Biliary disease 1

Biliary disease เรยบเรยงโดย นพ.ราวน วงษสถาปนาเลศ

Biliary disease Embryology การเกดของ Extrahepatic bile duct และ gallbladder จะอยสวนลางสดของ hepatic diverticulum ตอนเปน embryo (รปท 1)

เมอสนสดสปดาหท 4 จะเรมสราง cystic duct และ gallbladder primodium ตนสปดาหท 5 จะเรมเหน common bile duct (CBD) และ common hepatic duct (CHD) การเรมยดออกของ

bile duct จาก liver กจะเรมทชวงเวลาน แตในบางกลมกจะพบวาเกด slow recanalization ซงจะเกดในชวง สปดาหท 6 – 12 กสามารถพบได

รปท 1 Developmental embryology of biliary system Anatomy

• Gallbladder มลกษณะเปน pear-shaped sac ขนาดความยาว 7 – 10 cm บรรจ bile ไดประมาณ 30 – 50 ml ในเวลาปกต แตเมอเกดการอดตน กสามารถขยายขนาดไดถง 300 ml วางอยบน gallbladder fossa ดานขอบลางของ liver แบงได 4 region คอ fundus, body, infundibulum (Hartmann’s pouch), neck (รปท 2, 3)

Biliary disease 2

o Fundus ลกษณะกลม blind end ตอออกมาจากขอบของ liver ประมาณ 1 – 2 cm เปนสวนทถกหมดวย peritoneum ทงหมด

o Body เปนสวนตอจาก fundus และเรยวลงจนเปน neck และเปนสวนทไมพบวาม mesentery เกาะอย

o Infundibulum (Hartmann’s pouch) สวนท dilate และยอยลงมามากทสดของ gallbladder มกเปนสวนทมการอกเสบมากทสดเพราะ stone จะมา impact อยในสวนน

o Neck เปนสวนโคงทเรยวลงมาตอจาก infundibulum และเปนสวนทลกทสดใน gallbladder fossa มสวน mucosa ทเปน valve ลกษณะเปนเกลยว เรยก spiral valve ซงเปนคนละสวนกบ valve ของ cystic duct (the valve of Heister)

รปท 2 Galbladder anatomy รปท 3 gallbladder histology o Histology ของ gallbladder นนมเพยง single, high folded, tall columnar epithelium โดยม cholesterol และ

fat globule อยภายใน โดยสวนของ epithelium lining จะถก support โดย lamina propria และไมมการพฒนาของ circular longitudinal และ oblique muscular layer และฝอไปเหลอเพยงชนเดยวเมอเจรญเตบโตมากขน

o Arterial supply ของ gallbladder มาจาก cystic artery ซงสวนใหญเปน branch ของ right hepatic artery (>90%) และมาจาก left hepatic artery, common hepatic artery และ GDA ได ตามล าดบ

• Extrahepatic bile duct แบงไดเปน 2 สวน คอ common hepatic duct (CHD) และ common bile duct (CBD) สวนของ common bile duct เรมตงแตจดท CHD เชอมตอกบ cystic duct ไปจนถง ampulla of Vater ทอยท 2nd part of duodenum ความยาวประมาณ 5 – 15 cm เสนผานศนยกลางประมาณ 6 mm โดยแบงไดเปน 4 part (รปท 5)

o Supraduodenal portion สวนทอยใน hepatoduodenal ligament ดานหนาตอ foramen of Winslow สวนลางวงขนานกบ posterior superior pancreaticoduodenal artery ซงมก injury ขณะทท า explore CBD ความยาว ตงแต 2 – 5 cm ในกรณท cystic duct and CHD junction อยต า supraduodenal part อาจจะสนลง หรอไมมกได

Biliary disease 3

o Retroduodenal portion อยดานหลง duodenum ตงแตขอบบนของ duodenum ไปจนถงขอบบนของ pancreas ม GDA วงอยทขอบดานซายของ bile duct สวนน ความยาวประมาณ 1 – 3.5 cm

o Pancreatic portion เรมตงแตขอบบนของ pancreas ไปจนถงเขาไปใน duodenum อกครง โดยวง downward, posterior และอยดานขวา และหลงตอ pancreas หรอบางครงจะวงเขาไปใน pancreatic parenchyma

o Intramural portion เปนสวนตงแตสดขอบของ pancreas กอนจะผานเขา duodenum โดยม sphincter of Oddi อยใน portion น ความยาวประมาณ 0.8 – 2.2 cm เฉลย 1.5 cm

รปท 5 common bile duct portion รปท 6 blood supply of common bile duct o Arterial supply

bile duct จะ supply โดย superior pancreaticoduodenal artery, right branch of right hepatic artery, cystic artery, gastroduodenal artery และ retroduodenal artery โดยจะ form เปน plexus รอบๆ bile duct ซงจะมเสนเลอดส าคญคอ 3, 9 o’clock artery โดยปรมาณ blood supply ประมาณ 60% จะ run upward จาก major inferior vessel, 38% จะ run downward จาก right hepatic artery และ 2% จะมาจาก main trunk ของ hepatic artery proper (รปท 6)

o Venous drainage venous drainage กระจายอยรอบๆ ตาม artery และจะ drain เขา 3, 9 o’clock vein สวน venous drainage ของ gallbladder จะ drain เขา portal system ของ liver โดยตรงซงเขาจะไมส system น

o Sphincter of Oddi CBD สวนลางจะวงเขาสรองดานหลงของ pancreas เมอเขาส 2nd part of duodenum จะรวมกบ pancreatic duct of Wirsung เปน pancreaticobiliary junction “common channel” มความยาวประมาณ 6 mm โดยอาจม variation แตกตางกนไปในแตละคน

Biliary disease 4

รปท 7 Choledochoduodenal junction Gallstone

• Bile formation and composition Liver ผลต bile 500 – 1,000 ml ตอวนเพอท าการยอยอาหาร โดยหลงจากน าดถกผลตออกมาจะถกเกบไวท gallbladder ในกรณทยงไมใช และ sphincter of Oddi ยงท างานไดดอย สวนประกอบหลกของ bile คอ water, electrolyte, bile salt, protein, lipid และ bile pigment โดยคา sodium, potassium, calcium และ chlorine จะมคาเทากบใน plasma คา pH ของ bile มกจะเปนกลาง หรอคอนไปทาง alkaline แปรตามอาหารทรบประทานเขาไป (รปท 8) การดดซมกลบของ bile จะ conjugate ผาน taurine และ glycine และ 80% ของ bile จะถกดดซมผาน terminal ileum สวนทเหลอจะถก absorb กลบทาง colon รวมแลว 95% ของ bile ถกจะดดซมกลบเขาไปทาง portal venous system เรยกวา enterohepatic circulation สวนทเหลอจะถกขบออกมาทางอจจาระ เมอในภาวะ fasting stage หรอเมอถกอดตน gallbladder จะ absorb sodium, chloride และ water โดยจะเพม concentration ของ bile และเปลยนสวนประกอบภายใน โดยสวนประกอบหลกเปน bile salt, lecithin และ cholesterol จะเปลยนสดสวนไป ท าใหเกด stone formation

รปท 8 Bile composition

Biliary disease 5

• Gallstone disease Prevalence ของ gallstone แปรไปตามแตละสถานทจาก 0 – 10% ใน Africa ไปจนสงถง 60 – 70% ใน India ซง common composition ของ gallstone กแปรเปลยนไปตามสถานท เชนกน โดยในกลมประเทศทพฒนาแลว เชน America จะเปน cholesterol stone แตในกลมประเทศ East Asian, Africa หรอ sub-Saharan จะพบเปน pigmented gallstone แทน โดย risk factor ของ gallstone มหลายปจจยไดแก

o Age เมออายมากขนกจะพบวาม incidence ของ gallstone มากตามไปดวย โดยพบสงถง 70% ในคนทอาย 30 ป ในกรณทม hereditary metabolic factor หรอในกลมผปวนเดกทม chronic hemolytic condition เชน sickle cell anemia กจะตรวจพบวาม gallstone ไดเรวกวาผปวยทวไป

o Gender กลมเพศหญงจะพบ incidence ของ gallstone ไดสงกวา เพศชายประมาณ 3:1 หรอสงถง 2:1 โดยหญงตงครรภจะพบวาม bile sludge formation สงถง 30%

o Obesity, diet, physical activity and weight loss ในปจจบนพบวาแนวโนมของ gallstone จะเปลยนจาก pigmented stone เปน cholesterol stone และสวนใหญในคน cholesterol เกอบทงหมดมาจากอาหารทรบประทานเขาไป มเพยง 20% เทานนทเปน de novo hepatic synthesis

o Bariatric surgery ในผปวยทไดรบการผาตด bariatric surgery มความเสยงสงทจะเกด gallstone เนองจาก 35% ของผปวยทไดรบการผาตด bariatric surgery ทมน าหนกลด มากกวา 1.5 kg ตอสปดาห จะพบวาม bile sludge หรอ gallstone formation

o Long-term TPN usage ผปวยทจ าเปนตองรบ TPN มากกวา 3 เดอนจะพบ gallstone อย 45% และเมอศกษายอนกลบไปจะพบวาผปวยท on TPN มากกวา 6 สปดาห จะพบ bile sludge 100%

o Prolong somatostation usage ในอกกรณผปวยทตอง on somatostatin เปนระยะเวลานานๆ ไมวาดวยสาเหตใดกตาม เชน จาก acromegaly หรอ functional neuroendocrine tumors กจะเพม risk ของ gallstone formation เชนกน เนองจาก somatostatin จะไปลด gallbladder motility และ ลด bile flow

o Genetic พบวาประมาณ 30% เปน genetic cause มาจากเปนกลมทเปน hepatic cholesterol hypersecretion ท าใหเกด supersaturation และ cholesterol stone formation ซงจะม gene ท response ตอ cholesterol absorption (NPC1L1, Neimann-Pick C1-like protein) หรอ cholesterol efflux (ABCG5/G8) เมอมการผดเพยนไปท าใหเกด stone formation ได ในกรณทเปน single gene mutation ทท าใหเกดการเพมอตราทท าใหเกด hemolysis เพมขน unconjugated bile เพมขนท าใหเพมอตราการเกด calcium bilirubinate stone formation

Biliary disease 6

อกกลมคอ cholesterol load ใน smooth muscle ของ gallbladder ท าให signal ทผาน CCK-A receptor มสวนท าใหเกด stone formation จาก inducing bile stasis

o Other ม medical condition ทท าใหเกด gallstone จากหลาย mechanism เชน

- Cirrhosis จะ induce increase bile salt synthesis และ malabsorption ของ bile salt - Estrogen จะเพม biliary cholesterol secretion - Progesterone จะลด gallbladder motility - IBD (Crohn disease) หรอ ileal resection จะรบกวนการดดกลบของ bile salt - Ceftriaxone จะ secrete ทาง bile มาก ท าใหเกด biliary pseudolithiasis และ bile sludge แตจะ

หายไปเมอหยดการให antibiotic

• Natural history of gallstones Gallstone ทไมม symptom พบไดเกน 80% ใน Asymptomatic gallstone นนจะม risk ในการ turn to symptomatic ประมาณ 2% ตอป รวมกบ overall biliary complication (acute pancreatitis และ symptomatic choledocholithiasis) risk ประมาณ 0.3% ตอป และในงานวจยอนๆ กจะพบวาอตราการ turn symptomatic อยท 18-38% ภายในระยะเวลา 10 ป มการรวบรวมการศกษาของการด าเนนโรคของ gallstone ตามตารางท 1 ตารางท 1 Natural history of gallstone Study N No Years Biliary pain (%) Biliary complication (%) Gracie & Ransohoff, 1982 Attili et al, 1995 Juhasz et al, 1994 Wada & Imamura, 1993 McSherry et al, 1985 Friedman et al, 1989 Thistle et al, 1984 Cucchiaro et al, 1990 Angelico et al, 1997 Halldestamm et al, 2004

123 118 110 680 135 123

193** 125 426 120

15 10 6

10-17 4 5 2 5 10 7

18 26 22* 20 17 – 31 12 38

12***

2 3 – – 0 6 – 2 – –

* Patients requiring cholecystectomy ** Asymptomatic for 12 months preceding the study *** Symptoms or complication

Biliary disease 7

อาการของ biliary pain จะมลกษณะท typical จะเกดขนทนทท epigastrium หรอ right upper quadrant คงคางอยนาน ไมหายไปดวยการท าอะไรกตามไมวาจะเปน ยาสามญประจ าบาน การเปลยนทาทาง หรอการผายลม ควร differential diagnosis กบโรคหวใจ และโรคอนๆทเปนไปไดกอน โดยมากมกเปนอยประมาณ 15 นาท ถง 3 ชวโมง โดยทวไปความรนแรงจะไมรบกวนการใชชวตประจ าวน Complication of gallstone

• Acute cholecystitis o Pathogenesis

สาเหตสวนใหญ 90 – 95% เกดจากการอดตนของ gallstone ททางออกของ gallbladder ไมวาจะเปน infundibulum หรอ cystic duct ท าใหเกด gallbladder distension และการบวมท าใหเกดการอกเสบท าให venous stasis ท าให cystic artery thrombosis ท าให ischemia และ necrosis ตามมา สวนหนงของ acute cholecystitis อาจเกดจากการ secondary biliary infection โดย 20% ของ acute cholecystitis จะม positive bile culture สวนใหญเปน gastrointestinal origin e.g. Klebsiella spp. และ Escherichia coli โดยการเกดจะแบงได 4 stage คอ 1. Edematous cholecystitis

1st stage (2-4 days) สวน gallbladder จะม interstitial fluid รวมกบ dilate capillary และ lymphatic system

2. Necrotizing cholecystitis 2nd stage (3-5 days) gallbladder เรมบวมและม hemorrhage และ necrosis จากนน gallbladder wall จะม pressure ทสงขนจาก blood flow ท obstruction พยาธสภาพทเกดจะเกดท superficial ของ mucosa แตจะไมเกด full thickness ของ gallbladder wall

3. Suppurative cholecystitis 3rd stage (7-10 days) gallbladder wall จะ infiltrate ดวย white blood cell ท area ของ necrosis และ suppurative เมอเกดการซอมแซมกจะเปน fibrosis และจะเกด pericholecystic abscess ตามมา fibrous perforation หรอจะหายเปน scar ทสามารถ involve ไดทง wall ของ gallbladder

4. Chronic cholecystitis 4th stage เกดจากการอกเสบซ าๆ ของ mild cholecystitis attack หรอจาก chronic irritation ของ gallstone โดย histology ของ chronic cholecystitis จะม lymphocyte/plasma cell infiltration และ fibrosis ในกรณของ clinical จะเปน thick wall และ contracted gallbladder

Biliary disease 8

o Clinical manifestation ผปวยจะมอาการปวดทองรนแรง และ constant โดยจะปวด right upper quadrant abdominal หรอ epigastric pain radiated to subscapular area อาการปวดจะเปนแบบ intermittent และตามมาจาก episode ของ biliary colic ในกรณทเปน acute cholecystitis จะมไข รวมกบ leukocytosis ซงเปนอาการทไมพบใน symptomatic gallstone ตรวจรางกายจะพบ Murphy sign positive เปนอาการ respiratory arrest ขณะตรวจ right upper quadrant

o Diagnosis evaluation and imaging แนวทางการวนจฉยตามตารางท 2 ตารางท 2 TG13/18 diagnostic criteria for acute cholecystitis

