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BIOMARCADORES DE INFECCIÓN

EN LÍQUIDOS BIOLÓGICOS

Dr. Enrique Ricart Álvarez

Servicio Análisis Clínicos

Hospital Verge dels LLiris. Alcoy

Sesión Clínica

Miércoles, 25 de marzo de 2015

ABREVIATURAS

• ADA (Adenosina desaminasa). Biomarcador de tuberculosis.

• DPP. Derrame Pleural Paraneumónico. Se asocia a una neumonía bacteriana, a un absceso pulmonar o a bronquiectasias. Simple o Complicado.

• ESPECTROMETRÍA DE MASAS (Matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-

flight Mass Spectrometry (MALDI-TOF MS) ). Técnica rápida de detección de proteínas bacterianas.

• LA. Líquido Ascítico.

• LCR. Líquido Cefalorraquídeo.

• LPC. Líquido Pericárdico.

• LPE. Líquido de dializado peritoneal.

• LPL. Líquido Pleural.

• LS. Líquido Sinovial.

• LV. Líquido Desconocido.

• PBE. Peritonitis bacteriana espontánea.

• PCR. Proteína C reactiva. Biomarcador de inflamación aguda.

• PCR. Reacción en cadena de la polimerasa.

• PCT. Procalcitonina. Biomarcador de bacteriemia sistémica.

• sTREM-1. Receptor de inmunoglobulinas en las células mieloides.

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LÍQUIDOS BIOLÓGICOS

• LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR)

• LÍQUIDO SINOVIAL (LS)

• LÍQUIDO DIÁLISIS PERITONEAL (LPE)

Líquidos

NO SEROSOS

• LÍQUIDO PLEURAL (LPL)

• LÍQUIDO PERICÁRDICO (LPC)

• LÍQUIDO ASCÍTICO (LA)

Líquidos

SEROSOS

• LÍQUIDO DE DRENAJE QUIRÚRICO

• LÍQUIDOS DESCONOCIDOS

Líquidos VARIOS (LV)

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ENFERMEDADES DE CAUSA INFECCIOSA EN LÍQUIDOS BIOLÓGICOS

LCR

• Meningitis

• Absceso cerebral

• Encefalomielitis

PLEURAL

• Derrame paraneumónico

• Empiema

• Derrame tuberculoso

ASCÍTICO

• Peritonitis Bacteriana Espontánea

• Peritonitis Bacteriana Secundaria

• Peritonitis tuberculosa

SINOVIAL

• Artritis séptica bacteriana

• Artritis tuberculosa

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BIOMARCADORES DE INFECCIÓN EN LÍQUIDOS BIOLÓGICOS

MARCADORES CELULARES - Recuento de Leucocitos - Recuento diferencial de Leucocitos

• MARCADORES BIOQUÍMICOS - pH y pCO2 - Glucosa - Proteínas totales y Albúmina - LDH - Lactato - ADA - PCR - PCT

MARCADORES MICROBIOLÓGICOS

- Tinciones

- Cultivos bacteriológicos

- Inmunoanálisis

- Espectrometría de Masas (MALDI-TOF MS)

- Biología molecular

Aislamiento e Identificación de microorganismos

LCR: MARCADORES CELULARES

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RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS : > 10 células/µL en adultos ó > 30 en neonatos: Compatible con Meningitis.

Punto de corte de 320 células/µL (S 81% y E 82%) sospecha de Meningitis bacteriana en niños.

RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS: Diagnóstico diferencial entre M. Bacteriana y Vírica:

- M. Bacteriana: Predomino de PMN.

- M. Vírica: Predominio de LMN.

LCR: MARCADORES BIOQUÍMICOS

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Presenta una relación lineal con la glucosa sérica GLUCOSA • Valores de referencia: 80% (45-80 mg/dL) de la glucemia. Hipoglucorraquia: < 45 mg/dL.

• M. bacteriana: está disminuida.

• M. Vírica o TBC: normal o ligeramente disminuida.

• Mayor eficacia diagnóstica: Cociente GLULCR / GLUsuero < 0,4 en M. bacteriana (S 93%) y (E 96%).

En función de la edad PROTEÍNAS • En el inicio de una Meningitis no suelen estar elevadas.

• Pueden ser normales en el 50% de las M. bacterianas y en el 99% de las víricas.

• M. Bacteriana: punto de corte 150 mg/dL (E 99%).

