Projektarbete katastrofmedicin, 4,5 hp

Programmet för Internationell kris- och konflikthantering

Umeå Universitet VT 2010

DetonationsskadorSkademönster och handläggning

Isabelle Doohan

Therese Henriksson

Hanna Högberg

Anna Karlsson

Martina Lindberg

Stella Lundén

Sammanfattning

• Detonationsskador delas in i primära, sekundära, tertiära och kvartiära (övriga) skador.

Kombinationen av dessa olika skadetyper ger ett komplicerat mönster som måste bedömas och

behandlas parallellt.

• Primära skador innefattar skador på hjärta, lungor, buk och hjärna. De orsakas av tryckvågen

som följer explosionen och kan innebära lungödem, inre blödningar och milda hjärnskador.

Lungskador behandlas med syrgas, inre blödningar chockförebyggande.

• Sekundära skador orsakas av föremål som flyger genom luften och träffar människor. Ofta

rör det sig om splitterskador och andra penetrerande skador och den akuta behandlingen består

därför i att stoppa blödningar och motverka chock.

• De tertiära skadorna är de som uppstår när människor slungas genom luften och träffar

föremål. De är ofta av trubbig art eller skrubbsår och behandlas med rengöring av sår och förband.

• Av de kvartiära skadorna är brännskador den viktigaste. Brännskador ska behandlas med

rena förband, gärna brännskadeanpassade, och mycket vätska. Ett problem uppstår när brännskador

kombineras med ödem och vätsketillförseln måste då kontrolleras noga.

• I vårt tänkta scenario Afghanistan skapar bristen på resurser och infrastruktur ett stort behov

av sjukvårdskompetens hos personalen i fält.

InnehållsförteckningSammanfattning....................................................................................................................................2

1 Inledning............................................................................................................................................4

1.1 Syfte...........................................................................................................................................4

2 Metod.................................................................................................................................................4

3 Resultat..............................................................................................................................................5

3.1 Primära detonationsskador.........................................................................................................5

3.1.1 Hjärtat.................................................................................................................................5

3.1.2 Lungorna............................................................................................................................6

3.2.3 Buken.................................................................................................................................8

3.1.4 Hjärnan...............................................................................................................................9

3.2 Sekundära skador.....................................................................................................................10

3.3 Tertiära skador..........................................................................................................................11

3.4 Kvartiära (övriga) skador.........................................................................................................12

3.4.1 Krosskador.......................................................................................................................12

3.4.2 Bränn- och inhalationsskador...........................................................................................12

3.4.3 Amputationer....................................................................................................................14

3.5 Särskilda svårigheter................................................................................................................14

4 Afghanistan......................................................................................................................................15

4.2 Evakueringsmöjligheter...........................................................................................................16

5 Scenarier..........................................................................................................................................17

5.1 Personmina..........................................................................................................................17

5.2 Vägbomb.............................................................................................................................18

5.3 Självmordsbombare............................................................................................................19

6 Diskussion.......................................................................................................................................20

Källförteckning...................................................................................................................................22

1 InledningExplosionsskador var tidigare någonting som associerades strikt med krig, och krig var

något man pratade om i fronter och framryckningar, en geografiskt avgränsad företeelse som hade

en början och ett slut, människor i uniform som stred mot andra människor i uniform. Numera är

inte krigen så lättdefinierade, stridande blandas med civila, fronterna är flytande och terrorism har

gjort att vi sett svåra explosioner i samhällen vi trodde var trygga och stabila. Både i terrordåd och i

krig används explosiva stridsmedel i stor utsträckning. Det gör att de människor som arbetar i

krigsdrabbade eller oroliga områden, men även inom sjukvården i vilken del av världen som helst,

behöver grundläggande kunskap om de skador detonationer orsakar. Skadorna som uppkommer av

detonationer är av specifika slag, och kräver specifika åtgärder vad gäller triage och behandling.

Dessutom kan människor skadas på många olika sätt samtidigt av en detonation, och de

kombinationsskador som uppstår är ofta problematiska och svårbehandlade.

Som studenter i Internationell kris- och konflikthantering hoppas många av oss på att få

arbeta ute i fält i instabila områden, och möjligheten är stor att vi någon gång i framtiden hamnar i

en situation där vi har att hantera offren för just en sprängning. Det kan vara en bil med

hjälparbetare som kört på en vägmina, en bombattack mot ett civilt mål eller en terroristattack mot

en FN-byggnad. Oavsett scenario behöver vi fördjupad kunskap i hur vi kan hjälpa andra och oss

själva vid en sådan händelse.

1.1 SyfteSyftet med detta arbete är att belysa vilka skador som kan uppstå i samband med en

sprängning, beskriva mekanismerna bakom dessa skador, och ge råd för behandling. Vi kommer att

i första hand fördjupa oss i första hjälpen och livsuppehållande åtgärder om avtransport till sjukhus

blir fördröjd, då detta är den fas i omhändertagandet som berör oss. Vi kommer även att analysera

ett antal verklighetstrogna scenarier utifrån den kunskap vi tillskansat oss.

2 MetodEftersom detta arbete är kopplat till kursen Masskadehändelser/traumatologi utgick vi från

början från den information vi fått om detonationsskador under föreläsningarna. Därefter breddade

vi vår kunskap genom andra källor. Vi har varit i kontakt med Försvarsmedicinskt centrum för att få

råd om lämpiga hemsidor, samarbetat med andra grupper med liknande teman för att hitta god

litteratur, utnyttjat universitetsbibliotekets kataloger och fått stöd av vår handledare med vissa

artiklar. Vi har även använt Internet i stor utsträckning, bland annat Centers for Disease Control and

Prevention, trauma.org och eMedicine.com. De sökord vi har använt har i första hand varit termer

som hör till ämnet detonationsskador och akutmedicin, sökmotor har oftast varit google.com.

Under de första veckorna arbetade vi mycket enskilt och samlade information på egen hand

samt skrev enklare utkast till de olika avsnitten. Vi hade regelbundna möten där vi gick igenom det

material som framkommit, hjälptes åt att redigera varandras texter och kom överens om nästa steg i

processen. Under slutet av processen har vi suttit alltmer tillsammans för att kunna samarbeta kring

de mer analytiska delarna av arbetet, till exempel omhändertagande för scenarierna och

diskussionen. Avslutningsvis gick vi igenom och slutredigerade arbetet tillsammans.

3 ResultatExplosioner orsakar ett stort spektrum av olika skador, som ger en svår utgångspunkt för

triage och behandling. En del av skadorna är helt unika för explosioner, medan andra liknar skador

som även kan uppkomma i andra situationer. Generellt delas explosionsskador in i fyra kategorier:

Primära detonationsskador är skador som uppstår i kroppen av den tryckvåg som skapas

vid detonationen av högexplosiva ämnen. Detta innefattar i första hand skador på hjärtat, lungorna,

buken och hjärnan. Det är dessa skador som skiljer sig från alla andra sorters trauma.

Sekundära detonationsskador är skador som uppstår när detonationskraften gör att objekt

slungas mot personer. Här ingår både penetrerande våld, som granatsplitter, och trubbigt våld, som

när detonationen för med sig ett föremål i rummet som träffar en person.

Tertiära detonationsskador är skador som uppstår när en person slungas genom luften och

slår emot andra föremål. Dessa skador orsakas oftast av trubbigt våld, men även av penetrerande

våld, beroende på vad man landar på.

Kvartiära (övriga) detonationsskador innefattar alla andra sorters skador som uppstår pga

av explosionen, till exempel brännskador, skador som uppstår när byggnader rasar samman, med

mera.1

3.1 Primära detonationsskador

3.1.1 HjärtatSkadorna på cirkulationssystemet vid sprängning kan dels uppstå som ett sekundärt problem

ur blödningar, embolier med mera, dels som ett direkt svar på tryckvågen, som är helt unikt för

sprängskador och inte återfinns någon annanstans inom vården. Puls och slagvolym minskar, vilket

leder till att blodtrycket sjunker. Den normala reaktionen från kroppen är då att dra ihop blodkärlen

1 CDC Centers for Disease Control and Prevention, Mass Causalties, Explosions and Blast Injuries, http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/explosions.asp, 12/4 2010

för att öka trycket, men denna funktion är utslagen, vilket leder till att trycket sjunker så mycket att

det kan leda till döden. När skadan inte är dödlig återhämtar sig kroppen oftast inom mellan 15

minuter och 3 timmar. Eftersom förloppet är snabbt och omedelbart dödligt finns det ingenting att

göra för dessa patienter, antingen överlever de eller också gör de inte det.2

3.1.2 LungornaDetonationsskador som påverkar andningsorganen ställer unika krav på diagnos samt

behandling vilka är direkta konsekvenser av den tryckvåg som högexplosiva ämnen avger.

