Blue Cross MedicareRx Basic (PDP)SM Blue Cross … 1 de enero al 31 de diciembre de 2015. ... Este...

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Esta Evidencia de cobertura le ofrece los detalles de su cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare, y es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

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Blue Cross MedicareRx Basic (PDP)SM

Blue Cross MedicareRx Value (PDP)SM

Blue Cross MedicareRx Plus (PDP)SM

Evidencia de cobertura

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015

Del 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015

Evidencia de Cobertura: Cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare para asegurados de Blue Cross MedicareRx (PDP)SM

Este folleto le ofrece información sobre su cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare desde el 1 enero hasta el 31 de diciembre del 2015. En él le explicamos cómo obtener cobertura para los medicamentos recetados que necesita. El presente es un documento importante de carácter legal. Guárdelo en un lugar seguro.

Este plan, Blue Cross MedicareRxSM, se ofrece a través de HCSC Insurance Services Company. (En esta Evidencia de Cobertura, los términos “nosotros” y “nuestro” hacen referencia a HCSC Insurance Services Company. Los términos “plan” o “nuestro plan” hacen referencia a Blue Cross MedicareRx).

Blue Cross MedicareRx es un plan de cobertura de medicamentos recetados que se ofrece a través de HCSC Insurance Services Company (HISC), una licenciataria independiente de Blue Cross y Blue Shield Association. Un patrocinador de la Parte D aprobada por el Programa Medicare. La inscripción a los planes de HISC depende de la renovación del contrato.

Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Por favor comuníquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al 1-888-285-2249 para obtener información adicional. (Los usuarios de teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD) deberán llamar al 711). En el horario de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días feriados. El Servicio al Cliente también tiene a la disposición los servicios de intérpretes para aquellas personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at 1-888-285-2249 for additional information. (TTY/TDD users should call 711). Hours are 8 a.m. - 8 p.m., local time, 7 days a week. If you are calling from February 15 through September 30, alternate technologies (for example, voicemail) will be used on weekends and holidays. Customer Service also has free language interpreter services available for non-English speakers.

Por favor, comuníquese con Blue Cross MedicareRx si necesita esta información en otro idioma o formato (español o letra más grande).

Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, el deducible y/o los copagos y el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016.

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Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approval 03/2014)

Evidencia de Cobertura 2015 de Blue Cross MedicareRx (PDP) Índice 1

Evidencia de Cobertura 2015

Índice

Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda para buscar información, diríjase a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado .......................................................... 3 Se explica lo que significa estar en un plan de medicamentos recetados del Programa Medicare y cómo usar este folleto. Incluye información sobre los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de asegurado y cómo mantener su inscripción del plan actualizada.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ..................................... 16 Incluye información sobre cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Blue Cross MedicareRx) y con otras organizaciones incluidos el Programa Medicare, el programa State Health Insurance Assistance Program (SHIP), la Organización para la mejora de la calidad, el Seguro Social, el Programa Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Retiro Ferroviario.

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D ......................................................................... 34 Explicación de las normas que debe seguir cuando obtiene medicamentos de la Parte D. Información sobre cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Información sobre qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explicación sobre los varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para determinados medicamentos. Explicación sobre dónde presentar sus recetas. Información sobre los programas sobre medicina segura y administración de medicamentos del plan.

Capítulo 4. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D .................................................................................................... 60 Información acerca de las 4 etapas de cobertura de medicamentos (Etapa del deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de lapso en la cobertura, Etapa de cobertura para casos catastróficos) y de cómo estas afectan el monto que debe pagar por sus medicamentos. Explicación sobre los 5 niveles de gastos compartidos para sus medicamentos de la Parte D y lo que tiene que pagar por los medicamentos de cada nivel de gastos compartidos. Información sobre la multa por inscripción tardía.

Evidencia de Cobertura 2015 de Blue Cross MedicareRx (PDP) Índice 2

Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de medicamentos cubiertos ................................................................. 89 Explicación sobre cuándo y cómo enviarnos una factura para solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo por sus medicamentos cubiertos.

Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades ...................................................... 95 Explicación sobre los derechos y responsabilidades que tiene como asegurado de nuestro plan. Información sobre lo que puede hacer si considera que no se están respetando sus derechos.

Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) ..................................................... 112 Explicación paso por paso de qué debe hacer si tiene problemas o inquietudes como asegurado de nuestro plan.

• Explicación sobre cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener medicamentos recetados que usted considera están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitar excepciones a las normas y/o a las restricciones adicionales sobre su cobertura.

• Explicación sobre cómo presentar reclamos sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio al cliente y otras inquietudes.

Capítulo 8. Cómo cancelar su plan ........................................................................ 140 Explicación sobre cómo y cuándo puede cancelar su plan. Explicación sobre las situaciones en las que nuestro plan debe cancelar su participación.

Capítulo 9. Avisos legales ...................................................................................... 149 Incluye avisos sobre derecho aplicable y discriminación.

Capítulo 10. Definiciones de términos importantes ............................................... 151 Explicación de términos claves usados en este folleto.

Evidencia de Cobertura 2015 de Blue Cross MedicareRx (PDP) Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 3

Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado

SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 4 Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue Cross MedicareRx, el plan de medicamentos

recetados del Programa Medicare ...................................................................... 4

Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto Evidencia de Cobertura? .......................................... 4

Sección 1.3 ¿Qué información incluye este Capítulo? ........................................................... 4

Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo en Blue Cross MedicareRx? ....................................... 5

Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura ..................................... 5

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace calificar para ser asegurado del plan? ...................... 5

Sección 2.1 Requisitos para calificar ..................................................................................... 5

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare? ................................ 6

Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan Blue Cross MedicareRx .............................. 6

SECCIÓN 3 ¿Qué materiales recibirá de nosotros? ............................................ 7

Sección 3.1 Su tarjeta de asegurado: úsela para obtener todos los medicamentos recetados cubiertos ............................................................................................. 7

Sección 3.2 Directorio de farmacias: su guía para todas las farmacias de nuestra red ......... 8

Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos del plan .......................................................... 8

Sección 3.4 Explicación de Beneficios de la Parte D (“Part D EOB”, por sus siglas en inglés): informes con un resumen de pagos efectuados por sus medicamentos recetados de la Parte D ............................................................... 9

SECCIÓN 4 Su prima mensual para Blue Cross MedicareRx ............................. 9

Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta su prima del plan? ..................................................................... 9

Sección 4.2 Hay varias maneras en que puede pagar su prima del plan .............................. 11

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ....................... 13

SECCIÓN 5 Mantenga su inscripción del plan actualizada ............................... 13 Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos a garantizar que tengamos información exacta

sobre usted ........................................................................................................ 13

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal ............................................................................................ 14

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida ...................... 14

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ......................... 14

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? ......................................... 14


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue Cross MedicareRx, el plan de medicamentos recetados del Programa Medicare

Usted cuenta con lacobertura médica de Original Medicare y ha elegido la cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare a través de nuestro plan Blue Cross MedicareRx.

Hay diferentes tipos de planes del Programa Medicare. Blue Cross MedicareRx es un plan de medicamentos recetados (PDP, por sus siglas en inglés) del Programa Medicare. Como todos los planes del Programa Medicare, este plan de medicamentos recetados del Programa Medicare está aprobado por el Programa Medicare y está administrado por una compañía privada.

Sección 1.2 ¿De qué se trata el folleto Evidencia de Cobertura?

En esta Evidencia de Cobertura le indicamos cómo obtener su cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare a través de nuestro plan. En este folleto le explicamos sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como asegurado del plan.

El plan Blue Cross MedicareRx se ofrece a través de HCSC Insurance Services Company. (En esta Evidencia de Cobertura, los términos “nosotros” y “nuestro” hacen referencia a HCSC Insurance Services Company. Los términos “plan” o “nuestro plan” hacen referencia a Blue Cross MedicareRx).

Los términos “cobertura” y “medicamentos cubiertos” se refieren a la cobertura de medicamentos recetados que tiene a su disposición como asegurado de Blue Cross MedicareRx.

Sección 1.3 ¿Qué información incluye este Capítulo?

Revise el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para obtener la siguiente información:

• ¿Qué lo hace calificar para ser asegurado del plan?

• ¿Cuál es el área de servicio de su plan?

• ¿Qué materiales recibirá de nosotros?

• ¿Cuál es su prima del plan y cómo puede pagarla?

• ¿Cómo mantener la información de su inscripción del plan actualizada?


Sección 1.4 ¿Qué sucede si es nuevo en Blue Cross MedicareRx?

Si usted es un asegurado nuevo, es importante que sepa cuáles son las normas del plan y qué cobertura tiene a su disposición. Lo invitamos a que dedique algo de tiempo a leer esta Evidencia de Cobertura.

Si tiene alguna duda o inquietud, o simplemente una pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 1.5 Información legal acerca de la Evidencia de Cobertura

Forma parte de nuestro contrato con usted

Este Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Blue Cross MedicareRx cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos, y cualquier notificación que reciba de nosotros acerca de modificaciones en su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. Estas notificaciones a veces se denominan “cláusulas adicionales” o “modificaciones”.

El contrato permanece vigente durante los meses en que usted está inscrito en Blue Cross MedicareRx entre el 1 de enero del 2015 y el 31 de diciembre del 2015.

Cada año, el Programa Medicare nos permite hacer modificaciones a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Blue Cross MedicareRx después del 31 de diciembre del 2015. También podemos elegir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre del 2015.

El Programa Medicare tiene que aprobar nuestro plan cada año

El Programa Medicare (los Centros para Servicios del Programa Medicare y del Programa Medicaid) tiene que aprobar el plan Blue Cross MedicareRx cada año. Usted puede continuar obteniendo cobertura del Programa Medicare como asegurado de nuestro plan siempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y el Programa Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace calificar para ser asegurado del plan?

Sección 2.1 Requisitos para calificar

Usted califica para nuestro plan siempre que:

• Viva en nuestra área geográfica de servicio (en la sección 2.3 se describe nuestra área de servicio)


• y cuente con la Parte A o la Parte B del Programa Medicare (o ambos, Parte A y Parte B)

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare?

Cuando usted se inscribió por primera vez en el Programa Medicare, recibió información acerca de qué servicios están cubiertos por la Parte A y la Parte B del Programa Medicare. Recuerde:

• La Parte A del Programa Medicare generalmente ayuda a cubrir servicios suministrados por hospitales (para servicios para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de cuidados de salud en el hogar).

• La Parte B del Programa Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como equipos médicos duraderos y suministros).

Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan Blue Cross MedicareRx

Si bien el Programa Medicare es un programa federal, Blue Cross MedicareRx está disponible solo para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo asegurado de nuestro plan, tiene que seguir viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicios abarca los siguientes estados: Texas

Ofrecemos cobertura en varios estados. Sin embargo, es posible que los costos varíen en los planes que ofrecemos en cada estado. Si se muda fuera de su estado a otro que está dentro de nuestra área de servicio, llame al Servicio al Cliente para actualizar su información. Si se muda a un estado que está fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir siendo asegurado del plan. Por favor, comuníquese con el Servicio al Cliente para saber si contamos con algún plan dentro de su nuevo estado.

Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando usted se muda, tendrá un Período especial de inscripción que le permitirá inscribirse en un plan de salud o de medicamentos del Programa Medicare que esté disponible en su nuevo lugar de residencia.

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.


SECCIÓN 3 ¿Qué materiales recibirá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de asegurado: úsela para obtener todos los medicamentos recetados cubiertos

Como asegurado de nuestro plan, tendrá que utilizar la tarjeta de asegurado para obtener medicamentos recetados dentro de la red de farmacias. A continuación se incluye una tarjeta de asegurado de muestra para mostrarle qué aspecto tendrá la suya:

Lleve siempre su tarjeta de asegurado y preséntela al comprar los medicamentos cubiertos. Si su tarjeta de asegurado se daña, extravía o es robada, llame al Servicio al Cliente de inmediato, y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).


Es posible que deba presentar su tarjeta de asegurado roja, blanca y azul del Programa Medicare para obtener la atención médica y los servicios cubiertos de Original Medicare.

Sección 3.2 Directorio de farmacias: su guía para todas las farmacias de nuestra red

¿Qué son las “farmacias dentro de la red”?

Nuestro Directorio de farmacias le ofrece una lista completa de las farmacias de nuestra red; eso significa todas las farmacias que han acordado surtir recetas cubiertas para los asegurados de nuestro plan.

¿Por qué debe saber acerca de las farmacias dentro de la red?

Puede usar el Directorio de farmacias para buscar la farmacia dentro de la red que desea usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, tiene que surtir sus recetas en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan las cubra (lo ayude a pagarlas).

El Directorio de farmacias también le indicará cuáles de las farmacias de nuestra red son farmacias preferidas con gasto compartido, dentro de la red, que pueden ofrecerle un gasto compartido menor que otras farmacias dentro de la red.

Si no tiene el Directorio de farmacias, puede solicitar una copia al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). En cualquier momento, puede llamar al Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre las modificaciones en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio www.getbluetx.com/pdp.

Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos del plan

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. Para abreviar, lo llamamos “Lista de medicamentos”. En ella se indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Blue Cross MedicareRx. El plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. Esta lista tiene que reunir los requisitos fijados por el Programa Medicare. El Programa Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Blue Cross MedicareRx.

En la Lista de medicamentos también se indica si hay alguna norma que restringe la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede consultar el sitio web del plan (www.getbluetx.com/pdp) o llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).


Sección 3.4 Explicación de Beneficios de la Parte D (“Part D EOB”, por sus siglas en inglés): informes con un resumen de pagos efectuados por sus medicamentos recetados de la Parte D

Cuando usa sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a comprender y llevar un registro de los pagos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o “Part D EOB”, por sus siglas en inglés).

La Explicación de Beneficios de la Parte D le indica el monto total que ha gastado usted, u otra persona en su nombre, y que hemos pagado nosotros por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 4 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) encontrará más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y cómo puede ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.

También se encuentra disponible un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D a solicitud. Para obtener una copia, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Su prima mensual para Blue Cross MedicareRx

Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta su prima del plan?

Como asegurado de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. En la siguiente tabla se muestra el monto de la prima mensual de cada plan que ofrecemos en el área de servicio. Además, tiene que continuar pagando su prima de la Parte B del Programa Medicare (a menos que el Programa Medicaid o un tercero paguen la prima de la Parte B por usted).

Cuota mensual de Blue Cross MedicareRx Premium

Texas Plan Basic Plan Value Plan Plus $26.20 $55.10 $119.50

En algunas situaciones, su prima del plan podría ser más baja

Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos son la Extra Help y los Programas estatales de asistencia farmacéutica. En el Capítulo 2, Sección 7, encontrará más información sobre estos programas. Si usted califica, inscribirse en el programa podría reducir su prima mensual del plan.


Si ya está inscrito y obtiene ayuda de uno de estos programas, es posible que la información sobre las primas incluida en esta Evidencia de Cobertura no se aplique a su caso. Hemos incluido un documento por separado denominado “Cláusulas adicionales de la Evidencia de Cobertura para personas que obtienen Extra Help para pagar medicamentos recetados” (también conocido como “Cláusulas adicionales de ayuda financiera para personas de bajos ingresos” o “Cláusulas adicionales LIS”), con información acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, llame al Servicio al Cliente y solicite las “Cláusulas adicionales LIS”. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

En algunas situaciones, su prima del plan podría ser más alta

En algunas situaciones, su prima del plan podría ser más alta que el monto indicado arriba, en la Sección 4.1. Algunos asegurados deben pagar una multa por inscripción tardía porque no se incorporaron a un plan de medicamentos del Programa Medicare cuando calificaron por primera vez o porque no tuvieron una cobertura de medicamentos recetados "acreditable" durante un período continuo de 63 días o más. ("Acreditable" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados del Programa Medicare). Para estos asegurados, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía.

• Si debe pagar una multa por inscripción tardía, el monto de la multa depende de cuánto tiempo haya pasado antes de inscribirse en una cobertura de medicamentos o cuántos meses haya estado sin cobertura de medicamentos después de calificar. En el Capítulo 4, Sección 9, se explica la multa por inscripción tardía.

• Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, podría cancelarse su inscripción en el plan.

Muchos asegurados deben pagar otras primas del Programa Medicare

Además de pagar la prima mensual del plan, muchos asegurados deben pagar otras primas del Programa Medicare. Algunos asegurados del plan (los que no califican para la Parte A sin prima) pagan una prima por la Parte A del Programa Medicare. Y la mayoría de los asegurados del plan pagan una prima por la Parte B del Programa Medicare.

Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como la cantidad mensual ajustada a causa de sus ingresos, también conocido como IRMAA. Si su ingreso es de $85,000 o un monto superior para una persona (o personas casadas que rinden planillas sobre los ingresos por separado) o $170,000 o un monto superior para parejas casadas, usted tiene que pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan del Programa Medicare) por su cobertura de la Parte D del Programa Medicare.

• Si debe pagar un monto adicional y no lo paga, se cancelará su inscripción en el plan, y perderá la cobertura de medicamentos recetados.


• Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan del Programa Medicare, le enviará una carta para indicarle cuál será el costo de este.

• Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D en función de los ingresos, consulte el Capítulo 4, Sección 10, de este folleto. También puede consultar http://www.medicare.gov en internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar al número del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y usted 2015 ofrece información acerca de las primas del Programa Medicare en la sección denominada “Costos del Programa Medicare 2015”. Allí se explica cómo difieren las primas de la Parte B y la Parte D del Programa Medicare para personas con ingresos diferentes. Todos los que tienen el Programa Medicare reciben una copia de Medicare y usted todos los años en otoño. Los que son nuevos en el Programa Medicare la reciben un mes después de inscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2015 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede pedir una copia impresa por teléfono llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Hay varias maneras en que puede pagar su prima del plan

Hay 3 maneras en que puede pagar la prima del plan. Usted elige esta opción en el formulario de inscripción. Si no elige cómo desea pagar su prima mensual, le enviaremos una factura. Puede llamar al Servicio al Cliente para cambiar su opción de pago.

Si decide cambiar la manera en que paga su prima, es posible que la entrada en vigencia de su nuevo método de pago demore hasta tres meses. Mientras procesamos su solicitud para el nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que su prima del plan se pague puntualmente.

Opción 1: puede pagar con cheque Recibirá una notificación de la prima mensual que le indicará cuándo vencen las primas. Su prima del plan es pagadera en nuestra oficina el primer día del mes. Los cheques deben extenderse pagaderos a Blue Cross MedicareRx y deben enviarse por correo a:

Blue Cross MedicareRx

P. O. Box 268845 Oklahoma City, OK 73126-8845


Opción 2: puede pagar mediante débito automático En lugar de pagar con cheque, puede hacer que su prima mensual del plan se debite automáticamente de su cuenta bancaria.

Los débitos automáticos de la prima de su cuenta bancaria se harán en forma mensual aproximadamente el cuarto día de cada mes. Puede solicitar un formulario de ACH para configurar un débito automático de su cuenta bancaria al Servicio al Cliente o en nuestro sitio web, www.getbluetx.com/pdp.

Opción 3: Puede hacer que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social.

Puede hacer que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con el Servicio al Cliente para obtener más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta manera. Con gusto lo ayudaremos a configurar esta opción. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Qué hacer si tiene problemas para pagar su prima del plan

Su prima del plan es pagadera en nuestra oficina el primer día del mes. Si no recibimos el pago de su prima a más tardar el día 15 del mes, le enviaremos una notificación para indicarle que su plan se dará por finalizado si no recibimos el pago de su prima del plan en el término de 90 días.

Si tiene problemas para pagar su prima puntualmente, comuníquese con el Servicio al Cliente para ver si podemos referirlo a programas que lo ayudarán con el pago de la prima. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Si se cancela su plan porque no pagó sus primas, y actualmente no tiene cobertura de medicamentos recetados, es posible que no pueda recibir cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en un plan nuevo durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual, puede incorporarse a un plan de medicamentos recetados independiente o un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si permanece sin cobertura de medicamentos “acreditable” durante más de 63 días, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía mientras tenga cobertura de la Parte D).

Si cancelamos su plan porque no pagó sus primas, seguirá manteniendo una cobertura médica en Original Medicare.

Al momento en que cancelamos su plan, usted aún puede debernos primas que no ha pagado. Tenemos derecho a exigir el pago de las primas que nos adeuda. En el futuro, si desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el monto adeudado antes de poder inscribirse.

Si considera que hemos cometido un error al cancelar su plan, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos esta decisión presentando un reclamo. En el Capítulo 7, Sección 7, de este folleto


se indica cómo presentar un reclamo. Si usted atravesó una circunstancia de emergencia ajena a su control y por ese motivo no pudo pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede solicitar al Programa Medicare que reconsidere esta decisión llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No se nos permite cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia el año siguiente, se lo informaremos en septiembre, y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el año. Esto ocurre si usted califica o pierde su calificación para el programa Extra Help durante el año. Si un asegurado califica para recibir Extra Help en sus costos de medicamentos recetados, el programa Extra Help pagará parte de la prima mensual del plan del asegurado. Por lo tanto, un asegurado que califica para la Extra Help durante el año comenzaría a pagar menos de su prima mensual. Y un asegurado que pierde su calificación durante el año deberá comenzar a pagar su prima mensual completa. Puede obtener más información sobre el programa Extra Help en el Capítulo 2, Sección 7.

SECCIÓN 5 Mantenga su inscripción del plan actualizada

Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos a garantizar que tengamos información exacta sobre usted

Su inscripción del plan tiene información de su formulario de inscripción, incluida su dirección y número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan.

Los farmacéuticos dentro de la red del plan deben disponer de todos sus datos correctos. Estos proveedores de servicios de salud dentro de la red usan su inscripción del plan para saber qué medicamentos están cubiertos y el monto de sus gastos compartidos. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

Infórmenos los siguientes cambios: • Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono

• Cambios en cualquier otra cobertura médica o de medicamentos que tenga (como de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación para los trabajadores o Programa Medicaid)

• Si tiene alguna demanda por responsabilidad civil, como demandas por un accidente automovilístico

• Si se lo ha admitido en un hogar de personas mayores o en la tercera edad


• Si cambia su parte responsable designada (como una persona encargada de cuidados)

Si cambia alguno de estos datos, háganoslo saber llamando al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Lea atentamente la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Esto se debe a que tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios en nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).

Una vez al año, le enviaremos una carta en la que se indica cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que tengamos conocimiento. Por favor, lea atentamente este documento. Si la información es correcta, no es necesario que haga nada. Si la información es incorrecta o si tiene otra cobertura que no está indicada, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida

Las leyes federales y estatales protegen la confidencialidad de sus registros médicos e información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieren estas leyes.

Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información de salud personal, consulte el Capítulo 6, Sección 1.4, de este folleto.

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?

Cuando usted tiene otro seguro (como unacobertura médica grupal de un empleador), hay normas que fija el Programa Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro debe pagar primero. El seguro que paga primero se denomina “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, denominado “pagador secundario”, solo paga si quedan


costos sin cubrir por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague la totalidad de los costos sin cubrir.

Estas normas se aplican para la cobertura de planes de salud grupales de empleadores o sindicatos:

• Si tiene una cobertura de jubilado, el Programa Medicare paga primero.

• Si sucobertura médica grupal del plan se basa en su empleo actual o en el de un familiar, el seguro que paga primero depende de su edad, la cantidad de empleados que tenga su empleador y de que tenga el Programa Medicare en función de edad, discapacidad o insuficiencia renal permanente en etapa final (ESRD):

o Si es menor de 65 años y tiene una discapacidad, y usted o su familiar aún trabaja, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si, al menos, un empleador de un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados.

o Si es mayor de 65 años, y usted o su cónyuge aún trabaja, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o si, al menos, un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.

• Si tiene el Programa Medicare debido a ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted califique para el Programa Medicare.

Estos tipos de cobertura suelen pagar primero por servicios relacionados con:

• Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro de automóvil)

• Responsabilidad civil (incluido el seguro de automóvil)

• Beneficios por pulmón negro

• Compensación para los trabajadores

El Programa Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por el Programa Medicare. Solo pagan después de que hayan pagado el Programa Medicare, los planes de salud grupales de empleadores y/o Medigap.

Si tiene otro seguro, infórmelo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Usted puede dar su número de identificación de asegurado del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado su identidad) de modo que sus facturas se paguen correcta y puntualmente.

Evidencia de Cobertura 2015 de Blue Cross MedicareRx (PDP) Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 16

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Información de contacto de Blue Cross MedicareRx (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con el Servicio al Cliente del plan) ................................................................ 17

SECCIÓN 2 Programa Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del Programa Medicare federal) ................................... 21

SECCIÓN 3 programa State Health Insurance Assistance Program (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre el Programa Medicare) ............................................................. 23

SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (pagada por el Programa Medicare para corroborar la calidad de la atención para personas con el Programa Medicare) ........................................ 23

SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................................... 24

SECCIÓN 6 Programa Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados) ............................................................ 25

SECCIÓN 7 Información acerca de programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados ........................... 26

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ................ 32

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro grupal” u otro seguro médico de un empleador? ....................................................................................... 33


SECCIÓN 1 Información de contacto de Blue Cross MedicareRx (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo comunicarse con el Servicio al Cliente del plan)

Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan

Para obtener asistencia en relación con reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta de asegurado, llame o escriba al Servicio al Cliente de Blue Cross MedicareRx. Con gusto lo ayudaremos.

Método Servicio al Cliente – Información de contacto

POR TELÉFONO 1-888-285-2249

Llamada gratuita. En el horario de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días feriados.

El Servicio al Cliente también tiene a la disposición los servicios de intérpretes para aquellas personas que no hablan inglés.

Teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD)

711 Llamada gratuita. En el horario de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días feriados.

POR FAX 1-855-895-4742

POR ESCRITO Blue Cross MedicareRx Customer Service P.O. Box 3897 Scranton, PA 18505

SITIO WEB www.getbluetx.com/pdp


Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Puede llamarnos si tiene preguntas acerca de nuestro proceso de decisiones de cobertura.

Método Decisiones de cobertura sobre medicamentos recetados de la Parte D – Información de contacto


Llamada gratuita. En el horario de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días feriados.



POR FAX 1-800-693-6703

POR ESCRITO Blue Cross MedicareRx Attn: Medicare Appeals 1305 Corporate Center Drive, Bldg. N10 Eagan, MN 55121



Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

Método Apelaciones sobre medicamentos recetados de la Parte D – Información de contacto

POR TELÉFONO 1-888-285-2249 Llamada gratuita. En el horario de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días feriados.



POR FAX 1-800-693-6703

POR ESCRITO Blue Cross MedicareRx Attn: Medicare Appeals 1305 Corporate Center Drive, Bldg. N10 Eagan, MN 55121


Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta un reclamo sobre sus medicamentos recetados de la Parte D

Puede presentar un reclamo sobre nosotros o una de las farmacias de nuestra red, incluido un reclamo sobre la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no incluye controversias sobre coberturas o pagos. (Si tiene un problema respecto de la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Para obtener más información acerca de cómo presentar un reclamo sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).


Método Reclamos sobre medicamentos recetados de la Parte D – Información de contacto

POR TELÉFONO 1-888-285-2249 Llamada gratuita. En el horario de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días feriados.



POR FAX 1-855-297-4248

POR ESCRITO Blue Cross MedicareRx Attn: Grievance Unit P. O. Box 4109 Scranton, PA 18505

SITIO WEB DE MEDICARE

Si desea presentar algún reclamo sobre Blue Cross MedicareRx, hágalo directamente ante el Programa Medicare. Para presentar un reclamo en línea ante el Programa Medicare, conéctese a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Dónde enviar una solicitud para solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo por un medicamento que usted ha recibido

El proceso de determinación de cobertura incluye el análisis de las solicitudes de pago de nuestra parte de los costos de un medicamento que usted haya recibido. Para obtener más información acerca de los casos en que podría necesitar solicitar al plan un reembolso o el pago de una factura de un proveedor de servicios de salud, consulte el Capítulo 5 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta: si nos envía una solicitud de pago, y nosotros denegamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) para obtener más información.


Método Solicitudes de pagos – Información de contacto

POR ESCRITO Blue Cross MedicareRx P.O. Box 14429 Lexington, KY 40512


SECCIÓN 2 Programa Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del Programa Medicare federal)

El Programa Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, para algunas personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con insuficiencia renal permanente en etapa final que requiere diálisis o trasplante de riñón.

La agencia federal a cargo del Programa Medicare se llama Centros para Servicios del Programa Medicare y del Programa Medicaid (a veces denominados “CMS”). Esta agencia contrata planes de cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare, entre los que estamos incluidos.

Método Medicare – Información de contacto

POR TELÉFONO

1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227 Llamada gratuita. Disponible las 24 horas, todos los días de la semana.

TTY 1-877-486-2048 Este número requiere un equipo telefónico especial y está disponible solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Llamada gratuita.


Método Medicare – Información de contacto

SITIO WEB http://www.medicare.gov Este es el sitio web oficial del gobierno para el Programa Medicare. Le proporciona información actualizada acerca del Programa Medicare y de cuestiones actuales de este. También tiene información acerca de hospitales, hogares de personas mayores o en la tercera edad, médicos, agencias de cuidados de salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar la información de contacto del Programa Medicare en su estado. El sitio web del Programa Medicare también tiene información detallada sobre su capacidad para calificar y las opciones de inscripción en el Programa Medicare con las siguientes herramientas:

• Herramienta de elegibilidad del Programa Medicare: proporciona información sobre el estado de elegibilidad para el Programa Medicare.

• Buscador de planes del Programa Medicare: proporciona información personalizada acerca de planes de medicamentos recetados del Programa Medicare, planes de salud del Programa Medicare y pólizas de Medigap (Seguro Suplementario del Programa Medicare) disponibles en su área. Estas herramientas proporcionan una estimación de cuáles podrían ser los gastos de su bolsillo en diferentes planes del Programa Medicare.

También puede usar el sitio web para plantear al Programa Medicare cualquier reclamo que tenga sobre Blue Cross MedicareRx:

• Plantee su reclamo al Programa Medicare: Si desea presentar algún reclamo sobre Blue Cross MedicareRx, hágalo directamente ante el Programa Medicare. Para presentar un reclamo al Programa Medicare, conéctese a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. El Programa Medicare toma sus reclamos seriamente y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del Programa Medicare.

• Si no tiene computadora, es posible que la biblioteca o el centro de la tercera edad local pueda ayudarlo a consultar este sitio web usando su computadora. O bien, puede llamar al Programa Medicare e indicar qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048).


SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre el Programa Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Texas, el SHIP se denomina Programa de Asesoramiento, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP, por sus siglas en inglés).

El Programa de Asesoramiento, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP) es independiente (no está relacionado con ninguna aseguradora ni plan de salud). Es un programa estatal que obtiene fondos del gobierno federal para ofrecer asesoramiento gratuito sobre seguro médico local a personas que tienen el Programa Medicare.

Los asesores del Programa de Asesoramiento, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP) pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas respecto del Programa Medicare. Pueden ayudarlo a comprender sus derechos del Programa Medicare, a presentar reclamos sobre su atención o tratamiento médico y a solucionar problemas con sus facturas del Programa Medicare. Los asesores del Programa de Asesoramiento, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP) también pueden ayudarlo a comprender sus opciones de plan del Programa Medicare y responder preguntas acerca de cambios de plan.

