Fiebre (descartándose otras causas).• Diarrea y vómitos significantes que resultan en pérdida de

peso, hipovolemia, alteraciones hidroelectrolíticas.• Si se usa escala se inicia cuando la puntuación supera un

determinado valor: Finnegan>8 en 3 determinaciones separadas 2 horas.

OPIÁCEOS. SÍNDROME DE ABSTINENCIA. TRATAMIENTO MÉDICO


May 12, 200420

OPIÁCEOS. SÍNDROME DE ABSTINENCIA. TRATAMIENTO MÉDICO

• TINTURA DE OPIO. De elección (según APP) para abstinencia a opiáceos.

• MORFINA formas orales. Usar con precaución en prematuros, depresor respiratorio a dosis terapéuticas.

• FENOBARBITAL. De elección para abstinencia a no opiáceos. No útil para síntomas gastrointestinales ni crisis comiciales secundarias a metadona.

• DIAZEPAM. No control de síntomas digestivos. Hiperbilirrubinemia por desplazamiento de su unión a la albúmina. Riesgo de apnea si se asocia a fenobarbital.

• CLONIDINA. Revierte síntomas con sólo una dosis. No soluciona alteraciones del sueño.

TRATAMIENTO CON OPIÁCEOS PARA EL SÍNDROME DE ABSTINENCIA.Revisión Cochrane Plus 2007, número 4

-Opiáceos comparados con medidas de apoyo aisladas disminuyen tiempo para recuperar el peso al nacer y duración del tratamiento de apoyo, pero aumentan la duración de la estancia hospitalaria. No existen pruebas sobre el fracaso del tratamiento.-Comparado con el fenobarbital pueden disminuir la incidencia de convulsiones. No existen pruebas sobre el fracaso del tratamiento. Un estudio informó disminución de la duración del tratamiento.-Comparados con el diazepam disminuyen la incidencia de fracaso de tratamiento.-Efectos de tratamiento pueden variar si madre usó sólo opiáceos o hay exposición a otras drogas.-RECOMENDADO USO DE OPIÁCEOS COMO LA MORFINA PARA EL TRATAMIENTO INICIAL PARA LA ABSTINENCIA A LOS OPIÁCEOS.

OPIÁCEOS. SÍNDROME DE ABSTINENCIA. TRATAMIENTO MÉDICO. ELECCIÓN DEL FÁRMACO

SEDANTES PARA EL SÍNDROME DE ABSTINENCIA.Revisión Cochrane 2007, número 4

-Fenobarbital aislado comparado con medidas de apoyo no disminuye el fracaso del tratamiento. Pero disminuye la duración diaria del tratamiento con medidas de apoyo.

-Fenobarbital en comparación con el diazepam disminuye el fracaso del tratamiento.

-Neonatos tratados con opiáceo, asociación con fenobarbital puede disminuir la gravedad de la abstinencia.

-Se requiere investigar efectos del fenobarbital en el desarrollo infantil.

-No hay pruebas que apoyen el uso de clorpromazina o clonidina en neonatos con SAN.

-Fenobarbital puede ser primera elección en caso de abstinencia a hipnótico-sedantes o combinaciones de varias drogas.

OPIÁCEOS. SÍNDROME DE ABSTINENCIA. TRATAMIENTO MÉDICO. ELECCIÓN DEL FÁRMACO


May 12, 200421

• Resultados contradictorios:

– Modelos de laboratorio:Exposición prenatal a heroína altera los sistemas de neurotransmisión catecolaminérgicos y colinérgicos así como los sistemas de respuesta al estrés mediados por los sistemas noradrenérgicos y opioide endógeno.Heroin neuroteratogenicity. Brain Res 2003;984:189-97

– Investigación con humanos:Alteraciones en el desarrollo psicomotor de significación clínica variable, el resto relacionado con el entorno.

OPIÁCEOS. ALTERACIONES A LARGO PLAZO


May 12, 200422

• Mejor tratamiento para mujer heroinómana es ingreso en programa de mantenimiento con metadona.

