Boala Oculara Diabetica - 6.10

BOALA OCULARA DIABETICA

Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” DIN BUCUREŞTI Departamentul Clinic II

Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

1

CUPRINS

• Introducere

• Complicatii oculare diabetice: ‒ Clasificare

• Retinopatia diabetica: – Modificari fiziopatologice – Factori de risc – Retinopatie diabetica background – Maculopatie – Retinoaptie diabetica pre-proliferativa – Retinopatia diabetica proliferativa

• Preventia bolii oculare diabetice – Screeningul

• Tratamentul retinopatiei diabetice 2

• In timp ce retinopatia diabetica este cea mai recunoscuta complicatie oculara diabetica, modificarile nedatorate retinopatiei diabetice pot provoca pana la 50% din cazurile de orbire la pacientii cu diabet zaharat

• La pacientii cu diabet zaharat tip 1 retinopatia diabetica este aproape inevitabila la 15 ani de la diagnostic

• La pacientii cu diabet zaharat tip 2 deja la diagnostic 20% prezinta semne de retinopatie diabetica, ajungand la o prevalenta de 60% la 15 ani de durata a diabetului

• Retinopatia diabetica reprezinta prima cauza prevenibila de orbire la pacientii sub 65 ani 3

COMPLICATII OCULARE DIABETICE

Introducere

EFECTE OCULARE ALE DIABETULUI

Clasificare

• Modificari de vedere datorate hiperglicemiei

• Retinopatie diabetica: – Background – Maculopatie – Pre-proliferativa – Proliferativa

• Cataracta

• Glaucom – Primar cu unghi deschis – Glaucom neovascular

• Paralizii de nervi cranieni (III si IV) conducand la diplopie

• Boala retino-vasculara: – Ocluzie de artera sau vena retiniana – Neuropatie optica ischemica

• Papilopatie diabetica

RETINOPATIE DIABETICA

5

Modificari fiziopatologice

Ocluzie microvasculara

Ischemie retiniana

VEGF, RAAS, IGF-1, FGF

Exudate vatoase Ocluzie capilara

Sunturi arteriovenoase Neovascularizatie

Microangiopatie Ocluzie capilara

↑Permeabilitate microvasculara

Distructia barierei vasculo-retiniene

Exudate retiniene / edeme retiniene

Hemoragii retiniene

• Durata diabetului

• Tipul diabetului zaharat

• Hipertensiunea arteriala

• Controlul glicemic deficitar

• Prezenta micro- / macroalbuminuriei

• Dislipidemia

• Sarcina

• Fumatul

8

Factori de risc


• Retinopatia diabetica background consta in: – Microanevrisme – Hemoragii – Exudate “grele” sau “dure” – Exudate albe vatoase

• Nu este amenintatoare pentru vedere

• Prezenta acestor leziuni este avertismentul precoce ca exista

boala microvasculara

• Retinopatia diabetica background apare la pana la 40% dintre pacientii cu diabet zaharat

9

Retinopatia diabetica background


10

Microanevrismele

• Afectarea celulelor endoteliale

conduce la dilatarea capilarelor si venulelor

• Alterarea acestor vase conduce la scurgerea serului si sangelui in retina



Peretele vascular slab formeaza mici spoturi rosii, usor vizibile

pe retina 11



Microanevrisme

Exudate dure

Microanevrisme

Exudatele sunt lipoproteine reziduale la nivel retinian

provenite din edeme



Hemoragiile intraretiniene provin din ruperea capilarelor

retiniene 12

Leziuni ischemice cauzate de afectarea stratului profund de

fibre nervoase

Exudate usoare albe

(vatoase) Microanevrism

Exudate Dure

Hemoragie in flacara

• Macula este responsabila de vederea centrala

• Edemul macular diabetic poate fi asimptomatic la inceput. Pe masura ce edemul macular se muta catre fovee (centrul maculei) pacientul va avea vederea centrala incetosata. Capacitatea de a citi si recunoaste fete va fi compromisa.

13

Fovea

Macula

Maculopatia


• Maculopatia este o cauza frecventa de orbire

• La pacientii cu diabet zaharat maculopatia produce 80% din cazurile de orbire datorate retinopatiei diabetice

• Exista trei tipuri de maculopatie diabetica:

‒ Exudativa ‒ Ischemica ‒ Cystoida

• Screeningul pentru markeri surogat pentru edemul macular semnificativ clinic (CSMO) ar trebui sa identifice cazurile la care prin terapie laser se poate preveni orbirea

14

Maculopatia


• NSC din UK (2007) a aratat ca cei mai buni markeri ce prezic prezenta edemului macular sunt: – Orice exudat prezent in 1DD de la fovee – Urme circinate in 2DD de la fovee – Ingrosarea retiniana in 1DD de la fovee

(Eco 2D sau OCT) – Microanevrisme / hemoragii in 1DD de

la fovee

15

Maculopatia


Edem macular

Macula

Fovea

N Engl J Med 2010; 363:2351

16

Maculopatia - clasificare


Tipul bolii maculare

Trasaturi clinice Gradul maculopatiei

diabetice

Outcome

Fara maculopatie Fara exudate, microanevrisme sau hemoragii in regiunea maculara

M0 Control periodic conform ghidului

Exudativa (focala)

Exudate concentrate intr-o arie a maculei

M1 Trimitere catre oftalmologie de rutina

Exudativa (difuza)