Método Health Information, Counseling, and Advocacy Program (HICAP): (Texas SHIP) – Información de contacto


POR ESCRITO Health Information, Counseling, and Advocacy Program (HICAP) P.O. Box 149030 Austin, Texas 78714-9030

SITIO WEB www.dads.state.tx.us

SECCIÓN 4 Organización para la Mejora de la Calidad (pagada por el Programa Medicare para corroborar la calidad de la atención para personas con el Programa Medicare)

Hay una Organización para la Mejora de la Calidad para cada estado. En Texas, la Organización para la Mejora de la Calidad se denomina KEPRO.


KEPRO está compuesta por un grupo de médicos y otros profesionales de cuidados de salud a quienes les paga el gobierno federal. El Programa Medicare paga a esta organización para corroborar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas con el Programa Medicare. KEPRO es una entidad independiente. No está relacionada con nuestro plan.

Si desea presentar un reclamo con respecto a la calidad de la atención, comuníquese con KEPRO. Por ejemplo, puede informar a KEPRO si le entregan los medicamentos equivocados o si le dan medicamentos que provocan efectos adversos.

Método KEPRO: Organización para la Mejora de la Calidad de Texas – Información de contacto


TTY 1-855-843-4776

POR FAX 1-844-878-7921

POR ESCRITO KEPRO 5700 Lombardo Center Dr., Suite 100 Seven Hills, OH 44131

SITIO WEB www.keproqio.com

SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la capacidad para calificar de las personas y de administrar la inscripción en el Programa Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o más, o los que tengan una discapacidad o insuficiencia renal permanente en etapa final y cumplan con determinadas condiciones, califican para el Programa Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en el Programa Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en el Programa Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción para el Programa Medicare. Para solicitar el Programa Medicare, puede llamar al Seguro Social o consultar la oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes tienen que pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D por tener un ingreso más alto. Si recibió una carta del Seguro Social que le informa que tiene que pagar el monto adicional y tiene preguntas acerca del monto, o si su ingreso se redujo debido a un evento que le cambió la vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.


Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para informarlo.

Método Seguro Social – Información de contacto

POR TELÉFONO 1-800-772-1213 Llamada gratuita. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y hacer algunas gestiones las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778 Este número requiere un equipo telefónico especial y está disponible solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Llamada gratuita. De 7 a.m. a 7 p.m. (hora del Este), de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Programa Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados)

El Programa Medicaid es un programa del gobierno federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los gastos médicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas que tienen el Programa Medicare también califican para el Programa Medicaid.

Además, el Programa Medicaid ofrece programas que ayudan a las personas que tienen el Programa Medicare a pagar sus costos de Medicare, como las primas. Estos “Programas de Ahorro de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

• Beneficiario Calificado del Programa Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B del Programa Medicare y otros gastos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con el programa QMB también califican para los beneficios completos del Programa Medicaid, QMB+).

• Beneficiario Especificado de Bajos Ingresos del Programa Medicare (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B.


(Algunas personas con el programa SLMB también califican para los beneficios completos del Programa Medicaid, SLMB+).

o Persona Calificada (Qualified Individual, QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B.

o Personas Calificadas Discapacitadas que Trabajan (Qualified Disabled &Working Individuals, QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Para obtener más información acerca del Programa Medicaid y sus programas, comuníquese con la Comisión de salud y servicios humanos de Texas.

Método Texas Health and Human Services Commission – Información de contacto



711 o 1-800-735-2989 Este número requiere un equipo telefónico especial y está disponible solo para personas con dificultades auditivas o del habla.

POR ESCRITO Texas Health and Human Services Commission Brown-Heatly Building 4900 N. Lamar Blvd Austin, TX 78751-2316

SITIO WEB www.hhsc.state.tx.us

SECCIÓN 7 Información acerca de programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos recetados

Programa Extra Help de Medicare

El Programa Medicare proporciona Extra Help a personas que tienen ingresos y recursos limitados para pagar los costos de medicamentos recetados. Los recursos incluyen sus ahorros y acciones, pero no su vivienda ni su automóvil. Si usted califica, obtiene ayuda para pagar cualquier prima mensual, deducible anual y copagos de recetas del plan de medicamentos del Programa Medicare. Esta Extra Help también se cuenta para sus gastos de su bolsillo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para tener acceso a la Extra Help. Algunas personas califican automáticamente para tener acceso a la Extra Help y no necesitan solicitarla. El Programa Medicare envía por correo una carta a las personas que califican automáticamente para recibir Extra Help.


Es posible que usted pueda recibir Extra Help para pagar sus primas y costos de medicamentos recetados. Para ver si califica para obtener Extra Help, llame a los siguientes números:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048, disponible las 24 horas, todos los días de la semana;

• Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, en el horario de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes aviernes. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-800-325-0778 (aplicaciones); u

• Oficina del Programa Medicaid de su estado (aplicaciones). (Consulte la Sección 6 deeste capítulo para ver la información de contacto).

Si considera que ha calificado para recibir la Extra Help y que está pagando un monto de gastos compartidos incorrecto cuando surte su receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener pruebas de su nivel de copago adecuado o, si ya tiene las pruebas, para proporcionárnoslas.

• Los beneficiarios pueden comunicarse con nuestro Servicio al Cliente para solicitarasistencia para obtener las mejores pruebas posibles (BAE) y para proporcionar estaspruebas.

• Cuando se comunique con nosotros, verificaremos si hay discrepancia y/o si podemosresolver la discrepancia respecto de su Extra Help en función de la información a la quetenemos acceso. En algunos casos, debemos solicitarle que proporcione documentación sila tiene disponible. Si no tiene documentación disponible, intentaremos verificar el estadode su Extra Help mediante canales de comunicación y según la orientación establecidapor los Centros para los servicios del Programa Medicare y Medicaid (CMS).

• Los documentos que se indican a continuación son válidos con el fin de establecer elnivel correcto de Extra Help y la fecha de entrada en vigor de la Ayuda financiera parapersonas de bajos ingresos (LIS) para las personas que califican. Cada punto indicado acontinuación tiene que demostrar que la persona calificó para el Programa Medicaiddurante un mes posterior a junio del año calendario anterior.

o Una copia de la tarjeta de asegurado del Programa Medicaid del beneficiario queincluya el nombre del beneficiario y una fecha de calificación

Si la copia de la tarjeta de asegurado del Programa Medicaid delbeneficiario no indica una fecha de entrada en vigor, no se aceptarácomo forma de BAE.

• Una copia de un documento estatal que confirme el estado activo del ProgramaMedicaid

• Una impresión del archivo de inscripción electrónico estatal que muestre el estadodel Programa Medicaid

• Una impresión de pantalla de los sistemas del Programa Medicaid del estado quemuestre el estado del Programa Medicaid


• Otra documentación proporcionada por el estado que muestre el estado del

Programa Medicaid • Un informe de contacto, incluida la fecha en que se hizo una llamada de

verificación a la Agencia estatal del Programa Medicaid y el nombre, el cargo y el número de teléfono del asegurado del personal del estado que verificó el estado del Programa Medicaid

• Una remesa de una institución de atención a largo plazo que muestre el pago del

Programa Medicaid por un mes calendario completo para esa persona • Una copia de un documento estatal que confirme el pago del Programa Medicaid

en nombre de la persona a la institución por un mes calendario completo

• Una impresión de pantalla de los sistemas del Programa Medicaid del estado que muestre el estado institucional de esa persona en función de, por lo menos, una hospitalización de un mes calendario completo para fines de pago del Programa Medicaid

• Una Notificación de otorgamiento del beneficio de Ingreso de Seguridad

Suplementario (SSI) con una fecha de entrada en vigor; o • Una carta de información importante de la SSA que confirme que el beneficiario

califica automáticamente para recibir Extra Help • Para las personas que no califican, pero que solicitan LIS, y se determina que

califican para recibirla, una copia de la carta de otorgamiento de la SSA (carta de notificación; carta de notificación de cambio; carta de notificación de acción planeada; carta de información importante)

• Los patrocinadores de la Parte D deben aceptar cualquiera de las siguientes

formas de pruebas de parte del beneficiario o del farmacéutico, defensor, representante, familiar del beneficiario u otra persona que actúe en nombre de este para establecer que está institucionalizado o, a partir de una fecha especificada por la Secretaría (pero no antes del 1 de enero de 2012), que es una persona que recibe servicios comunitarios y en el hogar (HCBS) y califica para no tener gastos compartidos:

o 1. Una remesa del centro que muestre el pago del Programa Medicaid por

un mes calendario completo para esa persona durante un mes posterior a junio del año calendario anterior;


o 2. Una copia de un documento estatal que confirme el pago del ProgramaMedicaid en nombre de la persona al centro por un mes calendario completo posterior a junio del año calendario anterior;

o 3. Una impresión de pantalla de los sistemas del Programa Medicaid delestado que muestre el estado institucional de esa persona en función de, por lo menos, una hospitalización de un mes calendario completo para fines de pago del Programa Medicaid durante un mes posterior a junio del año calendario anterior.

o 4. En vigor a partir de una fecha especificada por la Secretaría, pero noantes del 1 de enero de 2012, una copia de:

a) Una notificación de acción, notificación de determinación o notificación de inscripción emitida por el estado que incluya el nombre del beneficiario y la fecha de calificación de HCBS durante un mes posterior a junio del año calendario anterior;

b) Un plan de servicios de HCBS aprobado por el estado que incluya el nombre del beneficiario y la fecha de entrada en vigor a partir de un mes posterior a junio del año calendario anterior;

c) Una carta de aprobación de autorización previa emitida por el estado para HCBS que incluya el nombre del beneficiario y fecha de entrada en vigor a partir de un mes posterior a junio del año calendario anterior;

d) Otra documentación proporcionada por el estado que muestre el estado de elegibilidad de HCBS a partir de un mes posterior a junio del año calendario anterior; o

e) Un documento emitido por el estado, como un aviso de pago, que confirme el pago de HCBS, incluido el nombre del beneficiario y las fechas de HCBS.

• Cuando recibimos la evidencia que muestra su nivel de copago, actualizamos nuestrosistema de modo que pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su siguiente recetaen la farmacia. Si paga de más por su copago, le daremos un reembolso. Le enviaremosun cheque por el monto de su sobrepago, o bien, compensaremos copagos futuros. Si lafarmacia no le ha cobrado un copago y está contabilizando su copago como una deudapor parte de usted, podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagóen su nombre, podemos hacer el pago directamente al estado. Comuníquese con Servicioal Cliente si tiene preguntas (los números de teléfono están impresos en la contraportadade este folleto).


Programa de descuentos durante el lapso en la cobertura del Programa Medicare

Solo para el plan Blue Cross MedicareRx Plus, el Programa de descuentos durante el lapso en la cobertura del Programa Medicare se ofrece en todo el país. Dado que Blue Cross MedicareRx ofrece una cobertura adicional durante la Etapa de lapso en la cobertura, en algunas oportunidades los gastos de su bolsillo serán inferiores a los costos que se mencionan aquí. Consulte el Capítulo 4, Sección 6, para obtener más información sobre su cobertura durante la Etapa de lapso en la cobertura.

Para los planes Blue Cross MedicareRx Basic, Value y Plus, el Programa de descuentos durante el lapso en la cobertura de Medicare proporciona descuentos de fabricante sobre medicamentos de marca a las personas inscritas en la Parte D que hayan alcanzado el lapso en la cobertura y aún no estén recibiendo Extra Help. Se dispone de un descuento del 50% sobre el precio negociado (no incluye el cargo por despacho y el cargo por administración de vacuna, si los hubiera) para los medicamentos de marca de fabricantes que hayan acordado pagar el descuento. El plan paga un 5% adicional y el asegurado paga el 45% restante por sus medicamentos de marca.

Si alcanza el lapso en la cobertura, aplicaremos el descuento automáticamente cuando su farmacia factura facture su receta, y su Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB) mostrará cualquier descuento proporcionado. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se cuentan para los gastos de su bolsillo como si los hubiera pagado, y eso lo ayudará a sobrellevar el lapso en la cobertura. El monto pagado por el plan (5%) no se cuenta para los gastos de su bolsillo.

Usted también recibe algo de cobertura por medicamentos genéricos. Si alcanza el lapso en la cobertura, el plan paga el 35% del precio de medicamentos genéricos y usted paga el 65% restante del precio. En el caso de medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (35%) no se cuenta para los gastos de su bolsillo. Solo se cuenta el monto que usted paga, que le permite sobrellevar el lapso en la cobertura. Asimismo, el cargo por despacho se incluye como parte del costo del medicamento.

Si tiene alguna pregunta acerca de la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que está tomando o acerca del Programa de descuentos durante el lapso en la cobertura del Programa Medicare en general, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa estatal de asistencia farmacéutica (SPAP)?

Si está inscrito en un Programa estatal de asistencia farmacéutica (SPAP) o en cualquier otro programa que proporcione cobertura para medicamentos de la Parte D (distinto de Extra Help), de todos modos obtiene el descuento del 50% sobre medicamentos de marca cubiertos. Asimismo, el plan paga el 5% de los costos de medicamentos de marca durante el lapso en la cobertura. El descuento del 50% y el 5% que paga el plan se aplican al precio del medicamento antes de cualquier SPAP u otra cobertura.


¿Qué sucede si tiene cobertura de un programa de asistencia de medicamentos para pacientes con SIDA (ADAP)? ¿Qué es el Programa de asistencia de medicamentos para pacientes con SIDA (ADAP)?

El programa de asistencia de medicamentos para pacientes con SIDA (ADAP) ayuda a las personas que califican para el programa ADAP y que viven con VIH/SIDA tengan acceso a los medicamentos para VIH destinados a salvar vidas. Los medicamentos recetados de la Parte D del Programa Medicare que también están cubiertos por el programa ADAP califican para la asistencia de recetas de costo compartido. El Programa de medicamentos para pacientes con VIH (THMP) de Texas también opera el Programa estatal de asistencia farmacéutica (SPAP) de Texas, que ayuda a los pacientes con VIH que no califican para recibir la totalidad de la Ayuda financiera para personas de bajos ingresos (Extra Help) con sus gastos de bolsillo asociados con los planes de medicamentos recetados de la Parte D del Programa Medicare, incluidos copagos, deducibles, coseguro y durante el lapso de cobertura. Nota: A fin de calificar para el programa ADAP que funciona en cada estado, las personas tienen que cumplir con determinados criterios, incluidos el certificado de domicilio del estado y condición de VIH, bajos ingresos, según la definición del estado, y su condición como no asegurado o asegurado de forma insuficiente.

Si actualmente está inscrito en un programa ADAP, este programa puede continuar proporcionándole asistencia de recetas de costo compartido de la Parte D del Programa Medicare para medicamentos, en el formulario del programa ADAP. A fin de garantizar que continúa recibiendo esta asistencia, notifique al empleado a cargo de la inscripción de su programa ADAP local sobre cualquier modificación en el nombre del plan o el número de póliza de la Parte D de su Programa Medicare. Comuníquese con el Programa de medicamentos para pacientes con VIH (THMP) de Texas al 1-800-255-1090 o visite su sitio web en: www.dshs.state.tx.us/hivstd/meds para recibir más información.

Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o sobre cómo inscribirse en el programa, llame al 1-800-255-1090, o visite el sitio web en www.dshs.state.tx.us/hivstd/meds para recibir más información.

¿Qué sucede si obtiene la Extra Help del Programa Medicare para pagar sus costos de medicamentos recetados? ¿Puede obtener los descuentos?

No. Si obtiene la Extra Help, usted ya tiene cobertura para sus costos de medicamentos recetados durante el lapso en la cobertura.

¿Qué sucede si no obtiene un descuento que usted considera que le corresponde?

Si considera que ha alcanzado el lapso en la cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó su medicamento de marca, debe revisar su próxima notificación de Explicación de Beneficios de la Parte D (Part D EOB). Si el descuento no aparece en su Explicación de Beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para cerciorarse de que sus registros de recetas sean correctos y estén actualizados. Si no estamos de acuerdo en que se le debe un descuento, puede apelar. Para presentar una apelación, puede obtener ayuda del programa State Health Insurance Assistance Program (SHIP) (los números de teléfono se encuentran en la Sección 3 de este Capítulo) o


llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

Programas estatales de asistencia farmacéutica Muchos estados tienen Programas estatales de asistencia farmacéutica que ayudan a algunas personas a pagar medicamentos recetados en función de sus necesidades económicas, edad o condición. Cada estado tiene diferentes normas para proporcionar cobertura de medicamentos a sus asegurados.

Estos programas proporcionan ayuda económica para medicamentos recetados a personas mayores con ingresos limitados y necesidades médicas y a personas con discapacidades. En Texas, el Programa estatal de asistencia farmacéutica es el Programa de atención de la salud renal (KHC).

Método Kidney Health Care Program (KHC): (Programa estatal de asistencia farmacéutica de Texas) – Información de contacto


TTY 1-800-735-2989 Este número requiere un equipo telefónico especial y está disponible solo para personas con dificultades auditivas o del habla.

POR ESCRITO Kidney Health Care Program (KHC) Department of State Health Services, MC 1938 PO Box 149347 Austin, Texas 78714-9347

SITIO WEB www.dshs.state.tx.us/kidney

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas respecto de sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, comuníquese con la agencia.

Si usted recibe su Programa Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que nos haga saber si se muda o cambia su dirección postal.


Método Junta de Retiro Ferroviario – Información de contacto

POR TELÉFONO 1-877-772-5772 Llamada gratuita. Disponible de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes Si tiene un teléfono de marcado por tonos, hay disponible información grabada y servicios automatizados las 24 horas del día, incluidos fines de semana y días feriados.

TTY 1-312-751-4701 Este número requiere un equipo telefónico especial y está disponible solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro grupal” u otro seguro médico de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de su empleador (o el de su cónyuge) o grupo de jubilación como parte de este plan, llame al administrador de beneficios del empleador/sindicato o al Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede preguntar acerca de los beneficios de salud, las primas o el período de inscripción de su empleador (o el de su cónyuge) o grupo de jubilación. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) por temas relacionados con la cobertura de Medicare dentro de este plan.

Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados mediante su empleador o grupo de jubilación (o el de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su actual cobertura de medicamentos recetados con nuestro plan.

Evidencia de Cobertura 2015 de Blue Cross MedicareRx (PDP) Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 34

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................... 36

Sección 1.1 En este capítulo se describe su cobertura de medicamentos de la Parte D ....... 36

Sección 1.2 Normas básicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan ........ 37

SECCIÓN 2 Obtenga sus medicamentos en una farmacia dentro de la red o a través del servicio de venta de medicamentos por correo del plan .................................................................................. 37

Sección 2.1 Para que se cubra su receta, use una farmacia dentro de la red ........................ 37

Sección 2.2 Cómo buscar farmacias dentro de la red .......................................................... 38

Sección 2.3 Cómo usar los servicios de venta de medicamentos por correo ....................... 39

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ............ 40

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no está dentro de la red del plan? ....... 40

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos” del plan .................................................................. 42

Sección 3.1 En la “Lista de medicamentos” se indican qué medicamentos de la Parte D están cubiertos .................................................................................................. 42

Sección 3.2 Hay 5 “niveles de gastos compartidos” para los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos ................................................................................. 43

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos? ................................................................................................. 43

SECCIÓN 4 Hay restricciones sobre la cobertura para algunos medicamentos .................................................................................. 44

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ..................................... 44

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? ............................................................................. 44

Sección 4.3 ¿Se aplican a sus medicamentos algunas de estas restricciones? ..................... 45

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto como usted quisiera? ...................................................................... 46

Sección 5.1 Hay recursos que puede utilizar si su medicamento no está cubierto de la manera que usted quisiera................................................................................. 46

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera? ........................................ 47

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos que usted considera demasiado alto? ........................................... 50


SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos? ................................................................................ 51

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ................................ 51

Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando?... 51

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? .................................................................................................. 52

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ........................................................ 52

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de asegurado cuando presente una receta ................................................................................................. 54

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de asegurado ....................................................................... 54

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene su tarjeta de asegurado con usted? ............................. 54

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ......................................................................................... 54

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o centro de enfermería especializada por una hospitalización que está cubierta por Original Medicare? ........................ 54

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted reside en una institución de atención a largo plazo (LTC)? .............................................................................................................. 55

Sección 9.3 ¿Qué ocurre si toma medicamentos cubiertos por Original Medicare? ........... 56

Sección 9.4 ¿Qué ocurre si posee una póliza de Medigap (Seguro Complementario del Programa Medicare) con cobertura de medicamentos recetados? ................... 56

Sección 9.5 ¿Qué sucede si también cuenta con una cobertura de medicamentos de un empleador o plan de seguro grupal para jubilados? ......................................... 57

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad del uso de medicina y administración de medicamentos ................................................... 58

Sección 10.1 Programas para ayudar a los asegurados a usar los medicamentos en forma segura ................................................................................................................ 58

Sección 10.2 Programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) para ayudar a los asegurados a administrar sus medicaciones .................................................................................................... 58


question mark. ¿Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos?

Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos son la Extra Help y los Programas estatales de asistencia farmacéutica. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos?

Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que parte de la información contenida en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos por los medicamentos recetados de la Parte D no se aplique a su caso. Hemos incluido un documento por separado denominado “Cláusulas adicionales de la Evidencia de Cobertura para personas que obtienen Extra Help para pagar medicamentos recetados” (también conocido como “Cláusulas adicionales de ayuda financiera para personas de bajos ingresos” o “Cláusulas adicionales LIS”), con información acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, llame al Servicio al Cliente y solicite las “Cláusulas adicionales LIS”. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).


Sección 1.1 En este capítulo se describe su cobertura de medicamentos de la Parte D

En este capítulo se explican las normas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D. En el siguiente capítulo encontrará información sobre lo que usted paga por medicamentos de la Parte D (Capítulo 4, Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D a través de nuestro plan, Original Medicare (Parte A y Parte B del Programa Medicare) también cubre algunos medicamentos:

• La parte A cubre los medicamentos que le administren durante internaciones cubiertas del Programa Medicare en hospitales o centros de enfermería especializada.

• La Parte B del Programa Medicare también proporciona beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen determinados medicamentos para quimioterapia, determinadas inyecciones de medicamentos que se le aplican durante una consulta y medicamentos que se le administran en un centro de diálisis.

Los dos ejemplos de medicamentos mencionados anteriormente están cubiertos por Original Medicare. (Para obtener más información acerca de esta cobertura, consulte el manual Medicare y usted.) Sus medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por nuestro plan.


Sección 1.2 Normas básicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan

El plan por lo general cubrirá sus medicamentos siempre que usted cumpla estas normas básicas:

• Un proveedor de servicios de salud (un médico u otro profesional) tiene que extenderle su receta.

• En vigor a partir del 1 de junio del 2015, su médico tiene que aceptar el Programa Medicare o presentar documentación ante CMS, a fin de demostrar que está calificado para recetars. Deberá preguntar a su médico la próxima vez que lo llame o asista a una consulta, si reúne esta condición.

• Por lo general, tiene que usar una farmacia dentro de la red para obtener los medicamentos. (Consulte la Sección 2, Obtenga sus medicamentos en una farmacia dentro de la red o a través del servicio de venta de medicamentos por correo del plan).

• Su medicamento tiene que estar en la Lista de medicamentos cubiertos del plan (para abreviar, la llamamos “Lista de medicamentos”). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos” del plan).

• Su medicamento tiene que usarse para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldada por determinados libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

SECCIÓN 2 Obtenga sus medicamentos en una farmacia dentro de la red o a través del servicio de venta de medicamentos por correo del plan

Sección 2.1 Para que se cubra su receta, use una farmacia dentro de la red

En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si se presentan en las farmacias de nuestra red. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre cuándo cubriríamos recetas presentadas en farmacias fuera de la red).

Una farmacia dentro de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” hace referencia a todos los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.

Nuestra red incluye farmacias que ofrecen costo compartido estándar y otras farmacias que ofrecen costo compartido preferencial. Usted puede acudir a cualquier tipo de farmacias dentro de la red para recibir sus medicamentos recetados cubiertos. Sus costos compartidos pueden ser más bajos en las farmacias que ofrecen costo compartido preferido.


Sección 2.2 Cómo buscar farmacias dentro de la red

¿Cómo buscar una farmacia dentro de la red en su área?

Para buscar una farmacia dentro de la red, puede usar su Directorio de farmacias, consultar nuestro sitio web (www.getbluetx.com/pdp), o llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Elija la opción que le resulte más sencilla. Usted puede acudir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Sin embargo, sus costos pueden ser incluso menores para los medicamentos cubiertos si usa una farmacia dentro de la red que ofrece costos compartidos preferidos en lugar de una farmacia que ofrece costos compartidos estándar. En el Directorio de farmacias podrá ver las farmacias dentro de la red que ofrecen costo compartido preferido. Si cambia de una farmacia a otra, y necesita obtener una nueva provisión de un medicamento que ha estado tomando, puede solicitar que un proveedor de servicios de salud le extienda una nueva receta o que le transfieran la receta a su nueva farmacia dentro de la red.

¿Qué sucede si la farmacia que ha estado usando deja la red?

Si la farmacia que ha estado usando deja la red del plan, tendrá que buscar una nueva farmacia que se encuentre dentro de la red. O bien, si la farmacia que ha estado usando permanece dentro de la red pero deja de ofrecer costo compartido preferido, es posible que desee cambiar a una nueva farmacia. Para buscar otra farmacia dentro de la red en su área, puede solicitar ayuda al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o utilizar el Directorio de farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio www.getbluetx.com/pdp.

¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?

Algunas recetas tienen que presentarse en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen:

• Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.

• Farmacias que suministran medicamentos para residentes de una institución deatención a largo plazo (LTC). Por lo general una institución de atención a largo plazo(como un hogar de personas mayores o en la tercera edad) tiene su propia farmacia.Los residentes pueden obtener medicamentos recetados a través de la farmacia delestablecimiento siempre que sea parte de nuestra red. Si su farmacia de cuidados alargo plazo no está en nuestra red, comuníquese con el Servicio al Cliente.

• Farmacias que sirven al Servicio de salud para indígenas/Programa de salud paraindígenas tribales/urbanos (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos deemergencias, solo los indígenas americanos o indígenas de Alaska tienen acceso aestas farmacias en nuestra red.


• Farmacias que despachan medicamentos que están restringidos por la FDA paradeterminadas ubicaciones y que requieren manipulación especial, coordinación deproveedores de servicios de salud o capacitación para su uso. (Nota: este caso raravez ocurre).

Para encontrar una farmacia especializada, busque en su Directorio de farmacias (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 2.3 Cómo usar los servicios de venta de medicamentos por correo

Para determinados tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de venta de medicamentos por correo dentro de la red del plan. Por lo general, los medicamentos que se suministran mediante venta por correo son medicamentos que usted toma en forma regular, por una condición crónica o médica a largo plazo.

El servicio de venta de medicamentos por correo de nuestro plan requiere que haga el pedido de un suministro de hasta 90 días.

Para obtener información acerca de cómo adquirir sus medicamentos por correo o solicitar una nueva provisión de medicamentos incluidos en una receta existente en archivo, use las siguientes instrucciones. Envíe por correo sus recetas a PrimeMail o solicite a quien extienda la receta que presente una nueva receta por teléfono, fax o en forma electrónica. Para obtener nuevas provisiones de un medicamento, puede ponerse en contacto con PrimeMail y hablar con un representante capacitado del Servicio al Cliente, utilizar nuestras herramientas de autoservicio, es decir, IVR (sistema interactivo con reconocimiento de voz) o consultar el sitio web de PrimeMail, www.myprime.com.

A partir de enero del 2014, requerimos su permiso antes enviarle una receta que su médico haya enviado por teléfono, fax o presentado por transmisión electrónica. Esto puede significar un cambio para usted si siempre ha utilizado envíos por correo anteriormente y no ha necesitado indicar que le enviemos su receta. Pero este cambio nos ayuda a asegurarnos de que usted reciba únicamente los medicamentos que efectivamente necesita.

Por lo general, si hace un pedido en una farmacia de solicitudes de medicamentos por correo, lo recibirá en 14 días, a más tardar. Si existe una demora en el envío por correo y usted está en riesgo de interrumpir el tratamiento, su plan contempla la anulación de demoras en el correo. Llame al Servicio al Cliente para obtener la aprobación de la anulación. Una vez que se reciba la aprobación, podemos transferir su receta a la farmacia de su elección o solicitar que quien extienda la receta llame por teléfono para pedir un suministro menor a la farmacia indicada. Para comunicarse con el Servicio al Cliente de PrimeMail, llame al 1-877-357-7463, disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD) deberán llamar al 711.

Nuevas provisiones de recetas enviadas por correo. Para nuevas provisiones, comuníquese con su farmacia 30 días antes del momento en que


considera que se agotarán los medicamentos que usted dispone, a fin de asegurarse de que su próximo pedido se entregue a tiempo.

A fin de que en la farmacia puedan confirmar con usted su pedido antes de la entrega, asegúrese de informarles cuál es la mejor forma de comunicarse con usted. Puede actualizar sus preferencias de comunicación por una de las siguientes opciones:

• Por teléfono: llame al Servicio al Cliente de PrimeMail e indíquele al agente de qué modo prefiere que se pongan en contacto con usted.

• Por correo: complete la sección "Modo de contacto" en el formulario PrimeMail. • Sitio web: inicie su sesión o regístrese en www.MyPrimeMail.com, haga clic en

"Mi cuenta" y luego seleccione "Información de contacto" para indicar de qué modo prefiere que se pongan en contacto con usted.

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?

El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de “uso crónico” en la Lista de medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de uso crónico son medicamentos que usted toma en forma regular, por una condición crónica o médica a largo plazo).

1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de uso crónico. En el Directorio de farmacias podrá ver qué farmacias dentro de la red pueden suministrarle medicamentos de uso crónico a largo plazo. Usted puede llamar al Servicio al Cliente para obtener información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

2. Para determinados tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de venta de medicamentos por correo dentro de la red del plan. El servicio de venta de medicamentos por correo de nuestro plan requiere que haga el pedido de un suministro de hasta 90 días. Consulte la Sección 2.3 para obtener más información acerca de cómo usar nuestros servicios de venta de medicamentos por correo.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no está dentro de la red del plan?

Su prescripción puede estar cubierta en determinadas situaciones

Contamos con farmacias dentro de la red fuera de nuestra área de servicio, donde le pueden recetars como asegurado de nuestro plan. Generalmente, cubrimos las prescripciones de medicamentos que se presentan en farmacias que no pertenecen a la red solo cuando usted no puede usar una farmacia dentro de la red. Estas son las circunstancias en las que cubriríamos prescripciones presentadas en una farmacia que no pertenece a la red:

http://www.myprimemail.com/


• Si el asegurado está viajando fuera de su área de servicio y:

o pierde o se queda sin medicamentos cubiertos de la Parte D, oo se enferma o necesita medicamentos cubiertos de la Parte Do no puede tener acceso a una farmacia dentro de la red.

• Si el asegurado no puede obtener un medicamento cubierto por la Parte D en formaoportuna dentro de su área de servicio porque, por ejemplo, no hay una farmacia dentrode la red a una distancia razonable que proporcione un servicio las 24 horas, los siete díasde la semana.

• Si el asegurado presenta una prescripción por un medicamento cubierto por la Parte D, yese medicamento determinado (por ejemplo, un medicamento huérfano u otraespecialidad farmacéutica) no se vende regularmente en una farmacia accesible dentro dela red, ya sea una farmacia al detalle o de solicitudes de medicamentos por correo.

