FORMULIR PEMERIKSAAN OKUPASI TERAPIKASUS PSIKOSOSIAL

Nama : Ny. LUmur: 40 TahunJenis kelamin: PerempuanAgama: BudhaAlamat/telpon: Perum Gading KarawangPekerjaan: IRTHobi: No Registrasi: 302215Diagnosis: Schizophrenia ParanoidKiriman dokter: dr. Wulan Sp.KjAlasan rujukan:Tgl pemeriksaan: 17 Maret 2015Nama OT: Mhs. Restu SuwandariBagian/ruangan: Dewi Amba

Diagnosis MultiaxialAxis I: F20.0 Skizofrenia ParanoidAxis II: -Axis III: BAB X J00-J99 Penyakit sistem pernapasanAxis IV: Masalah dengan Primary Support GroupAxis X: GAF : 80-71 (gejala sementara dapa diatasi , disabilitas ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll)

A. Informasi Subjektif (S)A. 1 Riwayat Penyakit SekarangNy. L, usia 40 tahun dengan diagnosa Skizofrenia Paranoid, dibawa ke RSMM oleh keluarga dengan keluhan dalam satu minggu ini pasien sulit makan, tidak mau minum obat, tidak bisa tidur dalam 3 hari, marah-marah tanpa alasan, impulsif, merusak ART, menganggu lingkungan, keluyuran, bicara dan tertawa sendiri.A. 2 Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit dahulu ps., sering dipukuli dan di siksa oleh suami. Ps. pernah bereriak-teriak membawa pisau dan mengancam mau bunuh diri. 15 tahun lalu ps. pernah mengalami gangguan jiwa karena di ceraikan suami. Pernah di rawat sebelumnya di RS Omni selama satu kali dan dirawat selama 2-3 bulan, kemudian pasien tinggal di yayasan purwakarta & lembang 2-3 th. Pernah dirawat di RSMM pada tanggal 15 Januari 2015, bolak- balik rawat inap, dan pernah melakukan rawat jalan selama 3 bulan. Tidak teratur minum obat sejak 2 minggu SMRS. Putus obat 4 hari, dan ditinggal meninggal oleh suami, diduga hal tersebut merupakan faktor pencetus kekambuhanA. 3 Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit keluarga, paman dan bibi dari ibu pasien mengalami gangguan halusinasi dan waham curiga Ps. mempunyai riwayat penyakit fisik : Asthma, anemia dan gastritis.A. 4 Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara. Ps. sudah menikah dan mempunyai 1 anak lalu pasien bercerai dengan suami. Suami meninggal dan ps.. terlihat sulit menerima kenyataan. Ps. tinggal bersama anaknyaA. 5 Harapan Harapan pasien mampu ....B. Informasi Objektif (O)

Gambaran Umum:Ekspresi datar, pasien kurang kooperatif, komunikasi verbal belum koherent dan lama, terdapat halusinasi, pembicaraan inkoherent, perilaku harus diarahkan penampilan cukup bersih namun belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, sulit melakukan AKS sehingga masih memerlukan dorongan.

No.TanggalKomponenAsetLimitasi

1.Februari 2015Tekanan darah110/70 mmHg

2.Nadi 92x / menit

3.Hb 9,9 gr/dl

4.RR20x/Menit

5GCSSkor= 15 (nilai tertinggi)

Riwayat penyakit fisikAnemia (+), Asthma (+), gastritis (+)

Genogram Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara. Ps sudah menikah dan bercerai dan mempunyai anak 1. Belum lama mantan suami meninggal dunia dan pasien sulit menerima kenyataan. Pasien tinggal bersama orang tua dan anak.

Keterangan:: Laki-laki: Gangguan jiwa: Perempuan: Menikah: Pasien: Tinggal serumah: Meninggal

C. Assessment (A)C. 1. Diagnosis MultiaxialAxis I: F20.0 Skizofrenia ParanoidAxis II: F60.0 Gg. Kepribadian ParanoidAxis III: BAB X J00-J99 Penyakit sistem pernapasanAxis IV: Masalah dengan Primary Support GroupAxis X: 40-31: disabilitas dalam hubungan dengan realita &komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

Assessment (A)Diagnosis MultiaxialAxis I: F20.0 Skizofrenia ParanoidAxis II: -Axis III: BAB X J00-J99 Penyakit sistem pernapasanAxis IV: Masalah dengan Primary Support GroupAxis X: GAF : 80-71 (gejala sementara dapa diatasi , disabilitas ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll)

No.TanggalKomponenAsetLimitasi

1.Level Tilikan = 3Keterangan : pasien menyalahkan faktor eksternal sebagai penyebabnya.

2.Level Kognitif = 3Keterangan: perlu dorongan dalam menyelesaikan tugas.

