DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap SENIMAN

2 NIP 196702272006041006

3 Pangkat dan Golongan Ruang PENGATUR, II/c

4 Tempat Lahir & Tgl. Lahir SIDOARJO, 27 FEBRUARI 1967

5 Jenis Kelamin Pria

6 A g a m a ISLAM

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamt Rumah

a. Jalan WERKUDARA

b. No. Telp. / Hp. 081236770090

c. RT/RW -

d. Kelurahan/Desa KEL. SEMARAPURA KLOD KANGIN

e. Kecamatan KLUNGKUNG

f. Kabupaten/Kota KLUNGKUNG

g. Propinsi B A L I

9Keterangan Badan

a. Tinggi (cm) 1965

b. Berat Badan (kg) 58

c. Rambut IKAL

d. Bentuk Muka BULAT LONJONG

e. Warna Kulit SAWO MATANG

f. Ciri-ciri khas TIDAK ADA

g. Cacat tubuh TIDAK ADA

10 Kegemaran (Hobby) MEMBACA

*) Coret yang tidak perlu.

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri

No TingkatNama

PendidikanJurusan

STTB/Tanda Lulus/Ijazah

TahunTempat

Nama Kepala Sekolah / Direktur / Dekan /

promotor1 2 3 4 5 6 7

1 SD SDN Suruh - 1982Sukodono,

SidoarjoHadisoeparto

2 SLTPSMP PGRI Klungkung

- 1988 Klungkung I Made Pasek

3 SLTASPGN

KlungkungSD 1988 Klungkung I Dw Gd Gulem

ANAK LAMPIRAN I – C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 TAHUN 2002TANGGAL : 17 JUNI 2002

Pas PhotoHitam Putih

3 x 4 cm

4 D-I

5 D-II

6 D-III / Akademi

7 D-IV

8 S 1

9 S 2

10 S 3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi .............

2. Kursus / Latihan di dalam dan di Luar Negeri

No Nama / Kursus / Latihan

Lamanya / Tgl / Bln / Thn. s/d

Tgl/Bln/Thn

Ijazah / Tanda Lulus / Surat Ket.

Tahun

Tempat Keterangan

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No Pangkat

Gol. Ruang Pengga

jian

Berlaku Terhitung

Mulai Tanggal (TMT)

Gaji Pokok

SURAT KEPUTUSANPeraturan

Yang Dijadikan

DasarPejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 CPNS - 1-4-2006 675.040Bupati

Klk813/273 /Kepeg

29-12-2006

PP No. 48 Th 2005

2Pengatur Muda

II/a 1-4-2008 994.400Bupati

Klk821.12/516 /313/Kepeg

17-3-2008

PP No. 9/2003

3Pengatur Muda Tk. I

II/b 1-10-2009 1.462.300Bupati

Klk823.2/00164

/X/BKD16-11-2009

PP No. 96/2000

4 Pengatur II/c 1-10-2011 1.799.500Bupati

Klk823.2/00206 /X.AK/BKD

29-12-2011

PP No. 96/2000

5

2. Pengalaman Jabatan / Uraian Pekerjaan *)

NoJabatan / Uraian

PekerjaanMulai dan Sampai

Gol. Ruang

Penggajian

Gaji Pokok

SURAT KEPUTUSAN

Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Guru Pengabdian 1989 - 2003 - 12.000Yapis Al Hikmah

Klk

258/Yapis-H/Kepeg/09/

I/198910-1-1989

2. Guru Bantu 2003 - 2006 - 460.000Bupati

Klk821.2/985. SD.4/Disdik

1-6-2003

3. Guru PNS2007 –

SekarangII/c

*) Khusus tenaga honorer harus dilengkapi sesuai SK pertama sampai dengan terakhir.

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NoNama Bintang / Satya Lencana

PenghargaanTahun Perolehan

Nama Negara / Instansi Yang Memberi

1 2 3 4

1 - - -

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No N e g a r a Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTRI / SUAMI *)

No N a m aTempat

LahirTanggal Lahir

Tanggal Nikah

Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

1 ASNAH Klungkung 18-10-1965 20-07-1990 PNS -

*) Coret yang tidak perlu.

2. ANAK

No N a m aJenis

KelaminTempat

LahirTanggal

LahirPekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

1. Alfrizal Rizqillah Laki-Laki Semarapura 06-09-1991 - -

2Dyah Ratna Rifa’atun Nisa

Perempuan Semarapura 11-11-1993 Kuliah -

3. Bapak dan Ibu Kandung

No N a m aJenis

KelaminTempat

LahirTanggal

LahirPekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

1. Sujono Laki-laki Sidoarjo - - Almarhum

2. Kasiyatun Perempuan Sidoarjoa - - Almarhum

4. Bapak dan Ibu Mertua

No N a m aJenis

KelaminTempat

LahirTanggal

LahirPekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

1. H. Abdul Hanan Laki-laki Klungkung 75 Tahun - -

2. Hj. Nurjanah Perempuan Subagan 70 Tahun Dagang -

5. Saudara Kandung

No N a m aJenis

KelaminTempat

LahirTanggal

LahirPekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

1. Sukari Laki-laki Sukodono 55 tahun Petani -

2. Yatmani Perempuan Sukodono 53 tahun Petani -

3 Miana Perempuan Sukodono 51 tahun Dagang -

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.

No Nama OrganisasiKedudukan dalam

OrganisasiDalam Th

s/d Th.Tempat

Nama Pimpinan Organisasi

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.

No Nama OrganisasiKedudukan dalam

OrganisasiDalam Th

s/d Th.Tempat

Nama Pimpinan Organisasi

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.

No Nama OrganisasiKedudukan dalam

OrganisasiDalam Th

s/d Th.Tempat

Nama Pimpinan Organisasi

1 2 3 4 5 6

1. PGRI Klungkung Anggota2006 –

sekarangKlungkung

I Dewa Gde Darmawan

VIII. KETERANGAN

No Nama KeteranganSURAT KEPUTUSAN

KeteranganNama Pejabat

Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 61. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN BEBAS NARKORA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah

Semarapura, 23 Mei 2013

Yang Membuat,

Materai Rp. 6.000

(______________________ )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf cetak / balok dengan tinta hitam.2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar

dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.3. Kolom yang kosong diberi tanda : –