A. Local sign of inflammation etc. 1) Murphy’s sign 2) RUQ mass/pain/tenderness

B. Systemic signs of inflammation etc. 1) Fever 2) Elevated CRP 3) Elevated WBC count

C. Imaging findings Imaging findings characteristic of acute cholecystitis

Suspected diagnosis : One item in A + one item in B Definite diagnosis : One item in A + one item in B + C Acute hepatitis, other acute abdominal disease, and chronic cholecystitis should be excluded RUQ right upper quadrant, CRP C-reactive protein, WBC white blood cell

จะพบวา 72 – 93% จะม right hypochondrial pain และ epigastric pain อาจม nausea and vomiting ไขไมควรเกน 38C เมอตรวจ abdomen จะพบวา right hypochondrial tenderness มกจะไมม guarding หรอ rebound tenderness laboratory จะพบวา WBC >10,000 mm3/dl, CRP จะมากกวา 3 mg/dl จะพบวา sensitivity 97% และ specificity 76% รวมกบ 95% positive predictive value

Diagnostic imaging - Ultrasonography

ควรจะพบ radiologic finding พรอมๆ กน (รปท 9) 1. Gallbladder wall thickening ≥5 mm 2. Positive pericholecystic fluid 3. Ultrasonographic Murphy’s sign 4. Other: gallbladder enlargement, gallstone, debris echo and gas imaging

Biliary disease 9

รปท 9 US imaging of acute cholecystitis - Dynamic CT scan

จาก imaging (รปท 10) จะพบวาควรม 1. Gallbladder distension (41%) 2. Gallbladder wall thickening (59%) 3. Pericholecystic fat density (52%) 4. Pericholecystic fluid collection (31%) 5. Subserosal edema (31%) 6. High-attenuation gallbladder bile (24%) โดย anatomy สวนของ cholycystic vein ท drain เขา liver parenchyma โดยตรงท าใหเพม venous blood flow เมอท า dynamic CT scan จะพบ focal enhancement ของ liver รอบๆ gallbladder และการ enhancement จะหายไปเมออยใน portal และ equilibrium phase ใน mild acute cholecystitis พบวามเพยง gallbladder distension โดยไมพบ wall thickening หรอ edema ได

Biliary disease 10

รปท 10 CT scan show acute cholecystitis a) (arrow) gallstone, b, c, f) focal hepatic enhancement adjacent to the gallbladder, d, e) the enhancement disappear in portovenous phase of CT scan

- Tc-HIDA scans Hepatobiliary scintigraphy โดยใช technetium labeled analogues เมอฉดเขาทาง intravenous จะถก excrete ออกทาง bile ในกรณทไมสามารถ filling in เขา gallbladder ไดภายในเวลา 60 นาท จะแสดงถงวาม cystic duct obstruction โดย sensitivity 80 – 90 % ทจะท าการวนจฉยวาเปน acute cholecystitis ถงแมวาในบางกรณจะพบวา sphincter of Oddi ไมม resistance เพยงพอทจะเกบ bile ได แต cystic duct ยงปกตอย กจะพบวาม contrast fill เขาไปใน gallbladder ภายใน 30 นาท ตามรปท 11 “rim sign” เกดจาก contrast ทคางอยรอบ pericholecystic radioactivity เพมขน จะพบได 30% ใน acute cholecystitis และ 60% ใน gangrenous cholecystitis ในการวนจฉยจะถอวาเปน higher sensitivity และ specificity มากกวา ultrasound แตไมคอยเปนทนยมใชกนเนองจากมขอจ ากดในการเตรยม Tc และเครองมอ และการใช ultrasound เปนเครองมอทสะดวก และมประสทธภาพทใชในการวนจฉยได

รปท 11 A, Normal hepatoiminodiacetic acid (HIDA) scan demonstrating contrast-filled gallbladder (arrow). B, Abnormal HIDA scan demonstrating nonfilling of the gallbladder consistent with cystic duct obstruction

Biliary disease 11

o Treatment ภายหลงจากการวนจฉยไดแนวทางการรกษามความจ าเปนตองใช antibiotic เพอรกษา enteric bacteria การใหเรม

step diet นนสามารถทจะมท าไดเมอรกษาโดย intravenous fluid resuscitation อยางเหมาะสมแลว หรออาจพจารณาท าการผาตดตอไป โดยแนวทางการรกษาสามารถพจารณาไดตามความรนแรงของโรค ตามตารางท 3 แลวจงพจารณาหาแนวทางการรกษาทเหมาะสมตอไป

ตารางท 3 TG 13/18 severity grading for acute cholecystitis

Grade III (severe) acute cholecystitis Associated with dysfunction of any one of the following organs/systems: 1. Cardiovascular dysfunction Hypotension requiring treatment with dopamine

≥5 mcg/kg/min, or any dose of norepinephrine 2. Neurologic dysfunction Decrease level of consciousness 3. Respiratory dysfunction PaO2/FiO2 <300 4. Renal dysfunction Oliguria, creatinine > 2.0 mg/dl 5. Hepatic dysfunction PT-INR > 1.5 6. Hematological dysfunction Platelet count < 100,000/mm3

Grade II (moderate) acute cholecystitis Associated with any one of the following conditions: 1. Elevate white blood cell count (>18,000/mm3) 2. Palpable tender mass in the right upper abdominal quadrant 3. Duration of complaint >72 hr 4. Marked local inflammation (gangrenous cholecystitis, pericholecystic abscess, hepatic

abscess, biliary peritonitis, emphysematous cholecystitis)

Grade I (mild) acute cholecystitis o Does not meet the criteria of “Grade III” or “Grade II” acute cholecystitis. o Grade I can also be defined as acute cholecystitis in healthy patient with no organ

dysfunction and mild inflammatory change in the gallbladder, making cholecystectomy a safe and low risk procedure.

การรกษาผปวยทมาดวย acute cholecystitis จะมแนวทางตาม sepsis campaign เนองจากเปนการตดเชอทมการ

วนจฉยไดชดเจนถงต าแหนง หรออวยวะทเกดการตดเชอ โดยเรมจาก initial medical treatment, NPO, intravenous fluids, antibiotics และ analgesia โดยจะตอง close observe blood pressure, pulse, abdominal sign และ urine output และประเมน severity grading เปนระยะๆ

Biliary disease 12

LC: Laparoscopic cholecystectomy, GB: gallbladder Performance of blood culture should be taken into consideration before initiation of administration of antibiotics. † A bile culture should be performed during gallbladder drainage

แผนภมท 1 Flow chart for management of acute cholecystitis patient มการรกษาโดยปฏบตตามแนวทางของ TG13 ตามแผนภมท 1 โดยในกลมทเปน high-risk patients การท า

gallbladder drainage อาจใชเปน Percutaneous transhepatic gallbladder drainage PTGBD, Percutaneous transhepatic gallbladder aspiration PTGBA หรอ Endoscopic nasobiliary drainage ENGBD ซงเปน alternative treatment ในผปวยทไมสามารถท าการผาตด urgent หรอ early cholecystectomy ไดอยางปลอดภย

แตแนวทางการรกษาไดเปลยนไปใน TG 18 เปนไปตามแผนภมท 2 – 4 ซงมการแบงการรกษาทละเอยดมากขน อกทงมขอแนะน าส าหรบการผาตดทท าไดยากในผปวยทมภาวะ acute cholecystitis

แผนภมท 2 Flowchart for the management of acute cholecystitis grade I (mild) CCI ≤5, CCI >5; CCI = Charlson comorbidity index

Biliary disease 13

แผนภมท 3 Flowchart for the management of acute cholecystitis grade II (moderate)

- : antibiotics and general supportive care successful antibiotics

- : general supportive care fail to control inflammation

- : CCI ≤5

- : CCI >5 - : Performance of a blood culture should be taken into consideration before initiation of

administration of antibiotics - † : A bile culture should be performed during GB drainage

- : in case of serious operative difficulty, bail-out procedures and conversion should be used

แผนภมท 4 Flowchart for the management of acute cholecystitis grade III (severe)

- : Performance of a blood culture should be taken into consideration before initiation of administration of antibiotics

Biliary disease 14

- # : Negative predictive factors: jaundice (TBil ≥2), neurological dysfunction, respiratory dysfunction

- Φ : FOSF (favorable organ system failure) = cardiovascular or renal organ system - † : A bile culture should be performed during GB drainage

- Ψ : Advanced center = intensive care and advanced laparoscopic techniques are available

- : In case of serious operative difficulty, bail-out procedures and conversion should be used

แผนภมท 5 Bailout procedure for difficult cholecystectomy - a : Subtotal cholecystectomy - b : Fenestrating (the GB is opened and the cystic duct is closed from inside) - c : Reconstituting (closure of the remnant GB wall) - d : Fundus first

• Acute cholangitis o Pathogenesis

การเกดโรค acute cholangitis นจ าเปนตองม 2 ปจจยส าคญทจะเกด คอ 1) biliary tract obstruction รวมกบ 2) bacterial growth in bile (bile infection) โดยสวนใหญสาเหตของ biliary obstruction ทเปน benign นนเกดจาก choledocholithiasis (CBD stone) สวน malignant cause นนจะเกดจาก pancreatic head cancer ซงมมการรายงานวาพบ acute cholangitis จาก malignant cause ประมาณ 10 – 30 % โดยสาเหตของ acute cholangitis ทพบได คอ

Biliary disease 15

Etiology of acute cholangitis o Cholelithiasis o Benign biliary stricture o Congenital factors o Post-operative factors (damaged bile duct, strictured choledojejunostomy, etc.) o Inflammatory factors (oriental cholangitis, etc.) o Malignant occlusion

Bile duct tumor Gallbladder tumor Ampullary tumor Pancreatic tumor Duodenal tumor

o Pancreatitis o Entry of parasites into the bile ducts o External pressure o Fibrosis of the papilla o Duodenal diverticulum o Blood clot o Sump syndrome after biliary enteric anastomosis o Iatrogenic factors o Other e.g. Mirizzi’s syndrome, Lemmel’s syndrome Lemmel’s syndrome (รปท 12) เปนภาวะท duodenal parapapillary diverticulum เกด compress หรอ

displace สวนของ bile duct หรอ pancreatic duct opening เปนสาเหตท าใหเกด mechanical obstruction และเกด cholestasis, jaundice, gallstone, cholangitis หรอ pancreatitis ตามมา

o Clinical manifestation ผปวยจะมอาการตาม Charcot’s triad ตาม diagnosis criteria ผปวยทมอาการตาม Charcot’s triad ม very high specificity (95.9%) และสามารถวนจฉยวาเปน acute cholangitis ได แต Charcot’s triad ม low sensitivity (26.4%) ท าใหไมสามารถคดกรอง และวนจฉยไดในผปวยสวนใหญ ซง Charcot’s triad จะม 1. Fever with malaise 2. Jaundice 3. Right upper quadrant abdominal pain

Biliary disease 16

รปท 12 Lemmel syndrome. a) upper gastrointestinal endoscopy showing a diverticulum just above the papilla of Vater (right arrow). b) ERCP demonstrating findings of extrinsic compression in the lower biliary tract (right arrow)

o Diagnosis evaluation and imaging แนวทางการวนจฉยทถอวาเปน “gold standard” (ส าหรบ TG13) นนควรจะตองม condition 1 ใน 3 ของ 1. Purulent bile was observed 2. Clinical remission followed bile duct drainage 3. Remission was achieved by antibacterial therapy alone in patients in whom the only site of

infection was the biliary tree แนวทางการวนจฉยถกแบงเปน 3 สวน ตามตารางท 4 ตองมปญหาเรอง systemic infection, cholestasis และม imaging finding ทเขาไดกบ cholangitis 1. Systemic infection

โดยจะมอาการของ systemic inflammation จาก ไข และ SIRS เปนผลใหเกด increase WBC count, high level of CRP โดยการขนของ WBC count จะลดลงเมอมผปวยมปญหา severe vasculitis รวมดวย

2. Cholestasis จะพบวาผปวยจะมปญหา jaundice ใน 60 – 70 % ของผปวย และเกด increase level ของ ALP, GGT และ transaminase enzyme (AST, ALT) โดย threshold ของ liver function test จะแตกตางตาม present diagnosis criteria ในแตละงานวจย และคา normal value ของ LFT กแตกตางกนในแตละสถาบนเชนกน เพราะฉะนนจงมไดมการ fixed threshold เพอใชในการวนจฉย acute cholangitis ใหเปนไปในแนวทางเดยวกน การวนจฉยจงใชคาทเหมาะสมเปน 1.5 เทาของ upper normal limit ของ LFT ในแตละสถาบน ตาม pathophysiology นนจะพบวาการเกดนนม timeline ของการเปลยนแปลง LFT เนองจาก increase biliary ductal pressure และเกด inflammation/infection ท าใหเกดการเปลยนแปลงของ LFT ตามเวลาทเกดตามแผนภมท 2 แตในกรณทเปน cholangitis grade 1 หรอ 2 อาจไมมปญหาเกยวกบ synthetic function จนท าใหเหนไดจากคา lab ซงจะท าใหคา INR ยงแสดงเปนปกตอยได

Biliary disease 17

0 1 2 3 4 5 6 7

Day after onset of acute cholangitis แผนภมท 6 Liver function pattern after onset of acute cholangitis in case of improve condition of disease

3. Imaging finding ไมม direct imaging finding ใดทจะบงบอกถง evidence ของ bile infection แตจะมการรายงานทพบวา dynamic contrast enhanced CT scan of liver จะแสดงถง inflammation ของ biliary system ได (รปท 13) เนองจากใน clinical practice จะพบ imaging ทสนบสนนการวนจฉยเปน indirect finding เชน biliary dilatation or evidence of etiology (obstruction) ทง ultrasound, CT scan of abdomen และ MRI/MCRP กจะพบลกษณะทคลายคลงกน - Biliary obstruction and degree of biliary dilatation - Cause of obstruction - Biliary tract inflammation

Inhomogeneous hepatic parenchymal enhancement (nodular, patchy, wedge-shaped or geographic)

- Complication of cholangitis e.g. abscess formation, pylephlebitis

Biliary disease 18

รปท 13 A. Precontrast show gallstone (arrow) and distal CBD stone (arrow head) B. Arterial phase show diffuse inhomogeneous enhancement 0f the liver C. Equilibrium phase show inhomogeneous enhancement disappears ตารางท 4 TG13 diagnostic criteria for acute cholangitis

A. Systemic inflammation A-1. Fever and/or shaking chills A-2. Laboratory data: evidence of inflammatory response

B. Cholestasis B-1. Jaundice B-2. Laboratory data: abnormal liver function tests

C. Imaging C-1. Biliary dilatation C-2. Evidence of the etiology on imaging (stricture, stone, stent etc.)

Suspected diagnosis : One item in A + one item in either B or C Definite diagnosis : One item in A, one item in B and one item in C

Note: A-2: Abnormal white blood cell counts, increase of serum C-reactive protein levels, and other changes

indicating inflammation B-2: Increased serum ALP, cGTP (GGT), AST and ALT levels. Other factors which are helpful in diagnosis of acute cholangitis include abdominal pain [right upper

quadrant (RUQ) or upper abdominal] and a history of biliary disease such as gallstones, previous biliary procedures, and placement of a biliary stent.

