2013-03-05

1

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 1

Neonatologi Semninarium

21 feb 2013

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 2

500 g

6 kg

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 3

1. Att födas…

2. Prematuritet

3. Andningsstörningar

4. Gulsot

5. Infektioner

6. Asfyxi

Life is a sexually transmitted,

universally fatal disease…

2013-03-05

2

Stressen att födas… Noradrenalin och adrenalin i navelartärblod

Nyfödd efter komplicerad födsel ----------------------------------------------

Nyfödd efter normal födsel ------------------

Vuxen vid hårt arbete -----------

Nyfödd efter planerat sectio ----

Kvinna under förlossning ---

Vuxen efter bastu --

Vuxen i vila -

Omedelbar anpassning…

Temperatur

Intrauterint kroppstempererat fostervatten

Värme och energiförlust genom avdunstning – avtorkning

För tidigt födda

Huden är tunn och omogen

Dålig barriärfunktion, ökad vätske- och värmeförlust

Kroppsytan är stor i förhållande till volymen

Temperaturregleringen är omogen

2013-03-05

3

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 9

From A. Wilkinson

Andning

Vätskefyllda lungor - squeeze – stress

Aquaporiner från sekretion till absorption

Bygga upp funktionell

residualkapacitet vid

de första andetagen…

Cirkulation

När lungorna fylls med luft sjunker lungkärlsmotståndet och

flödet genom duktus vänder från hö-vä till vä-hö

Virginia Apgar, 1953

1 min 5 min 10 min

Hjärtfrekvens Ingen <100 >100

Andning Ingen Oregelbunden Regelbunden

Färg Blek Cyanos Rosig

Muskeltonus Helt slapp Nedsatt Normal

Retbarhet Reagerar ej Grimaserar Avvärjning

2013-03-05

4

Avnavling

Friska nyfödda

Barnet lägre än modern - avvakta

placenta-transfusion 2-3 min

Blodvolym ca 80 ml/kg

Transfusion 20-30 ml

Minskar risk för blod-/järnbrist +

tillför stamceller

Ökar ej symptomgivande polycytemi

eller gulsot

Läkarundersökning på BB

Vitalitet och allmäntillstånd

Spontana rörelser

Cyanos

Ikterus

Hud

Turgor

Munhåla/svalg

Hjärta

Femoralispulsar

Andning

Huvud

Fontanell

Ögon

Reflexer, neurologi, tonus

Buk

Navel

Genitalia

Rygg

Övrigt skelett

Höftleder

Metabol screening – PKU-testet

Fenylketonuri

Hypothyreos

Galaktosemi

Medfödd binjurebarkshyperplasi

Biotinidasbrist

Efter 15 november 2010:

Betaoxidationsdefekter (3)

Fel i karnitinsystemet (4)

Organiska acidurier (6)

Ureacykeldefekter (3)

Aminosyredefekter (3)

Fostersvulst / kefal- / subgalealhematom

2013-03-05

5

Erytema toxicum Storkbett och smultronmärken

Mongolfläckar och sakrala gropar Genitalia Hydrocele, testistorsion, retentio testis, vaginala

flytningaroch blödningar

2013-03-05

6

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 21

Nyföddhetsreflexer

Sug, sök och grip…

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 22

Fall 1

Prematuritet

5 mars 2013 Namn Efternamn 23

Before 1950

only 1 in 6

survived preterm birth

Today 9 million European

children and teenagers

born preterm

2013-03-05

7

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 25

Prematurity and low birth

weight - in the top-10 of

leading causes of death

worldwide

-32 v 33-36 v

1973 0,9 3,8

2001 1,1 4,5

Källa: EpiCure, Socialstyrelsen

Epidemiologi

proportion (%) preterm:

Proportion IUGR: 3 %

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

85-

86

87-

88

89-

90

91-

92

93-

94

95-

96

97-

98

99-

00

04

07

26 w eeks

25 w eeks

24 w eeks

23 w eeks

%

Överlevnad efter extrem prematuritet

Definitioner

Överburen - efter vecka 41+6

Fullgången - 37-42

Prematur – före vecka 37+0

Måttligt preterm - v 32-37

Mycket preterm – v 28-31

Extremt preterm – < v 28

Lågviktiga barn - födelsevikt under 2500g

Mycket lågviktiga - under 1500g

Extremt lågviktiga - under 1000g

2013-03-05

8

Rubbningar i intrauterin tillväxt

AGA=apropriate for gestational age vikt mellan -2 och +2 SD

SGA= small for gestational age vikt under -2 SD

LGA= large for gestational age vikt över +2 SD

IUGR= intrauterine growth restriction

kvalitativ term som beskriver att näringstillförseln varit

suboptimal

Orsaker till underburenhet

Havandeskapsförgiftning / preeclampsi

Prematur vattenavgång

Infektioner

Cervix insufficiens

Multipelgraviditeter

Ärftlighet

Etnicitet

Maternella faktorer (ålder, BMI)