Detonationsskador är en stor anledning till insjuknande och dödlighet bland de offer som utsatts för

tryckvågor till följd av exempelvis sprängämnen.3 Vågens påverkan på lungorna kan åstadkomma

sönderslitningar, blödningar, skador från trubbigt våld samt ödem. Detonationsskador som drabbar

lungorna karaktäriseras av andningssvårigheter och syrebrist, något som kan inträffa utan uppenbara

yttre skador mot bröstkorgen. Till följd av det ökande antalet terrorattacker i världen har dödstal

kopplade till detonationsskador ökat markant.4

De skador som kan inträffa på andningsorganen är pulmonary contusion och luftemboli

(AGE). Att röntga en person som utsatts för detonationsskador är en nödvändighet. Ett

karaktäristiskt fjärilsformat mönster kan uppträda på röntgenbilden och påvisar skada. Diagnosen

bör även ställas utifrån vilken typ av explosion som inträffat då åtgärderna är olika beroende på om

sprängningen exempelvis skett i ett slutet rum eller till följd av kemiska eller biologiska substanser.

Till en början skall vanligt sållningstriage utföras, och L-ABCDE-principen följas. Oavsett vilken

typ av skada som tillfogats på andningsorganen vid primära detonationsskador skall 100% syrgas

ges till den skadade om möjlighets finns.5

Pulmonary contusion (lungkontusion)

Mekanismen bakom lungkontusion är att lungan får ”blåmärken” som en följd av trauma

mot bröstkorgen. Kapillärer går då sönder och gör så att blod och vätska samlas i lungvävnaden

(ödem). Överflödet av vätska kan leda till att gasutbytet i lungorna störs och syrenivån i blodet blir

för låg (hypoxi).

Då man ställer diagnosen tar man hänsyn till orsaken till skadan, man gör en fysisk

undersökning och en lungröntgen. Typiska symptom är bröstsmärtor, upphostning av blod och

tecken på att kroppen inte får tillräckligt med syre, till exempel att man blir cyanotisk. Ofta krävs

2 Pennardt, Andre, Lavonas, Eric J., 2009. Blast injuries, Overview, eMedicine Emergency Medicine, http://emedicine.medscape.com/article/822587-overview, 12/4 20103 Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, 2005. Blast Lung Injury: What Clinicians Need to Know , http://terrorisminfo.mipt.org/pdf/CDC-Blast-Lung-Injury-Fact-Sheet.pdf. 12/5 20104 Ibid5 Ibid

dock en lungröntgen för att ställa en säker diagnos.

Följer inga sekundära skador kan lungkontusionen läka ut på 3-5 dagar. Som behandling

behöver man ofta bara se till att patienten får tillräckligt med syre och en nära övervakning.

Intensivvård med respirator kan dock bli nödvändig om andningen är allvarligt försvårad, vilket är

fallet i 40-60 procent. Vätskeersättning kan också behövas för att försäkra att blodvolymen är

tillräcklig. Dock ges vätska med försiktighet eftersom ett överflöd av vätska kan förvärra

lungödemet.

Denna typ av skada kan vara allt från mild till dödlig. En liten blånad behöver inte påverka

patientens hälsa, ändå är lungkontusion den vanligaste typen av potentiellt dödliga brösttrauman.

Lungkontusion följs ofta av andra skador, exempelvis pneumoni och ARDS (Acute Respitory

Distress Syndrome), och trots att dessa ofta är dödsorsaken tros lungkontusion orsaka direkt död i

10-25 procent av fallen. Barn är i särskild risk för denna skada eftersom deras flexibla bröstben inte

kan absorbera kraften, som istället överförs till lungan.6

Air embolism (luftemboli)

Luftemboli innebär att cirkulationen blockeras av luftbubblor eller annan gas. Vid

tryckvågsskada kan lungans alveoler skadas så att de brister och på så sätt släpps luft ut i

cirkulationssystemet. Det är vanligast att luften kommer in från den venösa sidan, men vid

tryckvågsskador kan den mer sällsynta arteriella luftembolin uppkomma.7 Detta kallas AGE

(arterial gas embolism) och är allvarligare än den venösa typen, eftersom luft i en artär kan direkt

stoppa blodflödet till områden försörjda av artärer.

Följderna av detta tillstånd varierar mycket beroende på var embolin sitter. Den allvarligaste

komplikationen är att blodförsörjningen till hjärna eller hjärta helt blockeras. Symptomen kan då

vara liknande de vid stroke eller hjärtinfarkt. Symptomen kan också vara mer subtila som till

exempel att syrebristen syns genom att huden blir blåaktig och spräcklig.

Förloppet är ofta snabbt och kan innebära en förändrad medvetandestatus, försämrad

motorik, krampanfall och chock. 8 Behandling direkt på plats är syrgas och sedan att så fort som

möjligt komma till ett sjukhus som har tillgång till tryckkammare.9 Patienten bör ligga i

horisontalläge och få vätska oralt om denne är vid medvetande, annars ges vätska intravenöst.10

6 Trauma.org, 2004, Pulmonary contusion, Trauma.org, http://www.trauma.org/index.php/main/article/398/, 12/5 20107 Löwenhielm, Peter, 1997, Komplikationer till skador, http://www.forensic.lu.se/Forensic/forensic/komplikationF.htm, 12/5 20108 Bove, Alfred A., 2009, Arterial Gas Embolism, http://www.merck.com/mmpe/sec21/ch323/ch323c.html, 12/5 20109 Bove, Alfred A., 2009, Air Embolism, http://www.merck.com/mmhe/sec24/ch295/ch295c.html, 12/5 201010 Bove, Alfred A., 2009, Arterial Gas Embolism, http://www.merck.com/mmpe/sec21/ch323/ch323c.html, 12/5 2010

3.2.3 BukenPrimära tryckvågsskador i buken är en vanlig orsak till allvarliga skador hos dem som

utsätts för en detonation. Speciellt tarmar, som innehåller mycket gas, är överlag väldigt känsliga

för tryckvågsskador. Primära tryckvågsskador åtföljs ofta av sekundära och tertiära skador.

Buken är sårbar på olika sätt och beroende på vilken slags detonation det rör sig om varierar

skadorna. Exempelvis är en detonation under vatten ofta mycket allvarligare och kan orsaka större

skador på buken än en detonation ovan vatten. Under vatten är den dödliga radien av en detonation

tre gånger så stor som den vid en ovan vatten, detta på grund av vattnets högre densitet. Även

detonationer i slutna rum orsakar mer skador på bukens organ. Dessa explosioner orsakar inte bara

fler primära sprängskador och allvarligare skador utan ger även en högre dödlighet än explosioner

som sker på en öppen yta.11

Barn är mer benägna att skadas av primära tryckvågsskador på grund av deras anatomi. Barn

har bland annat mindre, mer böjliga och tunnare bukväggar, vilket tillsammans med proportionellt

större organ, gör dem mer sårbara för skador i buken, speciellt på lever och mjälte.12

Skador och symptom

En tryckvåg kan orsaka följande bukskador: tarmperforation och rupturer, blödningar,

skador på tarmkäxet, sönderslitningar av organ och testikelruptur. Om en person efter att ha blivit

utsatt för en detonation uppvisar något av följande symptom kan man börja misstänka bukskador:

illamående och kräkningar, kräkning av blod, rektalsmärta, svårigheter att gå på toaletten,

testikelsmärta, oförklarlig blödningschock eller tecken på en akut smärta i buken. Symptomen kan

vara allt från tydliga och varierande till väldigt diskreta.13 I vissa fall kan symptomen vara

frånvarande eller mycket otydliga och inte märkas förrän efter ett tag. Vid en senare undersökning

av den drabbade kan då dessa symptom noteras: smärta i buken, smärta vid lättande av tryck mot

buken, avsaknad av tarmljud, illamående och kräkningar, feber, tecken på blödningschock och

blödningar.14

11 Lippincott, Williams, Wilkins, 1996, Blast Injuries: Bus Versus Open-Air Bombings-A Comparative Study of Injuries in Survivors of Open-Air Versus Confined-Space Explosions, http://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/1996/12000/Blast_Injuries__Bus_Versus_Open_Air_Bombings__A.15.aspx, 22/4 201012 Centers for Disease Control and Prevention, 2008, Blast Injuries: Abdominal Blast Injuries, http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/blastinjury-abdominal.asp, 20/3 2010 13 CDC Centers of Disease Control and prevention, Injury Prevention, Exlosions and Blast Injuries, http://www.cdc.gov/masstrauma/preparedness/primer.pdf, 19/3 201014 Ibid.