In acute hepatitis, marked systematic inflammatory response is observed infrequently. Virological and serological tests are required when differential diagnosis is difficult. Thresholds

A-1 Fever BT > 38C A-2 Evidence of inflammatory response WBC (x1000/mm3) <4, or >10

CRP (mg/dl) ≥1 B-1 Jaundice T-Bil (mg/dL) ≥2 B-2 Abnormal liver function tests ALP (IU) >1.5 x STD

GGT (IU) >1.5 x STD AST (IU) >1.5 x STD ALT (IU) >1.5 x STD

Biliary disease 19

ตารางท 4 TG13 diagnostic criteria for acute cholangitis (cont.)

STD upper limit of normal value, ALP alkaline phosphatase, GGT -glutamyl transferase, AST aspartate aminotransferase, ALT alanine aminotransferase

ในสวนของ sensitivity และ specificity ในการ detect choledocholithiasis ตาม modality ของการวนจฉย แสดงในตารางท 5 ตารางท 5 Imaging modality for diagnosis of cholelithiasis

Modality Sensitivity (%) Specificity (%) Ultrasound (transabdominal) CT scan (conventional) CT scan (CT cholangiography) MRI / MRCP EUS ERCP Ultrasound (IOUS) IOC

30 – 60 80 – 90

97 81 – 100 89 – 100

Less than 50 – 95 92

90 – 95

40 – 70 94 75

92 – 100 94 – 100 93 – 98

100 70 – 85

MRI Magnetic resonance imaging MRCP Magnetic resonance cholangiopancreatography EUS Endoscopic ultrasound IOUS Intraoperative ultrasound IOC intraoperative cholangiography

ในการตรวจวนจฉยแตละชนดมขอจ ากดของตวเองอย เชน - Transabdominal ultrasound

เปน operator dependent และมขอจ ากดจาก bowel gas หรอ abdominal wall ของผปวยเองในกรณทผปวยมหนาทองหนา

- Conventional CT scan สามารถ miss small distal CBD stone ได เนองจาก technique การตด slide จะใชความหางประมาณ 1 – 3 mm ท าใหสามารถ miss lesion ได

- CT cholangiography จ าเปนทตองฉด contrast ท าใหมโอกาสเสยงตอการแพ contrast media ได และรอในเครอง CT นานเพอรอให contrast ถก excrete ออกทาง biliary system กอนจงตด CT scan ได

- MRI / MRCP มขอดคอใชการ reconstruction ของ imaging study โดยไมจ าเปนตองฉด contrast ในการท า MRCP และ เมอพบ lesion อนกสามารถฉด contrast เพอท า MRI with contrast (Gd) ตอได แตกจะ miss stones ทขนาด small than 5 mm หรอ 3 mm ในเครอง MRI รนใหมตามรายงาน

Biliary disease 20

- EUS เปน operator dependent และมความจ าเปนตองใชความช านาญสงในการใชเครองมอ และอปกรณทใชยงมราคาสง ท าใหสถาบนทใชมจ ากดแคบางแหงเทานน

- ERCP สามารถท าไดทงการวนจฉย และรกษาพรอมกน แตเนองจากมปญหา complication หลายอยาง จงแนะน าทจะใชวธนเพอการรกษาเทานน เนองจากในอดตมการใชเพอการวนจฉยโดยใชปจจยเพยงประวต หรอผลเลอด liver function ท าให การพบ distal CBD stone มอตราต าลงนอยกวา 50% ในบางรายงาน ซงในปจจบนเมอท าใน selected case ท าให sensitivity สงขนเกอบ 95% แตกม complication ทตามมาไดเปน o Pancreatitis o Cholangitis o Bleeding o Perforation

- IOUS ม sensitivity และ specificity ทสงมาก แตจ าเปนทตองใชความช านาญสงในการท า และการแปลผล ท าใหการท าไมเปนทนยม

- IOC สามารถท าไดงายเสยเวลาเพมเตมจาก cholecystectomy ไมนาน แตการแปลผลยงจ าเปนตองใชความช านาญ ท าใหอาจเกดผล false negative ได ท าใหผปวยไดรบการท า ERCP หรอ CBDE โดยไมจ าเปน

o Treatment ในกรณของ acute cholangitis เปน เชนเดยวกบ acute cholecystitis กลาวคอ ตองประเมนความรนแรงของโรคกอนทจะเรมการรกษา ตามตารางท 6 โดยม spectrum ของโรคตงแต self-limiting disease ไปจนกระทงถง potential life-threatening disease ซงจะเรมการรกษาตาม sepsis campaign โดยการให intravenous fluid resuscitation รวมกบ intravenous antimicrobial therapy ผปวยทมาดวย acute cholangitis ประมาณ 70% ใน USA สามารถหายไดดวย medical treatment เทานน แตในบางกรณผปวยท laboratory report ยงผดปกตรวมกบมปญหา sepsis ทม หรอไมม organ failure รวมดวยนนจ าเปนทจะตองไดรบการรกษาทเหมาะสม รวมไปถงการใหผปวยเขา intensive care unit, organ supportive care รวมกบ urgent biliary drainage เนองจากบางรายงานพบวามผปวยประมาณ 10% เสยชวตในกรณทไมตอบสนองตอการรกษาดวย antibiotic การรกษาผปวย acute cholangitis จะมการประเมน และรกษาตาม severity grading ซงมการรกษาอย 2 สาเหตตาม pathophysiology ทเกดปญหา คอ biliary tract obstruction รวมกบ bile infection ฉะนนเปาหมายของการรกษา คอ biliary drainage รวมกบ antimicrobial therapy ในสวนของการรกษาพนฐาน เชน NPO, intravenous fluid resuscitation, close monitor blood pressure, pulse, abdominal sign และ urine output โดยมความจ าเปนทจะตองเฝาระวงเรอง sepsis และ hemodynamic เปนพเศษ ในกรณทจ าเปนอาจตองไดรบการดแลใน intensive care unit

Biliary disease 21

ตารางท 6 TG13 severity assessment criteria for acute cholangitis Grade III (Severe) acute cholangitis

‘‘Grade III’’ acute cholangitis is defined as acute cholangitis that is associated with the onset of dysfunction in at least one of any of the following organs/systems:

1. Cardiovascular dysfunction Hypotension requiring dopamine ≥5 mcg/kg per min, or any dose of norepinephrine

2. Neurological dysfunction Disturbance of consciousness 3. Respiratory dysfunction PaO2/FiO2 ratio < 300 4. Renal dysfunction Oliguria, serum creatinine > 2.0 mg/dl 5. Hepatic dysfunction PT-INR > 1.5 6. Hematological dysfunction Platelet count < 100,000/mm3

Grade II (moderate) acute cholangitis ‘‘Grade II’’ acute cholangitis is associated with any two of the following conditions:

1. Abnormal WBC count (>12,000/mm3 or <4,000/mm3) 2. High fever (≥39C) 3. Age (≥75 years old) 4. Hyperbilirubinemia (total bilirubin ≥5 mg/dl) 5. Hypoalbuminemia (<STD x 0.7); STD lower limit of normal value

Grade I (mild) acute cholangitis ‘‘Grade I’’ acute cholangitis does not meet the criteria of ‘‘Grade III (severe)’’ or ‘‘Grade II

(moderate)’’ acute cholangitis at initial diagnosis.

Notes Early diagnosis, early biliary drainage and/or treatment for etiology, and antimicrobial administration are fundamental treatments for acute cholangitis classified not only as Grade III (severe) and Grade II (moderate) but also Grade I (mild).

Therefore, it is recommended that patients with acute cholangitis who do not respond to the initial medical treatment (general supportive care and antimicrobial therapy) undergo early biliary drainage or treatment for etiology

ในสวนของ intervention ทจะท าเพอ biliary drainage นน มความจ าเปนทตองประเมนใหเหมาะสมกบผปวยโดยดทง

patient factor, anesthetic factor, cardiovascular factor และ intervention risk factor e.g. intervention or endoscopic treatment มแนวทางการรกษาตามแผนภมท 7

Biliary disease 22

Performance of blood culture should be taken into consideration before initiation of

administration of antibiotics. A bile culture should be performed during biliary drainage. † Principle of treatment for acute cholangitis consists of antimicrobial administration and biliary drainage including treatment for etiology. For patient with choledocholithiasis, treatment for etiology might be performed simultaneously, if possible, with biliary drainage

แผนภมท 7 Flowchart for the management of acute cholangitis

แผนภมท 8 TG 18, Flowchart for the management of acute cholangitis

Biliary disease 23

- * : Blood culture should be taken into consideration before antibiotics are started - † : Principles of treatment for acute cholangitis consist of antimicrobial administration, biliary

drainage, and treatment of the etiology การท า biliary drainage นนมจ าเปนตองพจารณาใหดเนองจากผปวยทเปน cholangitis มกม bacteremia รวมดวย อาการ sepsis จะรนแรงกวาในสวนของ acute cholecystitis และอาจมสาเหตทไมสามารถ access biliary tract ไดจาก intervention หรอ endoscopic treatment จงควรพจารณาผปวยเปนรายๆ ไป เชน ในผปวยทเปน large distal CBD stone หรอ malignant obstruction of ampulla area เชน CA duodenum อาจท าใหไมสามารถ access ทาง endoscopy ได หรออาจตองการ high specialist endoscopist เพอ access โดยใชอปกรณเพมเตม เชน EUS ซงจะท าใหระยะเวลาทผปวยตองดมยาสลบนานขน หรอ มภาวะแทรกซอนตามมาทมากขน ในกรณเหลานอาจพจารณาเลอกเปน Percutaneous transhepatic biliary drainage PTBD เพอท า biliary drainage แทน

• Chronic cholecystitis o Pathogenesis

Chronic cholecystitis เปนผลจากการเกด acute cholecystitis ตงแต 1 ครงขนไป ในชวงเรมตนจะไมมอาการใดแตเนองจากผปวยสวนใหญเกด recurrent attack เมอหายแลวจงเกด fibrosis ตามมา เกดเปน chronic inflammation ท wall ของ gallbladder

o Clinical manifestation ตามทไดกลาวมาคอภาวะนเกดจาก การเปน multiple episode of acute cholecystitis จงท าใหอาการน าอาจเปน

biliary colic ทยาวนานกวาปกต โดย biliary colic เปน misnomer เนองจากอาการปวดจะ constant อยตลอดขณะมอาการ แตอาการปวดจะไมมากและสามารถหายไดเองในผปวยสวนใหญ อาการปวดทเปนนนเกดจาก intermittent obstruction ของ gallbladder outflow

การเกด recurrent attack ของ cholecystitis ท าใหเกด destructive inflammation ของ gallbladder wall เกด proliferative fibrosis โดย histology จะพบวาม foamy histiocytes ใน background ของ acute and chronic inflammation จงสามารถแยกกบ gallbladder neoplasm ไดยากกอนการผาตด

o Diagnostic imaging Ultrasonography จะพบเพยง gallbladder wall ทหนาตวขนสวนใหญจะพบรวมกบการม gallstone ดวย ในกรณท

เปนมานานทจะพบไดคอ shrinkage ของ gallbladder อาจมอากรจกแนนเมอมการท gallbladder โดยใช ultrasound probe แตในกรณทอาการไมมากกจะไมพบวามความผดปกตจาก ultrasonography

o Treatment ในผปวยทมอาการ cholecystectomy เปนการรกษาทดทสด ในปจจบน แตในกรณทพบวา asymmetric gallbladder wall thickening หรอ mass formation ควรนกถงวาม malignancy รวมดวย ในการผาตดนนควรระวงไมใหเกด gallbladder perforation และ intraoperative frozen section มบทบาทในกรณทม tissue ในบรเวณอนทพงใหสงสยวาเปน malignant metastasis โดยไมท าให gallbladder spillage หรอ perforation

Biliary disease 24

• Acute acalculus cholecystitis o Pathogenesis

เปน cholecystitis ทเกดขนในผปวยทมภาวะ critically illness เชน generalized sepsis, major trauma, major burn หรอภาวะทตองการการฟนตวจากการผาตดทยาวนานทไมสามารถใหอาหารทาง GI tract ได เปนภาวะท gallbladder ไมม contraction stimulation ท าให bile ขน และเหนยวขนกลายเปน bile sludge สวน pathogenesis นนยงไมเปนททราบแนชด แตสนนษฐานวานาจะเกดจากหลายปจจยรวมกน เชน ischemia, bile stasis และ sepsis

โดยปกตจะพบในผปวยทมภาวะ critically ill ตามไดกลาวมาขางตน แตมบางกรณทเกดขนโดยภาวะอน เชน ในผปวยสงอายทมปญหา atherosclerosis และมภาวะ diabetes กบ hypertensionรวมดวย โดยทวไปจะพบภาวะ acalculus cholecystitis ประมาณ 5 – 15% ของ acute cholecystitis ทงหมด ซงมกจะพบในเพศชายมากกวาเพศหญง แตกตางจากภาวะ acute cholecystitis ทวไป

o Clinical manifestation การวนจฉยนนคอนขางเปนไปไดยาก เนองจากผปวยท critically ill มกจะจ าเปนทจะตองใสเครอง ventilator หรอใช

ยาเพอ sedation จงจ าเปนทพงระลกไวเสมอในผปวยกลมทมปญหา critical ill แตในกลมผปวยทเปนผปวยทวไปลกษณะอาการน าจะเหมอนกบผปวยทเปน acute cholecystitis ในกลมทม gallstone รวมดวย

ในกลมผปวยทเปน critically ill มกจะมปญหาเรองภาวะแทรกซอนมากกวา เชน gangrene, empyema หรอ perforation โดยทวไปจะพบประมาณ 50 – 60% ท าใหพบวาในกลมผปวยทเปน acalculus cholecystitis ม mortality rate ทสงกวากลมทเปน gallstone รวมดวย

o Diagnostic imaging การใช criteria ในการวนจฉยของ acalculus cholecystitis ใชลกษณะเดยวกนกบ calculus cholecystitis เชน

gallbladder distension, thickened gallbladder wall และ bile sludge without gallstone ในกลมผปวยทเปน critically ill ท on parenteral nutrition โดยไมมอาการอนกยงคงเปนทถกเถยงกนอยเรองการวนจฉย

การใช ultrasonography กยงสามารถใชไดอยางแพรหลายเนองจากสะดวกและรวดเรวความแมนย าสง แตในกรณทเปน acalculus cholecystitis การใชรวมกบ CT scan กสามารถชวยใหการวนนจฉยแมนย าขนมากได ในกรณเชนนบางรายงานพบวาการท า hepatobiliary scintigraphy (Tc-HIDA scan) รวมกบการให morphine intravenous จะชวยลดอตรา false positive และเพม specificity ของการวนจฉยได แตจะไมชวยเรองของ sensitivity เมอเปรยบเทยบกบ scintigraphy ตามปกต

o Treatment การรกษาท าโดยการท า cholecystectomy หรอในกลมทเปน severe critically ill อาจเลอกเปน percutaneous

cholecystostomy และเมอรกษาภาวะ critically ill เรยบรอยแลวจงนดมาเพอท า cholecystectomy อกครง แตในกรณทไมพบปญหาเรอง gallbladder obstruction กอาจสามารถทจะใช percutaneous cholecystostomy เปน definitive treatment ได

