Bilier sistem hastalıkları(fazlası için )

BİLİER SİSTEM HASTALIKLARI

Dr.Yasin BOZKURT

DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 1

GİRİŞ

• Sıklıkla safra kesesi ve safra yollarının safra taşları ile tıkanmasıyla..

• En sık görülen 4 acil klinik tablo:

Bilier kolik

Kolesistit

Pancreatit

Assendan kolanjit


• Genel populasyonda yaygın,ancak bazı hastalarda asemptomatik…

• Semptomatik olanlarda klasik olarak;

obez,

20-40 yaş arası,

doğurgan yaştaki kadın.

• Tüm yaş gruplarını etkileyebilir,özellikle yaşlı ve diabetikler…


İNSİDANS

• Normal populasyonda: %15-20

• 50 yaş kadında %15,

• 90 yaş kadında %40

• Asemptomatik safra kesesi taşı olanlarda ilk 5 yıl içinde %2,ilk 10 yıl içinde %15 semptom gelişmekte,

• Safra kesesi taşlarının %60-80’i asemptomatik


RİSK FAKTÖRLERİ

• İleri yaş

• Kadın cinsiyet ve parite

• Obesite

• Ailesel yatkınlık

• Oral kontraseptif,klofibrat

• Asyalılar

• Kronik karaciğer hastalıkları

• Orak hücreli anemi,herediter sferositoz

• Kistik fibrozis,intestinal malabsorpsiyon send.ları


FİZYOPATOLOJİ

• Safra kesesi taşlarının %80-85’i kolesterol taşları,geri kalanı pigment taşlarıdır.

• Kolesistit olgularının %90-95’i safra kesesi taşlarına bağlıdır.

• Akut kolesistitte enflamatuar yanıt 3 mekanizmaya bağlıdır:

mekanik kimyasal infeksiyöz..


• Mekanik faktör,intraluminal basıncın artması ve distansiyon sonucu gelişen visseral iskemi,

• Kimyasal inflamasyon çeşitli mediatörlerin neden olduğu direk mukozal injury (lysolecithin,phospholipase A ve prostoglandinler),

• Enfeksiyöz nedenler; enterobakter(%70), enterococcus(%15), bacteriodes(%10), clostridium türleri(%10)


BİLİER KOLİK

• Safra kesesi boynu yada sisitik kanalın geçici tıkanması ile,

• Geniş bir semptom aralığına sahip,

• Şiddeti değişebilen epigastrik yada sağ üst kadran ağrısı(aralıklı veya kolik),

• Sıklıkla bulantı ve kusma ile birlikte,

• Hastaların 1/3’ünde yemekle ilişkisiz,

• Ağrı atağı sıklıkla 2-6 saatte sonlanır,

• Tekrarlayan epizodlar sık değildir,genellikle 1 haftadan daha uzun bir aralık olur.


BİLİER KOLİK

• Semptom insidansı akşam 21-sabah 4 arasında en yüksek,

• Peritonit bulguları olmaksızın,sağ üst kadran veya epigastrik hassasiyet,

• Kusmaya bağlı volüm açığı olabilir,

• Ayırıcı tanıda:dispepsi,peptik ulcus,gastrit, özafageal reflü,MI(yaşlı hastada),renal kolik…


AKUT KOLESİSTİT

• Safra kesesinde iltihabi değişiklik,

• Kliniği bilier koliğe benzer,tipik olarak 6 saatten uzun süren ağrı,

• Ateş titreme,bulantı,kusma ve iştahsızlık,

• Benzer atak veya tanı konmuş safra taşı öyküsü verebilir,

• Başlangıçta iyi lokalize edilemeyen üst kadran ağrısı,sonrasında sağ üst kadran ağrısı,


AKUT KOLESİSTİT

• Hasta toksik görünümde ve sıkıntılı, • Ateş %32, • Volüm açığı, • Batında distansiyon, • Hipoaktif barsak sesleri, • Murphy bulgusu(%97 sensitif), • %20 ele gelen kitle, • Sarılık pek görülmez, • Jeneralize batın rijiditesi,rebound,defans varlığı

perforasyon veya diffüz peritoniti düşündürmeli DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 11

AKUT KOLESİSTİT

• Lökositoz; genelde 12000-15000

• Biluribin artışı % 20

• ALP normal/hafif artmış,

• Amilaz,lipaz pankreatiti dışlamak için bakılır,

• TİT; idrar yolu enfeksiyonunu dışlamak için,

• Gebelik testi,obstetrik nedenleri,

• Elektrolitler,BUN,kreatinin,glukoz DM ketoasidozu dışlamak ve volümü değerlendirmek için bakılmalıdır.