Prehospitalt omhändertagande

Det kan vara svårt att i ett akut skede ge en exakt diagnos på bukskador om man inte har

tillgång till de resurser som krävs. Därmed blir det också svårt att ge en specifik behandling till den

drabbade. Det akuta omhändertagandet handlar först och främst om L – ABCDE, precis som vid

andra trauman. Man bör vara uppmärksam på alla tecken som visar på en eventuell blödningschock.

Symptom på detta kan vara en hög puls i samband med ett lågt blodtryck samt blek hud och sänkt

medvetandegrad.15 Om personen misstänks lida av en inre blödning i buken finns det dock inte

mycket man kan göra på plats, utan personen måste så snart som möjligt få vård på ett sjukhus.

Den drabbade ska inte ges för mycket vätska innan man med rätt resurser har fått möjlighet

att undersöka personens interna skador, men är personen vid medvetande och törstig kan man ge

denne något att dricka. En viktig aspekt är att övervaka urinproduktionen för att se om den verkar

normal och en lagom mängd vätska kan därefter ges i förhållande till hur mycket urin som

produceras. Vidare gäller det att den skadade hålls under uppsikt och tas om hand tills ytterligare

hjälp anländer alternativt tills personen kan transporteras vidare till ett sjukhus. 16

Vid ankomst till sjukhuset kan den skadades buk undersökas med hjälp av röntgen, ultraljud

eller datortomografi. Ett akutkirurgiskt ingrepp som ibland behövs genomföras är en explorativ

laparotomi. Detta innebär en operation i vilken man öppnar bukväggen in till bukhålan för att på

nära håll kunna undersöka organen. 17

3.1.4 HjärnanTill de primära sprängskadorna mot huvudet räknar man hjärnskakning och mild traumatic

brain injury (m-TBI).18 För att man ska uppfylla kraven för m-TBI ska man ha haft en

medvetandegrumling eller medvetandeförlust under högst 30 minuter eller amnesi i högst 20

timmar och mellan 13-15 poäng i Glasgow Coma Scale (GCS). Vid första undersökning av någon

med m-TBI är patienten ofta vaken och orienterad och uppfyller därmed kraven för en

okomplicerad hjärnskakning, detta trots att så inte är fallet.19 Tidigare har de här två typerna av

hjärnskador blivit förbisedda och ansetts oviktiga, detta trots att både milda och svåra traumatiska

hjärnskador är lätta att identifiera och kan behandlas. Den senaste tiden har det dock visats att även

lätta hjärnskador som uppstår vid detonationer påverkar livskvaliteten på ett negativ sätt.20 15 Riddez, Louis, 2010, Blödning och blödningschock, http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1816, 1/5 2010 16 American College of Emergency physicians, 2009, Blast Injuries: Abdominal Blast Injuries , http://m.acep.org/MobileArticle.aspx?id=45997&coll_id=577&parentid=740, 20/3 201017 Medicinskordbok.se, laparotomi, http://medicinskordbok.se/component/content/article/8/3116-laparotomi, 1/5 2010 18 PubMed, 2010, A signature wound of war: mild traumatic brain injury, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20166653, 31/3 2010 19 Läkartidningen, 2008, Hjärnskakning kan ge långvariga besvär, http://www.lakartidningen.se/includes/07printArticle.php?articleId=9685, 31/3 2010 20 PubMed, 2010, A signature wound of war: mild traumatic brain injury,

Diagnostik och behandling

Man kan dela upp symptomen för traumatisk hjärnskada i tre grupper: beteende, fysiska och

kognitiva. Till symptomen för beteende räknas exempelvis irritation, depression och svårigheter att

kontrollera känslor. Till de fysiska symtomen hör huvudvärk, yrsel, sömnlöshet och

synförändringar. Kognitiva symptom är till exempel koncentrationssvårigheter och

minnesrubbningar.21

Eftersom hjärnskador kan leda till intrakraniella komplikationer och kräva neurokirurgisk

behandling är det viktigt att hålla patienten under observation i minst 12 - 24 timmar. Om man har

tillgång till datortomografi bör man röntga patienten för att på ett tidigt stadium upptäcka om det

skulle vara ett allvarligt fel.22 Om man inte har tillgång till datortomografi är det viktigt att hålla koll

på andning och medvetandegrad.23

3.2 Sekundära skadorSekundära skador är de som uppstår när saker flyger genom luften och träffar människor.

Det kan röra sig om splitter från själva vapnet eller glassplitter från krossade fönster. De här

fragmenten kan röra sig mycket långt genom luften och de sekundära skadorna är de som skadar

människor längst bort från själva detonationen.24 Skadans svårighetsgrad bestäms av hur mycket

energi som överförs till kroppen när den träffas av fragmentet. Detta i sin tur avgörs av fyra

förhållanden: Hur snabbt fragmentet rör sig, hur tungt det är, hur rakt det rör sig, och hur vävnaden

som träffas är uppbyggd. Hastigheten och tyngden på ett föremål bestämmer tillsammans dess

rörelseenergi, alltså hur mycket energi som potentiellt kan överföras till kroppen. Ett fragment som

rör sig i en rak och stabil bana kommer längre in i kroppen innan den stannar, eller går rakt igenom.

Då blir uppbromsningssträckan längre, och den energi som överförs till kroppen mindre. I fallet

detonationer är det dock vanligare att fragmenten är geometriskt ojämna och därför också går i en

ojämn bana. Det orsakar en snabbare uppbromsning och mera skador på vävnaden. Om fragmentet

träffar en kompakt och oelastisk vävnad som till exempel ben överförs energin mycket snabbare än

om samma fragment träffar en mjuk och eftergivande vävnad.

När lite energi överförs från fragmentet till kroppen är skadan ofta begränsad till det synliga

såret. Det går oftast att behandla skadan som en vanlig penetrerande sårskada, med att göra rent och

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20166653, 31/3 2010 21 Centers for Disease Control and Prevention, 2006, Brain injuries and mass casualty events, http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/braininjuriespro.asp, 31/3 201022 Läkartidningen, 2008, Hjärnskakning kan ge långvariga besvär, http://www.lakartidningen.se/includes/07printArticle.php?articleId=9685, 31/3 2010 23 Öman, Mikael, Föreläsning vid Sollefteå Lärcenter, Centrala nervsystemet – Anatomi, fysiologi och sjukdomar, 23/2 201024 Wightman, John, Gladish, Shiry, 2001, Explosions and Blast Injuries, Annals of Emergency Medicine 37:6, s 670

sy.25 Om däremot mycket energi överförs blir skadorna mer komplicerade. Detta beror på att energin

som överförs skapar en tryckvåg inne i kroppen och vävnaden runt själva skadan trycks omväxlande

undan och sugs ihop. Det som händer då är att man får en sugande effekt och bakterier och partiklar

tränger in i till synes hel vävnad. Denna vävnad dör och infektionsrisken blir då mycket hög. Andra

skador som kan uppstå med en högenergiskada är att splittrat ben penetrerar andra organ eller att

tryckvågen skadar blodkärl och nerver.26

På fältet ska splitter som sitter kvar i kroppen lämnas. Det kan sitta i vägen för ett blödande

kärl och ska endast tas bort under operation när man har möjligheter att stoppa blödningen. Endast

om splittret sitter mycket ytligt kan man ta bort det och rengöra såret för att minska

infektionsrisken.27 När patienten kommer till avancerad läkarvård måste den döda vävnaden tas

bort, en process som kallas debridering. Först efter detta kan såret täckas med förband. Man väntar

sedan ytterligare 4-7 dagar med att sy ihop såret, för att vara säker på att det inte infekterats.28

