Biomarcadores en ucip

1ª JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN PEDIATRÍA. INFECTOLOGÍA: MANEJO

DE BIOMARCADORES EN PEDIATRÍA

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BIOMARCADORES EN UCI

PEDIÁTRICA

BIOMARCADORES EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

BIOMARCADORES DE INFECCIÓN EN UCIP:

El paciente crítico presenta unas características peculiares con respecto a otros pacientes; las

enfermedades se encuentran habitualmente en su fase más grave y amenazan la vida del

paciente, esto hace que se tengan que tomar decisiones rápidas sin poder esperar los

resultados de pruebas complementarias que en otros casos pueden guiar la toma de

decisiones. Así mismo los métodos de monitorización invasiva y las terapias utilizadas

comportan unos riesgos y unas complicaciones que añaden complejidad a la toma de

decisiones ante el empeoramiento de un paciente. A saber, neumonía asociada a ventilación

mecánica, sepsis asociada a catéter, reacciones adversas medicamentosas, etc.

La clínica, la exploración repetida y los datos de monitorización (constantes vitales, diuresis,

presión intracraneal, equilibrio ácido-base, CO2 exhalado, etc…) son la principal guía en la toma

de decisiones de estos pacientes. En nuestro caso, del niño gravemente enfermo.

A la clínica se le añaden pruebas complementarias (radiológicas, analíticas, microbiológicas,

neurofisiológicas,…) que nos van a ser de utilidad en la práctica diaria.

Las infecciones, ya sea porque originan la enfermedad o por complicaciones infecciosas

acaecidas durante su estancia en UCIP, son uno de los problemas con los que más

frecuentemente tenemos que lidiar en estos niños. Los datos microbiológicos y analíticos nos

son de gran ayuda en la toma de decisiones. Sobre todo los reactantes de fase aguda ya que

nos orientan a la hora de iniciar un tratamiento antibiótico, esperar o incluso retirarlo. Cuando

un niño presenta una infección que pueda poner en peligro su vida lo que esperamos de un

reactante de fase aguda es: que sea precoz , específico (identificación de infección bacteriana),



2


PEDIÁTRICA

que su descenso tras iniciar la terapia de manera correcta sea precoz y a ser posible que su

grado de alteración sea correlativo a la gravedad del cuadro.

Muchos son los reactantes de fase aguda que se alteran ante una agresión externa desde la

serie blanca (neutrófilos sobretodo), plaquetas, fibrinógeno, interleucinas (IL) 6 y 8, Factor de

Necrosis Tumoral, Velocidad de Sedimentación Globular y muchos otros que por su

inespecificidad no nos son de tanta utilidad.

En los últimos años los más utilizados, a la hora de discernir si el estado clínico del paciente se

debe a una infección grave (sepsis, shock séptico, neumonía, pielonefritis, endocarditis,etc) son

los propios leucocitos (neutrófilos), la Proteína C Reactiva (PCR) y la Procalcitonina (PCT). Son

estas dos últimas las que se han mostrado más eficaces a la hora de detectar una infección

bacteriana en el niño crítico, aunque la IL6 y la PCT permiten un diagnóstico más precoz

específico 1. Tanto la PCR como la PCT son rápidas de realizar y se elevan cuando el paciente

está infectado manteniéndose muy bajas si no lo está, actualmente son los RFA más utilizados

en las UCIPs de nuestro país.

Cuando se produce una infección bacteriana es la PCT más rápida que la PCR como hemos visto

en los casos clínicos previos; de ahí su relevancia en el paciente crítico donde la rapidez en la

instauración de un tratamiento antibiótico es primordial. La PCT se muestra en múltiples

publicaciones como un RFA muy útil en la detección de sepsis en el paciente crítico con

capacidad de hacerlo de manera más temprana y específica que la PCR 2,3

. En el trabajo

publicado por Rey et al en 2007 4 se realizó un estudio prospectivo observacional de niños

ingresados en cuidados intensivos. Se analizó valor clínico de la PCR, PCT y leucocitos en el

diagnóstico de sepsis en pediatría y a su vez la capacidad de estos marcadores de clasificar a los

pacientes según su gravedad en 6 categorías: negativo, SIRS, infección localizada, sepsis, sepsis

grave y shock séptico (según criterios de la Society of Critical Care Medicine) .



