bkd.merantikab.go.idbkd.merantikab.go.id/.../2020/06/PENGUMUMAN-JPTP-SEKDA-MERA… · Kepulauan...
Transcript of bkd.merantikab.go.idbkd.merantikab.go.id/.../2020/06/PENGUMUMAN-JPTP-SEKDA-MERA… · Kepulauan...
……………………., ……………… 2020
Kepada : Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi Terbuka
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti Tahun 2020
Yth. Bapak Bupati Kepulauan Meranti C.q. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti di SELATPANJANG
Dengan hormat, Sehubungan dengan pengumuman Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti, Nomor :…/PANSEL-JPT-MERANTI/2020 tanggal …. Juni 2020, bersama ini saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………….…………….. NIP : ………………………….…………….. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………… Pangkat/Golongan Ruang : ………………………….…………….. Jenis Kelamin : ………………………………………… Agama : ………………………………………… Pendidikan : ………………………………………… Jabatan : ………………………….…………….. Unit Kerja : ………………………….…………….. Instansi : ………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti Tahun 2020. Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan dokumen persyaratan sebagai berikut : 1. Fotokopi KTP; 2. Pas foto terbaru, berwarna (latar belakang warna merah), ukuran 4 x 6 sebanyak 3
(tiga) lembar; 3. Daftar Riwayat Hidup; 4. Fotokopi Legalisir Ijazah terakhir; 5. Fotokopi Legalisir SK Pangkat Terakhir; 6. Fotokopi Legalisir SK Pengangkatan dalam Jabatan Struktural sebagaimana dimaksud
dalam persyaratan; 7. Fotokopi Legalisir Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan
Tingkat III/setara; 8. Surat persetujuan/rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian; 9. Fotokopi Legalisir Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018 dan 2019; 10. Fotokopi Bukti Tanda Terima LHKPN Tahun 2019; 11. Fotokopi bukti SPT Pajak tahun 2019; 12. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat; 13. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, dan tidak sedang dalam
proses pemeriksaan perkara pidana; 14. Surat Keterangan Sehat Jasmani; 15. Surat Keterangan Sehat Rohani; 16. Surat Keterangan Bebas Narkoba; 17. Pakta Integritas yang ditandatangani diatas materai 6.000,- 18. Surat Pernyataan bersedia berdomisili di Wilayah Kabupaten Kepulauan Meranti
beserta Keluarga.
Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dalam pelaksanaan Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Pelamar,
NAMA LENGKAP
Pangkat NIP.
Materai Rp. 6.000,-
LAMPIRAN I
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap
2. Nomor Induk Pegawai
3. Pangkat, golongan ruang
4. Tempat, tanggal lahir
5. Jenis kelamin
6. Agama
7. Status perkawinan
8. Alamat rumah a. Jalan :
b. RT/RW :
c. Kelurahan/Desa :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten/Kota :
f. Propinsi :
9. Nomor telephone/HP
10. Alamat Email
11. Keterangan badan a. Tinggi badan :
b. Berat badan :
c. Rambut :
d. Bentuk muka :
e. Warna kulit :
f. Ciri-ciri khas :
g. Cacat tubuh :
Pas foto
Berwarna Latar belakang warna merah Ukuran 4x6
LAMPIRAN II
12. Hobby (kegemaran)
*) coret yang tidak perlu
II. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1. Pendidikan di dalam dan luar Negeri
NO TINGKAT NAMA
PENDIDIKAN JURUSAN
STTB/IJAZAH TAHUN
TEMPAT NAMA KEPALA
SEKOLAH/DEKAN
1
2
3
4
5
2. Diklat Kepemimpinan
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
DIKLAT LAMA
DIKLAT TEMPAT
1
2
3
4
5
3. Diklat Teknis
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
DIKLAT LAMA
DIKLAT TEMPAT
1
2
3
4
5
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan
NO PANGKAT GOL TMT NOMOR DAN TANGGAL SK
PENETAPAN PANGKAT
1
2
3
4
5
2. Riwayat Jabatan Struktural
NO NAMA JABATAN MULAI DAN
SAMPAI DENGAN
NOMOR DAN TANGGAL SK PENETEPAN
JABATAN
CAPAIAN PRESTASI
1
2
3
4
5
3. Riwayat Jabatan Fungsional
NO NAMA JABATAN MULAI DAN
SAMPAI DENGAN
NOMOR DAN TANGGAL SK PENETEPAN
JABATAN
CAPAIAN PRESTASI
1
2
3
4
5
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN/PRESTASI YANG MENONJOL
NO NAMA BINTANG/
SATYALANCANA/PENGHARGAAN/ PRESTASI
TAHUN PEROLEHAN
KETERANGAN (NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI, …dsb)
1
2
3
4
5
V. PENGALAMAN DALAM KONFERENSI DAN FORUM INTERNASIONAL
NO NAMA
KONFERENSI/FORUM, TEMPAT, DAN TANGGA
PERAN NEGARA CATATAN (JUDUL
MAKALAH)
1
2
3
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL MENIKAH
PEKERJAAN KET
2. Anak
NO NAMA TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN KET
1
2
3
4
5
