BIOLOGICI NELLE MALATTIE REUMATICHE · ARTRITE REUMATOIDE . QUALI PAZIENTI TRATTARE CON BIOLOGICI ....
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BIOLOGICI NELLE MALATTIE REUMATICHE
Chiara Grava UO di Medicina-O.C. di Belluno
Belluno, 25 maggio 2013
ARTRITE REUMATOIDE
BIOLOGICI: ASPETTI POSITIVI
Efficacia nel ridurre i segni/sintomi
Rapidità di azione
Miglioramento della capacità funzionale
Inibizione della progressione radiografica
miglioramento dopo 1-12 settimane
RAPIDITA' DI AZIONE
(1)Maini R Lancet 1999; (2) Weinblatt ME NEJM 1999; (3) Weinblatt ME Arthritis Rheum 2003; (4) Keystone EC Ann Rheum Dis 2009; (5) Keystone E Arthritis Rheum 2008
Gli anti-TNF in associazione a MTX hanno efficacia sovrapponibile Non studi di confronto diretto tra anti-TNF
EFFICACIA
Emery P Arthritis Rheum 2006; Cohen S Arthritis Rheum 2006; Keystone EC Arthritis Rheum 2005; Higashida J JRheumatol 2005; Singh JA Can Med Assoc J 2009
RITUXIMAB Efficace nei pazienti non responders a MTX Efficace nei pazienti non responders a 1 o più anti-TNF ANAKINRA Una meta analisi evidenzia che è meno efficace degli anti-TNF
EFFICACIA
EFFICACIA
STUDI DI CONFRONTO: abatacept / adalimumab (+mtx)
Weinblatt ME Arthritis Rheum 2013
ACR 20: 64% pz con abatace 63% pz con adalimumab
EFFICACIA
STUDI DI CONFRONTO: tocilizumab / adalimumab in monoterapia
Gabay C The Lancet 2013
ARTRITE PSORIASICA
BIOLOGICI: ASPETTI POSITIVI
EFFICACIA NELL'ARTRITE PSORIASICA
Mease PJ Lancet 2000; Antoni CE Arthritis Rheum 2005; mease PJ Arthritis Rheum 2005; Kavanaugh Arthritis Rheum 2009
SPONDILITE ANCHILOSANTE
BIOLOGICI: ASPETTI POSITIVI
EFFICACIA NELLA SPONDILITE ANCHILOSANTE
Barkham M Arthritis Rheum 2009; Van der Heijde D Ann Rheum Dis 2009; Braun J Ann Rheum Dis 2008; Braun J Arthritis Rheum 2006
Remissione in oltre il 50% dei pazienti con sacroileite documentata alla RMN e con durata di malattia inferiore ai 3 anni Stabile e duratura efficacia degli anti-TNF Miglioramento significativo della infiammazione spinale documentata con la RMN
“RIVOLUZIONE COPERNICANA”
Diagnosi precoce di artrite Treat to Target: bassa attività/remissione Tight control: ogni 3 mesi
Smolen EULAR 2010
1.Rigidità mattutina di almeno un’ora 2.Tumefazione di 3 o più articolazioni osservata da un medico 3.Tumefazione delle IFP, MCF e dei polsi 4.Tumefazione simmetrica
per almeno 6 settimane
almeno 4 dei 7 criteri elencati
Positività del fattore reumatoide Noduli reumatoidi Erosioni e/o osteoporosi iuxtaarticolare mani/polsi
Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988;31:315–324.
CRITERI CLASSIFICATIVI DELL'ARTRITE REUMATOIDE ACR 1987
≥ 6/10
Aletaha D ET AL. Arthritis Rheum. 2010; 62: 2569-81
CRITERI CLASSIFICATIVI PER L'ARTRITE REUMATOIDE ACR/EULAR 2010
ARTRITE AD ALMENO 1 ARTICOLAZIONE. ESCLUSE ALTRE DIAGNOSI
TREAT TO TARGET
Remissione di malattia: DAS 28 < 2.6 Bassa attività di malattia: DAS 28 < 3.2
DAS 28
DAS28=0.56*√(articolazioni dolenti 28) + 0.28* √(articolazioni tumefatte 28) + 0.70*Ln(VES/PCR) + 0.014*VAS
DAS 28
DAS28=0.56*√(articolazioni dolenti 28) + 0.28* √(articolazioni tumefatte 28) + 0.70*Ln(VES/PCR) + 0.014*VAS
TIGHT CONTROL
Controlli ravvicinati (1- 3 mesi) modificando la terapia aumentano la probabilità di remissione e ritardano la progressione radiografica
ARTRITE REUMATOIDE
QUALI PAZIENTI TRATTARE CON BIOLOGICI
Diagnosi definita Insufficiente risposta a methotressato a dosaggio massimo tollerato (sino a 20 mg/week) per almeno 3 mesi o ad altri DMARDS convenzionali Elevata attività di malattia o Moderata attività con fattori prognostici sfavorevoli Nuove erosioni ossee nonostante bassa attività di malattia
FR, anti-CCP, VES↑, PCR↑, almeno un'articolazione tumefatta, sinovite al Doppler, erosioni ossee
Caporali R Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl 66): s7- s14.