• Excluye M. Bacteriana una concentración < 60 mg/dL.

Es la décima parte de la LDH sérica LDH • M. Bacteriana: en el 90% de los casos está elevada.


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Jeringa heparinizada y refrigerada. Gasometría. pH

• Poco útil.

Refleja el metabolismo cerebral anaerobio debido a incremento leucocitario, hipoxia tisular o isquemia cerebral (fallo en la oxigenación).

LACTATO

• En M. Bacteriana: Mejor marcador que la GLU, PT o LEU.

• Punto de corte > 35 mg/dL es diagnóstico de M. Bacteriana (S 93%) y (E 96%).

Prueba útil en el diagnóstico precoz de la M. TBC ADA

• Punto de corte > 15 U/L (S 79%) y (E 91%) indicaría M. TBC.


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No tienen mayor eficacia diagnóstica en el líquido que en suero.

PCR y PCT

• M. Bacteriana: PCT en LCR y suero (S 100%)y (E 74%) en LCR y del (93%) en suero).

• Si PCR sérica dentro de los valores de referencia: elevado VPN en M. Bacteriana.

En investigación.

OTROS BIOMARCADORES

• TNFα: Punto de corte > 76 pg/mL (S 100%) y (E 100%) diferencia entre M. bacteriana y viral. Correlaciona con la gravedad de la infección.

• INTERLEUCINAS: IL-6, IL-12 e IL-1β.

• sTREM-1: Punto de corte > 20 pg/mL (S 73%( y (E 77%) diagnostica M. bacteriana. Amplifica la respuesta inflamatoria en un proceso infeccioso.

LCR: PATRONES DE MENINGITIS

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ETIOLOGÍA ASPECTO LEUCOCITOS DIF LEUCO GLUCOSA GLU LCR/GLUS

PROTEÍNAS

BACTERIANA Turbio > 900 PMN < 40 < 0.3

> 100

DECAPITADA Claro < 600 PMN+LMN < 40 < 0.5

< 200

VÍRICA Claro < 600 LMN PMN (f. precoz)

45 – 80 > 0.5

< 100

TBC Claro < 500 LMN PMN (f. precoz)

< 45 < 0.5

< 200

LISTERIA Claro < 100 LMN < 45 < 0,5

> 300

MICOSIS Claro < 400 PMN+LMN < 45 < 0.5

< 200

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA (S 99%) y (E 99%):

GLU < 34 mg/dL; PT > 220 mg/dL; LEU > 2000 cel/µL ó PMN > 1200 cel/µL

LCR: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS

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• Tiempo de realización: 30 minutos.

• Especificidad 99%. Sensibilidad, en función del germen: - 69-93% en Streptococo pneumoniae - 30-89% en Neisseria meningitidis - 25-65% en Haemophilus influenzae - 25-50% en Listeria monocytogenes

• OTRAS TINCIONES: - T. de Tinta China en Cryptococcus neoformans (S 60%). - T. Ziehl-Neelsen en TBC: S (10-50%) si > 104 bacilos/mL.

TINCIÓN DE GRAM

• Es el patrón oro.

• Sensibilidad entre 80-90% (15-30% serán Negativos).

• Si hay tratamiento previo antibiótico, S (30%).

• Cultivo Lowenstein: S (25-79%) si > 102 bacilos/mL.

CULTIVOS

LCR: TINCIÓN DE GRAM

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COLOR

FORMA

TAMAÑO

AGRUPACIÓN

PRESENCIA LEUCOCITOS

S (25%) si < 103 ufc/mL

S (60%) si 103 – 105 ufc/mL

S (97%) si > 105 ufc/mL

GRAM POSITIVO Resistente a la decoloración Violeta fuerte a azul claro

GRAM NEGATIVO Se tiñen con el colorante de contraste Rosa a rojo

Características

Neisseria meningitidis Diplococo (grano de café)

Streptococcus pneumoniae Diplococo

Haemophilus influenzae Bacilo/cocobacilo

Stafilococcus aureus Coco (tétradas)

Neisseria gonorrhoeae Diplococo

Listeria monocytogenes Bacilo/cocobacilo

REACCIÓN DE GRAM

SENSIBILIDAD

Neisseria meningitidis

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Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes

Streptococcus pneumoniae

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Streptococcus agalactiae

Cryptococcus neoformans (Gram) Cryptococcus neoformans (Tinta china)


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• Detectan Ag y/o Ac capsulares bacterianos específicos.

