Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält •...
Transcript of Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält •...
![Page 2: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/2.jpg)
Vad spelar det för roll vad pH och pCO2 är?
Acidos • Vaskulär resistansê • Kontraktilitetê • Hypotoni • CNS depression
Alkalos • Parestesier • Tetanus • Arytmi • Kramp
Hypokapni • CNS depression • Kramp • Extremfall: död (Cerebralt blodflödeêê)
Hyperkapni • Takykardi, hypertoni • Kärldilatation (varm, röd) • Pseudotumor cerebri (huvudvärk, CNS depr., kräkning, pupillödem)
![Page 3: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/3.jpg)
pH
Resp. acidos ± metabol rubbn.
Met. acidos + resp komp.
Met. acidos utan komp.
Oförmåga till kompensation av
metabol rubbning = farligt!
ua (4.6-6.0)
pCO2
Metabol alkalos +
resp komp
Resp. alkalos ±
met. rubbn.
Metabol alkalos
Metabol acidos
1. Ingen metabol rubbning 2. Met. alkalos + acidos
Metabol alkalos BE < -3 > +3
ua (-3 till +3)
<7.35 acidos
pCO2
ua (4.6-6.0)
![Page 4: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/4.jpg)
Kompensation Överkompensation sker ej
Metabol kompensation inom 2-5d
Respiratorisk direkt till inom några timmar
![Page 5: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/5.jpg)
Metabol acidos
• Hyperklorem acidos • Förhöjt anjongap
Cl ökar HCO3 minskar
HCO3 minskar Σ omätta anjoner ökar
= Ändrad balans mellan HCO3 och övriga anjoner (=neg)
![Page 6: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/6.jpg)
Beräkna AG
AG 8-12 Metabol acidos med normalt AG
AG >12
Metabol acidos med ökat AG
Se separat schema
• Kronisk njursvkt • Njurförlust HCO3 • Tarmförlust HCO3 • iv NaCl • Hypoaldosteronism • Läkemedel
AG < 8 Metabol acidos med lågt AG
• Felvärde? Ta nya lab • Paraproteiner (myelom) • Hyper-Ca, hyper-Mg...
Anjongap: Beror metabol acidos pga ökning av ej beräknade negativa joner?
AG=Na-Cl-HCO3
Anjongap - Tolkningsschema
![Page 7: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/7.jpg)
Exempel anjongap hos patient med DKA
102 102
13 24 23 12
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Ankomst Normalt
Cl HCO3 Anjongap
![Page 8: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/8.jpg)
Schema högt anjongap met. acidos (kult)
venös blodgas ���$OOWLG�GnOLJW�I|U��� S2���6D2����,EODQG�GnOLJW�I|U��� S&2���JHQHUHOOW�1kPa högre)��µ$OOWLGµ�EUD�I|U�� UHVWHQ���7D�LQWH�SHULIHU�YHQ|V�JDV�RP�JUDY�FKRFN���+/5
tolkningsschema
anjongap
blodgasguidenv1.6 [jan 2014 - [email protected]]
Beror acidos på ökning av ej beräknade neg. joner?Anjongap (AG) = Na – (HCO3 + Cl)
Finns ytterligare metabol rubbning? 'HOWDJDS��¨�� �$*���
![Page 9: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/9.jpg)
Terapi ketoacidos • Svält
• Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi (om betydande svält)
• AKA (alkohol) • Högdos iv tiamin, glukos, rehydrering
• DKA (diabetes) • Insulininfusion (utan bolus), vätska, kalium • Undvik ospecifik acidoskorrektion (iv NaBik)
Obs: u-sticka för ”ketoner” mäter bara acetoacetat, vid ex. AKA är betahydroxybutyrat dominerande
(som man kan mäta med blodketonmätare)
![Page 10: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/10.jpg)
Metabol acidos – KULT = uremi
1. Sällan grav acidos (dvs bikarbonat <10)
2. Lågt Hb och Ca samt högt K stöder njursvikt som genes
3. Fundera över genes - Uteslut alltid postrenal genes
![Page 11: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/11.jpg)
Metabol acidos – KULT = laktacidos • Mycket variabel genes
• Associerat med hög mortalitet
• Genes • Typ A: hypoxi – ex grav anemi, lokal hypoxi,
hypovolemi, chock, vissa toxiner (cyanid, CO, met-hemoglobin)
• Typ B1: sjukdomar (leversvikt, tiaminbrist, malignitet) • Typ B2: läkemedel (betaagonister, metformin) • Typ B3: medfödda metabola rubbningar
• Uppdelningen ovan är mer intressant teoretisk än i praktiken, rekommenderar därför att resonera utifrån nästa två slides. Hittas ingen förklaring där – läs på ovanligare tillstånd.
![Page 12: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/12.jpg)
Laktat – diff utifrån nivå
Lätt förhöjt, 2-4mM
• Sepsis
• Stresstillstånd
• Hypovolemi
• Betaagonist • ventolin, terbutalin • (nor)adrenalin
Måttligt, 5-8mM
• Sepsis
• Grav hypovolemi
• Kramp
• Leversvikt
• Ischemi • extremitet • tarm
Uttalad, >8mM
• Toxikologi • etylenglykol • cyanid • metformin
• Kramp
• Leversvikt (+ngt)
• Ischemi
• Hjärtstopp
![Page 13: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/13.jpg)
Laktat – diff utifrån klinik
Mår väl
• Efter kramp
• Betaagonist
• Leversvikt
• Vissa lm
ABC-påverkan
• Sepsis
• Grav hypovolemi
• Metformin
• Cyanid
• Ischemi • extremitet • tarm
CNS depression
• Toxikologi • etylenglykol
• Kramp (status ep?)