Exudate inconjurand macula M1 Trimitere catre oftalmologie de rutina

Maculopatie ischemica

Macula palida, exudate moi vatoase, hemoragii mari

M1 Trimitere de urgenta la oftalmologie

Maculopatie cystoida

Ingrosarea retiniana M1 Trimitere de urgenta la oftalmologie

• Precede retinopatia proliferativa (aparitia de noi vase) si este o indicatie ca ochiul va fi afectat curand de boala oculara diabetica avansata

• Indica ischemia cronica datorita blocarii capilarelor iar semnele clinice includ: – Exudate vatoase multiple – Hemoragii venoase sau looping – Hemoragii rotunde multiple – Anomalii retiniene microvasculare • Noile vase formate la nivelul discului optic (NVD) sau la oriunde pe suprafata retinei (NVE) se pot rupe conducand la hemoragie 17

Retinopatia diabetica pre-proliferativa



• Hipoxia retiniana conduce la formarea de noi vase care se pot forma la nivel retinian sau in unghiul camerei anterioare

• Noile vase de la nivelul unghiului camerei anterioare a ochiului (rubeosis iridis) conducand la glaucom neovascular sau rubeotic

– Glaucomul neovascular este o complicatie serioasa cu amenintarea vederii datorita cresterii presiunii intraoculare, ce conduce la durere periorbitala, edem corneal si atrofie optica

• Neo-vasele de la nivel retinian vor conduce la formarea de tesut glial fibros

– Tesutul glial fibros de la nivelul vaselor noi va conduce la tractiuni la nivelul vitrosului posterior conducand la dezlipirea de retina

– Boala oculara diabetica avansata poate ramane asimptomatica mult timp, datorita progresiei lente a retinopatiei proliferative

– Screeningul conduce la identificarea precoce, interventia laser precoce si preventia orbirii 18

Retinopatia diabetica proliferativa

19

Neovascularizatie

Neovascularizatie

Exudate dure

Exudate usoare vatoase

Hemoragii

Neovascularizatie

Hemoragie in vitros / preretiniana


Retinopatia diabetica proliferativa

• Pacientii cu diabet zaharat tip 1:

– Primul screening la 5 ani de la debut si apoi anual.

• Pacientii cu diabet zaharat tip 2:

– Primul screening la diagnostic si apoi anual.

• Metode de screening si diagnostic:

– “Fundus Photography” – Examen fund de ochi

– Angiografie cu floresceina (AF)

– Optical Coherence Tomography (OCT)

– Ultrasonografie oculara

20


Preventia bolii oculare diabetice - Screeningul

• R0 – fara retinopatie diabetica vizibila

• R1 – RD Background – microanevrisme, hemoragii retiniene cu sau fara exudate oriunde pe retina

• R2 – RD preproliferativa – vene tortuoase, reduplicatii, anomalii microvasculare intra-retiniene, hemoragii multiple, exudate moi vatoase

• R3 – RD proliferativa – vase noi de sange oriunde pe retina (NVE), vase noi de sange pe discul optic (NVD), hemoragii preretiniene / vitroase, fibroza preretiniana cu sau fara dezlipire de retina.

21


Stadializarea retinopatiei la examenul de fund de ochi

• Controlul glicemic: – HbA1c < 7% (scaderea HbA1c cu 1% - scade riscul de complicatii

microvasculare cu 25%)

• Controlul tensiunii arteriale: – TAs < 140 mmHg – reducerea cu 34% a progresiei retinopatiei diabetice

– reducerea cu 37% aparitia complicatiilor microvasculare – Se realizeaza cu: Inhibitori de enzima de conversie (Lisinopril) / blocanti de

receptori de angiotensina (Candesartan), diuretice, blocanti de canale de calciu.

• Controlul lipidelor: – TG<150 mg/dl, LDL colesterol < 100 mg/dl, Col Tot < 200 mg/dl – Se realizeaza cu:

• Atorvastatin • Fenofibrat

• Antiagregant plachetar - Aspirina 22


Tratamentul factorilor de risc pentru retinopatia diabetica

23


Tratamentul multifactorial al retinopatiei diabetice

Progresia retinopatiei

- 20% - 45%

Tratamentul multifactorial scade progresia RD cu 20% si necesitatea efectuarii interventiei laser sau a orbirii cu > 40% - Steno-2 Study

Necesitatea interventiei laser

24


Alte tratamente noi

• Pervisomant – inhibitor de hormon de crestere • LAR – sandostatin LAR • Ruboxistaurin – inhibitor de PKC • Inhibitori de aldozo-reductaza • Aptamers – inhibitori de receptori ai VEGF

• RDNP fara edem macular -Urmarire

• Edem macular: – fotocoagulare laser focala/retea – Vitrectomie – Injectare intraoculara de

steroizi* – Injectare intraoculara de VEGF

inhibitori*

25


Panfotocoagularea laser

• Hemoragie in vitros: – Pan-fotocoagularea retiniana – Vitrectomie cu foto-coagulare laser – VEGF inhibitor intraocular*

• Tractiunea / Dezlipirea de retina: – Vitrectomie cu disectia membranelor

(Conditie – macula sa nu fie afectata)

26


Terapia retinopatiei diabetice

27

Preventia primara Glicemia Tensiune arteriala Profil lipidic

Preventia secundara

Examen annual ex. Fund de ochi

Preventie tertiara Pan-fotocoagularea laser Vitrectomie Noi tratamente


Terapia retinopatiei diabetice

28

VA MULTUMESC !

Boala Oculara Diabetica - 6.10

Documents

Transcript of Boala Oculara Diabetica - 6.10