• Si el asegurado recibe medicamentos cubiertos de la Parte D a través de la farmacia deuna institución que no pertenece a la red mientras está en un departamento deemergencias, una clínica de profesionales de salud, cirugía ambulatoria u otra modalidadambulatoria.

• Durante una declaración de un desastre federal u otra declaración de emergencia de saludpública en la que los asegurados de la Parte D están evacuados o desplazados de su lugarde residencia y no pueden obtener los medicamentos cubiertos de la Parte D en unafarmacia dentro de la red. Además, en circunstancias en las que los canales dedistribución normales no estén disponibles.

• Su beneficio a través del Programa Medicare Parte D no incluye la adquisición de unanueva provisión de medicamentos de uso crónico en farmacias que no pertenezcan a lared en una situación que no sea de emergencia o no implique circunstancias inusuales.

• Por otra parte, Blue Cross MedicareRx normalmente no permite la entrega de unacantidad mayor al suministro de un mes en farmacias que no pertenecen a la red. Noobstante, Blue Cross MedicareRx puede invalidar el límite de un mes en algunos casosparticulares, en determinadas circunstancias extraordinarias.

• Por último, podrá encontrar una lista de todas las farmacias participantes de Blue Cross MedicareRx en su área en nuestro sitio web www.getbluetx.com/pdp o por vía telefónica, llamando a la Línea de localización de farmacias al 1-877-800-0746, las 24 horas del día, los 365 días del año. Los usuarios de teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD) deberán llamar al 711, disponible las 24 horas, los 365 días del año.


En estas situaciones, primero comuníquese con el Servicio al Cliente, para averiguar si existe una farmacia dentro de la red cerca. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Cómo solicitar un reembolso al plan

Si usa una farmacia que no pertenece a la red, normalmente deberá pagar el costo total (en lugar del gasto compartido normal) al obtener el medicamento. Puede solicitarnos el reembolso de nuestra parte del gasto compartido. (En el Capítulo 5, Sección 2.1, se explica cómo solicitar al plan un reembolso)

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos” del plan

Sección 3.1 En la “Lista de medicamentos” se indican qué medicamentos de la Parte D están cubiertos

El plan tiene una “Lista de medicamentos cubiertos”. En esta Evidencia de Cobertura, la llamaremos “Lista de medicamentos” para abreviar.

El plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. Esta lista tiene que reunir los requisitos fijados por el Programa Medicare. El Programa Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.

Los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos son únicamente los que están cubiertos por el Programa Medicare Parte D (al comienzo de este capítulo, la Sección 1.1 incluye una explicación sobre los medicamentos de la Parte D).

Normalmente, cubriremos un medicamento de la Lista de medicamentos del plan siempre que usted cumpla con las normas de la cobertura, explicadas en este capítulo y con la posología aceptada. La “posología aceptada” es el uso del medicamento que:

• está aprobado por la Administración de alimentos y drogas de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés). (Es decir, la FDA ha aprobado el medicamento para tratar el diagnóstico o la condición por la que se ha recetado).

• -- o bien-- hay libros de referencia que respaldan su prescripción. (Estos libros de referencia son "American Hospital Formulary Service Drug Information", "DRUGDEX Information System" y "USPDI" o su sucesor).

La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, funcionan del mismo modo que el


medicamento de marca, y su precio es menor. Existen sustitutos genéricos disponibles para muchos medicamentos de marca.

Lo que no está incluido en la Lista de medicamentos

El plan no cubre todos los medicamentos recetados.

• En algunos casos, la ley no permite que un Programa Medicare cubra determinados tiposde medicamentos (para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección7.1 de este capítulo).

• En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento determinado en nuestra Listade medicamentos.

Sección 3.2 Hay 5 “niveles de gastos compartidos” para los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos

Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan están incluidos en uno de los 5 niveles de gastos compartidos. En general, cuanto más alto sea el nivel de gasto compartido, más alto será el costo del medicamento:

• Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos (nivel más bajo)

• Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos

• Nivel 3: medicamentos de marca preferida

• Nivel 4: medicamentos de marca no preferida

• Nivel 5: medicamentos de nivel especial (nivel más alto)

Para enterarse en cuál nivel de gasto compartido se encuentra su medicamento, consulte la Lista de medicamentos de su plan.

El monto que usted paga por medicamentos en cada nivel de gasto compartido se muestra en el Capítulo 4 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D).

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos?

Dispone de tres formas para enterarse: 1. Verificar la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.

2. Visite el sitio web del plan (www.getbluetx.com/pdp). La Lista de medicamentos del sitio web siempre es la más reciente.

3. Comunicarse con el Servicio al Cliente para consultar si un medicamentodeterminado está incluido en la Lista de medicamentos o para solicitar una copia


de la lista. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Hay restricciones sobre la cobertura para algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Algunos medicamentos recetados están sujetos a normas especiales que establecen cómo y cuándo pueden estar cubiertos por el plan. Estas normas están desarrolladas por un equipo de doctores y farmacéuticos para ayudar a nuestros asegurados a usar los medicamentos de la forma más efectiva. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo que a su vez permite que el costo de su cobertura de medicamentos sea accesible.

En general, nuestras normas lo alientan a obtener un medicamento que funcione para su condición y que sea seguro y eficaz. Cuando un medicamento seguro y de bajo costo tiene un efecto médico tan bueno como el de uno de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para alentar a usted y a su proveedor de servicios de salud a utilizar la opción de menor costo. También debemos cumplir con las normas y regulaciones de Medicare acerca de la cobertura de medicamentos y los gastos compartidos.

Si existe una restricción para su medicamento, usted o su proveedor de servicios de salud deberán tomar medidas adicionales para que el plan lo cubra. Si desea que hagamos una excepción a una restricción, debe utilizar el proceso de toma de decisiones de la cobertura y solicitarnos tal excepción. El resultado de la solicitud puede ser a favor o en contra de su petición. (Consulte el Capítulo 7, Sección 5.2, para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).

Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede figurar más de una vez en nuestra lista de medicamentos. Esto ocurre porque se pueden aplicar diferentes restricciones o costos compartidos en base a factores como la fuerte dosis, la cantidad o la forma del medicamento recetado por su proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg con relación a 100 mg; una vez por día con relación a dos veces por día; tabletas con relación a líquido).

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros asegurados a utilizar los medicamentos de la forma más efectiva. Las siguientes secciones le ofrecerán información acerca de los tipos de restricciones que utilizamos para determinados medicamentos.


Obtener la aprobación del plan por adelantado

En el caso de determinados medicamentos, usted o su proveedor de servicios de salud deben obtener la aprobación del plan antes de que autoricemos la cobertura de su medicamento. Esto a veces se denomina “autorización previa”. Algunas veces, el requisito para obtener la aprobación por adelantado ayuda a guiar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.

Probar otro medicamento primero

Este requisito lo alienta a probar medicamentos menos costosos pero igual de efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B sirven para el tratamiento de la misma condición, es posible que el plan le solicite que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona, el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se denomina “terapia escalonada”.

Cantidades límite

En el caso de determinados medicamentos, limitamos la cantidad que puede recibir. Por ejemplo, el plan puede limitar cuántas veces puede obtener nuevas provisiones de un medicamento o qué cantidad puede recibir cada vez que presenta la prescripción en la farmacia. Por ejemplo, si normalmente se considera segura la toma de una sola píldora por día de determinada droga, es posible que limitemos la cobertura de su prescripción a no más de una píldora por día.

Sección 4.3 ¿Se aplican a sus medicamentos algunas de estas restricciones?

La Lista de medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones mencionadas. Para enterarse si alguna de estas restricciones se aplica al medicamento que toma o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada, por favor, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o visite nuestro sitio web (www.getbluetx.com/pdp).

Si existe una restricción para su medicamento, usted o su proveedor de servicios de salud deberán tomar medidas adicionales para que el plan lo cubra. Si existe una restricción para el medicamento que desea tomar, debe ponerse en contacto con el Servicio al Cliente para saber qué pueden hacer usted o su proveedor de servicios de salud para obtener la cobertura del medicamento. Si desea que hagamos una excepción a una restricción, debe utilizar el proceso de toma de decisiones de la cobertura y solicitarnos tal excepción. El resultado de la solicitud puede ser a favor o en contra de su petición. (Consulte el Capítulo 7, Sección 5.2, para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).


SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto como usted quisiera?

Sección 5.1 Hay recursos que puede utilizar si su medicamento no está cubierto de la manera que usted quisiera

Imagine que hay un medicamento recetado que está tomando actualmente o uno que usted y su proveedor de servicios de salud creen que debería tomar. Nosotros queremos que su cobertura de medicamentos sea útil para usted, pero es posible que tenga problemas. Por ejemplo:

• ¿Qué sucede si el plan no cubre el medicamento que desea tomar? Por ejemplo, es posible que el plan no cubra ese medicamento en absoluto. O quizás existe una versión genérica del medicamento que está cubierta, pero no la versión de marca que desea tomar.

• ¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero existen normas o restricciones adicionales para su cobertura? Como se explica en la Sección 4, algunos medicamentos cubiertos por el plan están sujetos a normas adicionales que restringen su uso. Por ejemplo, es posible que el plan le solicite que pruebe otro medicamento primero para ver si funciona, antes de cubrir el medicamento que usted desea. O bien, puede haber límites sobre la cantidad cubierta del medicamento (cantidad de píldoras, etc.) durante un período de tiempo determinado. En algunos casos, es posible que desee solicitar una excepción a la restricción. Por ejemplo, es posible que desee que la cobertura incluya un medicamento determinado sin tener que probar otros medicamentos primero. O bien, puede querer que la cobertura incluya una cantidad mayor a la que suele incluir del medicamento (cantidad de píldoras, etc.).

• ¿Qué sucede si el medicamento se incluye en la cobertura pero dentro de un nivel de gasto compartido que implica un gasto compartido más alto del que cree que debería tener? El plan coloca cada medicamento en uno de los 5 niveles de gasto compartido. Lo que pague por la obtención de los medicamentos dependerá en parte del nivel de gasto compartido en el que esté incluido.

Hay recursos que puede utilizar si su medicamento no está cubierto de la manera que usted quisiera. Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga:

• Si su medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos o si se trata de un medicamento restringido, consulte la Sección 5.2 para saber qué puede hacer.

• Si su medicamento está incluido en un nivel de gasto compartido que hace que su costo sea más alto del que usted cree que debería pagar, consulte la Sección 5.3 para saber qué puede hacer.


Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera?

Si su medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos o está restringido, esto es lo que puede hacer:

• Puede obtener un suministro provisional del medicamento (solo para los asegurados que se encuentran en situaciones determinadas). Esto les dará tiempo a usted y a su proveedor de servicios de salud para cambiar el medicamento o solicitar la cobertura del medicamento.

• Puede cambiar por otro medicamento.

• Puede solicitar una excepción para que el plan cubra el medicamento o elimine las restricciones a las que está sujeto.

Puede obtener un suministro provisional

En circunstancias determinadas, el plan puede ofrecer un suministro provisional de un medicamento cuando este no está incluido en la Lista de medicamentos o cuando está restringido de alguna manera. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor de servicios de salud acerca de un cambio en la cobertura y decidir qué hacer.

Para poder recibir un suministro provisional de un medicamento, tiene que cumplir con los siguientes requisitos:

1. El tipo de cambio de la cobertura de medicamentos tiene que ser uno de los siguientes:

• El medicamento que toma ya no está incluido en la Lista de medicamentos. • -- o bien -- el medicamento que toma ahora está restringido de alguna manera (la

Sección 4 de este capítulo incluye información acerca de las restricciones).

2. Tiene que encontrarse en una de las siguientes situaciones:

• En el caso de los asegurados que pertenecían al plan el año pasado y no residen en una institución de atención a largo plazo (LTC):

El plan cubrirá un suministro provisional del medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro provisional tendrá un plazo máximo de 30 días. Si su receta ha sido extendida por pocos días, le permitiremos obtener varias provisiones nuevas para proporcionarle hasta un máximo de 30 días de suministro de medicación. Los medicamentos se tienen que obtener a través de una farmacia dentro de la red.

• En el caso de los asegurados nuevos que no residen en una institución de atención a largo plazo (LTC):


El plan cubrirá un suministro provisional del medicamento durante los primeros 90 días de haberse asociado al plan. Este suministro provisional tendrá un plazo máximo de 30 días. Si su receta ha sido extendida por pocos días, le permitiremos obtener varias provisiones nuevas para proporcionarle hasta un máximo de 30 días de suministro de medicación. Los medicamentos se tienen que obtener a través de una farmacia dentro de la red.

• En el caso de los asegurados que pertenecían al plan el año pasado y residen en una institución de atención a largo plazo (LTC):

El plan cubrirá un suministro provisional del medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. El suministro total será para 98 días como máximo, según el incremento de despacho. Si su receta ha sido extendida por pocos días, le permitiremos obtener varias provisiones nuevas para proporcionarle hasta un máximo de 98 días de suministro de medicación. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades menores para evitar desperdicio de medicamentos).

• En el caso de los asegurados nuevos que residen en una institución de atención a largo plazo (LTC):

El plan cubrirá un suministro provisional del medicamento durante los primeros 90 días de haberse asociado al plan. El suministro total será para 98 días como máximo, según el incremento de despacho. Si su receta ha sido extendida por pocos días, le permitiremos obtener varias provisiones nuevas para proporcionarle hasta un máximo de 98 días de suministro de medicación. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades menores para evitar desperdicio de medicamentos).

• En el caso de los asegurados que tienen una antigüedad de más de 90 días y residen en una institución de atención a largo plazo (LTC):

El plan cubrirá un suministro de 31 días o menos si la prescripción es por menos tiempo. Esto se suma al suministro de transición para el cuidado a largo plazo mencionado anteriormente.

• En el caso de los asegurados que tienen antigüedad en el plan y se han admitido o dado de alta en una institución de atención a largo plazo: existen circunstancias en las que los asegurados actuales pueden experimentar transiciones no planificadas y en las que los regímenes de medicamentos recetados pueden no estar incluidos en el formulario de medicamentos. Estas circunstancias involucran cambios en el nivel de atención, en los que un asegurado cambia de un tipo de tratamiento a otro. Para estas transiciones no planificadas, tienen que recurrir a los procesos de solicitud de excepciones y apelaciones. Las determinaciones y redeterminaciones en relación con la cobertura se procesarán con la rapidez que requiera su condición de salud.


Para evitar que se produzca un lapso temporal en la atención cuando un asegurado recibe el alta para volver a su hogar, se permite que los asegurados reciban un suministro ambulatorio para continuar el tratamiento al agotar el suministro limitado, provisto al momento de darle el alta. Este suministro ambulatorio se proporciona por adelantado antes del alta tras una hospitalización conforme a la Parte A.

Cuando se interna o da el alta a un asegurado en una institución de atención a largo plazo, este no podrá recibir la provisión restante de medicamentos correspondiente a su prescripción. Nos aseguraremos de que reciba una nueva provisión al momento de la hospitalización o el alta. Por cada medicamento cuyo suministro se vea afectado cuando se interna o da el alta a un asegurado en una institución de atención a largo plazo, se realizará una anulación por única vez de la norma "reabastecimiento demasiado pronto". Las revisiones de reabastecimiento tempranas no se utilizan para limitar el acceso justo y necesario del asegurado a un beneficio de la Parte D. Los asegurados tendrán acceso a una nueva provisión de medicamentos al momento de su hospitalización o alta.

Para solicitar un suministro provisional, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Durante el plazo en el que reciba un suministro provisional de un medicamento, debe comunicarse con su proveedor de servicios de salud para decidir qué hará una vez que agote tal suministro. Puede cambiar a otro medicamento cubierto por el plan o solicitar que el plan haga una excepción y cubra su medicamento actual. En las siguientes secciones encontrará más información sobre estas opciones.

Puede cambiar por otro medicamento

Primero, hable con su proveedor de servicios de salud. Quizás el plan cubre otro medicamento igual de efectivo para usted. Puede llamar al Servicio al Cliente para solicitar una Lista de medicamentos cubiertos que traten la misma condición. Su proveedor de servicios de salud puede utilizar esta lista para encontrar un medicamento cubierto que podría ser igual de efectivo para usted. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar que el plan haga una excepción y cubra el medicamento de la manera que a usted le gustaría. Si su proveedor de servicios de salud dice que existen razones médicas que justifican que hagamos una excepción, puede ayudarlo a solicitar tal excepción a la norma. Por ejemplo, usted puede solicitar que el plan cubra un medicamento aunque no esté en la Lista de medicamentos. O bien, puede solicitar que el plan haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted actualmente es asegurado y el medicamento que toma se eliminará de la Lista o se restringirá de alguna manera el próximo año, permitiremos que solicite una excepción a la Lista de medicamentos por adelantado para el próximo año. Le informaremos sobre cualquier cambio


planificado para el próximo año en su cobertura de medicamentos. Usted puede solicitar una excepción antes del próximo año, y nosotros daremos una respuesta dentro de las 72 horas de recibir la solicitud (o la declaración de apoyo de la persona que le receta medicamentos). Si aprobamos su solicitud, autorizaremos la cobertura antes de que el cambio tome efecto.

Si usted y su proveedor de servicios de salud desean solicitar una excepción, consulte el Capítulo 7, Sección 5.4, para saber qué hacer. Allí encontrará información sobre los procedimientos y fechas límite que ha establecido el Programa Medicare para garantizar que su solicitud se gestione con prontitud e imparcialidad.

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de gastos compartidos que usted considera demasiado alto?

Si usted cree que su medicamento está incluido en un nivel de costo demasiado alto, esto es lo que puede hacer:

Puede cambiar por otro medicamento Si usted cree que su medicamento está incluido en un nivel de gasto compartido demasiado alto, primero comuníquese con su proveedor de servicios de salud. Quizás existe otro medicamento incluido en un nivel de gasto compartido más bajo que es igual de efectivo para usted. Puede llamar al Servicio al Cliente para solicitar una Lista de medicamentos cubiertos que traten la misma condición. Su proveedor de servicios de salud puede utilizar esta lista para encontrar un medicamento cubierto que podría ser igual de efectivo para usted. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

Puede solicitar una excepción

En el caso de los medicamentos incluidos en los niveles 2 y 4, usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar una excepción al nivel de gasto compartido para pagar menos. Si su proveedor de servicios de salud dice que existen razones médicas que justifican que hagamos una excepción, puede ayudarlo a solicitar tal excepción a la norma.

Si usted y su proveedor de servicios de salud desean solicitar una excepción, consulte el Capítulo 7, Sección 5.4, para saber qué hacer. Allí encontrará información sobre los procedimientos y fechas límite que ha establecido el Programa Medicare para garantizar que su solicitud se gestione con prontitud e imparcialidad.

Para algunos medicamentos incluidos en los cuatro niveles de gasto compartido, no es posible solicitar excepciones. El plan no reducirá el monto del gasto compartido de los siguientes medicamentos:

• Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos


• Nivel 5: medicamentos de nivel especial


SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios sobre la cobertura de medicamentos se realiza al comienzo de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede realizar varios tipos de cambios en la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan puede:

• Añadir o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos. Hay medicamentos nuevos disponibles, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Quizás el gobierno ha aprobado un nuevo uso para un medicamento existente. A veces se retira un medicamento y decidimos no cubrirlo. O podríamos eliminar un medicamento de la lista porque que se ha descubierto que no es efectivo.

• Mover un medicamento a un nivel de gasto compartido más alto o más bajo.

• Añadir o quitar una restricción en la cobertura de un medicamento (para obtener más información acerca de las restricciones en las coberturas, consulte la Sección 4 de este capítulo).

• Reemplazar un medicamento de marca por uno genérico.

En casi todos los casos, tenemos que solicitar la aprobación del Programa Medicare para implementar los cambios que realizamos sobre la Lista de medicamentos.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que está tomando?

¿Cómo sabrá si ha cambiado la cobertura de un medicamento que está tomando?

Si cambia la cobertura de un medicamento que esté tomando, el plan le enviará un aviso para informarle. Normalmente, le avisaremos al menos 60 días antes.

De vez en cuando, un medicamento se retira repentinamente porque se ha descubierto que no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan retirará el medicamento de inmediato de la Lista de medicamentos. Le comunicaremos el cambio de inmediato. Su proveedor de servicios de salud también estará informado sobre el cambio y lo ayudará a encontrar otro medicamento para su condición.


¿Los cambios en la cobertura de medicamentos lo afectarán de inmediato?

Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afecta un medicamento que está tomando, el cambio no tendrá efecto hasta el 1 de enero del próximo año si permanece en el plan:

• Si movemos un medicamento al nivel de gasto compartido más alto.

• Si establecemos una nueva restricción para el uso del medicamento.

• Si retiramos el medicamento que está tomando de la Lista de medicamentos, pero no por sus repercusiones o porque se lo haya reemplazado por un medicamento genérico.

Si cualquiera de estos cambios se aplica a un medicamento que esté tomando, el cambio no tendrá efecto sobre su uso o lo que usted paga como gasto compartido hasta el 1 de enero del próximo año. Hasta esa fecha, usted no se verá afectado por aumentos en sus pagos o ninguna restricción nueva sobre el uso del medicamento. Sin embargo, desde el 1 de enero del próximo año, los cambios sí lo afectarán.

En algunos casos, se verá afectado por los cambios en la cobertura antes del 1 de enero:

• Si un medicamento de marca que está tomando se reemplaza por un nuevo medicamento genérico, el plan tiene que comunicárselo 60 días antes o entregarle un suministro para 60 días del medicamento de marca en una farmacia dentro de la red.

o Durante este período de 60 días, usted debe hablar con su proveedor de servicios de salud para cambiar por el medicamento genérico o por otro que el plan cubra.

o O bien, usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar una excepción para que el plan siga cubriendo el medicamento de marca. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).

• Una vez más, si un medicamento se retira repentinamente porque se ha descubierto que no es seguro o por otros motivos, el plan lo retirará de la Lista de medicamentos de inmediato. Le comunicaremos el cambio de inmediato.

o Su proveedor de servicios de salud también estará informado sobre el cambio y lo ayudará a encontrar otro medicamento para su condición.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

En esta sección encontrará información sobre los tipos de medicamentos recetados que están “excluidos”. Esto significa que el Programa Medicare no cubre estos medicamentos.


Si adquiere medicamentos que están excluidos, tiene que pagarlos usted mismo. No pagaremos por los medicamentos que se incluyen en esta sección. La única excepción: si se determina bajo apelación que la Parte D no excluye el medicamento y que debimos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado de no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 7, Sección 5.5, de este folleto).

Estas son las tres normas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos del Programa Medicare no cubrirán conforme a la Parte D:

• Nuestra cobertura de medicamentos de la Parte D no puede cubrir un medicamento que no puede cubrirse conforme a la Parte A o la Parte B del Programa Medicare.

• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos o sus territorios.

• Normalmente, nuestro plan no cubre usos que no aparezcan en las etiquetas. El “uso fuera de etiqueta” es cualquier uso de un medicamento que no está incluido dentro de los indicados en la etiqueta según lo aprobado por la Administración de alimentos y drogas de Estados Unidos.

o Generalmente, la cobertura de un “uso fuera de etiqueta” se permite solo cuando el uso se respalda en determinados libros de referencia. Estos libros de referencia son "American Hospital Formulary Service Drug Information", "DRUGDEX Information System" y "USPDI" o su sucesor. Si su uso no está respaldado por ninguno de estos libros de referencia, nuestro plan no puede cubrir su "uso fuera de la etiqueta".

Además, por ley, estos niveles de medicamentos no están cubiertos por los planes del Programa Medicare:

• Medicamentos sin receta (también conocidos como medicamentos fuera del recetario)

• Medicamentos para promover la fertilidad

• Medicamentos para el alivio de la tos o síntomas de catarro

• Medicamentos para propósitos cosméticos o para promover el crecimiento del cabello

• Vitaminas recetadas y productos minerales, excepto vitaminas prenatales y preparaciones de fluoruro

• Medicamentos para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, tales como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject.

• Medicamentos para el tratamiento de anorexia, reducción de peso o aumento de peso

• Medicamentos ambulatorios para los cuales el fabricante requiere la compra exclusiva de pruebas relacionadas o servicios de monitoreo como condición de la venta

Si usted recibe Extra Help para el pago de sus medicamentos, el Programa Medicaid de su estado puede cubrir algunos medicamentos recetados que normalmente no están cubiertos en un


plan de medicamentos del Programa Medicare. Por favor, comuníquese con el Programa Medicaid de su estado para determinar qué cobertura de medicamentos tiene a su disposición. (Puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Programa Medicaid en el Capítulo 2, Sección 6).

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de asegurado cuando presente una receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de asegurado

Para obtener los medicamentos, presente su tarjeta de asegurado en las farmacias dentro de la red que elija. Al presentar su tarjeta de asegurado, la farmacia dentro de la red facturará automáticamente nuestra parte del costo del medicamento recetado cubierto. Solo deberá pagar su parte del costo al obtener los medicamentos.

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene su tarjeta de asegurado con usted?

Si no tiene su tarjeta de asegurado al momento de comprar los medicamentos, solicite al farmacéutico que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que deba pagar el costo total de los medicamentos. (Luego puede solicitarnos un reembolso por su parte del costo. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.1, para obtener información acerca de cómo solicitar un reembolso al plan).

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o centro de enfermería especializada por una hospitalización que está cubierta por Original Medicare?

Si se lo admite en un hospital para una hospitalización cubierta por Original Medicare, la parte A del Programa Medicare cubrirá el costo de los medicamentos recetados durante la hospitalización. Una vez que salga del hospital, nuestro plan seguirá cubriendo sus medicamentos siempre y cuando estos cumplan con todas las normas de la cobertura. Consulte las partes anteriores de este capítulo que incluyen información acerca de las normas para obtener una cobertura de medicamentos.

Si se lo admite en un centro de enfermería especializada para una hospitalización cubierta por Original Medicare, la Parte A del Programa Medicare cubrirá los medicamentos recetados durante toda o parte de su hospitalización. Si aún se encuentra en el centro de enfermería


especializada y la Parte A deja de cubrir sus medicamentos, nuestro plan cubrirá los medicamentos si satisfacen todas nuestras normas de cobertura. Consulte las partes anteriores de este capítulo que incluyen información acerca de las normas para obtener una cobertura de medicamentos.

Tenga en cuenta: cuando usted ingresa, reside o abandona un centro de enfermería especializada, tiene derecho a un período especial de inscripción. Durante este período, puede cambiar de planes o cambiar su cobertura en cualquier momento. (En el Capítulo 8, Cómo cancelar su plan, encontrará información sobre cómo desafiliarse de nuestro plan y unirse a un plan diferente del Programa Medicare)

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted reside en una institución de atención a largo plazo (LTC)?

Normalmente, las instituciones de atención a largo plazo, LTC, (tales como hogares de personas mayores o en la tercera edad) tienen su propia farmacia o una farmacia que suple los medicamentos de los residentes. Si usted reside en una institución de atención a largo plazo, puede obtener sus medicamentos recetados a través de la farmacia del establecimiento siempre y cuando sea parte de nuestra red de farmacias.

Verifique en el Directorio de farmacias si la farmacia de su institución de atención a largo plazo forma parte de nuestra red. Si no lo es, o si usted necesita más información, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si usted reside en una institución de atención a largo plazo (LTC) y se inscribe en el plan por primera vez?

Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o está restringido de alguna manera, el plan cubrirá un suministro provisorio de su medicamento durante los primeros 90 días de su inscripción. El suministro total será para un máximo de al menos 98 días, según el incremento de despacho, o menos en el caso de que la prescripción sea por menos tiempo. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades menores para evitar desperdicio de medicamentos). Si tiene una antigüedad de más de 90 días como asegurado y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene una restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días o menos en el caso de que la prescripción sea por menos tiempo.

Durante el plazo en el que reciba un suministro provisional de un medicamento, debe comunicarse con su proveedor de servicios de salud para decidir qué hará una vez que agote tal suministro. Quizás el plan cubre otro medicamento igual de efectivo para usted. O bien, usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar que el plan haga una excepción y cubra el medicamento de la manera que a usted le gustaría. Si usted y su proveedor de servicios de salud desean solicitar una excepción, consulte el Capítulo 7, Sección 5.4, para saber qué hacer.


Sección 9.3 ¿Qué ocurre si toma medicamentos cubiertos por Original Medicare?

Su inscripción a Blue Cross MedicareRx no afecta su cobertura de medicamentos cubiertos por la Parte A o la Parte B del Programa Medicare. Si cumple con los requisitos de cobertura del Programa Medicare, su medicamento aún estará cubierto por la Parte A o la Parte B del Programa Medicare, aunque se haya inscrito a este plan. Por otra parte, si la Parte A o la Parte B del Programa Medicare cubriera su medicamento, nuestro plan no podrá cubrirlo, aun en el caso de que decida no inscribirse en la Parte A o la Parte B.

En algunos casos, la Parte B del Programa Medicare podría cubrir algunos medicamentos y, en otros, podría cubrirlos Blue Cross MedicareRx. Pero los medicamentos nunca podrán estar cubiertos por la Parte B y nuestro plan de forma simultánea. En general, su farmacéutico o proveedor de servicios de salud determinará si debe presentar la factura del medicamento ante la Parte B del Programa Medicare o ante Blue Cross MedicareRx.

Los medicamentos nunca podrán estar cubiertos por los servicios para los que sufren enfermedad terminal y nuestro plan de forma simultánea. Si está inscrito en los servicios para los que sufren enfermedad terminal del Programa Medicare y requiere medicamentos contra las náuseas, contra el dolor o la ansiedad, no cubiertos por su servicio para los que sufren enfermedad terminal, porque no está relacionado con su enfermedad terminal y las afecciones relacionadas, nuestro plan tiene que recibir un aviso del médico o de su servicio para los que sufren enfermedad terminal en el que se indique que el medicamento no está relacionado con la enfermedad antes de que nuestro plan pueda cubrirlo. A fin de evitar demoras al recibir cualquier medicamento no relacionado que debería estar cubierto por nuestro plan, puede solicitar a su proveedor o profesional del servicio para los que sufren enfermedad terminal que se aseguren de que hemos recibido el aviso en el que se indica que el medicamento no está relacionado con la enfermedad, antes de que usted solicite a la farmacia la entrega de su receta.

En caso de que revoque su elección de servicio para los que sufren enfermedad terminal o reciba el alta médica de su servicio para los que sufren enfermedad terminal, nuestro plan deberá cubrir todos sus medicamentos. A fin de evitar demoras en la farmacia cuando finaliza su beneficio de servicio para los que sufren enfermedad terminal del Programa Medicare, usted deberá presentar documentación a la farmacia para verificar su revocación o alta médica. Consulte las partes anteriores de esta sección que incluyen información sobre las normas para obtener la cobertura para medicamentos de la Parte D, el Capítulo 4 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) ofrece más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que paga por ellos.

Sección 9.4 ¿Qué ocurre si posee una póliza de Medigap (Seguro Complementario del Programa Medicare) con cobertura de medicamentos recetados?

Si actualmente cuenta con una póliza de Medigap que incluye la cobertura de medicamentos recetados, tendrá que comunicarse con el proveedor de Medigap e informarle que se ha inscrito a


nuestro plan. Si decide mantener su póliza de Medigap actual, el proveedor de Medigap eliminará la parte de la cobertura de medicamentos recetados de su póliza de Medigap y reducirá su prima.

