Interna USS: Paola Hopper M.

Profesor: Klgo.Sergio López E.

Fecha: 16/12/05.

Hospital Traumatológico, Concepción.

INTRODUCCION

El tobillo y el pie, son el eslabón más distal de la extremidad inferior, sirven para conectar el organismo con el medio que lo rodea, son la base de sustentación del aparato locomotor y tienen la capacidad, gracias a su peculiar biomecánica, de convertirse en una estructura rígida o flexible en función de las necesidades para las que son requeridos y las características del terreno en que se mueven.

ANATOMIA DEL TOBILLO

La articulación del tobillo está compuesta por 3

huesos: la tibia, el peroné y el astrágalo.

Estos forman la tróclea astragalina y la mortaja

tibioperonea. Ambas poseen características

anatómicas que condicionan la biomecánica de la

articulación.

ANATOMIA DEL PIE

El pie, es parte del sistema músculo-esquelético que recibe y distribuye el peso del cuerpo al caminar o correr.

Esta compuesto por 26 huesos diferentes, los cuales estan relacionados por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cápsulas articulares, donde se incluyen músculos y tendones que envuelven al pie.

Anatómicamente el

esqueleto del pie se

descompone en: 1. TARSO: astrágalo,

calcáneo, escafoides, cuboides y 3 cuñas;

2. METATARSO: 5 metatarsianos;

3. DEDOS: formados por 14 falanges.

ARTICULACIONES DEL PIE*Astragalocalcánea o Subastragalina:

Articulación subastragalina     

                          

         EJE DE HENKE

*Mediotarsiana o de Chopart: formado entre el

astrágalo- calcáneo y el escafoides-cuboides.

*Tarso Metatarsiana o de

Lisfranc: entre las cuñas y

los metatarsianos.

*Metatarso falángicas:

entre los metatarsianos y

las primeras falanges de

los dedos.

*Interfalángicas:

Proximal: entre las

falanges primera y

segunda;

Distal: entre la segunda y

tercera falange.

Para los efectos clínicos patológicos, el pie también se divide en tres partes:

- Retropie: formado por el astrágalo y calcáneo.

- Mediopie: formado por el escafoides, cuboides, cuñas y base de los metatarsianos.

- Antepie: formado por la parte media y distal de los metatarsianos y los dedos.

FUNCIONES DEL TOBILLO Y PIE

- Función motora gracias a la cual nos permite el impulso necesario para andar, correr y saltar.

- Función de equilibrio a expensas de la articulación del tobillo, los huesos metatarsianos en el antepié y los ligamentos laterales que actúan a modo de cinchas, asegurando una mejor adaptación al terreno.

- Función amortiguadora de las presiones, al correr el pie permanece sobre el suelo 0,25 segundos a 12 Km./h, soportando un individuo de 70 Kg.

En el pie encontramos además, dos sistemas de arcos:

1.-Arco longitudinal interno: Es el más marcado, es más fuerte y él solo arco real del pie. Se inicia en el calcáneo, sigue en el astrágalo, escafoides y termina en los sesamoideos de la cabeza del primer metatarsiano.

2.-Arco anterior: Sólo existe a nivel de la articulación de Lisfranc, no es visible a la inspección.

Los movimientos del pie están controlados por los músculos que se originan en la pierna, cuyos tendones terminan en el pie. Los movimientos más finos son controlados por los músculos que se originan en el mismo pie.

1. Tendón de Aquiles.

2. M. flexor plantar corto.

3. M. abductor del primer dedo.

4. M. flexor corto del primer dedo.

MUSCULOS DEL PIE Músculos extrínsecos del pie son los

encargados del movimiento de tobillo y pie.

*Gemelos (Gastrocnemio)

*Sóleo

*Tibial Anterior

*Tibial Posterior

*Peroneo Lateral Largo

*Peroneo Lateral Corto

Músculos intrínsecos del pie son los que, situados en el mismo pie, consiguen los movimientos de los dedos.