3.Kognitif Pemahaman (+)Rentang atensi (+)Tahapan aktifitas (+)Minat (-)Orientasi (-)Memori (-)Formasi konsep (-)Pengelolaan waktu (-)Pemecahan masalah (-)

4.Psikologis Termination activity (+)

Peran (-)Value (-)Interest (-)Konsep diri (-)Kontrol diri (-)Manajemen stress konflik (-)Initiation activity (-)Ekspresi diri (-)

5SosialDengan orang lain (+) Bekerja dalam kelompok (-)Pengampilan keputusan (-)Diskusi (-)

6AfekSelf esteem (+)Anxiety (+)Motivasi (-)Mood (-)

7BehaviourPenyesuaian (+)Menarik diri (-)Anti sosial (-)Impulsif (-)Konsistensi (-)

8Insight = 2Kesadaran sedikit; sadar akan sakit tetapi menolak juga bahwa sakit

9Integritas sensoriDalam batas normal

10PerseptualDalam batas normal

11NeuromuskularDalam batas normal

12Motorik Dalam batas normal

13

II.6.1 AKS:BAB/BAK, Makan/minum dan berpakaian, pasien mampu mandiri. Komunikasi fungsional,sosialisasi, masih perlu arahan. Berhias, hygiene oral, mandi, masih perlu dorongan (diinstruksikan),

II.6.2 Productivity :Pasien belum mampu bekerja.

II.6.3 Leisure :Pasien belum mampu eksplorasi leisure dan kegiatan bermain.

II.7Ringkasan KasusNy. L , usia 40 th, di diagnosis oleh dokter mengalami Skizofrenia Paranoid. Aset yang dimiliki pasien adalah atensi yang cukup baik, paham konsep mandi,mampu terminasi aktifitas, mampu berkenalan dengan orang lain, self-esteem baik, mampu menyesuaikan perilaku di bangsal,dan tidak menarik diri. Limitasi yang dimiliki pasien saat ini adalah kurangnya minat dalam kegiatan kelompok, tidak mampu orientasi tempat, belum mampu problem solving ,disfungi peran, belum paham pentingnya bekerja, belum mampu mengawali aktifitas secara iniatif, belum paham konsep diri, belum mampu bekerja dalam kelompok, motivasi belum baik, mood hyperthym (ekspansif), masih merasa cemas, terkadang impulsif.

II.8Prioritas Masalah1. Pasien belum mampu mandi tanpa diinstruksikan secara mandiri karena minat dan motivasi belum baik, value belum baik, belum mampu inisiasi aktifitas, belum konsisten dan belum paham konsep diri.1. Pasien belum mampu interaksi dalam aktifitas bersosialisasi dengan teman sebangsalnya dengan secara mandiri karena minat belum baik, motivasi belum baik, value belum baik, interest belum baik, dan Mood belum baik.1. Pasien belum mampu gosok gigi tanpa diinstruksikan secara mandiri karena minat dan motivasi belum baik, value belum baik, belum mampu inisiasi aktifitas, dan belum paham konsep diri.1. Pasien belum mampu merapikan bajunya secara mandiri karena karena minat dan motivasi belum baik, value belum baik, belum mampu inisiasi aktifitas, dan belum paham konsep diri.1. Pasien belum mampu menyisir rambut secara mandiri karena minat dan motivasi belum baik, value belum baik, belum mampu inisiasi aktifitas, dan belum paham konsep diri.1. Pasien belum mampu memilih pekerjaan sesuai dengan minat secara mandiri karena minat kurang, belum mampu memecahkan masalah secara mandiri, peran terganggu, konsep diri belum baik, dan motivasi belum baik.

II.9Program OT (P)LTG1: Pasien mampu konsisten dalam melakukan aktifitas mandi secara mandiri dalam waktu 10 kali pertemuanSTG1: Pasien mampu mengetahui tahapan aktifitas mandi secara mandiri dalam waktu 4 kali pertemuanAktifitas: Simulasi mandiMetode: Behavior FoRMedia: Sabun mandi, handuk.Frekuensi: 2kali/mingguDurasi: 10 menitTeknik:1. Pasien didatangi di ruang dewi amba,dan ditanyakan kabai hari ini.2. Pasien diberikan demonstrasi cara mandi yang benar oleh terapis.3. Pasien diminta melakukan aktifitas mandi.4. Jika pasien mampu melakukan aktifitas mandi sesuai dengan demonstrasi yang diberikan terapis, pasien diberikan reward.Hasil & pelaksanaan:10 Maret 2015 Pasien masih merasa dirinya sakit dan pembuluh darahnya keluar jika dirinya melakukan mandi.13 Maret 2015: pasien sudah mengerti tahapan aktifitas mandi

STG2: Pasien mampu inisiasi dan meningkatkan motivasi untuk mandi secara mandiri dalam waktu 4 kali pertemuanAktifitas: ADL ChecklistMetode: Behavior FoRMedia: Kertas dan PulpenFrekuensi: 5kali/mingguDurasi: 10 menitTeknik:1. Pasien didatangi di ruang Dewi amba, dan ditanyakan kabar hari ini.2. Pasien diminta untuk mengisi tabelAktifitasSeninSelasaRabuKamisJumat

Mandi

3. Jika pasien mampu mandi setiap hari maka akan diberikan reward.Hasil & Pelaksanaan : 13 Maret 2015: pasien menolak untuk mandi.17 Maret 2015: pasin masih kesulitan inisiasi aktifitas mandi.18 Maret 2015: pasien sudah mau mandi dengan sedikit dorongan.

