7/25/2019 Bm0510-05

1/5

Bol Med, Num. 10 Vol.1 septiembre - octubre de 2005

Boletn Mdico - Facultad de Medicina UAS

27

RESPUESTAS:

1. WHAT IS THE EVIDENCE THAT H.PYLORI CAUSES PEPTIC ULCER?Cul es la evidencia de que Helicobacter Pylori(HP) causa ulcera pptica?

1. The strong association of H. pylori infectionwith peptic ulcer is only seen in one direction. Patients

with peptic ulcer are usually infected with H. pylori.However, individuals with H. pylori infection onlyrarely develop peptic ulcer disease. Therefore, it isreasonable to ask if this association is causal orsimply an epiphenomenon; association need notnecessarily imply causation. Sackett and others haveproposed a set of nine diagnostic criteria to helpestablish whether an association is causal.

1. La fuerte asociacin de la infeccin porHelicobacter pylori (H.P) en la ulcera pptica sloes de una forma. Los pacientes con ulcera ppticaestn frecuentemente infectados con HP. Sinembargo, los individuos infectados con HPraramente desarrollan enfermedad ulcerosa pptica.Por lo tanto, es razonable preguntar si esta asociacines causal o simplemente un epifenmeno; laasociacin no necesariamente implica causalidad.Sackett y sus colaboradores han propuesto unlistado de nueve criterios diagnsticos para establecersi es una asociacin causal.

Is the association analogous to a previouslyproven causal association?

Medicina Basada en Evidencias

Ejercicio de caso clnico aplicando la

Medicina Basada en Evidencias

Dra. Ana Berta Irineo Cabrales1, Dr. Carlos A. Zambada Sentes2

1, 2Grupo de Maestra y Doctorado en Ciencias Mdicas

En el anterior nmero incluimos el siguiente caso clnico

para que los estudiantes de medicina respondieran las preguntas

que se hacen al final. Ahora presentamos las respuestas

HELICOBACTER PYLORI SU RELACINCON LA ENFERMEDAD ULCEROSAPEPTICA: CAUSA- DIAGNSTICO-TRATAMIENTOY COMPLICACIONES

Femenina de 50 aos ingresa al hospital conhematemesis. Tiene antecedentes de ulcera duodenaly actualmente esta tomando ranitidina en forma

intermitente por dolor abdominal superior. Lapaciente nunca ha recibido tratamiento paraHelicobacter Pylori y niega ser tomadora de aspirinau otros antiinflamatorios no esteroideos. Se fuma

una cajetilla de cigarros al da.

Dentro de las primeras 12 horas de estanciaintrahospitalaria se le realiza endoscopia donde se

visualiza una ulcera situada en el bulbo duodenal. Laprueba de ureasa en biopsia gstrica del antro fuepositiva a Helicobacter Pylori.

Se manej con tratamiento triple esquema a

base de Omeprazol 20 mgs. 1 cpsula diaria antesdel desayuno, Amoxicilina 500 mgs. cada 6 horas yClaritromicina 500 mgs. cada 12 horas por catorcedas. Cuatro semanas despus la paciente se sintibien

y la prueba de aliento con carbono 13 fue negativa.

PREGUNTAS:1.- Cul es la evidencia de que Helicobacter

Pylori causa ulcera pptica?2.- Cul es la mejor forma de diagnosticar

la infeccin por Helicobacter Pylori en losdiferentes escenarios clnicos?

3.- Cul es la evidencia de que laerradicacin de la infeccin de Helicobacter

Pylori en pacientes con ulcera pptica disminuyela recurrencia de ulcera?

4.- Cul es el mejor tratamiento paraerradicar Helicobacter Pylori?

5.- Cul es la evidencia de que laerradicacin de la infeccin de HelicobacterPylori disminuye la tasa de complicaciones porulcera pptica?

http://www.imbiomed.com.mx/http://www.imbiomed.com.mx/http://www.imbiomed.com.mx/

7/25/2019 Bm0510-05

2/5

Boletn Mdico - Facultad de Medicina UAS

Bol Med, Num. 10 Vol.1 septiembre -octubre de 200528

Es la asociacin similar a una asociacin causalpreviamente comprobada?

Ther e ar e no pre vi ou sl y prove n caus alassociations with which this is analogous.