• Técnicas rápidas pero de baja sensibilidad, entre el 50-100% en función del método y del germen.

• Métodos: - Inmunocromatografía (ICT) - Enzimoinmunoanálisis (EIA) - Contrainmunoelectroforesis (CIE) - Aglutinación de partículas de látex (AGL) - Inmunofluorescencia Directa (IFD) o Indirecta (IFI)

• Microorganismos: meningococo A,B, C, Y/W135; neumococo; E. Coli K1; Streptococcus grupo B; H. influenzae; Listeria; Cryptococcus. También Treponema Pallidum (VDRL).

• Indicación: sospecha de M. bacteriana con T. de Gram y Cultivos a las 48h son negativos. Suelen corresponder a pacientes con tratamiento antibiótico previo.

INMUNOANÁLISIS


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• Técnica rápida. Detecta proteínas bacterianas.

• No utilizar en caso de sospecha de Streptococcus pneumoniae.

ESPECTROMETRÍA DE MASAS (MALDI-TOF MS)

• Útil en bacterias, enterovirus, herpesviridae y Cryptococcus.

• Especificidad 95-100%.

• Sensibilidad: - 99% S. pneumoniae - 92% H. influenzae - 88% N. Meningitidis - 50-75% en M. por Mycobacterium tuberculosis - 98% en virus (técnica más rápida y sensible).

REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)

SOSPECHA MENINGITIS AGUDA

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LEUCOCITOS

(Pleocitosis)

Mixta

PMN+LMN

MENINGITIS DECAPITADA

Predominio

PMN

HIPOGLUCORRAQUIA

TINCIÓN DE GRAM

CULTIVOS

(POSITIVOS)

TINCIÓN DE GRAM

CULTIVOS

(NEGATIVOS)

NORMOGLUCORRAQUIA

M. DECAPITADA

M. VÍRICA (F. PRECOZ)

Predominio

LMN

HIPOGLUCORRAQUIA

TBC

MICOSIS

PARASITOSIS

SARCOIDOSIS

CARCINOMATOSIS

NORMOGLUCORRAQUIA

VÍRICA Identifica el germen

Identifica el germen

CARCINOMATOSIS

SARCOIDOSIS

Hemocultivos

Ag capsulares

Maldi-Tof MS

PCR

Enterovirus (70%)

Herpesvirus 1 (15%)

Varicela-zoster (11%)

Arenavirus

Virus Toscana (verano)

Inmunodeprimidos:

VIH, CMV, VEB

ETIOLOGÍA MENINGITIS BACTERIANA

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EDAD GERMEN

RN (<1 mes) S. agalactiae

E. coli (K1)

L. monocytogenes

< 2 años S. agalactiae

E. coli (K1)

H. influenzae

< 10 años S. pneumoniae

N. meningitidis

L. monocytogenes

< 18 años N. meningitidis

< 64 años N. meningitidis

S. pneumoniae

H. influenzae

> 65 años S. pneumoniae

N. meningitidis

L. Monocytogenes

BGN

FACTOR GERMEN

Inmunodeprimidos S. pneumoniae

N. meningitidis

L. monocytogenes

BGN

Neurocirugía S. aureus

S. coagulasa neg

BGN

Fractura base cráneo / Fístula

S. pneumoniae

H. influenzae

S. grupo A

Derivación LCR S. coagulasa neg

S. aureus

BGN

Neumonía, Otitis, Sinusitis

S. pneumoniae

BGN: Bacilos aerobios gram-negativos: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp, Pseudomona aeruginosa

SINOVIAL: MARCADORES CELULARES

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RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS:

Con PMN del < 25% el líquido casi nunca es séptico.

Artritis séptica bacteriana: Punto de corte del 90% de PMN (S 82%) y (E 67%).

RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS:

Representa el elemento más importante del análisis del LS.

Refleja el grado de inflamación articular.

Artritis Séptica: Punto de corte 50000 células/µL. (S 73%) y (E 92%).

SINOVIAL: MARCADORES BIOQUÍMICOS

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Escasa eficacia diagnóstica GLUCOSA

• Punto de corte <70 mg/dL (S 20%) y (E 84%).

• GLUSIN / GLUS 0.4-0.8 y LEU 2000-50000/µL: Artritis Gonocócica.