3.3 Tertiära skadorI förhållande till sekundära skador drabbar tertiära skador en mycket mindre andel av offren

vid en explosion. För att kunna förflytta något så tungt som en människokropp krävs så mycket

energi att detta bara kan ske närmast själva explosionen. Det som oftast händer är att kroppen

tumlar utefter golvet, vilket i första hand ger blåmärken och skrapsår av olika djup och

allvarlighetsgrad, men det händer också att kroppen lyfts från underlaget och slungas genom

luften.29 Detta ger en form av kollision när kroppen träffar underlaget och kan ge upphov till både

inre och yttre skador. Yttre skador för att man slår sig i fallet och inre skador på grund av att de inre

organen slår mot insidan av kroppen vid inbromsningen. Vid extremt hög energiöverföring kan

också tryckskador uppstå inne i kroppen som liknar dem som beskrivits ovan för högenergiska

penetrerande skador. Vid en kollision utan penetrerande skada förs inga bakterier in i kroppen, men

vävnadsdöden kan ändå bli ett problem.30 Offer för tertiära skador är ofta mycket komplicerade att

ta om hand, eftersom de varit mycket nära explosionen och sannolikt har ett komplext skademönster

med en kombination av skador från alla skadegrupper.31

25 Lennquist, Sten (red.), 2007, Traumatologi, Ljubljana: Liber, s 45026 Ibid, ss 30-3227 Öman, Mikael, e-postkontakt, 26/4 201028 Lennquist, Sten (red.), 2007, Traumatologi, Ljubljana: Liber, ss 424-42529 Wightman, John, Gladish, Shiry, 2001, Explosions and Blast Injuries, Annals of Emergency Medicine 37:6, s 67030 Lennquist, Sten (red.), 2007. Traumatologi, Ljubljana: Liber, s 3231 Öman, Mikael, Föreläsning vid Sollefteå Lärcenter, 9/3 2010

3.4 Kvartiära (övriga) skador

3.4.1 KrosskadorKrosskador uppstår när personer ligger fastklämda under rasmassor eller liknande och är en

mycket vanlig skada vid explosioner i byggnader. Definitionen av en krosskada är att mjukdelarna

är sönderklämda, men det kan också förekomma frakturer. Två komplikationer är värda att nämna.

Den första är kompartmentsyndrom, som uppstår för att blödningen i muskelvävnaden skapar ett

övertryck innanför fascian, som i sin tur gör att blodflödet in och ut ur muskeln stängs av. Följden är

syrebrist och vävnadsdöd och skadan kan leda till amputation. Den andra komplikationen är att

myoglobin och toxiner frigörs från den skadade muskelvävnaden och i sin tur orsakar skador på

andra organ, exempelvis njurarna.32

3.4.2 Bränn- och inhalationsskadorBrännskador är bland de vanligaste skadorna i dagens konflikter och uppstår ofta i

kombination med andra skador, exempelvis primära och sekundära detonationsskador.33

Brännskador klassificeras efter djupet på skadan, och delas in i tre grupper; första, andra och tredje

graden.34

En första gradens brännskada skadar endast överhuden och orsakar en inflammation i huden

som kännetecknas av smärta, rodnad och en mild svullnad.35 En andra gradens brännskada går ned i

läderhuden och har samma symptom som vid en första gradens brännskada förutom att blåsor

tillkommer.36 En tredje gradens brännskada förstör alla tre hudlagren och ibland även underliggande

vävnader samt känselnerver, vilket tar död på den skadade huden .37 Vid dessa typer av brännskador

blir huden ofta vit och läderartad och den skadade tenderar att vara relativt smärtfri.38

Oavsett vilken form av brännskada det rör sig om uppstår det en inflammation och

vätskeansamling i och runt såret. En brännskada är också ett sår i huden och risken för infektion

finns både i skadan och kan eventuellt sprida sig till hela kroppen.

Första gradens brännskador kräver inga större åtgärder. Om möjlighet finns så kyl det

skadade området genom att hålla det under svalt vatten i tio minuter eller längre. Kylan lindrar

smärtan och gör att svullnaden blir mindre. Det viktiga är att tänka på att förbandet ska skydda mot 32 Lennquist, Sten (red.), 2007. Traumatologi, Ljubljana: Liber, ss 33-3433 Atiyeh, B.S et al., 2007, Military and civilian burn injuries during armed conflicts, http://www.medbc.com/annals/review/vol_20/num_4/text/vol20n4p203.asp, 9/5 201034 Läkartidningen, 2008, ABC om brännskador, http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/10816/LKT0848s3547_3552.pdf, 9/5 201035 Wedro, Benjamin C., 2008, First aid for burns, http://www.medicinenet.com/burns/article.htm, 9/5 201036 Ibid.37 Burn remedies, 2005, Health care advisor: Burn treatment- self help guide, http://www.burnremedies.com/, 9/5 201038 Wedro, Benjamin C., 2008, First aid for burns, http://www.medicinenet.com/burns/article.htm, 9/5 2010

infektion, lindra smärta och har hög absorptionsförmåga.39

Första hjälpen vid andra och tredje gradens brännskador behandlas enligt L-ABCDEF.

L. Begränsa skadeeffekterna men tänk på att brännskadad hud ofta är mycket skör. Om möjlighet

finns, dra den skadade på en filt eller liknande. Klädbränder släcks från ansiktet och nedåt.40

A. Kontrollera att luftvägen är fri och att bröstkorgen kan röra sig, den skadade vävnaden kan bli

oelastisk och göra så att bröstväggen inte får tillräckligt stort utrymme att expandera.

B. Brännskador i ansiktet kan orsaka svullna luftvägar och ge upphov till andningssvårigheter, så

det är viktigt att titta efter sot kring mun, svedda ansiktshår och heshet.41 Vid minsta tecken på

ansträngd andning ska den skadade intuberas. Om det inte finns intubationsmöjligheter ska den

skadade placeras med huvudet i högläge och ges 100% syrgas på mask.42

C. Central och perifer cirkulation kan hindras av brännskador på extremiteterna, så detta måste

övervakas noga.43

D. Den typiske brännskadepatienten är oftast klar och vaken, om så inte är fallet är det viktigt att

leta efter andra skador som kan ha påverkat medvetandet, exempelvis slag mot huvudet eller

andningssvårigheter.44

E. Alla kläder och smycken som ej är fastbrända i huden ska avlägsnas.45 Mindre utbredda skador

täcks med förband på samma sätt som vid första gradens brännskador, fuktgivande salvkompresser

ska läggas närmast skadan med torra kompresser utanpå som fästs med förband.46 Vid större skador

ska den skadade svepas in i ett brännskadelakan eller andra brännskadeförband. Finns inte detta så

täck med rent och provisoriskt förband, exempelvis ett löst sittande lakan.47 Händer och fötter kan

täckas med plastpåsar.48 Exponera endast mindre ytor åt gången vid undersökning av brännskadan

för att undvika nedkylning. För beräkning av skadans omfattning använd 9-regeln, eller utgå från att