*Lumbricales.*Flexor corto del (primer dedo) flexor corto del dedo gordo. *Flexor corto de los dedos. *Extensor corto de los dedos (pedio).*Extensor corto del dedo gordo. *Interóseos(dorsales y plantares) .*Abductor del dedo gordo. *Abductor del dedo gordo (dos fascículos). *Abductor del quinto dedo.

Los músculos intrínsecos son cortos pero algunos muy potentes.

1. M. extensor largo de los dedos.

2. M. extensor largo del primer dedo.

3. Tendón del m. tibial anterior. 4. M. abductor del primer dedo.5. M. extensor corto del primer

dedo.6. Mm. interóseos dorsales. 7. M. abductor del quinto dedo. 8. Tendones del m. extensor

largo de los dedos. 9. Tendón del m. peroneo

anterior. 10.M. Pedio. 11.Porción inferior del ligamento

anular anterior del tarso.

a. Maléolo interior.b. Articulación metatarsofalángica.c. Maléolo externo.

1. M. abductor de quinto dedo.

2. M. flexor del quinto dedo. 3. M. flexor plantar corto. 4. Mm. interóseos plantares .5. M.aductor del primer

dedo. 6. Músculos lumbricales de

los dedos II-V. 7. Tendón del m. aductor del

primer dedo. 8. M. flexor corto del primer

dedo. 9. M. abductor del primer

dedo.

BIOMECANICA DEL TOBILLO Y PIE

1. Triángulo de apoyo del pie Clásicamente se dice que el pie se apoya en tres puntos:a) Debajo de la tuberosidad del calcáneo;b) Cabeza del primer metatarsiano yc) Cabeza del quinto metatarsiano.

Pero también se ha establecido que el pulpejo del primer dedo es

un punto de apoyo constante, casi tan importante como la cabeza

del primer metatarsiano; estos puntos de apoyo forman un

triángulo dentro del cual termina la línea de fuerza que viene de la

pierna (peso del cuerpo); si el pie ha perdido el arco longitudinal

interno y está en Valgo, esta línea de fuerza se proyecta fuera de

su borde interior (pie plano).

2. Transmisión de presiones

Las presiones (peso) que vienen de la Tibia, es recibida por la parte superior de la polea astragalina y luego se distribuye siguiendo dos trayectos:

1. Una parte de la presión va hacia atrás, siguiendo las fibras del cuerpo del astrágalo y pasan al sistema talámico terminando en la tuberosidad inferior del calcáneo.

2. La otra parte sigue hacia adelante por las fibras del cuello del astrágalo y terminan en el talón anterior repartidos en dos sectores:

a) Por las tres cuñas pasan a los tres metatarsianos;

b) Por el cuboides pasan a los dos últimos metatarsianos.

3. Reparto del peso del cuerpo

En la marcha, el peso del cuerpo se duplica en cada paso, en la carrera se triplica y en el salto puede llegar a quintuplicarse.Cuando el pie se apoya solamente en el talón (talo) todo el peso va a éste.En la posición plantígrado se reparte el 56% en el talón posterior y el 44% en el talón anterior.Con 2 cm de elevación del taco, las presiones se reparten: 50% en ambos sectores.Con una elevación de 8 cm, las presiones se reparten 20% en el talón posterior y 80% en el talón anterior.En el equino todo el peso va en el talón anterior.

Reparto del peso del cuerpo

4. Movimientos del pie Los movimientos del pie se realizan en tres ejes

cuando el pie está en ángulo recto.*Eje transversal: Pasa por los maleolos, en él se

llevan a cabo los movimientos de flexoextensión.*Eje longitudinal de la pierna o eje vertical: Sigue

el eje longitudinal de la pierna, en él se llevan ha cabo los movimientos de adducción y abducción, que se dan conjuntamente con los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión.

*Eje longitudinal del pie: Como su nombre lo indica, es el mismo eje longitudinal del pie, donde se dan los movimientos de supinación y pronación.

