CÔNG TY TNHH BẢO HIỂM NHÂN THỌ AVIVA VIỆT NAMĐịa chỉ: Tầng 13, Tòa nhà Mipec, 229 Tây Sơn, Đống Đa, Hà NộiĐiện thoại: 1900 633 369 | Fax: 024-37246446Email: wecare@aviva.com.vn | Website: www.aviva.com.vn

BẢN KÊ KHAI THÔNG TIN NGHỀ NGHIỆP - TÀI CHÍNH

Trang 1 / 2

Trân trọng cảm ơn Quý khách đã tin tưởng và lựa chọn tham gia Bảo hiểm Nhân thọ với Aviva Việt Nam.

Để có đủ thông tin thẩm định Hợp đồng dự thảo số ........................ của Quý khách, xin Quý khách vui lòng trả lời các câu hỏi dưới đây. Chúng tôi cam kết chỉ sử dụng các thông tin này cho mục đích thẩm định bảo hiểm và tái bảo hiểm của Công ty, và sẽ không cung cấp cho bất kỳ cá nhân/ tố chức khác nếu không có sự chấp thuận bằng văn bản của Quý khách.

KÊ KHAI CHO BÊN MUA BẢO HIỂM VÀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM:BÊN MUA BẢO HIỂM NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM

Họ và tên:

Tổng số HĐBH đã tham gia:

Tại (các) Công ty bảo hiểm:

Thu nhập bình quân:

...............................................

...............................................

...............................................

...............................................

...............................VNĐ/năm

...............................................

...............................................

...............................................

...............................................

...............................VNĐ/năm

KÊ KHAI CHO BÊN MUA BẢO HIỂM:

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

1. Nghề nghiệp:

2. Chức vụ:

3. Nơi làm việc:

4. Tính chất của công việc đang làm:

5. Nếu bạn là chủ Doanh nghiệp:

- Tên Doanh nghiệp:Năm thành lập:Địa chỉ:

- Loại hình kinh doanh:

- Lợi nhuận sau thuế năm tài chính gần nhất:

6. Phương tiện di chuyển hàng ngày:

□ Chủ yếu làm tại văn phòng□ Chủ yếu làm việc ngoài trời

□ Công ty□ Cá thể

□ Xe hơi riêng□ Xe máy

□ Phương tiện công cộng□ Khác: ..................................

□ Góp vốn□ Khác: ..................................

□ Lao động phổ thông, ítnặng nhọc

□ Lao động nặng nhọc

OP.FINST

Trang 2 / 2

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

7. Nguồn thu nhập chính từ:

8. Tài sản:8.1. Nhà:- Nơi ở hiện nay là:

- Kiểu sở hữu đối với nhà ở nêu trên là:

- Địa chỉ nhà ở nêu trên:

- Diện tích nhà ở nêu trên:

- Thông tin về sở hữu nhà khác (nếu có):

8.2. Đất:- Diện tích đất đang sở hữu:

- Địa chỉ:

- Nguồn gốc:

8.3. Các loại cổ phiếu, trái phiếu, góp vốn đầu tư: (Ghi rõ giá trị vốn góp, mệnh giá, tổng số cổ phiếu...)

8.4. Tài khoản khác có giá trị ≥ 50 triệu VNĐ: (Sổ tiết kiệm, tài khoản ngân hàng, xe hơi, xe máy, tàu, thuyền...)

□ Biệt thự□ Chung cư

□ Nhà tầng□ Khác: ..................................

□ Chủ sở hữu□ Mua trả góp

□ Sẽ được thừa kế□ Khác: ..................................

□ Lương□ Kinh doanh

□ Trồng trọt/ Chăn nuôi□ Khác: ..................................

□ Nhà nước trao quyền sử dụng□ Được thừa kế/ chuyển nhượng

□ Kinh doanh bất động sản□ Khác: ..................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

NHẬN XÉT CỦA NHÂN VIÊN TƯ VẤN

Tôi là: ............................................................Mã số: ...........................................................Nhận xét: .............................................................................................................................

....................., ngày .... tháng .... năm ...........(Ký và ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA BÊN MUA BẢO HIỂM

Tôi là: ............................................................CMND/CCCD số: ................ Ngày cấp: ............

Tôi xin cam đoan bản kê khai trên là đúng sựthật và chịu trách nhiệm về nội dung đã kê khai.

....................., ngày .... tháng .... năm ...........(Ký và ghi rõ họ tên)