3


PEDIÁTRICA

Observaron como la cifra de leucocitos no era capaz de diferenciar entre las seis categorías. La

PCR y la PCT si aumentaban con forme aumentaba la gravedad del cuadro. Excepto porque en

la PCR los valores en la Sepsis eran más bajos que en la infección localizada. Por otro lado, se

analizó mediante una curva ROC la capacidad diagnóstica en la sepsis de la PCR, PCT y los

leucocitos, presentándose la PCT como un RFA más sensible y específico que la PCR en el

diagnóstico de sepsis.

De acuerdo con lo publicado en trabajos en adultos previamente por Luzziani et al 5 en el

paciente crítico adulto, por Geppert et al 6 en adultos con shock cardiogénico y por Arkader et

al 7 en el paciente pediátrico crítico. Otros estudios fueron publicados por Suprin et al

8 en el

2000 y Ugarte et al 9 en 1999 donde los resultados no eran coincidentes con los anteriores con

respecto a la procalcitonina y su capacidad diagnóstica de sepsis en UCIP.

La obtención seriada de PCT acompañado siempre de una buena valoración clínica se postula

hoy en día como la herramienta más rápida a la hora de diagnosticar o descartar una

complicación infecciosa bacteriana en el niño crítico. Cierto es que hasta que haya más

experiencia sobre el comportamiento de la PCT en determinadas circunstancias especiales,

como en los niños críticos o los neonatos sea prudente combinarlo con la PCR dado que aunque

se presenta como menos útil para diferenciar entre SIRS y Sepsis bacteriana, estamos más

familiarizados con su comportamiento en las diferentes circunstancias. El futuro no obstante

parece presentar un mayor papel de la PCT frente a la PCR en el diagnóstico de complicaciones

en UCIP, siempre combinado con una cuidadosa valoración clínica y del resto de exploraciones

complementarias.

En la Figura 1 observamos un resumen de la evidencia disponible sobre el comportamiento de

la PCT en determinadas infecciones; como podemos observar algunas de ellas muy relacionadas

con el día a día en UCIP, presentan una evidencia considerable según lo publicado hasta ahora

como ya hemos comentado.



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PEDIÁTRICA

Evidencia disponible concerniente a la Procalcitonina en diferentes infecciones derivadas de estudios observacionales y de intervención aleatorizados y controlados.

Mientras que para algunas infecciones, estudios de intervención han investigado los beneficios y perjuicios del uso del PCT para la toma de decisiones en el uso de los antibióticos (lado

derecho), de otras infecciones solamente se dispone de estudios de diagnóstico (observacionales, lado izquierdo) con resultados mixtos.

Abreviaturas: PCT, procalcitonin. + moderada evidencia en favor de PCT; ++ Buena evidencia en favor de PCT; +++ fuerte evidencia en favor de PCT; ? evidencia a favor o en contra del uso de

PCT todavía no definida.

Schuetz et al. BMC Medicine 2011 9:107 10



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PEDIÁTRICA

CORRELACIÓN DE LOS R EACTANTES DE FASE AGUDA (RFA) CON LA

GRAVEDAD Y EL PRONÓSTICO

Además del valor diagnóstico de estas herramientas muchos son los trabajos que hablan del

valor pronóstico de determinados reactantes de fase aguda y sobretodo está adquiriendo

importancia en este punto la PCT. El valor seriado de la PCT podría ayudar a identificar a los

pacientes sépticos con peor pronóstico lo que según algunos autores permitiría optimizar el

tratamiento y quizá mejorar los resultados en estos pacientes 4,11. En el trabajo publicado por

Suberviola et al 2011 en 88 pacientes adultos con shock séptico la PCT mostró mayor fiabilidad

pronóstica que la PCR y los leucocitos 11. Este trabajo obtiene resultados similares a otros

trabajos publicados previamente donde se relaciona niveles altos de PCT al diagnóstico de

sepsis con peor evolución y mayor riesgo de muerte 12. Un metanálisis publicado en 2006

reunió un total de 25 publicaciones con un global de 2966 pacientes sépticos tras cirugía o

traumatismo. Concluyeron que la PCT tiene mayor poder predictivo en la sepsis que la PCR 13.

