Blood pressure, BP (mmHg)...
Transcript of Blood pressure, BP (mmHg)...
1
ยาทีใ่ช้ในระบบไหลเวยีนโลหติ
อ.ภก. ธวชัชยั เหลืองโสภาพรรณ
ภาควิชาบริบาลเภสัชกรรม
คณะเภสชัศาสตร ์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
ระบบการควบคุมความดันโลหติในร่างกาย
BP = (SV x HR) x TPR
Blood pressure, BP (mmHg)
Stroke volume, SV
Heart Rate, HR (beat/min)
Total Peripheral Resistance, TPR
ความดันโลหิตของร่างกายจะถูกควบคุมโดย
Sympathetic adrenergic nervous system (Neural component)
baroreflex / baroreceptor --> inhibitory
carotid / aortic arc
ความเครียด, ตื�นเตน้ตกใจ และการเปลี�ยนแปลงอารมณ์อย่างรุนแรง
Hormonal abnormalities
Renin - Angiotensin - Aldosterone system (RAAS)
Natriuretic peptide ตอบสนองต่อปริมาณนํ�าในหลอดเลือด - เพิ�มการขับออก
Vascular endothelial mechanism (Prostacyclin, bradykinin, NO)
ความดันโลหิตของร่างกายจะถูกควบคุมโดย
ความดันโลหิตของร่างกายจะถูกควบคุมโดย
Renin - Angiotensin - Aldosterone system
afferent arterioles
renin / angiotensinogen / angiotensin I / II / aldosterone
ความดันโลหิตของร่างกายจะถูกควบคุมโดย
2
Heart Rate-Parasympathetics-Sym, Cathecolamines
Contraction-Sym, Cathecolamines
Renal Retention- Aldosterone (Na)- ADH, Sympathetic
Thirsty (CNS)
Blood Volume Venous Tone- Sympathetic- Cathecolamines
Venous Return
Stroke Volume
Cardiac Output
Circulating regulation- Angiotensin II- Cathecolamines
Direct Innervate- Alpha 1 receptor- Beta 2 receptor
Local regulation- PGs, EDRF, Adenosine, Acidosis- Oxygen, Endothelin
Blood viscousity- Hematocrit (Hct)
Peripheral Resistance
Blood Pressureอุบัติการณ์และสาเหตุของโรค
อุบัติการณ์และสาเหตุของโรคความดนัโลหิตสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ (Essential /
Primary hypertension) > 90%
กรรมพันธุ,์ ความอว้น, อารมณ์เครียด, การกินอาหารเค็มจดั และการสบูบุหรี�จัด
ความดนัโลหิตสูงชนิดมีสาเหตุ (Secondary hypertension)
อายุตํ �ากว่า 30 ปี หรือมากกว่า 55 ปี
มีสาเหตุชดัเจน : ยาบางประเภท, หลอดเลือดเลี� ยงไตตีบตัว, หลอดเลือดแดงใหญ่แข็งตัว, ภาวะผนังหลอดเลือดแข็งตัว (atherosclerosis)
อุบัติการณ์และสาเหตุของโรค
อาการของโรค
ระยะเริ�มแรก : ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ
อาจมีอาการปวดมึนทา้ยทอย ปวดตึงที�ตน้คอ วิงเวียน เหนื�อยง่าย มกัเป็นเวลาตื�นนอน
ตรวจไดโ้ดย การวดัความดนั > 2 ครั� ง ขึ�นไป
Complication จาก HT
หากมีภาวะความดนัโลหิตสูงนานๆ จะทาํให้หลอดเลือดแดงเกิดการอกัเสบและแข็งเปราะมากขึ�น เลือดจะไปเลี�ยงอวยัวะที�สาํคญัของร่างกายลดลง เกิดความเสียหายแก่อวยัวะที�สําคญั
ระบบหลอดเลือดและหวัใจ
ระบบประสาท
ระบบไต
ระบบตา
3
หลักการและแบบแผนการรักษาความเหมาะสมของ แต่ละบุคคล
การเพิ�มความรว่มมือในการรกัษาของผูป่้วย (Patient compliance)
การเฝ้าติดตามผลการรกัษา (Patient monitoring)
เป้าหมายของการรกัษา
SBP < 140 / DBP <90
Tough to Peak ratio (T:P ratio) = ใชป้ระเมินประสิทธิภาพยาลดความดนั (>ร้อยละ 50 (1/2) - 67 (2/3))
4
ยาที�ใช้รักษาภาวะความดันโลหิตสูง Classes of Antihypertensive Drugs
Diuretics (ยาขบัปัสสาวะ)
Adrenergic inhibitors - Beta-Blockers
Calcium antagonists
ACE inhibitors
Angiotensin II receptor blockers
กลุม่อืน่ๆ central sympatholytics (Alpha2-agonists), peripheral adrenergic neuron antagonists, direct vasodilators, serotonin antagonists etc.