AKALKÜLOZ KOLESİSTİT

• Tanısı güç komplikasyonları sıktır,

• Tüm akut kolesistitli olguların %5-10,

• Hızlı agresif klinik seyir,

• Daha çok diabetik,yaşlı,travma veya yanıklı hasta,uzamış doğum,major cerrahiyi takiben, veya sistemik vaskülitli hastalarda,TPN,yoğun bakım hastası,sepsis, kollajen doku hastalıkları,safra kesesi CA….


AKALKÜLOZ KOLESİSTİT

• Akalküloz ve kalküloz kolesistit ayırımı güçtür,

• Akalküloz kolesistit genelde başka bir patolojinin komplikasyonu olarak görülür.



http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=/websites/emedicine/radio/images/Large/1220CT_cine_cone.gif&template=izoom2

ASENDAN KOLANJİT

• Yüksek mortalite!!!!

• Safra kesesi,bilier ağaç ve intahepatik safra yollarının pürülan enfeksiyonudur.

• Bakteriyel süperenfeksiyon veye septisemi ile birlikte koledokta tam tıkanma sonucu oluşur(genelde taş,daha az tm.)

• Ateş,sarılık,sağ üst kadran ağrısı(charcot triadı)

• Charcot triadı sadece %25 hastada pozitif.


ASENDAN KOLANJİT

• Reynould pentatı:

charcot triadı,

hemodinamik bozukluk,

mental durumda bozulma,

• Tıkanma;safra yolunda taş,darlık,bilioenterik anastomozlar,tüp veya endoprotezler,PTK,ERCP,T-tüp kolanjiografi gibi girişimlerle olabilir.


ASENDAN KOLANJİT

• Kesin tanı: ERCP,PTK ile,

• Tedavi: geniş spektrumlu antibioterapi,

• Acil safra yolu drenajı:

ERCP+nasobilier drenaj

PTK+drenaj

cerrahi drenaj

• Genel durum bozukluğunda T-tüp drenaj


PANKREATİT

• Yaklaşık %70 nedeni safra taşı yada alkol,

• Erkeklerde alkol kadınlarda taş etyolojisi

• A.pancreatitin %30-70’de safra taşı mevcut,

• Safra taşı olan tüm olguların %15-20’sinde ampulla vaterinin taşla tıkanması sonucu pancreatit gelişir,

• Beraberinde akut kolesistit olabilir,

• Klinikte Sırta yansıyan epigastrik üst batında hassasıyet yemeklerden sonra olusan genelde ağrı,bulantı,kusma,grey turner ve cullen sıgn


GREY TURNER


AKUT PANKREATIT AYIRICI TANI

PEPTIK ULCUS

GASTRİT

ÖZEFAGİAL SPAZM

İNTESTİNAL OBSTRİKSİYON

AORT ANEVRİZMA RÜPTÜRÜ


TANI LABORATUAR

AMILAZ

LIPAZ

HİPERGLİSEMİ

HİPOKALSEMİ

LDH

LOKOSİTOZ


RANSON KRITERLERI

İLK BASVURU 48 SAAT SONRA

55 YAS USTU HTC DE %25 DEN FAZLA DÜSME

KS 200 mg/dl UZERİ BUN 5mg/dl UZERI

WBC 16000 UZERI CA 8mg /dl ALTINDA

SGOT 250 UZERİNDE PO2 ARTERYAL 60 mmHG altında

LDH 700 ÜZERİNDE BAZ AÇIGI 4 mEq dan fazl


AKUT PANKREATİT TEDAVİ

Oral alım stop NG dekompresyon

IV hidrasyon Uygun IV antibiyoterapi

(metranidazol-seftriakson) H2 bloker


KOMPLIKASYONLAR

• Sıvı kolleksiyonlar

• Psodokist

• Pankreatik apse

• Pankreatik nekroz

• Vaskuler komplıkasyon

• ARDS

• METABOLİK(hipokalsemi-hiperglisemi-hiperlipidemi-DIC)


YAYGIN SIVI KOLEKSİYONU


PANKREATİK NEKROZ


BİLİER HASTALIKLARDA GÖRÜNTÜLEME

• X-RAY

Safra kesesi taşları %10-20 görünür

Daha çok ayırıcı tanı ve komplikasyonlarda

Alt lob pnömonileri,atelektaziler

Plevral effüzyon,ampiyem

İleus

Perforasyon(organ,safra kesesi)

Amfizematöz kolesistit,

Renal kolik,


GÖRÜNTÜLEME

• USG

Bilier kolik veya tıkanma şüphesinde ilk seçenek!!!!

Non-invaziv,gebelerde güvenli,

Hazırlık gerektirmez,

komplikasyonları tanıyabilir(abse vs) ,

ayırıcı tanı sağlar.(pancreas,renal,KC)


USG

• Kolelithiasis

%84-97 sensitif,

%95-100 spesifik

• Kolesistit

%88-94 sensitif

%78-80 spesifik


RADYOLOJİK ÖZELLİKLER

• Safra kesesi en iyi 6-8 saat açlık sonrası görülür.