Movimiento de flexoextensión-tobillo

Se realiza en la articulación tibioastragalina a partir de la posición de referencia (0°), en el eje transversal.

- Flexión dorsal (flexión): Aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna, llega hasta los 20° - 30°.

- Flexión plantar (extensión): aleja el dorso del pie de la cara anterior de la pierna; su rango de movimiento es de 30° - 50°.

Movimiento de adducción-abducciónSe da alrededor del eje

vertical. Adducción: Cuando la punta

del pie se lleva hacia adentro.

Abducción: Cuando la punta del pie se lleva hacia fuera.

La amplitud de ambos movimientos es de 35° a 45°; se realiza a nivel de la articulación de chopart, pero es ayudado por los movimientos de rotación de la rodilla cuando está en flexión.

Movimiento de supinación-pronación

Supinación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se orienta hacia adentro.

Pronación: El pie gira de tal manera que la planta del pie se oriente hacia fuera.

Se lleva a cabo en la articulación subastragalina.Estos movimientos pueden acoplarse a los movimientos de la cadera cuando está en rotación y de la rodilla cuando está en flexión.Los movimientos de addución, abducción, supinación y pronación, funcionalmente no existen en forma independiente, sino que el movimiento en uno de los planos va acompañado necesariamente por un movimiento en otros planos; así, la adducción se acompaña de supinación y de una ligera extensión; a estos tres movimientos o componentes juntos se les llama INVERSIÓN y si se anula la extensión se les llama varus. La abducción se acompaña necesariamente con pronación y de ligera flexión; a esta posición se le llama EVERSIÓN, si se anula la flexión se llama valgus.

Por lo tanto; la articulación subastragalina (astrágalo calcáneo) y la de Chopart constituyen una sola unidad funcional.En la articulación de Lisfranc se realizan pequeños movimientos verticales débiles que modifican la curvatura transversal (arco anterior) de la bóveda plantar.

Movimientos de los dedos del pie

Se realiza movimientos de flexión, extensión y lateralidad.

El primer metatarsiano permite movimientos de dorsiflexión, flexión plantar y pequeñas rotaciones y deslizamientos. El segundo metatarsiano solo se mueve en la dorsiflexión y en la flexión plantar. Las bases de los metatarsianos del tercero al quinto permiten un movimiento de rotación del tercero sobre el segundo, el cuarto sobre el tercero y el quinto sobre el cuarto. El quinto metatarsiano describe un movimiento rotatorio amplio con el que se arquea la planta del pie.

Finalmente diremos que la estructura y disposición osteomuscular del pie está hecha para realizar el acto esencial de la marcha, distribuyendo adecuadamente las fuerzas, encaminadas a realizar todos los movimientos, adaptándose a todo tipo de superficies y con menor energía.

SINDROMES DOLOROSOS DEL PIE

Fascitis Plantar: inflamación de la fascia plantar.

La fascia plantar es una estructura similar a un ligamento que se inserta en el talón circulando a lo largo del arco del pie insertándose en las bases de los dedos, en la vaina de los tendones flexores.Esta fascia ayuda al soporte del arco longitudinal del pie. En cada paso esta estructura se tensa y después se relaja. Cuando se levanta el talón al despegar aumenta el ángulo entre las diferentes partes del pie y la aponeurosis se tensa distalmente.

Epidemiología

La mayoria de los pacientes que presentan este dolor subcalcáneo se encuentran entre los 40 y 60 años de edad.

CausaLa causa mas frecuente es:*Sobreuso, repetitivo alargamiento y relajación que los

tejidos experimentan durante la marcha y el uso normal.*Apoyo anormal del pie, producto de un mayor movimiento

del arco longitudinal que provoca una excesiva distensión de la fascia.

*La actividad o práctica deportiva que realice un tranco mayor al caminar o realizarlo en pendientes puede provocar un aumento de su incidencia, al igual que caminar por pendientes.

*Bipedestación y marcha excesivas, soporte del calzado insuficiente, deformidades del pie como pie plano longitudinal, etc.

