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Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales

Departamento de Estomatología. Universidad de Sevilla

PTD-III

Lección 29

BLANQUEAMIENTO

DENTAL INTERNO

EL COLOR DENTARIO

El esmalte, debido a su estructura cristalina, es translúcido y deja pasar casi

completamente toda la luz que incide sobre él, reflejando una mínima parte.

Cuanto mayor sea la mineralización del esmalte tanto más transparente será.

Fejerskov O, Thylstrup A. Esmalte dentario. En: Mjor IA, Fejerskov O, Embriología e

histología oral. Salvat Editores SA, Barcelona, 1989:44.

COLOR DENTARIO

* Esmalte: 95% mineral; estructura cristalina translúcido.

- Transmite la luz pero dispersándola.

* Cuanto mayor sea la mineralización del esmalte tanto más

translúcido es.

* Deja pasar casi completamente la luz que incide sobre él,

reflejando una mínima parte.

LUZ

COLOR DENTARIO

Dentina:

* Mayor concentración de materia orgánica y < contenido mineral.

* Es más opaca que el esmalte; refleja gran proporción de la luz.

* El ojo capta esa luz reflejada a través del esmalte: color dentario.

* Hay reflexión, refracción y dispersión: tonalidades al diente.

El color del diente depende del color de su dentina.

EL COLOR DENTARIO

* El esmalte no tiene un espesor uniforme, por lo que la tonalidad del

color y su translucidez varía desde la zona cervical a la incisal.

* Existe una gradación de color en dirección gingivo-incisal, siendo la

región gingival más oscura debido a la mayor presencia de dentina y

menor de esmalte.

EL COLOR DENTARIO

El color dentario oscurece con la edad por:

- Aposición de dentina secundaria.

- Incorporación de pigmentos.

- Desgaste del esmalte (atrición…).

ALTERACIONES DEL COLOR

DENTARIO

1) COLORACIONES DENTARIAS (extrínsecas):

Bacterianas, Alimentarias, Clorhexidina, Tabáquicas, Metales.

2) TINCIONES DENTARIAS (intrínsecas).

* Por causa local:

- Por patología dentaria:

Displasias, hipoplasias, hipocalcificaciones.

Necrosis pulpar.

- Por tratamientos conservadores: AP, RC, endodoncia.

* Por causas generales:

- Por enfermedades sistémicas.

- Por ingesta de sustancias:

Fluorosis, Tetraciclinas.

- Por envejecimiento.

CLASIFICACIÓN DE LAS

ALTERACIONES DEL COLOR DENTARIO

TINCIONES INTRÍNSECAS

- Concepto y localización -* Son intrínsecas al diente:

- La sustancia coloreada o cromógena se deposita en la propia

estructura dentaria, impregnando el esmalte y/o la dentina.

- Durante la odontogénesis o post-erupción.

- Por eso no pueden eliminarse por procedimientos mecánicos.

* Localización:

- Pueden afectar a toda la superficie dentaria.

- No se limitan a las zonas con poca autoclisis.

INTERNALIZACIÓN DE COLORACIONES

Las patologías dentarias que producen exposición dentinaria o aumento de la

permeabilidad del esmalte pueden facilitar la entrada de cromógenos

extrínsecos en el interior de la estructura dentaria:

- Atrición, abfracción, abrasión, erosión.

- Caries.

- Displasias del esmalte y/o dentina.

- Cracks.

* Por causas locales.

- Por patología dentaria.

- Por tratamientos conservadores.

* Por causas generales.

- Por enfermedades sistémicas.

- Por ingesta de sustancias.

- Por envejecimiento.

CLASIFICACIÓN DE LAS

TINCIONES INTRÍNSECAS

1 - Por patologías dentaria:

Hemorragia o necrosis pulpar:

- Traumatismos dentarios.

- Necrosis pulpar.


- Tinciones intrínsecas por causa local -

2) Por tratamientos conservadores:

a) Por materiales de obturación:

AmalgamaComposite



2) Por tratamientos conservadores: por tratamientos endodóncicos.

a) Hemorragias pulpares debidas a un traumatismo.

b) Hemorragias pulpares durante un tratamiento de conductos.

c) Mal diseño de la apertura cameral.

d) Tinciones por materiales dentales (gutapercha, AP y selladores).