Biliary disease 25

• Complication of cholecystitis o Gangrenous cholecystitis

เปนภาวะทพบไดบอยในผปวยทเปน acute cholecystitis มกจะพบในผปวยท delay diagnosis หรอผปวยท failure medical treatment มกพบทต าแหนง fundus เปน full thickness necrosis อาจจะไมท าใหเกด free perforation ได โดยในผปวยปกตทปวดทองมกไดรบการตรวจวนจฉยเพมเตมในกรณทเปน CT scan จะพบวาม air ใน wall หรอ gallbladder lumen, irregular wall ในกรณทเปน contrast enhance CT จะพบวา gallbladder mucosa จะไม enhancement ในสวนทเปน gangrenous part

o Empyema ในกรณทเปน empyema จะพบวา gallbladder จะม purulent bile อยภายใน เนองจากเปนการตดเชอของ bile ท

เกดจากปญหา cystic duct obstruction เกอบทงหมดของผปวยจะม gallstone รวมดวย อาการจะคลายกบการม intraabdominal abscess จากสาเหตอนๆ ซงผปวยจะมปญหาทมาดวย sepsis การท า cholecystectomy หรอ cholecystostomy กจะพจารณาตามอาการของผปวยทเปน ถาในกรณทเปน critically ill กควรท าเปน cholecystostomy แลวตามดวยท า elective cholecystectomy เมอผปวยพรอมผาตด

o Emphysematous cholecystitis เปน rare condition ของ cholecystitis ทเกดจาก gas-forming bacteria ใน bile โดยจะสมพนธกบ acute หรอ

gangrenous cholecystitis มกพบในผปวยเพศชาย ทมภาวะ diabetes รวมดวย การวนจฉยจะใช ultrasonography หรอ CT scan เมอวนจฉยไดควรให intravenous antibiotic ทครอบคลมเชอ Clostridium sp. แลวรบท า cholecystectomy

o Xanthogranulomatous cholecystitis เปนอกรปแบบหนงของ cholecystitis ทถกแยกออกเปน xanthogranulomatous thickening of the gallbladder

wall เกดเนองจาก elevated intra-gallbladder pressure จาก gallstone ท าใหเกด rupture ของ Rikitansky-Achoff sinus ท าใหเกด bile leakage เชา gallbladder wall ลกษณะทาง histology จะเปน bile ทถก histocyte ยอยรวมกบ granuloma รวมเปลยนเปน foamy histiocyte ซงในเบองตนผปวยจะมอาการเหมอน acute cholecystitis ทวไป แตเมอเปนนานขนกอาจมา present ดวย gallbladder mass ซงแยกไดยากจาก gallbladder neoplasm

o Mirizzi’s syndrome ผปวยทเปน chronic cholecystitis มสวนหนงทมภาวะแทรกซอนทเรยกวา Mirizzi’s syndrome คอเปน

inflammatory phenomenon ทเกดจาก impacted of gallstone ทอยท infundibulum หรอ Hartmann’s pouch แลวเกด pressure effect ตอ bile duct โดยเมอมการกดเบยดมากขนกเปนผลท าใหเกด cholecystocholedochal fistula หรอ cholecystohepatic fistula ได

การอธบาย pathophysiology นนแบงไดเปน 2 ระยะ คอ - 1st mechanism เกดโดยม complete obstruction ของ cystic duct เกด pressure effect ตอ

gallbladder wall แตะ bile duct wall - 2nd mechanism

เมอการกดเบยดมมากขนกท าให cystic duct กวางใหญขน เกดการ shortening, contraction และ fibrosis ของ cystic duct สดทายกจะท าใหเกด large communication ระหวาง gallbladder และ bile duct

Biliary disease 26

ผปวยอาจมา present ดวย acute cholangitis โดยจะม obstructive jaundice (60 – 100%), ปวดทองดาน right upper quadrant (50 – 100%) และมไข หรอมาดวยอาการของ cholecystitis หรอ pancreatitis รวมดวยได เมอผปวยไดรบการท า ERCP เพอวนจฉย หรอรกษา จะพบวาไมม intraluminal obstruction ในผปวยกลมน โดยจะแบงไดเปน 45 type ตามความรนแรงของโรคตามรปท 14

รปท 14 type of Mirizzi’s syndrome

- Type 1 (15-A) Extrinsic compression of common bile duct by impact gallstone - Type 2 (15-B) Consists of cholecystobiliary fistula involved 1/3 of bile duct circumference - Type 3 (15-C) Consists of cholecystobiliary fistula involved up to 2/3 of bile duct

circumference - Type 4 (15-D) Cholecystobiliary fistula destroyed the bile duct wall and comprises the

whole circumference of the CBD - Type 5 (15-E) Associated with bilioenteric (cholecystoenteric) fistula with or without

gallstone ileus o Cholecystoenteric fistula

เปน type หนงของ Mirizzi’s syndrome คอเปน biliary fistula ทเกดขนระหวาง gallbladder กบ duodenum ซงเปนเหตมาจาก recurrent episode ของ acute cholecystitis โดยสวนใหญจะม large gallstone ท าใหเกด erosion ระหวาง gallbladder และ duodenum เกดเปน fistula ขนซงอาจมภาวะแทรกซอนเปน gallstone ileus หรอ Bouveret syndrome

Biliary disease 27

- Gallstone ileus Classic symptom คอม abnormal calcification ทใน abdomen จาก plain film abdomen โดยมกจะอยท right lower quadrant of abdomen (IC valve) รวมกบมปญหาเรอง mechanical small bowel obstruction และพบวาม aerobilia รวมดวย เรยกรวมวา Rigler’s triad

- Bouveret’s syndrome เปนอก complication หนงของ Mirizzi’s syndrome คอผปวยจะมา present ดวย gastric outlet obstruction ทเกดจาก mechanical obstruction ของการทม cholecystoenteric fistula ท าให large gallstone ตกลงมาอดตนใน duodenum ได

Laparoscopic cholecystectomy

Gallstone เปนโรคท common ในผใหญ การรกษาผปวยทมอาการจาก gallstone คอการท า cholecystectomy ในอดตการท า cholecystectomy ใชวธ open cholecystectomy แตภายหลงป ค.ศ. 1990s เปนตนมาการท า laparoscopic surgery เรมท ากนมากขนและถกเปนมาตราฐานทใชในการรกษาในเวลาตอมา เนองจากการฟนตวทเรว และท าใหคณภาพชวตภายหลงการผาตดดแตกตางจาก open technique

• Indication for cholecystectomy ขอบงชในการท า cholecystectomy นนท าเมอผปวยมอาการทสมพนธกบ gallstone เชน อาการปวดทเกยวเนองจาก

gallstone หรอทเรยกวา biliary colic อาการปวดจะเปนอยท right upper quadrant หรอ epigastrium และมกจะราวไปดานหลง ซงอาการสมพนธกบ fatty หรอ spicy mealหรอบางครงอาจปวดจกแนนจนท าใหตนจากการนอนในเวลากลางคนได กลาวโดยสรปของ indication for cholecystectomy สรปตามตารางท 7 โดยแบงผปวยได 3 กลม คอกลมทมอาการ กลมทไมมอาการ และกลมทสงสยวาจะเปน malignancy

ตารางท 7 Indication for cholecystectomy Symptomatic cholelithiasis

- Biliary colic - Acute cholecystitis - Chronic cholecystitis

Asymptomatic cholelithiasis - Sickle cell disease - Long-term total parenteral nutrition - Chronic immunosuppression - No immediate access to health care facility (e.g. missionaries, military personnel)

Incidental cholecystectomy for patients undergoing abdominal surgery for other indication

Biliary disease 28

Acalculus cholecystitis Gallstone pancreatitis Gallbladder polyp greater than 1 cm in diameter Porcelain gallbladder or focally gallbladder calcification Proven or concern for gallbladder cancer e.g. gallstone greater than 3 cm in diameter

ในกรณทม indication ส าหรบการท า cholecystectomy แลวนน สงทควรพจารณาเปนล าดบถดมาคอ timing of

operation โดยส าหรบผปวยทเปน Acute cholecystitis นน การท า laparoscopic cholecystectomy ยงเปนทยอมรบกนอยภายใน 72 ชวโมงแรกหลงจากมอาการ จากการศกษาพบวา ระยะเวลานอนโรงพยาบาล และชวยลดภาวะแทรกซอนจากการเปนซ าของ cholecystitis ดกวาการท า interval cholecystectomy โดยทม perioperative complication ไมแตกตางกนระหวางผปวย 2 กลมน แตในกรณของ non-urgent case กจะขนกบผปวยและ surgeon ตกลงกนเพอหาแนวทางการรกษาเปนรายๆ ไป

• Contraindication of laparoscopic cholecystectomy ขอหามของการท า laparoscopic cholecystectomy แบงเปน contraindication for laparoscopy และ

contraindication for cholecystectomy o Contraindication for laparoscopy

- Hemodynamic instability during create pneumopeitoneum - Extensive adhesion from previous abdominal operation - Lack of surgeon gain expertise and technology advance - Suspicion gallbladder cancer

o Contraindication for cholecystectomy - Refractory coagulopathy - Inability to tolerate general anesthesia - Hemodynamic instability or end organ failure

ตามแนวทางของ TG13 ผปวยทไมเหมาะสมแกการท า cholecystectomy คอ การทมปญหา hemodynamic instability, generalized peritonitis หรอ unclear diagnosis การผาตดแบบมความเหมาะสม แตในกรณทไมมอาการตางๆ เหลานการท า percutaneous cholecystostomy กเหมาะสมกวา สวนในแงของ relative contraindication for surgery ไดแก

o Relative contraindication for surgery - Cirrhosis with portal hypertension - Severe cardiopulmonary disease - Pregnancy

แตในกรณเหลานสามารถพจารณาไดเปนกรณพเศษในทๆ มผช านาญดาน laparoscopic surgeon

Biliary disease 29

• Laparoscopic technique “critical view of safety” กอนเรมการผาตด surgeon ควรส ารวจความเรยบรอยของ laparoscopic instrument, clip, cauterization รวมไป

ถง suction and irrigation ซงควรตองเตรยมความพรอมเพอทจะท าการ conversion to open รวมไปถงการท า intraoperative cholangiogram ไดตลอดเวลาโดยการผาตดมหลายปจจยใหพจารณา

- Pneumoperitoneum การทจะท างานโดยใชวธ laparoscopic surgery ไดนนจ าเปนทจะตองใส gas เขาไปในทองเพอใหเกดชองงวางส าหรบการท าการผาตด ในปจจบนจะใช CO2 ในการ create pneumoperitoneum โดยแรงดนทใชในการผาตดทเหมาะสมคอ 12 – 15 mmHg โดยทางทมวสญญจะตองเฝาระวงเรอง hypercarbia, hypotension หรอ arrhythmia ในระหวางการผาตด

- Port placement and exposure ถายหลงจากการ create pneumoperitoneum การวาง port จะใชตามรปท 15 ซงจะใชกลองสองส าหรบการท าผาตดจะใชทมมมมอง 0 หรอ 30 องศากได เมอสามารถเขาชองทองไดควรส ารวจใหทวไมเพยงแต gallbladder, stomach, liver, omentum, intestine and pelvic organ กควรส ารวจใหเรยบรอยกอน การวาง camera port จะวาง infraumbilical region และ 5 หรอ 10 mm port วางท subxiphoid region และจะวาง working port อก 1 – 2 port ขนาด 5 mm ท right subcostal anterior axillary line region เพอใชใสเครองมอในการท างาน ทาทใชควรเปนทานอนหงายรวมกบ reverse Trendelenburg position โดยยกศรษะสงประมาณ 30 องศา รวมกบเอยงขวาขน 15 องศา

- Dissection and critical view of safety เมอวางทก port เรยบรอย กอนเรมการ dissect ควรพจารณาถง anatomy and variation ของผปวยใหดกอน จากนนจงใช functioning port ทอยดานซายดง Hartmann pouch ให downward and laterally ซง accessory port ทอยดาน lateral สดควร retract upward and laterally เมอท าเชนนแลว hepatocystic triangle กจะสามารถ identified anatomy ไดอยางชดเจน รปท 16

Biliary disease 30

รปท 15 Position for insertion of trocars during laparoscopic cholecystectomy. A) instrumental port position B) lateral laparoscopic view

A.) Periumbilical region for camera view B.) Manipulation port C.) Approach RUQ along the subcostal region D.) Dissector, diathermy and clip appliers

จากนนใหใช dissector (Maryland) หรอ hook เพอตด peritoneum coverage cystic duct ออกโดยใช blunt dissection หรอ cauterization ได เพอใชในการ dissect หา cystic duct และ artery โดยปกตพนทตรงนจะเปน avascular plain ท าใหสามารถ identified triangle of Calot ไดชดเจน เมอท าชองเพอสามารถเปด gallbladder wall ไดทง 2 ฝงกควรจะพบวา liver edge จะพบวาม cystic artery และ cystic duct โดยไมม structure อะไรขวางอยระหวาง cystic duct, cystic artery และ liver bed จงจะสามารถเรยกไดวาท า critical view of safety เพอใชส าหรบ identified anatomy เพอใชไมใกเกด CBD injury ได รปท 17

รปท 16 A. triangle of cholecystectomy (hepatocystic triangle) limited by the common hepatic duct, inferior liver edge (right hepatic duct), cystic duct, B. Triangle of Calot limited by common hepatic duct, cystic duct and cystic artery

Biliary disease 31

รปท 17 Critical view of safety, At this point, there should be only two tubular structures (cystic duct and artery) entering the gallbladder directly from the hepatoduodenal ligament, with the surface of the liver bed clearly visible

• Conversion to open ถงแมวาการท า laparoscopic cholecystectomy นนสามารถท าไดในผปวยสวนใหญ แตในกรณทจ าเปนบางกรณอาจ

มความจ าเปนทตอง convert เปน open cholecystectomy ซงขนกบหลายปจจยแปรไปตาม surgeon skill and experience เปนหลก อตราการ convert to open ทวไปอยทประมาณ 5% ของผปวยทมาท า LC ซงขนกบการพจารณาโดย surgeon เปนส าคญ

• Intraoperative problems - Anatomical variation

เนองจากม anatomical variation มากมายความปลอดภยของการท า cholecystectomy ทง open และ laparoscopy สงส าคญคอ variation ของ cystic duct และ common hepatic duct junction (รปท 18) ซงนอกจากจะมความยาวของ common hepatic duct อยระหวาง 1 – 7.5 cm แลว ยงมปญหาการท cystic duct run parallel กบ common hepatic duct กอนทจะรวมเปน common bile duct ท าใหเกดการเขาใจผดไดหลายลกษณะขณะท าการผาตด (รปท 19)

Biliary disease 32

รปท 18 Variation in the confluence of the cystic duct can common hepatic duct

รปท 19 Variation in the confluence of the extrahepatic bile duct and cystic duct

- Gallbladder perforation เปนปญหาทพบไดบอยขณะท าผาตด ถงแมวาการ spillage ของ bile หรอ stone ท าใหเกด contamination แตกพบไดนอยมากทเปนสาเหตทท าให conversion จาก laparoscopy to open สาเหตเกดนเนองจาก cauterization หรอ traction from forceps

Biliary disease 33

ในปจจบนยงไมพบวาม sequelae จาก perforation of gallbladder ในชวงแรกไมพบวามปญหา abdominal wall abscess, more postoperative pain, ileus หรอม infection มากกวาในผปวยทไมมปญหาเรองน