*Individuos con sobrepeso.

Manifestaciones Clínicas

Se caracteriza por dolor en la zona anterior y medial de talón del pie y su arco, el que aumenta con el apoyo de la planta del pie, incluso puede existir inflamación, y que desaparece con el reposo.

Comúnmente es más severo durante los primeros pasos al levantarse de la cama, disminuye en cierta medida con la actividad por la distensión de la fascia, y reaparece tras un periodo de descanso.

Tratamiento Kinésico

Reposo: Utilice el dolor como guía. Disminuir la actividad o ejercicio.

Hielo: Un par de veces al día o al menos una vez al final del día, durante unos 20 minutos.

Fisioterapia: El objetivo inicial de la terapia física es disminuir la inflamación (ultrasonido, ultratermia). Más tarde, se pueden potenciar los pequeños músculos del pie para que presten soporte a la fascia plantar debilitada.

Masajes: fascia plantar y músculos de la pantorrilla.

Vendajes o talonera: para mejorar amortiguación.

Ejercicios: Los ejercicios de estiramiento de la fascia plantar y del tendón de Aquiles y músculos de la pantorrilla son beneficiosos en la mayoría de los casos, y especialmente en gente con tendones de Aquiles tensos que parecen especialmente susceptibles a esta condición.

Espolón Calcáneo: calcificación que es consecuencia de la inflamación crónica de la fascia plantar, pero no es la causa del dolor. El dolor es a causa del estiramiento del área inflamada.

EpidemiologíaLa mayoria de los pacientes son adultos con un

15% a 30% en pacientes asintomáticos y 50% en pacientes sintomáticos.

Tratamiento Kinésico

Ejercicios de estiramiento de la fascia plantar, músculos plantares cortos y del tendón de Aquiles.

Tendinitis Aquiliana: Es la inflamación (irritación e hinchazón) del tendón de Aquiles.

EpidemiologíaEntre atletas hay una incidencia de 6.5% a 18%, la edad de

presentación está entre los 20 y los 40 años, y el 80% de los pacientes son de sexo masculino. La experiencia clínica indica que hay otro grupo de población con riesgo alto que incluye a los deportistas de fines de semana de edad media, bailarines, tenistas, jugadores de baloncesto y fútbol.

Causa

Síndrome producido por sobreuso que puede ser causado por muchos factores; las lesiones por sobreuso resultan cuando las capacidades adaptativas del cuerpo son excedidas por la magnitud acumulativa de una fuerza aplicada repetitivamente.

Tratamiento Kinésico

Reposo: Con extremidad en alto y disminuir la actividad o ejercicio.

Hielo: en presencia de inflamación por 15 minutos.

Fisioterapia: Terapia física para disminuir la inflamación (ultrasonido, ultratermia).

Ejercicios: De elongación y fortalecimiento de los músculos de la pierna y del pie para que presten soporte a la fascia plantar debilitada.

Ejercicios para musculatura intrínseca y extrínseca

*Elongación.

*Fortalecimiento.

BIBLIOGRAFIA

Cuaderno de fisiología articular; I.A. Kapandji, tomo 2, capítulo IV y V, Editorial Masson, 1997, Barcelona, España.

Sindromes Dolorosos Tobillo y Pie, Rene Cailliet, Tercera Edición, Editorial Manual Moderno, 1998, D.F., México.

Ortopedia, Fundamentos; Wiesel/Delahay/Connell, capítulo 12, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 1994.

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http://www.proconsumer.org.ar/anexo3.htm http://www.bersantclinique.cl/MedicinaInt/Fisiatria/

bibliofisiatri.htm&mainFrame http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/

001072.htm - 27k http://www.podoortosis.com/a_introduccion/a01e.htm http://www.podoortosis.com/a_introduccion/b01.htm http://www.encolombia.com/reumatologia-pie-doloroso.htm http://www.traumazamora.org/infopaciente/talalgia/

talalgia.html