Socioekonomiskt status / rökning

Problemområden för den underburne…

Andning

Temperaturkontroll

Energibalans/födointag

Infektionskänslighet

Organfunktionsomognad

Autonom omognad

Care of the preterm infant

• Värme

– Kuvös

– Känguru

• Tidig sondmatning

• Övervak

• Dämpa ljud, ljus och aktivitet

• Undvik visuella stimuli

NIDCAP = Neonatal

Individualized

Developmental Care and

Assessment Plan

2013-03-05

9

Komplikationer till prematuritet är bokstäver

i långa rader…

– RDS, BPD, PDA, ROP, IVH, PVL, CP…

Bronchopulmonell dysplasia (BPD)

Intraventrikulära hjärnblödningar / vit substansskada

Retinopati (ROP)

Neurosensoriska/neuropsykiatriska problem?

BPD

Historiskt - kombination av skada efter respirator och syrgasbeh.

”New BPD” – lungtillväxt och perinatal inflammation

Definitioner: Mild = Syrgasbehov (O2) vid 28 d ålder.

Moderat = O2 vid 36 v postmenstruell ålder.

Svår = >30% O2/CPAP/MV vid 36 v

Behandling: O2, CPAP (mekanisk ventilation). Diuretica, steroider (systemiskt eller inhalation), nutrition för att optimera lungtillväxt

Komplikationer: Lungfibros / cor pulmonale. Reaktiva luftvägar under småbarnsåren.

Hjärnskador och prematuritet

Blödningar (Intraventricular hemorrhage, IVH)

Ischemiska svator (Periventriculä leukomalaci, PVL)

Diffusa skador

IVH

Grad I – IV

Hydrocefalus utveckling

2013-03-05

10

PVL

• Associerade med CP-utveckling

”Swiss cheese”

Diffus vit substans skada

Korrelerar med kognitionssvårigheter?

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 39

Relation mellan IQ och GA

22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 4250

60

70

80

90

100

110

120

Bavarian Study 4.8y

EPICure Study 6yadjusted for comparison GCA

24 73 144 27 23 39 67 92 103 162 252 397 414 348 415 465 917 289 100

n=

Mean +SEM

Gestational age (w)

Kau

fman

-AB

C M

PC

Retinal kärlanomali

Mest omogna barnen 1 – 2 mån efter födelsen

Stadium: 0 – 5

Screening av alla födda < 31 v

Behandling (laser kirurgi) för att minska risken för retina-avlossning och blindhet

ROP – Retinopathy of Prematurity

2013-03-05

11

41

4 out of 5 infants

born extremely preterm

survive to 1 year-of-age

JAMA 2009, 301 (21): 2225-2233

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 43

Incidens

Barn < 27 veckor som överlevt till 1 års

ålder

– EXPRESS kohorten, nationell svensk

studie 2004-2007

IVH grad 3-4 10 %

Cystisk PVL 5,7 %

BPD oavsett grad 73 %

Svår BPD 25 %

ROP stadium 3-5 34 %

5 mars 2013 44

Vad händer sen och hur hänger det

ihop?

”Developmental switches”

Faktorer samverkar

2013-03-05

12

Outcome at 30 month

Mean composite scores for Bayley Scales normal

Cognitive composite score Mean Std. Dev EPT group: n=87 95,29 9,981 Language composite score Mean Std. Dev EPT group: n=86 96,90 14,95 Motor composite score Mean Std. Dev EPT group, n=84 102,70 15,018

Normative standard for all composite subscales: mean 100, SD ±15

Skiöld B et al, J Pediatr. 2011

Cognitive composite score

Motor composite score

Language composite score

Comparison to term controls Premature infants had lower mean composite scores on all three Bayley Scales than term controls

