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Bilan des expériences pilotespour la prise en chargemultidisciplinaire des personnesprédisposées héréditairementau cancer

COLLECT IONRapports & synthèses

MISE EN PLACE D’UN SUIVIINDIVIDUALISÉ

COORDINATION DE LA PRISEEN CHARGE

ACCÈS AUX COMPÉTENCESMULTIDISCIPLINAIRES

ACTIVITÉ DE RECOURSET D’EXPERTISE

IDENTIFICATION DES EXPÉRIENCESPILOTES, FILES ACTIVES,PROGRAMMES PERSONNALISÉSDE SUIVI, SUIVI À LONG TERME

SOINS ET VIE DES MALADESMesure 23

ANNÉES 2010 ET 2011 (1ER JANVIER – 31 MAI)

BILAN DES EXPÉRIENCES PILOTESEN ONCOGÉNÉTIQUE 2010 ET 2011

2

Ce document doit être cité comme suit : ©Bilan des expériences pilotes pour la prise en charge multidisciplinaire des personnesprédisposées héréditairement au cancer - Années 2010 et 2011 (1er janvier – 31 mai). Collection Rapports & synthèses, ouvragecollectif édité par l’INCa, Boulogne-Billancourt, janvier 2012.

Il peut être reproduit ou diffusé librement pour un usage personnel et non destiné à des fins commerciales ou pourde courtes citations. Pour tout autre usage, il convient de demander l’autorisation auprès de l’INCa en remplissantle formulaire de demande de reproduction disponible auprès de la direction de la communication de l’INCa àl’adresse suivante : [email protected]

L’Institut National du Cancer est l’agence nationale sanitaire et scientifique chargéede coordonner la lutte contre le cancer en France.

Ce document est téléchargeable sur le site :www.e-cancer.fr

CE DOCUMENT S’INSCRIT DANS LA MISE EN ŒUVREDU PLAN CANCER 2009-2013.

Mesure 23Développer des prises en charge spécifiques pourles personnes atteintes de cancers rares ou porteusesde prédispositions génétiques ainsi que pourles personnes âgées, les enfants et les adolescents.Action 23.3 Suivre les personnes à risque génétique.

AAP 2009 ONCOGÉNÉTIQUE Expériences pilotes de prise en charge / BILAN AU 01/10/2011 3

Ont participé à l’élaboration de ce bilan :

Julien BLIN, Mission Anatomopathologie et Génétique,

Direction des Soins et de la Vie des Malades, Institut National du Cancer

Frédérique NOWAK, Responsable de la mission Anatomopathologie et Génétique,

Direction des Soins et de la Vie des Malades, Institut National du Cancer


TABLE DES MATIÈRES CONTEXTE ............................................................................................. 5 PRÉSENTATION DES EXPÉRIENCES PILOTES ...................................................... 7 DÉFINITION DES FILES ACTIVES ................................................................... 11 PROGRAMMES PERSONNALISÉS DE SUIVI ........................................................ 15

1. ACTIONS PERMETTANT LA MISE EN ŒUVRE DES PROGRAMMES PERSONNALISÉS DE SUIVI ............................................................................................ 15

2. SCHÉMAS ORGANISATIONNELS D’ÉLABORATION ET DE PRÉSENTATION DES PROGRAMMES PERSONNALISÉS DE SUIVI .................................................... 16

3. PROCÉDURES MISES EN ŒUVRE POUR SOLLICITER LES PERSONNES À HAUT RISQUE IDENTIFIÉES AVANT LA STRUCTURATION DES EXPÉRIENCES PILOTES ................... 17

4. ACTIVITÉS 2010 ET 2011 D’ÉLABORATION ET DE PRÉSENTATION DES PROGRAMMES PERSONNALISÉS DE SUIVI ..................................................................... 18

SUIVI A LONG TERME ................................................................................ 21

1. PROCÉDURE DE RAPPEL DES RENDEZ-VOUS ................................................ 21

2. ACCÈS AUX COMPÉTENCES MULTIDISCIPLINAIRES ......................................... 23

2.1. Accès aux compétences multidisciplinaires au sein des établissements porteurs du projet ........................................................................................ 23

2.2. Accès aux compétences multidisciplinaires à l’extérieur des établissements porteurs du projet ......................................................................... 25

BILAN 2010 ET 2011 DES PERSONNES À RISQUE HÉRÉDITAIRE DE CANCER IDENTIFIÉES PAR LES EXPÉRIENCES PILOTES, AYANT BÉNÉFICIÉ D’UN PPS ET/OU PRISES EN CHARGE EN INTERNE OU À L’EXTÉRIEUR ................................................................... 29 RESSOURCES HUMAINES ............................................................................ 31 SYNTHÈSE ET PERSPECTIVES ...................................................................... 35 ANNEXES .............................................................................................. 37


CONTEXTE L’identification de gènes de prédisposition a permis l’introduction de nouveaux examens génétiques destinés aux personnes dont les antécédents médicaux, personnels et/ou familiaux, sont évocateurs d’une forme héréditaire de cancer. Le développement du diagnostic des prédispositions aux formes héréditaires de cancer, via le renforcement du dispositif national d’oncogénétique (consultations et laboratoires), a été porté par les deux Plans cancer successifs (2003-2007 et 2009-2013).