• Ventajas: Control prenatal periódico, mejora de la retención en el tratamiento, del estado nutricional y la calidad de vida, y en usuarias de drogas por vía parenteral evitan la administración endovenosa.

• La reducción progresiva de las dosis a lo largo del embarazo es una posibilidad a lo largo del embarazo entre las semanas 12 y 24 de gestación y realizándose preferentemente en medio hospitalario. Dosis iguales o menores a 20 gramos de metadona diaria minimizan el riesgo de abstinencia neonatal pero podrían incrementar el de abandono del tratamiento.

• En los últimos años se está probando uso de buprenorfina (agonista opiáceo) con buenos resultados.

OPIÁCEOS. INTERVENCIONES. PROGRAMA CON METADONA

MARIHUANA

• Los cannabinoides (marihuana y su principal componente psicoactivo: tetrahidrocannabinol) son sustancias que ejercen su efecto sobre 2 tipos de receptores específicos (CB1 y CB2) y un ligando endógeno: anandamida.

• Cuadro de intoxicación: Síntomas de excitación, euforia, disforia, sedación, depresión, alteración de la percepción y función sensorial (alucinaciones), trastornos de la función intelectual y la conducta.

• Sistema cannabinoide endógeno diferente en el cerebro adulto con respecto al cerebro en desarrollo, especial vulnerabilidad en hipocampo y amígdala. Además sistema cannabinoide juega papel neurotrófico en el cerebro en desarrollo.

• Estudios con modelos animales asocian la exposición prenatal con con retraso del crecimiento intrauterino, déficits de memoria, déficits en habituación a estímulos novedosos (sobretodo visuales), alteraciones en el comportamiento social y sexual.

• Algunos resultados son sexo dependiente, relacionado con interacciones con los sistemas hormonales materno-fetales.

• Suele asociarse al tabaquismo y consumo de otras drogas.

MARIHUANA. FISIOPATOLOGÍA


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• Resultados contradictorios:

– Uso < 1 vez por semana no altera el crecimiento fetal, uso > 4 veces menor peso al nacimiento.

– Uso más de 6 veces por semana acorta la gestación.Adicciones 2000;12 Supl 2:135-48

– No efectos en el peso, la talla y perímetro craneal al nacimiento.

– No asociación con la prematuridad o anomalías congénitas.Am J Perinatol 1990;7:36

MARIHUANA. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

– No asociación con mayor ingreso en UCI o mortalidad perinatal. BJOG 2002;109:21

– Habitualmente no hay síndrome de deprivación neonatal.

– Alteraciones sistema visual, hiperexcitabilidad, irritabilidad, aumento de temblores, llanto agudo, alteraciones del sueño y habituación a los estímulos visuales (déficit maduración del sistema visual).

MARIHUANA. COMPLICACIONES NEONATALES

• 3-4 años disminución de la memoria & de la función verbal, poco razonamiento abstracto/visual, problemas de conducta y atención sostenida.

• 6 años poca atención, poca memoria e impulsividad.

Trastornos adictivos 2001;3(4):256-62Pediatrics 2004;114(2):226-34

• 9-12 años disminución de la circunferencia de la cabeza, poco control del impulso, análisis visual & testeo de hipótesis, e hiperactividad.

• En la pubertad, déficit en la función ejecutiva (control deductivo de la mente) y funciones atencionales, sobretodo las que implican integración de la información visual.

Neurotoxicol Teratol 2003;25:427-36Neurotoxicol Teratol 2001;23:1-11

MARIHUANA. COMPLICACIONES A LARGO PLAZO


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• Síntomas depresivos y abuso de sustancias.

• Seguimiento académico de niños expuestos a los 16 años postparto. Exposición durante el primer trimestre se correspondió con ansiedad y depresión, durante el segundo semestre se asoció con trastornos en la comprensión de la lectura y bajo rendimiento escolar.