Todos los años, su aseguradora de Medigap deberá enviarle una notificación donde conste que su cobertura de medicamentos registrados es “acreditable” y las opciones que tiene para la cobertura de medicamentos. (Si la cobertura de la póliza de Medigap es “acreditable”, significa que debe pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar del Programa Medicare.) La notificación también incluye una explicación sobre la medida en que se reducirá su prima si elimina la parte de la cobertura de medicamentos recetados de su póliza de Medigap. Si no recibe esta notificación o si no puede encontrarla, comuníquese con la aseguradora de Medigap y solicite otra copia.

Sección 9.5 ¿Qué sucede si también cuenta con una cobertura de medicamentos de un empleador o plan de seguro grupal para jubilados?

¿Actualmente tiene otra cobertura de medicamentos adicional a través de su cónyuge o empleador o de un plan grupal de jubilados? De ser así, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su actual cobertura de medicamentos recetados con nuestro plan.

Generalmente, si usted está empleado actualmente, es normal que la cobertura de medicamentos recetados que recibe a través nuestro sea secundaria respecto a la cobertura de su empleador o del plan grupal de jubilados. Esto significa que su cobertura grupal pagará primero.

Nota especial sobre la "cobertura acreditable":

Cada año, su empleador o plan grupal de jubilados debe enviarle un aviso para comunicarle si su cobertura de medicamentos recetados será “acreditable” para el próximo año calendario y las opciones de coberturas de medicamentos que tiene a su disposición.

Si la cobertura del plan de seguro grupal es “acreditable,” significa que debe pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar del Programa Medicare.

Guarde estos avisos sobre la cobertura acreditable, porque podría necesitarlos más adelante. Si usted se inscribe en un plan del Programa Medicare que incluye la cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si no recibió un aviso sobre la cobertura acreditable por parte de su empleador o plan de seguro grupal para jubilados, puede solicitar una copia a su empleador, al administrador de beneficios del grupo o al sindicato.


SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad del uso de medicina y administración de medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a los asegurados a usar los medicamentos en forma segura

Realizamos revisiones del uso de medicamentos, lo que ayuda a garantizar que nuestros asegurados estén obteniendo una atención justa y segura. Estas revisiones son especialmente importantes para los asegurados que tienen más de un proveedor de servicios de salud que les receta medicamentos.

Hacemos una revisión cada vez que se le presenta una receta. También revisamos nuestros archivos con regularidad. Durante estas revisiones, buscamos posibles problemas, como:

• Posibles errores de medicación

• Medicamentos que podrían ser innecesarios si ya está tomando otro medicamento para tratar la misma condición

• Medicamentos que podrían ser poco seguros e inapropiados para su edad o sexo

• Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían ser perjudiciales si los toma al mismo tiempo

• Recetas para medicamentos con ingredientes a los que usted es alérgico

• Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando.

Si vemos un problema potencial en su uso de medicamentos, nos comunicaremos con su proveedor de servicios de salud para corregir el problema.

Sección 10.2 Programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) para ayudar a los asegurados a administrar sus medicaciones

Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros asegurados en situaciones especiales. Por ejemplo, algunos asegurados padecen de varias afecciones complejas, o es posible que deban tomar muchos medicamentos al mismo tiempo o que sus medicamentos tengan costos muy altos.

Este programa es voluntario y gratis para los asegurados. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrollaron este programa para nosotros. Este programa puede ayudar a garantizar que nuestros asegurados estén usando los medicamentos más efectivos para sus afecciones y a identificar posibles errores de medicación. Nuestro programa se denomina programa de Administración de terapia con medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés). Algunos asegurados que toman varios medicamentos para varias afecciones complejas califican. Un farmacéutico u otro profesional de la salud le ofrecerá una explicación integral de todos sus medicamentos. Puede


hablar con este profesional sobre la mejor forma de tomar sus medicamentos, sobre sus costos o cualquier problema que tenga. Recibirá un resumen escrito de la conversación. El resumen incluye un plan de acción médica con una recomendación sobre lo que puede hacer para usar los medicamentos del mejor modo, con un espacio para que tome notas o escriba cualquier pregunta de seguimiento. También recibirá una Lista de medicamentos personales que incluirá todos los medicamentos que está tomando y por qué los toma.

Una buena idea es programar la revisión de su medicación antes de su consulta anual de “rutina”, de modo que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y su lista de medicamentos. Presente su plan de acción y su lista de medicamentos en su consulta o en cualquier oportunidad en que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica. Asimismo, presente su lista de medicamentos si acude al hospital o a la sala de emergencias.

Si contamos con un programa que se ajuste a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente y le enviaremos la información. Si decide no participar, notifíquenos y cancelaremos su inscripción al programa. Si tiene alguna duda acerca de estos programas, por favor, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Evidencia de Cobertura 2015 de Blue Cross MedicareRx (PDP) Capítulo 4. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D 60

Capítulo 4. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................... 62 Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de

medicamentos ................................................................................................... 62

Sección 1.2 Tipos de gastos de su bolsillo en los que podría incurrir por sus medicamentos cubiertos ................................................................................... 63

SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que usted se encuentre al obtener el medicamento .................................................................. 63

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos de los asegurados de Blue Cross MedicareRx? .......................................................................................... 63

SECCIÓN 3 Nosotros le enviaremos informes en los que se explican los pagos por medicamentos y la etapa de pago en la que se usted se encuentra ........................................................................... 67

Sección 3.1 Nosotros le enviamos un informe mensual denominado "Explicación de Beneficios de la Parte D" (“Part D EOB”, por sus siglas en inglés) ................ 67

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos por medicamentos ................................................................................................... 67

SECCIÓN 4 Durante la Etapa del deducible: ...................................................... 68

Sección 4.1 Permanecerá en la Etapa del deducible: ........................................................... 69

En Blue Cross MedicareRx Basic, hasta que haya pagado $320 en concepto de medicamentos. .................................................................................................. 69

En Blue Cross MedicareRx Value, hasta que haya pagado $275 en concepto de medicamentos de los niveles 3, 4 y 5 ............................................................... 69

En Blue Cross MedicareRx Plus no se pagan deducibles por los medicamentos de la Parte D. ...................................................................................................................... 69

SECCIÓN 5 Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo del medicamento y usted paga la suya.......................... 70

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento o del lugar donde lo obtiene ...................................................................................... 70

Sección 5.2 Una tabla que muestra los costos por el suministro de un mes de un medicamento ..................................................................................................... 71

Sección 5.3 Si su médico le receta menos que el suministro de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo del suministro de todo el mes ........... 73

Sección 5.4 Una tabla que muestra los costos por el suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento .................................................................................. 74


Sección 5.5 Permanecerá en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total anual por medicamentos alcance el monto de $2,960 ................................................ 76

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de lapso en la cobertura, para los planes Blue Cross MedicareRx Basic y Value, recibirá un descuento para medicamentos de marca y pagará no más del 65% del costo de medicamentos genéricos. Para el plan Blue Cross MedicareRx Plus, el plan ofrece cobertura para algunos medicamentos .................................................................... 77

Sección 6.1 Permanecerá en la Etapa de lapso en la cobertura hasta que los gastos de su bolsillo alcancen el monto de $4,700 ............................................................... 77

Sección 6.2 Modo en el que el Programa Medicare calcula los gastos de su bolsillo por medicamentos recetados ................................................................................... 79

SECCIÓN 7 Durante la etapa de cobertura para casos catastróficos, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos .......... 81

Sección 7.1 Una vez que ingrese a la etapa de cobertura para casos catastróficos, permanecerá en esta etapa el resto del año ....................................................... 81

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene ........................................... 82

Sección 8.1 Nuestro plan tiene dos coberturas, una para el medicamento de la vacuna cubierto por la Parte D y otra para el costo de aplicarle la vacuna................... 82

Sección 8.2 Antes de recibir una vacuna, debe llamar al Servicio al Cliente ...................... 83

SECCIÓN 9 ¿Debe pagar la "multa por inscripción tardía" a la Parte D? ........ 84

Sección 9.1 ¿Qué es la "multa por inscripción tardía" a la Parte D? ................................... 84

Sección 9.2 ¿Cuál es el costo de la multa por inscripción tardía a la Parte D? .................... 84

Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tardíamente y no pagar la multa ..... 85

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con su multa por inscripción tardía? ............................................................................................................... 86

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos? ................................................................................ 86

Sección 10.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos? ..... 86

Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional por la Parte D? ................................................. 87

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional por la Parte D? ........................................................................................................ 88

Sección 10.4 ¿Qué sucede si usted no paga el monto adicional por la Parte D? ................... 88


question mark. ¿Sabía que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos?

Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos son la Extra Help y los Programas estatales de asistencia farmacéutica. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos?

Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que parte de la información contenida en esta Evidencia de Cobertura sobre los costos por los medicamentos recetados de la Parte D no se aplique a su caso. Hemos incluido un documento por separado denominado “Cláusulas adicionales de la Evidencia de Cobertura para personas que obtienen Extra Help para pagar medicamentos recetados” (también conocido como “Cláusulas adicionales de ayuda financiera para personas de bajos ingresos” o “Cláusulas adicionales LIS”), con información acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este documento, llame al Servicio al Cliente y solicite las “Cláusulas adicionales LIS”. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).


Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos

Este capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para simplificar el texto, en este capítulo utilizamos "medicamento" para referirnos a un medicamento recetado de la Parte D. Como se explica en el Capítulo 3, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D; algunos están cubiertos por la Parte A o la Parte B del Programa Medicare y otros están excluidos del Programa Medicare por ley.

Para entender la información de pago que le ofrecemos en este capítulo, debe saber lo básico sobre qué medicamentos están cubiertos, dónde obtenerlos y qué normas debe seguir para hacerlo. Estos son los materiales que explican estos temas básicos:

• La Lista de medicamentos cubiertos del plan. Para simplificar el texto, la llamaremos “Lista de medicamentos”.

o En esta Lista de medicamentos encontrará los medicamentos que cubrimos.

o También incluye información sobre los 5 “niveles de costo compartido” en los que está incluido el medicamento y si está sujeto a alguna restricción.

o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, por favor, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio


web en www.getbluetx.com/pdp. La Lista de medicamentos del sitio web siempre es la más reciente.

• Capítulo 3 de este folleto. En el Capítulo 3 encontrará detalles sobre la cobertura demedicamentos recetados, incluidas las normas que debe seguir para obtenermedicamentos cubiertos. En el Capítulo 3 también encontrará información sobre los tiposde medicamentos recetados que no cubre nuestro plan.

• El Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, tiene que obtenersus medicamentos cubiertos en una farmacia dentro de la red (consulte el Capítulo 3 paraobtener más detalles). El Directorio de farmacias incluye una lista de las farmaciasdentro de la red del plan. También incluye las farmacias dentro de la red que puedenentregarle un suministro a largo plazo de un medicamento (como un suministro para tresmeses).

Sección 1.2 Tipos de gastos de su bolsillo en los que podría incurrir por sus medicamentos cubiertos

Para comprender la información de pago que le damos en este capítulo, debe estar informado sobre los tipos de gastos de su bolsillo en los que podría incurrir por los servicios cubiertos. El monto que debe pagar por un medicamento se denomina “costo compartido”, y existen tres maneras en las que se le puede pedir que pague.

• El “deducible” es el monto que usted tiene que pagar por medicamentos antes de quenuestro plan comience a pagar la parte que le corresponde.

• El “copago”, comúnmente llamado copay, es el monto fijo que paga cada vez queadquiere un medicamento.

• El “coseguro”, comúnmente llamado coinsurance, es el porcentaje del costo total delmedicamento que debe pagar cada vez que adquiere un medicamento.

SECCIÓN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que usted se encuentre al obtener el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos de los asegurados de Blue Cross MedicareRx?

Como se muestra en las siguientes tablas, su cobertura de medicamentos recetados de Blue Cross MedicareRx tiene “etapas de pago de medicamentos”. El monto que debe pagar por un medicamento depende de la etapa en la que se encuentre al momento de adquirir el medicamento o una nueva provisión del medicamento. Tenga en cuenta que usted siempre tiene laresponsabilidad de pagar la prima mensual independientemente de la etapa de pago de medicamentos.


Plan Basic de Blue Cross MedicareRx

Etapa 1 Etapa del deducible

anual

Etapa 2 Etapa de cobertura inicial

Etapa 3 Etapa de lapso en la

cobertura

Etapa 4 Etapa de cobertura

para casos catastróficos

Usted comienza en esta etapa de pago al adquirir su primer medicamento del año.

Durante esta etapa, deberá pagar el costo total de sus medicamentos.

Permanecerá en esta etapa hasta que haya pagado un total de $320 en medicamentos ($320 es el monto de su deducible).

(Encontrará más detalles en la Sección 4 de este capítulo).

Durante esta etapa, nosotros pagamos nuestra parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.

Permanecerá en esta etapa hasta alcanzar los “costos totales por medicamentos” a partir del comienzo del año (sus pagos más cualquier pago del plan de la Parte D) de $2,960.


Durante esta etapa, usted paga el 45% del precio de los medicamentos de marca más una parte del cargo por despacho y el 65% del precio de los medicamentos genéricos.

Permanecerá en esta etapa hasta alcanzar el total de sus “gastos de su bolsillo” (sus pagos) de $4,700. Este monto y las normas para contabilizar los costos de este monto han sido establecidos por el Programa Medicare.


Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos por el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre del 2015). (Encontrará más detalles en la Sección 7 de este capítulo).


Plan Value de Blue Cross MedicareRx


anual

Etapa 2 Etapa de cobertura inicial

Etapa 3 Etapa de lapso en la

cobertura



Durante esta etapa, deberá pagar el costo total de sus medicamentos de marca preferida, de marca no preferida y de nivel especial.

Permanecerá en esta etapa hasta que haya pago un total de $275 por medicamentos de marca preferida, de marca no preferida y de nivel especial ($275 es su monto deducible de medicamentos de marca preferida, de marca no preferida y de nivel especial).


Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos genéricos preferidos y no preferidos, y usted paga su parte del costo.

Una vez que haya alcanzado el monto deducible por medicamentos de marca preferida, de marca no preferida y de nivel especial, el plan pagará su parte en los medicamentos de marca preferida, de marca no preferida y de nivel especial, y usted deberá pagar la suya.



Durante esta etapa, usted paga el 45% del precio de los medicamentos de marca más una parte del cargo por despacho y el 65% del precio de los medicamentos genéricos.



Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos por el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre del 2015).



Plan Plus de Blue Cross MedicareRx


anual


inicial

Etapa 3 Etapa de lapso en la cobertura



Dado que el plan no tiene deducible, esta etapa de pago no se aplica a su caso.

Usted comienza en esta etapa al adquirir su primer medicamento del año.

Durante esta etapa, nosotros pagamos nuestra parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.



En medicamentos genéricos, deberá pagar un copago de $0 por los medicamentos de nivel 1 y un copado de $2 por los medicamentos de nivel 2 o el 65% de los costos (el monto que sea menor). Algunos medicamentos de marca están cubiertos por un copago de $33 si pertenecen al nivel 3 y un copago de $80 si pertenecen al nivel 4 o el 45% de los costos (más una parte del cargo por despacho). Los medicamentos seleccionados del nivel 5 están cubiertos por un coseguro del 33% o el 45% de su precio (más una parte del cargo por despacho).



Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos por el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre del 2015). (Encontrará más detalles en la Sección 7 de este capítulo).


SECCIÓN 3 Nosotros le enviaremos informes en los que se explican los pagos por medicamentos y la etapa de pago en la que se usted se encuentra

Sección 3.1 Nosotros le enviamos un informe mensual denominado "Explicación de Beneficios de la Parte D" (“Part D EOB”, por sus siglas en inglés)

Nuestro plan realiza un seguimiento de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos que haya realizado al adquirir la primera provisión o las siguientes. De esta manera, sabemos cuando pasa de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. Hacemos un seguimiento de dos tipos de costos en particular:

• Hacemos un seguimiento de cuánto ha pagado. Esto se denomina “gastos de su bolsillo”.

• Llevamos un registro del sus “costos totales por medicamentos”. Este es el monto de gastos de su bolsillo u otros pagos que debe realizar además del monto que paga el plan.

Nuestro plan elaborará un informe escrito denominado Explicación de Beneficios de la Parte D (a veces se lo llama “EOB”, por sus siglas en inglés) cuando obtenga uno o más medicamentos a través del plan durante el mes anterior. El informe incluye:

• Información de ese mes. Este informe le ofrece detalles de pago sobre los medicamentos que ha adquirido el mes anterior. También incluye los costos totales por medicamentos, lo que el plan pagó y lo que usted pagó u otros pagaron por usted.

• Monto anual total desde el 1 de enero. Se lo denomina información del “año hasta la fecha”. Incluye los costos totales por medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos desde que comenzó el año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos por medicamentos

Para realizar un seguimiento de los costos de medicamentos y los pagos que efectúa por ellos, utilizamos los registros que obtenemos de las farmacias. De esta manera puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:

• Muestre su tarjeta de asegurado cuando adquiera un medicamento. Para asegurarse de que nosotros estemos al tanto de las recetas que compra y lo que paga, presente su tarjeta de asegurado del plan cada vez que adquiera un medicamento.

• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Es posible que a veces deba pagar los medicamentos recetados cuando no recibimos automáticamente la información que necesitamos para realizar un seguimiento de los gastos de su bolsillo. Para ayudarnos a llevar un registro de los gastos de su bolsillo, puede darnos copias de


los recibos de los medicamentos que ha comprado. (Si se le factura un medicamento cubierto, puede solicitar que el plan pague su parte del costo. Para obtener instrucciones sobre cómo hacer esto, consulte el Capítulo 5, Sección 2, de este folleto). Estos son algunos tipos de situaciones en los que puede querer darnos copias de sus recibos de medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado:

o Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia dentro de la red a unprecio especial o con una tarjeta de descuento que no es parte del beneficio denuestro plan.

o Cuando realizó un copago por medicamentos que se proporcionan a través de unprograma de asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos.

o Cada vez que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias que nopertenecen a la red o que haya pagado el precio total de un medicamento cubiertoen circunstancias especiales.

• Envíenos información sobre los pagos que otros han hecho por usted. Los pagoshechos por otras personas y organizaciones también cuentan dentro de los gastos de subolsillo y lo ayudan a calificar para la cobertura para casos catastróficos. Por ejemplo, lospagos realizados por un Programa estatal de asistencia farmacéutica, un programa deasistencia de medicamentos para pacientes con SIDA (ADAP), el Servicio de Salud paraIndígenas y la mayoría de las organizaciones benéficas se pueden aplicar a los gastos desu bolsillo. Debe llevar un registro de estos pagos y enviarlos a nuestras oficinas para quepodamos hacer un seguimiento de sus costos.

• Verifique el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación deBeneficios de la Parte D (EOB, por sus siglas en inglés) por correo, revísela paraasegurarse de que la información esté completa y sea correcta. Si piensa que el informeestá incompleto o si tiene preguntas, llámenos al Servicio al Cliente (los números deteléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Asegúrese de guardar estosinformes. Son un registro de sus gastos por medicamentos.

SECCIÓN 4 Durante la Etapa del deducible:

Para el plan Blue Cross MedicareRx Basic, usted deberá pagar el costo total de sus medicamentos.

Para el plan Blue Cross MedicareRx Value, usted deberá pagar el costo total de los medicamentos pertenecientes a los niveles 3, 4 y 5

En el plan Blue Cross MedicareRx Plus no se abonan deducibles.


Sección 4.1 Permanecerá en la Etapa del deducible:

En Blue Cross MedicareRx Basic, hasta que haya pagado $320 en concepto de medicamentos.

En Blue Cross MedicareRx Value, hasta que haya pagado $275 en concepto de medicamentos de los niveles 3, 4 y 5

En Blue Cross MedicareRx Plus no se pagan deducibles por los medicamentos de la Parte D.

En el plan Blue Cross MedicareRx Plus no se abonan deducibles. Usted comienza en la Etapa de cobertura inicial al adquirir su primer medicamento del año. Consulte la Sección 5 para obtener información sobre su cobertura en la Etapa de cobertura inicial.

La Etapa del deducible es la primera etapa de pago de la cobertura de medicamentos. Para Blue Cross MedicareRx Basic, esta etapa comienza cuando adquiere su primer medicamento del año. En esta etapa de pago, tendrá que pagar el costo total de sus medicamentos hasta alcanzar el monto del deducible de su plan, que para el año 2015 asciende a $320. Para el plan Blue Cross MedicareRx Value, usted deberá pagar un deducible anual de $275 por los medicamentos de los niveles 3, 4 y 5. Tendrá que pagar el costo total por los medicamentos de los niveles 3, 4 y 5 hasta alcanzar el monto deducible de su plan. En el caso de todos los otros medicamentos, no deberá pagar ningún deducible, y la cobertura entrará en vigor de forma inmediata.

• Por lo general, el “costo total” es inferior al precio total normal del medicamento, dado que el plan tiene pautado un costo más bajo para la mayoría de los medicamentos.

• El “deducible” es el monto que usted tiene que pagar por los medicamentos recetados de la Parte D antes de que nuestro plan comience a pagar la parte que le corresponde.

Para Blue Cross MedicareRx Basic, una vez que haya pagado un total de $320 en medicamentos, abandonará la Etapa del deducible y pasará a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es la Etapa de cobertura inicial.

Para Blue Cross MedicareRx Value, una vez que haya pagado un total de $275 en medicamentos de los niveles 3, 4 y 5, abandonará la Etapa del deducible y pasará a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es la Etapa de cobertura inicial.


SECCIÓN 5 Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo del medicamento y usted paga la suya

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento o del lugar donde lo obtiene

Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo por los medicamentos recetados cubiertos y usted paga su parte (su copago o coseguro). Su parte del costo variará según el medicamento y el lugar donde lo obtenga.

El plan cuenta con 5 niveles de gasto compartido

Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan están incluidos en uno de los 5 niveles de gastos compartidos. En general, cuanto más alto sea el número del nivel de gasto compartido, más alto será el costo del medicamento:

• Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos (nivel más bajo)

• Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos


• Nivel 4: medicamentos de marca no preferida

• Nivel 5: medicamentos de nivel especial (nivel más alto)

Para enterarse en cuál nivel de gasto compartido se encuentra su medicamento, consulte la Lista de medicamentos de su plan.

Sus opciones de farmacias

Lo que paga por un medicamento depende de si lo obtiene en:

• Una farmacia al detalle dentro de la red que ofrece costos compartidos estándar

• Una farmacia al detalle dentro de la red que ofrece costos compartidos preferidos

• Una farmacia que no pertenece a la red del plan

• La farmacia de solicitudes de medicamentos por correo

Para obtener más información sobre las opciones de farmacias y la obtención de medicamentos, consulte el Capítulo 3 de este folleto y el Directorio de farmacias del plan.

Generalmente, el plan cubrirá las recetas únicamente si las presenta en farmacias dentro de la red. Algunas de las farmacias dentro de la red también ofrecen costo compartido preferido. Puede dirigirse a las farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferencial o a otras farmacias de la red que ofrecen costo compartido estándar para obtener sus medicamentos


recetados cubiertos. Sus costos pueden ser más bajos en las farmacias que ofrecen costo compartido preferencial.

Sección 5.2 Una tabla que muestra los costos por el suministro de un mes de un medicamento

Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo por un medicamento cubierto será un copago o coseguro.

• El “copago”, comúnmente llamado copay, es el monto fijo que paga cada vez queadquiere un medicamento.

• El “coseguro”, comúnmente llamado coinsurance, es el porcentaje del costo total delmedicamento que debe pagar cada vez que adquiere un medicamento.

Como se muestra en la siguiente tabla, el monto del copago o coseguro depende del nivel al que pertenezca el medicamento. Tenga en cuenta:

• Si el costo del medicamento cubierto es menor que el monto del copago incluido en latabla, usted pagará ese monto inferior por el medicamento. Usted paga el precio total oel copago, el que sea menor.

• El plan cubre las recetas presentadas en las farmacias que no pertenecen a la red solo endeterminadas situaciones. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.5, para obtener másinformación sobre las situaciones en las que el plan cubre medicamentos obtenidos através de una farmacia que no pertenece a la red.


Su parte del costo cuando recibe un suministro para un mes de un medicamento recetado cubierto por la Parte D:

Nivel

Costo compartido de farmacias minoristas estándar (dentro de la red) (suministro máximo de 30 días)

Costo compartido de farmacias preferidas estándar (dentro de la red) (suministro máximo de 30 días)

Costo compartido del servicio de venta de medicamentos por correo (suministro máximo de 30 días)

Costo compartido para atención a largo plazo (LTC) (suministro máximo de 31 días)

Costo compartido fuera de la red (La cobertura está limitada a situaciones determinadas; consulte más detalles en el Capítulo 3). (suministro máximo de 30 días)

Nivel 1 de gastos compartidos (Medicamentos genéricos preferidos)

Basic $6 Value $5 Plus $5





Nivel 2 de gastos compartidos (Medicamentos genéricos no preferidos)






Nivel 3 de gastos compartidos (Medicamentos de marca preferida)






Nivel 4 de gastos compartidos (Medicamentos de marca no preferida)







Nivel

Costo compartido de farmacias minoristas estándar (dentro de la red) (suministro máximo de 30 días)

Costo compartido de farmacias preferidas estándar (dentro de la red) (suministro máximo de 30 días)

Costo compartido del servicio de venta de medicamentos por correo (suministro máximo de 30 días)

Costo compartido para atención a largo plazo (LTC) (suministro máximo de 31 días)

Costo compartido fuera de la red (La cobertura está limitada a situaciones determinadas; consulte más detalles en el Capítulo 3). (suministro máximo de 30 días)

Nivel 5 de gastos compartidos (Medicamentos de nivel especial)

Basic 25% Value 25% Plus 33%





Sección 5.3 Si su médico le receta menos que el suministro de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo del suministro de todo el mes

Normalmente, usted paga un copago para cubrir el suministro de un mes completo de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede prescribir una cantidad menor del suministro de un mes. Es posible que haya momentos en los que desee solicitar a su médico que le recete una cantidad menor a la que correspondería al suministro de un mes de un medicamento (por ejemplo, si está probando un medicamento por primera vez y se ha establecido que tiene efectos secundarios serios). Si su médico está de acuerdo, no deberá pagar el suministro de un mes completo de un medicamento.

El monto que debe pagar cuando recibe menos del suministro de un mes completo dependerá de si usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija en dólares).

• Si usted es responsable de pagar un coseguro, paga un porcentaje del costo total delmedicamento. Usted paga el mismo porcentaje, independientemente de si la receta espara un suministro de un mes o menos días. Sin embargo, como todo el costo delmedicamento será menor si recibe menos del suministro de un mes, el monto que pagueserá menor.

• Si usted es responsable de pagar un copago por el medicamento, el copago se basará en lacantidad de días por las que esté recetado el medicamento que usted recibe. Calcularemosel monto que paga por día por el medicamento (la “tarifa diaria del costo compartido”) y


la multiplicaremos por la cantidad de días por las que esté recetado el medicamento que reciba.

o Ejemplo: digamos que el copago por su medicamento para un suministro de unmes (un suministro de 30 días) es de $30. Esto significa que la cantidad que ustedpaga por cada día de su medicamento es de $1. Si recibe un suministro para sietedías del medicamento, su pago será de $1 por día multiplicado por 7 días, lo queda un total de $7.

o Usted no pagará más por día solo por comenzar con un suministro menor al de unmes. Volvamos al ejemplo anterior. Digamos que usted y su médico están deacuerdo en que el medicamento está funcionando bien y que debe seguir tomandoel medicamento después del primer suministro por 7 días. Si usted recibe unasegunda receta para el resto del mes o 23 días más del medicamento, seguirápagando $1 por día o $23. El costo total mensual será de $7 para su primera recetay $23 para la segunda, lo que da un total de $30. Es decir, el mismo que tendría sucopago para un suministro de un mes completo.

El gasto compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento sea efectivo para usted antes de tener que pagar por un suministro de un mes.

Sección 5.4 Una tabla que muestra los costos por el suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento

En el caso de algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado "suministro extendido") al presentar su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro de hasta 90 días. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo puede obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 3, Sección 2.4).

En la siguiente tabla encontrará información sobre lo que debe pagar al obtener un suministro a largo plazo (hasta 90 días) de un medicamento.

• Tenga en cuenta: Si el costo del medicamento cubierto es menor que el monto delcopago incluido en la tabla, usted pagará ese monto inferior por el medicamento. Ustedpaga el precio total o el copago, el que sea menor.


Su parte del costo cuando recibe un suministro a largo plazo de un medicamento recetado cubierto por la Parte D:

Nivel

Farmacias al detalle con gastos compartidos estándar (dentro de la red) (suministro para hasta 90 días)

Farmacias al detalle con gastos compartidos preferidas (dentro de la red) (suministro para hasta 90 días)

Gastos compartidos del servicio de venta de medicamentos por correo (suministro máximo de 90 días)

Nivel 1 de gastos compartidos (Medicamentos genéricos preferidos)




Nivel 2 de gastos compartidos (Medicamentos genéricos no preferidos)




Nivel 3 de gastos compartidos (Medicamentos de marca preferida)




Nivel 4 de gastos compartidos (Medicamentos de marca no preferida)




Nivel 5 de gastos compartidos (Medicamentos de nivel especial)



El suministro a largo plazo no está disponible para los medicamentos incluidos en el nivel 5.


Sección 5.5 Permanecerá en la etapa de cobertura inicial hasta que el costo total anual por medicamentos alcance el monto de $2,960

Usted permanecerá en la Etapa de cobertura inicial hasta que el monto total de la primera y siguientes provisiones de medicamentos recetados que haya obtenido llegue al límite de $2,960 de la Etapa de cobertura inicial. Su costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que haya pagado usted y lo que haya pagado cualquier plan de la Parte D:

• Lo que haya pagado usted por todos los medicamentos cubiertos que haya obtenido desde su primera compra en el año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre el modo en el que el Programa Medicare calcula los gastos de su bolsillo). Esto incluye:

o El monto de $320 que pagó cuando estaba en la Etapa del deducible, para el plan Basic.

o El monto de $275 que pagó cuando estaba en la Etapa del deducible, para el plan Value.

o El total que haya pagado como su parte del costo de los medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial.

• Lo que haya pagado el plan como su parte del costo de los medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial. (Si usted se inscribe en un plan de la Parte D en algún momento del 2015, el monto que el plan pague durante la Etapa de cobertura inicial también se suma a sus costos totales por medicamentos).

La Explicación de Beneficios (EOB) que le enviamos lo ayudará a llevar un registro de cuánto han gastado usted y el plan en sus medicamentos durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $2,960 en el año.

Le informaremos cuando alcance este monto de $2,960. Si usted alcanza este monto, dejará de estar en la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa de lapso en la cobertura.


SECCIÓN 6 Durante la Etapa de lapso en la cobertura, para los planes Blue Cross MedicareRx Basic y Value, recibirá un descuento para medicamentos de marca y pagará no más del 65% del costo de medicamentos genéricos. Para el plan Blue Cross MedicareRx Plus, el plan ofrece cobertura para algunos medicamentos

Sección 6.1 Permanecerá en la Etapa de lapso en la cobertura hasta que los gastos de su bolsillo alcancen el monto de $4,700

Para los planes Blue Cross MedicareRx Basic y Value:

Mientras esté en la Etapa de lapso en la cobertura, el Programa de descuentos durante el lapso en la cobertura del Programa Medicare ofrece descuentos del fabricante para los medicamentos de marca. Usted paga el 45% del precio negociado (sin contar el cargo por despacho y el cargo de administración de vacunas, si los hubiere) por medicamentos de marca. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se cuentan para los gastos de su bolsillo como si los hubiera pagado, y eso lo ayudará a sobrellevar el lapso en la cobertura.