Actuellement, le dispositif d’oncogénétique s’organise autour de :

117 sites de consultations, dépendant de 48 établissements de santé (ou associations d’établissements), répartis dans 76 villes sur l’ensemble du territoire (France métropolitaine, départements d’outre-mer) ;

25 laboratoires.

En 2010, 36 163 consultations ont été réalisées, dont 86 % dédiées au syndrome seins-ovaires et aux pathologies digestives, conduisant ainsi à l’identification de 4 308 personnes porteuses d’une mutation les prédisposant génétiquement à un risque élevé de cancer (cas index et apparentés).

De 2003 à 2010, le dispositif d’oncogénétique a notamment permis d’identifier (cas index et apparentés) :

10 449 personnes porteuses d’une mutation BRCA les prédisposant héréditairement à un risque élevé de cancer du sein et/ou de l’ovaire ;

4 346 personnes porteuses d’une mutation MMR ou EPCAM les prédisposant plus particulièrement à un risque élevé de cancer colorectal ou de l’endomètre ;

1 548 personnes porteuses d’une mutation APC et 121 personnes porteuses de mutations bi-alléliques du gène MUTYH (depuis 2009) les prédisposant héréditairement à un risque élevé de polypose adénomateuse.

Ces personnes se voient proposer une stratégie de prise en charge spécifique, basée sur la surveillance et/ou la chirurgie prophylactique, adaptée aux différents risques tumoraux associés à l’altération génétique identifiée. Des recommandations ont été établies à ce sujet par des groupes d’experts réunis à la demande du ministère de la Santé en 20041

1 F. Eisinger et al., “Identification et prise en charge des prédispositions héréditaires aux cancers du sein et de l’ovaire”,

Bulletin du cancer 2004, 91 (3), 219-37.

S. Olschwang et al., “Identification et prise en charge du syndrome HNPCC, prédisposition héréditaire aux cancers du côlon, du rectum et de l’utérus”, Bull Cancer 2004 ; 91 (4) : 303-15

. Cette prise en charge, tout au long de la vie de la personne, est nécessairement pluridisciplinaire et rend indispensable l’établissement de liens structurés entre l’ensemble des acteurs impliqués à l’échelon des établissements comme à l’échelon régional.

À cet effet, un appel à projets DGOS/INCa a été lancé en 2009 afin de constituer et de mettre en œuvre des expériences pilotes, en nombre limité, visant à intégrer, faciliter et améliorer le suivi et la prise en charge globale, médicale et chirurgicale, des personnes prédisposées héréditairement au cancer.


Pour ce faire, quatre missions doivent être conduites :

mettre en place un suivi individualisé des personnes prédisposées héréditairement au cancer qui sera adapté à l’évolution des connaissances et/ou à l’évolution du parcours du patient ;

coordonner au niveau régional, voire interrégional, la prise en charge des personnes prédisposées héréditairement au cancer. Celle-ci présente en effet des caractéristiques spécifiques. Elle fait appel à plusieurs spécialités médicales, pouvant être exercées au sein de plusieurs établissements ou cabinets libéraux. Elle doit se poursuivre tout au long de la vie de la personne et peut évoluer en fonction de l’âge ;

assurer l’accès aux compétences multidisciplinaires, soit au sein de l’établissement (ou des établissements) porteur(s) du projet, soit au sein de plusieurs établissements (situés en CHU, CRLCC, centres hospitaliers, cliniques) ou cabinets libéraux, selon le souhait de la personne prise en charge ou selon la logique d’organisation régionale ;

assurer une activité de recours et d’expertise pour les cas difficiles.

Six projets ont été retenus et ont obtenu des financements au titre des MIGAC, via la circulaire budgétaire DHOS du 02 novembre 2009. Le centre de suivi des femmes à haut risque porté par l’hôpital Tenon, existant depuis 2006 et répondant aux mêmes objectifs, a également été intégré à ce rapport.

Ce bilan présente l’état d’avancement des projets, les perspectives d’évolution et les éventuelles problématiques rencontrées. Il a été rédigé en tenant compte :

des réponses aux deux questionnaires de suivi (le premier datant du 15 juillet 2010, le second du 1er juin 2011), couvrant la totalité de l’année 2010 et les cinq premiers mois de l’année 2011 (1er janvier 2011–31 mai 2011) ;

des présentations et discussions de la réunion de suivi qui s’est tenue le 13 septembre 2011 en présence du comité de suivi qui comprend les experts ayant évalué l’appel à projets en 2009 ainsi que deux représentants du groupe génétique et cancer (ANNEXE A).