Neurotoxicol Teratol. 2004;26:521-32

• Mayor riesgo de leucemia no linfoblástica, rabdomiosarcoma y astrocitoma.


– Consumo en el primer trimestre:• Dificultades en lectura.• Percepción de menor desempeño (evaluados por

profesores).• Dificultades en el procesamiento verbal.

– Consumo en el segundo semestre:• Dificultades en la comprensión lectora.• Memoria corto plazo.

– No se describen alteraciones de CI.– Trastornos de aprendizaje.– Déficit en funciones ejecutivas.– Déficit atencional.– Expuestos a ambientes de riesgo biopsicosocial: trastornos

conductuales.Prenatal Marijuana and Alcohol Exposure and Academic Achievement

at Age 10. Neurotoxicology and Teratology 2004 Jul;26(4):521-532

Short and long term consequences of prenatal exposure to cannabis. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006 Feb;35(1):62-70


J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006; 35:62-70

– ALTERACIONES FUNCIONES EJECUTIVAS Y EMOCIONALES:• Funciones ejecutivas requieren integridad del córtex prefrontal y sus

conexiones con regiones cerebrales posteriores.• Estudios de neuroimagen muestran que las regiones ventromediales

y dorsolaterales juegan un rol importante en la inhibición de la respuesta.

• Córtex prefrontal es rico en receptores cannabinoides y la exposición prenatal a cannabis puede afectar la cantidad de receptores y su rol.

• Se evidencian cambios en la actividad neuronal durante inhibición de la respuesta (tarea go- no go). Aumento de la actividad neuronal del córtex prefrontal y atenuación de la actividad cerebelosa izquierda y aumento del córtex premotor derecho.

– ALTERACIONES FUNCIONES EMOCIONALES:• La amígdala que forma parte del sistema mesolímbico está implicado

en los procesos de refuerzo, la memoria, las respuestas condicionadas ligadas al craving y las consecuencias motivacionales y emocionales de necesidad.

• Discretas alteraciones moleculares en amígdala e hipocampo.• Expresión anormal de mRNA del receptor D2 de la amígdala fetal

puede ser origen de problemas emocionales y cognitivos.

MARIHUANA. COMPLICACIONES A LARGO PLAZO. HIPÓTESIS FISIOPATOLÓGICAS.


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ANFETAMINAS

• Las anfetaminas alucinógenas derivadas de las feniletilaminas tienen una estructura parecida a la anfetamina.Presentan muchas posibilidades de modificación utilizando sus radicales libres consiguiendo sustancias diferentes que mantienen efectos psicoactivos comunes: MDMA (éxtasis, Adán), MDA (píldora del amor), MDEA (Eva).

• Efectos similares a la cocaína: estimulante del SNC, de la terminación presináptica, como simpaticomimético periférico y también se afectan los sistemas dopaminérgicos y noradrenérgicos cerebrales.En modelos animales se ha evidenciado efecto tóxico en neuronas dopaminérgicas y serotoninérgicas.Mayor efecto que la cocaína por mayor vida media y más mecanismos simpaticomiméticos.

ANFETAMINAS. FISIOPATOLOGÍA


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• No malformaciones congénitas.

• Aborto, desprendimiento prematuro de placenta, prematuridad o retraso del crecimiento intrauterino. Efecto vasoconstrictor e hipertensivo es capaz de ocasionar daño placentario.Pediatrics 2006;118:1149-1156

ANFETAMINAS. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

• Síndrome de abstinencia (4%). • Casos aislados de cardiopatía, fisura palatina y

atresia de via biliar.• Alteraciones neuroconductuales.

