한소화기내시경학회지 2008;36(Suppl. 1):154-159

154

Biliary Tract and Pancreas

울산 학교 의과 학 서울아산병원 소화기내과학교실

이 상 수

Figure 1. Transgastric radial endosocpic ultrasound image from the proximal stomach. The arrangement of structures on EUS image is similar to those of CT image.

1980년 내시경 음 (endoscopic ultrasound, EUS)가

처음 개발된 이후로, 췌담도 역의 EUS 검사는 다른

상 검사와 함께 ERCP의 진단 역할을 신하고 있

다. 하지만 췌담도 역의 EUS는 시술자의 경험에 좌

우되며 주 인 검사이기 때문에, 해부학 인 이해와

독특한 EUS 상의 이해 없이는 검사의 장 을 살릴

수 없다. 그러므로 성공 인 췌담도 역의 EUS검사를

해서는 해부학 orientation을 이해하고, landmark가

되는 장기를 알아야 하며, landmark 상을 묘출할 수

있어야 하고, 검사에 필요한 술기를 익 야 한다.

본고에서는 실제 검사에 필요한 술기를 심으로 각

각의 장기를 검사하는 데 있어서 필요한 landmark 상

을 부가 으로 설명하고자 한다.

췌 장

성공 인 췌장 내시경 음 상을 얻기 해서는

체 췌장 상을 얻을 수 있는 능력이 있어야 한다.

일반 으로 췌장의 체부 미부는 의 후벽을 통해

얻게 되며 한 부분의 경우 췌장의 경부도 벽을

통해 얻게 된다. 그러나 췌두부 상의 경우에는 십이

지장의 3가지 다른 치에서 얻게 되는데, 각각의 치

는 십이지장 구부, 유두부, 팽 부를 지나 하행부이다.

내에서 검사 시 좋은 췌장 상을 얻기 하여 풍선

내에 탈기수를 주입하고 내부에 공기를 흡인하는

것만으로도 충분하다. 내부에서 스캔 시 음

상은 180도나 360도 모두 가능하지만 처음 췌장을 찾

을 때는 306도 화면에서 찰하는 것이 좋다. 췌체부

미부의 EUS 상은 CT 상과 비슷한 상으로 보인

다(Fig. 1). 찰을 시작하는 부 는 -식도 문합부이

다. 이 부 에서는 횡경막의 crura가 찰되며, 좀더

음 내시경(Echoendoscope)을 진입하면 하행 동맥이

원형의 형태로 찰된다(Fig. 2). 하행 동맥을 6시 방

향에 보이도록 음 내시경의 치를 회 시킨 후 내

시경을 부드럽게 진입하면, 동맥에서 분지되어 나오

는 상 구조물(tubular structure)이 찰되는데 이것이

복강동맥(celiac artery)이다. 좀 더 진입하면 복강동맥은

비동맥(splenic artery)과 간동맥(hepatic artery)으로 분지

하는 것이 찰된다(Fig. 3). 복강동맥이 분지하는 바로

아래에서 간문맥과 비정맥의 합류부(문맥합류부; Portal

confluence)가 찰되며 동시에 췌장이 찰되기 시작

한다(Fig. 4). 문맥합류부는 모양이 골 채의 머리부분

처럼 보인다고 해서 “club head sign”이라고 부른다. 이

club head 뒤쪽에는 상장간막동맥(SMA)이 원형으로

찰된다. 일단 췌장을 찾았으면 계속 췌장을 추 하면서

찰하여야 하는데, 개 반시계방향으로 내시경을 비

이상수：Biliary Tract and Pancreas 155

Figure 3. Radial endosocpic ultrasound image from the esophagogastric junction showing the aortal and celiac artery “taking off” from it. The celiac trunk, with its bifurcation into the splenic artery and hepatic artery were also noted. Ao, aorta; CA, celiac artery; SA, splenic artery; HA, hepatic artery; Panc, pancreas; Lt adr, left adrenal gland.

Figure 4. Transgastric image of the portal confluence and splenic vein with radial echoendoscope. PC, portal confluence; SV, splenic vein; SMA, superior mesenteric vein.