• Leversvikt
(avser CNS-depr som ej förklaras av ex hypotoni eller hypoxi)
![Page 14: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/14.jpg)
Metabol acidos – KULT = toxiner 1. Brandrök: cyanid & kolmonoxid
- ge cyanokit + 100% O2 - cyanid => högt laktat (ofta >10mM)
2. Toxiska alkoholer - metanol + etylenglykol
3. Salicylat (ger komplicerad rubbing)
4. Beräkna anjongap
![Page 15: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/15.jpg)
Tox forts Påverkat hemoglobin
• Kolmonoxid : CO-Hb
• Methemoglobin: Met-Hb
Oförmåga att binda O2
SpO2 otillförlitlig (falskt hög)
Ge 100% O2 Även cyanid?
Ring GIC
0-2% normalt 5-15% cyanos ses >50% allvarligt Ex. nitro, vissa lokalanestetika
![Page 16: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/16.jpg)
Behöver vi höja pH:t?
• Svag evidens (=ingen?) • Hjärtstopp: rekommenderas ej i riktlinjer • Ketoacidos: möjligen vid pH < 6.9 (ingen evidens dock)
• Na-bik: pCO2 måste vädras ut, kan öka intracellulär acidos
• Gör inget dumt, behandla grundorsak
• Risk metabol alkalos (vilket är svårbehandlat)
• Exempel på tillstånd när det ska ges: hyperkalemi, salicylatintox
![Page 17: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/17.jpg)
Sammanfattning met.acidos
Acidos i sig inte intressant utan: • behandling (dialys, antidot, insulin, vätska) • utvidgad diagnostik • för prognos
Tänk KULT (och glöm inte ”T”)
Oklara fall, ”sjuk” men normalt pH?
beräkna anjongap gör det på alla i början – så ni lär er
![Page 18: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/18.jpg)
Venös blodgas (VBG)
1. Alltid dåligt för: pO2, SaO2
2. Ibland dåligt för: pCO2
3. Generellt pCO2 ≈ 1kPa högre
”Alltid” bra för: resten
Tiden med stas får inte vara för lång è ej VBG på svårstucken
Aldrig perifert vid grav chock/HLR
![Page 19: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/19.jpg)
Metabol alkalos (primär) • ”Skapas av hypovolemi, underhålls av aldosteronpåslag”
• Hypokalemi
• GI-förlust (kräkning, v-sond med sug)
• Vanligaste orsak: diuretika, särskilt tiazid (inkl blodtryckspreparat med namn som ”Enalapril comp”)
• Ge vätska (bättre effekt med NaCl än Ringer-acetat i detta fall), iv kalium, kontrollera igen
• Ingen effekt? Läs på om ovanligare orsaker
![Page 20: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/20.jpg)
Respiratoriska acidoser
pH pCO2 BE
Akut resp acidos Kronisk resp acidos Akut på kronisk Akut komb acidos Akut på kronisk + metabol ac.
ua
ua é é
éé
é
é ê
ê
ê é ê
ê éé ?
![Page 21: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/21.jpg)
Behövs andningsstöd?
Indikation andningsstöd • Resp acidos med sänkt pH (<7.3) • Trend med ökande pCO2 / uttröttning • Orkar inte kompensera metabol acidos
Behandlingsmål • Korrigera till habituellt pCO2 • pH i nedre normalintervallet • Saturation 88-92% för kronisk resp.insuff (typ KOL)
(Avser icke-invasiv ventilation/NIV, för intubering finns fler indikationer)
![Page 22: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/22.jpg)
Synkope / medvetandepåverkan
• Venös går bra om SpO2 ≥ 90%
• Kontrollera alla rader (och att maskinen inte saknar analyser)
• pH, pCO2, pO2, BE • Na, Ca • Glukos • kolmonoxid (COHb), methemoglobinemi (MetHb)
• ledtrådar för genes: laktat (se lista), högt K – njursvikt
![Page 23: Björn Kolsrud Specialistläkare internmedicin bjorn@kolsrud · Terapi ketoacidos • Svält • Nutrition inkl vitaminer, obs försiktigt! • Kontrollera fosfat, TG etc under terapi](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022011809/5ced6f7888c993306d8cc97a/html5/thumbnails/23.jpg)
Vidareläsning / referenser Blogg / internetresurser • Life in the fast lane – critical care compendium: http://lifeinthefastlane.com/education/ccc/
• Deranged physiology: http://www.derangedphysiology.com/php/Acid-Base-Disturbance/index.php
• Acid-Base Physiology: http://www.anaesthesiamcq.com/AcidBaseBook/ABindex.php
• Bicarbonate, completely useless? http://www.aliem.com/bicarbonate-completely-useless/
• emDocs, • Laktat (bra sammanfattning): http://www.emdocs.net/utility-obtaining-lactate-measurement-ed/ • How to Crush ABGs: http://www.emdocs.net/crush-abgs/
• Egen blogg: http://internmedicin.wordpress.com
Artiklar
• Andersen LW. Etiology and Therapeutic Approach to Elevated Lactate Levels. Mayo Clin Proc. 2013; 88(10):1127-1140. http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2013.06.012
• Morris CG. Metabolic acidosis in the critically ill: Part 2. Causes and Treatment. Anaesthesia, 2008;63:396–411. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2044.2007.05371.x/pdf
• Soifer JT. Approach to Metabolic Alkalosis. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 453–463. http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2014.01.005