Usted también recibe algo de cobertura por medicamentos genéricos. Pagará no más del 65% del costo de medicamentos genéricos; el plan pagará el resto. En el caso de medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (35%) no se cuenta para los gastos de su bolsillo. Solo se cuenta el monto que usted paga, que le permite sobrellevar el lapso en la cobertura.

Seguirá pagando el precio con descuento por los medicamentos de marca y no más del 65% del costo de los medicamentos genéricos hasta que los gastos de su bolsillo anuales alcancen el monto máximo establecido por el Programa Medicare. En 2015, ese monto es de $4,700.

El Programa Medicare tiene normas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como gastos de su bolsillo. Al alcanzar el límite de gastos de su bolsillo de $4,700, abandonará la Etapa de lapso en la cobertura y pasará a la Etapa de cobertura para casos catastróficos.

Para el Plan Blue Cross MedicareRx Plus:

Tendrá la cobertura para todos los medicamentos de los niveles 1 y 2 y en determinados medicamentos del nivel 5. Pagará no más del 65% del costo de medicamentos genéricos; el plan pagará el resto. En el caso de medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (35%) no se cuenta para los gastos de su bolsillo. Algunos medicamentos de marca están cubiertos por un copago de $33 si pertenecen al nivel 3 y un copago de $80 si pertenecen al nivel 4 o el 45% de los costos (el monto que sea menor). Solo se cuenta el monto que usted paga, que le permite sobrellevar el lapso en la cobertura.

Mientras esté en la Etapa de lapso en la cobertura, el Programa de descuentos durante el lapso en la cobertura del Programa Medicare ofrece descuentos del fabricante para los medicamentos de


marca. Usted paga el 45% del precio negociado (sin contar el cargo por despacho y el cargo de administración de vacunas, si los hubiere) por medicamentos de marca. Tanto el monto que usted paga como el monto descontado por el fabricante se cuentan para los gastos de su bolsillo como si los hubiera pagado, y eso lo ayudará a sobrellevar el lapso en la cobertura.

Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos

• Copago de $0 por un suministro de un mes (30 días) de todos los medicamentos cubiertosque pertenecen a este nivel adquiridos en farmacias preferidas dentro de la red

• Copago de $0 por un suministro de tres meses (90 días) de todos los medicamentoscubiertos que pertenecen a este nivel adquiridos en farmacias preferidas dentro de la red

• Copago de $5 por un suministro de un mes (30 días) de todos los medicamentos cubiertosque pertenecen a este nivel adquiridos en farmacias estándar dentro de la red

• Copago de $15 por un suministro de tres meses (90 días) de todos los medicamentoscubiertos que pertenecen a este nivel adquiridos en farmacias estándar dentro de la red

Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos

• Copago de $2 por un suministro de un mes (30 días) de todos los medicamentos cubiertosque pertenecen a este nivel adquiridos en farmacias preferidas dentro de la red


• Copago de $7 por un suministro de un mes (30 días) de todos los medicamentos cubiertosque pertenecen a este nivel adquiridos en farmacias estándar dentro de la red


Nivel 3: medicamentos de marca preferida (se aplica a algunos medicamentos)

• Copago de $33 por un suministro de un mes (30 días) de todos los medicamentoscubiertos que pertenecen a este nivel adquiridos en farmacias preferidas dentro de la red


• Copago de $40 por un suministro de un mes (30 días) de todos los medicamentoscubiertos que pertenecen a este nivel adquiridos en farmacias estándar dentro de la red


Nivel 4: medicamentos de marca no preferida (se aplica a algunos medicamentos)

• Copago de $80 por un suministro de un mes (30 días) de todos los medicamentoscubiertos que pertenecen a este nivel adquiridos en farmacias preferidas dentro de la red



• Copago de $95 por un suministro de un mes (30 días) de todos los medicamentoscubiertos que pertenecen a este nivel adquiridos en farmacias estándar dentro de la red


Nivel 5: medicamentos de nivel especial

• Coseguro de 33% por un suministro de un mes (30 días) de determinados medicamentoscubiertos que pertenecen a este nivel adquiridos en farmacias preferidas dentro de la red

• Coseguro de 33% por un suministro de tres meses (90 días) de determinadosmedicamentos cubiertos que pertenecen a este nivel adquiridos en farmacias preferidasdentro de la red

• Coseguro de 33% por un suministro de un mes (30 días) de determinados medicamentoscubiertos que pertenecen a este nivel adquiridos en farmacias estándar dentro de la red

• Coseguro de 33% por un suministro de tres meses (90 días) de determinadosmedicamentos cubiertos que pertenecen a este nivel adquiridos en farmacias estándardentro de la red

Seguirá pagando el precio con descuento por los medicamentos de marca y no más del 65% del costo de los medicamentos genéricos hasta que los gastos de su bolsillo anuales alcancen el monto máximo establecido por el Programa Medicare. En 2015, ese monto es de $4,700.

El Programa Medicare tiene normas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como gastos de su bolsillo. Al alcanzar el límite de gastos de su bolsillo de $4,700, abandonará la Etapa de lapso en la cobertura y pasará a la Etapa de cobertura para casos catastróficos.

Sección 6.2 Modo en el que el Programa Medicare calcula los gastos de su bolsillo por medicamentos recetados

Estas son las normas del Programa Medicare que tenemos que seguir cuando hacemos un seguimiento de los gastos de su bolsillo por medicamentos.

Estos pagos están incluidos en los gastos de su bolsillo

Cuando usted suma los gastos de su bolsillo puede incluir los pagos que se enumeran a continuación (siempre que correspondan a medicamentos cubiertos de la Parte D, y usted haya seguido las normas de la cobertura de medicamentos detalladas en el Capítulo 3 de este folleto):

• El monto que paga por medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de lassiguientes etapas de pago de medicamentos:

o Etapa del deducible – solo planes Basic y Value.


o Etapa de cobertura inicial.

o Etapa de lapso en la cobertura.

• Cualquier pago que realice durante este año calendario como asegurado de un plan de medicamentos recetados distinto del Programa Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.

Quién paga es importante:

• Si usted mismo hace los pagos, se incluyen en los gastos de su bolsillo.

• Estos pagos también se incluyen si se hacen en nombre suyo por parte de otras personas u organizaciones. Esto incluye pagos por sus medicamentos hechos por amigos o parientes, la mayoría de las organizaciones benéficas, los programas de asistencia de medicamentos para pacientes con SIDA, el Servicio de Salud para Indígenas, o por un Programa estatal de asistencia farmacéutica que cumpla con los requisitos del Programa Medicare. También se incluyen los pagos hechos por el Programa Extra Help del Programa Medicare.

• Algunos de los pagos hechos por el Programa de descuentos durante el lapso en la cobertura están incluidos. El monto que paga el fabricante por los medicamentos de marca está incluido. Pero el monto que paga el plan por los medicamentos genéricos no está incluido.

Paso a la Etapa de cobertura para casos catastróficos:

Cuando usted o aquellos que pagan en su nombre hayan gastado un total de $4,700 en gastos de su bolsillo durante el año calendario, pasará de la Etapa de lapso en la cobertura a la Etapa de cobertura para casos catastróficos.

Estos pagos no están incluidos en los gastos de su bolsillo

Cuando usted suma gastos de su bolsillo, no tiene permitido incluir ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos recetados:

• El monto que paga por la prima mensual.

• Los medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• Los medicamentos que no están cubiertos por el plan.

• Los medicamentos que obtiene a través de una farmacia que no pertenece a la red y no cumple con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red.

• Los medicamentos que no pertenecen a la Parte D, incluidos los medicamentos recetados cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos no incluidos en la cobertura del Programa Medicare.

• Los pagos realizados por medicamentos recetados que normalmente no están cubiertos por un plan de medicamentos recetados del Programa Medicare.


• Los pagos realizados por el plan por sus medicamentos de marca o genéricos durante el lapso en la cobertura.

• Los pagos por medicamentos realizados por planes de seguro grupal u ofrecido por el empleador.

• Los pagos por medicamentos realizados por ciertos planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos.

• Los pagos por medicamentos realizados por un tercero con una obligación legal de pagar los costos de recetas médicas (por ejemplo, la compensación para los trabajadores).

Recordatorio: si otra organización, como las ya mencionadas, paga parte o todos los gastos de su bolsillo por medicamentos, debe informar al plan. Llame al Servicio al Cliente para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Cómo puede hacer un seguimiento del total de gastos de su bolsillo? • Nosotros lo ayudaremos. El informe Explicación de Beneficios de la Parte D (Part D

EOB, por sus siglas en inglés).que le enviamos incluye el monto actual de los gastos de su bolsillo (en la Sección 3 de este capítulo encontrará información sobre este informe). Al alcanzar el total de $4,700 de gastos de su bolsillo durante el año, en este informe se le informará que ha pasado de la Etapa de lapso en la cobertura a la Etapa de cobertura para casos catastróficos.

• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. En la Sección 3.2 encontrará información sobre lo que puede hacer para asegurarse de que los registros sobre lo que ha gastado estén completos y actualizados.

SECCIÓN 7 Durante la etapa de cobertura para casos catastróficos, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos

Sección 7.1 Una vez que ingrese a la etapa de cobertura para casos catastróficos, permanecerá en esta etapa el resto del año

Usted califica para la Etapa de cobertura para casos catastróficos cuando los gastos de su bolsillo alcanzan el límite de $4,700 durante el año calendario. Una vez que pasa a la Etapa de cobertura para casos catastróficos, permanecerá en esta etapa de pago durante el resto del año calendario.

Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría de los costos por sus medicamentos.

• Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coseguro o un copago; el monto que sea mayor:


o - coseguro de 5% del costo del medicamento

o – o bien, $2.65 por medicamentos genéricos o medicamentos que se consideren como genéricos y $6.60 por los demás medicamentos.

• Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las obtiene

Sección 8.1 Nuestro plan tiene dos coberturas, una para el medicamento de la vacuna cubierto por la Parte D y otra para el costo de aplicarle la vacuna

El plan proporciona cobertura por una cantidad determinada de vacunas de la Parte D. Nuestra cobertura de vacunas tiene dos partes:

• La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna misma. La vacuna es una medicación recetada.

• La segunda parte de la cobertura es por el costo de aplicarle la vacuna. (Esto a veces se denomina “administración” de la vacuna).

¿Qué es lo que paga por una vacuna de la Parte D?

Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (el motivo por el que se le administra vacuna).

o Algunas vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Usted encontrará estas vacunas en la Lista de medicamentos cubiertos del plan.

o Otras vacunas se consideran como beneficios médicos. Están cubiertos por Original Medicare.

2. Dónde obtiene la medicación de la vacuna.

3. Quién le aplica la vacuna.

Lo que paga al momento de obtener la vacuna de la Parte D depende de las circunstancias. Por ejemplo:

• A veces, al aplicarse una vacuna, debe pagar el costo total de la medicación y la aplicación de la vacuna. Puede solicitar al plan le reembolse su parte del costo.

• Otras veces, al obtener la medicación de la vacuna o aplicarse una vacuna, deberá pagar solo su parte del costo.


Para mostrarle cómo funciona esto, aquí hay tres formas comunes de recibir una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable por todos los costos asociados con las vacunas (incluida su administración) durante la Etapa del deducible (solo para los planes Blue Cross MedicareRx Basic y Value) y la Etapa de lapso en la cobertura de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la aplica en la farmacia dentro de la red. (La disponibilidad de esta opción depende de dónde usted viva. Algunos estados no permiten que las farmacias administren vacunas).

• Usted debe pagar a la farmacia el importe de su copago por la vacuna y la aplicación.

• Nuestro plan paga el resto del costo.

Situación 2: Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico. • Al recibir la vacuna, pagará por el costo total de la vacuna y su

administración.• Luego puede solicitar al plan que pague su parte del costo mediante los

procedimientos que se describen en el Capítulo 5 de este folleto (Cómosolicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos demedicamentos cubiertos).

• Se le reembolsará el monto que pagó menos su copago normal por lavacuna (incluyendo la administración) menos cualquier diferenciaentre los cargos de la consulta médica y lo que normalmente pagamos.(Si usted recibe Extra Help, le reembolsaremos esa diferencia).

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su médico donde se la administran.

• Usted debe pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacunamisma.

• Cuando su médico le administre la vacuna, usted pagará el costo totalde este servicio. Luego, puede solicitar que nuestro plan pague su partedel costo mediante los procedimientos descritos en el Capítulo 5 deeste folleto.

• Se le reembolsará el monto que cobre el médico por administrar lavacuna menos cualquier diferencia entre la consulta médica y lo quenormalmente pagamos. (Si usted recibe Extra Help, le reembolsaremosesa diferencia).

Sección 8.2 Antes de recibir una vacuna, debe llamar al Servicio al Cliente

Las normas de cobertura de vacunas son complicadas. Nosotros estamos aquí para ayudarlo. Le recomendamos que llame primero al Servicio al Cliente cuando planifique aplicarse una vacuna.


(Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

• Podemos informarle de qué manera el plan cubre la vacuna y explicarle su parte del costo.

• Podemos decirle cómo mantener sus costos bajos utilizando proveedor de servicios de salud y farmacias de nuestra red.

• Si usted no puede utilizar un proveedor de servicios de salud y una farmacia dentro de la red, podemos informarle lo que necesita hacer para que el plan le reembolse su parte del costo.

SECCIÓN 9 ¿Debe pagar la "multa por inscripción tardía" a la Parte D?

Sección 9.1 ¿Qué es la "multa por inscripción tardía" a la Parte D? Nota: Si recibe Extra Help del Programa Medicare para pagar sus medicamentos recetados no pagará una multa por inscripción tardía.

La multa por inscripción tardía es un monto que se añade a su prima de la Parte D. Puede adeudar una multa por inscripción tardía si en cualquier oportunidad después de finalizado su período de inscripción inicial se registra un período consecutivo de 63 días o más en el que usted no recibió cobertura de la Parte D u otra cobertura acreditable de medicamentos. "Cobertura acreditable de medicamentos" es la cobertura que cumple con los estándares mínimos del Programa Medicare, ya que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados del Programa Medicare. El monto de multa depende del tiempo que esperó para inscribirse en un plan de cobertura acreditable de medicamentos recetados en cualquier momento, con posterioridad a la finalización de su período de inscripción inicial o cuántos meses calendarios completos estuvo sin una cobertura acreditable de medicamentos recetados. Usted tendrá que pagar esta multa por el tiempo que tenga una cobertura de la Parte D.

La multa se añade a su prima mensual. Cuando se inscribe por primera vez en Blue Cross MedicareRx, le informamos el monto de la multa.

La multa por inscripción tardía se considera parte de la prima de su plan. Si usted no paga su multa por inscripción tardía, podría cancelarse su inscripción por falta de pago de la prima de su plan.

Sección 9.2 ¿Cuál es el costo de la multa por inscripción tardía a la Parte D?

El Programa Medicare determina el monto de la multa. Así es como funciona:

• Primero cuente la cantidad de meses completos que esperó para inscribirse en un plan de medicamentos del Programa Medicare, después de calificar para inscribirse. O bien,


cuente la cantidad de meses completos sin tener una cobertura acreditable de medicamentos recetados, si la interrupción de su cobertura fue de 63 días o más. La multa es de 1% por cada mes que estuvo sin cobertura acreditable. Por ejemplo, digamos que estuvo 14 meses sin cobertura; la multa en tal caso será 14%.

• Luego el Programa Medicare establece el monto de la prima mensual promedio de los planes de medicamentos nacionales del año anterior del Programa Medicare. Para 2015, el monto de la prima promedio es $33.13.

• Para calcular su multa mensual, debe multiplicar el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio y luego redondear el número a la décima más cercana. En este ejemplo, sería el 14% multiplicado por $33.13, lo que equivale a $4.64. Esta cifra se redondea en $4.60. Este monto se sumaría a la prima mensual de una persona con una multa por inscripción tardía.

Hay tres cosas importantes a destacar sobre esta multa por inscripción tardía mensual:

• Primero, la multa puede cambiar cada año, porque la prima mensual promedio puede cambiar cada año. Si la prima nacional promedio (según lo establecido por el Programa Medicare) aumenta, la multa también lo hará.

• Segundo, usted seguirá pagando una multa todos los meses mientras esté inscrito en un plan que tiene los beneficios en medicamentos de la Parte D del Programa Medicare.

• Tercero, si usted es menor de 65 años y actualmente recibe los beneficios del Programa Medicare, la multa por inscripción tardía se restablecerá cuando cumpla 65. Después de los 65 años, la multa por inscripción tardía se basará solo en los meses en que esté sin cobertura tras el período de inscripción inicial del Programa Medicare.

Sección 9.3 En algunas situaciones, puede inscribirse tardíamente y no pagar la multa

Incluso si se demoró en inscribirse en un plan de cobertura de la Parte D del Programa Medicare cuando calificó por primera vez, a veces no tiene que pagar la multa por inscripción tardía.

No tendrá que pagar la multa por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera de estas situaciones:

• Si usted ya tiene una cobertura de medicamentos recetados que debería pagar, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados del Programa Medicare. El Programa Medicare denomina esto “cobertura de medicamentos acreditable”. Tenga en cuenta:

o La cobertura acreditable puede incluir una cobertura de medicamentos de un empleador o sindicato anterior, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su aseguradora o el departamento de recursos humanos le informará cada año si su cobertura de medicamentos es acreditable. Puede recibir esta información por carta o en un boletín informativo del plan. Guarde esta información. Es posible que la necesite si más tarde se inscribe en un plan de medicamentos del Programa Medicare.


Tenga en cuenta: si recibe “certificado de acreditación de cobertura” cuando sucobertura médica caduca, esto no quiere decir que su cobertura de medicamentos recetados fuera acreditable. El aviso tiene que decir que usted contaba con una cobertura de medicamentos recetados “acreditable” que debía pagar tanto como su plan estándar de medicamentos recetados del Programa Medicare.

o Estas no son coberturas acreditables de medicamentos: tarjetas de descuentos en medicamentos recetados, instituciones de atención gratuita y sitios web de descuentos en medicamentos.

o Para obtener información adicional sobre coberturas acreditables, consulte el manual Medicare y usted 2015 o llame al Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números en forma gratuita las 24 horas, todos los días de la semana.

• Si no contaba con una cobertura acreditable, pero el período sin ella fue de menos de 63 días consecutivos.

• Si recibe Extra Help por parte del Programa Medicare.

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con su multa por inscripción tardía?

Si está en desacuerdo con la multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión sobre esta multa. Generalmente, tiene que solicitar esta revisión dentro de los 60 días a partir de la fecha de la carta en la que se le informa que debe pagar una multa por inscripción tardía. También puede llamar al Servicio al Cliente para obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Importante: no deje de pagar la multa por inscripción tardía mientras espera la revisión de la decisión sobre la multa. Si lo hace, es posible que se cancele su inscripción por falta de pago de las primas del plan.

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos?

Sección 10.1 ¿Quién paga una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos?

La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es $85,000 o superior para una persona (o personas casadas que rinden planillas sobre los ingresos


por separado) o $170,000 o superior para parejas casadas, usted tendrá que pagar un monto adicional directamente al gobierno por su cobertura del Programa Medicare Parte D.

Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan del Programa Medicare, le enviará una carta para indicarle a cuánto asciende ese monto. El monto adicional se descontará de su cheque del Seguro Social, Junta de Retiro Ferroviario o del cheque de beneficios de la Oficina de Administración de Personal, independientemente del modo en el que suele pagar la prima de su plan, a menos que el beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura del Programa Medicare. Tendrá que pagar el monto adicional al gobierno. No puede pagarlo a través de la prima mensual de su plan.

Sección 10.2 ¿Cuánto es el monto adicional por la Parte D?

Si su ingreso bruto ajustado con modificaciones (MAGI, por sus siglas en inglés), como aparece en su declaración de ingresos del IRS, es superior a cierto monto, pagará un monto adicional además de la prima mensual de su plan.

En la siguiente tabla puede consultar el monto adicional de acuerdo a sus ingresos.

Si presentó una declaración de ingresos individual y su ingreso en 2013 fue de:

Si estaba casado, pero presentó una declaración de ingresos por separado, y su ingreso en 2013 fue de:

Si presentó una declaración de ingresos conjunta y su ingreso en 2013 fue de:

Este es el costo mensual del monto adicional de la Parte D (que debe pagar además de la prima de su plan)

Igual o menos de $85,000

Igual o menos de $85,000

Igual o menos de $170,000 $0

Más de $85,000 y menos o igual a $107,000


$12.30



$31.80




$51.30

Más de $214,000 Más de $129,000 Más de $428,000 $70.80


Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar un monto adicional por la Parte D?

Si está en desacuerdo con pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puede pedir al Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre cómo hacer esto, por favor, comuníquese con el Seguro Social al teléfono 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 10.4 ¿Qué sucede si usted no paga el monto adicional por la Parte D?

El monto adicional de la cobertura de la Parte D del Programa Medicare se paga directamente al gobierno (no al plan del Programa Medicare). Si debe pagar un monto adicional y no lo paga, se cancelará su inscripción en el plan, y perderá la cobertura de medicamentos recetados.

Evidencia de Cobertura 2015 de Blue Cross MedicareRx (PDP) Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de medicamentos

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Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de los costos de medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos ............. 90

Sección 1.1 Si usted paga la parte que corresponde al plan por los medicamentos cubiertos, podrá solicitar un reembolso ............................................................ 90

SECCIÓN 2 ¿Cómo solicitar un reembolso? ...................................................... 91

Sección 2.1 Cómo y dónde enviar su solicitud de pago ....................................................... 91

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos por sí o por no .................................................................................. 92

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el medicamento y cuál es el monto ................ 92

Sección 3.2 Si le decimos que no pagaremos el total o parte del medicamento, usted puede presentar una apelación .......................................................................... 92

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos y enviar copias al plan ....................................................... 93

Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer un seguimiento de los gastos de su bolsillo ........................ 93


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SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga la parte que corresponde al plan por los medicamentos cubiertos, podrá solicitar un reembolso

A veces, al obtener un medicamento recetado, usted debe pagar el costo total de inmediato. Otras veces, puede suceder que haya pagado más de lo previsto conforme a las normas de la cobertura del plan. En cualquier caso, usted puede solicitar que el plan le reembolse el dinero (esto normalmente se denomina "reembolso").

Aquí mencionamos ejemplos de situaciones en las que posiblemente deba solicitar un reembolso a nuestro plan. Todos estos ejemplos son tipos de decisiones de cobertura (para obtener más información sobre las decisiones de cobertura, consulte el Capítulo 7 de este folleto).

1. Cuando usa una farmacia que no pertenece a la red para obtener medicamentos Si usted acude a una farmacia que no pertenece a la red y trata de usar su tarjeta de asegurado para obtener medicamentos, es posible que la farmacia no pueda presentarnos el reclamo directamente. Cuando eso sucede, deberá pagar el costo total de su receta. (El plan cubre los medicamentos obtenidos en farmacias que no pertenecen a la red solo en algunas situaciones especiales. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.5 para obtener más información).

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo.

2. Cuando paga el costo total de una receta porque no tiene su tarjeta de asegurado del plan Si usted no tiene su tarjeta de asegurado del plan, puede pedir a la farmacia que llame al plan o que busque su información de inscripción. No obstante, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesita de inmediato, es posible que deba pagar el costo total de la receta.

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo.

3. Cuando paga el costo total de una receta en otras situaciones Es posible que deba pagar el costo total de la receta porque el medicamento no está cubierto por algún motivo.

• Por ejemplo, puede ser que el medicamento no esté en la Lista de medicamentos cubiertos del plan o que haya un requisito o restricción que usted no conocía o no creía


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que se aplicara a usted para adquirirlo. Si decide obtener el medicamento de inmediato, es posible que deba pagar el costo total.

• Guarde su recibo y envíenos una copia al solicitar un reembolso. En algunassituaciones, es posible que necesitemos obtener más información de su médico con elfin de reembolsarle nuestra parte del costo.

4. Si se inscribe retroactivamente en el plan.A veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactivo significa que elprimer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción puede haber sido el añopasado).

Si se lo inscribió retroactivamente en nuestro plan y ha realizado gastos de su bolsillo pormedicamentos cubiertos después de la fecha de inscripción, puede solicitarnos que lereembolsemos nuestra parte de los costos. Usted tendrá que presentar la documentaciónpertinente para que podamos gestionar el reembolso.

• Por favor llame al Servicio al Cliente para obtener información adicional acerca decómo solicitarnos un reembolso y las fechas límites para hacer su solicitud. (Losnúmeros de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de estefolleto).

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión. En el Capítulo 7 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)) encontrará información sobre cómo realizar una apelación.

SECCIÓN 2 ¿Cómo solicitar un reembolso?

Sección 2.1 Cómo y dónde enviar su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago junto con el recibo que documente el pago realizado. Una buena idea es hacer una copia de los recibos para sus registros.

Para asegurarse de ofrecernos toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede llenar nuestro formulario de reclamo al realizar su solicitud de pago.

• No está obligado a utilizar el formulario, pero este nos ayudará a procesar la informaciónmás rápido.

• Puede descargar una copia del formulario en nuestro sitio web (www.getbluetx.com/pdp) o solicitarlo al Servicio al Cliente. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).


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Para pagos, envíenos su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a la siguiente dirección:

Blue Cross MedicareRx P.O. Box 14429

Lexington, KY 40512

Usted tendrá que presentar su reclamo dentro de un plazo de 36 meses a partir de la fecha en la que haya recibido el servicio, producto o medicamento.

Si tiene alguna duda, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si no sabe lo que debería haber pagado, podemos asesorarlo. También puede llamar si desea ofrecernos más información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le responderemos por sí o por no

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el medicamento y cuál es el monto

Cuando recibamos su solicitud de pago, le notificaremos si necesitamos que nos envíe información adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión.

• Si decidimos que el medicamento está cubierto, y usted cumplió con todas las reglas para obtenerlo, pagaremos nuestra parte del costo. Le enviaremos por correo el reembolso por nuestra parte del costo. En el Capítulo 3 encontrará la explicación de las normas que debe seguir para obtener medicamentos recetados de la Parte D). Le enviaremos el pago dentro de los 14 días posteriores a la recepción de su solicitud.

• Si decidimos que el medicamento no está cubierto o que usted no cumplió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta con una explicación de los motivos por los cuales no le enviamos el pago que solicitó y de sus derechos para apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le decimos que no pagaremos el total o parte del medicamento, usted puede presentar una apelación

Si cree que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con el monto que estamos pagando, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos de rechazar su solicitud de pago.


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Para obtener detalles sobre cómo realizar esta apelación, consulte el Capítulo 7 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)). El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si presentar una apelación es algo nuevo para usted, encontrará útil la Sección 4 del Capítulo 7. La Sección 4 es una sección introductoria que incluye una explicación sobre el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones, y definiciones de términos como “apelación”. Después de haber leído la Sección 4, puede consultar la Sección 5.5 del Capítulo 7 para ver cómo debe hacer para presentar una apelación.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos y enviar copias al plan

Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer un seguimiento de los gastos de su bolsillo

Hay algunas situaciones en las que usted debe informarnos sobre los pagos que realizó por sus medicamentos. En estos casos, no nos está solicitando el pago. Nos está informando sobre los pagos que ha realizado para que podamos calcular los gastos de su bolsillo correctamente. Esto puede ayudarlo a calificar para la Etapa de cobertura para casos catastróficos con mayor rapidez.

Estas son dos situaciones en las que usted debe enviarnos copias de los recibos para informarnos sobre los pagos usted que realizó por sus medicamentos:

1. Cuando compra el medicamento por un precio menor al nuestro A veces cuando se encuentra en la Etapa de lapso en la cobertura (plan Plus) o en la Etapa del deducible y la Etapa de lapso en la cobertura (planes Basic y Value), puede comprar un medicamento en una farmacia dentro de la red por un precio menor al nuestro.

• Por ejemplo, la farmacia podría ofrecer un precio especial por el medicamento. O usted puede tener una tarjeta de descuento fuera de nuestro beneficio que ofrece un precio más bajo.

• A menos que se apliquen condiciones especiales, usted tiene que utilizar una farmacia dentro de la red en estas situaciones, y su medicamento tiene que estar en nuestra Lista de medicamentos.

• Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos tener en cuenta los gastos de su bolsillo y calificarlo para la Etapa de cobertura para casos catastróficos.

• Tenga en cuenta: si usted se encuentran en la Etapa del deducible y la Etapa de lapso en la cobertura (planes Basic y Value) o la Etapa de lapso en la cobertura (plan Plus), no pagaremos ninguna parte de los costos de los medicamentos. Pero al enviar una copia del recibo nos permite calcular los gastos de su bolsillo correctamente, y esto


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puede ayudarlo a calificar para la Etapa de cobertura para casos catastróficos con mayor rapidez.

2. Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos asegurados están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos fuera de los beneficios del plan. Si obtiene algún medicamento a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, puede pagar un copago al programa de asistencia al paciente.

• Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos tener en cuenta los gastos de su bolsillo y calificarlo para la Etapa de cobertura para casos catastróficos.

• Tenga en cuenta: dado que obtiene su medicamento a través del programa de asistencia al paciente y no mediante los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte de los costos de los medicamentos. Pero al enviar una copia del recibo nos permite calcular los gastos de su bolsillo correctamente, y esto puede ayudarlo a calificar para la Etapa de cobertura para casos catastróficos con mayor rapidez.

En los dos casos descritos, dado que usted no está solicitando un pago, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si está en desacuerdo con nuestra decisión.

Evidencia de Cobertura 2015 de Blue Cross MedicareRx (PDP) Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades 95

Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan tiene que respetar sus derechos como asegurado del plan ........................................................................... 96

Sección 1.1 Tenemos que proporcionar información de una manera que sea eficaz en su caso (en idiomas que no sean inglés, en letra grande u otros formatos alternativos, etc.)............................................................................................... 96

SECTION 1 Our plan must honor your rights as a member of the plan .......... 96

Section 1.1 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English, in large print, or other alternate formats, etc.) ................... 96

Sección 1.2 Tenemos que tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento .............. 97

Sección 1.3 Tenemos que asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a sus medicamentos cubiertos ................................................................................... 97

Sección 1.4 Protegemos la privacidad de su información de salud personal ....................... 97

Sección 1.5 Tenemos que ofrecerle información sobre el plan, las farmacias dentro de la red y los medicamentos cubiertos ................................................................... 105

Sección 1.6 Tenemos que apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención ......... 106

Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar reclamos y solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado ................................................................... 107

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si cree que no está recibiendo un tratamiento justo o que no se están respetando sus derechos? ............................................................. 108

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos ...................................... 108

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como asegurado del plan ............................................................................................ 109

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ................................................................ 109


SECCIÓN 1 Nuestro plan tiene que respetar sus derechos como asegurado del plan

Sección 1.1 Tenemos que proporcionar información de una manera que sea eficaz en su caso (en idiomas que no sean inglés, en letra grande u otros formatos alternativos, etc.)

Para obtener información de una manera que sea eficaz para su caso, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Nuestro plan cuenta con personas y servicios de interpretación de idiomas gratuitos para responder preguntas a asegurados que no hablan inglés. También podemos proporcionarle información en letra grande u otros formatos alternativos, si lo necesita. Si usted califica para el Programa Medicare debido a una discapacidad, tenemos la obligación de ofrecerle información sobre los beneficios del plan a los que tiene acceso y son adecuados para usted.