Ce document servira de support au déploiement national de l’action, prévu au cours de l’année 2012, et visant à donner un accès à cette prise en charge personnalisée sur l’ensemble du territoire. Il s’adresse tout particulièrement à l’ensemble des professionnels de santé intervenant ou pouvant intervenir dans le suivi des personnes prédisposées héréditairement au cancer.


PRÉSENTATION DES EXPÉRIENCES PILOTES

FIGURE 1 Répartition géographique des expériences pilotes de prise en charge multidisciplinaire des personnes prédisposées héréditairement au cancer

Projets Coordonnateurs

1 Basse-Normandie – Haute-Normandie Docteur Berthet et Professeur Frébourg

2 Bourgogne – Franche-Comté Professeur Olivier-Faivre

3 Alsace Docteur Maugard

4 Phare Grand Ouest Docteur Dugast

5 Ile-de-France Cochin - HEGP – Saint-Antoine Professeur Cellier

6 Ile-de-France Institut Curie – Sites de Paris et de Saint-Cloud Docteur Noguès

7 Ile-de-France Tenon - Pitié-Salpêtrière Docteur Chabbert-Buffet

1

3

2

4

5, 6, 7


TABLEAU 1 Présentation des expériences pilotes, montants alloués, prédispositions prises en charge Pr

ojet

s

Régions Dénominations

Coordonnateurs Equipes Montants alloués

Canc

ers

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1 Basse-Normandie Haute-Normandie

Dr Berthet Pr Frébourg

Caen CLCC Rouen CHU-CLCC

Le Havre CH 173 000 €

2 Bourgogne

Franche-Comté Pr Olivier-Faivre

Dijon CHU-CLCC Besançon CHU

186 500 €

3 Alsace Dr Maugard Strasbourg CHU Strasbourg CLCC

Colmar CH 190 000 €

4

Phare Grand Ouest

Bretagne Centre

Pays de la Loire Poitou-Charentes

Dr Dugast

Brest CHU Rennes CHU-CLCC

Vannes CH Tours CHU

Angers CHU-CLCC Nantes CHU-CLCC

Nantes Catherine de Sienne Niort CH - La Rochelle CH -

Poitiers CHU

390 000 €

5 Ile-de-France

EGP-CCH-SAT Pr Cellier

AP-HP HEGP EGP AP-HP Cochin CCH

AP-HP Saint-Antoine SAT 213 400 € -

6 Ile-de-France

Institut Curie Dr Noguès

Institut Curie Sites de Paris et Saint-Cloud

260 000 € -

7 Ile-de-France

TNN-PSL Dr Chabbert-Buffet

AP-HP Tenon TNN AP-HP Pitié-Salpêtrière PSL 64 000 € (1)

- (1) financement PLFSS alloué en 2006 1 476 900 €

Alors que les prédispositions génétiques au syndrome seins-ovaires concernent des mutations constitutionnelles au sein des gènes BRCA, celles relatives à une pathologie digestive intéressent plus particulièrement :

le syndrome de Lynch, qui se caractérise par l’altération constitutionnelle d’un des gènes MMR (mismatch repair : MLH1, MSH2, MSH6 ou PMS2) ou du gène EPCAM, prédisposant à un risque accru de cancer colorectal ou de cancers touchant d’autres organes, comme l’endomètre, l’intestin grêle et l’urothélium principalement (spectre étroit du syndrome de Lynch) ;

la polypose adénomateuse familiale (PAF), liée à une mutation constitutionnelle du gène APC, à transmission autosomique dominante ;

la polypose associée à MUTYH (MAP), liée à une mutation constitutionnelle des deux allèles du gène MUTYH, à transmission autosomique récessive.


Les expériences pilotes 1, 2 et 3, qui couvrent une ou deux régions, voire certains ou une partie des départements limitrophes, comprennent chacune deux à trois équipes d’oncogénétique associées qui prennent en charge les deux types de prédispositions génétiques : syndrome seins-ovaires et pathologies digestives.

Les trois projets franciliens (projets 5, 6 et 7) ont, quant à eux, focalisé leur activité sur un type donné de prédisposition génétique : le syndrome seins-ovaires pour les projets 6 et 7, les pathologies digestives pour le projet 5. Ils regroupent chacun deux à trois équipes d’oncogénétique qui présentent toutes, dans leurs domaines de compétence, un large recrutement, ne se limitant pas nécessairement à la région Ile-de-France. Elles peuvent ainsi être sollicitées pour prendre en charge des cas difficiles ou bien des personnes présentant des histoires familiales très caractéristiques.