handflatan utgör 1% av kroppsytan.49

F. Då brännskadade förlorar mycket vätska är det viktigt med vätsketillförsel för att undvika chock.

Om skadorna är under tjugo procent så kan den skadade ges vätska oralt, om skadan övergår detta 39 Huss, Fredrik, 2008, Akut omhändertagande av större brännskada, http://www.lio.se/PM-medicinska-o-vardadm/PM-dokument/Hand--och-plastikkirurgiska-kliniken---aven-externt/Akut-omhandertagande-av-storre-brannskada-20/?cookietest=1, 9/5 201040 Utfärd, Brännskador, http://www.utfard.nu/utfard3/uf3_5.8.htm, 9/5 201041 Läkartidningen, 2008, ABC om brännskador, http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/10816/LKT0848s3547_3552.pdf, 9/5 201042 Kildal, Morten, 2005, Brännskador, större, http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1639, 9/5 201043 Läkartidningen, 2008, ABC om brännskador, http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/10816/LKT0848s3547_3552.pdf, 9/5 201044 Huss, Fredrik, 2008, Akut omhändertagande av större brännskada, http://www.lio.se/PM-medicinska-o-vardadm/PM-dokument/Hand--och-plastikkirurgiska-kliniken---aven-externt/Akut-omhandertagande-av-storre-brannskada-20/?cookietest=1, 9/5 201045 Utfärd, Brännskador, http://www.utfard.nu/utfard3/uf3_5.8.htm, 9/5 201046 FASS, 2009, Brännskador, http://www.fass.se/LIF/lakarbok/artikel.jsp?articleID=6224, 9/5 201047 Kildal, Morten, 2005, Brännskador, större, http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1639, 9/5 201048 Öman, Mikael, Brännskador, BATLS Review, 28/4 201049 Läkartidningen, 2008, ABC om brännskador, http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/10816/LKT0848s3547_3552.pdf, 25/4 2010

krävs intravenös tillförsel.50

3.4.3 AmputationerTraumatiska amputationer kan ske på grund av tryckvågens slitkraft. De patienter som faller

offer för en traumatisk amputation klarar sig sällan till sjukhus. Genast efter amputationen dras

blodkärlen samman mycket kraftigt, så att liten eller ingen blödning uppstår.51

Kärlsammandragningen är dock inte bestående och första hjälpen om arteriella blödningar uppstår i

ett senare skede är tryckförband eller åtsnörande förband.

Medicinska amputationer kan vara den bästa behandlingen primärt om extremiteter skadats

mycket svårt av till exempel splitter eller genom kross eller klämning. Detta beror på att skadan

annars kan orsaka allvarliga sekundära tillstånd. Det finns poängsystem för när amputation bör

utföras. Dessa baseras på nervskada, ischemi, mjukdelsskada, skelettskada, chock och patientens

ålder. Amputationer ska alltid genomföras på det sätt att man sparar så mycket vävnad som möjligt,

och såret lämnas initialt öppet.52

3.5 Särskilda svårigheterDet finns en del principer för omhändertagandet av skadade vid en sprängning som står i

motsats till varandra. Detta gäller i första hand principerna för omhändertagandet av brännskadade

respektive det för patienter med primära lungskador. För brännskadade patienter gäller att de

förlorar mycket vätska och därför behöver ges vätska. Primära lungskador kan dock leda till ödem,

som kan förvärras om patienten får för mycket vatten. Resultatet blir då kvävning. Även när det

gäller bukskador kan för mycket vätska bli ett problem, men grundregeln är att en törstig person

som kan dricka själv ska dricka.

En grundprincip för att behandla denna konflikt på bästa tänkbara sätt är att utgå ifrån

personens urinmängd när man bestämmer sig för om de ska få vätska eller inte. För vuxna

brännskadade finns det en modell som heter Parkland Hospital-modellen som används för att räkna

ut hur mycket vätska man behöver ge den skadade under det första dygnet. Formeln för detta är ”4 x

kroppsvikt (kg) x % bränd yta = ml vätska”. Man ger intravenöst Ringer-Acetat eller

vätskeersättning oralt. Personen ska producera 0,5 ml urin/kg/timme.53 Exempel för en man som

väger 70 kg med 20% brännskador blir då 4 x 70 x 20 = 5600 ml. Timdiuresen ska vara 35

ml/timme. Hälften av vätskan ges under de första åtta timmarna, resten under de följande 16

50 Utfärd, Brännskador, http://www.utfard.nu/utfard3/uf3_5.8.htm, 9/5 201051 Wightman, John, Gladish, Shiry, 2001, Explosions and Blast Injuries, Annals of Emergency Medicine 37:6, s 67052 Lennquist, Sten (red.), 2007, Traumatologi, Ljubljana: Liber, s 42653 Fredén F et.al, 2004, Brännskadekompendium, http://www.akademiska.se/upload/54703/Brsk-kompendium_Webb.pdf, s 10, 8/5 2010

timmarna. Andra dagen ges hälften så mycket vätska och mängden minskas sedan successivt.54

Vi föreslår att man utgår från denna princip även när man har en misstänkt samtidig

lungskada, men att man är mycket uppmärksam på personens andningsfrekvens och

syreupptagning. Vid tecken på försämrad andning eller cyanos ska vätskebehandlingen minskas och

syrgas ges omedelbart om så inte redan är fallet.

4 AfghanistanHuvudbasen för den svenska ISAF-styrkan i Afghanistan är Camp Northern Lights som är

placerad i Mazar-e-Sharif. Staden ligger i landets norra delar och är belägen i Balkh, en av de fyra

provinser som den svenska styrkan har som ansvarsområde. Detta område uppgår till en femtedel av

Sveriges yta och ingår i Regional Command North som leds av Tyskland.55 Terrängen i norra

Afghanistan är mycket svårframkomlig och kritik har framförts angående brist på fordon eller

undermåliga fordon. Soldaterna använde sig tidigare främst av Toyota Landcruiser där några hade

splitterskydd i golv och sidor samt skottsäkra rutor, men flertalet var endast utrustade med visst

skydd mot handeldvapen.56 Efter påtryckningar från både ansvariga i Sverige och tjänstgörande

soldater i Afghanistan fick den svenska styrkan tillskott i form av tolv stycken Galten och fyra

Stridsfordon 90.57

Säkerhetsläget i detta område anses allmänt vara bättre än det i de södra delarna av landet.58

Al Qaida har inte lyckats etablera sig så de största hoten utgörs av konkurrerande klaner och

kriminella grupper.59 Men den senaste tiden har läget i dessa delar av landet förvärrats.60 Den

svenska styrkan har klarat sig förhållandevis bra, men incidenter har inträffat. De händelser på

senare tid som har fått mest uppmärksamhet i Sverige var i slutet av 2009 då ett svenskt fordon

körde på en vägbomb där två soldater skadades allvarligt,61 och i februari 2010 då två soldater

dödades.62

54 Fredén F et.al, 2004, Brännskadekompendium, http://www.akademiska.se/upload/54703/Brsk-kompendium_Webb.pdf, s 10, 8/5 2010 , s 10, 17-1855 Försvarsmakten, Om insatsen i Afghanistan, http://www.forsvarsmakten.se/sv/Internationella-insatser/Afghanistan—Isaf/Om-insatsen/, 9/5 201056 Holmström, Mikael, 2009, Säkerheten för svensk trupp brister, http://www.svd.se/nyheter/inrikes/sakerheten-for-svensk-trupp-brister_1870735.svd, 7/5 201057 Petersson, Ulf, 2009, Ökade krav på Galten, http://www.fmv.se/upload/Bilder%20och%20dokument/Publikationer/Informationsmaterial/PROTEC/Protec_nr1_09.pdf, 7/5 201058 Försvarsmakten, Om insatsen i Afghanistan, http://www.forsvarsmakten.se/sv/Internationella-insatser/Afghanistan—Isaf/Om-insatsen/, 9/5 201059 Institute for the study of war, 2007, Regions: Regional command north, http://www.understandingwar.org/region/regional-command-north, 9/5 201060 Löfström, Mikael, 2009, Livet på Camp Northern Lights, http://www.varnpliktsnytt.se/Reportage/April09/Livet-pa-Camp-Northern-Lights/, 7/5 201061 TT/SVT, 2010, Fem svenskar skadade i Afghanistan, http://svt.se/2.22620/1.1766938/fem_svenskar_skadade_i_afghanistan, 7/5 201062 Försvarsmakten, 2010, Skottsalvor från fem meters håll, http://www.forsvarsmakten.se/sv/Internationella-insatser/Afghanistan—Isaf/Nyheter/Skottsalvor-fran-fem-meters-hall/, 7/5 2010

4.2 EvakueringsmöjligheterNATO använder sig av tre nivåer av medevac: forward medevac, tactical medevac och

strategic medevac. Forward medevac innebär att man tar den skadade från skadeplatsen till första

initiala vårdplats. Med tactical medevac menas att man tar den skadade från den första initiala

vårdplatsen till en mer specialiserad vårdplats. Den egna campen eller ett lokalt sjukhus kan vara

exempel på specialiserad vårdplats. Strategic medevac innebär att den skadade evakueras till

hemlandet eller till ett annat land man har avtal med.63 För att kunna evakuera skadade har man

tillgång till transportplanet Hercules och Svenska Nationella Ambulansflyget (SNAM).