Si tiene dificultades para obtener información por parte del plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, llame al Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, todos los días de la semana, y presente un reclamo. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

SECTION 1 Our plan must respect your rights as a plan member

Section 1.1 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English, in large print, or other alternate formats, etc.)

To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet).

Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-English speaking members. We can also give you information in large print or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan’s benefits that is accessible and appropriate for you.

If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a disability, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call 1-877-486-2048.


Sección 1.2 Tenemos que tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento

Nuestro plan tiene que obedecer las leyes que lo protegen a usted de la discriminación o el trato injusto. Nosotros no discriminamos por motivos de raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamos, historia clínica, información genética, prueba de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio.

Si desea obtener más información o tiene inquietudes relacionadas con la discriminación o el trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Servicios Humanos y de Salud al teléfono 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles local.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para obtener atención médica, llámenos al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si tiene un reclamo, como un problema con el acceso para sillas de ruedas, el Servicio al Cliente puede ayudarle.

Sección 1.3 Tenemos que asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a sus medicamentos cubiertos

Como asegurado de nuestro plan, tiene derecho a que le extiendan sus recetas o las renovaciones en nuestra red de farmacias sin grandes demoras. Si cree que no está recibiendo los medicamentos de la Parte D en un plazo de tiempo razonable, consulte el Capítulo 7, Sección 7, de este folleto para obtener información sobre lo que puede hacer. (Si le negamos la cobertura por su atención médica o medicamentos y no está de acuerdo con nuestra decisión, consulte el Capítulo 7, Sección 4, para saber qué puede hacer.)

Sección 1.4 Protegemos la privacidad de su información de salud personal

Las leyes federales y estatales protegen la confidencialidad de sus registros médicos e información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieren estas leyes.

• Su "información de salud personal" incluye la información personal que usted nos brindó al inscribirse en este plan, así como sus registros médicos y otra información médica y de salud.

• Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos de obtener información y controlar cómo se utiliza su información médica. Nosotros le enviamos un aviso por escrito, denominado "Aviso de prácticas privadas", a través del cual le informamos sobre estos derechos y le explicamos cómo protegemos la privacidad de su información médica.


¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica? • Nos aseguramos de que las personas no autorizadas no vean o cambien sus expedientes.

• En la mayoría de las situaciones, si le proporcionamos su información médica a cualquier persona que no le ofrece atención ni paga por ella, tenemos la obligación de solicitar su permiso por escrito antes de hacerlo. El permiso por escrito puede extenderlo usted o cualquier persona a la que le haya otorgado poder legal para tomar decisiones por usted.

• Hay ciertas excepciones que no requieren que obtengamos su permiso por escrito. Estas son excepciones que la ley permite o requiere.

o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información médica a agencias gubernamentales que controlan la calidad de la atención.

o Debido a que usted es un asegurado de nuestro plan a través del Programa Medicare, estamos obligados a proporcionar al Programa Medicare su información médica, incluida la información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si el Programa Medicare divulga su información para investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los estatutos y reglamentos federales.

Usted puede ver la información en sus registros médicos y saber cómo se ha compartido con otros

Usted tiene el derecho de ver los registros médicos que tiene el plan y de obtener una copia de sus registros. Se nos permite cobrarle una tarifa por las copias. Usted también tiene derecho de solicitarnos que hagamos adiciones o correcciones a sus registros médicos. Si nos solicita que hagamos esto, trabajaremos con su proveedor de servicios de salud para decidir si tales cambios deben hacerse.

Usted tiene derecho de saber cómo se ha compartido su información médica con otros para fines que no son de rutina.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información de salud personal, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

AVISO DE PRÁCTICAS DE CONFIDENCIALIDAD DE HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT (HIPAA)

SU INFORMACIÓN. SUS DERECHOS. NUESTRAS RESPONSABILIDADES. Este aviso explica de qué modo Blue Cross y Blue Shield of Texas pueden utilizar y divulgar su información médica y cómo debe hacer para tener acceso a esta información. Nuestra información de contacto se encuentra al final de este aviso. Lea detenidamente este anuncio.


SUS DERECHOS. En lo que respecta a la información relacionada con su salud, usted tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarlo.

Obtener una copia de su historia clínica y registros de reclamos

* Puede pedir ver u obtener una copia de su historia clínica o registros de reclamos y otra información relacionada con su salud que se encuentre en nuestro poder. Pregúntenos cómo hacerlo por medio de la información de contacto que se encuentra al final de este aviso. * Le entregaremos una copia o un resumen de su historia clínica o registros de reclamos, en general, dentro de los 30 días de la solicitud. Podemos cobrarle una tarifa razonable de acuerdo con los costos.

Solicitar la corrección de su historia clínica o registros de reclamos

* Puede solicitarnos la corrección de su historia clínica o registros de reclamos si considera que son incorrectos o se encuentran incompletos. Pregúntenos cómo hacerlo por medio de la información de contacto que se encuentra al final de este aviso. * Podemos “denegar” su solicitud. Le indicaremos el motivo por escrito dentro de los 60 días.

Solicitar información confidencial

* Puede solicitar que nos comuniquemos con usted de una manera específica o que le enviemos su correo a una dirección diferente. Pregúntenos cómo hacerlo por medio de la información de contacto que se encuentra al final de este aviso. * Consideraremos todas las solicitudes razonables y tenemos que “aceptar” la suya si indica que usted corre peligro en caso que no lo hagamos.

Solicitar que limitemos la información que utilizamos o compartimos

* Puede solicitar que no compartamos ni utilicemos determinada información relacionada con su salud para tratamientos, pagos o nuestras operaciones. Pregunte cómo hacerlo por medio de la información de contacto que se encuentra al final de este aviso. * No estamos obligados a aceptar su solicitud y podemos “denegar” la misma si puede afectar su atención.

Solicitar una lista de las entidades con las que hemos compartido información

* Puede solicitar una lista (informe) que abarque seis años anteriores a la fecha de su solicitud, que informe cuándo compartimos su información, con quién la compartimos y el motivo. Pregúntenos cómo hacerlo por medio de la información de contacto que se encuentra al final de este aviso. * Incluiremos todas las divulgaciones, salvo aquellas relacionadas con tratamientos, pagos y nuestras operaciones y otras divulgaciones (por ejemplo, cualquier divulgación que usted nos solicite). Le entregaremos un informe por año de forma gratuita, pero podemos cobrar una tarifa razonable de acuerdo con los costos si solicita otra divulgación dentro de los 12 meses.


Obtener una copia de este aviso

* Puede solicitar una copia impresa de este aviso en cualquier momento, aunque haya aceptado recibir el aviso de manera electrónica. Para solicitar una copia de este aviso, utilice la información de contacto que se encuentra al final de este aviso y se la enviaremos de inmediato.

Seleccionar una persona que actúe en su nombre

* Si ha otorgado un poder legal para atención médica a otra persona o si una persona actúa como su tutor legal, esta persona puede ejercer sus derechos y elegir las opciones por usted. * Confirmamos esta información antes de entregarles a ellos cualquier información relacionada con usted.

Cómo presentar una queja si considera que se han ultrajado sus derechos

* Para presentar un reclamo si siente que hemos violado sus derechos de privacidad utilice la información de contacto que se encuentra al final de este aviso. * Para presentar también una queja ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., llame al 1-800-368-1019; visite www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/ o envíeles una carta a: 200 Independence Ave., SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201. * No tomaremos represalias si opta por presentar un reclamo. SUS OPCIONES. Para determinada información relacionada con la salud, puede indicarnos lo que decide compartir. Si tiene una clara preferencia sobre la manera en que desea que se comparta su información ante las situaciones que se describen a continuación, infórmenos y seguiremos sus instrucciones. Utilice la información de contacto que se encuentra al final de este aviso.

En este caso, usted tiene el derecho y la opción de informarnos acerca de cómo:

* Compartir la información con sus familiares, amigos cercanos u otras personas relacionadas con el pago de su atención. * Compartir información ante una situación de desastre o ayuda. * Comunicarnos con usted para actividades de recaudación de fondos. Si existe una razón por la que no pueda indicarnos las personas con las que podemos compartir información, podemos compartirla si consideramos que es para su beneficio hacerlo. Podemos también compartir información para atenuar una amenaza grave o inminente a la salud o a la seguridad. Nunca compartimos su información en estas situaciones, a menos que recibamos una autorización escrita * Para fines comerciales

http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/


* Venta de su información NUESTROS USOS Y DIVULGACIONES. ¿De qué manera usamos o compartimos su información médica? Habitualmente usamos o compartimos su información médica de la siguiente manera.

Para ayudar a administrar el tratamiento médico que recibe

* Podemos usar información relacionada con su salud y compartirla con los profesionales encargados de su tratamiento. * Ejemplo: un médico nos envía información sobre su diagnóstico y plan de tratamiento, de modo que podamos coordinar los servicios adicionales.

Para el funcionamiento de nuestra organización

* Podemos usar y divulgar su información para el funcionamiento de nuestra organización y para comunicarnos con usted cuando sea necesario. * Ejemplo: usamos información relacionada con su salud para ofrecerle mejores servicios. No podemos usar información genética para decidir si le otorgaremos la cobertura, excepto para planes de atención a largo plazo.

Para pagar por sus servicios de salud

* Podemos usar y divulgar información relacionada con su salud ya que pagamos sus servicios de salud. * Ejemplo: compartimos su información con su plan odontológico para coordinar el pago de su tratamiento odontológico.

Para administrar su plan

* Podemos divulgar información relacionada con su salud al patrocinador de su plan de salud para la administración del plan. * Ejemplo: si su empresa nos contrata para proporcionar un plan de salud, podemos entregarle determinadas estadísticas para explicar las primas que cobramos. ¿De qué otra manera podemos usar o compartir su información médica? Podemos o debemos compartir su información de otras maneras, generalmente para contribuir con el bien público, como la salud pública y la investigación. Debemos cumplir con varias condiciones establecidas legalmente antes de compartir su información para estos fines. Para obtener más información, visite:


www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.

Para ayudar al área de salud pública y seguridad

Podemos compartir información relacionada con su salud para determinadas situaciones, por ejemplo, para: * prevenir enfermedades * ayudar con retiros de productos * informar reacciones adversas a los medicamentos * informar supuesto maltrato, negligencia o violencia doméstica * prevenir o reducir una seria amenaza a la salud o la seguridad de cualquier persona

Para investigar

* Podemos usar o compartir su información para investigaciones sobre la salud.

Para cumplir con las leyes

* Compartiremos su información cuando la leyes estatales o federales lo requieran, incluido el Departamento de Salud y Servicios Humanos, si desean determinar si cumplimos con las leyes de confidencialidad federales.

Para responder a solicitudes de donación de órganos o tejido y trabajar con algunos profesionales específicos

* Podemos compartir información relacionada con su salud con una organización para la procuración y ablación de órganos. * Podemos compartir información con examinadores médicos, médicos forenses o directores de funerarias. Para atender solicitudes de indemnizaciones laborales, cumplimiento de la ley y otras solicitudes del gobierno Podemos usar o compartir información relacionada con su salud: * para reclamos de indemnizaciones * en cumplimiento de la ley o con un funcionario encargado de hacer cumplir la ley * con las agencias de supervisión médica para las actividades autorizadas por ley * para las funciones especiales del gobierno, como, asuntos militares, seguridad nacional y servicios de protección presidencial o con las prisiones con relación a los reclusos.

Para responder demandas y acciones legales

* Podemos compartir información relacionada con su salud en respuesta a una orden administrativa o judicial o en respuesta a una citación judicial.

http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html


Para determinada información relacionada con la salud

* La ley estatal puede ofrecer protección adicional con relación a algunas afecciones médicas o información relacionada con la salud específicas. Por ejemplo, según estas leyes se nos puede prohibir la divulgación o utilización de información relacionada con VIH/SIDA, salud mental, abuso de alcohol o sustancias e información genética sin su autorización. En estas situaciones, respetaremos los requisitos de la ley estatal.

NUESTRAS RESPONSABILIDADES. En lo que respecta a la información relacionada con su salud, tenemos ciertas responsabilidades.

* Según lo establece la ley debemos mantener la confidencialidad y la seguridad de información protegida relacionada con su salud. * Le informaremos inmediatamente en caso de que ocurra un incumplimiento que comprometa la confidencialidad o la seguridad de su información. * Tenemos que respetar las obligaciones y las prácticas de confidencialidad que se describen en este aviso y entregarles una copia. * No usaremos ni compartiremos su información, salvo lo descrito aquí, a menos que nos indique lo contrario por escrito. Usted puede cambiar de idea en cualquier momento. Infórmenos por escrito si cambia de idea. Para obtener más información: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.

AVISO DE PRÁCTICAS DE CONFIDENCIALIDAD DEL ESTADO

Blue Cross y Blue Shield of Texas (BCBSTX) recopila su información personal que no es pública correspondiente a su solicitud de seguro, reclamos de atención médica, información de pago y agencias de informes sobre consumidores. BCBSTX:

– No divulgará esta información, aunque termine su relación como cliente con nosotros, a terceros no afiliados, excepto con su consentimiento o según lo permita la ley.

– Restringirá el acceso a esta información únicamente a aquellos empleados que desempeñen funciones necesarias para administrar nuestra empresa y proporcionar nuestros servicios a nuestros clientes.

– Mantendrá las prácticas de seguridad y confidencialidad, incluidas las garantías físicas, técnicas y administrativas para proteger esta información contra el acceso no autorizado.

– Usará esta información únicamente para administrar su plan de seguro, procesar sus reclamos, garantizar una correcta facturación, ofrecerle servicio al cliente y cumplir con las leyes.

BCBSTX puede compartir esta información con terceros que desempeñen funciones o proporcionen servicios en nuestra representación o cuando lo establezca la ley. A continuación se mencionan algunos ejemplos de terceros con los que podemos compartir su información:

http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html


– afiliadas de la empresa – socios comerciales que prestan servicios en representación nuestra (gestión de reclamos,

comercialización, apoyo clínico) – corredores o agentes de seguros, empresas de servicios financieros, operadores de tope de

pérdidas – agencias reguladoras y otros organismos gubernamentales y agencias de cumplimiento de

la ley – Plan decobertura médica grupal de su empleador

Usted tiene derecho a preguntar qué información financiera no pública tenemos sobre usted y a tener acceso a ella.

MODIFICACIONES A ESTE AVISO

Nos reservamos el derecho de modificar los términos de este aviso y estas modificaciones se aplicarán a toda la información que tengamos sobre usted. Los nuevos avisos se harán disponibles por pedido o se exhibirán en nuestro sitio web. Además, le enviaremos por correo una copia de estas modificaciones, de conformidad con lo que indica la ley.

INFORMACIÓN DE CONTACTO PARA NOTIFICAR MODIFICACIONES

Si desea consultar información general sobre sus derechos de confidencialidad o desea obtener una copia de este anuncio, visite: http://www.bcbstx.com/important_info/index.html. Si desea hacer alguna consulta específica sobre sus derechos o acerca de este anuncio, por favor, comuníquese con nosotros de cualquiera de los siguientes modos: * Llámenos al número telefónico gratuito que aparece en la parte posterior de su tarjeta de identificación de asegurado. * Llámenos al 1-877-361-7594.

* Escríbanos a:

Privacy Office Divisional Vice President Blue Cross and Blue Shield of Texas P.O. Box 804836 Chicago, IL 60680-4110

http://www.bcbstx.com/important_info/index.html


Sección 1.5 Tenemos que ofrecerle información sobre el plan, las farmacias dentro de la red y los medicamentos cubiertos

Como asegurado de Blue Cross MedicareRx, usted tiene derecho a obtener tipos de información por parte nuestra. (Como se explicó en la Sección 1.1, tiene derecho a obtener información de nosotros de una manera que sea efectiva para usted. Esto incluye obtener la información en idiomas distintos del inglés, en letra grande o en otros formatos alternativos).

Si necesita la siguiente información, por favor, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

• Información acerca del plan. Esto incluye, por ejemplo, la información sobre elestado financiero del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelacioneshechas por asegurados y las calificaciones de desempeño del plan, incluyendo cómo se loha calificado por los asegurados del plan y cómo se compara con otros planes demedicamentos recetados del Programa Medicare.

• Información acerca de nuestra red de farmacias.o Por ejemplo, usted tiene derecho a obtener información sobre nuestra red de

farmacias.

o Para obtener una lista de las farmacias dentro de la red del plan, consulte elDirectorio de farmacias.

o Para obtener información más detallada sobre nuestras farmacias, puede llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o consultar nuestro sitio web www.getbluetx.com/pdp.

• Información sobre su cobertura y las normas que tiene que cumplir al usarsu cobertura.

o Para obtener los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de laParte D, consulte los Capítulos 3 y 4 de este folleto y la Lista de medicamentoscubiertos del plan. En estos capítulos, así como en la Lista de medicamentos,encontrará información sobre los medicamentos que están cubiertos y laexplicación de las normas que tiene que cumplir y las restricciones de la coberturade ciertos medicamentos.

o Si tiene alguna duda acerca de las normas o restricciones, por favor, comuníquesecon el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en lacontraportada de este folleto).

• Información sobre el motivo por el cual algo no está cubierto y qué puedehacer al respecto.

o Si un medicamento de la Parte D no está incluido en su cobertura, o si sucobertura está restringida de alguna manera, usted puede solicitarnos unaexplicación por escrito. Usted tiene derecho a esta explicación incluso si harecibido el medicamento de una farmacia que no pertenece a la red.


o Si no está satisfecho o si está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre qué medicamentos de la Parte D están incluidos en su cobertura, tiene derecho a solicitarnos que cambiemos la decisión. Puede solicitarnos que cambiemos la decisión mediante una apelación. Para obtener detalles sobre lo que debe hacer si algo no está incluido en su cobertura de la manera que usted piensa que debería estar cubierto, consulte el Capítulo 7 de este folleto. Allí encontrará los detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (En el Capítulo 7 también encontrará información sobre cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, tiempos de espera y otras inquietudes).

o Si desea solicitar a nuestro plan el pago de nuestra parte del costo de los medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 5 de este folleto.

Sección 1.6 Tenemos que apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención

Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer en el caso de que usted no sea capaz de tomar decisiones médicas por sí mismo

A veces, las personas no pueden tomar decisiones médicas por sí mismas debido a accidentes o enfermedades graves. Usted tiene derecho a expresar lo que usted desea que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si usted lo desea, puede:

• Completar un formulario para entregar a una persona que tenga la autoridad legal de tomar decisiones médicas por usted.

• Dar instrucciones por escrito a sus médicos sobre cómo desea que procedan en el caso de que usted quede incapacitado para tomar decisiones por usted mismo.

Los documentos legales que puede usar para presentar sus instrucciones por adelantado para estas situaciones se llaman “directivas anticipadas”. Existen diferentes tipos de directivas anticipadas y diferentes nombres para cada una de ellas. Los documentos “testamento en vida” y “poder legal para atención médica” son ejemplos de directivas anticipadas.

Si desea usar una “directiva anticipada” para proporcionar instrucciones, esto es lo que debe hacer:

• Obtenga el formulario. Si desea contar con una directiva anticipada, puede solicitar el formulario a su abogado, un trabajador social o alguna tienda de suministros de oficina. A veces puede obtener formularios de directivas anticipadas a través de organizaciones que ofrecen información sobre el Programa Medicare.

• Complételo y fírmelo. Independientemente del lugar donde obtenga este formulario, tenga en cuenta que es un documento legal. Debe considerar contar con un abogado que lo ayude a prepararlo.

• Entregue copias a las personas adecuadas. Debe entregar una copia del formulario a su médico y a la persona usted designe en el formulario para tomar las decisiones por usted


si usted no puede hacerlo. Si lo desea, también puede entregar copias a amigos cercanos o familiares. Asegúrese de guardar una copia en su hogar.

Si sabe por anticipado que será hospitalizado, y ha firmado una directiva anticipada, lleve una copia al hospital.

• Si se interna en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de directivas anticipadas y si lo tiene con usted.

• Si no ha firmado un formulario de directivas anticipadas, el hospital tiene formularios disponibles, y le preguntarán si desea firmar uno.

Recuerde, usted cuenta con la opción de completar una directiva anticipada (incluso si desea hacerlo en el hospital). Según lo que establece la ley, nadie puede negarle atención o discriminarlo en función de si ha firmado una directiva anticipada o no.

¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?

Si usted ha firmado una directiva anticipada y cree que un médico o el hospital no ha seguido lo dispuesto en ella, usted puede presentar un reclamo ante el Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas.

Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar reclamos y solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado

Si tiene algún problema o inquietud sobre su atención o servicios cubiertos, consulte el Capítulo 7 de este folleto para saber qué puede hacer. Allí encontrará detalles sobre cómo proceder ante cualquier tipo de problema o reclamo.

Como se explicó en el Capítulo 7, lo que debe hacer a partir de un problema o inquietud depende de la situación. Puede que deba solicitar a nuestro plan que tome una decisión de cobertura por usted, presentar una apelación para cambiar una decisión de cobertura o presentar un reclamo. Independientemente de lo que decida hacer, solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar un reclamo, tenemos la obligación de tratarlo de manera justa.

Usted tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y reclamos que han presentado otros asegurados contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, por favor, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).


Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si cree que no está recibiendo un tratamiento justo o que no se están respetando sus derechos?

Si es un problema de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si usted cree que se lo ha tratado de manera injusta o que no se han respetado sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles local.

¿Es otro tipo de problema?

Si usted cree que se lo ha tratado de manera injusta o que no se han respetado sus derechos y no se trata de un caso de discriminación, puede obtener ayuda para solucionar el problema:

• Puede llamar al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

• Puede llamar al programa State Health Insurance Assistance Program. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo contactarla, consulte el Capítulo 2, Sección 3.

• También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos

Existen varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:


• Puede llamar al programa State Health Insurance Assistance Program. Para obtener detalles sobre esta organización y cómo contactarla, consulte el Capítulo 2, Sección 3.

• Puede comunicarse con el Programa Medicare. o Puede consultar el sitio web del Programa Medicare para leer o descargar la

publicación “Your Medicare Rights & Protections” (Sus derechos y protecciones del Programa Medicare) (La publicación está disponible en: http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf.)

o También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.


SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como asegurado del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación se describe lo que debe hacer como asegurado del plan. Si tiene alguna duda, por favor, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Estamos a su disposición para ayudarlo.

• Familiarícese con los medicamentos cubiertos y las normas que tiene que seguir para obtener tales medicamentos. Use esta Evidencia de Cobertura para conocer lo que está incluido en su cobertura y las normas que debe cumplir para obtener los medicamentos cubiertos.

o En los capítulos 3 y 4 encontrará detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

• Si cuenta con otra cobertura de medicamentos recetados además de este plan, debe informárnoslo. Comuníquese con el Servicio al Cliente para informarlo (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

o Estamos obligados a cumplir con las normas establecidas por el Programa Medicare para garantizar que usted esté utilizando toda sus coberturas combinadas al obtener los medicamentos cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de beneficios” porque involucra la coordinación de los beneficios de medicamentos que obtiene a través de nuestro plan y el resto de los beneficios de medicamentos que estén a su disposición. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información sobre la coordinación de los beneficios, consulte el Capítulo 1, Sección 7).

• Informe a su médico y al farmacéutico que está inscrito en nuestro plan. Presente su tarjeta de asegurado cada vez que solicite medicamentos recetados de la Parte D.

• Ayude a sus médicos y otros profesionales de servicios de salud. Bríndeles información, haga preguntas y siga su tratamiento.

o Para ayudar a que sus médicos y otros proveedores de servicios de salud le brinden la mejor atención posible, aprenda todo lo que pueda sobre sus problemas de salud y bríndeles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga sus planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos han acordado.

o Asegúrese de que sus médicos estén al tanto de todos los medicamentos que está tomando, incluidos los medicamentos fuera de recetario, vitaminas y suplementos.

o Si tiene alguna duda, no dude en preguntar. Sus médicos y otros proveedores de servicios de salud deben explicarle las cosas de modo que usted pueda entenderlas. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta, vuelva a preguntar.


• Pague lo que debe. Como asegurado del plan, es responsable de realizar estos pagos: o Tiene que pagar las primas de su plan para seguir siendo asegurado del plan.

o En el caso de la mayoría de los medicamentos cubiertos por el plan, usted tiene que pagar su parte del costo al obtener un medicamento. Este será un copago (un monto fijo). En el Capítulo 4 se indica lo que tiene que pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D.

o Si obtiene cualquier medicamento que no está cubierto por nuestro plan o por otra aseguradora, es posible que tenga que pagar el costo total.

Si está en desacuerdo con nuestra decisión de negar la cobertura de un medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 7 de este folleto para obtener más información sobre cómo presentar una apelación.

o Si tiene la obligación de pagar una multa por inscripción tardía, tiene que pagarla para seguir siendo asegurado del plan.

o Si tiene la obligación de pagar un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales, tiene que pagar tal monto directamente al gobierno para seguir siendo asegurado del plan.

• Debe informarnos si se muda. Si está planeando mudarse, es importante que nos informe de inmediato. Llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

• Debe informarnos si se muda. Si está planeando mudarse, es importante que nos informe de inmediato. Llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede seguir siendo asegurado del plan. (En el Capítulo 1 encontrará información sobre nuestra área de servicio.) Podemos ayudarlo a corroborar si el lugar donde se mudará está fuera de nuestra área de servicio. Si deja de residir en nuestra área de servicio, contará con un Período especial de inscripción durante el cual puede inscribirse en cualquier plan del Programa Medicare que esté disponible en su nueva área. Podemos informarle si contamos con un plan en su nueva área de residencia.

o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, es necesario que nos informe para poder actualizar su inscripción del plan y saber cómo podemos comunicarnos con usted.

o Si se muda, también es importante que informe al Seguro Social (o a la Junta de Retiro Ferroviario). En el Capítulo 2 podrá encontrar los números de teléfono y la información de contacto de estas organizaciones.


• Llame al Servicio al Cliente para solicitar asistencia si tiene preguntas o inquietudes. También aceptamos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.

o Los números de teléfono y el horario de atención del Servicio al Cliente están impresos en la contratapa de este folleto.

o Para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, incluida nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.

Evidencia de Cobertura 2015 de Blue Cross MedicareRx (PDP) Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura,

apelaciones, reclamos) 112

Capítulo 7. Qué hacer si tiene un problema o un reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)

CONTEXTO 114

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 114

Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietud ................................................... 114

Sección 1.2 ¿Cuáles son los términos legales? .................................................................. 114

SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estén relacionadas con nosotros ...... 115

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada .......................... 115

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para solucionar su problema? ....... 116

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe usar el proceso de presentación de reclamos? ................................................ 116

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES .................................................. 117

SECCIÓN 4 Una guía básica sobre las decisiones de cobertura y apelaciones ..................................................................................... 117

Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: panorama general ............................................................................................ 117

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda al solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ......................................................................................................... 118

SECCIÓN 5 Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ................ 119

Sección 5.1 Esta sección incluye información sobre lo que debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea solicitarnos que le reembolsemos el costo de un medicamento de la Parte D 119

Sección 5.2 ¿Qué es una excepción? .................................................................................. 121

Sección 5.3 Lo que debe saber sobre la solicitud de excepciones ..................................... 123

Sección 5.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción ........................................................................................................ 124

Sección 5.5 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan)....................... 127

Sección 5.6 Paso a paso: cómo presentar una Apelación alternativa de Nivel 2 ............... 130



SECCIÓN 6 Cómo llevar su Apelación al Nivel 3 y más .................................. 132

Sección 6.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por medicamentos de la Parte D ............................................................................................................ 132

PRESENTACIÓN DE RECLAMOS ............................................................................ 134

SECCIÓN 7 Cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes ..................................................................................... 134

Sección 7.1 ¿Qué tipos de problemas se tratan mediante el proceso de reclamos? ........... 134

Sección 7.2 El nombre formal para la acción de “presentar un reclamo” es “presentar una querella” ................................................................................................... 136

Sección 7.3 Paso a paso: Presentación de reclamos ........................................................... 137

Sección 7.4 Usted también puede presentar reclamos sobre la calidad de la atención ante la Organización para la mejora de la calidad .......................................... 138

Sección 7.5 Usted también puede informar al Programa Medicare acerca de su reclamo 139



CONTEXTO


Sección 1.1 Qué hacer si tiene un problema o inquietud

En este capítulo encontrará una explicación sobre dos tipos de procesos para gestionar problemas e inquietudes:

• Para algunos problemas, debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones.

• Para otros problemas, debe usar el proceso de presentación de reclamos.

Ambos procesos están aprobados por el Programa Medicare. Para garantizar el trato equitativo e inmediato de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de normas, procedimientos y plazos que usted y nosotros tenemos que cumplir.

¿Cuál debería usar? Eso depende del tipo de problema que tenga. Podrá usar la guía incluida en la Sección 3 para identificar el proceso que debe usar.

Sección 1.2 ¿Cuáles son los términos legales?

Existen términos legales técnicos para algunas de las normas, procedimientos y tipos de plazos explicados en este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de entender.

Para simplificar las cosas, en este capítulo se explican las normas y procedimientos legales con palabras más sencillas en lugar de usar ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo generalmente se utiliza "presentar un reclamo" en lugar de "presentar una querella", "decisión de cobertura" en lugar de "determinación de cobertura" y "Organización independiente de revisión" en lugar de "Entidad independiente de revisión". También se utiliza la menor cantidad de abreviaturas.

Sin embargo, puede ser útil, y a veces muy importante, que conozca los términos legales correctos de la situación en la que se encuentra. Saber qué términos usar le ayudará a comunicarse con mayor claridad y precisión al abordar un problema y obtener la ayuda o información adecuada para su situación. Para ayudarlo a saber qué términos debe utilizar, al proporcionarle los detalles para abordar determinados tipos de situaciones, incluimos términos legales.



SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estén relacionadas con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

A veces puede ser confuso iniciar o seguir el proceso para tratar un problema. Esto puede suceder particularmente si usted no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, es posible que no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente paso.

Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente

Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunas situaciones, es posible que desee solicitar ayuda u orientación a alguien que no esté relacionado con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés). Este programa del gobierno cuenta con asesores capacitados en cada estado. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarlo a comprender qué proceso debe utilizar para abordar el problema que tiene. También pueden responder sus preguntas, ofrecerle más información y ofrecer orientación sobre lo que debe hacer.

Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números telefónicos en el Capítulo 2, Sección 3, de este folleto.

También puede obtener ayuda e información a través del Programa Medicare

Para obtener más información y ayuda para abordar un problema, también puede ponerse en contacto con el Programa Medicare. Estas son dos maneras de obtener información directamente del Programa Medicare:

• Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

• Puede consultar el sitio web del Programa Medicare (http://www.medicare.gov).



SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para solucionar su problema?

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe usar el proceso de presentación de reclamos?

Si tiene un problema o una inquietud, tan solo debe leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. Encontrará ayuda en la siguiente guía.

Para averiguar qué parte de este capítulo lo ayudará con su problema o inquietud específicos, COMIENCE AQUÍ

¿Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o cobertura?

(Esto incluye problemas sobre si un tipo específico de atención médica o ciertos medicamentos recetados están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos y los problemas relacionados con el pago por atención médica o medicamentos recetados).

Sí. Mi problema está relacionado con los beneficios y la cobertura.