Enfin, l’expérience pilote 4 couvre un territoire composé de quatre régions (Bretagne, Centre, Pays de la Loire, Poitou-Charentes), correspondant à un bassin de population de 10 944 167 habitants. Elle réunit huit équipes d’oncogénétique engagées chacune dans la prise en charge des deux types de prédisposition : syndrome seins-ovaires et pathologies digestives.


DÉFINITION DES FILES ACTIVES Identifiées par le dispositif national d’oncogénétique, les personnes porteuses d’une mutation génétique les prédisposant au cancer, ainsi que les personnes sans mutation identifiée mais à risque élevé de cancer de par leur histoire familiale ou personnelle, doivent pouvoir bénéficier d’une prise en charge spécifique, basée sur la surveillance et/ou la chirurgie prophylactique, et adaptée aux différents risques tumoraux associés.

La première étape de mise en place des projets est par conséquent de définir clairement les files actives (personnes porteuses d’une mutation et personnes à haut risque sans mutation identifiée), de façon prospective (intégration des personnes à risque, avec ou sans mutation, nouvellement identifiées) et rétrospective (intégration des personnes à risque, avec ou sans mutation, identifiées avant la mise en place de l’expérience pilote). Recensées au sein du tableau 2, concernant le syndrome seins-ovaires, et au sein du tableau 3, concernant les pathologies digestives, il s’agit en effet des personnes nécessitant un suivi à long terme et pouvant ainsi bénéficier d’une prise en charge encadrée par les expériences pilotes.

Pour un type de prédisposition génétique, le nombre de personnes à haut risque identifiées au cours des années 2010 et 2011 et avant 2010 est très variable d’un projet à l’autre. Ceci s’explique principalement par :

la taille du bassin de population pris en charge, de 1 837 087 habitants pour le projet alsacien (auquel doit être ajouté un recrutement au sein des départements limitrophes (25 %), en particulier en Moselle) à 10 944 167 habitants pour le projet Phare Grand Ouest et 11 659 260 habitants pour les différents projets franciliens (même si ceux-ci ne prennent pas en charge l’ensemble des personnes à risque héréditaire de cancer de leur région) ;

le nombre de consultations pour 100 000 habitants réalisées par les différentes équipes d’oncogénétique impliquées au sein d’une expérience pilote avec, logiquement, un nombre de personnes à haut risque identifiées corrélé à la valeur de cet indicateur ;

les critères d’inclusion. Alors que les personnes porteuses d’une mutation de prédisposition sont clairement identifiées par l’ensemble des projets, les personnes à risque héréditaire de cancer sans mutation identifiée sont plus difficiles à recenser. Leur nombre est d’ailleurs très fluctuant d’un projet à un autre sans que cela soit nécessairement corrélé à la taille du bassin de population pris en charge, démontrant que les critères d’inclusion de ces personnes sont très variables. En effet, il n’existe pas un niveau consensuel de risque seuil à partir duquel la prise en charge relèverait des expériences pilotes. Dans ce contexte, la plupart des expériences pilotes ont élaboré des référentiels permettant :

d’une part, d’homogénéiser les pratiques des différentes équipes d’oncogénétique partenaires ;

d’autre part, de définir des critères consensuels d’inclusion des personnes à risque héréditaire de cancer, sans mutation familiale identifiée ;

la date à partir de laquelle a débuté le recensement précis des personnes à haut risque, porteuses ou non d’une mutation de prédisposition. Or, entre expériences pilotes, voire entre équipes d’une même expérience pilote, cette date de début de recensement varie : de 1993 pour l’une des équipes du projet 3 (file active évaluée, en partie, sur 220 mois) à 2006 pour le projet 7 (file active évaluée sur 60,5 mois). L’existence de bases de données dédiées aux consultations d’oncogénétique, installées depuis de nombreuses années et intégrant les données complètes de l’ensemble des familles à haut risque identifiées,


permet de déterminer précisément la taille de la file active à intégrer potentiellement au projet de prise en charge multidisciplinaire. Cependant, de nombreuses équipes d’oncogénétique ne disposent de bases de données que depuis peu d’années, si bien que la grande majorité des dossiers antérieurs n’est pas informatisée. Le processus de reconstitution des files actives complètes est donc souvent chronophage, nécessitant un investissement important de la part des différents acteurs impliqués au sein des expériences pilotes.