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti Pendidikan di perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN
S/D. TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1
2
3
4
2. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi PNS
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN
S/D. TAHUN
TEMPAT NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1
2
3
4
VIII. RIWAYAT KESEHATAN
NO JENIS PENYAKIT TAHUN KETERANGAN TINDAKAN
1
2
3
4
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
................., ……………………… Yang membuat, TTD Nama Lengkap
NIP……………………………
Stempel
BUPATI/
WALIKOTA
(KOP BUPATI/WALIKOTA)
SURAT PERSETUJUAN
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Nomor :
Yang bertandatangan dibawah ini :
NAMA : ……………………………………….
JABATAN : Bupati/Walikota ……………………
Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian, dengan ini menyetujui :
NAMA : ………………………………………………..……………
NIP : ………………………………………………..……………
PANGKAT/GOL. RUANG : …………………………………………..………………….
JABATAN : ………………………………………………..……………
………………………………………………………..……
UNIT ORGANISASI : …………………………………………………..…………
Untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris
Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti Tahun 2020.
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
………………, …………………… 2020
BUPATI/WALIKOTA …………..,
NAMA LENGKAP
LAMPIRAN III
Materai
Rp. 6.000,-
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...………………………………………………………….
NIP : ...………………………………………………………….
Pangkat / Gol.Ruang : ...………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ...………………………………………………………….
Jabatan : ...………………………………………………………….
Unit organisasi : ...………………………………………………………….
Alamat rumah : ...………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan janji dan komitmen untuk melaksanakan tugas dan wewenang apabila
terpilih sebagai Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti, menyatakan :
1. Bersedia melaksanakan tugas dan memegang teguh sumpah jabatan;
2. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan KKN (Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme) serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
3. Memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan diterapkan di seluruh kegiatan
sepanjang tidak dilarang peraturan perundang-undangan yang dilaksnakan di bawah
wewenang saya;
4. Tidak akan melakukan “pertentangan kepentingan (conflict of interest)” dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan publik serta kegiatan lainnya yang terkait dengan tugas
dan kewenangan saya;
5. Bersedia memberikan keterangan, baik lisan maupun tertulis kepada Bupati/Wakil Bupati,
apabila ada pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung
jawab saya;
6. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas dan fungsi sesuai dengan kewenangan dan
target kinerja yang ditetapkan Pemerintah Kabupaten Kepulauan Meranti, dan apabila
kinerja saya tidak mencapai target dimaksud, maka saya bersedia untuk dievaluasi dari
jabatan saya dan tidak akan melakukan tuntutan hukum atas hak terhadap evaluasi
jabatan apabila target kinerja tidak terpenuhi.
7. Setia, taat dan loyal menjalankan perintah kedinasan terhadap seluruh kebijakan
pimpinan, baik yang bersifat umum, khusus, maupun detail perintah lainnya yang sah
berdasarkan pada kewenangan sesuai peraturan Perundang-undangan dan Azas Umum
Pemerintah yang Baik (AUPB);
8. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan Perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada pegawai yang berada dibawah pengawasan saya
dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
9. Pakta integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipertanggungjawabkan dengan segala akibat hukumnya.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
…………………., ……………………2020
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
LAMPIRAN IV
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERDOMISILI DI WILAYAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Jabatan saat ini : Alamat : Menyatakan apabila terpilih sebagai Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti, saya dan
keluarga bersedia berdomisili di Wilayah Kabupaten Kepulauan Meranti
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam mendaftarkan diri mengikuti
Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan
Meranti Tahun 2020
…………….., …………………..2020
Yang membuat pernyataan
________________________
Materai Rp. 6.0000,-
LAMPIRAN V