Figure 5. Transgastric image of the pancreas (from neck to tail) with radial echoendoscope. SV, splenic vein; Ao, aorta; CA, celiac artery; SP, spine.

Figure 2. Radial endosocpic ultrasound image from the esophagogastric junction. Descending aorta shows the at the 6 o’clock position.

틀면서 어 넣으면 췌장의 경부를 찰할 수 있고, 시

계방향으로 비틀면서 서서히 뒤로 빼면 체부와 미부를

찰할 수 있다. 이와 같은 조작을 하는 동안 angle을

좌·우로 조작하면 길쭉한 췌장 상을 얻을 수 있다. 이

부분에서 내시경을 매우 서서히 ·후진하면서 췌

췌장실질을 찰한다(Fig. 5).

내시경을 시계방향으로 틀면서 서서히 후진시키면

비정맥을 한 화면에서 찰할 수 있는데 계속 내시경

을 시계방향으로 틀면서 서서히 잡아 빼면 비문부

(splenic hilum)를 찰할 수 있으며 여기까지 찰하게

되면 췌미부까지 완 히 찰하 다고 할 수 있다

(Fig. 6). -식도 합부에서부터 동맥을 찰하면서

복강동맥을 찰하는 이와 같은 조작을 가능한 한 수

없이 반복하면 췌장의 체부와 미부를 완 히 찰할

수 있다는 자신감이 생길 수 있다.

췌체부와 미부에 한 검사가 끝나면, 다음단계로 췌

두부를 찰한다. 췌두부 EUS 상은 환자의 뒤에서

바라보는 상과 비슷하다(Fig. 7). 이는 총담 의 EUS

상에서도 마찬가지이다. 췌두부를 찰하기 한

156 한소화기내시경학회지 2008;36(Suppl. 1):154-159

Figure 6. Transgastric radial endoscopic ultrasound image showing pancreatic tail. The splenic vein is followed to the spleen. SV, splenic vein.

Figure 7. Diagrammatic represen-tation of the pancreas. Transduo-denal image from the duodenal bulb with a radial echoendoscope seems like posterior view.

치는 십이지장의 구부, 십이지장 유두부, 십이지장 하

행각이다. 이 치는 총담 담낭을 찰하는 곳이

기도 하다. 검사방법으로는 2가지가 있는데, 십이지방

하행각까지 내시경을 삽입한 후 당기면서 찰하는 방

법(Pull method)과 십이이장 구부에서 하행각까지 내시

경을 면서 찰하고, 다시 여기서 내시경을 구부까지

빼면서 찰하는 방법(Push method)이 있다. 재는

부분 후자의 방법을 사용한다. 가장 요한 찰지 은

십이지장 구부인데, 이 부 에서는 췌두부 거의 체를

찰할 수 있으며, 총담 원 부도 찰할 수 있다.