J Dev Behav Pediatr 2003 Feb;24(1):17-23

• Mayor incidencia de hemorragia intraventricular y alteraciones en sustancia blanca evidenciado mediante ecografía cerebral.J Pediatr 1989;115:770-778

• Aumento de las concentraciones de creatinina en sustancia estriada que sugieren anomalías en el metabolismo cerebral evidenciado mediante resonancia magnética/espectroscopia.Neurology 2001;57:255-260

• Disminución volúmenes subcorticales incluyendo el putamen, el pálido e hipocampo. Implicaciones en funciones ejecutivas que vienen mediadas en parte por la vía frontal-estriada.Psychiatry Res 2004;132:95-106

ANFETAMINAS. COMPLICACIONES NEONATALES


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Neurotoxicol Teratol 2008;30(1):20-28

• Estudio sobre la exposición prenatal a metaanfetamina y neuroconducta neonatal aplicando la NICU Network Neurobehavioral Scale (NNNS) los 5 primeros días de vida.

• NNNS mide funciones neurológicas (incluye tono activo y pasivo, reflejos primitivos, e items que reflejan la integridad del SNC), conductuales (Neonatal Behavioral Assesment Scale modificada para ser sensible a efectos de las drogas), y neuroconducta stress/abstinencia (items organizados por órganos valorados por Finnegan). ITEMS resumidos en las siguientes escalas: habituación, atención, arousal, regulación, handling, calidad de movimiento, excitabilidad, letargia, reflejos no óptimos, reflejos asimétricos, hipertonía, hipotonía y stress/abstinencia.

• Se asocia a aumento del stress fisiológico. Exposición intensa relacionada con menor arousal, más letargia e incremento del stress fisiológico. Uso en el primer trimestre relacionado con aumento del stress fisiológico. Uso en tercer trimestre relacionado con menor calidad del movimiento. Elevado nivel de anfetamina en meconio asociado con mayor stress neurológico.

ANFETAMINAS. COMPLICACIONES NEONATALES

• En ratas expuestas a éxtasis durante el tercer trimestre sufren déficit prolongado en la memoria y el aprendizaje. Alteración en la mielinización del nervio óptico.J Neuroscience 2001;21(9):3228-35

ANFETAMINAS. COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

• Grupo heterogéneo de sustancias químicas que se caracterizan por ser gaseosos o evaporizarse a temperatura ambiente.

• La mayoría son lipofílicos por lo que difunden rápidamente en el SNC.

• Poca investigación porque es poco frecuente en nuestro medio.

• Relacionado con retraso del crecimiento, sintomatología de abstinencia, anomalías craneofaciales y esqueléticas, retrasos en diversas áreas del desarrollo durante la primera infancia.

INHALANTES


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• Mantener conducta preocupada pero no juzgar el consumo de drogas de la madre

• Contactar con equipo multidisciplinario: asistente social, psicólogo, psiquiatra.

• Definir redes de apoyo de la paciente y supervisión en el cuidado del recién nacido.

• Realizar exámenes para identificar enfermedades de transmisión sexual.

• Realizar neuroimagen en caso de consumo elevado o RN sintomático.

• Evaluar ecografía renal en busca de infartos renales.• Tratamiento del síndrome de deprivación.• Suspender lactancia sólo en caso de VIH o consumo durante la

lactancia.• Medidas de prevención de muerte súbita• Medidas de protección legal• Realizar seguimiento neurológico

RECOMENDACIONES DEL MANEJO DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO A DROGAS ILICITAS PRENATALMENTE

Mild Dyscoordination Learning disabilities TDAH

Severe Cerebral Palsy Intellectual disabilities Autism


May 12, 200429

“ A menudo el daño neurológico está infradiagnosticado pero no queda sin castigo”

Ellos pueden convertirse en los niños olvidados-los niños que poseen discapacidades apenas visibles. Ellos tienen sus brazos y piernas, pueden ver y oír, correr, jugar, etc., pero muchos no han ido nunca a una fiesta de cumpleaños o se han quedado a dormir en casa de un amigo. Son los últimos en ser escogidos para jugar y los primeros en ser culpados. Su enfermedad no es letal pero una pequeña parte de sus corazones y almas muere con cada rechazo. Sus conductas pueden resultar raras o impredecibles tanto para ellos como para el resto de la sociedad.

Board of Scientific Counselor’s Review Marilyn A. … · GENERALIDADES • Cocaína es un...

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