Applying the nine proposed diagnostic criteriafor causation proposed by Sackett and colleagues,with respect to H. pylori infection and peptic ulcer,the best answers are as follows:

No hay asociaciones causales previamentecomprobadas con la cual sea similar.

Aplicando los nueve criterios diagnsticos decausalidad propuestos por Sackett y colegas, conrespecto a la infeccin por HP y ulcera pptica, lasmejores respuestas son las siguientes.

1. Evidence from true No experiments in humans No hay evidencia verdadera en experimentos enhumanos2. Strong association Yes; one-way Fuerte asociacin: Si; en un solo sentido.3. Consistent association: Yes

Asociacin Consistente: Si4. Correct temporality : Probably Temporalmente Correcto: Probablemente5. Dose-response relationship: Unknown Relacion - Dosis respuesta: Desconocida6. Epidemiologic sense: Probably Contexto epidemiolgico: Probable7. Biologic sense: Yes Contexto biolgico: S8. Specific association: No Asociacin especfica: No9. Analogous to previously No proven causalassociation

Similitud previa no comprobada con asociacincausal

Instead, the acceptance of H. pyloris causal rolein peptic ulcer comes from prospective studies ofits eradication from ulcer patients, which leads toprolonged remission and ultimate cure of the ulcerdiathesis.

Por otro lado, el aceptar el papel causal delHP en la ulcera pptica es porque en los estudiosprospectivos su erradicacin en pacientes con ulceraconduce a una prolongada remisin y curacindefinitiva de la lcera.

It is now the accepted standard of care tocheck for H. pylori infection in patients with pepticulcer disease andto treat it when present.

Es actualmente aceptado que en los pacientescon enfermedad ulcerosa pptica el estndar en elmanejo es verificar la infeccin por HP y tratarlacuando esta presente.

2.WHAT IS THE BETTER METHOD FORTHE DIAGNOSIS OF H. PYLORI

INFECTION IN DIFFERENT CLINICALSETTINGS?Cul es la mejor forma de diagnosticar la

infeccin por Helicobacter Pylori en los

diferentes escenarios clnicos?

2. There are several methods for the detection

of H. pylori infection. All have been validated in avariety of clinicalsettings and practice locations, butwith different gold standards for comparison.Testing methods may beregarded as endoscopic andnon-endoscopic. Endoscopic methods includedetermination of the presence of H. pylori on gastricmucosal biopsies by histology, urease testing, ormicrobiologic culture. Non-endoscopic methodsinclude antibody detection in whole blood orserum,fecal antigen detection, and carbon-labeled ureabreathor blood testing. The two latter methods and thebiopsy urease test depend on the bacteriums ownurease activity. They detect urea hydrolysis in the

stomach,which is an acceptable surrogate for H.pylori, since thehuman stomach has no intrinsic ureaseactivity.

2. Hay algunos mtodos para detectar lainfeccin por HP. Todos han sido validados endiferentes grupos y localidades, pero con diferentesestndares de oro para sus comparaciones. Losdiferentes mtodos pueden ser con o sin endoscopia.Los mtodos endoscpicos incluyen determinacinde la presencia de HP en las biopsias de mucosagstrica para histologa, prueba de ureasa o cultivomicrobiolgico. Los mtodos no-endoscpicosincluyen deteccin de anticuerpos en sangre o suero,

deteccin del antgeno fecal y prueba del aliento dela urea marcada en carbono o en muestra sangunea.

The optimal testing method for an individualpatient will be dictated by the clinical settingmostnotably, whether upper gastrointestinal endoscopy isindicatedand by the patients treatment status.Generally, antibody detection in whole blood orserum is unreliable in those patients who have beentreated for H.pylori infection since the test may remainpositive after the infection has been eradicated. Lastly,selection of a testing method will naturally beinfluenced by local availability and costs.

El mejor mtodo de examinar a un pacienteen particular debera ser ordenado por el equipomedico- especialmente si una endoscopiagastrointestinal esta indicada- y por el tipo detratamiento del paciente. Generalmente, la deteccinde anticuerpos en sangre o suero es poco confiableen aquellos pacientes quienes han sido tratados parala infeccin puesto que la prueba puede permanecerpositiva despus de que la infeccin ha sidoerradicada. Finalmente, la seleccin de un mtodo

7/25/2019 Bm0510-05

3/5

Bol Med, Num. 10 Vol.1 septiembre - octubre de 2005

Boletn Mdico - Facultad de Medicina UAS

29

diagnstico puede naturalmente influir en ladisponibilidad local y los costos.