1 - Por enfermedades sistémicas:

a) Alteraciones hepáticas, metabólicas (porfirias) y endocrinas.

b) Anemias hemolíticas (talasemias).

2 - Ingesta de sustancias:

a) Tetraciclina y otros antibióticos o fármacos.

b) Fluorosis.

3 - Envejecimiento y color postmortem.


- Tinciones intrínsecas por causa general -

TINCIONES POR TETRACICLINAS



* Tetraciclinas, tambien la minociclina, son quelantes del calcio.

* Forman ortofosfato cálcico-tetraciclina (incoloro) en aquellos tejido que se están

mineralizando en el momento de la administración (cartílagos, huesos o dientes).

* La luz ultravioleta provoca un cambio de coloración (+ dientes anteriores).

* Debe evitarse su administración: 6º mes de embarazo hasta los 8 años de edad.


- Tinciones intrínsecas por causa general: Tetraciclinas -


(Clasificación de Jordan y Boskman, 1984)

Grado 1.- Amarillo pálido, marrón o gris claro. Uniforme por

toda la corona. Pronóstico favorable con 3 sesiones de

blanqueamiento vital.

Grado 2.- Amarillo – gris más oscuro e intenso. Uniforme por

toda la corona y sin bandas. Blanqueamiento vital (3

– 6 sesiones).

Grado 3.- Gris oscuro a azulado con bandas marcadas.

Concentración en la zona cervical. Desfavorable.

Requiere facetas estéticas.



Grado 1.- Amarillo pálido, marrón o gris claro.

Uniforme por toda la corona.

Pronóstico favorable con 3 sesiones de

blanqueamiento vital.



Grado 2.- Amarillo – gris más oscuro e intenso.

Uniforme por toda la corona y sin bandas.

Blanqueamiento vital (3 – 6 sesiones).



Grado 3.- Gris oscuro a azulado con bandas marcadas.

Concentración en la zona cervical.

Requiere blanqueamiento interno / facetas estéticas.

FLUOROSIS DENTAL



* Por maduración incompleta del esmalte expuesto a un exceso de

flúor sistémico (> 1 ppm).

* El flúor interfiere la secreción de esmalte por los ameloblastos.

* Entre el 6º mes de gestación y los 8 años.

* Endémico en zonas con alta [F] en agua (Canarias, Hurdes, Ancares).


- Tinciones intrínsecas por causa general: Fluorosis -

Luis Buñuel; 1933.

Icod-Daute-Isora (Tenerife)

96% de niños < 12 años con fluorosis (1986).



Icod-Daute-Isora (Tenerife)

96% de niños < 12 años con fluorosis (1986).

* Afecta al esmalte superficial: hipomineralizado (opacidades) y muy

poroso.

* Clínica:

- Opacidades blancas por hipomineralización.

- Tinciones marrones y pardas por la porosidad.



FLUOROSIS DENTAL MODERADA

FLUOROSIS DENTAL

INTENSA

BLANQUEAMIENTO DENTAL

NO VITAL O INTERNO

BLANQUEAMIENTO NO VITAL O INTERNO

* Se realiza en dientes ya endodonciados o que se endodoncian

intencionalmente para realizar el blanqueamiento.

* Requisitos previos:

1) Endodoncia correctamente realizada, con sellado hermético del

conducto radicular evita la percolación del blanqueador.

2) Diente sano, sin caries ni patología periapical.

3) Corona relativamente intacta, con excepciones.

BLANQUEAMIENTO NO VITAL

- Indicaciones -

1.- Fluorosis

2.- Tinciones por tetraciclinas

3.- Decoloraciones post-endodóncicas

4.- Decoloraciones post-traumáticas

5.- Tinciones por amalgama


* El agente blanqueante se introduce dentro de la cámara pulpar y

difunde desde la dentina de la cámara pulpar hacia el exterior,

alcanzando la superficie interna del esmalte.

* Se complementa con blanqueamiento externo.

* El efecto blanqueante es resultado de una reacción de oxidación en la

dentina teñida, además del efecto sobre el esmalte.

Sustancias oxidantes, liberadoras de oxígeno, que oxidan los cromógenos

transformándolos en productos menos coloreados y/o de menor peso

molecular y, finalmente, en substancias residuales, CO2 y agua.