Otros trabajos han comparado esta capacidad de la PCT con otros reactantes de fase aguda

(PCR, IL6 y proteína ligadora de lipolisacárido) en la sepsis y shock séptico presentándose la PCT

como el mejor marcador de mala evolución 2,14,15. También se ha publicado un buen valor

predictivo de la PCT en neumonía asociada a ventilación mecánica 16. Este es un campo todavía

por explorar; queda concretar la aplicación en la práctica clínica de esta capacidad pronóstica

de los biomarcadores, hay autores que abogan por la inclusión de éstos en escalas de riesgo

con los demás parámetros clínico-analíticos y por el contrario hay trabajos que no encuentran

una correlación tan fiel sobretodo en el pronostico del paciente séptico a corto plazo 17. A este

respecto en el paciente pediátrico se han publicado trabajos donde se ha observado cierto

valor pronóstico de los biomarcadores, sobretodo en el caso de la PCT en niños afectos de

shock séptico o aquellos sometidos a cirugía cardíaca 4,15,18,19.



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PEDIÁTRICA

LIMITACIONES DE LOS RFA

A pesar de las bondades de los RFA como herramienta de apoyo diagnóstico, en determinadas

circunstancias es preciso conocer sus limitaciones casi tanto como sus aplicaciones. En la UCIP

la limitación más importante es que los RFA se van a alterar ante cualquier agresión sufrida por

el paciente llegando a valores altos si ésta es de gravedad o de cierta entidad. Por ejemplo, en

cirugías agresivas, politraumatismos, grandes quemados, fracaso multiorgánico o en el

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) cualquiera que sea su origen, o tras

parada cardíaca 20. En todas estas circunstancias los RFA se elevarán por encima de los valores

normales, habitualmente más cuanto mayor sea la agresión sufrida. En estos casos (habituales

en las UCIs) no nos sirven los puntos de corte normales de un reactante de fase aguda para

detectar una infección. Nos será de utilidad que los valores de los RFA se normalicen con

rapidez y, sobretodo, que su comportamiento sea predecible, para poder detectar un cambio

en la tendencia que nos permita sospechar una complicación infecciosa intercurrente 11,15. Se

ha publicado que un aclaramiento rápido de la PCT en las primeras 72 horas de ingreso en la

UCI se relaciona con una mayor supervivencia en pacientes con sepsis. No se comportaron así la

PCR y la cifra de leucocitos 3,11 presentando un comportamiento menos predecible. En este

trabajo se demostró como en situación de insuficiencia renal los pacientes presentan mayores

cifras de PCT; sin embargo no había diferencias significativas en el aclaramiento de la misma

con respecto a los pacientes que no la presentaban.



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PEDIÁTRICA

LOS RFA Y LA EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO.

Este comportamiento presentado por los RFA comentado en el apartado anterior es utilizado

de manera habitual en las UCIs, como en otras salas de hospitalización, como monitorización de

la respuesta al tratamiento prescrito a un paciente. Si tras una agresión externa se produce un

aumento de los RFA su obtención seriada nos permitirá observar como van disminuyendo

conforme mejora la situación clínica del paciente, si en su evolución se complica con una

infección o esperamos del RFA que nos avise con rapidez mediante un repunte de su valor o un

estancamiento en su descenso. Esto nos ayudará a tomar decisiones de manera precoz

(instaurando un antibiótico o cambiándolo, por ejemplo) que evitarán un deterioro mayor en el

paciente. A este respecto, tanto la PCR como la PCT nos son de utilidad, aunque parece ser que

la segunda desciende más rápidamente y de una manera más previsible. Meisner et al 21

publicó un estudio en 208 adultos en el que se observó que aquellos que mantenían niveles de

PCT por en cima de 2ng/ml durante las primeras 48h tras la cirugía presentaban mayor

incidencia de complicaciones que los que presentaban valores inferiores (95% versus 59%). En

el paciente pediátrico existen algunos estudios a este respecto; en cirugía de escoliosis

publicado por Sariego et al 3 donde se incluyeron 29 niños y donde se observó que la PCT, tras

un pico a las 24 horas, se mantenía en niveles por debajo de los puntos de corte en ausencia de

infección bacteriana, obervando un comportamiento dispar de la PCR en este tipo de pacientes

con Pico de PCR a las 48 horas y manteniendo niveles por encima de los niveles que se habían

fijado para infección localizada (57mg/L), por esto concluyen que en su opinión la PCT es mejor

marcador de infecciones quirúrgicas de escoliosis por su precocidad y cinética que la PCR.