Cortex
Medulla
ThiazidesInhibit active exchange of Cl-Na
in the cortical diluting segment of the
ascending loop of Henle
K-sparingInhibit reabsorption of Na in the
distal convoluted and collecting tubule
Loop diuretics Inhibit exchange of Cl-Na-K in
the thick segment of the ascending loop of Henle
Loop of Henle
Collecting tubule
DIURETICS
ยาขับปัสสาวะ (Diuretics) : 1
Thiazide และ thiazide-like diuretics :
ออกฤทธิ� ที� proximal tubule Excrete 5 - 10% filtered Na+
Elimination of K / Excretion of uric acid, Ca and Mg
Initial decreased volume --> Prolong vasodilate
No dose - effect relationship
Hydrochlorothiazide (HCTZ) 12.5 - 50 mg/d
ยาขับปัสสาวะ (Diuretics) : 2
Loop Diuretics
Excrete 15 - 20% of filtered Na+
Incr. Elimination of K+, Ca+ and Mg++
Decr. Resistance of afferent arterioles
Incr. Cortical flow and GFR
Release renal PGs
Fuorosemide ~ 40 mg/d
ยาขับปัสสาวะ (Diuretics) : 3
Potassium Sparing diuretics
Eliminate < 5% of filtered Na+
Inhibit exchange of Na+ for K+ or H+
Spironolactone = competitive antagonist for the aldosterone receptor
Amiloride and triamterene block Na+ channels controlled by aldosterone
ยาขับปัสสาวะ (Diuretics) : 4
ผลิตภัณฑ์ยาขับปัสสาวะสูตรผสม
Moduretic(R) (amiloride + hydrochlorothiazide)
Dyazide(R) (triamterene + hydrochlorothiazide)
5
ยาขับปัสสาวะ (Diuretics) : 4ยาขับปัสสาวะ (Diuretics)
ADR
Changes in electrolytes:
Decreased Volume
Decreased Na+, K+, Ca++, Mg++
metabolic alkalosis
Metabolic changes:
Incr. glycemia, uremia, gout
Incr. LDL-C and TG
Cutaneous allergic reactions
ขอ้ดี
เหมาะกบัคนสูงอาย,ุ กินอาหารเคม็, คนผิวดาํ (low renin)
ผูป่้วยโรคไตที�มี water retention
ราคาถูก
ลด mortality rate ได้ดี
Beta Blocker Beta Blocker
competitive antagonist ที� Beta1-receptor (Beta2 ? - non selective)
Inhibit sympathomimetic effect --> Decr. CO, HR, TPR, renin release.