Nonbleeding Duodenal Ulcer Seen at UpperEndoscopyUlcera duodenal detectada a la endoscopia

Sensitivity and specificity are each greater than90 percent but may be lower if the patient is taking,or has recently been taking, antibiotics, bismuth-containing compounds, histamine2 (H2)-receptorantagonists (H2RA) in high dose, or proton pumpinhibitors (PPIs).

La sensibilidad y especificad alcanza hasta un90% pero pueden bajar si los pacientes estn tomandoo han estado recientemente tomando antibiticos,componentes que contengan bismuto, antagonistasde receptores H

2 de histamina en altas dosis o

inhibidores de bomba de protones (IBP)

Nonbleeding Gastric Ulcer Seen at UpperEndoscopy

Ulcera gstrica detectada a la endoscopiaBiopsies should be collected from the margins

of the gastric ulcer to exclude adenocarcinoma.Additional gastric mucosal biopsies from sites distantfrom the ulcer can also be collected at endoscopyfor determination of H. pylori status by histology orurease testing.

Las biopsias gstricas deben ser tomadas delos mrgenes de la ulcera gstrica para excluir unaden carcinoma. Al mismo tiempo, biopsias demucosa gstrica de sitios distantes de la ulcera puedenser tomadas durante la endoscopia para determinarla presencia de HP o una prueba de ureasa.

Duodenal Ulcer Seen on Upper GastrointestinalBarium SeriesUlcera duodenal detectada durante una seriegastrointestinal

Assuming that endoscop ic evalua tion isunnecessary, H. pylori status can be determined byserology (if the patient has not previously been treatedfor the infection), by a labeled urea breath or bloodtest, or by fecal antigen detection. The 13C-UBT(carbon-13 urea breath test) and 14C-UBT(carbon-14 urea breath test) have average sensitivityof 90 to 96 percent and average specificity of 88 to

98 percent. They are equally accurate after treatmentas before treatment but have reduced sensitivity inpatients who are currently taking or have recentlybeen taking PPIs, high-dose H2RAs, antibiotics, orbismuth-containing compounds.

Asumiendo que la evaluacin endoscpica esinnecesaria, la presencia de HP puede serdeterminada por serologa (si el paciente no ha sidotratado previamente), por una prueba de aliento deurea marcada o una prueba sangunea o por ladeteccin de antgeno fecal. La prueba de urea en

aliento marcada con carbono13

y la prueba de ureaen aliento marcada con carbono

14tiene en promedio

una sensibilidad del 90 al 96% y un promedio deespecificidad del 88 al 98%. Son igualmente exactasantes o despus del tratamiento pero disminuyen susensibilidad en paciente quienes actualmente estntomando o recientemente hayan tomado inhibidoresde bomba o altas dosis de antagonistas de receptoresH

2 de histamina, antibiticos o componentes con

bismuto.

Gastric Ulcer Seen on Upper GastrointestinalSeriesUlcera Gstrica detectada por SerieGastrointestinal

Patients with a radiologic diagnosis of gastriculcer should have upper endoscopy to evaluate theulcer for the possibility of malignancy. Additionalbiopsies can also be taken at endoscopy fordetermination of H. pylori status by histology and/or urease testing.

Pacientes con un diagnostico radiolgico deulcera gstrica se les debe realizar una endoscopia yevaluar la ulcera por la posibilidad de malignidad.Adicionalmente, las biopsias pueden ser tomadas ala endoscopia para determinar la presencia de HPpor histologa y/o prueba de ureasa.

Patient (Untreated for H. pylori Infection) witha Documented Past History of Peptic UlcerPacientes (no tratados para infeccin por HP)con una Historia Pasada y documentada deulcera pptica.

H. pylori status in these patients can be assessed

using antibody detection, UBT, urea blood test, orfecal antigen test. Recent or current drug treatmentshould be considered when interpreting the UBTor urea blood test, as for a patient with a diagnosisof ulcer made at upper GI series.