Consulte la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, “Una guía básica sobre las decisiones de cobertura y apelaciones”.

No. Mi problema no está relacionado con los beneficios y la cobertura.

Avance hasta la Sección 7, al final de este capítulo. Cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes



DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Una guía básica sobre las decisiones de cobertura y apelaciones

Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: panorama general

El proceso de decisiones de cobertura y apelaciones trata los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura de medicamentos recetados, incluidos los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que debe usar para asuntos, como averiguar si un medicamento está cubierto o no y la forma en que está cubierto.

Solicitud de decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados.

Nosotros tomamos una decisión de cobertura por usted cada vez que decidimos qué incluye su cobertura y cuánto debemos pagar. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está incluido o ya no está incluido en su cobertura del Programa Medicare. Si está en desacuerdo con nuestra decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Presentación de una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede "apelar" la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Cuando usted presenta una apelación, nosotros revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para comprobar si cumplimos con todas las normas correctamente. Su apelación será evaluada por revisores diferentes a los que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando hayamos completado la revisión, le informamos nuestra decisión.

Si rechazamos todo o parte de su Apelación de Nivel 1, puede solicitar una Apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 la realiza una organización independiente que no está relacionada con nosotros. Si no está de acuerdo con la decisión sobre la Apelación de Nivel 2, puede continuar con los niveles de apelación adicionales.



Sección 4.2 Cómo obtener ayuda al solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

¿Necesita ayuda? Estos son los recursos que puede usar si decide solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

• Puede llamarnos al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en lacontraportada de este folleto).

• Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no estárelacionada con nuestro plan, comuníquese con el programa State Health InsuranceAssistance Program (consulte la Sección 2 de este capítulo).

• Su médico u otro profesional pueden presentar la solicitud por usted. En los casosrelacionados con medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otro proveedor deservicios de salud puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 oNivel 2 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, tendrá quedesignar a su médico u otro profesional como representante.

• Puede solicitar a una persona que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar aotra persona para que actúe en su nombre como "representante" para solicitar unadecisión de cobertura o presentar una apelación.

o Es posible que exista otra persona que ya esté legalmente autorizada para actuarcomo su representante según la ley estatal.

o Si desea que un amigo, pariente, su médico u otro profesional de la salud, u otra persona sea su representante, llame al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario "Designación de representante". (También podrá encontrarlo en el sitio web del Programa Medicarehttp://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web www.getbluetx.com/pdp.) El formulario le otorga a esa persona permiso para actuar en su nombre. Tiene que incluir su firma y la de la persona que actuará en su nombre. Tiene que entregarnos una copia del formulario firmado.

• También tiene derecho a contratar a un abogado para actuar en su nombre.Puede ponerse en contacto con su propio abogado u comunicarse con un abogado delcolegio de abogados local u otro servicio de referencia. También existen grupos que leofrecerán servicios legales gratuitos si usted califica para recibirlos. No obstante, noestá obligado a contratar a un abogado para solicitar una decisión de cobertura oapelar una decisión.



SECCIÓN 5 Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

question mark ¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía básica sobre las decisiones de cobertura y apelaciones)? Si no lo ha hecho, es posible que le resulte útil leerla antes de comenzar esta sección.

Sección 5.1 Esta sección incluye información sobre lo que debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea solicitarnos que le reembolsemos el costo de un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como asegurado de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos recetados. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos del plan. Para que un medicamento esté cubierto, tiene que utilizarse para una posología aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldada por determinados libros de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

• Esta sección aborda información sobre los medicamentos de la Parte D únicamente.Para simplificar las cosas, generalmente decimos "medicamento" en el resto de estasección, en lugar de repetir "medicamento recetado cubierto para pacientes ambulatorios"o "medicamento de la Parte D".

• Para obtener más información acerca de lo que queremos decir con medicamentos de laParte D, la Lista de medicamentos cubiertos, normas y restricciones de cobertura einformación sobre costos, consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan parasus medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 4 (Lo que usted paga por susmedicamentos recetados de la Parte D).

Decisiones de cobertura y apelaciones relativas a la Parte D

Como se explicó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos.



Términos legales

Una decisión de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se denomina “determinación de cobertura”.

Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que puede solicitar que tomemos sobre sus medicamentos de la Parte D:

• Solicitarnos que hagamos una excepción, lo que incluye:o Solicitar la cobertura de un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de

medicamentos cubiertos del plan

o Solicitar la anulación de una restricción de un medicamento incluido en lacobertura del plan (como límites en la cantidad del medicamento que puedeobtener)

o Solicitar el pago de un monto de gasto compartido más bajo por un medicamentono preferido cubierto

• Nos pregunta si un medicamento está incluido en su cobertura y si usted satisface lasnormas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista demedicamentos cubiertos del plan, pero debemos obtener una aprobación para incluirlo ensu cobertura).

o Tenga en cuenta: si su farmacia le informa que su receta no puede presentarsecomo está escrita, recibirá una notificación por escrito con una explicación sobrecómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.

• Usted nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Se trata deuna solicitud para una decisión de cobertura en relación con el pago.

Si está en desacuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.



En esta sección encontrará información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar una apelación. Utilice la siguiente tabla para determinar qué parte contiene información relevante para su situación:

¿En cuál de estas situaciones se encuentra?

Si usted se encuentra en esta situación:

Esto es lo que puede hacer:

¿Necesita un medicamento que no está en la Lista de medicamentos o necesita que anulemos una norma o restricción de un medicamento que cubrimos?

Puede solicitarnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Comience por la Sección 5.2 de este capítulo.

¿Desea que cubramos un medicamento en nuestra Lista de medicamentos y cree que usted satisface las normas y restricciones (como obtener una aprobación por adelantado) que ha establecido el plan para el medicamento que necesita?

Puede solicitar que tomemos una decisión de cobertura. Avance hasta la Sección 5.4 de este capítulo.

¿Desea solicitarnos que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya ha recibido y pagado?

Puede solicitarnos un reembolso. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Avance hasta la Sección 5.4 de este capítulo.

¿Ya le hemos dicho que no cubriremos o pagaremos por un medicamento de la manera que usted desea?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos está pidiendo que reconsideremos nuestra decisión). Avance hasta la Sección 5.5 de este capítulo.

Sección 5.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto de la manera que a usted le gustaría que estuviera cubierto, puede solicitarnos que hagamos una "excepción". Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que en otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cuando usted solicita una excepción, su médico u otro profesional deberá explicar las razones médicas por las que usted necesita que se apruebe la excepción. Nosotros consideraremos su



solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional pueden solicitar:

1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista de medicamentoscubiertos. (Para abreviar, lo llamamos “Lista de medicamentos”).

Términos legales

Solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la Lista de medicamentos a veces se denomina solicitar una “excepción a la Lista de medicamentos”.

• Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista demedicamentos, usted tendrá que pagar el monto de gasto compartido que se aplica alos medicamentos del nivel 4. No puede pedir una excepción al copago o coseguro,que requerimos que usted pague por el medicamento.

2. Eliminación de una restricción en nuestra cobertura de un medicamento cubierto. Haynormas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista demedicamentos cubiertos (para obtener más información, consulte el Capítulo 3).

Términos legales

Solicitar la eliminación de una restricción en la cobertura de un medicamento a veces se denomina solicitar una “excepción a la Lista de medicamentos”.

• Las normas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentosincluyen:

o Obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que nosotrosaceptemos cubrir un medicamento para usted. (Esto a veces se denomina“autorización previa”).

o Probar otro medicamento primero antes de que nosotros aceptemos cubrir elmedicamento que usted solicita. (Esto a veces se denomina “terapiaescalonada”).

o Cantidades límite. En el caso de algunos medicamentos, existen restriccionesen la cantidad que puede obtener.

• Si aceptamos hacer una excepción y anular una restricción, usted puede solicitar unaexcepción al copago o coseguro, que requerimos que usted pague por elmedicamento.



3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel de gasto compartido más bajo.Todos los medicamentos de nuestra Lista de medicamentos están incluidos en uno de los5 niveles de gastos compartidos. En general, cuanto más baja sea el nivel de gastocompartido, menos pagará por su parte del costo del medicamento.

Términos legales

Solicitar pagar un precio más bajo por un medicamento no preferido cubierto a veces se denomina solicitar una “excepción de nivel”.

• Si su medicamento pertenece al nivel 2, puede solicitarnos que lo cubramos al montode gasto compartido que se aplica a los medicamentos del nivel 1. Esto bajará su partedel costo del medicamento.

• Si su medicamento pertenece al nivel 4, puede solicitarnos que lo cubramos al montode gasto compartido que se aplica a los medicamentos del nivel 3. Esto bajará su partedel costo del medicamento.

• No puede solicitarnos que cambiemos el nivel de gasto compartido de losmedicamentos que pertenecen a los niveles 1, 3 y 5.

Sección 5.3 Lo que debe saber sobre la solicitud de excepciones

Su médico tiene que indicarnos las razones médicas Su médico u otro profesional tiene que entregarnos una declaración en la que se expliquen las razones médicas para solicitar tal excepción. Para recibir una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otro profesional al solicitar la excepción.

Normalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo es tan eficaz como el medicamento que usted está solicitando y no causará otros efectos secundarios o problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción.

Podemos aprobar o rechazar su solicitud • Si aprobamos su solicitud por una excepción, nuestra aprobación normalmente tiene

validez hasta el término del año del plan. Esto es válido siempre y cuando su médico lesiga recetando el medicamento y que el medicamento continúe siendo seguro y efectivopara tratar su condición.

• Si rechazamos su solicitud de excepción, puede presentar una apelación para pedir unarevisión de nuestra decisión. En la Sección 5.5 encontrará información sobre cómopresentar una apelación si rechazamos su solicitud.



En la próxima sección encontrará información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.

Sección 5.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción

Paso 1: nos solicita que tomemos una decisión de cobertura sobre el/los medicamento/s o el pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, tiene que solicitar que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos solicita que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya ha pagado.

Qué medidas tomar:

• Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamarnos,escribirnos o enviarnos por fax su solicitud. Usted, su representante o su médico (uotro profesional) pueden hacerlo. También puede tener acceso al proceso dedecisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener más detalles,consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección llamada, Cómo comunicarsecon nosotros cuando solicita una decisión de cobertura sobre sus medicamentosrecetados de la Parte D. O si nos solicita que le reembolsemos el costo de unmedicamento, consulte la sección llamada Dónde enviar una solicitud parasolicitarnos que paguemos nuestra parte del costo por un medicamento que ustedha recibido.

• Usted, su médico o la persona que actúe en su nombre pueden solicitar unadecisión de cobertura. En la Sección 4 de este capítulo encontrará informaciónsobre cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe comosu representante. También puede contratar a un abogado para que actúe en sunombre.

• Para solicitarnos que le reembolsemos el importe de un medicamento, primerolea el Capítulo 5 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte delos costos de medicamentos cubiertos En el Capítulo 5 se describen las situacionesen las que podría necesitar solicitar un reembolso. También incluye informaciónsobre cómo enviarnos la documentación para solicitarnos que le reembolsemosnuestra parte del costo del medicamento que ha pagado.

• Si solicita una excepción, proporcione la declaración "declaración de apoyo".Su médico u otro profesional tiene que informarnos las razones médicas para queaprobemos la excepción por el medicamento. (A esto llamamos "declaración deapoyo".) Su médico u otro profesional puede enviarnos la declaración por fax ocorreo postal. O bien, su médico u otro profesional puede llamarnos por teléfono yluego enviar la declaración firmada por fax o correo postal. Consulte las secciones5.2 y 5.3 para obtener más información sobre las solicitudes de excepciones.



• Tenemos que aceptar todas las solicitudes escritas, incluidas las que se hayanenviado a través del Formulario de solicitud modelo para la determinación decobertura de CMS o del formulario de nuestro plan, que está disponible en nuestrositio web.

Si su salud lo requiere, solicite una “decisión de cobertura rápida”

Términos legales

Una “decisión de cobertura rápida” se denomina “determinación de cobertura acelerada”.

• Cuando le informamos nuestra decisión, usaremos los plazos “estándar” a menosque hayamos acordado usar los plazos “rápidos”. Una decisión de coberturaestándar significa que usted recibirá una respuesta dentro de las 72 horas despuésde que hayamos recibido la declaración de su médico. Una decisión de coberturarápida significa que le responderemos dentro de las 24 horas.

• Para obtener una decisión de cobertura rápida, tiene que cumplir lossiguientes requisitos:o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si esta está relacionada con

una medicina que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión decobertura rápida si nos solicita que le reembolsemos el costo de unmedicamento que ya ha pagado).

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazosestándar podrían causar daños graves a su salud o afectar su capacidad paradesempeñarse por sí mismo.

• Si su médico u otro profesional nos informa que su salud requiere una"decisión de cobertura rápida”, automáticamente aceptaremos brindársela.

• Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el respaldo de sumédico u otro especialista), nosotros decidiremos si su salud lo requiere.

o Si decidimos que su condición no cumple con los requisitos de una decisión decobertura rápida, le enviaremos una carta para informarle (y emplearemos losplazos estándar).

o En esta carta le explicaremos que si su médico u otro especialista nos solicitaque tomemos una decisión de cobertura rápida, automáticamente aceptaremosbrindársela.

o En la carta también le explicaremos que puede presentar un reclamo sobrenuestra decisión de tomar una decisión de cobertura estándar en lugar de ladecisión de cobertura rápida que usted solicitó. Incluye información sobrecómo presentar un reclamo "rápido", que significa que recibirá nuestrarespuesta a su reclamo en 24 horas. (El proceso para presentar un reclamo es



diferente al proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar reclamos, consulte la Sección 7 de este capítulo).

Paso 2: consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

Plazos de una decisión de cobertura “rápida”

• Si empleamos los plazos rápidos, tenemos que ofrecerle nuestra respuesta dentro de las 24 horas.

o Generalmente, son 24 horas tras recibir su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 24 horas tras recibir la declaración de apoyo de su médico. Le informaremos nuestra respuesta tan pronto como lo requiera su salud.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, abordaremos esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

• Si aprobamos parte o todo lo que ha solicitado, tenemos que proporcionar la cobertura que acordamos proporcionar dentro de las 24 horas tras de recibir su solicitud o la declaración del médico que respalda su solicitud.

• Si rechazamos parte o todo lo que ha solicitado, le enviaremos una explicación por escrito y le indicaremos cómo debe apelar.

Plazos de una decisión de cobertura “estándar” sobre un medicamento que aún no ha recibido

• Si empleamos los plazos estándar, tenemos que ofrecerle nuestra respuesta dentro de las 72 horas.

o Generalmente, son 72 horas tras recibir su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas tras recibir la declaración de apoyo de su médico. Le informaremos nuestra respuesta tan pronto como lo requiera su salud.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una organización independiente. Más adelante en esta sección, abordaremos esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

• Si aprobamos parte o todo lo que ha solicitado o Si aprobamos su solicitud de cobertura, tenemos que proporcionar la

cobertura que acordamos proporcionar dentro de las 72 horas tras de recibir su solicitud o la declaración del médico que respalda su solicitud.




Plazos de una decisión de cobertura “estándar” sobre el pago de un medicamento que ya ha comprado

• Tenemos que ofrecerle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario tras recibir su solicitud.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una organización independiente. Más adelante en esta sección, abordaremos esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de apelaciones.

• Si aprobamos parte o todo lo que ha solicitado, estamos obligados a realizar el pago dentro de los 14 días calendario tras recibir su solicitud.


Paso 3: si rechazamos su solicitud de cobertura, usted puede decidir si desea presentar una apelación.

• Si rechazamos la solicitud, tiene derecho a presentar una apelación. Solicitar una apelación significa solicitarnos que reconsideremos, y posiblemente cambiemos, la decisión que tomamos.

Sección 5.5 Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de medicamentos de la Parte D se denomina una “redeterminación” del plan.

Paso 1: usted se comunica con nosotros y presenta su Apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, tiene que presentar una “apelación rápida”.

Qué medidas tomar:

• Para iniciar una apelación, usted (o su representante, su médico u otro profesional) tendrá que ponerse en contacto con nosotros.



o Para obtener detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros por teléfono, fax, correo postal o a través de nuestro sitio web para cualquier propósito relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D.

• Si solicita una apelación estándar, debe presentar la solicitud por escrito.

• Si desea presentar una apelación rápida, hágalo por escrito o llámenos al número de teléfono que aparece en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D).

• Tenemos que aceptar todas las solicitudes escritas, incluidas las que se hayan enviado a través del Formulario de solicitud modelo para la determinación de cobertura de CMS, que está disponible en nuestro sitio web.

• Usted tiene que realizar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación escrita que le enviamos para informarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con este plazo y tiene un buen motivo para ello, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Algunos ejemplos de buenos motivos para no cumplir con el plazo son que haya padecido una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o que le hayamos proporcionado información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

• En su apelación puede solicitar una copia de la información y agregar más información. o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la información acerca de su

apelación. Tenemos permitido cobrar un cargo por copiar y enviarle esta información.

o Si lo desea, usted y su doctor u otro profesional pueden proporcionarnos información adicional para apoyar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una "apelación rápida"

Términos legales

Una “apelación rápida” también se denomina “redeterminación acelerada”.

• Si apela una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no ha recibido, usted y su doctor u otro profesional deberán decidir si desea presentar una “apelación rápida”.

• Los requisitos para obtener una "apelación rápida" son los mismos que para obtener una "decisión de cobertura rápida". Consulte la Sección 5.4 de este capítulo.



Paso 2: consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.

• Cuando revisamos su apelación, repasamos minuciosamente una vez más toda la información sobre su solicitud de cobertura. Comprobamos si seguimos todas las normas cuando dijimos que no a su petición. Es posible que nos pongamos en contacto con usted o con su doctor u otro profesional para solicitar más información.

Plazos de una apelación "rápida"

• Si empleamos los plazos rápidos, tenemos que ofrecerle nuestra respuesta dentro de las 72 horas tras recibir su apelación. Le informaremos nuestra respuesta tan pronto como lo requiera su salud.

o Si no recibe una respuesta dentro de las 72 horas, deberemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, en el que una Organización independiente de revisión estudiará el caso. (Más adelante en esta sección, abordaremos esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones).

• Si aprobamos parte o todo lo que ha solicitado, tenemos que proporcionar la cobertura de atención médica que hemos acordado proporcionar dentro de las 72 horas tras recibir su apelación.


Plazos de una apelación "estándar"

• Si empleamos los plazos estándar, tenemos que ofrecerle nuestra respuesta dentro de los 7 días calendario tras recibir su apelación. Si su condición de salud lo requiere, le informaremos nuestra decisión con mayor rapidez si aún no ha recibido el medicamento. Si cree que su salud lo requiere, debe solicitar una apelación "rápida".

o Si no recibe una respuesta dentro de los 7 días consecutivos, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una Organización independiente de revisión. Más adelante en esta sección, abordaremos esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si aprobamos parte o todo lo que ha solicitado o Si aprobamos una solicitud de cobertura, tenemos que proporcionar la

cobertura que aceptamos proporcionar tan pronto como su salud lo requiera, pero no más tarde de siete días calendario tras de recibir su apelación.

o Si aprobamos su solicitud por el reembolso del costo de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago dentro de los 30 días calendario tras recibir su solicitud de apelación.




Paso 3: si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación.

• Si rechazamos su apelación, puede elegir si acepta esta decisión o si desea continuar y presentar otra apelación.

• Si decide presentar otra apelación, su apelación pasa al Nivel 2 del proceso de apelaciones (ver abajo).

Sección 5.6 Paso a paso: cómo presentar una Apelación alternativa de Nivel 2

Si rechazamos su apelación, puede elegir si acepta esta decisión o si desea continuar y presentar otra apelación. Si decide pasar a una Apelación de Nivel 2, la Organización Independiente de Revisión revisa la decisión que tomamos al rechazar su primera apelación. Esta organización decide si la decisión tomada debe cambiarse.

Términos legales

El nombre formal de la “Organización independiente de revisión” es “Entidad Independiente de Revisión”. A veces se la llama “IRE” (por sus siglas en inglés).

Paso 1: para presentar una Apelación de Nivel 2, usted (su representante, su doctor u otro profesional) tiene que ponerse en contacto con la Organización independiente de revisión y solicitar la revisión de su caso.

• Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, el aviso escrito que le enviamos incluirá las instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ante la Organización independiente de revisión. En estas instrucciones se detalla quién puede presentar esta Apelación de Nivel 2, cuáles son los plazos que usted tiene que seguir y cómo comunicarse con la organización de revisión.

• Cuando usted presenta una apelación ante la Organización independiente de revisión, nosotros le enviamos la información que tenemos sobre su apelación a la organización. Esta información es su “expediente”. Tiene derecho a solicitarnos una copia de su expediente. Tenemos permitido cobrarle un cargo por copiar y enviarle esta información.

• Usted tiene derecho a proporcionar información adicional para apoyar su apelación a la Organización independiente de revisión.



Paso 2: la Organización independiente de revisión realiza la revisión de su apelación y le da una respuesta.

• La Organización independiente de revisión es una organización independiente contratada por el Programa Medicare. Esta organización no está conectada con nosotros y no es una organización gubernamental. Esta organización es una empresa que elige el Programa Medicare para que revise nuestras decisiones sobre los beneficios de la Parte D que tiene a través de nuestro plan.

• Los revisores de la Organización independiente de revisión analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito con una explicación de sus motivos.

Plazos de una apelación "rápida" en el Nivel 2

• Si su salud lo requiere, solicite a la Organización independiente de revisión una "apelación rápida".

• Si la organización de revisión está de acuerdo en darle una "apelación rápida", tiene que darle una respuesta sobre su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas tras recibir su solicitud de apelación.

• Si la Organización independiente de revisión aprueba parte o todo lo que ha solicitado, tenemos que proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión dentro de las 24 horas tras recibir la decisión.

Plazos de una apelación "estándar" en el Nivel 2

• Si tiene una apelación estándar de Nivel 2, la organización de revisión tiene que darle una respuesta dentro de los 7 días calendario tras recibir su apelación.

• Si la Organización independiente de revisión aprueba parte o todo lo que usted ha solicitado - o Si la Organización independiente de revisión aprueba una solicitud de cobertura,

tenemos que proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión dentro de las 72 horas tras recibir su decisión.

o Si la Organización independiente de revisión aprueba su solicitud por el reembolso del costo de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago dentro de los 30 días tras recibir la decisión de la organización de revisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?

Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. Esto se denomina "confirmar la decisión". También se le llama "rechazar su apelación".)



Para continuar y presentar otra apelación en el nivel 3, el costo en dólares de la cobertura del medicamento que está solicitando tiene que cumplir con un determinado costo mínimo. Si el costo en dólares de la cobertura que solicita es muy bajo, no puede presentar otra apelación, y la decisión de Nivel 2 es definitiva. En el aviso que recibirá de la Organización independiente de revisión se le informará el costo en dólares que tiene que estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: si el costo en dólares de la cobertura que está solicitando satisface los requisitos, puede elegir presentar otra apelación.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación después del Nivel 2 (en total son cinco niveles de apelación).

• Si se rechaza su Apelación de Nivel 2, y usted satisface los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, tiene que decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su segunda apelación.

• La Apelación de Nivel 3 la evalúa un juez de derecho administrativo. En la Sección 6 de este capítulo encontrará información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 6 Cómo llevar su Apelación al Nivel 3 y más

Sección 6.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por medicamentos de la Parte D

Esta sección puede aplicarse a su caso si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.

Si el costo del medicamento por el que ha apelado cumple con un cierto monto en dólares, es posible que pueda pasar a los niveles adicionales de apelación. Si el monto en dólares es inferior, no podrá seguir apelando. En la respuesta escrita que recibirá a su Apelación de Nivel 2 se le explicará con quién comunicarse y qué hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

En la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles del proceso de apelaciones son muy similares. Estas son las personas u organizaciones que están a cargo de revisar su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de Nivel 3: Un juez que trabaje para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama “Juez de Derecho Administrativo”.



• Si la respuesta es positiva, el proceso de apelaciones finaliza. Se ha aprobado su apelación. Tenemos que autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó el Juez de Derecho Administrativo dentro de las 72 horas (24 horas en el caso de las apelaciones aceleradas) o realizar el pago dentro de los 30 días calendario tras recibir la decisión.

• Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, el proceso de apelación puede o no haber finalizado.

o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones finaliza.

o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, en el aviso que recibirá se le informará qué hacer a continuación si desea continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 4: El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le enviará su respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

• Si la respuesta es positiva, el proceso de apelaciones finaliza. Se ha aprobado su

apelación. Tenemos que autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó el Consejo de Apelaciones dentro de las 72 horas (24 horas en el caso de las apelaciones aceleradas) o realizar el pago dentro de los 30 días calendario tras recibir la decisión.

• Si la respuesta es negativa, el proceso de apelaciones puede o no haber finalizado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de

apelaciones finaliza.

o Si no desea aceptar la decisión, podría continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de apelaciones rechaza su apelación o rechaza su solicitud para revisar la apelación, en la notificación que reciba se le informará si las normas le permiten continuar con una Apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, en el aviso por escrito también se le informará con quién comunicarse y qué hacer a continuación si decide continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5: Un juez del Tribunal del Distrito Federal revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelaciones.



PRESENTACIÓN DE RECLAMOS

SECCIÓN 7 Cómo presentar un reclamo sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes

question mark. Si su problema está relacionado con decisiones sobre beneficios, cobertura o pagos, esta sección no se aplica a su caso. En su lugar, debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Vaya a la Sección 4 de este capítulo.

Sección 7.1 ¿Qué tipos de problemas se tratan mediante el proceso de reclamos?

En esta sección encontrará una explicación sobre cómo usar el proceso de presentación de reclamos. El proceso de reclamos se usa solo para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. Estos son ejemplos de los tipos de problemas que abarca el proceso de reclamos.



Si tiene cualquiera de estos problemas, puede “presentar un reclamo”

Reclamo Ejemplo

Calidad de la atención médica

• ¿No está conforme con la calidad de la atención que ha recibido?

Respeto de su confidencialidad

• ¿Cree usted que alguien no respetó su derecho a la confidencialidad o compartió información sobre usted que cree que debería ser confidencial?

Falta de respeto, servicio al cliente deficiente u otras conductas negativas

• ¿Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted? • ¿No está conforme con la forma en que nuestro Servicio al Cliente lo

ha tratado? • ¿Siente que lo incentivan a abandonar el plan?

Tiempos de espera • ¿Los farmacéuticos le han hecho esperar demasiado tiempo? o bien a un representante del Servicio al Cliente u otro asegurado del personal del plan? o Entre estos ejemplos se incluyen esperas prolongadas al

teléfono o para obtener medicamentos.

Limpieza • ¿No está conforme con la limpieza o condición de una farmacia?

Información que obtiene de nosotros

• ¿Cree que no le hemos dado un aviso que estamos obligados a darle?

• ¿Considera que la información escrita que le hemos dado es difícil de entender?



Reclamo Ejemplo

Puntualidad (Estos tipos de reclamos están relacionados con la puntualidad de nuestras acciones en relación con las decisiones de cobertura y apelaciones)

El proceso para pedir una decisión de cobertura y presentar apelaciones se explica en las secciones 4 a 6 de este capítulo. Si solicita una decisión o presenta una apelación, utilice ese proceso, no el proceso de reclamos. Sin embargo, si ya nos solicitó una decisión de cobertura o presentó una apelación y considera que no le respondimos con suficiente rapidez, también puede presentar un reclamo sobre nuestra lentitud. Estos son los ejemplos: • Si nos ha solicitado que le proporcionemos una "decisión de

cobertura rápida" o una "apelación rápida", y le hemos dicho que no lo haremos, puede presentar un reclamo.

• Si cree que no estamos cumpliendo los plazos para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que ha presentado, puede presentar un reclamo.

• Cuando se revisa una decisión de cobertura que tomamos, y se nos indica que tenemos que cubrir o proporcionarle un reembolso por ciertos medicamentos, se aplican plazos. Si cree que no cumplimos con los plazos, puede presentar un reclamo.

• Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos obligados a enviar su caso a la Organización independiente de revisión. Si no lo hacemos dentro del plazo requerido, puede presentar un reclamo.

Sección 7.2 El nombre formal para la acción de “presentar un reclamo” es “presentar una querella”

Términos legales

• Lo que en esta sección llamamos “reclamo” también se denomina “querella”

• Otro término para “presentar un reclamo” es “formalizar un querella”.

Otra manera de decir “usar el proceso de reclamos” es “usar el proceso de formalización de querellas”.



Sección 7.3 Paso a paso: Presentación de reclamos

Paso 1: contáctenos rápidamente, por teléfono o por escrito.

Normalmente, el primer paso es llamar al Servicio al Cliente. Si hay algo más que deba hacer, el Servicio al Cliente se lo informará. Llame al 1-888-285-2249 (Los usuarios de teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD) deberán llamar al 711). En el horario de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días feriados.

• Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede escribir su reclamo y enviárnoslo. Si presenta su reclamo por escrito, le responderemos por escrito.

• Las querellas recibidas verbalmente se responderán por escrito, a menos que usted solicite una respuesta verbal.

• Aunque podemos ponernos en contacto verbalmente para discutir su reclamo y/o la

resolución, las querellas recibidas por escrito se responderán por escrito.

• Las querellas relacionadas con la calidad de la atención, independientemente de cómo se formalice la querella, se responderán por escrito, e incluirán una descripción de su derecho a presentar un reclamo por escrito ante la Organización para la mejora de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés).

• Todas las querellas (verbales y escritas) se responderán dentro de los siguientes plazos:

o Las querellas aceleradas solo pueden presentarse si Blue Cross MedicareRx niega

su solicitud para una determinación de cobertura acelerada o una redeterminación acelerada. Las querellas aceleradas se responderán dentro de las 24 horas.

o Las querellas estándar (cualquier reclamo que no sea un reclamo acelerado, según

la definición proporcionada) se responderán con la mayor rapidez que requiera su caso, según su estado de salud, pero dentro de los 30 días tras recibir la querella. Blue Cross MedicareRx puede prolongar el plazo de 30 días por otros 14 días, si usted solicita la prórroga o si Blue Cross MedicareRx determina que se necesita información adicional y que la prórroga es para su beneficio. En el caso de una demora, Blue Cross MedicareRx le notificará por escrito el motivo de la demora.

• Debe comunicarse con el Servicio al Cliente de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito. El reclamo tiene que presentarse dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha en la que tuvo el problema por el cual quiere presentar el reclamo.

• Si presenta un reclamo porque rechazamos su reclamo de solicitud de una “decisión de cobertura rápida” o una “apelación rápida”, automáticamente le daremos un



reclamo “rápido”. Si tiene un reclamo "rápido", significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas.

Términos legales

Lo que en esta sección llamamos “reclamo rápido” también se denomina “querella acelerada”.

Paso 2: consideramos su reclamo y le damos nuestra respuesta.

• En lo posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama para presentar un reclamo, es posible que podamos darle una respuesta durante la misma llamada telefónica. Si su condición de salud requiere una respuesta rápida, se la proporcionaremos.

• La mayoría de los reclamos se responden en 30 días calendario. Si necesitamos más información, y la demora lo beneficiará, o si usted pide más tiempo, podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales (44 días en total) para responder su reclamo.

