Quản lý lâu dài

bệnh nhân xơ gan

PGS.TS.BS. BÙI HỮU HOÀNG

Trưởng Khoa Tiêu hóa

Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM

2

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

XƠ GAN CÒN BÙ:

XG tiến triển âm thầm không triệu chứng

Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm chức năng gan, hình ảnh học và sinh thiết gan (Fibroscan/ ARFI)

Khoảng 10%/năm, xơ gan còn bù chuyển sang mất bù với triệu chứng báo hiệu đầu tiên thường là báng bụng

XƠ GAN MẤT BÙ:

Hội chứng suy tế bào gan:

Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa:

QUẢN LÝ LÂU DÀI BN XƠ GAN

Mục tiêu chính của điều trị & quản lý lâu

dài BN xơ gan:

Làm chậm hoặc đảo ngược tiến triển của

bệnh gan

Ngăn ngừa tổn hại thêm cho gan (thuốc,

rượu, bội nhiễm các virus khác…)

Phòng ngừa và điều trị các biến chứng

Dinh dưỡng liệu pháp

Xác định điều kiện thích hợp và thời gian

tối ưu để ghép gan (nếu có thể)

1. Làm chậm hoặc đảo ngược tiến triển bệnh gan Chẩn đoán sớm và Điều trị

nguyên nhân:

Tỉ lệ sống 10 năm ở BN xơ gan do VG tự miễn

được điều trị thuốc ức chế MD đạt 83,8-94%,

tương đương với BN VG tự miễn không có xơ

gan được điều trị *.

Ngưng rượu làm cải thiện tỉ lệ sống ở BN xơ gan

do rượu

Điều trị IFN làm chậm tiến triển xơ gan ở BN

VGVC mạn, làm giảm xơ hóa và HCC

Điều trị VGVB mạn bằng thuốc kháng virus cải

thiện đáng kể chức năng gan và giảm nguy cơ

HCC * Feld JJ, Hepatology 2005, 42:53-62

Điều trị VGVRC trước khi xơ gan giúp

cải thiện kết cục lâm sàng Phân tích gộp: Nguy cơ HCC ở BN VGVRC

Với mức độ xơ hóa nặng sau khi đạt SVR

1.000 BN xơ hóa bắc cầu hoặc xơ gan đạt được đáp ứng virus bền vững

(SVR) nhờ điều trị bằng Peg-IFN được theo dõi thời gian trung bình 5.7 năm

Xơ gan có nguy cơ cao nhất gây HCC sau khi đạt được SVR

Van der Meer AJ, et al. AASLD 2013. Abstract 143

Tần

su

ất

dồ

n v

ề H

CC

(%

)

Xơ gan

Xơ hóa bắc cầu

P = .064

Tỷ lệ HCC sau 8 năm, %

(95% CI)

8.5 (5.8-11.2)

1.8 (0-4.3)

Yrs

12

10

8

6

4

2

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Tác động của đáp ứng virus bền vững trên kết cục ở BN xơ gan do VGVC

1. Van der Meer AJ, et al. JAMA 2012; 308: 2584; 2. Limketkai BN, et al. JAMA 2012; 308: 370

BN đạt SVR

BN không đạt SVR

Tử vong do

mọi nguyên

nhân

25

20

15

10

5

0

Bện

h n

hâ

n (

%)

8.9

Tử vong hay

ghép gan liên

quan bệnh gan

HCC

30

Suy gan

26.0

1.9

27.4

5.1

21.8

2.1

29.9

n= 7 76 4 111 13 100 3 103

p<0.001 p<0.001

p<0.001

p<0.001 Tần suất dồn sau 10 năm

Patients who progress to advanced fibrosis and do not achieve an SVR are at a significantly higher risk of serious

complications1,2

Grace Lai-Hung Wong, Henry Lik-Yuen Chan, HEPATOLOGY, Vol. 58, No. 5, 2013

Kết luận Entecavir làm giảm các biến cố về gan, HCC, tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong liên quan bệnh gan ở BN xơ gan do VGVB mạn trong 5 năm điều trị, đặc biệt ở những BN đạt ức chế virus bền vững.