일단 내시경을 십이지장 구부까지 진입시킨 후 약간

시계방향으로 틀면서 부드럽게 “down”을 시키면 십이

지장구후부에 도달하게 된다. 여기서 ballooning을 시킨

후 음 화면으로 환을 시키면 12시 방향에 간이

찰되도록 내시경을 조작한다. 일단 치를 확보하면

이곳에는 4가지 landmark가 있는데 첫째가 ‘duodenal

fall-off’이다. 이것은 십이지장의 고유근층(muscularis

propria)을 의미하는 것인데 탐 자의 하방에서 멀어지

는 방향으로 보인다. 2번째 landmark는 총담 이다. 총

담 은 탐 자와 가까운 곳에서 찰되며 십이지장벽

에서 시작하여 간이 있는 방향으로 진행한다. 3번째

landmark는 주췌 이다. 일반 으로 총담 이 찰되면

조 더 부드럽게 내시경을 진행시키면 총담 의 하방

에서 췌 이 찰된다. 일단 총담 과 췌 을 찰하

으면, 내시경의 선단부를 “down”시키면 화면의 먼쪽에

큰 강구조물이 찰되는데 이것이 간문맥이다. 간문

맥, 주췌 , 총담 은 같은 평면에서 찰할 수 있으며,

이를 “stack sign”이라고 한다(Fig. 8). 완 한 담췌 검

사를 해서는 반드시 확인하여야 하며, 이 구조가 확

인되면 어도 분할췌(pancreas divisum)는 없다고 말할

수 있다. 일단 십이지장 구후부에 내시경 음 를 안정

으로 치시켰으면, 내시경을 시계방향 는 반시계

방향, 진 는 후진, “up/down”, “right/left” knob 등의

조작을 섬세하게 조 씩 시행하면서 췌두부를 찰한

다. 일반 으로 총담 이 찰되는 지 에서 내시경을

반시계방향으로 돌리면서 서서히 빼면 간문부쪽이

찰되고 시계방향으로 돌리면서 진입시키면 유두부가

찰된다.

2번째 찰지 은 십이지장 유두부이다. 일단 내시

경화면으로 십이지장 유두부를 찾은 후 이 치에서

ballooning을 시행하고 knob을 “up”시켜 내시경의 선단

이 유두부에 닿도록 한다. 이 게 하면 탐 자의 치

가 유두부와 수직으로 놓이게 된다. 이후 음 화면

으로 변경한 후 유두부가 화면의 6시 방향에 나타날

이상수：Biliary Tract and Pancreas 157

Figure 8. Transduodenal image from the duodenal bulb with a radial echoendoscope. Transduodenal image from the duodenal bulb with a radial echoendoscope revealing the parenchyma of the pancreas head. Note the distal common bile duct, main pancreatic duct, and portal vein as anechoic tubular structures running “nearly parallel” to each other. Some endosonographers call this is “stack sign.” GB, gallbladder; CBD: common bile duct; PV, portal vein; MPD, main pancreatic duct.

Figure 9. Close-up view of the ampullary region with the radial echoendoscope. The ampulla appears as a small area different echogenicity than that of the pancreatic head, with two ductal structures that represent the pancreatic duct and bile duct (Snake eye sign). CBD, common bile duct; AOV, ampulla of vater; PD, pancreatic duct.

수 있도록 내시경을 조정하면 췌두부가 승달모양의

구조물로 나타나게 된다. 내시경을 부드럽게 후로 움

직이면 췌 과 총담 이 십이지장 벽으로 주행하는 것

을 찰할 수 있다. 이때 췌 은 총담 에 비해 아래쪽

에서 찰된다(Fig. 9). 이 지 은 한 십이지장 유두

부에 선종이 있을 때 찰하는 곳이기도 한데, 유두부

선종을 찰하기 해서는 다른 췌담도 구조물을 찰

할 때와는 달리 탈기수 충만법을 이용하여 찰한다.

탈기수를 십이지장 내강에 충만시키기 해서는 십이

지장의 연동운동을 억제시켜야 한다. 연동운동의 억제

를 해 Buscopan을 정주하고 연동운동이 억제되면 십

이지장 내강에 물을 주입하여 검사를 한다. 물이 빠져

나가 물을 채우기 힘들면, ballooning을 일부만 하고 물

을 채운다. Ballooning을 충분히 시켜 검사(Balloon

contact method)하지 않는 이유는 balloon에 의해 유두부

가 압박되면 종괴의 형태 심달도를 정확히 평가하

기 어렵기 때문이다. 심달도 평가에 있어서 가장 주요

한 은 고유근층(muscularis propria)의 침범여부를

단하는 것이다.

구상돌기는 십이지장 유두부의 원 부에서 찰할

수 있다. 이 부 에서 가장 요한 해부학 landmark

는 동맥이다. 일반 으로 동맥은 길이방향(longitudinal)

으로 찰될 수 있으며, 내시경을 약간 뒤로 빼면 동

맥의 단면상을 얻을 수 있다. 동맥을 7시 방향에

치되도록 내시경의 선단부를 조정하면 췌장은 동맥

의 바로 오른쪽에서 찰(6시 방향)된다. 이 치에서

내시경을 천천히 뒤로 후진해야 하는데, 천천히 내시경

을 빼다 보면 갑자기 십이지장 구부까지 빠지게 된다.

그러므로 이 치에서는 천천히 진 으로 내시경을

빼기 보다는 어느 정도 내시경을 뺀 후 다시 어 넣어

야 십이지장 구부까지 내시경이 빠져 나오는 것을

방할 수 있다.