STG3: Pasien mampu konsisten untuk melakukan aktifitas mandi secara mandiri dalam waktu 2 kali pertemuanAktifitas: ADL ChecklistMetode: Behavior FoRMedia: Kertas dan PulpenFrekuensi: 1kali/mingguDurasi: 10 menitTeknik:1. Pasien didatangi di ruang dewi amba, dan ditanyakan kabar.2. Pasien diminta mengisi tabel sbb:

AktifitasMinggu 1Minggu 2

12345671234567

Mandi

3. Jika pasien mampu konsisten selama 2 minggu, maka akan diberikan reward.Hasil&Pelaksanaan:20 Maret 2015: pasien belum konsisten mandi.25 Maret 2015: pasien masih belum konsisten mandi.

LTG II: Pasien mampu interaksi dalam aktifitas bersosialisasi dengan teman sebangsalnya secara mandiri dalam waktu 10 kali pertemuan.STG 1: Pasien mampu mengetahui kelebihan dan kekurangan yang ada pada dirinya secara mandiri dalam waktu 3 kali pertemuanAktifitas: Membuat tabel kelebihan dan kekurangan diriMetode: Behavior FoRMedia: Kertas dan PulpenFrekuensi: 3 kali/mingguDurasi: 10 menitTeknik:1. Pasien didatangi di ruang dewi amba,dan ditanyakan kabarnya.2. Pasien diminta mengisi tabel kelebihan dan kekurangan dirinya.NoKelebihanKekurangan

3. Jika pasien mampu menilai dirinya maka akan diberikan reward.Hasil & Pelaksanaan:20 Maret 2015: Pasien sudah mampu mengemukakan 3 kelebihan dan 3 kekurangan dirinya.

STG2: Pasien mampu inisiasi aktifitas untuk menyapa dengan pasien lain secara mandiri dalam waktu 5 kali pertemuanAktifitas: Membuat greeting tableMetode: Behavior FoRMedia: Kertas dan PulpenFrekuensi: 5 kali/mingguDurasi: 10 menitTeknik:1. Pasien didatangi di dewi Amba, ditanyakan kabar.2. Pasien diminta menyapa temannya setiap hari secara konsisten lalu diminta mengisi tabelHariTeman yang disapa

Senin

Selasa

Rabu

Kamis

Jumat

3. Jika pasien mampu menyapa temannya akan diberikan reward.Hasil & pelaksanaan: 24 Maret 2015 : pasien sudah mampu menyapa teman sebangsalnya

STG 3: Pasien mampu bekerja dalam kelompok dalam kegiatan keterampilan sosial di instalasi rehab dalam waktu 2x pertemuanAktifitas: Fun Games Metode: Behavior FoRMedia: -Frekuensi: 2 kali/mingguDurasi: 5 menitTeknik:1. Pasien diantar ke instalasi rehab psikososial, lalu ditanyakan kabar.2. Bagi kelompok menjadi 5 orang, dan instruksikan untuk berkenalan dengan pasien bangsal lain.3. Terapis memberi tahu cara bermain.4. Kelompok yang memenangkan permainan, akan mendapatkan reward.5. Dalam fun games tebak gaya ini membuat pasien mampu bekerja sama (kooperatif) dengan pasien lain.Hasil & Pelaksanaan:19 Maret 2015: pasien melakukan aktifitas fun games di rehab, belum mampu bekerja sama dengan kelompok.26 Maret 2015: pasien melakukan aktifitas fun games di rehab, masih belum mampu kooperatif dalam kelompok.

II.10Home Program1. Pasien mampu mengikuti jadwal mandiMedia: Jadwal harianTeknik:1. Pasien diinstruksikan untuk mengikuti jadwal harian untuk mandi2. Jika memungkinkan, keluarga memastikan pasien sudah melaksanakan kegiatan3. Diharapkan keluarga memantau jadwal harian2. Pasien mampu mengikuti jadwal mandiMedia: Jadwal harianTeknik:1. Pasien diinstruksikan untuk mengikuti jadwal harian untuk mandi2. Pada jadwal, diberikan batas waktu untuk mandi (10 menit)3. Jika memungkinkan, keluarga memastikan pasien sudah melaksanakan kegiatan4. Diharapkan keluarga memantau jadwal harian

3. Pasien mampu berinteraksi di sekitar rumahTeknik : 1. Pasien diharapkan untuk menyapa dan mengobrol dengan orang tua dan anak pasien2. Diharapkan pasien juga menyapa tetangga.4. Pasien mampu mengisi waktu luangnya di luar rumah