1. Selective Beta1-adrenergic blocker : atenolol, metoprolol
2. Beta-adrenergic blocker with ISA : pindolol
3. Non-selective Beta-adrenergic blocker : propranolol, timolol
4. Alpha, Beta-(mixed) Adrenergic blocker : labetalol
Beta Blocker
พวกที�ไม่มี Intrinsic Sympatomimetics Agent (ISA) ลดความดนัโลหิตโดยลด cardiac output และลดอตัราการเตน้ของหัวใจ
พวกมี ISA ลด TPR (total peripheral resistance) เด่นชดั เกิดภาวะ หัวใจเตน้ช้า (bradycardia), หลอดลมตีบ (bronchoconstriction) น้อยกว่า
การออกฤธิ�
ที�หัวใจ : ลด HR (ลดCO, BP)
ที�หลอดเลือด : ลด plasma renin --> ลด NE --> ลด TPR (Vasoconstrict)
Beta Blocker
ADR
Bradycardia, bronchospasm, hypotension (rebound HT)
บดบงัอาการ Hypoglycemia, glucose intolerance, withdrawal angina
เพิ�ม TG, LDL และ ลด HDL
ขอ้ดี : เหมาะกบั
ผูป่้วยที�มีภาวะของโรคกล้ามเนื�อหวัใจขาดเลือดร่วมด้วย
มีภาวะวิตกกงัวล, ใจสั�น โดยเฉพาะในผูป่้วยที�มีอายนุ้อย (น้อยกว่า 40 ปี)
ไม่อว้น
ไม่เป็นคนเชื�อชาติผิวดาํ
ราคาถูก
6
Calcium antagonists Calcium antagonistsกลไกการออกฤทธิ� : ยับยั�ง smooth muscle contraction
Verapamil-like calcium antagonists : verapamil, diltiazem
prolongs AV nodal Conduction ทาํให้หวัใจเตน้ช้าลง
ฤทธิ� ขยายหลอดเลือดแดง
Nifedipine-like calcium antagonists (dihydropyridine derivatives)
ออกฤทธิ� จาํเพาะเจาะจงกบัหลอดเลือดมากกวา่ที�หวัใจ
nifidipine, nicardipine amlodipine, felodipine
ADR
ปวดหวั, วิงเวียน, Flushing, palpitation, edema
(กลุ่ม Verapamil) กด AV conduction มาก, ทอ้งผูก ไม่ควรใช้ในผูป่้วยความดนัโลหิตสูงที�มีภาวะของหัวใจลม้เหลว
ไม่ควรใช้ยา diltiazem และ verapamil ร่วมกบัยากลุ่ม Beta-blockers
ขอ้ดี
ไม่มีผลต่อขบวนการ metabolism ของไขมนัและคาร์โบไฮเดรต
มีประโยชน์ในการรักษาภาวะความดนัโลหิตสูงที�มีอาการของโรคหัวใจขาดเลือดร่วมดว้ย หรือมีความผิดปกติของหลอดเลือดส่วนปลาย
Calcium antagonistsAngiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs)
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs)
ตวัอยา่งยาไดแ้ก่
captopril, enalapril, lisinopril, quinapril และ ramipril
การออกฤทธิ�
ยบัย ั�งการเปลี�ยนแปลง angiotensin I (ทาํให้หลอดเลือดหดตวัได้น้อย) ไปเป็น angiotensin II (มีฤทธิ� ทาํให้หลอดเลือดหดตวัได้มาก) จึงสามารถลดแรงตา้นของหลอดเลือดลงได้
เมื�อมี angiotensin II ลดลง การกระตุน้ให้มีการหลั�ง aldosterone จากต่อมหมวกไตกล็ดลง ดงันั�นจึงทาํให้มีการขบันํ�าและเกลือโซเดียมออกทางปัสสาวะเพิ�มขึ�น ปริมาณเลือดที�ไหลกลบัเขา้หัวใจกล็ดลง จึงสามารถลดความดนัโลหิตลงได้
7
ANGIOTENSIN II INHIBITORS MECHANISM OF ACTION
RENIN
Angiotensinogen Angiotensin IACE
Other paths
Vasoconstriction Proliferative
Action
Vasodilatation Antiproliferative
Action
AT1 AT2
AT1 RECEPTOR BLOCKERS
RECEPTORS
ANGIOTENSIN IIACEI
ADR
ไอแห้งๆ
เสี�ยงต่อโปแตสเซียมในเลือดสูง
ส่วนใหญ่ยาถูกขบัออกจากร่างกายทางไตเป็นหลกั ไม่ควรใชย้านี� ในผูป่้วยโรคไตเสื�อม
ราคาแพง
ขอ้ดี : เหมาะกบั
มีโรคไตจากเบาหวาน (Diabetic nephropathy) เช่น มีโปรตีนรั�วในปัสสาวะ
มีกลา้มเนื�อหวัใจห้องล่างซ้ายโตผิดปกติ (CHF) มีโรคหัวใจลม้เหลว
ไม่รบกวน metabolism อื�น
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs)
Angiotensin II receptor antagonist (A II)
ตวัอยา่งยาไดแ้ก่ losartan
ออกฤทธิ� แยง่ angiotensin II ในการจบักบั AT1-receptors
ผลลดความดนัโลหิตพอๆกบัยากลุ่ม ACEI
ขอ้ดีเหนือ ACEI คือ ไม่เพิ�มระดบั kinins ทาํให้ไม่เกิดการไอ
Initial Drug Choices
1. Uncomplicated
2. Compelling Indications
– Start at low dose and titrate upward.– Low-dose combinations may be appropriate.