담도계

1. 총담

EUS로 담도계를 찰하는 것은 췌장을 찰하는 것

에 비해 비교 쉽다. 총담 은 십이지장 구후부에서

먼 찰을 하고, 이후 십이지장 주유두로 내시경을

진입하면서 찰한다. 십이지장 구후부에서 EUS를 스

158 한소화기내시경학회지 2008;36(Suppl. 1):154-159

Figure 10. Different orientation of the gallbladder according to the echoendoscope position. F, fundus; B, body; N, neck; PV, portal vein.

캔 시 화면에 나타나는 상은 장기의 실제 치와는

좌우가 바 어 반 로 나타난다. 이는 십이지장 구후부

에서 스캔을 하는 것은 환자의 뒤(posterior view)에서

담도계를 찰하는 것과 같다(Fig. 7). 십이지장 구후부

에서는 총담 의 종단면, 담낭, 간문맥 간동맥을

찰할 수 있다. 구후부에 EUS를 착시킨 후 십이지장

내강을 막을 정도로 ballooning을 한다. 이후 내시경을

약간 시계방향으로 돌리고 나서 음 화면으로 환

한다. 이때 처음 보이는 장기는 간(liver)으로 간이 모니

터의 좌상부에 치할 수 있도록 내시경을 시계방향

혹은 반시계 방향으로 조작한다. 이 부 에서 약간 내

시경을 어 넣으면 담도의 일부가 화면의 우측에 6시

에서 9시 방향 사이에 나타난다. 일단 총담 을 묘출하

으면 내시경을 반시계방향으로 돌리면서 서서히 뒤

로 빼면 간문부쪽의 담도가 찰되며, 시계방향으로 비

틀면서 서서히 진압하면 총담 이 유두부로 주행하는

것을 찰할 수 있다.

확장된 총담 인 경우 쉽게 묘출이 가능하지만 확장

이 없는 총담 은 쉽게 묘출이 안되고 간문맥이 먼

보이는 경우가 많다. 총담 은 간문맥보다 음 내시

경에 더 가까운 치에 존재하므로 음 내시경 선단

의 각도를 조 하여 간문맥을 따라 그 내측에서 총담

을 찾아보아야 한다. 이러한 동작에도 총담 이 찰

되지 않으면 내시경을 정부까지 뒤로 뺀 후 다시

유문부를 통과하여 십이지장 구후부까지 진하면서

와 같은 동작을 반복한다.

근 부 부 총담 은 문맥에 인 하여 같은 방

향으로 주행하지만 원 부로 내려 갈수록 문맥은 외측

으로 총담 은 십이지장 벽측으로 향한다. 총담 은 일

반 으로 3층 구조를 갖는 것으로 알려져 있으나, 확장

되지 않은 담 에서는 층구조를 모두 확인할 수 없는

경우가 더 많다. 한 십이장동맥(gastroduodenal

artery)은 십이지장벽과 총담 사이에 존재하는데 간혹

총담 으로 오인될 수 있다. 그러므로 찰되고 있는

상구조가 총담 이 맞는지를 확인하기 해서는 각

도를 조 하여 유두부까지 추 하여 보아야 한다. 이때

6시 방향에서 담도의 아래에 다른 상의 구조가 찰

되는데 이는 주췌 이다. 담 과 주체 이 가까워지는

이상수：Biliary Tract and Pancreas 159

부 가 통상 화면의 6시 방향에 나타나게 된다.

2. 담낭

담낭은 십이지장 구부 십이지장 구후부, 정부

에서 찰한다. 담낭의 경부와 부는 맹 이 되기 쉬

운 부 므로 반드시 장축상과 단축상을 얻도록 한다.