- Biliary injury สามารถเกดไดไมบอยนกแตเปนปญหาทเกดรนแรง และมปญหาทง short term และ long term สามารถพบไดประมาณ 0.3% ใน surgeon ผมประสพการณ ทงการท า open และ laparoscopic cholecystectomy เกดปญหา perioperative period ขนกบการพบซงสามารถ detect ไดหลายรปแบบ จากการศกษาพบวาการท า “critical view of safety (identified structure of triangle of cholecystectomy)” สามารถชวยลด incidence ของ bile duct injury ไดขณะท าการผาตด ซงปจจยเสยงไดแก misidentification of anatomy, short cystic duct, significant inflammation, previous scar or adhesion, obesity หรอ bleeding obscuring the field of view โดย classic injury (รปท 20) พบวาเขาใจผดวา cystic duct เปน CBD เนองจากถกดงมากเกนไปท าใหเขาใจผดวา CBD เปน cystic duct

รปท 20 Pathogenesis of the classic injury 1. The CBD mistaken as the cystic duct and clipped and divided 2. The dissection carried up along the left side of the CHD in the belief that this is

the underside of the gallbladder 3. The CHD is transected while the surgeon tired to dissect what he/she believed

is the gallbladder from liver bed o Intraoperative period

เมอพบ bile duct injury ขณะท าการผาตด surgeon ควรประเมนความรนแรงของการบาดเจบ อาจมความจ าเปนทตองรองขอความชวยเหลอจาก senior surgeon ในกรณทไมมประสพการณควรพจารณา terminate operation วาง drain ไวแลวจง refer หา hepatobiliary surgeon ในทนท ซงการใหการรกษาโดย specialist จะให long-term outcome ทดกวา

Biliary disease 34

o Immediate postoperative period อาการของผปวยมกเปน non-specific เชน ปวดทอง มไข ทองอด ฟนตวไดชา ซงสวนใหญของผปวยจะมการฟนตวไดชาภายหลงการผาตดโดยอาจไมมอาการเหลอง หรอปวดทองใดๆ เมอสงสยภายหลงการผาตดไมวาจากเหตใดกตามควรรบใหการวนจฉย และรกษาไมควร delay management ควรใชวธประเมนโดยใช ultrasound หรอ CT scan อาจพบ fluid collection ท gallbladder fossa, right paracolic gutter, hepatorenal access หรอ subdiaphragmatic space แตในบางกรณทม drain จะพบวาม bile ออกมาทาง drain เบองตนควรประเมนลกษณะของ biliary system injury กอน จะ classified ดวย Strasberg classification (รปท 21) โดยพจารณาจาก CT scan, MRI/MRCP หรออาจท ารวมกบ ERCP หรอ PTC (percutaneous transhepatic cholangiography) แลวจงเรมวางแผนการรกษา

o Late postoperative period จะพบภายหลงการผาตดโดยอาจไมมอาการใดๆ หรอเปน recurrent cholangitis ได ขนกบชนดของการบาดเจบ

รปท 21 Bismuth-Strasberg classification of biliary injury was classified to A – E type

Biliary disease 35

1. Type A injuries are leaks from the cystic duct or small ducts in the liver bed 2. Type B injuries involve aberrant right hepatic ducts with ligation 3. Type C injuries involve aberrant right hepatic ducts without ligation 4. Type D injuries are lateral injuries to the major bile ducts 5. Type E 1-5 injuries are subdivided according to the Bismuth classification system

- Bleeding พบวาเกดขน 0.1 – 0.9% ของผปวยทไดรบการท า LC ทงหมดโดยพบจดเลอดออก 3 ท 1. Liver 2. Arterial source 3. Port insertion site มกเกดอย 2 สถานการณ คอ ชวงท identified structure เพอทจะท า critical view of safety และชวงทเลาะ gallbladder ออกจาก gallbladder bed ซงอาจ injury ตอ hepatic artery ทม variation โดยอาจเปนผลท าใหเกด conversion to open ได ในกรณทเปน trocar injury major vessel ควร conversion to open ทนทโดยทยงไมตอง off trocar ในกรณทแทงทะลควรพจารณาวาเกด injury ท vessel ใด เชน epigastric vessel อาจท าการ cauterization ไดขณะจะ remove trocar แตถา injury aorta หรอ major vessel อนอาจพจารณาตอง conversion เปนกรณไป

• Postoperative management ผปวยสวนใหญทมาท า laparoscopic cholecystectomy (LC) จะใหผปวยกลบบานเรว และลดภาวะแทรกซอนจาก

การผาตดแบบเปด ในปจจบนสามารถใหกลบบานภายในวนเดยวกนทม าการผาตดในกรณทการผาตดไมมภาวะแทรกซอนใดๆ ถงแมจะเปนในกรณทเปน acute cholecystitis กอาจสามารถใหเปนนอนโรงพยาบาลเพอสงเกตภาวะแทรกซอนจากการผาตด หรอการตดเชอ โดยเฉพาะอยางยงในกรณทเปนผปวยสงอาย หรอมโรคประจ าตวรวมทจ าเปนตองไดรบ postoperative monitoring

การเรม step diet นนสามารถเรมทานไดตงแต clear liquid diet ไปจนถง regular diet ไดโดยไมมขอหามใด ในกรณทผปวยตนจากการดมยาสลบไดด และสามารถรบอาหารไดโดยไมมอาการคลนไสอาเจยน สวนอาการปวดแผลเปนเรองทสามารถพบไดโดยสวนใหญการให oral narcotic กเพยงพอ เรองของ antibiotic ไมมความจ าเปนในกรณทเปน elective case ทวไปทไมมถาวะแทรกซอน

ขอควรระวงในการดแลตนเองภายหลงการผาตดคอ การหลกเลยงการยกของหนกภายใน 4 – 6 สปดาห ส าหรบผปวยทท าการผาตดแบบ open cholecystectomy แตไมจ ากด activity ในกรณทผปวยท า LC โดยผปวยสามารถท ากจกรรมไดทกอยางซงจะ limit ดวยอาการเจบแผลของผปวยเอง ซงสวนใหญจะสามารถท ากจกรรมตางๆ ไดเปนปกตภายใน 2 – 3 วน หลงจากการผาตด โดยปกตจะนดดภาวะแทรกซอนจากการผาตดท 1 และ 4 สปดาหภายหลงการผาตด

กรณทผปวยมอาการปวดทอง จกแนน หรอฟนตวไมไดตามทคาดหวงจากการผาตดแบบทวไป ไมมภาวะแทรกซอนระหวางการผาตด ควรถงวาจากมปญหาเรอง bile duct injury ซงควรพจารณาตรวจวนจฉยเพมเตมในกรณทคดถงภาวะน

Biliary disease 36

Choledochal cyst (Bile duct cyst) Choledochal cyst เปนโรคทมการโปงพองของทอน าด ซงเกดไดททกสวนของทอน าด ทง intrahepatic และ

extrahepatic portion ไมจ าเปนตองเกดท common bile duct เสมอไป ท าใหบางรายงานเรยก bile duct cyst ซงเปน congenital disease ทมกไดรบการวนจฉย และรกษาตงแตยงเดก

• Epidemiology Choledochal cyst เปนโรคทพบไดไมบอย อบตการณเฉลยอยท o 1 : 100,000 – 150,000 เดกเกดมชวต ในประเทศทางตะวนตก o 1 : 15,000 เดกเกดมชวต ในประเทศออสเตรเลย o 1 : 13,500 เดกเกดมชวต ในประเทศสหรฐอเมรกา o 1 : 1,000 เดกเกดมชวต ของประเทศแถบเอเซย สวนใหญของรายงานจะมาจากประเทศญปน นอกจากนยงพบวา choledochal cyst พบไดบอยในเพศหญงมากกวาเพศชายในอตราสวน 3 – 4 : 1 ซงทฤษฎการเกด

โรคในปจจบนไมสามารถอธบายไดถงการพบวามความสมพนธกบ sex hormone ตาม Tadoni’s classification จะพบสดสวนของการเกดไดตาม classification ดงน o Type I 79% o Type II 2.6% o Type III 4% o Type IVa & IVb 14% o Type V 1%

• Etiology สาเหตของการเกด choledochal cyst ยงไมทราบแนชด ทฤษฎการเกดมหลายทฤษฎแตทเปนทยอมรบ และพบรวมกน

ไดบอยทสดคอ Abnormal pancreaticobiliary duct junction (APBDJ) เปนภาวะท pancreatic duct join with bile duct outside ampulla of Vater (proximal to sphincter of Oddi) การททอน าดรวมกบทอตบออนสง ท าใหเกด common channel ทยาวกวาปกต ผลทตามมาจาก long common channel คอท าใหมการผสมกนของ pancreatic juice และ bile แลวเกด reflux ของ pancreatic juice เขาส CBD

Pancreatic juice ใน CBD ท าใหเกดการอกเสบของ biliary epithelium และน าไปสการโปงพองเกดเปน choledochal cyst ในทสด นอกจากน pancreatic duct pressure ทสงกวาใน CBD ท าใหการโปงพองของทอน าดเพมขนดวย ทฤษฎนมขอสนบสนนหลายอยาง ไดแก การพบ pancreatic enzyme ทสงใน cyst การพบ ductal epithelial hyperplasia round cell infiltration and marked ductal fibrosis

การศกษาในสตวทดลองพบวา การผาตด pancreatico-cholecystostomy หรอ pancreatico-choledochostomy จะท าใหเกด cystic dilatation ของ extrahepatic bile duct นอกจากนยงพบวาระดบ pancreatic enzyme ทสงจะสมพนธกบการเกดอาการในอายทนอยกวา และม dysplasia มากกวา

ระดบ amylase ทสงขนใน choledochal cyst อาจเปนเพยง marker ของการม pancreatic reflux เนองจากตว amylase เองไมนาจะท าใหเกดความผดปกตทพบ นาจะเปน pancreatic enzyme ตวอนทท าใหเกดความผดปกต การศกษาตอมาพบวาระดบของ trypsinogen และ phospholipase A2 ในน าดของผปวย choledochal cyst มระดบทสงกวาปกต และ

Biliary disease 37

60 – 65% จะอยในรป active form คอในรปของ trypsin ตามปกตการกระตน trypsinogen ใหเปน trypsin ตองอาศย enterokinase enzyme จาก duodenum ซงปกตแลว bile duct epithelium จะไมสราง enterokinase แตจะพบวามการสราง enterokinase จาก dysplastic bile duct epithelium อกทง trypsin ทเกดขนนอกจากมฤทธในการยอย และท าใหเกดการอกเสบแลว ยงสามารถกระตน phospholipase A2 ซงน าไปสการยอยสลาย epithelial lecithin ท าใหมการอกเสบมากขนอกดวย

• Associated hepatobiliary pathology and carcinogenesis ผปวย choledochal cyst มกพบความผดปกตอนๆ รวมดวย ทพบไดบอย ไดแก cystolithiasis, cholangitis,

pancreatitis, gallstone, cholecystitis, cholangiocarcinoma, liver abscess, portal hypertension และ liver cirrhosis เปนตน โรคหรอภาวะทเกดอาจเปนผลจากตวโรคเอง เชน cystolithiasis, cholangitis, pancreatitis, gallstone, cholecystitis และ cholangiocarcinoma เปนตน หรอเปนผลจากการรกษาทเคยไดรบมาในอดตกได การศกษาในประชากรทเปนผใหญพบวาประมาณ 80% ของผปวยจะม complication อยางใดอยางหนงทกลาวมาขางตน

Cystolithiasis คอการพบนวใน cyst เปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยทสดในผปวยทเปนผใหญ แตจะพบไดนอยในผปวยเดก โดยทนวทพบสวนมากจะมลกษณะเปนสเหลอง นม ซงบงชวาเปน pigment stone ทเกดจากการทม bile stasis นอกจากนยงพบวา bile ทอยใน cyst จะมลกษณะเหนยวขน บงชวา bile stasis และการตดเชอเปนปจจยสงเสรมส าคญทจะท าใหเกดนว

การเกด pancreatitis เปนภาวะทสามารถพบรวมกบ choledochal cyst ไดบอย โดย pathophysiology นนเกดจาก APBDJ anatomy ท าใหเกด bile reflux เขาไปใน pancreatic duct ท าใหเกด pancreatitis ได หรออาจเกดจากการทม stone formation แลวท าใหมการอดตนของ pancreatic duct ท าใหเกดเปน biliary pancreatitis โดยสามารถแบง type ของ APBDJ เพอเปนทเรยกใหตรงกนไดโดยใช classification หลายชนดตามทสรปในรปท 22

Bile duct type Pancreatic duct type Complex type

C-P type Choledochal type Right angle type

Komi type a Kinura’s classification II

P-C type Pancreatic type

Acute angle type Komi type b

Kimura’s classification I

Complex type

Komi type c

รปท 22 PBM (pancreaticobiliary maljunction) classification

Biliary disease 38

เปนททราบ และยอมรบกนโดยทวไปวาผปวย choledochal cyst มความเสยงตอการเกดมะเรงในทางเดนน าดเพมขน โดยมะเรงทเกดขนอาจเกดใน cyst หรอเกดทอนๆ ของทางเดนน าดกได และพบวาผปวยมะเรงทางเดนน าดทม choledochal cyst รวมดวย ในแงชนดของมะเรงพบวาจะเปนชนด

- 73 – 84% Adenocarcinoma - 10% Anaplastic carcinoma - 5 – 7% Undifferentiated cancer - 5% Squamous cell carcinoma ส าหรบต าแหนงทพบวาเปน carcinoma ได - 50 – 62% Intracystic (extrahepatic bile duct) - 38 – 46% Gallbladder - 2.5% Intrahepatic bile duct อบตการณในการเกดมะเรงจะสงขนตามอาย - 0.7% ในผปวยอายนอยกวา 10 ป - 2.3% ในชวงอาย 20 – 30 ป - 75% ในผปวยอาย 70 – 80 ป ความเสยงตอการเกดมะเรงใน choledochal cyst แตละ type ไมเทากน พบวาความเสยงทจะเกดมะเรง - 68% Type I - 21% Type IV กลไกการเกด biliary tract malignancy เปนผลจาก bile stasis, chronic irritation and inflammation ผปวยทม

APBDJ รวมดวย ท าใหมการผสมกนของ bile และ pancreatic juice ซงท าใหมการอกเสบเรอรงได นอกจากนการตดเชอท าใหเกดการเปลยนแปลงของ bile salt ท าใหเกดม unconjugated deoxycholate and lithocholate ซงท าใหเกด biliary metaplasia และ mutagenesis ซงน าไปสการเกด neoplasia ได นอกจากนยงพบวา bile duct epithelium ใน choledochal cyst ทม APBDJ รวมกบม chronic inflammation, precancerous dysplasia และทเปนมะเรงแลวจะม k-ras mutation รวมกบ over expression of p53 protein ดวย

• Clinical feature ผปวยทม choledochal cyst อาจมาพบแพทยในทกๆ ชวงอาย ผปวยสวนมากประมาณ 80% จะมาพบแพทยกอนอาย