1446 BN được điều trị với entecavir (theo dõi trong 36 ± 13 tháng) và 424 BN chưa điều trị (theo dõi trong 114 ± 31 tháng)

Điều trị với Entecavir làm giảm tỷ lệ tử vong và các biến cố về gan ở BN xơ gan do VGVB mạn

2. Ngăn ngừa tổn hại thêm cho gan:

Tránh các tác nhân gây tổn thương thêm

cho gan: rượu, thuốc độc gan, thảo dược

ảnh hưởng đến gan, không dùng

acetaminophen > 2g/ngày.

Chủng ngừa VGVB và VGVA

Chủng ngừa phế cầu và cúm hàng năm

NHIỄM TRÙNG LÀ YẾU TỐ THÚC ĐẨY XƠ GAN MẤT

BÙ TIẾN TRIỂN CÁC BIẾN CHỨNG NẶNG HƠN

3. Phòng ngừa và điều trị biến chứng:

Báng bụng khó kiểm soát

Nhiễm trùng (nhiễm trùng dịch

báng, nhiễm trùng huyết…)

XHTH do vỡ giãn TMTQ

Bệnh não gan

Hội chứng gan-thận

Carcinôm TB gan (HCC)

…

Điều trị báng bụng Trước tiên, hạn chế lượng muối sodium nhập vào:

88 mmol (2.000 mg) /ngày không nêm thêm muối

Uống thuốc lợi tiểu vào buổi sáng (loại kết hợp

spironolactone/ furosemide, bắt đầu liều 100/40 mg)

Không cần hạn chế nước, trừ khi natri máu < 120 -

125 mmol/L ( cung cấp # 1.500ml/ngày)

Khi chọc dịch báng > 5 lít (LVP), cần truyền TM

albumin 6-8g cho mỗi lít dịch báng rút ra

Theo dõi cân nặng, giảm cân ≤ 0,5 kg /ngày khi

chưa phù và ≤1 kg /ngày khi có phù hạn chế suy

thân

AASLD, Management of Adults patient with Ascites due to Cirrhosis 2012

Báng bụng kháng trị

EASL, Guideline on the management of ascites 2010

Báng bụng kháng trị

Yamada’s Textbook of Gastroenterology, 6th

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn

nguyên phát (SBP) Biến chứng thường gặp ở BN xơ gan mất bù

Triệu chứng gợi ý: đau bụng, tiêu chảy, sốt, bệnh não do

gan, suy thận, toan hóa máu, tăng BC máu…

Tiêu chuẩn chẩn đoán: cấy dịch báng (+) và/hoặc BC

ĐNTT > 250/mm3

Vi khuẩn thường gặp: E.coli, Klebsiella (chủng ESBL),

Streptococcus spp, Enterococcus…

Điều trị theo kinh nghiệm: Carbapenem, Cephalo. thế hệ

3 (cefoperazone/sulbactam) hoặc uống fluoroquinolone

Truyền albumin 1,5g/kg cân nặng trong vòng 6 giờ khi

phát hiện có SBP, sau đó, truyền 1g/kg ở ngày 3 khi

creatinine máu >1mg/dL, BUN >30mg/dL, bilirubin TP>

4mg/dL

AASLD, Management of Adults patient with Ascites due to Cirrhosis 2012

Phòng ngừa SBP

Phòng ngừa ngắn hạn (7 ngày) bằng norfloxacin

400mg/ngày ở BN XG có XHTH. Truyền TM

quinolone hoặc tiêm ceftriaxone 1g/ngày khi

XHTH đang tiến triển .

BN XG còn sống sót sau khi SBP nên được điều

trị dự phòng dài hạn ở ngoại trú bằng uống

norfloxacin mỗi ngày

BN XG cổ trướng nhưng chưa XHTH có thể điều

trị dự phòng bằng uống norfloxacin mỗi ngày khi

đạm dịch báng ≤ 10g/L hoặc bilirubin máu > 2.5

mg/dL.