TABLEAU 2 Syndrome seins-ovaires – Personnes à haut risque, avec ou sans mutation, identifiées en 2010 et 2011 par les différentes expériences pilotes et files actives recensées sur une période donnée

Projets

1 2 3 4 6 7

Bass

e-N

orm

andi

e H

aute

-Nor

man

die

Bour

gogn

e Fr

anch

e-Co

mté

Als

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Phar

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Oue

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Ile-d

e-Fr

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TN

N-P

SL

2011 (01/01-31/05)

Nouvelles personnes à haut risque identifiées au cours de l'année 2011

Mutation 56 24 29 190 106 17

Haut risque 47 43 77 en cours 80 14

Total 103 67 106 190 186 31

2010 (01/01-31/12)


Mutation 113 43 66 299 228 54

Haut risque 104 111 234 en cours 233 51

Total 217 154 300 299 461 105

Avant 2010 Nombre global de personnes à haut risque recensées sur une période donnée

Période prise en compte

01/01/04 31/12/09 72 mois

01/01/02 31/12/09 96 mois

25/01/93 31/12/09 203 mois

01/01/03 31/12/09 84 mois

01/01/00 31/12/09 120 mois

15/05/06 31/12/09 43,5 mois

Mutation 402 233 749 1 020 1 487 52

Haut risque 480 700 1 327 en cours 1 752 181

Total 882 933 2 076 1 020 3 239 233

FILES ACTIVES 1 202 1 154 2 482 1 509 3 886 369

Les données en italiques sont des estimations


TABLEAU 3 Pathologies digestives – Personnes à haut risque, avec ou sans mutation, identifiées en 2010 et 2011 par les différentes expériences pilotes et files actives recensées sur une période donnée

Projets

1 2 3 4 5

Bass

e-N

orm

andi

e H

aute

-Nor

man

die

Bour

gogn

e Fr

anch

e-Co

mté

Als

ace

Phar

e G

rand

Oue

st

Ile-d

e-Fr

ance

EG

P-CC

H-S

AT

2011 (01/01-31/05)


Mutation 26 4 9 79 133

Haut risque 20 24 19 en cours 29

Total 46 28 28 79 162

2010 (01/01-31/12)


Mutation 40 15 12 82 219


Total 72 66 36 82 273

Avant 2010 Nombre global de personnes à haut risque recensées sur une période donnée

Période prise en compte

01/01/04 31/12/09 72 mois

01/01/02 31/12/09 96 mois

25/01/93 31/12/09 203 mois

01/01/03 31/12/09 84 mois

01/01/00 31/12/09 120 mois

Mutation 337 211 157 392 1 250


Total 595 844 525 392 1 550

FILES ACTIVES 713 938 589 553 1 985

Les données en italiques sont des estimations


PROGRAMMES PERSONNALISÉS DE SUIVI

1. ACTIONS PERMETTANT LA MISE EN ŒUVRE DES PROGRAMMES PERSONNALISÉS DE SUIVI

L’établissement d’un programme personnalisé de suivi (PPS) constitue le point de départ indispensable pour garantir le suivi à long terme d’une personne à risque héréditaire de cancer au sein d’un réseau de partenaires clairement identifiés et qualifiés.

Les expériences pilotes ont toutes engagé les actions nécessaires à la mise en œuvre des PPS avec, d’une manière générale (ANNEXE B) :

Elaboration de recommandations de prise en charge des personnes à haut risque :

Des recommandations de prise en charge des patients porteurs de mutations BRCA et MMR2

Au niveau national, en fonction du niveau de risque, il n’existe actuellement pas de recommandations de prise en charge adaptées aux personnes à risque héréditaire de cancer sans mutation identifiée. Les expériences pilotes 3, 4, 6 et 7 ont rédigé ou sont en cours de rédaction de référentiels en lien avec ce type de prise en charge.

ont d’ores et déjà été élaborées par l’INCa et servent de documents de référence aux expériences pilotes.

Création ou formalisation de RCP totalement ou en partie dédiées à la définition des PPS, réunissant tout ou partie des acteurs pouvant intervenir dans le suivi : oncogénéticiens, oncologues, gynécologues, radiologues, gastroentérologues, chirurgiens, psychologues, conseillers en génétique, ARC, TRC, secrétaires… Destinées à élaborer les PPS des personnes à haut risque prises en charge par les expériences pilotes, elles se focalisent tout particulièrement sur les cas difficiles, assurant une activité de recours et d’expertise. Des RCP hebdomadaires ou mensuelles, consacrées au choix de la prise en charge des personnes à haut risque, existaient déjà au sein des deux équipes du projet 6. Cependant, leur formalisation en vue de l’élaboration du PPS n’est effective que depuis le 5 mai 2011, expliquant que seulement sept réunions aient été comptabilisées par ce projet.

Rédaction ou mise à jour de documents à remettre à la personne prise en charge lors de la présentation du PPS :

Livret d’information des personnes à haut risque présentant l’expérience pilote (critères d’accès, fonctionnement, coordonnées des équipes impliquées…) et abordant des thèmes plus généraux comme les prédispositions génétiques, la génétique et le cancer, la législation et les recommandations nationales actuelles… Pour certaines expériences pilotes, ces différentes informations sont directement intégrées au carnet personnalisé de suivi de chaque personne prise en charge.