• GLUSIN / GLUS < 0.4 y LEU >60000/µL: Artritis No Gonocócica.

Escasa eficacia diagnóstica PROTEÍNAS

• Artritis Séptica: PT > 3 g/dL (S 50%) y (E 47%).

Poco estudiada LDH

• Todas las Artritis Sépticas presentan valores >250 U/L.

• Punto de corte > 600 U/L (S 60%) y (E 68%).

SINOVIAL: MARCADORES BIOQUÍMICOS

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Escasa eficacia diagnóstica pH

Eficacia diagnóstica para diferenciar artritis séptica de la gotosa LACTATO

• Se eleva en la Artritis Séptica.

• Niveles > 90 mg/dL son casi exclusivos de Artritis Séptica.

• Niveles < 39 mg/dL hacen muy poco probable el diagnóstico de Artritis Séptica.

Poco estudiada ADA

• Punto de corte > 31 U/L (S 83%) y (E 97%).

SOSPECHA ARTRITIS SÉPTICA

ARTROCENTESIS

TINCIÓN GRAM

TINCIÓN ZIEHL-NEELSEN

Centrifugación-

Sedimento

Muestra tubo 1 Muestra tubo 2 y 3

• BIOQUÍMICA

• INMUNOLOGÍA

Muestra con

anticoagulante

Tratar con

Hialuronidasa

CULTIVO

BACTERIOLÓGICO

• MICROSCOPÍA ÓPTICA DE LUZ POLARIZADA

Directo Muestra sin

anticoagulante

Directo Centrifugación-

Sobrenadante

• RECUENTO LEUCOCITOS

• FÓRMULA LEUCOCITARIA

Centrifugación-

Sedimento

< 2000 LEU/µL > 3000 LEU/µL

MECÁNICO INFLAMATORIO CRISTALES

< 50000 LEU/µL

Baja probabilidad

de Artritis Séptica

> 50000 LEU/µL

Alta probabilidad

de Artritis Séptica

o Microcristalina

PATRONES DE ARTRITIS SÉPTICA

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NO INFLAMATORIO (MECÁNICO)

INFLAMATORIO TBC MICOSIS VIRICA

SÉPTICO MICROCRISTALINO

ASPECTO Pajizo Opalescente Purulento Opalescente

LEUCOCITOS < 3000 3000 - 30000 > 50000 2000 - 50000

FÓRMULA LEUCOCITARIA

< 25% PMN 25 - 50% PMN > 75% PMN > 50% PMN

GLUCOSA 60-100 < 60 < 40 60-100

PROTEÍNAS < 3 > 3 > 5 > 3

VISCOSIDAD ELEVADA ELEVADA MUY BAJA MODERADA

PATOLOGÍA ARTROSIS

CONDROMATOSIS NEUROARTRITIS

AR PSORIASIS

GOTA CONDROCALCINOSIS

BACTERIANA GOTA CONDROCALCINOSIS

SINOVIAL: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS

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• Muy buena eficacia diagnóstica.

• Sensibilidad en función del germen: - 75% en Stafilococcus aureus - 50% en BGN - 35% en Neisseria gonorrhoeae

TINCIÓN DE GRAM

• Especificidad 90%.

• Sensibilidad 80% en Artritis no gonocócica.

• Sensibilidad 25% en Artritis gonocócica.

CULTIVOS BACTERIOLÓGICOS

Stafilococcus aureus

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Neisseria gonorrhoeae

ETIOLOGÍA ARTRITIS SÉPTICA

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EDAD GERMEN

RN (< 6 meses) Staphilococcus spp

Streptococcus spp

Enterobacterias (BGN) Neisseria gonorrhoeae

Niños < 10 años Staphilococcus aureus

Streptococcus pyogenes

Haemophilus influenzae

Adultos jóvenes Neisseria gonorrhoeae (60%)


Adultos > 40 años Staphilococcus aureus (60%)

Haemophilus influenzae

Mycobacterium tuberculosis

Micosis Virus

LÍQUIDO (DIALIZADO) PERITONEAL

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PRUEBAS FUNCIONALES: TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL (TEP) - Valoración de la capacidad de ultrafiltración del peritoneo en pacientes en diálisis - Infusión de 2 litros de una solución glucosada hipertónica durante 10 min - Muestras de líquido drenado (dializado): t0 – t30 – t60 – t120 – t180 – t240 - Pruebas: GLU – URE – CRE – PT – NA – K – CA – FOS - AU