16 ป Classic triad ไดแก abdominal pain, jaundice และ palpable abdominal mass แตจะพบได <20% ของผปวยทงหมด ผปวยประมาณ 2 ใน 3 จะมอาการ 2 อยางขางตน อาการทพบบอยในชวง neonatal period ไดแก obstructive jaundice และ palpable abdominal mass ในขณะทผปวยผใหญมกมอาการน าทพบแพทยคอ abdominal pain, nausea and vomiting และ jaundice ในผปวยบางสวนอาจพบ accidental finding จากการท า ultrasonography เพอวนจฉยโรคอน

อาการทเกดขนในผปวยผใหญทมาพบแพทยมกสมพนธกบการเกด complication ทส าคญไดแก cholangitis และ pancreatitis ทวๆไป สวน abdominal mass พบไดนอยในผใหญ ถาคล าไดกอน ตองนกถงการเกด malignancy รวมดวย

Biliary disease 39

ประมาณ 15% ของผปวยผใหญทม choledochal cyst จะมอาการของ liver cirrhosis และ portal hypertension ซงเกดจาก chronic biliary obstruction ท าใหเกด secondary biliary cirrhosis หรออาจเกดจากม hepatic fibrosis นอกจากนยงพบวาผปวยบางรายอาจม portal hypertension โดยไมม liver cirrhosis จากการท cyst ไปกดทบ portal vein ผปวยเหลานอาจตรวจพบ splenomegaly, edema, ascites และอาการอนๆ ของ cirrhosis และ portal hypertension

ผปวยสวนนอยอาจมาพบแพทยดวย spontaneous rupture ซงมกพบในผปวยทมอายนอย โดยผปวยจะมอาการปวดทองขนทนทแบบ sudden onset, peritonitis และ sepsis การวนจฉยไดจากการเจาะทองแลวพบวา content เปน bile หรอพบ bilious peritonitis ขณะผาตด การตรวจ HIDA scan กอนการผาตดอาจชวยในการวนจฉย การตรวจ ultrasonography อาจไดผลผดพลาดจาก cyst ทถก decompress ไปแลว ท าใหตรวจไมพบ cyst จะพบเพยง free fluid ใน abdomen เทานน

ผปวยทเปน choledochocele อาจมาพบแพทยดวยอาการขางตน แตสวนมากมกไมมอาการผปวยบางรายอาจมา present ดวย gastric outlet obstruction จาก cyst ทมขนาดใหญไมอด duodenum หรอเกดจาก intussusception ของ duodenum ได

• Diagnosis การวนจฉย choledochal cyst ตองอาศย imaging study ซงมหลายอยางไดแก ultrasonography, CT scan, HIDA

scan, MRI/MRCP, PTC (percutaneous transhepatic cholangiography or direct cholangiography) และ ERCP โดยเมอผปวยมาดวย clinical presentation ทสงสยการตรวจในล าดบแรกคอ ultrasonography

o Ultrasonography มกจะพบ cystic lesion ทอยท right upper quadrant ทแยกออกจาก gallbladder ยกเวนในกรณทเปน type III, V การจะบงบอกวาเปน choledochal cyst ไดตองสามารถแสดงใหไดวาม cystic lesion ทเชอมตอกบ biliary system ซง ultrasonography จะม sensitivity 71 – 97% แตการตรวจ ultrasound เพยงอยางเดยวไมเพยงพอทจะท าการวางแผนการผาตด

o การตรวจ CT scan เปนการตรวจทมประโยชนมากในการวนจฉย โดยจะสามารถแสดงไดวา cyst มการ connection with bile duct และยงสามารถบอก relation กบ อวยวะขางเคยงได ในผปวยทเปน type IVa และ V จะสามารถบอก extent ของ disease ได

o การท า CT cholangiography โดยการฉด contrast media ทขบออกทาง biliary system จะท าใหเหน biliary tree anatomy ไดชดเจน แตจะสามารถบอก pancreatic duct anatomy ไดเฉพาะในรายทม reflux of contrast media into pancreatic duct เทานน

o HIDA scan สามารถบอกวา cystic lesion ทเหนนนมทางเชอมตอกบ biliary system มประโยชนในการวนจฉยแยก cystic lesion อยางอนได ในกรณท cyst ใหญมากๆ จนเกอบเตม หรอเตม RUQ ท าใหไมสามารถ demonstrate ไดวา cyst นนม bile duct connectivity หรอไม กจะสามารถยนยนการวนจฉยวาเปนโรค choledochal cyst ได

o MRI/MRCP เปนการตรวจทมประโยชน และถอวาเปน “gold standard” ทใชในการวนจฉยภาวะ choledochal cyst ได เนองจากสามารถบงบอก anatomy ของ biliary system และ pancreatic duct anatomy ได นอกจากน MRI สามารถใชวนจฉย malignancy ทเกดรวมไดดวย ความสามารถของ MRCP ในการประเมน APBDJ นนสามารถท าไดยากเนองจาก pancreatic duct มกมขนาดเลก การให intravenous secretin เพอท าให pancreas ผลต enzyme อาจชวยใหม pancreatic duct ทใหญขน ท าให identified APBDJ ไดชดเจนขน

Biliary disease 40

o การตรวจ PTC, ERCP กอนผาตด เปนการตรวจทนยมในอตดเพอ identify anatomy ของ cyst แตเนองจากในปจจบนมการตรวจวธอนเพอใหไดผลทตองการจงท าใหสามารถทดแทน PTC และ ERCP ได จงมทใชเพอท าการรกษาในกลมทมภาวะแทรกซอนจาก choledochal cyst เทานน Imaging study ในผปวย Caroli’s disease จะพบ multiple cystic lesion ในตบซงอาจเปนเฉพาะท หรอทงตบได

อาจมนวอยภายในดวยได ตองวนจฉยแยกโรคจาก polycystic liver disease, multiple liver abscess เปนตน ในผปวย Caroli’s disease อาจพบม “central dot sign” ซงเกดจากการท bile duct dilate ลอมรอบ portal tract ซงเหนไดทง ultrasonography (รปท 23), CT scan (รปท 24) และ MRI การพบ central dot sign เปนตวบงชวานาจะเปน Caroli’s disease แตไมเปน pathognomonic sign เพราะอาจพบในภาวะ obstructive dilatation จากสาเหตอนไดดวย

รปท 23 Central dot sign from ultrasound show portal vein surrounded by dilated bile duct

รปท 24 Abdominal CT scan. Multiple dilated intrahepatic ducts with tiny dots of strong contrast are seen in liver. These represent portal radicles and constitute the characteristic central dot sign

Biliary disease 41

• Classification การแบงชนดของ choledochal cyst แบงตามต าแหนง รปราง และขอบเขตของ ทอน าดทเปนโรค ทไดรบความนยม

ไดรบการเสนอโดย Alonso-Lej และคณะในป 1959 การแบงนเปนการแบง choledochal cyst เฉพาะสวนทเปน extrahepatic portion of bile duct ออกเปน 3 type ตอมาในป 1977 Tadoni และคณะ ไดเพมสวนทเปน intrahepatic bile duct และกรณทม multiple cyst ปจจบนการใช Tadoni’s modification of Alonso-Lej classification (รปท 25) จงเปนทนยมใชกนอยางแพรหลาย

รปท 25 Tadoni’s modified Alonso-Lej classification for choledochal cyst

- Type I cyst คอ choledochal cyst ทมการโปงพองของ extrahepatic bile duct การโปงพองจะเปน fusiform หรอ secular กได มความพยายามแบงยอยออกเปน 3 subtype ไดแก o Type IA ม mark dilatation of extrahepatic bile duct ในกรณน cystic duct จะมาเปดเขาใน

cyst o Type IB มลกษณะเปน focal, segmental dilatation of extrahepatic bile duct ในกรณน

cystic duct จะมาเปดเขาสวนทเปน bile duct ทปกต o Type IC มลกษณะเปน smooth fusiform dilatation of extrahepatic bile duct การแบงแบบนไมไดเปนทนยมเนองจากขนกบต าแหนงของ cyst เปนหลก ไมไดขนกบรปรางของ cyst

- Type II cyst เปน cyst ทมลกษณะเปน diverticulum ของ common bile duct or common hepatic duct โดยมลกษณะเปน narrow stalk

Biliary disease 42

- Type III cyst เปน intraduodenal diverticulum of distal common bile duct หรอ choledochocele โดย cyst ชนดนเกดทผนงของ duodenum แลวยนเขาไปใน lumen ของ duodenum โดยสวน outer wall ของ cyst จะบดวย duodenal mucosa สวน inner wall อาจบดวย duodenal mucosa or biliary mucosa

- Type IV cyst เปน cyst ทเกดขนหลายต าแหนง แบงออกเปน 2 ชนดยอยไดแก o Type IVA ม intrahepatic cyst รวมกบ extrahepatic cyst (ผสมกนระหวาง I และ V) Tadoni

และคณะ แนะน าใหบอกถง intrahepatic cyst และ extrahepatic cyst วาเปน cystic-cystic, cystic-fusiform or fusiform-fusiform เพอใหทราบถง morphology ของ cyst

o Type IVB คอม cyst สวน extrahepatic bile duct หลายอน - Type V cyst หรอ Caroli’s disease คอการม multiple intrahepatic bile duct cyst อาจพบรวมกบ

hepatic fibrosis หรอเกดตามล าพงกได

• Management การรกษา choledochal cyst ขนกบชนดทเปน และภาวะแทรกซอนทเกดรวม หลกทวไปของการรกษาคอการตด cyst

ออกใหหมด แลวคอยตอทอน าดกบล าไสเพอใหน าดสามารถไหลลงสทางเดนอาหารได - Type I cyst

การรกษา type I cyst ในอดตนยมท าการผาตดเปน internal drainage ดวยการท า cystoenterostomy ซงอาจท าเปน cyst-jejunpstomy หรอ cyst-duodenostomy ขนกบต าแหนงของ cyst กบอวยวะขางเคยง การผาตดนสามารถลดอาการของผปวยได แตมภาวะแทรกซอนสงในระยะยาว ต าแหนงทตอมโอกาสเกด stricture ไดบอย มภาวะ bile stasis เกดนว และ cholangitis ตามมา ทส าคญทสดผปวยยงมโอกาสเกดมะเรงแทรกซอนไดสง

ในปจจบนการรกษาในผใหญทถอวาเปนการรกษามตราฐาน คอ การตด cyst ออกใหหมดตงแต hepatic hilum ลงมาถง pancreatic duct และท า Roux-en-Y hepaticojejunostomy การผาตดนสามารถลดโอกาสเกดมะเรงในอนาคตได เนองจากมการแยก bile ออกจาก pancreatic juice ท าใหตดวงจรใน pathogenesis ของโรค การลด bile stasis ชวยลด mutagenic bile salt จากการตดเชอ นอกจากนการตด cyst ออกทงหมดเปนการตด abnormal cyst epithelium ทเปนตนก าเนดของมะเรงออกไป

การผาตดในผใหญแตกตางจากในผปวยเดก เนองจากผปวยผใหญบางสวนเคยมการตดเชอในทางเดนน าด หรออาจเคยไดรบการผาตดมากอน ท าใหเกดม fibrosis and adhesion ของ cyst กบเนอเยอรอบๆ ท าใหการผาตดท าไดยากขน การท า intraluminal saline injection อาจชวยท าใหการผาตดท าไดงายขน ในกรณทไมสามารถตด cyst ออกไดหมด ควรพยายามเลาะ mucosa ออกใหหมด หรอท าลาย mucosa สวนทเหลอดวย iodine or alcohol application ผปวยทยงม cyst เหลออยทกรายควรไดรบการตดตามหลงผาตดอยางตอเนอง

Biliary disease 43

- Type II cyst สามารถรกษาไดโดยตด cyst ออก เนองจาก cyst มลกษณะเปน diverticulum การผาตดจะคลาย

กบการท า cholecystectomy สวนของ neck ทตอกบ CBD อาจใชวธผก เยบปด หรอ closure over T-tube โดยวธจะขนกบขนาดของ neck ของ cyst

- Type III cyst ในอดตคอการท า transduodenal excision ในปจจบนการรกษามกท าเปน endoscopic

treatment ตอ endoscopic sphincterotomy and cyst unroofing เนองจากความเสยงในการเกดมะเรงในชนดนต ามาก การตด cyst ออกทงหมดจงอาจไมจ าเปน

- Type IV cyst การรกษาจะคลายกบ type I คอการท า total resection of extrahepatic cyst รวมกบท า Roux-

en-Y hepaticojejunostomy และจะตองพจารณารกษาในสวนของ intrahepatic part ถาเปน localized form ควรพจารณาตดตบสวนนนออกไปดวย ในกรณทม intrahepatic duct dilatation ทงหมดกไมควรทจะตดตบออก ใหท าเพยง Roux-en-Y hepaticojejunostomy เนองจากมการศกษาตดตามไปพบวาผปวยสวนใหญภาวะ intrahepatic duct dilatation จะหายไปหมด ซงเปนตวบงชวาจรงๆ แลวผปวยอาจเปน type I ทเปนมานาน และ intrahepatic duct dilatation เกดจาก long standing biliary obstruction

- Type V cyst การรกษา Caroli’s disease ขนกบปจจยหลายๆ อยาง ไดแก extent of involvement, hepatic

fibrosis, secondary biliary cirrhosis สาเหตส าคญทท าใหผปวยเสยชวตคอ sepsis จาก cholangitis และ liver cirrhosis ในกรณทเปน localized form และไมม liver cirrhosis or fibrosis การรกษาทเหมาะสมคอการตดตบสวนนนออก และอาจจะท าเปน Roux-en-Y hepaticojejunostomy รวมดวยถา lesion involved major biliary tract แตในกรณทเปนทงตบหรอม cirrhosis รวมดวย การรกษาทเหมาะสมคอการผาตดปลกถายตบ

Neoplasm of extrahepatic bile duct and gallbladder

• Extrahepatic bile duct tumor Tumor ของ extrahepatic bile duct เปน rare tumor ซงอาจไปพบอายรแพทยกอนเมอท าการตรวจวนจฉยจงพบวา

มปญหา obstructive jaundice ทเปน surgical case โดยสวนใหญจะใช multidisciplinary evaluation และท าการรกษาอยางเหมาะสมแกผปวยเปนรายๆ ไป

- Epidemiology เปน rare tumor พบประมาณ 3% ของ gastrointestinal malignancy ซงจะพบไดแตกตางกนในแตละภมภาค

o 0.7 – 1.05 ตอประชากร 100,000 คน ในกลมผปวยตะวนตก o 50 ตอประชากร 100,000 คน ในกลมผปวยหญง ASIA o 113 ตอประชากร 100,000 คน ในกลมผปวยชาย ASIA o ใน USA พบประมาณ 5,000 new case per year โดย 3,000 รายเปน extrahepatic cholangiocarcinoma

Biliary disease 44

สามารถแบงไดตาม anatomy การเกดเปน intrahepatic cholangiocarcinoma, hilar cholangiocarcinoma และ distal CBD cholangiocarcinoma ซงมหลายปจจยเสยงทท าใหเปนโรคได เชน o Primary sclerosing cholangitis (PSC)