담낭을 찰하기 해서는 내시경을 십이지장 구부까

지 삽입한 후 십이지장 구부의 내강이 막힐 정도까지

풍선을 부풀린다. 이후 음 화면으로 환하게 되면

화면의 상단에 간이 나타나고, 그 아래에 담낭이 찰

된다. 이때 담낭의 orientation이 요한데, 개 십이지

장 구부에서 담낭의 경부가 주로 찰되며, 십이지장

구후부에서 담낭의 부가 찰된다. 한 내시경 음

를 고 당기면서 총담 (CBD) 는 간문맥(portal

vein)의 치를 참고하면 담낭의 부, 체부, 경부를 알

수 있다. 십이지장 구후부에서 구부로 내시경 음 를

빼내면서 돌리면 담낭상이 격히 역 되는 경우가 있

다(Fig. 10). 이때 구후부로 내시경을 풍선을 부풀린 채

로 서서히 빼면서 내시경을 좌우로 조 하여 담낭을 9

시 방향에 치시키면 화면 쪽의 담낭이 부이며,

아래쪽이 경부가 된다.

내시경 음 를 십이지장구후부에서 십이지장구부

로 빼낼 때까지 담낭이 묘출되지 않는 경우도 있

다. 이런 경우에는 정부까지 EUS를 일단 빼낸 후

다시 십이지장 내로 삽입하면 담낭을 발견할 수 있다.

담낭을 묘출할 때는 내시경 음 를 당김법으로 찰

하는 것보다 기법으로 찰하는 것이 용이하다. 십이

지장 궤양 등으로 십이지장 내로 삽입이 안되는 경우

는 정부에 EUS의 선단을 두고서 내의 공기를

가능한 빼내고 풍선을 부풀린 후 내시경의 각을 ‘up’으

로 하여 내시경을 조 씩 어 넣으면 담낭의 묘출이

가능하다.

십이지장 구부에서 담낭이 탐 자에서 멀어 충분한

화상을 얻지 못하는 경우(Free gallbladder)가 있는데 이

때에도 정부에서 담낭을 묘출할 수 있으므로

정부에서의 주사에도 익숙해 둘 필요가 있다.

담낭과 총담 을 연결하는 담낭 은 가늘고 꼬불꼬

불하게 주행하므로 일반 으로 묘출이 쉽지는 않다. 하

지만 하부 담 의 폐쇄 등으로 담낭 이 확장되어 있

는 경우에는 쉽게 찰할 수 있다.

이상에서 췌담도 역에서 표 내시경 음 상을

얻고자 하는 방법들을 기술해 보았다. 하지만 췌담도

역의 EUS는 ERCP에서 cannulation이 환자마다 다르듯

이 환자 개개인의 해부학에 따라 완벽한 검사가 가능

한 경우도 있고, 그 지 못한 경우도 있다. 이러한 상

황은 EUS 술기 자체의 한계라고 생각한다. 하지만

EUS를 처음 시작하는 심자의 경우 EUS 술기의 한계

를 먼 인정하기 보다는 각 환자마다 최선을 다해

standard image를 얻을 수 있도록 부단히 노력하는 것이

우선 필요하다고 생각한다.

참 고 문 헌

1. 최규용, 이성구. 내시경 음 길잡이. 의학문화사 2007

2. 서동완. Implication of detailed biliary structure delineation.

한소화기내시경학회지 2005;30(suppl):131S-134S.

3. Roesch T. Endoscopic ultrasonography; equipment and

technique. Gastrointest Endosc Clin N Am 2005;15:13-31, vii.

4. Jenssen C, Mayer M, Nürnberg D. Complications of endoscopic

ultrasound: risk assessment and prevention. In: Dietrich CF, ed.

Endoscopic Ultrasound: introductory manual and atlas. Germany:

Georg Thieme Verlag, 2006:87-99.

5. 김진홍. Anatomical orientation for endoscopist in EUS. 한소

화기내시경학회지 2003;27(suppl):32S-47S.

6. Kida M. Standard visualization of biliopancreatic system by

EUS. Endoscopy 2006;38(suppl):122S-125S.

7. 김은 . Biliary tract and liver. 한소화기내시경학회지 2006;

32(suppl 1):149S-153S.

8. Hawes RH, Fockens P. Endosonography. 1st ed. Philadelphia:

Sunders, 2006.

9. Inui K, Nakazawa S, Yoshino J, Okushima K, Nakamura Y.

Endoluminal ultrasonography for pancreatic diseases. Gastro-

enterol Clin North Am 1999;28:771-781.