2 Principales recommandations de prise en charge des femmes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou BRCA2 –Institut

National du Cancer – Collection Traitements, Soins et Innovation – Avril 2009

Principales recommandations de prise en charge des patients porteurs d’une mutation d’un gène MMR dans le syndrome de Lynch – Institut National du Cancer – Collection Traitements, Soins et Innovation – Avril 2009


Livret ou carnet personnalisé de suivi remis à chaque personne prise en charge et comprenant les coordonnées des professionnels partenaires pouvant intervenir dans la prise en charge (médecin généraliste, chirurgien, gynécologue, radiologue, oncologue, gastroentérologue, oncogénéticien, psychologue), une description des antécédents médicaux, une fiche signalétique des examens de surveillance réalisés et à réaliser, un calendrier des examens à venir…

Consentement éclairé éventuellement adapté aux spécificités de l’expérience pilote lorsque nécessaire.

2. SCHÉMAS ORGANISATIONNELS D’ÉLABORATION ET DE PRÉSENTATION DES PROGRAMMES PERSONNALISÉS DE SUIVI

Au 31 mai 2011, les schémas organisationnels d’élaboration du PPS par les acteurs rattachés à une expérience pilote puis de présentation à la personne à risque héréditaire de cancer concernée ont été définis par l’ensemble de projets, particulièrement pour les cas prospectifs (ANNEXE C).

Concernant les projets 1, 2, 6 et 7 les PPS sont élaborés lors des RCP, totalement ou en partie dédiées à cet exercice, puis présentés au décours d’une consultation de rendu du résultat ou de suivi. Les acteurs impliqués mettent ainsi à profit une consultation déjà programmée afin de remettre le PPS à la personne concernée, sans ralentir le circuit déjà en place. Cependant, ce schéma organisationnel n’est adapté qu’aux personnes à haut risque nouvellement identifiées, de façon prospective.

Compte tenu de la taille du bassin de population pris en charge et du nombre important d’équipes d’oncogénétique impliquées, le projet 4 a opté pour un schéma organisationnel de définition du PPS centralisé par le centre interrégionnal d’aide au suivi. Comme indiqué au sein de l’ANNEXE C, un dossier d’inclusion complet, élaboré par le référent oncogénéticien local, est transmis à la coordination interrégionale qui se charge de formaliser le PPS en s’appuyant sur des référentiels pré-établis. Celui-ci est ensuite renvoyé à l’équipe d’oncogénétique locale puis validé par l’oncogénéticien responsable pour finalement être adressé par courrier à la personne à haut risque concernée ainsi qu’à son (ses) médecin(s) référent(s). Les RCP créées et/ou formalisées par l’expérience pilote ou par les équipes locales ne sont pas spécifiquement dédiées à la définition des PPS (ANNEXE B). Un dossier d’inclusion y sera présenté seulement si les référentiels ne permettent pas d’élaborer facilement le PPS. Ce mode d’organisation était souhaité par les équipes locales partenaires qui préféraient confier l’ensemble des missions transversales liées au projet Phare Grand Ouest à la cellule de coordination interrégionale afin de ne pas emboliser leurs circuits déjà chargés. Il permet de centraliser les PPS à un seul endroit mais a le défaut de ralentir leur élaboration et de différer leur remise aux personnes concernées. L’installation de la base de données de suivi devrait permettre d’accélérer les échanges entre structures locales et cellule de coordination. Enfin, le projet devra s’assurer que la transmission du PPS par courrier n’aboutira pas à une mobilisation moins importante de la part des personnes à haut risque (À noter : la présentation du PPS lors d’une consultation dédiée est possible dans certains cas).

Selon le degré de complexité de la prise en charge, l’expérience pilote 3 a retenu deux modes d’organisation distincts. En cas de prise en charge standardisée, c’est-à-dire lorsqu’il s’agit d’une personne porteuse d’une mutation de prédisposition sans antécédent de chirurgie prophylactique, son processus d’élaboration du PPS est assez proche de celui du projet 4, à savoir : rédaction du PPS par la cellule de coordination à partir des éléments recueillis et des référentiels pré-établis puis validation sur site par l’oncogénéticien responsable. Le PPS est ensuite remis à la personne


concernée lors d’une consultation programmée. À l’inverse, les cas plus difficiles, notamment les personnes appartenant à des familles dont la mutation prédisposante n’a pas été identifiée, sont discutés en RCP locale, voire en RCP régionale de recours et d’expertise. Dans ce contexte, le PPS sera remis lors d’une consultation spécifiquement dédiée ou bien transmis par courrier.