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản/ tâm-phình vị

Giãn TM thực quản:

* 60% BN XG mất bù

* 30% BN xơ gan còn bù

# 20% giãn TM là độ 3

Tỉ lệ giãn TM nhỏ hoặc

trung bình giãn TM

lớn: 7-8%/năm

Xử trí XHTH do vỡ giãn TMTQ

Bồi hoàn máu thận trọng (Hb khoảng 7-8g/dL)

Kháng sinh dự phòng sớm

Nội soi trong vòng 12 giờ đầu

Thuốc vận mạch dùng trước khi nội soi chẩn đoán:

- Duy trì 2-5 ngày

- Kết hợp với nội soi can thiệp

Thắt thun được ưa chuộng hơn chích xơ

Keo sinh học dùng trong giãn TM phình vị

Khi thất bại – tiến hành TIPS (hoặc stents)

BA

VE

NO

CO

NS

EN

SU

S I

V (

2005)

A

TL

AN

TA

CO

NS

EN

SU

S (2

006)

Thuốc: Octreotide: IV bolus 50μg

truyền liên tục 50μg/h Somatostatin: IV bolus

250μg truyền liên tục 250μg/h

Terlipressin: liều khởi đầu 2mg IV q4h 1mg q4h trong 3 - 5 ngày

Sonde Sengstaken-Blackmore

Chích xơ hóa tĩnh mạch giãn

Thắt thun tĩnh mạch giãn

TIPS

Transjugular inrahepatic portasystemic shunt

Điều trị cho các trường hợp thất bại với các biện pháp ban đầu nêu trên

Tỷ lệ thành công 90-100%

Biến chứng quan trọng : bệnh não do gan

Nội soi thực quản

Không giãn TMTQ

Xơ gan

còn bù

Nội soi mỗi

3 năm

Xơ gan

mất bù

Giãn TMTQ nhỏ

Nội soi mỗi năm

Giãn TMTQ trung bình /lớn

Hoặc có giãn TM dạ dày

B-blocker

Chống chỉ

định/ không

dung nạp

Thắt TMTQ

Nội soi mỗi 6 tháng

Dung nạp

ĐT vô thời hạn

Nitrat

Dự phòng XHTH do vỡ giãn TMTQ

Dinh dưỡng trong Xơ gan

Suy dinh dưỡng rất thường gặp: 20% trong XG còn bù; > 80% XG mất bù

XG do rượu bị SDD nhiều hơn XG không do rượu

SDD là yếu tố nguy cơ độc lập của tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở BN XG

21

BN XG giai đoạn cuối thường bị teo cơ, giảm dự trữ mỡ và suy kiệt nặng

Nhiều BN bị thiếu các vitamin tan trong mỡ; thiếu máu do thiếu sắt và acid folic; thiếu vitamin B6; thay đổi chức năng miễn dịch tế bào và giảm dần khối lượng cơ

Xơ gan kèm SDD và teo cơ làm tăng gánh nặng chuyển hóa NH3 ở não dễ dẫn đến Bệnh não gan (BNG)

Vai trò của NH3 trong bệnh sinh của BNG đã được đề cập từ 1952 (G.B. Phillips et al.)

70-90%

Chuyển hóa Ammonia-glutamate

trong cơ vân và não

BCAA

BCKA

α- ketoglutarate

glutamate

glutamine

NH 4 +

Thiếu hụt BCAA do tăng

chuyển hóa NH3 ở cơ

AMINO ACIDS ABNORMALITIES

Thay đổi tỷ lệ BCA / AAA

NOREPINEPHRINE &

DOPAMINE

OCTOPAMINE : là chất dẫn truyền TK giả

TRYPTOPHAN NEUROINHIBITOR SEROTONIN

Giả thuyết Fischer (1971): Mất cân bằng giữa BCA /AAA

Các AAA (tyrosine, phenylalanine) tăng tăng sản xuất các chất dẫn truyền TK giả (tyramine, octopamine, b-phenylethanolamine) cạnh tranh với các chất dẫn truyền TK thật (dopamine, noradrenaline)

Chất dẫn truyền TK giả liên quan mất cân bằng Tỷ lệ Fischer

Lactulose được xem là điều trị chuẩn cho bệnh não gan cấp và mạn

Liều: 45ml/giờ uống hoặc 300ml pha thành 1 lít nước thụt tháo trong 60 phút; sau đó 15-30ml/ 8-12 giờ hoặc thụt tháo sau 6-8 giờ

Ức chế vi khuẩn đường ruột sản xuất urê:

Rifaximin:400mg x 3/ ngày x 7 -14 ngày

Metronidazole 250mg x 2 lần/ngày

Xác định và điều trị yếu tố thúc đẩy

XHTH, nhiễm trùng, mất dịch, rối loạn điện giải (hạ kali)

Điều trị Bệnh não do gan

Vai trò của Lactulose trong Bệnh não gan

0 = Không có bất thường; 2 = Thay đổi tính cách và thần kinh,; 3 = Lú lẫn và mất định hướng mức độ cao; 4 = lơ mơ, còn đáp ứng với kích thích