- “Cortan” las sustancias cromógenas y facilitan su eliminación.

- Modifican su estructura (rompen los dobles enlaces) y dejan de ser

cromógeno.

AGENTES BLANQUEANTES

TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL


- Legislación UE y Española -

a) Directiva 2011/84/UE del Consejo, de 20 de septiembre de

2011, por la que se modifica la Directiva 76/768/CEE del

Consejo, relativa a los productos cosméticos.

b) Orden SSI/2260/2012, de 16 de octubre.

c) Normativa del Consejo General de Dentistas.


- Técnicas termocatalítica / fotooxidación -

* Peróxido de hidrógeno (H2O2):

* Peróxido de carbamida (CH4N2O.H2O2):

* Perborato sódico (NaBO3):


USADOS EN ODONTOLOGÍA

* Peróxido de hidrógeno (H2O2):

- Conservar en frigorífico.

- Se utilizaba al 30 - 55%. Superoxol (30%).

- Su bajo peso molecular le permite penetrar el esmalte y la dentina.

- Se utiliza en las técnicas en consulta.

- Desecharlo a los 3 meses de abrirlo.

- Mezcla con éter etílico: mayor penetración en esmalte.

- Concentraciones < 6%.



* Peróxido de carbamida (CH4N2O.H2O2):

- Se disocia en urea (70%) y peróxido de hidrógeno (30%).

- Se debe utilizar a concentraciones < 18%.

- Si se puede utilizar en técnicas ambulatorias o domiciliarias.



* Perborato sódico (NaBO3):

- Presentación en forma de polvo blanco.

- Al mezclarlo con agua toma color rosado mas o menos intenso dependiendo de la temperatura del agua.

- Se disocia en metaborato sódico + peróxido de hidrógeno + O2

- Gran poder antiseptico debido a la liberación de oxigeno naciente.



Hipoclorito sódico:

Pproducto clorado con acción oxidante y blanqueadora.

Ozono:

Gas hiperoxidante; provoca blanqueamiento en los tejidos duros.

Papaína:

Enzima; acción oxidante que se utiliza en algunas pastas blanqueadoras.

OTROS AGENTES BLANQUEANTES

Factores determinantes del éxito:

- Naturaleza química de las tinciones.

- Susceptibilidad del cromógeno a la oxidación.

- Intensidad del proceso oxidativo: agente liberador de

oxígeno, su concentración, duración y temperatura.



- Tipos de Técnicas -

* Técnica de blanqueamiento ambulatorio (walking bleach).

* Técnica termocatalítica: hoy día prohíbida.

- Con peróxido de hidrógeno 30% - 35%.

- Con foto-oxidación con luz ultravioleta.


Técnica de blanqueamiento interno

ambulatorio (Walking bleach)


- Técnica de blanqueamiento ambulatorio (Walking bleach)-

* Es la técnica de blanqueamiento interno de elección.

* Tan eficaz como las otras y más segura.

* Utiliza perborato sódico mezclado con anestésico / agua hasta quedar como arena mojada (2 g/ml).

* Selección adecuada del caso y correcta indicación.

* Valoración del tratamiento endodóncico previo (RX).

* Realización, en su caso, del tratamiento endodóncico.

BLANQUEAMIENTO NO VITAL (INTERNO)

- Protocolo de la técnica ambulatoria (Walking bleach) -

* Profilaxis y limpieza de la superficie dentaria.

* Fotografía previa y toma de color con tablilla.

* Protección de tejidos blandos:

- Crema protectora: vaselina.

- Dique de goma, comprobando un buen sellado gingival.

* Vaselina y dique de goma.

* Apertura, si es preciso, y eliminación de gutapercha y dentina radicular hasta un nivel apical al borde gingival.

* Eliminar los cuernos pulpares.

* Eliminación de fina capa de dentina vestibular (opcional).

* Comprobación con con RX.



* Comprobación con sonda periodontal de la extensión radicular

de la apertura y preparación.



* Sellado con ionómero de vidrio (Cavit) en “silla de montar”.

Capa de 2 mm adaptada a la inserción epitelial externa, sin extenderse por vestibular.



* Limpieza con disolvente orgánico (eter, xileno, cloroformo...).