• PERITONITIS AGUDA o de REPETICIÓN - Aspecto turbio - ≥ 100 leucocitos / µL - ≥ 50% de PMN

PRUEBAS FUNCIONALES: TEST KT/V

- Análisis del dializado de 24 horas

- Semanal, Mensual o Anual

- Hasta cuatro muestras:

t0 – t120 – t240 – tNoche

- Pruebas: GLU – URE – CRE - TP

Aislamiento e Identificación de microorganismos: Tinción Gram y Cultivo bacteriológico

ETIOLOGÍA PERITONITIS (DIALIZADO) PERITONEAL

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FRECUENCIA GERMEN

Más frecuentes (70%): Gram positivos

Stafilococcus epidermidis (30%) Stafilococcus aureus (17%) Streptococcus sp (16%)

Menos frecuentes (20%): Gram negativos

Escherichia coli (13%) Pseudomona sp (13%)

Raros Mycobacterium tuberculosis (< 1%) Polimicrobiana (13%) Fúngica (3%): Candidas (2-8%)

Cultivo negativo 10 – 26%

MUCHAS GRACIAS por su atención

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BIOMARCADORES DE INFECCIÓN

EN LÍQUIDOS BIOLÓGICOS

Dr. Enrique Ricart Álvarez

Servicio Análisis Clínicos

Hospital Verge dels LLiris. Alcoy

Sesión Clínica

Miércoles, 8 de abril de 2015

PLEURAL: MARCADORES CELULARES

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RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS: Diferencia entre proceso agudo y crónico:

Proceso Agudo: Predominio de PMN. En Crónico hay predomino de LMN.

En DPP casi siempre está elevados los PMN.

RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS: Relativa utilidad.

Exudado Pleural: la mayoría presentan > 1000 células/µL.

PLEURAL: MARCADORES BIOQUÍMICOS

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Valores normales similares a la glucosa sérica. GLUCOSA

• DPP y TBC: presentan GLU < 60 mg/dL.

• Si GLU < 40 mg/dL: indicación de tubo drenaje o toracostomía.

Sólo para diferenciar entre Exudado-Trasudado. PROTEÍNAS

• Todos los Derrames infecciosos son exudados y deben cumplir al menos uno de los criterios de Light. Un trasudado no cumple ninguno.

• Exudado (Criterios de Light): - Relación PT Pleural / PT sérica > 0,5 - Relación LDH Pleural / LDH sérica > 0,6 - LDH Pleural mayor de 2/3 del LRS sérico

Su elevación refleja el grado de inflamación de la pleura

LDH

• Sirve para diferenciar Exudado-Trasudado. Criterios de Light.

• DPP presenta valores de LDH muy elevados.

• LDH > 1000 U/L: indicación de tubo de toracostomía en un DPP.


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Valores normales similares a la gasometría pH

• DPP: pH está disminuido. pCO2 está elevada.

• Si pH <7.20: indicación de tubo de drenaje torácico. Mejor que la GLU o LDH.

• Punto de corte >48 mmHg de pCO2: diferencia DPP simples de complicados (S 91%) y (E 79%).

LACTATO

• Elevado en DPP y TBC.

• DPP: Punto de corte > 50 mg/dL (S 70%) y (E 87%).

• Pleuritis Infecciosa: Punto de corte > 90 mg/dL (S 94%) y (E 100%).

Utilidad en pleuritis TBC. ADA

• Punto de corte óptimo > 40 U/L (S 92%) y (E 90%) indicaría DPP por TBC.

• ADA > 70 U/L (S 100%) y (E 97%) confirma TBC.


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No tienen mayor eficacia diagnóstica en el líquido que en suero.

PCR y PCT

• La PCT pleural y la sérica tienen baja Sensibilidad y Especificidad en el dd del DPP.

• La PCR sérica es la que presenta mayor eficacia para el diagnóstico del DPP.

En investigación. OTROS

BIOMARCADORES

• TNFα: Punto de corte > 80 pg/mL diferencian entre DPP Complicados y Simples.

• INTERLEUCINAS: IL-8 > 1000 pg/mL diferencian entre DPP Complicados y Simples.

• sTREM-1: Punto de corte > 180 pg/mL indica DPP.