ARTRITE PSORIASICA
QUALI PAZIENTI TRATTARE CON BIOLOGICI
Salvarani C Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl 66): s28- s41.
SPONDILITE ANCHILOSANTE
QUALI PAZIENTI TRATTARE CON BIOLOGICI
Diagnosi di Spondilite anchilosante (criteri NY modificati) o di Spondiloartrite assiale (criteri ASAS) Elevata e persistente attività di malattia nonostante terapia convenzionale Non obbligatorio l'uso del DMARD prima o in associazione all'anti-TNF Non sono indicati farmaci biologici diversi dagli anti-TNF
RACCOMANDAZIONI ASAS/EULAR
BASDAI ≥ 40 e VAS dolore ≥ 40 in almeno 2 occasioni nelle ultime 4 settimane senza modifica della terapia in corso Braun J Ann Rheum Dis 2011
Van Der Heijde D Ann Rheum Dis 2011
SPONDILOARTRITE ASSIALE
SPONDILOARTRITE ASSIALE
BIOLOGICI: LIMITI
Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione Tumori(?) Tossicità
COSTI
1 mese di trattamento può costare sino a 100 volte 1 anno di terapia con methotrexate/idrossiclorochina
BIOLOGICI: LIMITI
Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione Tumori(?)
10- 35.8%
BIOLOGICI: LIMITI
Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Tossicità Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione Tumori(?)
Anti-TNF: tasso di sopravvivenza <50% dopo 4 anni Etanercept >adalimumab> infliximab
Forse più elevato per abatacept tocilizumab (nell'artrite reumatoide)
Iannone F J Rheumatol 2012 Genovese MC J Rheumatol 2013
BIOLOGICI: LIMITI
Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione Tumori(?) Tossicità
BIOLOGICI: LIMITI
Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione Tumori(?) Tossicità
BIOLOGICI: LIMITI
Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Reazioni infusionali/nel sito di iniezione Tumori(?) Tossicità
Induzione di autoimmunità Malattie neurologiche
Scompenso cardiaco III- IV Alterazioni enzimi epatici/ematologiche
Infezioni
INFEZIONI
aumentato rischio infezioni severe rispetto a DMARDS (infliximab, adalimumab, abatacept, rituximab) Sedi: apparato respiratorio, urinario, cute.
BATTERICHE
OPPORTUNISTICHE
Batteri intracellulari (listeriosi, legionellosi) Fungine (coccidiomicosi, candidosi, aspergillosi, istoplasmosi)
MICOBATTERICHE
Infezione tubercolare attiva miliare o extrapolmonare Da micobatteri non tubercolari (50% M. avium) Rischio maggiore nei primi mesi (riattivazione di TBC latente) Rischio maggiore con infliximab e adalimumab rispetto a etanercept. No dati su rituximab abatacept anakinra. La profilassi riduce in modo significativo il rischio di contrarre l'infezione.
INFEZIONI
Non è aumentato il rischio infezioni virali da EBV o CMV. HZV: rischio moderatamente aumentato (anticorpi anti-TNF) Non è nota sicurezza di anti-TNF nei pazienti con infezione da HIV No riattivazioni di epatite HCV correlata in studi osservazionali di breve durata con anti-TNF Riattivazione di epatite C con rituximab Riattivazione di epatite B anche fatale (anticorpi anti-TNF, rituximab) Non dati con abatacept anakinra
VIRALI
RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE NELLA TERAPIA CON BIOLOGICI
Non dare false aspettative sui biologici
Individuare i pazienti con artrite da indirizzare allo specialista
Monitorare gli effetti collaterali
Ringraziamenti: Dott. Boaretto M Dott. Vincenzi V e Prof. Tremolada F Prof. Punzi L Prof.ssa Ruffatti A Dott. Botsios C DH Medicina Belluno