* Grabado interno de la cámara introduciendo una torunda de algodón empapada en acido fosfórico al 37% (15-20 s.).

* Grabado externo, aplicando otra torunda sobre la superficie vestibular del diente (opcional, en termocatalítica).

* Lavado y secado con aire.



Grabado interno

Dentina con túbulos abiertos

* Preparación de la mezcla del agente blanqueante: perborato sódico mezclado con agua destilada arena mojada.



* Se introduce la mezcla blanqueante de perborato sódico / agua (arena mojada) en el interior de la cámara, bien apretada con un instrumento plástico.

* Presionando con un algodón se elimina el exceso de agua.

* Se deja un algodoncito: crea espacio para el oxígeno no se despega el provisional.



* Se sella provisionalmente con composite,

ionómero de vidrio, Ozn-Eugenol (IRM),

Cavit… con un espesor mínimo de 3mm.

* Se retira el dique de goma.



* Se debe informar al paciente de que el

blanqueamiento es lento.

* Tras 1 semana, se repite el procedimiento,

así hasta 3 – 4 sesiones (2 meses).

* “Blanquear” más que el contralateral

luego recidiva y pierde aclaramiento.



* Terminado el blanqueamiento, se retiran los

restos de la mezcla blanqueante y se limpia

la cámara con hipoclorito sódico.

* Antes de hacer la restauración definitiva, se

recomienda colocar hidróxido de calcio en

la cámara durante al menos 7 días.



Final del tratamiento

Situación inicial

A los 3 años



Situación inicial


- Caso clínico -

Romero E, Morelló S. Blanqueamiento dental interno

diente 1.1. Rev Oper Dent Endod 2006;5:17


- Caso clínico -

Romero E, Morelló S. Blanqueamiento dental interno diente 1.1.

Rev Oper Dent Endod 2006;5:17


- Caso clínico -

Romero E, Morelló S. Blanqueamiento dental interno diente 1.1.

Rev Oper Dent Endod 2006;5:17

Antes de la restauración

definitiva, se recomienda

dejar la cámara bien lavada

con agua y rellena de pasta de

hidróxido de calcio durante 7

días para prevenir la

reabsorción cervical externa.

La adhesión óptima en los dientes blanqueados se consigue después de

un periodo de 3 semanas desde la ultima sesión de blanqueamiento.

COMPLICACIONES DEL BLANQUEAMIENTO

DENTAL NO VITAL

Reabsorciones cervicales.

Fracturas dentales coronales.

Recidivas del color.


Técnica de blanqueamiento interno

termocatalítica

PROHIBIDA EN LA UE



Protocolo:

- Agente blanqueante (peróxido de hidrógeno) cámara pulpar.

- Posterior: - Aplicación de calor (cuidadosa).

- Aplicación de luz ultravioleta.

Complicaciones:

- Reabsorción cervical extrna.

No ha demostrado ser superior a la ambulatoria.



Grabado externo

Esmalte microporoso

* Limpieza con disolvente orgánico (eter, xileno, cloroformo...).

* Grabado interno de la cámara introduciendo una torunda de algodón empapada en acido fosfórico al 37% (15-20 s.).

* Grabado externo, aplicando otra torunda sobre la superficie vestibular del diente.

* Lavado y secado con aire.


Técnica termocatalítica

* Torunda de algodón con Superoxol (peróxido de hidrógeno 30% - 35%) en el interior de la cámara.

* Aplicación de calor (60 – 80º) durante 1 min con un instrumento adecuado (bola…).

* Se repiten 3 veces cambiando la torunda de algodón.


Técnica termocatalítica

* Se aplica una gasa con Superoxol sobre la superficie vestibular calentando 1 min con una espátula. Se repite 3 veces cambiando la gasa.

* Se introduce un algodón con la mezcla de sustancias blanqueantes en la camara.

* Se sella provisionalmente con ionómero de vidrio.

* Se repite semanalmente (2 – 3 sesiones).


- Resultados finales -

BLANQUEAMIENTO NO VITAL EN UN

CASO DE TETRACICLINAS GRADO 3

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales

Departamento de Estomatología. Universidad de Sevilla

PTD-III

Lección 29

BLANQUEAMIENTO

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