Term born control infants

EPT infants no-mild

WMA

EPT infants moderate-severe

WMA

* *

One way ANOVA, Bonferroni post hoc test, p<0.05

Skiöld B et al, J Pediatr. 2011 48

2013-03-05

13

49 50

51 52

2013-03-05

14

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 53

Fall 2

Andningsstörningar

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 54

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 55

O’Donnell CPF, 2010

De flesta bebisar andas…

2013-03-05 Kajsa Bohlin

The preterm lung is usually not injured at birth…

2013-03-05

15

2013-03-05 Kajsa Bohlin

…but easily harmed

Ventilator induced lung injury, Dreyfuss et al, Am J Respr Crit Care Med, 1998

Normal 5 min, PIP 45 20 min

• Omogna lungor

• Infektion

• Mekonium aspiration

• Pneumothorax

• Kongenitala hjärtfel

• Pulmonell hypertension

• Metabola sjd

• Diafragmabråck

• Ärftlig brist på surfaktant protein

Andningsstörningar hos nyfödda

Symptom på andningsstörning

Takypne

Näsvingespel

Grunting

Indragnngar

Cyanos

Apne

Incidens ca 3% av alla som föds

PAS pulmonell adaptationsstörning

= ”Transient tachypnea of the newborn” (TTN) or ”wet lung disease”.

Fördröjd resorption av lungvätska. Ökad incidens efter elektiva kejsarsnitt (= no stress of being born).

Beh: Syrgas + CPAP. Vanligen snabbt övergående inom 1-3 d.

2013-03-05

16

RDS respiratory distress syndrome

Orsak:

Brist på surfaktant. Invers

korrelation till gestationsålder.

Prenatal lungmognadsbeh med

steroider har dramatiskt

förändrat morbiditet och

mortalitet.

Flytande gräns mot PAS hos

mer mogna barn.

DPPC

Unsaturated

PC

PG

PI,PS,PE, etc

Neutral lipids Protein

Vad är surfaktant?

Blandning av fett

och protein

Verkar

ytspännings-

nedsättande

Öppnar lungorna

och håller dem

öppna

RDS - behandling

Lungorna omogna

Alveolerna bildas först kring vecka 24

Surfactantbrist gör lungorna svåra att blåsa upp

CPAP omedelbart, redan på förlossningen/OP

Syrgas vid behov - undvik hypoxi men även hyperoxi

Övervaka noga och initialt kontinuerligt

Intubera om otillräcklig egenandning

Mekanisk ventilation, surfactantbehandling

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 64

Fall 3

Gulsot

2013-03-05

17

Gulsot

Incidens

Samtliga fullgångna

Synlig ikterus 30-50%

Serum bilirubin 10-20%

Fototerapi 5%

Utbytes transfusion <1/1000

Produktion

Högt Hb/hematocrit

Kort överlevnadstid erytrocyter

Ökad intestinal re-absorption (ökad

enterohepatisk circ om ej mat per os)

Nedbrytning

Minskat upptag från

cirkulation till lever

Omogen konjugering

Varför?

Fysiologisk ikterus:

•Alltid okonjugerad

•Topp dag 3 (dag 5-7 hos preterma)

•Klingar av dag 10-14

Patologisk ikterus:

•Debut före 24 tim ålder

•Bilirubin över normalvärde (”överdriven fysiologisk”)

•Associerad med annan sjukdom

•Prolongerad (<10-14 dagar fullgången, 2-3 v preterm)

Vad?

2013-03-05

18

Syskon med neonatal ikterus, asiatiskt ursprung, pojke

Sen avnavling Kefalhematom, VE

Polycytemi Isoimmunisering Patologisk hemolys Diabetesfetopati

Mb Down Okonjugerat bilirubin

Galaktosemi Högt tarmhinder Hypothyreos

Familjära konjugerings- Amningsstörning defekter Bröstmjölk Sepsis Underburenhet, ”Near-term” Läkemedel (sulfa)

Orsaker AB0-immunisering

Mor 0, Barn A, B eller AB

Mor A, Barn B eller AB

Mor B, Barn A eller AB

AB0-immunisering

Uppträder överraskande efter partus

15-20 % AB0-inkompatibilitet mellan mor och barn

1-3 % immunisering

färre än hälften kräver ljusbehandling (3-5/1000), utbytestransfusion sällan nödvändigt

A och B antigen finns i vävnad – binder antikroppar

A och B antigen uttrycks dåligt av fetala erytrocyter – lägre reaktivitet

sällan sen anemi

Modern Rh negativ

Rh antigen C, c, D, d, E, e

AK riktade mot : D 90%, C eller E 10%

Problem intrauterint (IgG via placenta)

Anemi uppstår men ingen hyperbilirubinemi

Problem postnatalt

Mild Tidig fototerapi. Anemi senare

Stegringstakt 4 - 8,5 mmol/L/tim fototerapi

Moderat Anemi. Tidig blodbyte viktig

Stegringstakt > 8,5 mmol/L/tim blodbyte

Svår Hydrops-IUD. Prenatal transfusion

Rh-immunisering

Prevention: Anti-D

2013-03-05

19

Behandling

Mål: Undvika bilirubinrelaterade handikapp!