Crespo-Marcos et al 19

publicaron en 2010 un estudio prospectivo observacional llevado a cabo

en UCIP en niños intervenidos de Cirugía Cardíaca. Su objetivo era estudiar el comportamiento

de la PCR y la PCT en el Sd. de Respuesta Inflamatoria Sistémica que se produce tras una cirugía



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PEDIÁTRICA

de este tipo. Se siguieron 59 niños y se realizaron determinaciones de PCR y PCT al ingreso y

diariamente hasta el tercer día de ingreso. Efectivamente ambas aumentaron tras la cirugía

pero la PCT disminuyó a las 24h y la PCR se mantuvo alta durante 48h coincidiendo con el

estudio comentado previamente y con otros publicados sobretodo en adultos. Observaron que

la PCR no presentó diferencias entre los niños que presentaron complicaciones y los que no las

presentaron. Por el contrario la PCT sí presentó niveles más altos en aquellos que presentaron

complicaciones, aunque no discriminó entre las complicaciones infecciosas y hemodinámicas.

Otros trabajos publicados en paciente adulto no aclaran este punto manteniéndose la

controversia sobre la incapacidad de la PCT de diferenciar entre complicación infecciosa y

hemodinámica. Hay que nombrar un trabajo, el de Celebi et al en el que se analizó también

niños intervenidos de Cirugía cardíaca (n:33), ellos sí que observaron una diferencia significativa

entre los niños que presentaban complicaciones hemodinámicas e infecciones; presentando

estos últimos niveles más altos de PCT 15. Son necesarios estudios de mayor tamaño muestral

para definir mejor en que complicaciones postquirúrgicas es más útil el uso de biomarcadores y

en este caso concreto de la PCT.

INCLUSIÓN DE LA PCT EN LAS GUÍAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO.

Las propiedades cinéticas de la PCT comentadas previamente, es lo que han utilizado varios

grupos de investigadores como medida para la desescalada antibiótica o la interrupción del

tratamiento antibiótico en determinados pacientes. Con la idea de poder disminuir los días de

tratamiento antibiótico y con ello las resistencias bacterianas, uno de los problemas más

acuciantes actualmente en las UCIs, sobretodo en los adultos. Varios estudios de intervención

han usado la monitorización de niveles de PCT como guía en la toma de decisiones en cuanto a

la administración de antibioterapia, el primero fue publicado en 2004 por Christ-Crain et al

(ensayo de intervención a doble ciego y aleatorizado) y observaron una reducción en el



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PEDIÁTRICA

tratamiento antibiótico de un 83% a un 44% en el grupo guiado por PCT. Los resultados clínicos

fueron similares en ambos grupos 22. Otros estudios mostraron resultados similares en

infecciones del trato respiratorio inferior (neumonías e infecciones en enfermedad obstructiva

pulmonar crónica) 23,24,25,26,27,28. A modo de ejemplo se muestra un algoritmo de administración

de antibiótico guiado por PCT en la figura 2 (extraído del trabajo de Shuetz et al 28).

Schuetz P et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010, 29:269-277 28.

En el ámbito de UCI también se han publicado trabajos con resultados similares, sobretodo en

pacientes con sepsis, neumonía y neumonía asociada a ventilación mecánica; en éstos se utiliza

la PCT como guía para la interrupción de los antibióticos, observándose un descenso en el uso

de los mismos sin una merma en el resultado clínico de los pacientes y en algunos con una

disminución en la estancia en la UCIP 29,30,32,33,34

. De entre ellos destaca el trabajo multicéntrico

llevado a cabo por Bouadma et al 31 en varias UCIs de adultos de varios hospitales franceses en



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PEDIÁTRICA

el que se utiliza un protocolo basado en la respuesta de la PCT al tratamiento antibiótico para

decidir interrumpir el mismo o no. Lo comparan con otro grupo que tras iniciar el tratamiento

antibiótico, cumple con el protocolo vigente en su unidad en ese momento. Han demostrado la

capacidad de la PCT de disminuir sus niveles tras la instauración de le antibioterapia correcta

permite disminuir los días de tratamiento antibiótico .