3. Specific Indications
Algorithm for Treatment of
Hypertension (continued)
Initial Drug Choices*
1. Uncomplicated• Diuretics• -blockers
*Based on randomized controlled trials
Algorithm for Treatment of
Hypertension (continued)
8
Initial Drug Choices*
2. Compelling Indications• Heart failure
– ACE inhibitors– Diuretics
• Myocardial infarction -blockers (non-ISA)– ACE inhibitors (with systolic dysfunction)
• Diabetes mellitus (type 1) with proteinuria– ACE inhibitors
• Isolated systolic hypertension (older persons)– Diuretics preferred– Long-acting dihydropyridine calcium antagonists
*Based on randomized controlled trials
Algorithm for Treatment of
Hypertension (continued)
Initial Drug Choices
3. Specific indications for the following drugs:
• ACE inhibitors
• Angiotensin II receptor blockers
• -blockers
• --blockers
• -blockers
• Calcium antagonists
• Diuretics
Algorithm for Treatment of
Hypertension (continued)Some antihypertensive drugs may have favorable effects on comorbid conditions:
Specific Drug Indications
Angina
Beta-blockers
Calcium antagonists
Atrial tachycardia and fibrillation
Beta-blockers
Nondihydropyridine
calcium antagonists
Heart failure
Carvedilol
Losartan
Myocardial infarction
Diltiazem
Verapamil
Some antihypertensive drugs may have favorable effects on comorbid conditions:
Specific Indications (continued)
Cyclosporine-induced hypertension
Calcium antagonists
Diabetes mellitus (1 and 2) with proteinuria
ACE inhibitors (preferred)
Calcium antagonists
Diabetes mellitus (type 2)
Low-dose diuretics
Dyslipidemia
Aplga-blockers
Prostatism (benign prostatic hyperplasia)
Alpha-blockers
Renal insufficiency (caution in renovascular hypertension and creatinine >3 mg/dL [ >265.2 mol/L])
ACE inhibitors
Some antihypertensive drugs may have favorable effects on comorbid conditions:
Specific Indications (continued)
Essential tremor
Noncardioselective B-blockers
Hyperthyroidism
Alpha-blockers
Migraine
Noncardioselective B-blockers
Nondihydropyridine calciumantagonists
Osteoporosis
Thiazides
Perioperative hypertension
-blockers
9
การใช้ยาลดความดนัโลหิตในผู้ป่วยบางประเภท
เด็ก : secondary hypertension พบบ่อย ส่วนใหญ่มาจากโรคไต
คนสูงอาย ุ: อาจสูงเฉพาะความดนัโลหิตขณะหัวใจบีบตวั แต่ความดนัโลหิตขณะโลหิตคลายตวัมีค่าปกติ (isolated systolic hypertension ,ISH) จาก baroreceptor ทาํงานไม่ค่อยดี มกัเริ�มใชย้าดว้ยยาขบัปัสสาวะ
คนผิวดํา : พบไดบ่้อยและมีความรุนแรงมากกวา่ยงัไม่ทราบสาเหตุที�แน่ชดั คาดวา่มีความแตกต่างในการรักษาภาวะสมดุลของอิเล็กโทรไลต์ การทาํงานของไต (คนผิวดาํมี renin activity ตํ�า) ยาที�ใชไ้ดผ้ลดีคือ ยาขบัปัสสาวะและยาตา้นแคลเซียม
การใช้ยาลดความดนัโลหิตในผู้ป่วยบางประเภท
คนอ้วน : คนอว้นมี sympathetic tone เพิ�มขึ�น renin และ aldosterone ในพลาสมาเพิ�มขึ�น ไวต่อปริมาณเกลือที�ร่างกายไดรั้บ ยาที�นาํมาใชไ้ดแ้ก่ ACE inhibitor, ยาตา้นแคลเซียม