Hercules är Försvarsmaktens egna plan och används till att transportera personal och

material till svenska utlandsstyrkan, transportera förnödenheter till krisdrabbade områden samt

taktisk transport av fallskärmsjägare. I dessa kan man frakta 91 personer eller 70 bårar. 64

SNAM används främst för att evakuera sjuka och skadade civila svenskar från områden som

har drabbats av en stor olycka, katastrof eller terroristattack. Planet har plats för sex allvarligt

skadade som behöver intensivvård och ett trettiotal lättare skadade.65 De sex intensivvårdsplatserna

är mobila och kan på ett enkelt sätt förflyttas från planet till platsen där personen ska vårdas. 66I

personalen ingår åtta läkare och elva sjuksköterskor.67

Sverige har ett antal ambulanser på plats i Mazar-e-Sharif men då ISAF har som målsättning

att en skadad ska nå kvalificerad sjukvård inom två timmar har dessa ett begränsat

användningsområde. På grund av de långa avstånden och det dåliga väglaget som råder i de norra

delarna av Afghanistan är sjukvårdshelikoptrar i realiteten det enda alternativet vid en medevac. I

nuläget har den svenska styrkan inte tillgång till egna sjukvårdshelikoptrar, dessa anländer senast i

april 2011, och måste därmed förlita sig till den tyska helikoptern som är stationerad på Camp

Marmal. 68 I ett avtal förbinder sig Tyskland att ställa upp med en sjukvårdshelikopter sju dagar i

veckan, men då den endast kan flyga under dagtid och vid bra sikt kan en medevac inte alltid

garanteras.69

63 Col. Dr. Hartenstein, I., Medical Evacuation Policies in NATO - ALLIED JOINT DOCTRINE FOR MEDICAL EVACUATION, http://ftp.rta.nato.int/public//PubFullText/RTO/MP/RTO-MP-HFM-157///MP-HFM-157-01.doc, 31/3 201064 SoldF, 2009, Transportplan 84, C130 H Hercules, http://www.soldf.com/tp84.html, 31/3 2010 65 Transportstyrelsen, 2010, Svenska Nationella Ambulansflyget, http://www.transportstyrelsen.se/snam, 31/3 2010 66 Transportstyrelsen, 2010, Så fungerar SNAM, http://www.transportstyrelsen.se/sv/Luftfart/Krisberedskap/Svenska-Nationella-Ambulansflyget-/Sa-fungerar-SNAM/, 31/3 2010 67 Ibid. 68 Sveriges riksdag, 2010, Försvarsutskottets offentliga utfrågning om Afghanistan, http://www.riksdagen.se/webbnav/?nid=3777&doktyp=rfr&dok_id=GX0WRFR6&rm=2009/10&bet=RFR6, 9/5 201069 Morsdotter, Freja, 2007, Försvaret måste förklara helikopterbristen, http://www.nyteknik.se/nyheter/fordon_motor/flygplan/article52265.ece, 9/5 2010

5 ScenarierI följande avsnitt kommer tre möjliga scenarier för detonationer att beskrivas och analyseras

utifrån skademönster och handläggning.

5.1 PersonminaTvå hjälparbetare, en man och en kvinna, är på väg i sin bil från bascampen till en

vårdcentral i en avlägsen by för att göra en översikt över befintliga resurser i området. På en väg ute

på landbygden, med flera timmar kvar att köra, blir kvinnan i bilen kissnödig och ber sin partner att

stanna bilen. Han stannar vid en liten stig, och kvinnan kliver ur och börjar gå mot skogen. När hon

når fram till skogsbrynet några meter ifrån bilen exploderar plötsligt marken under fötterna på

henne.

Hon har klivit på en trampmina. Minornas ringa storlek gör att de lätt kan placeras ut över

stora områden utan att de syns. I Afghanistan finns minor utlagda i alla tänkbara terränger, särskilt

längs vägar och stigar.70 Trampminor detonerar vid tryck, som när någon kliver på dem. Det

huvudsakliga syftet är att spränga bort offrets fot eller ben och genom denna skada sänka

motståndarens stridsvärde och öka bördan på resten av gruppen. Kvinnans högra fot är bortsliten,

och underbenets mjukdelar är allvarligt sargade av explosionen. Benet i foten och underbenet är

splittrat och har trängt in i omliggande vävnad, tillsammans med sand och grus från platsen där

minan låg. Kvinnans lår har klarat sig, med undantag av ytliga stenar, skrapsår och blåmärken.71

Det först mannen gör är en forward medevac, vilket innebär förflyttning från skadeplatsen

till bilens baksäte som får agera första vårdplats. Där kan han sedan rengöra ytliga sår och lägga

rena förband, eventuellt tryckförband om en blödning skulle göra detta nödvändigt. Benet läggs

sedan i högläge under transporten från platsen. På grund av blödningsrisken bör stora fragment från

minan inte avlägsnas. Nästa steg, tactical medevac, är evakuering till en mer specialiserad sjukvård,

i detta fall den tyska campen Marmal. Där kommer man att ta bort större splitter och utföra

debridering. Här görs även bedömningen om hur högt upp benet ska amputeras. Kvinnan kommer

även att behandlas mot stelkramp. I detta skede är det också viktigt att mannen får psyko-socialt

stöd. Strategic medevac är det sista steget i medevac och då kommer kvinnan att transporteras hem

till Sverige för vidare vård och rehabilitering.

70 UN Cyberschoolbus, About Afghanistan, http://www.un.org/cyberschoolbus/banmines/schools/afgbackground.asp, 26/4 201071 ICRC, 2009, Anti-personnel mines: overview of the problem, http://www.icrc.org/Web/eng/siteeng0.nsf/html/mines-fac-cartagena-021109, 12/5 2010

5.2 VägbombEn förmiddag sätter sig tio hjälparbetare i två Landcruiser och lämnar campen för att åka

iväg på ett kortare uppdrag i vilket de ska undersöka alternativa transportvägar till närliggande

sjukhus. Efter cirka en halvtimmes bilkörning passerar de ett område där säkerheten inte är den

bästa och de kör därför igenom området så snabbt som möjligt för att undvika komplikationer.

Vägen kantas av skräp, gammalt skrot och diverse andra kasserade saker. Plötsligt sker en stor

explosion framför den främre Landcruiserns ena framdäck och bilen voltar av vägen.

Den utsända gruppen har råkat ut för en hemmagjord vägbomb, en så kallad improvised

explosive device (IED). Bomben var utplacerad mycket nära vägen och låg gömd bakom en hög

med metallskräp. Någonstans i närheten fanns en person som detonerade bomben precis då

konvojen passerade. Vid explosionen började bilen att brinna och metallskräp och vassa delar från

själva bomben trängde i hög fart in i bilen och skadade passagerarna. I detta fall skadades föraren

och passageraren i framsätet värst och fick svåra brännskador samt penetrerande skador i ansikte

och överkropp. De tre passagerarna i baksätet skadades främst av de metalldelar som flög in i bilen

vid explosionen och sedan av själva krocken när bilen voltade av vägen. En person i baksätet fick

även en penetrerande skada i bålen orsakat av ett stort splitter. Konvojens andra bil påverkades inte

av explosionen och kunde därför påbörja räddningsarbetet.

Vid den akuta behandlingen gäller L-ABCD för samtliga. Här föreligger ett livsfarligt läge,

dels på grund av den brinnande bilen men även för att man inte kan avgöra de säkerhetsrisker som

finns på platsen. Forward medevac innebär förflyttning av de skadade från bilen till en

uppsamlingsplats där triage utförs. Triage utförs på grund av de begränsade möjligheterna att

samtidigt transportera samtliga skadade från skadeplatsen. Vi räknar med att det är möjligt att

transportera tre skadade liggandes i den andra bilen. De som prioriteras är de två personerna som

satt i framsätet samt personen från baksätet med en penetrerande bukskada. Samtliga skadade skall

få blödningar stoppade och sår provisoriskt omlagda, andningen bör också övervakas noggrant.