La presencia de HP en estos pacientes puedeser valorada utilizando la deteccin por prueba dealiento, urea en sangre o antgeno en heces. En elpresente el tratamiento mdico debe ser consideradocuando interpretamos la prueba de aliento o pruebade urea en sangre, en un paciente con un diagnosticode ulcera realizado en una serie gastrointestinal y laverificacin endoscpica nunca debe pasarse por

alto.Recently Bleeding Ulcer Seen at UpperEndoscopySangrado reciente por ulcera confirmado porendoscopia

It would seem sensible and appropriate todetermine H. pylori status endoscopically after recentbleeding. Therehas, however, been some concernthat the sensitivity ofendoscopic testing methods

7/25/2019 Bm0510-05

4/5

Boletn Mdico - Facultad de Medicina UAS

Bol Med, Num. 10 Vol.1 septiembre -octubre de 200530

may be reduced whenblood is present within thegastric lumen.

Puede ser razonable y apropiado determinarla presencia de HP endoscpicamente despus deun sangrado reciente. Sin embargo, hay alarma deque los mtodos a travs de endoscopia, puedendisminuir la sensibilidad cuando la sangre estapresente dentro de la luz gstrica.

2. WHAT IS THE EVIDENCE THATERADICATION OF H. PYLORIINFECTION IN PATIENTS WITH PEPTICULCER DISEASE REDUCES ULCERRECURRENCE?Cul es la evidencia de que la erradicacin dela infeccin de HP es pacientes con enfermedadulcerosa pptica disminuye su recurrencia?

Numerous prospective randomized controlledtrials (RCTs) have concluded that eradication of H.

pylori infection dramatically reduces ulcer recurrencerates and that such a treatment approach is superior

to either no treatment after initial ulcer healing or tomaintenance treatment with an H2RA. In a systematicreview Hopkins and colleagues reviewed 14published RCTs of duodenal ulcer treatment and 5published RCTs of gastric ulcer treatment.

Numerosos ensayos clnicos aleatorizados(ECC) han concluido que la erradicacin de lainfeccin de HP disminuye dramticamente las tasasde recurrencia de ulcera y que tal abordaje detratamiento es superior aun sin tratamiento inicialpara la cicatrizacin de la ulcera o con tratamientode mantenimiento con antagonista de receptores H2.En una revisin sistemtica de Hopkins y colegas

revisaron 14 ECC publicados de tratamiento deulcera duodenal y cinco ECC de tratamiento deulcera gstrica.

For duodenal ulcer patients who were curedof H. pylori infection, the subsequent ulcer relapserate was 6 percent, compared with 67 percent inthose with persistent infection. For gastric ulcer, cureof the infection was associated with a 4 percent ulcerrecurrence rate, compared with 59 percent if theinfection persisted. Using Sacketts system, treatmentof H. pyloriinfection in patients with active pepticulcer disease or a past history of peptic ulcer has

previously been accorded a grade Arecommendation for treatment on the basis ofabundant level 1 evidence.

Para pacientes con ulcera duodenal quienesfueron curados por infeccin por HP, la subsecuentetasa de recada fue del 6%, comparada con un 67%en quienes persistieron con la infeccin. Para ulceragstrica, la curacin de la infeccin estuvo asociadacon un 4% de tasa de recurrencia, comparada conun 59% si la infeccin persista. Utilizando el sistema

de Sackett, el tratamiento de infeccin de HP enpacientes con enfermedad ulcerosa pptica o conuna historia pasada de enfermedad ulcerosa ppticaes actualmente un acuerdo con grado derecomendacin A para tratamiento sobre las basesde la abundante evidencia en nivel 1.

3. WHAT IS THE BEST TREATMENT FOR

H. PYLORI INFECTION?Cul es el mejor tratamiento para la infeccinpor Helicobacter Pylori?

A re ce nt meta -anal ys is id en ti fie d 2, 689publications concerning the treatment of H. pyloriinfection, including 132 different combination drugregimens. The median number of subjects was only30 per study.Among the regimens studied, thecombinations of a PPI with clarithromycin and eitheramoxicillin or metronidazole were consistently themost effective. Eradication rates by per-protocol (PP)analysis were 86to 87 percent; by intent-to-treat (ITT)analysis, they were 80 to 83 percent. This meta-

analysis did not findany differences among the variousPPIs that had been studied or between individualnitroimidazole compounds other than metronidazole.Clarithromycin was found to be the single mostefficacious macrolide antibiotic; its efficacy was dosedependent up to a total daily dose of 1,500 mg.Lastly, eradication rates showed marked variability,depending on the geographic location. A previousmeta-analysis had also found that the combinationof a PPI with clarithromycin and either amoxicillinor metronidazole was the most effective.