พบไดในชาวตะวนตก เปนโรคของ autoimmune process ท าใหเกด chronic inflammation เกด stricture ของ bile duct ซงจะเกดรวมกบ ulcerative colitis โดยประมาณ 2/3 ของผปวยทเปน PSC จะเปน UC รวมดวย โดยทเมอท าการรกษา UC กไมท าให malignancy risk ลดลง

o Biliary cystic disease (Choledochal cyst) เปน congenital dilatation ของ biliary tree เมอปลอยไวโดยไมไดท าการผาตดรกษาจะท าให life time risk เกด chronic inflammation และเปน malignant neoplasm ตามมา ถงแมวาการผาตดสามารถลด risk ของการเกด carcinoma ไดแตกยงสามารถเกด carcinoma ไดอย จงจ าเปนทจะตองการ long-term surveillance

o Parasitic infection การตดเชอของพยาธในกลม liver fluke (Clonorchis sinensis และ Opisthorchis virerrini) เกดการวางไข และเตบโตอยใน bliary tree ซงท าใหเกด chronic inflammation และเกด malignant transformation ตามมา อกทงพยาธทไมจ าเพาะ เชน biliary ascariasis หรอ hepatic schistosomiasis กสามารถท าใหเกด cholangiocarcinoma ไดเชนกน

o Chronic hepatolithiasis (Intrahepatic duct stone) สามารถอธยานไดจากเหตผลเดยวกน เนองจาก IHD stone ท าใหเกด chornic inflammation และ bile stasis โดยจะเกด recurrent pyogenic cholangitis ซงกลมโรคนพบไดบอยในผปวยแถบ East ASIA มากกวากลมผปวยชาวตะวนตก

- Clinical presentation อาการน าจะขนกบต าแหนงของ tumor โดยในกลมของ hilar cholangiocarcinoma มากกวา 90% จะมา

present ดวย obstructive jaundice แตถาเปนกลมทเปน intrahepatic cholangiocarcinoma กอาจมาดวย abdominal pain, anorexia and weight loss

ผปวยทมปญหา obstructive jaundice จะมา present ดวย jaundice with pruritus, tea-color urine และ clay stool color แตในกลมของผปวยทม tumor ท distal CBD อาจจะมา present ดวย episodic jaundice และตามดวยปญหา GI bleeding ซงสามารถอธบายไดดวย tumor break off ท าให bile สามารถไหลผานไดแบบ off & on รวมกบตรวจพบ palpable gallbladder ได

- Diagnostic study โดยสวนใหญผปวยทมาดวย obstructive jaundice มกจะไดรบการท า ultrasound เบองตน เนองจากสามารถ

ท าไดรวดเรว และราคาไมแพง รวมกบสามารถประเมนไดเบองตนวาปญหาเรอง obstructive jaundice นนนาจะมสาเหตจากอะไร โดยสามารถประเมนไดจาก bile duct ท dilatation วาถงระดบใด รวมกบสามารถประเมนวาม liver mass รวมดวยหรอไม

Biliary disease 45

เมอตรวจพบวาม biliary dilatation แลวกควรทจะประเมนผปวยตอวามปญหาเปนโรคใด การสงตรวจ cross sectional contrast enhance imaging (CT scan or MRI) 1 – 2 mm cuts และท าเปน dynamic study คอ 3 or 4 phase study ท าใหประเมนเรอง level of obstruction, vascular involvement and anatomy and liver atophy รวมไปถง metastasis disease เชน intrahepatic metastasis หรอ carcinomatosis peritonei ไดชดเจน ในสวนของ MRI นนสามารถทท า MRCP reconstruction ได ท าใหเหน biliary tree ไดชดเจนท าใหการวางแผนส าหรบการรกษาไดอยางเปนองครวม

- Preoperative staging system การประเมนกอนการผาตดเปนเรองส าคญเนองจากจะตองน าไปวางแผนการรกษาของผปวยแบบ

multidisciplinary approach รวมกบหลายๆ หนวยงาน เดมใช modified Bimuth-Corlette classification โดยใชการพจารณาถงการลกลามของ malignancy ออกเปน 4 type ตามรปท 26

A B C D

รปท 26 Bismuth classification of perihilar cholangiocarcinoma by anatomic extent - Type I tumors (A) are confined to the common hepatic duct - Type II tumors (B) involve the bifurcation without involvement of secondary IHD - Type IIIa and IIIb tumors (C) extend into either the right or left secondary IHD, respectively - Type IV tumors (D) involve the secondary intrahepatic ducts on both sides. การใช modified Bimuth-Corlette classification จะขนกบ segmental bile duct involvement with

tumor extension แตในทางปฏบต preoperative staging ลกษณะของการผาตดจะเปนตวระบถง type ของ tumor แตขอบกพรองของ modified Bimuth-Corlette classification คอไมไดบงบอกถง vascular involvement และ liver atophy หรอ metastatic disease จงไมอาจบงบอกถง prognosis ไดทงหมด การ classification จงถกพฒนาโดย AJCC TNM 8th edition (American Joint Committee on Cancer stages according Tumor-Node-Metastasis classification) จะสามารถบอก prognosis ของโรคไดตาม staging

มอกการใชวธการ classification จาก Tumor staging ท าใหสามารถบงบอกไดถงการผาตดไดเปนวธการ Memorial Sloan-Kettering classification for hilar cholangiocarcinoma เพอใชเปนแนวทางการรกษาโดยการผาตด และหาขอหามของการผาตด โดยสามารถ classification ไดตามตารางท 8 และม criteria for nonresectability in hilar cholangiocarcinoma ตามตารางท 9

Biliary disease 46

ตารางท 8 Criteria for nonresectability in hilar cholangiocarcinoma Factors Characteristic

Patient factor Patient medically unfit for major operation Cirrhosis with portal hypertension

Local Tumor Extent Bilateral hepatic duct involvement up to secondary biliary radicals Encasement/occlusion of the main portal vein Encasement of portal vein branch with atrophy of contralateral hepatic lobe Hepatic duct involvement up to secondary biliary radicles with atrophy of contralateral hepatic lobe

Distant disease Histological proven metastasis to lymph node groups beyond the hepatoduodenal ligament (celiac, paraaortic, retropancreatic) Histological proven metastasis to liver, lung or peritoneum

ตารางท 9 Memorial Sloan-Kettering preoperative T-Stage criteria for hilar cholangiocarcinoma

Stage Criteria T1 Tumor involving biliary confluence ± unilateral extension to second-order biliary radicles

T2 Tumor involving biliary confluence ± unilateral extension to second-order biliary radicles and ipsilateral portal vein involvement ± ipsilateral hepatic lobar atrophy

T3 Tumor involving biliary confluence ± unilateral extension to second-order biliary radicles; or Unilateral extension to second-order biliary radicles with contralateral portal vein involvement; or Unilateral extension to second-order biliary radicles with contralateral hepatic lobar atrophy; or Main or bilateral portal venous involvement

- Surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma and outcome

การผาตดแบบ complete margin negative resection of hilar cholangiocarcinoma รวมกบการท า biliary-enteric drainage เปนวธการรกษาเดยวทท าใหเกด long-term survival แกผปวยได การผาตดโดย concomittent vascular resection เปน technical challenge ในกรณทมเพยง local invasion โดยไมมปญหาเรอง lymph node metastasis รวมดวย จากการประเมน preoperative staging นน มความแมนย าประมาณ 40 – 50% ในผปวยทพจารณาผาตดแบบ curative intent ซงหมายถงผปวยเปน advance disease แลวไมสามารถท าการผาตดไดประมาณครงนงของผปวยทน ามาท าการผาตด

เปาหมายของการผาตดเพอท าการรกษา cholangiocarcinoma นนคอ negative histologic margin ซงเปนไปตาม biliary tree ต าแหนงตางๆ โดยแบงการพจารณาเปน 3 สวนดวยกน

Biliary disease 47

1. Lower third of extrahepatic biliary tree เรยก distal CBD cholangiocarcinoma ซงจะอยในสวนของ intrapancreatic part of distal CBD มกไดท าการรกษาดวยการผาตด pancreaticoduodenectomy

2. Middle third of extrahepatic biliary tree เรยก perihilar cholangiocarcinoma เรมตงแต superior border of pancreas ถง hepatic confluence การผาตดโดยตด bile duct combine with regional lymphadenectomy เปนการผาตดทเหมาะสม แตในชวตจรงม tumor ทเกดทต าแหนงนเปน rare tumor

3. Proximal third of extrahepatic bliary tree จะเรยกวา hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor) การแบงการรกษาตามทไดกลาวไวขางตน โดยผลการรกษามความจ าเปนตองไดรบการผาตดใหได result เปน R0 resection (negative histologic margin) การผาตดอาจจ าเปนตองไดรบการท า liver resection รวมดวย การผาตดทไมไดท าการท า liver resection รวมดวยนนเปน high risk of positive histologic margin (R1 resection) ฉะนนการผาตดทท า liver resection รวมกบ segment 4 and caudate resection ท าใหไดผลการผาตดเปน R0 resection มากขน และถอวาเปน oncologic resection ส าหรบ perihilar cholangiocarcinoma การ aggressive resection นนเปนผลจากการศกษาของการผาตดแลวไดผลแบบ R0 และ R1 resection มผลกบ survival ของผปวยอยาง significant ตามแผนภมท 4 ท าใหเกดการผาตดแบบ aggressive resection เพอใหได survival benefit ทดทสด

แผนภมท 9 Actuaral survival curves after resection of hilar cholangiocarcinoma R0 indicates complete resection with histologically negative resection margins

median survival, 43 months R1 indicates histologically involved resection margins

median survival, 24 months; P< .001 (R0 vs R1) Loc Adv indicates a patient explored but found to have unresectable tumors because of local

invasion (no metastatic disease) median survival, 16 months; P < .19 (R1 vs Locally Advance disease)

Biliary disease 48

จากแผนภมท 4 แสดงถงการผาตดแบบ R1 resection เทยบกบไมไดรบการผาตดไมมความแตกตางกนอยางมนยยะส าคญทางสถต (p-value < 0.19 ซงไมนอยกวา 0.01 จงจะไมเกดประโยชนทาง clinic)

• Gallbladder carcinoma Gallbladder cancer เปน rare disease แตเปน most common of biliary tract malignancy โดยทวไปถอวาเปน

incurable disease เนองจากเปน extremely poor prognosis มกพบภายหลงการท า cholecystectomy ทคดวาเปน benign disease การท าเพยง cholecystectomy จะเพยงพอเฉพาะ earliest stage of disease ซงควรเขาใจถง natural history, biology, imaging, staging เพอพจารณาการรกษาทเหมาะสมส าหรบ gallbladder tumor ทพบกอนการผาตด

- Epidemiology การพบ gallbladder cancer แตกตางกนในแตละภมภาค

o เพศหญงพบมากกวาเพศชาย 2 – 4 เทา o 27.3 ตอประชากร 100,000 คน ทพบใหมในแตละป ใน Chilean Mapuche Indian woman (พบ incidence

ของ gallbladder cancer มากทสด) o 22 ตอประชากร 100,000 คน ทพบใหมในแตละป ใน Indian woman o 7.1 ตอประชากร 100,000 คน ทพบใหมในแตละป ใน North America o 2 ตอประชากร 100,000 คน ทพบใหมในแตละป ใน USA women o 1 ตอประชากร 100,000 คน ทพบใหมในแตละป ใน USA men

อาย, เพศ และ เชอชาต เปนปจจยส าคญทท าใหพบแตกตางกนในแตละรายงาน อาจพบวาผปวยหญงทมภาวะน าหนกเกน BMI 30 – 34.9 จะพบอตราการเกดสงกวาคนทมน าหนกปกต 2.13 เทา เมอเทยบกบประชาการทเกดโรคในกลมทม BMI 18.5 – 24.9 สวนในเพศชายพบวาม relative risk สง 1.76 เทาเมอเทยบกบเพศหญงทม BMI เทากน

- Clinical presentation ผปวยจะมา present ดวยกน 3 ลกษณะ

1. Identified by final pathology after routine cholecystectomy 2. Discovered intraoperatively 3. Suspected before surgery

โดยสรปผปวยจะม clinical presenatation แตกตางกนไปจากการรายงานในการศกษาหลายงาน ตามตารางท 10 เนองจากผปวยในกลมทไดรบการผาตดโดยทสงสยวามความเปนไปไดทจะเปน gallbladder neoplasm ในทางปฏบตจงควรตรวจด mucosa ของ specimen เมอท าการผาตดเรยบรอยแลว โดยเฉพาะอยางยงในกลมทสงสยกอนการผาตด อกทงในระหวางท าการผาตดควรระมดระวงการเกด perforation ระหวางผาตด ในกรณทสงสยมากระหวางท าการผาตดเมอท า cholecystectomy อาจพจารณาสง frozen section ไดถาวางแผนทจะท าการผาตดเพมเตม เชน extended cholecystectomy หรอหลกเลยงการท า biopsy เนองจากการ break tumor capsule หรอ tumor spillage จะท าใหเปลยน tumor staging ได

Biliary disease 49

ตารางท 10 Summary of symptoms and signs of gallbladder cancer

Symptoms and Signs Grobmyer et al,

2004 North et al,

1998 Chao & Greager,

1991 Perpetuo et al,

1978 Abdominal pain 85% 62% 54% 97%

Jaundice 43% 13% 46% 44% Weight loss 42% 7% 28% 77%

Anemia NR NR 8% NR NR, Not report

ผปวยทเปน gallbladder cancer นนใน early stage สวนใหญจะไมมอาการหรอ อาจมอาการเพยง biliary colic หรอ chronic cholecystitis ได โดยทวไปจะนกถงในผปวยกลมทอายมากกวา 65 ป, มอาการปวด constant pain at right upper quadrant, anorexia หรอ weight loss แตเมอผปวยมอาการน าเปน anorexia, weight loss, obstructive jaundice หรอ palpable right upper quadrant mass จะเปนสงทบงบอกถงการเปน irresectable หรอ advance disease

- Diagnostic study ในปจจบนถงแมวาจะม ultrasound หรอ CT scan ทมคณภาพสงเพยงใดกไมสามารถบอกไดชดเจนถงการเปน

malignant neoplasm ของ gallbladder อยด เนองจากผปวยจะมาดวย advance disease การประเมนการลกลาม และการกระจายของโรคจะมความส าคญมากกวาเพอปองกนการผาตดทเกนความจ าเปน

Ultrasound สามารถใชด mucosa continuity ได หรอด submucosal extension ได รวมกบการใช doppler เพอประเมน blood flow ในสวนของกอนทพบได ท าใหสามารถวนจฉยแยก benign gallbladder disease ออกจาก early malignant disease ได

ในสวนของ CT scan และ MRI นนใชเพอประเมน preoperative staging และใชส าหรบวางแผนการผาตด โดยมความแมนย าในการประเมน T staging เพอแยก T1, T2, T3 และ T4 lesion ได 71 – 84% และสามารถประเมน lymph node metastasis ไดเกน 80% เมอใช criteria ทแตกตางกนมาจบ

การพฒนาไปของ PET/CT สามารถประเมน metastatic disease ไดสงถง 94% โดย PET/CT สามารถชวยเปลยนแปลงแผนการรกษาไดสงถง 23% ในบางรายงานกลาวโดยสรปในตารางท 11 ในการเลอกวธวนจฉยและการวางแผนการรกษาจงควรเลอกชนดของการตรวจวนจฉยใหถกตอง

Biliary disease 50

ตารางท 11 Imaging modalities used to diagnose gallbladder cancer Imaging Accuracy Pros Cons Ultrasound (US) 87% Cost-effective