• Si no estamos de acuerdo con parte o todo el reclamo o no asumimos la responsabilidad del problema por el que presentó el reclamo, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá los motivos de tal respuesta. Tenemos que responder si estamos de acuerdo o no con el reclamo.

Sección 7.4 Usted también puede presentar reclamos sobre la calidad de la atención ante la Organización para la Mejora de la Calidad

Puede presentar su reclamo sobre la calidad de la atención que recibió mediante el proceso detallado descrito anteriormente.

Cuando su reclamo está relacionado con la calidad de la atención, tiene dos opciones adicionales:

• Puede presentar el reclamo ante la Organización para la mejora de la calidad. Si lo prefiere, puede presentar el reclamo sobre la calidad de la atención que recibió directamente ante esta organización (sin presentarlo ante nosotros).

o La Organización para la mejora de la calidad es un grupo de médicos y otros profesionales contratados por el gobierno federal para evaluar y mejorar la atención proporcionada a los pacientes del Programa Medicare.

o Busque el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la mejora de la calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4, de este folleto. Si presenta un reclamo ante esta organización, colaboraremos con ellos para resolver su reclamo.



• O bien, puede presentar su reclamo ante ambos. Si lo desea, puede presentar su reclamo ante nosotros y ante la Organización para la mejora de la calidad.

Sección 7.5 Usted también puede informar al Programa Medicare acerca de su reclamo

Si desea presentar algún reclamo sobre Blue Cross MedicareRx, hágalo directamente ante el Programa Medicare. Para presentar un reclamo al Programa Medicare, conéctese a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. El Programa Medicare toma sus reclamos seriamente y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del Programa Medicare.

Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si siente que el plan no está abordando el problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD) deberán llamar al 1-877-486-2048.

Evidencia de Cobertura 2015 de Blue Cross MedicareRx (PDP) Capítulo 9. Avisos legales 140

Capítulo 8. Cómo cancelar su plan

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 141

Sección 1.1 En este capítulo se explica cómo cancelar su plan ......................................... 141

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede cancelar su plan? ............................................... 141

Sección 2.1 Normalmente, usted puede cancelar su plan durante el Período de inscripción anual ............................................................................................. 141

Sección 2.2 En ciertas situaciones, usted puede cancelar su plan durante un Período especial de inscripción .................................................................................... 142

Sección 2.3 Dónde obtener más información sobre cuándo puede cancelar su plan ......... 144

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede cancelar su plan? .................................................. 144

Sección 3.1 Normalmente, usted cancela su plan al inscribirse en otro plan ..................... 144

SECCIÓN 4 Hasta que finalice su plan, tiene que seguir recibiendo sus medicamentos a través de nuestro plan ...................................... 147

Sección 4.1 Usted sigue siendo asegurado de nuestro plan hasta que su cobertura termine ............................................................................................................ 147

SECCIÓN 5 Blue Cross MedicareRx tiene que cancelar su plan en ciertas situaciones ......................................................................... 147

Sección 5.1 ¿Cuándo damos término a su plan? ................................................................ 147

Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud ................................................................................. 148

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar un reclamo si damos término a su plan ....... 148



Sección 1.1 En este capítulo se explica cómo cancelar su plan La cancelación de su participación en Blue Cross MedicareRx puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (por decisión externa):

• Es posible que deje nuestro plan porque ha decidido que desea dejarlo.

o Solo hay ciertos momentos del año, o ciertas situaciones, en las que puede cancelar voluntariamente su plan. En la Sección 2 encontrará información sobre cuándo puede cancelar su plan.

o El proceso para cancelar voluntariamente su plan varía dependiendo del tipo de cobertura nueva que elija. En la Sección 3 encontrará información sobre cómo cancelar su plan según la situación.

• También hay situaciones limitadas en las que usted no decide dejar el plan, pero nos vemos obligados a cancelar su plan. En la Sección 5 encontrará información sobre las situaciones en las que tenemos que dar término a su plan.

Si deja nuestro plan, continuará recibiendo medicamentos recetados a través de nuestro plan hasta que finalice su cobertura.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede cancelar su plan?

Usted puede cancelar su participación en nuestro plan solo durante ciertas épocas del año, conocidas como períodos de inscripción. Todos los asegurados tienen la oportunidad de abandonar el plan durante el Período de inscripción anual. En ciertas situaciones, es posible que califique para dejar el plan en otros momentos del año.

Sección 2.1 Normalmente, usted puede cancelar su plan durante el Período de inscripción anual

Puede cancelar su plan durante el Período de inscripción anual (también conocido como “Período anual de elección coordinada”). Este es el momento en que debe revisar su cobertura médica y de medicamentos y tomar una decisión sobre su cobertura para el próximo año.

• ¿Cuándo es el Período de inscripción anual? Tiene lugar entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre.

• ¿A qué tipo de plan puede pasarse durante el Período de inscripción anual? Durante este tiempo, puede revisar sucobertura médica y su cobertura de medicamentos recetados. Puede optar por mantener su cobertura actual o hacer cambios en su cobertura para el próximo año. Si decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:


o Otro plan de medicamentos recetados del Programa Medicare.

o Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados por separado del Programa Medicare.

Si recibe Extra Help del Programa Medicare para pagar sus medicamentos recetados: si no se inscribe en un plan de medicamentos recetados del Programa Medicare por separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted no haya aceptado la inscripción automática.

o O bien, un plan de salud del Programa Medicare. Un plan de salud del Programa Medicare es un plan que ofrece una empresa privada contratada por Medicare para ofrecer todos los beneficios de la Parte A (Hospital) y la Parte B (Médicos) del Programa Medicare. Algunos planes de salud del Programa Medicare también incluyen una cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

• Si se inscribe en la mayoría de los planes de salud del Programa Medicare, se anulará su inscripción en Blue Cross MedicareRx cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Sin embargo, si elige un plan Private Fee-For-Service Plan sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan Medicare Medical Savings Plan o un plan Medicare Cost Plan, podrá inscribirse en ese plan y mantener Blue Cross MedicareRx para la cobertura de medicamentos. Si no desea mantener su plan, se puede inscribir en otro plan de medicamentos recetados del Programa Medicare o renunciar a la cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare.

Nota: si cancela su cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare, y queda sin una cobertura de medicamentos acreditable, es posible que si se inscribe en una más tarde, tenga que pagar una multa por inscripción tardía. ("Acreditable" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados del Programa Medicare). Consulte el Capítulo 4, Sección 9, para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• ¿Cuándo finaliza su plan? Su plan finalizará cuando comience la nueva cobertura de su plan el 1 de enero.

Sección 2.2 En ciertas situaciones, usted puede cancelar su plan durante un Período especial de inscripción

En ciertas situaciones, los asegurados de Blue Cross MedicareRx pueden calificar para cancelar su plan en otros momentos del año. Esto se conoce como Período especial de inscripción.

• ¿Quién califica para el Período especial de inscripción? Si cualquiera de las siguientes situaciones se aplica a su caso, usted califica para cancelar su plan durante


el un Período especial de inscripción. Estos son solo ejemplos. Para obtener la lista completa puede comunicarse con el plan, llamar al Programa Medicare o consultar su sitio web (http://www.medicare.gov):

o Si se ha mudado de la zona de servicio de su plan.

o Si está inscrito en el Programa Medicaid.

o Si califica para obtener Extra Help para el pago de sus recetas del Programa Medicare.

o Si violamos el contrato entre usted y nosotros.

o Si obtiene atención en una institución, como un hogar de personas mayores o en la tercera edad o un hospital de atención a largo plazo (LTC).

o Si se inscribe en el Programa de cuidado todo incluido para personas mayores o en la tercera edad (PACE, por sus siglas en inglés).

• ¿Cuándo es el Período especial de inscripción? Los períodos de inscripción especiales varían según su situación.

• ¿Qué puede hacer? Para saber si usted califica para un Período especial de inscripción, llame al Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. Si califica para cancelar su plan debido a una situación especial, puede elegir cambiar tanto sucobertura médica como su cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de medicamentos recetados del Programa Medicare.

o Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados por separado del Programa Medicare.

Si recibe Extra Help del Programa Medicare para pagar sus medicamentos recetados: si cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados del Programa Medicare, este puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted no haya aceptado la inscripción automática.

o O bien, un plan de salud del Programa Medicare. Un plan de salud del Programa Medicare es un plan que ofrece una empresa privada contratada por Medicare para ofrecer todos los beneficios de la Parte A (Hospital) y la Parte B (Médicos) del Programa Medicare. Algunos planes de salud del Programa Medicare también incluyen una cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

• Si se inscribe en la mayoría de los planes de salud del Programa Medicare, se anulará su inscripción en Blue Cross MedicareRx automáticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Sin embargo, si elige un plan Private Fee-For-Service Plan sin cobertura


de medicamentos de la Parte D, un plan Medicare Medical Savings Plan o un plan Medicare Cost Plan, podrá inscribirse en ese plan y mantener Blue Cross MedicareRx para la cobertura de medicamentos. Si no desea mantener su plan, se puede inscribir en otro plan de medicamentos recetados del Programa Medicare o renunciar a la cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare.


• ¿Cuándo finaliza su plan? Normalmente, su plan finalizará el primer día del mes posterior al que recibamos su solicitud para cambiar de plan.

Sección 2.3 Dónde obtener más información sobre cuándo puede cancelar su plan

Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre el período en el que puede cancelar su plan:


• Encontrará la información en el manual Medicare y usted 2015. o Todos los que tienen el Programa Medicare reciben una copia de Medicare y

usted todos los años en otoño. Los que son nuevos en el Programa Medicare la reciben un mes después de inscribirse.

o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede llamar al siguiente número para solicitar una copia impresa al Programa Medicare.

• Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo puede cancelar su plan?

Sección 3.1 Normalmente, usted cancela su plan al inscribirse en otro plan

Por lo general, para cancelar su participación en nuestro plan, simplemente debe inscribirse en otro plan del Programa Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección

http://www.medicare.gov/


2 de este capítulo para obtener información sobre los períodos de inscripción). Sin embargo, existen dos situaciones en las que necesitará finalizar su plan de manera diferente:

• Si desea pasar de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados del Programa Medicare, tiene que solicitar la cancelación de nuestro plan.

• Si ingresa a un plan Privado de Pago por Servicio sin cobertura de medicamentos recetados, a un plan Medicare Medical Savings Plan o a un Plan de costos de Medicare, esto no lo desvinculará de nuestro plan. En este caso, usted se puede inscribir en ese plan y mantener Blue Cross MedicareRx para la cobertura de medicamentos. Si no desea mantener su plan, se puede inscribir en otro plan de medicamentos recetados del Programa Medicare o solicitar que se cancele su inscripción en nuestro plan.

Si se encuentra en una de estas dos situaciones y desea abandonar nuestro plan, puede solicitar la cancelación de la inscripción de dos maneras:

• Puede presentarnos su solicitud por escrito. Comuníquese con el Servicio al Cliente si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

• --o bien--Puede llamar al Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.


En la siguiente tabla se indica cómo debe cancelar su plan.

Si desea pasar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

• Otro plan de medicamentos recetados del Programa Medicare.

• Inscríbase en el nuevo plan de medicamentos recetados del Programa Medicare. Su inscripción a Blue Cross MedicareRx se cancelará automáticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan.


Si desea pasar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

• Un plan de salud del Programa Medicare.

• Inscríbase en el plan de salud del Programa Medicare. En la mayoría de los planes de salud del Programa Medicare, se anulará su inscripción en Blue Cross MedicareRx automáticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Si elige un plan Private Fee-For-Service Plan sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan Medicare Medical Savings Plan o un plan Medicare Cost Plan, podrá inscribirse en ese nuevo plan y mantener Blue Cross MedicareRx para la cobertura de medicamentos. Si desea abandonar nuestro plan, tiene que inscribirse en otro plan de medicamentos recetados del Programa Medicare o solicitar que se cancele su inscripción. Para solicitar la cancelación de su inscripción, envíe una solicitud por escrito. Por favor, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) para obtener más información. También puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, todos los días de la semana (los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048).

• Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados por separado del Programa Medicare.

Nota: si cancela un plan de medicamentos recetados del Programa Medicare, y queda sin una cobertura de medicamentos acreditable, es posible que si se inscribe en una más tarde, tenga que pagar una multa por inscripción tardía. Consulte el Capítulo 4, Sección 9, para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

• Envíenos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Comuníquese con el Servicio al Cliente si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

• También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048.


SECCIÓN 4 Hasta que finalice su plan, tiene que seguir recibiendo sus medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Usted sigue siendo asegurado de nuestro plan hasta que su cobertura termine

Al cancelar su inscripción a Blue Cross MedicareRx, la cancelación de su plan y la entrada en vigencia de su nueva cobertura del Programa Medicare puede tomar algún tiempo. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza la nueva cobertura.) Durante este tiempo, tiene que seguir recibiendo sus medicamentos recetados a través de nuestro plan.

• Debe seguir usando las farmacias de nuestra red para obtener medicamentos hasta que su plan finalice. Por lo general, sus medicamentos recetados solo están cubiertos si se obtienen en una farmacia dentro de la red, incluidos nuestros servicios de venta de medicamentos por correo.

SECCIÓN 5 Blue Cross MedicareRx tiene que cancelar su plan en ciertas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo damos término a su plan?

Blue Cross MedicareRx tiene que dar término a su plan en las siguientes situaciones:

• Si no permanece inscrito ininterrumpidamente en la Parte A y la Parte B (o ambas) del Programa Medicare.

• Si se muda fuera del área de servicio.

• Si está fuera de nuestra área de servicio por más de doce meses. o Si se muda o realiza un viaje largo, debe llamar al Servicio al Cliente para

averiguar si el lugar al que se muda o viaja está dentro del área de nuestro plan. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de este folleto).

• Si lo encarcelan (va a prisión).

• Si miente o retiene información sobre otro seguro que tiene que le proporciona cobertura de medicamentos recetados.

• Si intencionalmente nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan, y esa información afecta su calificación para nuestro plan. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón a menos que obtengamos permiso del Programa Medicare).


• Si continuamente se comporta de una manera que es incorrecta y dificulta que le proporcionemos la atención médica a usted y a otros asegurados de nuestro plan. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón a menos que obtengamos permiso del Programa Medicare).

• Si permite que otra persona utilice su tarjeta de asegurado para recibir medicamentos recetados. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón a menos que obtengamos permiso del Programa Medicare).

o Si cancelamos su plan por esta razón, el Programa Medicare podría pedir que el Inspector General investigue su caso.

• Si no paga las primas del plan durante 90 días. o Tenemos que informarle por escrito que tiene 90 días para pagar la prima del plan

antes de que cancelemos su plan. • Si usted debe pagar el monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos y no lo paga,

el Programa Medicare cancelará su inscripción a nuestro plan, y usted perderá la cobertura de medicamentos recetados.

Dónde obtener más información

Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre el período en el que podemos cancelar su plan:

• Puede llamar al Servicio al Cliente para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud

Blue Cross MedicareRx no puede pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud.

Qué hacer si esto sucede

Si siente que le están pidiendo que abandone el plan por un motivo relacionado con su salud, debe llamar al Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. Disponible las 24 horas, todos los días de la semana.

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar un reclamo si damos término a su plan

Si cancelamos su plan, tenemos que informarle los motivos por escrito. También tenemos que explicarle cómo puede presentar un reclamo sobre nuestra decisión de cancelar su plan. También puede consultar el Capítulo 7, Sección 7, para obtener información sobre cómo presentar un reclamo.


Capítulo 9. Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley aplicable ........................................................... 150

SECCIÓN 2 Aviso sobre discriminación ........................................................... 150

SECCIÓN 3 Aviso sobre derechos de subrogación del Responsable secundario del Programa Medicare .............................................. 150


SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley aplicable

Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de Cobertura y pueden aplicarse algunas estipulaciones adicionales por ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, incluso si las leyes no están incluidas o explicadas en este documento. La ley principal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de Seguro Social y las regulaciones creadas conforme a la Ley del Seguro Social por los Centros para Servicios del Programa Medicare y del Programa Medicaid, o CMS. Además, otras leyes federales pueden aplicarse y, en ciertas circunstancias, las leyes del estado en que reside.

SECCIÓN 2 Aviso sobre discriminación

Nosotros no discriminamos por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo, edad o nacionalidad de origen. Todas las organizaciones que ofrecen planes de medicamentos recetados del Programa Medicare, como nuestro plan, tienen que obedecer las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley Contra la Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades, todas las otras leyes que se aplican a las organizaciones que reciben fondos federales y cualquier otra ley y reglamento que se aplique por cualquier otra razón.

SECCIÓN 3 Aviso sobre derechos de subrogación del Responsable secundario del Programa Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los medicamentos recetados cubiertos del Programa Medicare cuando el Programa Medicare no es el responsable primario. De acuerdo con las regulaciones de CMS en las secciones 422.108 y 423.462 del título 42 del CFR, Blue Cross MedicareRx, como patrocinador de un plan de medicamentos recetados del Programa Medicare, ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejerce el Secretario conforme a las regulaciones de CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del título 42 del CFR y las normas establecidas en esta sección prevalecen sobre las leyes del Estado.

Evidencia de Cobertura 2015 de Blue Cross MedicareRx (PDP) Capítulo 10. Definiciones de términos importantes 151

Capítulo 10. Definiciones de términos importantes

Apelación: una apelación es algo que puede hacer si está en desacuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud de cobertura de medicamentos recetados o de pago por medicamentos que usted ha recibido. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento que usted cree que debería poder recibir. En el Capítulo 7 encontrará la explicación de apelaciones, incluido el proceso para presentar una apelación.

Período de inscripción anual: un tiempo establecido cada otoño en el que los asegurados pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o pasar a Original Medicare. El Período de inscripción anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Medicamento de marca: un medicamento recetado que fabrica y vende la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y por lo general no están disponibles hasta que la patente del medicamento de marca ha caducado.

Etapa de cobertura para casos catastróficos: la etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la que usted paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos después de que usted u otras partes calificadas en su nombre hayan gastado $4,700 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto.

Centros para Servicios del Programa Medicare y del Programa Medicaid (CMS): la agencia federal que administra el Programa Medicare. En el Capítulo 2 encontrará una explicación sobre cómo comunicarse con los CMS.

Coseguro: el monto que usted debe pagar como su parte del costo por medicamentos recetados después de pagar cualquier deducible, en los casos en que corresponda. Un coseguro normalmente es un porcentaje (por ejemplo, 20%).

Copago: el monto que usted puede tener que pagar como su parte del costo por un medicamento recetado. Un copago es una cantidad fija en vez de un porcentaje. Por ejemplo, usted podría pagar $10 o $20 por un medicamento recetado.

Gastos compartidos: son los montos que un asegurado debe pagar cuando recibe medicamentos. (Esto se suma a la prima mensual del plan). El gasto compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto deducible que un plan puede imponer antes de cubrir los medicamentos; o (2) cualquier "copago" fijo que cobra un plan cuando se recibe un medicamento específico; o (3) cualquier "coseguro", un porcentaje del monto total pagado por un medicamento que cobra un plan cuando se recibe un medicamento específico. La "tarifa diaria del gasto compartido" se aplica cuando el médico le prescribe un suministro menor al de un mes completo de ciertos medicamentos, y usted está obligado a pagar un copago.


Nivel de gastos compartidos: todos los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos están incluidos en uno de los 5 niveles de gasto compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de gastos compartidos, más alto será el costo del medicamento.

Determinación de cobertura: una decisión sobre si un medicamento está incluido en su cobertura del plan, y sobre el monto, si lo hubiera, que usted debe pagar por obtenerlo. En general, no se considera una determinación de cobertura si usted presenta la receta en una farmacia y la farmacia le indica que su plan no la cubre. Debe llamar o escribir a nuestro plan para solicitar una decisión de cobertura formal. En este folleto, las determinaciones de cobertura se denominan "decisiones de cobertura". En el Capítulo 7 encontrará una explicación sobre cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Medicamentos cubiertos: el término que usamos para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertos por el plan.

Coberturas acreditables de medicamentos: cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados del Programa Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando califican para el Programa Medicare generalmente pueden mantenerla sin pagar una multa si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare.

Servicio al Cliente: un departamento dentro de nuestro plan responsable de contestar sus preguntas sobre su plan, beneficios, querellas y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con el Servicio al Cliente.

Tarifa diaria del gasto compartido: la "tarifa diaria del gasto compartido" se aplica cuando el médico le prescribe un suministro menor al de un mes completo de ciertos medicamentos, y usted está obligado a pagar un copago. La tarifa diaria del gasto compartido es el copago, dividido por la cantidad de días del suministro de un mes. Ejemplo: si el copago por un suministro de un mes de un medicamento es de $30, y un suministro de un mes en su plan es de 30 días, entonces su "tarifa diaria de gasto compartido" es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada día de suministro de su receta.

Deducible: es el monto que tiene que pagar por los medicamentos recetados antes de que el plan comience a pagarlos.

Cancelar o Cancelación: el proceso de dar término a su plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (por decisión externa).

Cargo por despacho: un cargo que se cobra cada vez que se entrega un medicamento cubierto a cambio del pago por el costo de su suministro. El cargo por despacho cubre costos como el tiempo que necesita el farmacéutico para preparar el paquete del medicamento.

Emergencia: una emergencia médica se produce cuando usted, o cualquier otra persona sensata, aunque no especialista, con conocimientos normales de salud y medicina, considera que usted


tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la muerte, la pérdida de un miembro o la pérdida de función de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor agudo o una condición que empeora rápidamente.

Evidencia de Cobertura (EOC) e Información sobre divulgación: este documento, junto con el formulario de inscripción y otros documentos adjuntos, cláusulas adicionales u otra cobertura opcional seleccionada, en los que explican su cobertura, lo que tenemos que hacer, sus derechos y lo que tiene que hacer como asegurado de nuestro plan.

Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está en el formulario del patrocinador del plan (excepción a la Lista de medicamentos) o recibir un medicamento no preferido al nivel de gasto compartido inferior (una excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador del plan le exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que está solicitando (una excepción a la Lista de medicamentos).

Extra Help: un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del plan de medicamentos recetados del Programa Medicare, tales como primas, deducibles y coseguros.

Medicamento genérico: un medicamento recetado que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, un medicamento “genérico” es igual de efectivo que un medicamento de marca y, normalmente, cuesta menos.

Querella: un tipo de reclamo que usted presenta sobre nosotros o una de nuestras farmacias dentro de la red, incluidos los reclamos relacionados con la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no incluye controversias sobre coberturas o pagos.

Cantidad mensual ajustada a causa de sus ingresos (IRMAA): si sus ingresos superan determinado límite, pagará una cantidad mensual ajustada a causa de sus ingresos además de la prima de su plan. Por ejemplo, las personas cuyos ingresos superan $85,000 y los matrimonios cuyos ingresos superan $170,000 tienen que pagar un monto de prima de cobertura por medicamentos recetados de la Parte B del Programa Medicare (seguro médico) y Programa Medicare. Este monto adicional se denomina cantidad mensual ajustada a causa de sus ingresos. Se aplica a menos del 5 por ciento de las personas con Programa Medicare, por ello, la mayoría de las personas no pagan una prima más alta.

Límite inicial de cobertura: el límite máximo de cobertura en la Etapa de cobertura inicial.

Etapa de cobertura inicial: esta es la etapa que tiene lugar antes de que sus gastos totales por medicamentos alcancen el monto de $2,960, incluidos los montos que ha pagado usted y los que nuestro plan ha pagado en su nombre.


Período de inscripción inicial: es el período de tiempo en que puede inscribirse para la Parte A y la Parte B del Programa Medicare cuando califica. Por ejemplo, si califica para el Programa Medicare al cumplir 65 años, el Período de inscripción inicial es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años. Incluye el mes en que cumple 65 y finaliza 3 meses después del mes que cumple 65 años.

Multa por inscripción tardía: un monto añadido a su prima mensual por la cobertura de medicamentos del Programa Medicare si usted se queda sin cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar del Programa Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Usted paga este monto mayor siempre que tenga un plan de medicamentos del Programa Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe Extra Help del Programa Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos recetados, la multa por inscripción tardía no se aplica a su caso. Si recibe Extra Help, no debe pagar la multa por inscripción tardía.

Lista de medicamentos cubiertos (“Lista de medicamentos”): una lista de los medicamentos recetados cubiertos por el plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista incluye medicamentos de marca y genéricos.

Ayuda financiera para personas de bajos ingresos (LIS): consulte Extra Help.

Programa Medicaid (o Medical Assistance): un programa federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Los programas del Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos si usted califica para el Programa Medicare y el Programa Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6, para obtener más información sobre cómo comunicarse con el Programa Medicaid de su estado.

Indicación médicamente aceptada: es un uso del medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldado por determinados libros de referencia. Consulte la Sección 3 del Capítulo 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

Medicare: es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, para algunas personas de menores de 65 con discapacidades y para personas con insuficiencia renal permanente en etapa final que requiere diálisis o trasplante de riñón. Las personas con el Programa Medicare pueden obtener sucobertura médica a través de Original Medicare, un plan del Programa de cuidado todo incluido para personas mayores o en la tercera edad (PACE) o un plan Medicare Advantage.

Plan Medicare Advantage (MA): a veces llamado Parte C del Programa Medicare. Es un plan que ofrece una compañía privada que tiene un contrato con el Programa Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B. Un Plan Medicare Advantage puede ser un plan de una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO), un plan de una Opción de proveedor preferido (PPO), un plan Private Fee-For-Service Plan (PFFS) o un plan


Medicare Medical Savings Plan (MSA). Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, los servicios del Programa Medicare están cubiertos a través del plan y no se pagan en Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D del Programa Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se llaman Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Todas las personas que tengan la Parte A y la Parte B del Programa Medicare califican para inscribirse en cualquier plan de salud del Programa Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).

Programa de descuentos durante el lapso en la cobertura: un programa que proporciona descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a los asegurados de la Parte D que han alcanzado la Etapa de lapso en la cobertura y que no estén recibiendo Extra Help. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría pero no todos los medicamentos de marca tienen un descuento.

Servicios cubiertos del Programa Medicare: los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B.

Plan de salud del Programa Medicare: es un plan que ofrece una empresa privada que tiene contrato con el Programa Medicare para proporcionar los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas que tiene el Programa Medicare y se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes Medicare Advantage, planes de costos del Programa Medicare y programas piloto/de demostración y Programas de cuidado todo incluido para personas mayores o en la tercera edad (PACE).

Cobertura de medicamentos recetados del Programa Medicare (Parte D del Programa Medicare): seguro para ayudar a pagar los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunos suministros que no están cubiertos por la Parte A y la Parte B del Programa Medicare.

Póliza de “Medigap” (Seguro Complementario del Programa Medicare): seguro suplementario del Programa Medicare que venden aseguradoras privadas para cubrir los "lapsos" en el plan Original Medicare. Las pólizas de Medigap solo funcionan con Original Medicare. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza de Medigap).

Miembro (asegurado de nuestro plan o "asegurado del plan"): una persona con el Programa Medicare que califica para obtener servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan, y su inscripción está confirmada por los Centros para Servicios del Programa Medicare y del Programa Medicaid.

Farmacia dentro de la red: una farmacia dentro de la red es una farmacia donde los asegurados de nuestro plan pueden recibir sus beneficios de medicamentos recetados. Las llamamos "farmacias dentro de la red" porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si se presentan en una de las farmacias de nuestra red.


Original Medicare (“Traditional Medicare” o Programa de “pago por servicios” del Programa Medicare): es el gobierno quien ofrece este plan, y no un plan de salud privado como en el caso de los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Bajo Original Medicare, los servicios del Programa Medicare están cubiertos mediante el pago que establece el Congreso para médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica. Puede consultar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte el Programa Medicare. Usted tiene que pagar el deducible. Programa Medicare paga su parte del monto aprobado por Medicare, y usted paga su parte. Original Medicare tiene dos partes: Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico) y está disponible en todas partes en los Estados Unidos.

Farmacia que no pertenece a la red: una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a asegurados de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que recibe de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que apliquen ciertas condiciones.

Gastos de su bolsillo: consulte la definición de "gastos compartidos". El requisito que establece que el asegurado debe pagar el gasto compartido por una parte de los medicamentos recibidos también se conoce como "requisito de gastos de su bolsillo".

Plan PACE: un plan PACE (Programa de cuidado todo incluido para personas mayores o en la tercera edad) plan combina servicios médicos, sociales y a largo plazo (LTC) para las personas debilitadas a fin de ayudarlas a seguir siendo independientes y vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un hogar de personas mayores o en la tercera edad) el mayor tiempo posible, mientras reciben el cuidado de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben los beneficios tanto del Programa Medicare como del Programa Medicaid a través del plan.

Parte C: consulte “Plan Medicare Advantage (MA)”.

Parte D: el programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados del Programa Medicare. (Para facilitar la comprensión del texto, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como Parte D).

Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte la lista específica de medicamentos cubiertos en la Lista de medicamentos). El Congreso excluyó específicamente algunos niveles de medicamentos de la cobertura de medicamentos de la Parte D.

Costos compartidos preferidos: significa que tiene un costo compartido más bajo para ciertos medicamentos cubiertos de la parte D en algunas farmacias específicas.

Prima: el pago periódico al Programa Medicare, a una aseguradora o a una cobertura de atención médica o de medicamentos de un plan.


Autorización previa: una aprobación por adelantado para obtener ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestro formulario. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de servicios de salud dentro de la red obtiene una "autorización previa" por parte de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos que necesitan una autorización previa están marcados en el formulario.

Organización para la mejora de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés): es un grupo de médicos y otros profesionales contratados por el gobierno federal para evaluar y mejorar la atención proporcionada a los pacientes del Programa Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4, para obtener más información sobre cómo comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad de su estado.

Cantidades límite: una herramienta de administración diseñada para limitar el uso de determinados medicamentos según su calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden fijar la cantidad que cubrimos del medicamento por receta o por un período de tiempo definido.

Área de servicio: un área geográfica donde su plan de medicamentos recetados acepta asegurados si limita la cobertura en función del lugar donde viven las personas. El plan puede cancelar su inscripción se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan.

Período especial de inscripción: un tiempo establecido en el que los asegurados pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o volver a Original Medicare. Las situaciones en las cuales usted puede calificar para un Período especial de inscripción incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si recibe Extra Help para pagar sus costos de medicamentos recetados, si se muda a un hogar de personas mayores o en la tercera edad o si violamos nuestro contrato con usted.

Gasto compartidos estándar: implica un gasto compartido diferente al gasto compartido preferido que ofrecen las farmacias dentro de la red.

Terapia escalonada: una herramienta de uso que requiere que usted primero pruebe otro medicamento para tratar su condición antes de que cubramos el medicamento que su médico le ha recetado inicialmente.

Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés): un beneficio mensual que paga el Seguro Social a personas discapacitadas, ciegas o mayores de 65 años de edad con ingresos y recursos limitados. Los beneficios de SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.

Plan de medicamentos recetados brindado por Blue Cross and Blue Shield of Texas, que se refiere a HCSC Insurance Services Company (HISC), un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Patrocinador de la Parte D aprobado por el Programa Medicare. La inscripción en los planes de HISC depende de la renovación del contrato.

Programa de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP, por sus siglas en inglés): Programa SHIP de TexasPrograma de Consejería, Defensa e Información sobre la Salud (HICAP, por sus siglas en inglés): El SHIP deTexas es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito sobre seguro médico local a las personas que tienen el Programa Medicare.

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