Splitter och fragment lämnas kvar i såren. De brännskadades kläder närmast skadan ska avlägsnas

och personerna ska täckas med till exempel en filt för att behålla värmen. De skadade skall även

behandlas i förebyggande syfte mot chock genom att benen läggs i högläge samt ges vätska.

Mannen med splitter i buken skall om möjligt läggas med benen i högläge för att förebygga chock.

Splittret skall inte avlägsnas utan fixeras med ett fågelboförband. I bilen med de tre prioriterade

personerna medföljer en förare samt en person som övervakar de skadade under transport. För de

kvarvarande personerna på skadeplatsen skall mindre skador rengöras, mindre splitter avlägsnas

samt såromläggning utföras. Ytterligare omhändertagande skall genomföras i den mån resurser

tillåter.

Tactical medevac i denna situation innefattar transport från skadeplatsen till fältsjukhuset på

campen Marmal i Mazar-e-Sharif, där de två brännskadade ges intravenöst dropp, syrgas och

övervakas noggrant. Här byts även de provisoriska förbanden som användes på skadeplatsen mot

brännskadeanpassade bandage som ej fastnar i skadorna. De behandlas även med antibiotika för att

förebygga infektion samt smärtstillande medel. Personen med splitter i bålen skall undersökas för

invärtes blödningar. Splittret avlägsnas under operation tillsammans med eventuell död vävnad. Vi

rekommenderar även att denna person ges intravenöst dropp för att undvika blödningschock.

När de återstående två drabbade anländer till sjukhuset skall större splitter som tidigare

lämnats kvar avlägsnas. Alla skador skall åter rengöras och läggas om. De bör undersökas för

invärtes skador samt ges vätska oralt. Samtliga skadade skall behandlas mot stelkramp.

5.3 SjälvmordsbombSolen gassade över tältdukarna i flyktinglägret och luften kändes tung att andas trots att det

ännu var tidig förmiddag. Hussein andades in lukterna från lägerinvånarnas matlagning och undrade

hur varmt det skulle bli idag. 35 grader, eller kanske ända upp till 40 grader som under gårdagen.

Det var ett tufft arbete hjälparbetarna hade framför sig och han funderade på vad som egentligen

drev dem till att lämna sina trygga hemländer för att riskera sina liv i hans vackra men ack så

sargade hemland; Afghanistan. Kanske var det självförverkligande eller helt enkelt en vilja om att

göra goda gärningar som drev dem. Det spelade ingen roll, han var glad över deras närvaro. Dagen

hade kommit då vaccinationsarbetet i lägret skulle påbörjas. Det var en omfattande ansträngning

som skulle ta lång tid då lägrets befolkning sträckte sig över 2000 invånare. Hjälparbetarna var

indelade i olika arbetsgrupper för de stationer som upprättats på vaccinationsområdet. Totalt var det

80 personer som arbetade med vaccinationerna på det inhägnade området den dagen då det som inte

fick hända inträffade. Ett stort antal människor köade för att bli vaccinerade och det krävdes vakter

för att upprätthålla ordningen då lägerinvånarna var desperata att få sina nära och kära vaccinerade

efter rykten om en snabbt spridande mässlingsvåg. Hussein, hans fru och deras fyra barn satt

väntandes i skuggan utanför insläppet till vaccinationsområdet. De hade väntat många timmar och

dagen led nu mot sitt slut. De hoppades på att de hann bli insläppta innan vaccinationsarbetet

avslutades för dagen, annars skulle en ny kamp om vaccinationer prägla även morgondagen och den

yngste sonen började bli mer och mer utmattad. Plötsligt skälvde jorden och ett öronbedövande dån

träffade allas trumhinnor. Blod och damm var allt Hussein såg när han öppnade ögonen och riktade

blicken mot ingången. Först var allt som hördes vindens vinande i träden, men tystnaden ersattes

snart av skrik och plågsamma jämranden. En av de som uppsökt vaccinationsområdet var en

självmordsbombare. Personen hade utlöst laddningen i mitten av området i höjd med stationen för

kontroll av tuberkulos. Hussein sprang in på området och slogs av synen av sargade kroppar som

bredde ut sig över marken. Han visste inte vad han skulle göra utan stod lamslagen innan han

återvände till sin familj för att föra dem tillbaka till den inbillade säkerheten i deras tält ett par

kilometer bort.

Det första steget är ett sållningstriage. Skadesiffran uppgick till 113 personer varav 53 var

hjälparbetare. De som befunnit sig närmast självmordsbombaren ådrog sig primära sprängskador

orsakade av överljudsvågen. Trettio personer avled direkt av dessa skador, åtta av dem var personal.

Resterande 45 hjälparbetare ådrog sig följande skador: 24 personer med primary pulmonary

barotrauma, sex personer med primary brain barotrauma och resterande med sekundära

sprängskador. Det första omhändertagandet skall ske enligt A-B-C-D-E metoden. Därefter skall i

regel syrgas i högt flöde distribueras till de skadade för att spara tid inför nästa ställningstagande.

Efter sållningstriaget blev resultatet 35 skadade med prioritet ett, 18 skadade med prioritet två och

10 skadade med prioritet tre.

De personerna som ådragit sig skador av tredje grad tas omhand av några hjälparbetare från

lägret då de endast är i behov av enklare sjukvård så som såromläggning. De personerna med

prioritet ett och två flyttas till flyktinglägrets vårdfacilitet och observeras noggrant då deras tillstånd

snabbt kan förvärras. Det finns ett behov av intubering för de med allvarliga andningssvårigheter,

då det till exempel rör sig om inhalationsskador på grund av rök och befarade lungödem, men detta

kan först genomföras där mer avancerad sjukvård kan erbjudas. Det som tillgås för dessa patienter

är syrgas. Dock är denna resurs begränsad. Kontinuerligt genomförs sorteringstriage för att

uppdatera statusen på de skadade. De hjälparbetarna med skador av prioritet ett evakueras med

hjälp av helikopter till omkringliggande militärsjukhus för mer avancerad sjukvård medan de

flyktingar som erhållit prioritet ett-skador transporteras till lokala sjukhus. Vidare observeras

prioritet två-skadorna noggrant i väntan på avtransport.

Det kommer att dröja ett antal dagar tills de som kräver ytterligare mer avancerad sjukvård

än den som kan erhållas på militärsjukhusen kan evakueras till andra länder.

6 DiskussionDet problem som genomsyrar hela arbetet är bristen på resurser. Detta kan innefatta såväl

sjukvård som infrastrukturrelaterade motsättningar så som transport. Till följd av de knappa resurser

landet och regionen har att erbjuda ställs stora krav på internationell medevac och kompetens. Detta

leder i sin tur till omfattande behov av internationellt samarbete, så väl civilt som militärt.

Det oroliga politiska klimatet i landet bidrar till planeringssvårigheter så det är omöjligt att

förutsäga akuthändelser. I ett land med ett stabilt politiskt klimat kan man till stor del förutse de

medicinska behoven, trots att det emellanåt sker katastrofer som sätter systemet på prov. I

Afghanistan är detta ytterst svårt då många essentiella samhällsfunktioner är undermåliga. Därför

blir vikten av grundläggande medicinsk utbildning för samtlig internationell personal mycket stor.

Detonationer ger ofta svåra skador och ett behov av avancerad sjukvård. Även personal som

är utbildad i första hjälpen stöter på problem när patienter behöver intuberas, ges dropp eller

riskerar en infektion i en genomgångsskada. I vårt fall har vi bara möjlighet att utföra

grundläggande L-ABCDE, och även om detta är till stor nytta i inledningsskedet räcker det inte

speciellt länge för mycket svårt skadade. Därför är evakueringsmöjligheterna A och O för att skapa

en trygg situation för internationell personal i landet.

Enligt våra resultat finns det inga tydliga riktlinjer för hur man vätskebehandlar brännskador

i kombination med lungödem. En undersökning som resulterar i sådana riktlinjer skulle vara till stor

nytta vid en händelse av denna karaktär.