Concernant le projet 5, l’intégration d’une personne au programme passe tout d’abord par une demande d’inscription émanant de son médecin référent ou de son oncogénéticien, adressée à l’équipe multidisciplinaire de coordination et étudiée lors d’une RCP dédiée. Si l’inscription est justifiée, le PPS élaboré est présenté lors d’une consultation dédiée ou transmis par courrier. La personne concernée est alors conviée à réaliser un bilan clinique ainsi que d’éventuels examens complémentaires, soit au sein de l’un des trois établissements porteurs du projet, soit à l’extérieur. Les résultats obtenus permettent, au cours d’une nouvelle RCP, de valider définitivement le PPS ou de le redéfinir si nécessaire. Ce mode de fonctionnement a l’avantage d’intégrer au programme des personnes retenues sur critères médicaux multiples, présentant des PPS pouvant être validés en deux étapes ainsi qu’un bilan initial complet. Par contre, le processus d’inclusion peut parfois être allongé, notamment lorsque le dossier est présenté au cours d’une deuxième RCP, en cas de découverte, lors du bilan initial, d’un cancer ou d’une lésion nécessitant une intervention chirurgicale ou en cas de prise en charge s’avérant complexe.

3. PROCÉDURES MISES EN ŒUVRE POUR SOLLICITER LES PERSONNES À HAUT RISQUE IDENTIFIÉES AVANT LA STRUCTURATION DES EXPÉRIENCES PILOTES

En rétrospectif, pour les personnes à haut risque identifiées par le dispositif d’oncogénétique avant 2010 et susceptibles d’être prises en charge dans le cadre des expériences pilotes, des approches différentes doivent être adoptées pour remettre le PPS puis s’assurer d’une prise en charge conforme à ce PPS.

Les projets 1, 2, 3, 4, 5 et 6 ont généralement opté pour l’envoi d’un courrier permettant de présenter l’expérience pilote et d’éventuellement proposer à la personne concernée une consultation au cours de laquelle seront colligées les données de suivi. Le PPS sera alors défini à la suite de cette étape puis transmis.

Compte tenu du circuit de prise en charge déjà en place, l’approche du projet 6 est légèrement différente. En effet, outre les suivis en interne ou à l’extérieur, les femmes à haut risque identifiées avant la mise en œuvre des expériences pilotes se voyaient également proposer un suivi alterné à l’Institut Curie et en ville. Dans ce contexte, le PPS pourra être facilement remis, à la fois aux femmes à haut risque ayant opté pour une prise en charge à Curie mais également à celles ayant préféré une prise en charge alternée, lors de la consultation annuelle de suivi ayant lieu à l’Institut Curie (sites de Paris ou de Saint-Cloud), facilitant ainsi la démarche de sollicitation d’une partie des personnes à haut risque identifiées avant structuration de l’expérience pilote.

Les projets 1 et 3 ont par ailleurs mis en place des permanences téléphoniques. Celle du projet 1 a lieu une fois par mois, à horaires fixes, après annonce par liste de diffusion auprès des structures départementales de dépistage. Ouverte aux structures départementales de dépistage, elle permet aux coordonateurs de l’expérience pilote de répondre aux questions des professionnels de l’interrégion et de discuter des cas susceptibles d’être inclus. L’objectif est de créer une dynamique autour du projet en mobilisant un nombre croissant d’interlocuteurs extérieurs. Le but final est de pouvoir recenser et attirer vers l’expérience pilote l’ensemble des personnes à haut risque de l’interrégion susceptibles de bénéficier d’une prise en charge multidisciplinaire personnalisée. Alors que le projet normand a choisi de solliciter les structures départementales de


dépistage pour permettre le recensement exhaustif des personnes à haut risque de son interrégion, le projet alsacien a plutôt privilégié un contact direct avec les personnes concernées. Une permanence téléphonique avec numéro unique a ainsi été mise en place pour les trois sites (CHU de Strasbourg, Centre Paul Strauss de Strasbourg, hôpitaux civils de Colmar). Elle permet aux personnes à haut risque prises en charge de pouvoir contacter la cellule de coordination du projet afin d’obtenir de l’aide pour leur prise en charge ou bien des renseignements sur le programme.

Structuré dès 2006, le centre pilote Ile-de-France TNN-PSL (projet 7) travaille quasi exclusivement de façon prospective et est donc moins confronté à la problématique de sollicitation des personnes à haut risque identifiées avant sa mise en place.

Au 31 mai 2011, le recensement des personnes à haut risque identifiées avant la structuration des expériences pilotes, la prise de contact avec ces personnes et/ou avec leurs médecins référents, la mise à jour des dossiers familiaux antérieurs, l’inclusion de ces personnes au programme restent encore difficiles, plus particulièrement lorsqu’il s’agit de familles à haut risque sans mutation de prédisposition détectée. Dans ce contexte, certaines expériences pilotes ont octroyé, entre autres missions, à une partie du personnel recruté, le recensement des familles à risque identifiées avant 2010 et la mise à jour des dossiers antérieurs. Bien que le recul ne soit pas encore suffisant, les projets font part du temps important devant être imparti à cette démarche rétrospective pour un taux de réponse parfois assez faible de la part des personnes à haut risque sollicitées.