คนสูบบุหรี� : เพิ�มความเสี�ยงต่อการเกิดอนัตรายต่อหัวใจและหลอดเลือดมากขึ�น โดยจะเพิ�มการหลั�ง catecholamine ทาํให้ vascular resistance เพิ�มขึ�น
Oral Anticoagulant Therapy
Principles & Practice
SIMPLIFIED CLINICIAN’S VIEW OF HEMOSTASIS
Platelet/coagulation factor activation
Lots of exciting biochemistry
CLOT
CLOT FORMATION
Fibrin
Red Blood Cell
Platelet
CLOT FORMATION
10
COMPONENTS OF HEMOSTASIS
Vasculature
Coagulation proteins
Platelets
Virchow’s Triad
Intrinsic Pathway
Final Common Pathway Fibrin Clot
Extrinsic Pathway
Fibrin Clot
Clotting Cascade
Coagulation Factors
I - Fibrinogen
II - Prothrombin
III - Thromboplastin
IV - Calcium
V - Labile f.
VI - Suture deficiency
VII - Stable f.
VIII - AHF-A
IX - AHF-B
X - Stuart-Prower f.
XI - AHF-C
XII - Hageman f.
XIII - Fibrin Stabilizing factor
Antithrombotic Agents: Mechanism of Action
1.Anticoagulants: ป้องกนัการแข็งตวัของเลือดรบกวน clotting mechanism
2.Antiplatelet drugs: ตา้นการเกาะกลุ่มของเกร็ดเลือด
3.Thrombolytic agents: สลายลิ�มเลือด
11
Antithrombotic Agents: 1) Anticoagulants
1) Factor Xa Inhibitors (Some II inhibition): ยากลุ่มที�มีการใชม้านาน
Unfractionated Heparin (UFH)(IV):
Indirect thrombin inhibitor -> Inhibit antithrombin III -> Inhibit activated Factor II, IX, X, XI, XII, and XIII
Monitor: aPTT
Low Molecular Weight Heparin (LMWHs) (Sc): Enoxaparin, Nadroparin, Tinzaparin
antithrombin III and inactivate Factor Xa
Antithrombotic Agents: 1) Anticoagulants
Heparin
จบักบั Plasma Protein 95%
ทําลายที�ตับโดย Heparinase
Monitor : clotting time (PTT)
ผลขา้งเคียง : Hemorrhage
Toxicity : Protamine Sulphate (Strong Basic)
+ Heparin cofactor (Antithrombin III) --> Thrombin cofactor IX, X, XI, XII
2) Direct Thrombin (II) Inhibitors (DTIs) (IV)
Bivalent DTIs (Rudin, Hirudin): binds to active site and exosite
Bivalirudin – Direct reversibly inhibit thrombin. For PCI adjunction
Desirudin - DVT prophylaxis, surgery
Antithrombin (recombinant) – Thromboembolism prophylaxis
Univalent DTIs: bind only to the active site
Melagatran (Pro drug Ximelagatran)
Argatroban - Direct inhibit thrombin For PCI adjunction
Dabigatran - VTE/ Stroke prophylaxis
Antithrombotic Agents: 1) Anticoagulants
3) Vitamin K antagonists (Inhibit Factors II, VII, IX, X)
Warfarin
Interferes with hepatic cyclic interconversion of vitamin K epoxide to active vitamin K by inhibiting vitamin K epoxide reductase and vitamin K reductase
Monitor: INR
Antidote: Vitamin K
Antithrombotic Agents: 1) AnticoagulantsWarfarin (Coumadin(R))
Vitamin K antagonists (Vitamin K dependent clotting factor)
Factor II, VII, IX, X
จบั Plasma protein 99%
ออกฤทธิ� ยบัย ั�งการแขง็ตวัของเลือด 24-36 hrs
ผลขา้งเคียง : Hemorrhage
Toxicity : Vit. K1
ห้ามใชใ้น : Vit. K malabsorption, โรคตบั, หญิงต ั�งครรภ,์ Hyperthyroid, Nephrotic syndrome.