• Normal görüntülemede:

uzun aksı 7-8 cm

Kısa aksı 2-3 cm

kalınlığı 2-3 mm

Koledok kanalı genişliği ortalama 6mm

50 yaşında 5 mm

70 yaşında 7 mm

Kolesistektomililerde 10-11 mm


USG

• Safra kesesi taşları: 1 mm taşları görebilir,

• SK duvar kalınlığı a.kolesistit için non-spesifik…

• Perikolesistik sıvı: kolesistit için spesifik,mikroperforasyonları gösterir.


A.Kolesistitli hasta,kalkül ve SK duvar kalınlığı izleniyor


http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=/websites/emedicine/radio/images/Large/7208720806%2Ejpg&template=izoom2

Akolesistili hasta,perikolesistikk sıvı



BT

• Diğer karın içi patolojilerden şüphelenildiğinde en yararlı tetkik,

• Safra taşları,duvar kalınlaşması, perikolesistik sıvı görülebilir,

• Kolesistitte %50 sensitif !!!!

• Safra kesesi taşlarını %20 atlar!



http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=/websites/emedicine/radio/images/Large/1219Emphysema_chole_CT_composite.jpg&template=izoom2


http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=/websites/emedicine/radio/images/Large/509STEVENSONT001041.jpg&template=izoom2

DİĞER TANI YÖNTEMLERİ

• Radyonüklid sintigrafi:

HIDA veya DISIDA scan kolesistitte %97 sensitif ve %90 spesifik

• ERCP

• Oral kolesistografi


AYIRICI TANILAR

• Gastrit, • Peptik ülser, • Hepatit veya hepatik abse, • Pancreatit, • Fitz-hugh-curtis sendromu, • PID, • Pyelonefrit, • Plörezi,pnömoni, • AMI, • Diabetik ketoasidoz….


KOMPLİKASYONLAR

• Amfizematöz kolesistit: DM,bayan,akalküloz kolesistitlerde safra kesesi duvarı yada

lümeninde gaz olması..

• Perforasyon: Mortalitesi %60 Tüm kolesistitlilerin %10’u Yaşlı ve periferik hastalığı olanlarda

• Safra taşı ileusu: Mortalite % 20 2.5 cm’den büyük taşlar sıklıkla terminal ileumda

obstrüksiyona neden olur..


TEDAVİ

• ABC

• Komplike olmayan bilier kolik spontan iyileşirken,kolesistit,pancreatit ve kolanjit yatış gerektirir.(acil cerrahi konsultasyonu!!)

• Sepsis ve sistemik toksisite bulguları cerrahi tedavi ve yoğun bakıma yatış gerektirir.


TEDAVİ

• Sıvı replasmanı,

• Septik şok varsa kristaloid ve gerekirse vazopressörler ile agresif tedavi,

• Semptomatik tedavi: antiemetik,antispazmodik

• İnatçı kusma ve bulantı varsa nasogastrik sonda ile mide dekompresyonu


TEDAVİ

• Analjezi: meperidin(0,5-1,0mg/kg İV,İM)

ketorolak(15-30mg iv yada 30-60mg İM)

• Antibioterapi: sepsis yoksa 3.kuşak sefalosporin

sefotaksim 1-2 gr İV 3x1

seftazidim 1-2gr İV 3x1

sepsis varsa üçlü antibioterapi

ampisilin 0,5-1,0 gr İV 4x1

gentamisin 3 mg/kg/g 3 doza bölerek

klindamisin 1200-2700 mg/g 2,3 veya 4 doza bölerek


TEDAVİ

ÖZETLE:

• Komplikasyonsuz bilier kolik:

Hidrasyon,antiemetik,analjezik,oral alımın görülmesi,poliklinik kontrolü,analjezik reçetesi

• Akut kolesistit:

Nazogastrik,hidrasyon, antibioterapi, analjezi,g.cerrahiye yatış


A.Kolesistitte taburculuk

• Afebril ve normal vital bulgular, • Minimal ağrı ve hassasiyet, • Laboratuar değerleri normal yada normale yakın, • USG’de koledoğu normal olup,perikolesistik sıvı

olmayanlar, • Altta yatan hastalığı olmayanlar, • Genç yaş,gebe olmayanlar, • Ertesi güne cerrahi kontrolu planlananlar, • Oral antibiotik ve az sayıda analjezik reçetesi ile

taburcu edebilecek hastalar..


KAYNAKLAR

Emergency medicine ‘Tintinalli’

Emedicine.com


Bilier sistem hastalıkları(fazlası için )

Documents

Transcript of Bilier sistem hastalıkları(fazlası için )