Better than CT for diagnosing cholelithiasis Detailed view of gallbladder wall/polyps No radiation exposure

Difficult to evaluate regional nodes and CBD Operator dependent

Computed tomography (CT)

Overall: 71-84% T1 vs. T2: 79% T2 vs. T3: 93% T3 vs. T4: 100%

Cost-effective Evaluation of regional nodes Diagnosis of extrahepatic disease More anatomic information than US

Difficult to differentiate between inflammation and malignancy Low sensitivity for diagnosing peritoneal implants

Magnetic resonance imaging (MRI)

Hepatic invasion: 67% sens., 89% spec. Vascular invasion: 100% sens., 87% spec. CBD invasion: 100% sens, 89% spec Nodal involvement: 56% spec, 89% Sens

Detailed images of CBD and vascular involvement No radiation MRA and MRCP images provide more detail than CT scan

Expensive Low sensitivity for diagnosing peritoneal disease

Positron emission tomography (PET)

Sens: 57-86% Spec: 78-94% Management changed in 17-23% of cases

Clarifies suspicious findings on CT or MRI Diagnosis

Expensive Difficult to differentiate between inflammation and malignancy Not proven to enhance CT or MRI findings

Biliary disease 51

- Preoperative pathologic diagnosis ในสวนของการได pathological tissue diagnosis กอนการผาตดนนไมมความจ าเปน เมอประวต การตรวจ

รางกาย และภาพวนจฉย (ultrasound, CT scan หรอ MRI) มการบงชไปในแนวทางเดยวกน เนองจาก gallbladder cancer นนมแนวโนมทจะกระจายไปยง peritoneum, biopsy tract และ แผลผาตด และในกรณทผลการ biopsy บงบอกถง negative malignancy กไมสามารถเชอถอได 100% ฉะนนการผาตดตองพจารณาวาเปน gallbladder cancer และใชการผาตดทเปน oncologic resection เพอใหได R0 resection เปนส าคญ

- Preoperative staging system การแบงระยะของโรคนนจะใชตาม AJCC/TNM 8th edition staging ตามตารางท 12, 13 เปน standard report

โดยแบงตาม Tumor, Node และ Metastasis เปนส าคญ ซงบงบอก prognosis ของโรคทจะกลาวตอไป ตารางท 12 American Joint Committee on Cancer (AJCC) staging system for gallbladder cancer

Stage Staging System (8th edition) T Tis = Carcinoma in situ

T1 = Tumor invades lamina propria (T1a) or muscle layer (T1b) T2 = Tumor invades perimuscular connective tissue on the peritoneal side, without serosa involvement (T2a), on hepatic side with no extension into liver (T2b) T3 = Tumor perforates serosa and/or invades the liver and/or one adjacent organs T4 = Tumor invades main portal vein or hepatic artery, or multiple extrahepatic organs

N N0 = No regional nodal metastases N1 = Metastases to nodes along cystic duct, common bile duct, hepatic artery, and/or portal vein, 1-3 nodes N2 = Metastases to periaortic, pericaval, superior mesenteric artery, and/or celiac artery nodes, ≥4 nodes

M M0 = No distant metastases M1 = Distant metastases

Biliary disease 52

ตารางท 13 Staging group T N M 0 I IIa IIb IIIA IIIB IVA IVB

Tis T1 T2a T2b T3 T1-3 T4 Any T Any T

N0 N0 N0 N0 N0 N1 N0-1 N2 AnyN

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

จากการลกลามไปตอมน าเหลองตามรปท 27 พบวาการกระจายตวของ gallbladder cancer ไปยงตอมน าเหลอง

นนจะตามการ drain ของ lymphatic system โดยตอมน าเหลองแรกท drain ไปคอ cystic node และ pericholedochal node (hepatoduodenal node) จากนนจะ drain ไปยง retroportal และ posterior superior pancreaticoduodenal node จากนนจงไปส superior mesenteric node, celiac node และ interaortocaval node โดยพบวาไมมการ drainage เขาส ascending part เลย

รปท 27 Represent lymphatic drainage route for gallbladder cancer

Biliary disease 53

- Surgical treatment o Benign polyps

พบไดบอยจากการตรวจ ultrasound โดยจากการศกษาพบวามเพยง polypoid lesioin เทานนทม malignant potential ซงมลกษณะแสดงถง adenomatous polyp ในกรณของ benign lesion อน เชน fibromas, lipomas, hemangiomata, cholesterol polyp, inflammatory polyp และ adenomyosis ไมพบวาม malignant potential โดย Adenomyosis นนจะพบวาเกดการยนของ Rokitansky-Aschoff sinus เขาส muscular layer ของ gallbladder จะพบวามลกษณะเฉพาะจาก ultrasound ท าใหสามารถวนจฉยไดกอนการผาตด จากการศกษาพบวามความสมพนธของ gallbladder carcinoma และขนาดของ gallbladder polyp ทมากกวา 1 cm ในผปวยทอายมากกวา 50 ป นนสงอยางมนยยะส าคญทางสถตจงแนะน าใหท าการผาตดในผปวยกลมน

o Gallbladder carcinoma incidentally discovered during after routine cholecystectomy พบวามการพบวาม gallbladder cancer 0.2 -2 % ใน laparoscopic cholecystectomy specimen ในกรณทสงสย หรอพบวาเปน gallbladder cancer ในหองผาตดจาก frozen section ควรพจารณาท า curative operation ในทนท เชน การท า hepatectomy รวมกบ portal node dissection เมอมขอมลทเพยงพอส าหรบการ complete staging แลว ในกรณทไมไดท า complete staging กอนการผาตดเนองจากเหตผลอนๆ ควรพจารณา work up กอน เนองจากการศกษาพบวาไมมความแตกตางกนใน survival ของผปวยทไดรบการผาตดทนท หรอการผาตดภายหลงจากการ work up แตพบวาอาจศกษาใน selected group patient ในผปวยท early stage เทานน

o Extent of resection consideration วธและขอบเขตของการผาตดในผปวย gallbladder cancer นนควรท าใหได R0 resection (negative pathological margin) ตามรปท 28 โดยการ wedge resection liver รวมกบการท า lymphadenectomy ตาม preoperative staging ทเปนไปได ซงการท า preoperative staging laparoscopy นนอาจมประโยชนเนองจากสามารถลด unnecessary laparotomy ไดประมาณ 48% จากการพบ occult metastasis แตในกรณทเคยท า laparoscopic cholecystectomy มาแลวจะพบประโยชนจากการท า staging laparoscopy เพยง 4% เทานน ซงควรพจารณาใชในผปวยทม pathologic report เปน poor tumor grade, positive cholecystectomy margin หรอ T staging มากกวา T2 lesion - LIver resection

การท า hepatectomy นนแนะน าใหท าในกรณ T1a staging โดยท าการผาตดใหได curative resection นนมตงแตการผาตดใหได liver margin ประมาณ 2 cm จาก gallbladder bed (limited liver resection) ไปจนถง formal right hepatectomy โดยมความแตกตางกนไปตามลกษณะของ tumor staging ในสวนของ bile duct resection นนกควรเปนไปตามผล frozen section ของ cystic duct margin ในกรณท cystic duct margin positive for malignancy จ าเปนทจะตองท า bile duct resection เพมเตม

Biliary disease 54

รปท 28 Representation of the extent of dissection in an extended cholecystectomy

- Lymph node dissection จากการศกษาพบการ drainage ของ lymphatic system ตามรปท 27 และพบวาการท า

lymphadenectomy นนไมสามารถชวยเพม survival ของผปวยได แตยงคงมความจ าเปนทตองท า lymphadenectomy อยเพอเปนการ complete staging ส าหรบการบงบอกถงการด าเนนโรค ซงตาม standard ควรท า hepatoduodenal lymphadenectomy รวมถง gross lymphadenopathy

ในกรณทผปวยมการลกลามของ lymph node นนจะม survival ทลดลงอยางมนยยะส าคญทางสถต ซง adequate lymph node sampling นนตองการ ≥3 node จาก pathological specimen - Bile duct resection

การท า routine bile duct resection นนไมมการแนะน าในการผาตด เพยงเพราะตองการท า lymphadenectomy ส าหรบ staging หรอ treatment การผาตดมเปาหมายเพยงอยางเดยวคอ R 0 resection เพราะฉะนนการตด bile duct จะใชในผปวยท มความจ าเปน เชน กรณท tumor involve bile duct หรอ intraoperative frozen section ผลเปน positive for malignancy

ในผปวย gallbladder cancer ทมา present ดวย jaundice มกจะมาจากปญหา tumor invasion หรอ lymph node compression ซงทง 2 กรณจะม prognosis ทแยลง เมอเทยบกบในกลมผปวย gallbladder cancer ทไมมภาวะ jaundice - Port site recurrence

เนองจากผปวยในบางกลมมาดวยปญหา gallbladder cancer ทพบจาก pathologic report ภายหลงจากการ LC ปญหาทตามมาคอ bile และ stone spillage ขณะท าการผาตด ในผปวยกลมนเมอตดตามไป median follow up time 180 วน พบวาม 17% ของผปวยม port site recurrent แลวท าใหเกด poor prognosis ในผปวยกลมทมปญหาน

Biliary disease 55

มการแนะน าวามความจ าเปนทตองท า port site excision เมอท า reoperation ใน gallbladder cancer (complete extended cholecystectomy) แตจากอกการศกษาพบวาม 19% ของผปวย gallbladder cancer ทม port site recurrent นนม peritoneal metastasis รวมดวย ฉะนนกลาวโดยสรปคอ การทม port site recurrent จะเปน poor prognosis อาจเนองจากเปน indicator ทบงบอกถง occult carcinomatosis peritonei ในแนวทางปฏบตทใชกนคอไมมความจ าเปนตอง excise port site เมอท า reoperation ส าหรบ gallbladder cancer - Outcome

โดยทวไป 2 ใน 3 ของผปวยทเปน gallbladder cancer นนไมสามารถท าการผาตดได เมอแยกกบผปวยโรคนทสามารถท าการผาตดไดนนกม poor prognosis เชนกน เมอพจารณาจาก Tumor staging แลวพบวา T1, T2 disease นนม prognosis ทดกวา T3, T4 disease ชดเจน และมนยยะส าคญทางสถต ในปจจบนมการพจารณาถง T1a, T1b ส าหรบการบงบอก prognosis ดวยแตในทาง clinic อาจแยกไดยาก หรอไมสามารถแยก 2 stage นได จงใหการผาตดเพอท าการรกษาในลกษณะเดยวกน โดยจะพบวา แนวโนมของผปวยกลม T1, T2 staging ไปในแนวทางเดยวกน ตามแผนภมท 5 คอม 5 years survival ในผปวยกลม T1, 2 ท 74% และ T 3, 4 ท 26% ซงมความแตกตางกนอยางมนยยะส าคญทางสถต

แผนภมท 10 Disease specific survival for 104 patients with gallbladder cancer stratified by T

stage สวนในผปวย gallbladder cancer ทม lymph node metastasis นนจะม prognosis ทแยกวา ผปวยทไม

มเปนอยางมาก 5 years survival 17-27 % ใน N 0 disease เมอเทยบกบ 51-73 % ใน N 1 disease เปนไปในแนวทางเดยวกนในแตละการรายงาน ขอแนะน าส าหรบการรกษาผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน gallbladder cancer ภายหลงการท า cholecystectomy กลาวโดยสรปตามตารางท 14

Biliary disease 56

ตารางท 14 Treatment recommendations for gallbladder cancer diagnosed after cholecystectomy

T stage Recommended surgical procedure Comments Ia Simple cholecystectomy 85% to 100% of patients cured

Ib, II Extended cholecystectomy with resection of segments IVb and V with en bloc regional lymph node dissection Bile duct resection if bile duct margin positive

III As above, hepatic resection (segments IVb, V) with bile duct resection and major hepatectomy as necessary

More often involves bile duct, right-sided vascular structures, requiring major liver resection

IV Same as stage III if resectable Often unresectable because of hilar vascular invasion

Refererence เอกสารอางอง

- Skandalakis’ Surgical anatomy and embryology 2004; Chapter 20: Extrahepatic biliary tract and gallbladder

- Schwartz’s Principle of surgery 9th edition; Chapter 32: Gallbladder and extrahepatic biliary system - Schwartz’s Principle of surgery 10th edition; Chapter 32: Gallbladder and extrahepatic biliary system - Blumgart’s Surgery of liver, pancreas and biliary tract 5th edition - Blumgart’s Surgery of liver, pancreas and biliary tract 6th edition - D F Ransohoff et al. Treatment of gallstones; Ann Intern Med 1993; 119; 606-619 - P Sanjay et al. “Critical view of safety” as an alternative of routine intraoperative cholangiography

during laparoscopic cholecystectomy for acute biliary pathology; J Gastrointest Surg 2010; 14: 1280-4 - Y Kimura et al. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and

cholecystitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013; 20: 8-23 - M Yokoe et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis; J Hepatobiliary

Pancreat Sci 2013; 20: 35-46 - F Miura et al. TG13 flowchart for management of acute cholangitis and cholecystitis; J Hepatobiliary

Pancreat Sci 2013; 20: 47-54 - https://profstevewigmore.wordpress.com/2012/12/19/why-do-people-develop-jaundice-after-liver-

resection/ - อ.นพ.สมชย ลมศรจ าเรญ. Choledochal cyst, ต าราศลยศาสตรทวไป 2012; 14: 263-278

Biliary disease 57

- T Kamisawa et al. Japanese clinical practice guidelines for pancreaticobiliary maljunction; J Gastroenterol 2012; 47:731–759

- H Tadokoro et al. Recent advance in choledochal cyst, J of Gastroenterol 2012; 2: 145-154 - http://www.radiologyassistant.nl/en/p49e17de25294d/biliary-ducts-pathology.html - M J Hwang et al. Diffuse-type Caroli disease with characteristic central dot sign complicated by

multiple intrahepatic and common bile duct stones, Clin Endosc 2017; 50: 400-403 - M A Beltran, Mirizzi syndrome: History, current knowledge and proposal of simplified classification,

World J Gastroenterol 2012 September 14; 18(34): 4639-4650 - M A Beltran et al, The Relationship of Mirizzi Syndrome and Cholecystoenteric Fistula: Validation of

a Modified Classification, WJS, October 2008; Volume 32 (10): 2237–2243 - D’Angelica M et al, Disease-specific survival for 104 patients with gallbladder cancer stratified by T

stage, Ann Surg Onco 2009; 16(4): 806-816 - NCCN guideline 2018 version 2, Hepatobiliary cancers - H Gomi et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis, J

Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:3–16 - S Kiriyama et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis, J

Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:17–30 - M Yokoe et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis, J

Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54 - K Okamoto et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis, J

Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:55–72 - S Mukai et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo

Guidelines 2018, J Hepatobiliary Pancreat Sci (2017) 24:537–549 - F Miura et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for

acute cholangitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:31–40 - T Mayumi et al. Tokyo Guidelines 2018: management bundles for acute cholangitis and cholecystitis,

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:96–100 - Y Mori et al. Tokyo Guidelines 2018: management strategies for gallbladder drainage in patients with

acute cholecystitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:87–95 - R Z Panni, S M Strasberg. Preoperative predictors of conversion as indicators of local inflammation in

acute cholecystitis: strategies for future studies to develop quantitative predictors, J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:101–108

- G Wakabayashi et al. Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:73–86