12
Vitamin K
Synthesis of Functional
Coagulation Factors
VII
IX
X
II
Vitamin K-Dependent Clotting Factors
Vitamin K Mechanism of Action
Warfarin
Synthesis of Non Functional
Coagulation Factors
Antagonismof
Vitamin K
Warfarin Mechanism of Action
Vitamin K
VII
IX
X
II
Warfarin Mechanism of Action
Signs of Warfarin Overdosage
Any unusual bleeding:
มีเลือดในอุจจาระ หรือ ปัสสาวะ (Blood in stools or urine)
ประจาํเดือนมากผิดปรกติ (Excessive menstrual bleeding)
รอยเขียวชํ�า (Bruising)
เลือดกาํเดา / เลือดออกในช่องปากมากผิดปกติ (Excessive nose bleeds/bleeding gums)
ถา้มีแผลเลือดออก-หยดุยาก (Persistent oozing from superficial injuries)
Bleeding from tumor, ulcer, or other lesion
Antithrombotic Agents: 2) Antiplatelet
13
1. Aspirin
irreversible inhibition of cyclooxygenase
inhibition of thromboxane A2 (TXA2) and prostaglandin synthesis
minimize platelet activation and aggregation
2. ADP receptor (P2Y12 inhibitors)
Tienopyridine Gr: Clopidogrel, Prasugrel
Nucleotide / Nucleoside analogs: Ticagrelor
Antithrombotic Agents: 2) Antiplatelet
3. GPIIb/IIIa Receptor Inhibitors (IV) Inhibition of fibrinogen binding to GPIIb/IIIa receptor, thus preventing platelet aggregation
Tirofiban - synthetic non-peptide Indication for Acute Coronary Syndromes (ACS)
Eptifibatide – synt. cyclic heptapeptide Indication for ACS, Percutaneous Coronary Interventions (PCI)
Abciximab - monoclonal antibody Indication for PCI adjunct, UA refractory
Antithrombotic Agents: 2) Antiplatelet
Adhesion
GpIIb/IIIa.GpIIb/IIIa Aggregation
ADP
Adrenaline Platelet
Exposed CollagenEndothelium
vWF
COLLAGEN
.GpIIb/IIIa AggregationGpIIb/IIIa Aggregation
AdhesionAdhesion
ADP
Adrenaline
THROMBIN
Platelet Activation Pathways (1) Platelet Activation Pathways (2)
Platelet Aggregation
FibrinogenFibrinogen Binding Site
Thrombin
Platelet
Herbert. Exp Opin Invest Drugs 1994;3:449-455.
Antithrombotic Agents: 3) Thrombolytic agents
Interact with plasminogen and convert plassminogen to plasmin
Plasmin degrades fibrin in the thrombus and dissolve the clot
Classified into
Selective or fibrin-specific, Reteplase, Tenecteplase
Non-selective: Streptokinase (Streptase®), Anistreplase, Urokinase
Relative contraindications
h/o CVA, Active PUD, Known bleeding diasthesis, Significant liver dysfunction, h/o GI/GU surgery within 6 months
FibrinolysisPlasminogen
Plasmin
Fibrin, fibrinogen
ActivationExtrinsic: t-PA, urokinase
Intrinsic: factor XIIa, HMWK, kallikrein
Exogenous: streptokinase
Fibrin, fibrinogendegradation products