Si se generaliza esta práctica y se puede utilizar en más tipos de pacientes, sería de esperar una

disminución en las resistencias bacterianas dado que se disminuye de manera significativa el

uso de antibioterapia.

A modo de ejemplo se muestra un algoritmo de administración de antibiótico guiado por PCT

en la UCI figura 3.

Figura previa:

Algoritmo PCT-guiado en pacientes con sepsis en la UCI. En los pacientes en estado crítico en

la UCI, los puntos de corte son más altos y el tratamiento empírico inicial de antibióticos debe

instaurarse en todos los pacientes con sospecha de sepsis. Los puntos de corte de la PCT son

útiles en los días siguientes después del ingreso para acortar los ciclos de tratamiento

antibiótico en pacientes con mejoría clínica.

Schuetz et al. BMC Medicine 2011 9:107 10



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PEDIÁTRICA

Un trabajo publicado por Wilke et al asegura que con la utilización de algoritmos similares se

puede reducir costes en UCI, afirmando que la PCT es altamente coste-efectiva 35 .

NEONATOLOGÍA

Un campo en el que todavía hace falta mayor evidencia científica, es el de la detección de

sepsis en los neonatos, sobretodo en el periodo postnatal inmediato en el que el simple estrés

del parto puede aumentar los niveles de reactantes de fase aguda. Un estudio multicéntrico 36

realizado en 13 hospitales de tercer nivel en España comparó las cifras de PCT obtenidas entre

los niños neonatos con infección sospechada nosocomial y aquellos en los que se confirmó

posteriormente. Se observó que efectivamente las cifras de PCT en los pacientes con infección

confirmada eran moderadamente superiores que en los de infección sospechada no

confirmada. Aunque se concluyó que los resultados solo permitían afirmar que la PCT es una

herramienta útil en la detección de sepsis neonatal dentro de una evaluación conjunta con

otras pruebas diagnósticas y con la clínica. En general se puede decir que la PCT se incorpora a

las herramientas ya disponibles como son la PCR y los leucocitos en la detección precoz de

sepsis en Neonatología.

Otros son los RFA que se han propuesto para la detección de sepsis neonatal precoz en

neonatología aunque su aplicación clínica en la actualidad no es generalizada y algunos

permanecen en investigación; sobretodo destacan la IL6 y Factor de Necrosis Tumoral (TNF-).

Un estudio llevado a cabo por Silveira et al 37 en una cohorte de 117 neonatos observó que con

la combinación de IL6 y TNF- se conseguía una sensibilidad de en torno a un 95% en la

detección de sepsis neonatal precoz. Otros trabajos han puesto de manifiesto esta capacidad

de la IL 6 o su combinación con la PCR 38,39

.



12


PEDIÁTRICA

Franz et al publicaron un trabajo según el cual la combinación de IL8 y la PCR en las primeras 72

horas de vida de un neonato con factores de riesgo infeccioso era capaz de ayudar a discriminar

mejor los que precisaban tratamiento antibiótico empírico 40

. Incluso se ha propuesto la

Proteina Ligadora de Lipopolisacárido como un marcador de infección bacteriana en recién

nacidos con edad gestacional superior a 28 semanas dada su característica de no verse

estimulada su secreción por los trabajos de parto 41

.

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40. Franz AR, Bauer K, Schalk A, et al. Measurement of interleukin 8 in combination with C-

reactive protein reduced unnecessary antibiotic therapy in newborn infants: a multicenter,

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41. Behrendt D, Dembinski J, Heep A, Bartmann P. Lipopolysaccharide binding protein in

preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Nov;89(6):F551-4.

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16


PEDIÁTRICA

CASO CLÍNICO COMENTADO

EXPOSICIÓN RESUMIDA DEL CASO:

Niña de 11 años que ingresa procedente de quirófano tras intervención de sarcoma óseo de

pelvis. La intención quirúrgica era extirpación total del tumor mediante la exéresis completa de

hueso ilíaco derecho. Avisan de quirófano de por haber tenido que suspender la cirugía por

inestabilidad hemodinámica tras sangrado masivo difícil de controlar. Al ingreso en UCIP se

encuentra en shock hipovolémico a pesar de haberse transfundido de manera ininterrumpida

sangre, plaquetas y plasma fresco en varias ocasiones así como concentrados de factores y

varias expansiones de la volemia. Precisa soporte inotrópico con adrenalina (0.6mcg/kg/min),

dopamina (20mcg/kg/min) y noradrenalina (0.3mcg/kg/min) para mantener tensiones en rango

bajo de la normalidad. A las 4 horas de ingreso y dada la inestabilidad mantenida se decide

bajar a quirófano y reintervenir. Se objetiva sangrado por múltiples puntos de hueso y en

sábana por lo que se procede a realización de un “packing” con compresas, cera hemostática en

hueso, ligadura de pequeños vasos sangrantes (no especificados) y cierre. A pesar de la

segunda intervención no presenta mejoría persistiendo la inestabilidad hemodinámica rebelde

a la terapia de reposición agresiva con hemoderivados, volumen, concentrados de factores, etc.

En aproximadamente 16 horas de ingreso precisó 9 Concentrados de Hematíes, 6 bolsas de

plasma fresco congelado y 4 concentrados de plaquetas. Con todo esto se consigue una

hemoglobina alrededor de 6,5g/dL (Hto:19%) y unas plaquetas de 90.000-100.000 /mcl. Con

análisis compatibles con coagulopatía de consumo (INR:2,44, I.Quik:32%, TP:25” TTPA:51”,

Fibrinógeno:0,88).

Tras la segunda intervención la niña presenta oliguria de 0.6ml/kg/h con aumento de creatinina

y urea a 2,4 y 45 mg/dl respectivamente.

Continúa precisando grandes dosis de inotrópicos para mantener tensiones en rango bajo de la

normalidad.



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PEDIÁTRICA

La paciente permanece conectada a ventilación mecánica desde su ingreso aunque

progresivamente precisa mayor asistencia ventilatoria, para mantener la función respiratoria

(ventilación y oxigenación FiO2:0.40).

Desde el ingreso lleva tratamiento con Cefazolina que tras la segunda intervención se cambia

por Cefotaxima y Linezolid iv para ampliar cobertura.

La niña a las 4-6 horas de la segunda intervención presenta un pico febril de 38,2ºC.

En resumen, tenemos una niña que secundariamente a una cirugía muy agresiva presenta un

shock hemorrágico que deriva en pocas horas en fallo multiorgánico (hemodinámico, renal,

hematológico, respiratorio).

A las 20 horas de ingreso aproximadamente y dada la inestabilidad hemodinámica de la

paciente se decide bajar a radiología realizándose angioTAC y posteriormente arteriografía con

embolización selectiva de varias ramas lumbares L3-L4. Tras esto la paciente presenta una

estabilización progresiva en las siguientes horas aunque el fallo renal está establecido

precisando la conexión a la Hemodiafiltración veno-venosa continua.

En las primeras 24 h de ingreso la paciente presenta varios picos febriles de 38ºC. En los análisis

presenta una PCR en torno a 300mg/L, una leucocitosis con neutrofilia. Dada la situación se

interpreta esta hipertermia como secundaria al Sd de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)

presentado por la paciente.

Ante la persistencia de la hipertermia se solicitan nuevos análisis donde se objetiva que no hay

cambios analíticos y los cultivos microbiológicos están pendientes. Ante esta situación se

completa con una PCT que resulta de 360 mcg/L!

DADO EL NIVEL TAN ALTO DE PCT Y PCR Y LA HIPERTERMIA ¿PODEMOS ASEGURAR QUE LA

NIÑA ESTÁ SUFRIENDO UNA INFECCIÓN? ¿DEBERÍAMOS CAMBIAR LA ANTIBIOTERAPIA?



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PEDIÁTRICA

Dada la situación de la niña, el poco tiempo transcurrido tras la intervención y la cobertura

antibiótica prescrita, lo lógico es pensar que la fiebre y el aumento de los reactantes de fase

aguda; leucocitos, PCR y PCT, son debidos al SRIS más que a una sepsis. Mantuvimos la misma

cobertura antibiótica, recogiendo hemocultivos seriados y cultivos de la secreciones

respiratorias y orina para basterias y hongos. Por lo publicado en la literatura, como hemos

comentado arriba, la PCR no es capaz de discriminar entre SRIS infeccioso y no infeccioso. Con

respecto a la PCT hay más disparidad de resultados pero sí parece que es capaz de discriminar si

se mantiene elevada en determinaciones seriadas.