• PROTEÍNA DE UNIÓN A POLISACARIDO: Niveles < 7 µg/mL excluye la posibilidad de una etiología infecciosa.

PATRONES DE DERRAME PLEURAL

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TRASUDADO EXUDADO

LEUCOCITOS < 1000 > 1000

FÓRMULA LEUCOCITARIA LMN PMN

GLUCOSA 70-110 < 60

PROTEÍNAS < 3 > 3

* GASP > 1.2 < 1.2 (15% Falsos positivos)

**CRITERIOS DE LIGHT PT LPL / PT S

LDH LPL / LDH S

LDH LPL

< 0.5 < 0.6 < 250

> 0.5 > 0.6 > a los 2/3 del LSR sérico

(*) GASP: Gradiente Albúmina sérica – Albúmina líquido

(**) Sensibilidad en exudados del 100%.

Especificidad 15-30% de los trasudados se clasifican como exudados

PLEURAL: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS

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• Su hallazgo es diagnóstico de DPP Complicado e indicación de drenaje con tubo de toracostomía.

• OTRAS TINCIONES: T. de Zielh-Neelsen tiene un rendimiento muy bajo excepto en empiemas TBC o infección por VIH.

TINCIÓN DE GRAM

• Sensibilidad 20% para el diagnóstico del DPP.

• Es indicación de drenaje con tubo de toracostomía en DPP Complicado.

CULTIVOS

• Técnicas rápidas.

• Detectan Ac y/o Ag capsulares bacterianos específicos en el LPL (ICT; AGL; IFD) y en orina (ICT; EIA; CIE): - Streptococcus pneumoniae - Legionella pneumophila - Haemophilus influenzae

INMUNOANÁLISIS

PLEURAL: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS

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• No utilizar en caso de sospecha de Streptococcus pneumoniae


• Especificidad 95-100%.

• Sensibilidad: - 99% S. pneumoniae - 92% H. influenzae - 50-75% en DPP por Mycobacterium tuberculosis - Mycoplasma, Pneumocystis jiroveci, Virus gripe (A/B)

REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)

SOSPECHA DERRAME PLEURAL INFECTADO

CRITERIOS DE LIGHT

PURULENTO

TRASUDADO EXUDADO

TURBIO

ICC

CIRROSIS

ENFERMEDAD

RENAL CRÓNICA

TBC

LEUCOCITOS < 1000

pH > 7.40

SEROFIBRINOSO

EMPIEMA

PARANEUMÓNICO

Hemocultivos

Ag capsulares

Maldi-tof MS

PCR

LMN: Leucocitos linfomononucleares

PMN: Leucocitos polinucleares

PAJIZO

LEUCOCITOS > 50000

↑PMN

pH > 7.40

GLU < 40

LEUCOCITOS > 10000

↑PMN

pH > 7.45-7.30

GLU < 60

LEUCOCITOS 5000- 10000

↑LMN o PMN+LMN

pH > 7.45-7.30

GLU < 60

ADA > 45

ETIOLOGÍA DERRAMES PLEURALES

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FRECUENCIA GERMEN

Más frecuentes Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydofila pneumoniae

Menos frecuentes Coxiella burnetti

Legionella pneumophila

Virus de la gripe

Raros Haemophilus influenzae


Streptococcus pyogenes

Enterobacterias

Pseudomona aeruginosa


Virus respiratorio sincitial Virus varicela-zoster

ASCÍTICO: MARCADORES CELULARES

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RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS: Valorar si es > 250 células/µL.

Peritonitis Bacteriana Secundaria: la mayoría presentan > 2000 células/µL.

RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS: Es diagnóstico.

PBE: si > 250 PMN/µL en ascitis de origen cirrótico.

Si hay predominio de LMN: sospechar Carcinomatosis o Tuberculosis peritoneal.

ASCÍTICO: MARCADORES BIOQUÍMICOS

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Valores similares a la glucosa sérica GLUCOSA

• En Peritonitis y Carcinomatosis: está disminuida.

No es válida para diferenciar Exudado-Trasudado PROTEÍNAS • Mayor riesgo de PBE si PT ascitis < 1 g/dL.