Svåra situationer ute på fältet behöver inte bara kretsa kring praktiska frågor utan även

moraliska dilemman. Frågan om hur man skall hantera skadad lokalbefolkning i förhållande till

internationell personal ställs på sin spets i ett sådant scenario som beskrivs i avsnittet 5.3. Det är

viktigt att belysa dessa frågor och ha dem i åtanke när man planerar sin insats.

Det kan tyckas vara få saker vi kan göra ute på fältet men man kommer mycket långt med

första hjälpen. Om vi kan se till att människor andas och har cirkulation kan vi också rädda liv. Vi

avslutar därför med ett citat av Hippokrates, läkekonstens fader: Sällan bota, ofta lindra, alltid

trösta.

Källförteckning

American College of Emergency physicians, Blast Injuries: Abdominal Blast Injuries ,

http://m.acep.org/MobileArticle.aspx?id=45997&coll_id=577&parentid=740, 20/3 2010

Atiyeh, B.S et al., Military and civilian burn injuries during armed conflicts,

http://www.medbc.com/annals/review/vol_20/num_4/text/vol20n4p203.asp, 9/5 2010

Bove, Alfred A, Arterial Gas Embolism, http://www.merck.com/mmpe/sec21/ch323/ch323c.html,

12/5 2010

Bove, Alfred A, Air Embolism, http://www.merck.com/mmhe/sec24/ch295/ch295c.html, 12/5 2010

Burn remedies, Health care advisor: Burn treatment- self help guide,

http://www.burnremedies.com/, 9/5 2010

Centers for Disease Control and prevention, Blast Injuries: Abdominal Blast Injuries,

http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/blastinjury-abdominal.asp, 20/3 2010

Centers for Disease Control and prevention, Brain injuries and mass casualty events,

http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/braininjuriespro.asp, 31/3 2010

Centers for Disease Control and Prevention, Injury Prevention, Explosions and Blast Injuries,

http://www.cdc.gov/masstrauma/preparedness/primer.pdf, 19/3 2010

Centers for Disease Control and Prevention, Mass Casualties, Explosions and Blast Injuries,

http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/explosions.asp, 12/4 2010

Col. Dr. Hartenstein, I., Medical Evacuation Policies in NATO - ALLIED JOINT DOCTRINE FOR

MEDICAL EVACUATION, http://ftp.rta.nato.int/public//PubFullText/RTO/MP/RTO-MP-HFM-

157///MP-HFM-157-01.doc, 31/3 2010

Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Blast Lung

Injury: What Clinicians Need to Know, http://terrorisminfo.mipt.org/pdf/CDC-Blast-Lung-Injury-

Fact-Sheet.pdf, 12/5 2010

FASS, Brännskador, http://www.fass.se/LIF/lakarbok/artikel.jsp?articleID=6224, 9/5 2010

Försvarsmakten, Om insatsen i Afghanistan, http://www.forsvarsmakten.se/sv/Internationella-

insatser/Afghanistan—Isaf/Om-insatsen/, 9/5 2010

Försvarsmakten, Skottsalvor från fem meters håll, http://www.forsvarsmakten.se/sv/Internationella-

insatser/Afghanistan—Isaf/Nyheter/Skottsalvor-fran-fem-meters-hall/, 7/5 2010

Holmström, Mikael, Säkerheten för svensk trupp brister,

http://www.svd.se/nyheter/inrikes/sakerheten-for-svensk-trupp-brister_1870735.svd, 7/5 2010

Huss, Fredrik, Akut omhändertagande av större brännskada, http://www.lio.se/PM-medicinska-o-

vardadm/PM-dokument/Hand--och-plastikkirurgiska-kliniken---aven-externt/Akut-

omhandertagande-av-storre-brannskada-20/?cookietest=1, 9/5 2010

Institute for the study of war, Regions: Regional command north,

http://www.understandingwar.org/region/regional-command-north, 9/5 2010

ICRC, Anti-personnel mines: overview of the problem,

http://www.icrc.org/Web/eng/siteeng0.nsf/html/mines-fac-cartagena-021109, 12/5 2010

Kildal, Morten, Brännskador, större, http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1639, 9/5

2010

Lennqvist, Sten (red.). Traumatologi, Ljubljana: Liber 2007

Löfström, Mikael, Livet på Camp Northern Lights,

http://www.varnpliktsnytt.se/Reportage/April09/Livet-pa-Camp-Northern-Lights/, 7/5 2010

Löwenhielm, Peter, Komplikationer till skador,

http://www.forensic.lu.se/Forensic/forensic/komplikationF.htm, 12/5 2010

Läkartidningen, ABC om brännskador,

http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/10816/LKT0848s3547_3552.pdf, 9/5 2010

Läkartidningen, Hjärnskakning kan ge långvariga besvär,

http://www.lakartidningen.se/includes/07printArticle.php?articleId=9685, 31/3 2010

Medicinskordbok.se, laparotomi,

http://medicinskordbok.se/component/content/article/8/3116-laparotomi, 1/5 2010

Morsdotter, Freja, 2007, Försvaret måste förklara helikopterbristen,

http://www.nyteknik.se/nyheter/fordon_motor/flygplan/article52265.ece, 9/5 2010

Pennardt, Andre, Lavonas, Eric J., Blast injuries, Overview,

http://emedicine.medscape.com/article/822587-overview, 12/4 2010

Petersson, Ulf, Ökade krav på Galten, http://www.fmv.se/upload/Bilder%20och

%20dokument/Publikationer/Informationsmaterial/PROTEC/Protec_nr1_09.pdf, 7/5 2010'

PubMed, A signature wound of war: mild traumatic brain injury,

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20166653, 31/3 2010

Riddez, Louis, Blödning och blödningschock, http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?

page=1816, 1/5 2010

SoldF, Transportplan 84, C130 H Hercules, http://www.soldf.com/tp84.html, 31/3 2010

Sveriges riksdag, Försvarsutskottets offentliga utfrågning om Afghanistan,

http://www.riksdagen.se/webbnav/?

nid=3777&doktyp=rfr&dok_id=GX0WRFR6&rm=2009/10&bet=RFR6, 9/5 2010

The Journal of Trauma, Lippincott, Williams and & Wilkins, Blast Injuries: Bus Versus Open-Air

Bombings--A Comparative Study of Injuries in Survivors of Open-Air Versus Confined-Space

Explosions,

http://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/1996/12000/Blast_Injuries__Bus_Versus_Open_Air_Bom

bings__A.15.aspx, 22/4 2010

Transportstyrelsen, Svenska Nationella Ambulansflyget, http://www.transportstyrelsen.se/snam,

31/3 2010

Transportstyrelsen, Så fungerar SNAM,

http://www.transportstyrelsen.se/sv/Luftfart/Krisberedskap/Svenska-Nationella-

Ambulansflyget-/Sa-fungerar-SNAM/, 31/3 2010

Trauma.org, Pulmonary contusion, Trauma.org, http://www.trauma.org/index.php/main/article/398/,

12/5 2010

TT/SVT, 2010, Fem svenskar skadade i Afghanistan,

http://svt.se/2.22620/1.1766938/fem_svenskar_skadade_i_afghanistan, 7/5 2010

UN Cyberschoolbus, About Afghanistan,

http://www.un.org/cyberschoolbus/banmines/schools/afgbackground.asp, 26/4 2010

Utfärd, Brännskador, http://www.utfard.nu/utfard3/uf3_5.8.htm, 9/5 2010

Wedro, Benjamin C., First aid for burns, http://www.medicinenet.com/burns/article.htm, 9/5 2010

Wightman, John, Gladish, Shiry, Explosions and Blast Injuries, Annals of Emergency Medicine

2001 37:6

Öman, Mikael, Brännskador, BATLS Review, 28/4 2010

Öman, Mikael, e-postkontakt, 26/4 2010

Öman, Mikael, Föreläsning vid Sollefteå Lärcenter, 9/3 2010

Öman, Mikael, Föreläsning vid Sollefteå Lärcenter, Centrala nervsystemet – Anatomi, fysiologi och

sjukdomar, 23/2 2010