LAS CIFRAS TAN ALTAS DE PCR Y PCT ¿NOS DICEN QUE LA NIÑA TIENE MUY MAL PRONÓSTICO?

Como hemos comentado en la puesta al día, la PCR no es un buen indicador pronóstico. La PCT

elevada sí se ha relacionado con mayor probabilidad de complicaciones en el postoperatorio en

los niños, aunque más que la primera determinación, de nuevo la persistencia de valores altos

seriados. En adultos como he descrito arriba, sí que hay más documentación sobre el valor

pronóstico de la PCT (y de otros biomarcadores como la IL 6).

Es importante destacar que la cifra tan espectacularmente alta de PCT presentada por la

paciente, no sólo tiene relación con el SRIS sino también con la situación de insuficiencia renal,

pues en estas circunstancias existe un aumento en sangre aunque no se altera el aclaramiento

posterior en las siguientes 72 horas.

Al día siguiente la niña estaba más estable y la hipertermia era menor hasta 37,5ºC. La paciente

presentó un aumento de los leucocitos y la neutrofilia y la PCR se mantuvo en valores en torno

a 300mg/L, sin embargo la PCT descendió a 236mcg/L (de 360). Tras valorar el caso decimos

ampliar la cobertura antimicrobiana para hongos con anidulafungina. A pesar de que los datos

analíticos apoyaban nuestra sospecha de que la niña estaba yendo bien desde el punto de vista



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PEDIÁTRICA

infeccioso, decidimos cambiar la cefotaxima por meropenem para cubrir mejor los

gramnegativos dado que la herida presentaba mal aspecto. Los cultivos en ese momento eran

todos negativos.

Al día siguiente (4º día de ingreso) la PCR era 337mg/L y la PCT de 128mcg/L, la paciente estaba

mucho más estable y persistía afebril; mantuvimos actitud.

Mientras se mantuvo así, se fue solicitando PCT de manera espaciada (cada 48-72h) y PCR

diaria que se también fue disminuyendo paulatinamente.

Presentó algunos picos febriles que se asociaron con reascenso de PCR y descenso de la PCT o

descenso de los dos por lo que no se varió la terapia antibiótica aunque sí se realizó una

vigilancia microbiológica estricta que resultó negativa.

¿QUÉ PODEMOS SACAR EN CONCLUSIÓN DE LA CINÉTICA DE PCT Y PCR EN

ESTE CASO?

La curva siguiente refleja el comportamiento de la PCR durante su ingreso en UCIP, el

repunte presentado el 15/5/12 fue debido a una cura de la herida. Podemos observar

como se comporta de manera errática durante los primeros días dado el importante

estímulo inflamatorio que presentaba la paciente. Cierto es que la tendencia era al

descenso sobretodo al final.



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PEDIÁTRICA

Por su parte la procalcitonina tuvo un comportamiento más lineal que nos fue muy útil

en este caso tan complicado y coincide con lo publicado en la literatura, llama la

atención el aclaramiento tan rápido de las primeras 72 horas a pesar de los niveles tan

altos presentados por la paciente (habría que valorar si la terapia de reemplazo renal

tuvo algo que ver en esto).

Abajo se representa la curva evolutiva de la PCT

EN CONCLUSIÓN:

Los biomarcadores son herramientas diagnósticas muy útiles en el paciente crítico y

nos permiten además monitorizar la respuesta al tratamiento instaurado. También nos

ponen en alerta ante un empeoramiento clínico si se acompaña de un repunte de los

valores de estos.

Aunque tanto los leucocitos, la PCR y la PCT pueden ser de utilidad, es esta última por

su cinética, la que está tomando más protagonismo por lo publicado últimamente en la

literatura y como hemos podido ver en este caso. Cierto es, que queda por delante, el

ver como se comporta en diferentes situaciones en los niños (abdomen agudo,

pancreatitis y otras).



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PEDIÁTRICA

Dicho esto, hay que tener claro que nunca una prueba de laboratorio puede sustituir

una adecuada valoración clínica, estrecha, junto a la cama del paciente y completada

con una buena monitorización que tanto nos ayuda todos los días a cuidar de los niños

críticamente enfermos.

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Biomarcadores en ucip

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