• Para diferenciar entre Exudado-Trasudado se utiliza el Gradiente ALB sérica – ALB ascitis: - Trasudado: Gradiente ≥ 1.1 g/dL. Es una Hipertensión Portal. Puede presentar una PBE. - Exudado: Gradiente < 1.1 g/dL. Excluye una Hipertensión Portal. Puede presentar una Peritonitis bacteriana secundaria entre otras causas.

Valores normales un 40% menor que el suero LDH

• Si está elevada: posibilidad de Peritonitis o Carcinomatosis.

ASCÍTICO: MARCADORES BIOQUÍMICOS

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Valores entre 7.35 y 7.59. pH

• PBE: está disminuido (< 7.35).

• Si pH < 7.35 y gradiente pH arterial – pH líquido es > 0.1 son diagnósticos de Peritonitis Bacteriana. La ausencia de ambos hallazgos prácticamente la excluye.

LACTATO

• PBE: Punto de corte > 40 mg/dL (E 90%).

Alta eficacia para el diagnóstico de peritonitis TBC. ADA

• Punto de corte óptimo > 30 U/L (S 94%) y (E 92%) indicaría peritonitis TBC.

• Punto de corte 21 U/L (S 92%) y (E 85%) diferencia entre peritonitis TBC y Carcinomatosis.

PATRONES DE PERITONITIS BACTERIANA

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ASCITIS NO COMPLICADA

PBE PB SECUNDARIA TBC

ASPECTO Pajizo Turbio Purulento Pajizo

LEUCOCITOS < 250 > 500 > 10000 > 500

FÓRMULA LEUCOCITARIA

LMN > 250 PMN > 500 PMN > 70% LMN

GLUCOSA 70-110 < 60 < 50 70-110

PROTEÍNAS < 3 > 3 > 7 > 3

* GASA > 1.1 > 1.1 > 1.1 < 1.1

CRITERIOS DE LIGHT PT LA / PT S

LDH LA / LDH S

LDH LA

< 0.5 ≤ 0.4 < 250

> 0.5

> 0.4 (si >0.85 (E 100%)

> a 2/3del LSR sérico

> 0.5

> 0.4 (si >0.85 (E 100%)

> a 2/3del LSR sérico

(*) GASA: Gradiente Albúmina sérica – Albúmina líquido

ASCÍTICO: MARCADORES MICROBIOLÓGICOS

44

• Muy poco sensible (S 10%)

• Tinción Zielh-Neelsen: S 2%

TINCIÓN DE GRAM

• No es necesario para el diagnóstico de PBE.

• Sensibilidad del 50%.

• Cultivo Mycobacterium spp: S 62-83%

CULTIVOS BACTERIOLÓGICOS

• No utilizar en caso de sospecha de Shigella spp


• Sensibilidad 60% en Mycobacterium tuberculosis

PCR

SOSPECHA ASCITIS COMPLICADA

RECUENTO DE LEUCOCITOS

ASCITIS NEFRÓTICA

CARCINOMATOSIS

GASA < 1.1 g/dL

< 500 LEU; PMN < 250 / µl > 500 LEU; PMN > 250 / µL

PB SECUNDARIA

GASA ≥ 1.1 g/dL

• CIRROSIS NO

COMPLICADA

• ASCITIS CARDIACA

• CARCINOMATOSIS

• ASCITIS PANCREATICA

• TBC

• CLAMYDIA

GASA ≥ 1.1 g/dL GASA < 1.1 g/dL

< 10000 LEU

> 50% PMN > 10000 LEU

> 80% PMN

PB ESPONTANEA

< 50% PMN

Hemocultivos

Ag capsulares

Maldi-tof MS

PCR

GASA: Gradiente Albúmina sérica – Albúmina líquido

PMN: Leucocitos polinucleares

ETIOLOGÍA ASCITIS COMPLICADA

46

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA

No está relacionada con ningún foco intraabdominal o perforación del tubo digestivo

Relacionada con una complicación intraabdominal (perforación del tubo digestivo, úlcera péptica, ruptura del apéndice, postcirugía)

Niños: Streptococcus pneumoniae

Adultos (cirrosis): Escherichia coli (50%)

Klebsiella pneumoniae

Enterococcus


Flora mixta aerobia y anaerobia: E. Faecalis

Proteus

Psudomonas

Bacteroides fragilis

Clostridium perfringens

MUCHAS GRACIAS por su atención

47

“La medicina es la ciencia de la incertidumbre,

el arte de la probabilidad y la técnica del tiempo”

William Osler (1849)

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