Un reciente meta-anlisis identific 2,689publicaciones en relacin al tratamiento de la infeccin

por HP, incluyendo 132 diferentes combinacionesde esquemas de drogas. El nmero promedio desujetos fue solo 30 por estudio. Entre los esquemasestudiados, las combinaciones de inhibidores debomba con claritromicina con amoxicilina ometronidazol fueron consistentemente los msefectivos. Las tasas de erradicacin por anlisis porprotocolo (PP) fueron 86 a 87%: por anlisis porintencin de tratar (AIT) fueron 80 a 83%. Estemeta-anlisis no encontr ninguna diferencia entrelos diferentes inhibidores de bomba que fueronestudiados o entre los componentes denitroimidazoles u otros como el metronidazol. La

claritromicina se encontr que es mas eficaz por sisola como antibitico macrolido; su eficacia es fuertecon una dosis dependiente hasta un total de 1,500mg como dosis diaria. Por ultimo, las tasas deerradicacin demostraron una marcada variabilidad,dependiendo de la localizacin geogrfica. Un meta-anlisis previo tambin encontr que la combinacinde un inhibidor de bomba con claritromicina conamoxicilina o metronidazol fue ms efectiva. Aunqueen pacientes mexicanos el metronidazol tiene unaresistencia hasta de un 40%.

7/25/2019 Bm0510-05

5/5

Bol Med, Num. 10 Vol.1 septiembre - octubre de 2005

Boletn Mdico - Facultad de Medicina UAS

31

In a separate meta-analysis to define the optimaldose of clarithromycin in combination with a PPIand amoxicillin, eradication rates were 93 percentand 90 percent.

En otro meta-anlisis para definir la dosisptima de claritromicina en combinacin coninhibidores de bomba y amoxicilina, las tasas de

erradicacin fue de un 90 a un 93%.

Resistance to nitroimidazoles had a significantimpact on the efficacy of the combination of a PPI,amoxicillin, and metronidazole.

La resistencia a nitroimidazoles ha tenido unimpacto significativo sobre la eficacia de lacombinacin de un inhibidor de bomba conamoxicilina y metronidazol.

In a systematic review of differentcombination drug regimens for H. pylori infection

that concentrated on the influence of antimicrobialresistance, Houben and colleagues made a numberof important observations. Pooled PP and ITTeradication rates for some of the regimens studiedare listed in table 1.

En una revisin sistemtica de diferentescombinaciones de esquemas de drogas para infeccinde HP que se agruparon para estudiar la influenciade la resistencia antimicrobiana, Houben y colegashicieron un nmero importante de observaciones.

Tabla 2. Tasas de cumplimiento satisfactorio y los eventos adversos con los

diferentes esquemas de tratamiento para infeccin de h. Pylori en un estudio basadoen una comunidad de gastroenterlogos americanos

Tabla 1.Pooled H. pylori Cure Rates with Various Combination Regimens from

a Systematic Review. Revisin Sistemtica de Tasas mezcladas de curacin

Los anlisis por PP y AIT mezclados las tasas deerradicacin para algunos esquemas fueronestudiados en la tabla 1.

5: WHAT IS THE EVIDENCE THAT

ERADICATION OF H. PYLORIINFECTION REDUCES THE RATE OF

ULCER COMPLICATIONS?Cul es la evidencia de que la erradicacin de

la infeccin por helicobacter pylori disminuye

las tasas de complicaciones de lcera?

The NNT(the number needed to treat) toprevent one recurrent bleed was calculated to be4.2, which is close to the earlier estimate based onfewer RCTs.

Pooled rebleeding rates were 2.5 percent inthe treated group and 25.6 percent in the controls.

El NNT (el nmero necesario de pacientes atratar) para prevenir un re-sangrado recurrente fuecalculado en 4.2 lo cual es cercano a una primeraestimacin basada en algunos ECC.

REFERENCESE. Jan Irvine, Richard H. Hunt,MB, EVIDENCE-BASED

GASTROENTEROLOGY.Helicobacter pylori-Related Peptic

Ulcer Disease: Causation, Diagnosis, Treatment, and

ComplicationsChapter 8 Colin W. Howden, MD. 2001 Hamilton

London