2.2

2.9

1.3

2.3

1

1.5

2

2.5

3

Thay đổi mức độ của bệnh não gan

DAY 0 DAY 10

SIMMONS F et al GASTROENTEROL, 1970: 59 (6): 827-832

LACTULOSE Chứng

Mứ

c đ

ộ b

ện

h n

ão

gan

Điều trị & dự phòng bệnh não do gan

Ornithine: cơ chất của chu trình urê giúp giảm NH3 hiệu quả tương tự lactulose

Zinc: co-factor của 5 enzyme trong chu trình urê, thường bị thiếu hụt ở BN XG

Dinh dưỡng: hạn chế đạm trong giai đoạn cấp

Khởi đầu: 0.5- 0,6 mg/kg/ngày; tăng 0.25-0.5mg/kg mỗi 3-5 ngày

đạt mục tiêu 1,5mg/kg

Đạm thực vật ít AAA và methionine, bổ sung BCAA uống hoặc truyền TM

Phòng ngừa: điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy, sử dụng lactulose tránh táo bón, cung cấp dinh dưỡng

Điều trị & Dự phòng Hội chứng gan thận

Tác nhân độc thận và lợi tiểu mạnh nên tránh ở BN

xơ gan

Uống nước đầy đủ

Truyền albumin kết hợp với thuốc vận mạch

(octreotide)

Terlipressin được chỉ định trong điều trị hội chứng

gan-thận

BN XG cổ trướng kèm hội chứng gan-thận týp 1

cần xem xét chỉ định ghép gan

4. Nguyên tắc Dinh dưỡng trong XG

- BN XG thường bị SDD, kèm thiếu vitamin (B, a.folic, A, D E, K) và khoáng chất (kẽm)

- Nhu cầu năng lượng tăng: 35-40 Kcal/kg/ngày

- Cung cấp carbohydrate không quá nhiều

- Năng lượng từ lipid: 35-50% năng lượng không từ đạm

- Nhu cầu đạm: 1-1,5g/kg/ngày, chỉ hạn

chế đạm khi bị BNG nặng, cần chia

nhiều lần để hạn chế tích tụ NH3, AAA

Có thể cung cấp từ BCAA (uống)

- Tránh nhịn đói kéo dài nên ăn

nhẹ trước khi đi ngủ để tránh hủy cơ

(dị hóa đạm) và hạ đường huyết

ban đêm

29

5. Ghép gan

Chỉ định cho những BN XG mất bù

Tùy theo mức độ nặng của bệnh, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống (báng bụng kháng trị, BNG trầm trọng, loạn dưỡng xương trầm trọng…) và không có chống chỉ định

Tiêu chuẩn tối thiểu: Child-Pugh ≥ 7, ít nhất 1 lần bị XHTH liên quan đến tăng áp TM cửa, 1 lần bị SBP

MELD Score

MELD Score = 3.8[Ln serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.6[Ln serum creatinine (mg/dL)] + 6.4

Đánh giá tình trạng chức năng gan trước khi ghép gan

32

Theo dõi lâu dài

Tầm soát ung thư gan: xét nghiệm AFP

(AFP/ AFP-L3/ DCP ??) và siêu âm bụng

mỗi 6 tháng

Nội soi tiêu hóa định kỳ để phát hiện và dự

phòng XHTH do vỡ giãn TMTQ

Đối tượng nguy cơ Ung thư gan

33

Xơ gan do bất kỳ nguyên nhân

Viêm gan virus B và C mạn

Đồng nhiễm nhiều virus: HBV, HCV và HIV

Viêm gan thoái hóa mỡ / Đái tháo đường týp 2

Nam > 45 tuổi

Tiền sử gia đình bị ung thư gan

Các yếu tố dự đoán giãn TMTQ

Tiểu cầu/ Kích thước lách:

Tương quan nghịch với giãn TMTQ, tại điểm

cắt < 975:

Sens.:93,5%; Spec.: 75,7%

Kích thước Gan (P)/ Albumin

Tương quan thuận với giãn TMTQ, tại điểm

cắt > 4:

Sens.:73,9%; Spec.: 94,6%

Trần Quốc Trung, Bùi Hữu Hoàng , 2009

Chúc Mừng năm mới : An lành – Hạnh phúc