• Ljusbehandling

• Blodbyte / utbytestransfusion

Effekter av bilirubin toxicitet hos

nyfödda

Tidiga Trötthet

Uppfödnings-problem

Högtonat skrik

Hypotoni

Sena Irritabilitet

Opistotonus

Kramper

Apné

Oculogyrisk kris

Hypertoni

Feber

Kroniska Athetoid cerebral

pares

Hög-frekvent

hörselnedsättning

Paralys av uppåtriktad

blick

Dental dysplasi

Mild mental retardation

Kernikterus

Hjärnans gulfärgning

beskrevs 1847

Kärnikterus 1904:

Obduktion av 120

ikteriska barn varav 6

hade mycket intensiv

gul färgning av basala

ganglier och medulla

oblongata

Lågrisk

2005-03-15, Mikael Norman

Kontroll inom 1-3 d

2013-03-05

20

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 77

Fall 4

Infektion

Infektion hos foster och nyfödda

• Via placenta

• Vid förlossning

• Via amning

• Nosokomiala / via miljön

Riskfaktorer

Prematuritet

Hud och

slemhinneskador

Invasiva procedurer

Lång vattenavgång

Chorioamnionit

Infektion hos mor

Neonatala bakteriella infektioner

Tidig debut < 48 timmar GBS, E coli Kongenital

Hög mortalitet

Sen > 48 timmar Staf (KNS, aureus), kebsiella

Nosokomiala

Incidens

1-5 /1000 nyfödda

Prematurer < 28 v: 30-45%

2013-03-05

21

Diagnostik - bakteriell sepsis

Labs LPK ↓ - < 5

- Ospecfikt

TPK ↓ - < 100

- Ospecifikt

CRP - > 50 (fullgånga)

- Dubbleras på 4-6 timmar

Odlingar Blod -Alltid för antibiotika

CSV - Liberalt

-Alltid om neurologiska symtom

Ytodlingar (öra, navel) -Information om kolonisering

Urin - Sällan

- Blåspunktion Lung röntgen

Behandling

Oklar sepsis

Bensyl PC + Gentamycin/Netilyn

Claforan + Doktacillin

Sepsis med susp koagulas neg staf - Vancomycin

Kongenital virus infectioner

TORCH

– Toxoplasma

– Other (syfilis)

– Rubella screening

– Cytomegaovirus

– Herpes

Others

– Varicella

– Parvovirus B19

– HIV screening

– Hepatit B/C screening

INFPREG

http://www.medscinet.se/infpreg

2013-03-05

22

85

Fall 5

Asfyxi

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 86

Perinatal asfyxi

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 87

Hjärnskadans uppkomst

dagar

Energi-reserven i hjärnan

Ej utveckling av hjärnskador

Sekundär energiförlust=utveckling av hjärnskador

asfyxi timmar

1 2 1 2 3

Cerebral-Energy

content

No brain

damages

Seconary energy

failure = brain

damages

Asphyxia Hours Days

Cooling start

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 88

Hypotermi behandling

Start inom 6 tim

Till core temperatur 33,5 gr C

CFM /kontinuerligt EEG

72 tim behandling

Långsam uppvärmning

Ultraljud hjärna

MR dag 7-10

2013-03-05

23

5 mars 2013 Kajsa Bohlin 89

TOBY – Total body cooling study

Randomiserad internationell multicenter studie (n=325)

Mortaliteten oförändrad MEN…

…andelen som överlevde utan svårt neurologiskt handikapp ökade med hypotermi (44% vs 28%)

…CP viduppföljning 18 mån minskade med hypotermi (28% vs 41%)

NNT = 7

Being born too small, too early…

...can be the starting point...

1694 1712 1749 1835

1882 1881 1950

1769 1874 1941

1879 1643 1809 1841

1802 1881

...of a long (mean 75 yrs)...

2013-03-05

24

...and ”successful” life

Voltaire Rousseau Goethe Twain

Picasso Wonder Bonaparte Churchill Dunaway Roosevelt

Newton Darwin Renoir Pavlova Hugo Einstein 5 mars 2013 Kajsa Bohlin 94

Tack!