4. ACTIVITÉS 2010 ET 2011 D’ÉLABORATION ET DE PRÉSENTATION DES PROGRAMMES PERSONNALISÉS DE SUIVI

Après avoir défini les modalités de mise en œuvre du PPS, tous les projets ont débuté leur activité d’élaboration et de remise des PPS. Le déploiement de cette action se fait généralement en plusieurs étapes. Dans un premier temps, les PPS sont proposés aux personnes à haut risque nouvellement identifiées, en 2010 et/ou 2011, selon un mode de fonctionnement uniquement prospectif. Ils ne seront étendus aux personnes identifiées au cours des années précédentes qu’après recensement des personnes concernées, prise de contact avec ces personnes et/ou leurs médecins référents, réévaluation éventuelle et mise à jour des dossiers familiaux et enfin vérification des critères de participation au programme. Seront généralement traités les dossiers les plus récents (2009, 2008) : en premier lieu ceux relatifs aux personnes porteuses d’une mutation de prédisposition, en second lieu ceux concernant les personnes à risque héréditaire de cancer sans mutation identifiée.

Cependant, au 31 mai 2011, le nombre de personnes ayant bénéficié d’un PPS reste souvent inférieur au nombre total de personnes à haut risque (avec ou sans mutation) identifiées par les équipes partenaires au cours de cette même période (syndrome seins-ovaires et pathologies digestives confondus) (ANNEXE C). Ceci peut s’expliquer de plusieurs manières.

La montée en charge progressive des expériences pilotes liée à des étapes préalables de structuration (recrutement du personnel, création ou formalisation des RCP dédiées, élaboration des supports, définition des circuits de remise du PPS…).

Certains projets, s’attachant aux deux types de prédispositions, ont d’abord focalisé leur travail sur l’une des prédispositions, généralement le syndrome seins-ovaires, et prévoient d’élargir le programme à la seconde prédisposition ultérieurement.


D’autres projets ont, en priorité, remis les PPS aux personnes porteuses d’une mutation de prédisposition, déployant l’action vers les personnes à haut risque sans mutation dans un second temps.

Il existe un décalage entre le moment où la personne à haut risque est identifiée et le moment où le PPS lui est proposé, après élaboration au cours d’une RCP dédiée.

En 2011, l’activité d’élaboration et de présentation des PPS est réalisée par l’ensemble des projets. Pour le moment, elle concerne essentiellement les personnes à haut risque nouvellement identifiées.

À moyen terme, l’objectif est d’élargir le programme personnalisé de suivi aux personnes à haut risque recensées avant la mise en œuvre des expériences pilotes, si bien que le nombre de personnes bénéficiant d’un PPS devra être supérieur au nombre de personnes à haut risque identifiées de façon prospective.


SUIVI À LONG TERME

1. PROCÉDURE DE RAPPEL DES RENDEZ-VOUS

Une fois le PPS établi et remis, les expériences pilotes doivent s’assurer du suivi à long terme de la personne concernée, quel que soit le lieu de prise en charge. Pour ce faire, l’installation de logiciels de recueil des données et d’émission de messages d’alerte, permettant de planifier ou de rappeler les consultations et examens de suivi et de colliger les données de suivi, est la solution retenue par les équipes. Deux possibilités s’offrent alors :

soit s’équiper d’un logiciel de « monitoring » simple permettant d’assurer un suivi adéquat des personnes à haut risque prises en charge et de gérer principalement la procédure de rappel automatique des rendez-vous ;

soit développer des bases de données plus complètes contenant, en outre, les données cliniques des patients, les données génétiques (arbres généalogiques, histoires familiales…) et les résultats des examens de suivi…

Ce processus d’informatisation est complexe puisqu’il comprend plusieurs étapes successives assez longues. La rédaction du cahier des charges doit notamment répondre à de nombreuses problématiques :

choix de la solution la plus adaptée aux dispositifs locaux existants et aux besoins de l’expérience pilote ;

définition des items à intégrer et de leurs interconnexions ;

procédure de recueil et de vérification des données enregistrées, en particulier lorsqu’il s’agit de données de personnes prises en charge à l’extérieur ;

sécurité des données, notamment lorsqu’elles sont partagées entre plusieurs équipes ;

paramétrage à réaliser afin d’assurer le suivi, avec définition de messages d’alerte permettant de programmer les consultations et examens de suivi et de rappeler les rendez-vous planifiés.

Enfin, la question de la conformité des projets à la réglementation en vigueur (CNIL, ASIP Santé…) doit être évoquée, particulièrement en ce qui concerne la déclaration CNIL, le consentement ou la non-opposition des personnes dont les données seront informatisées, le partage des données entre équipes, l’anonymisation, les droits d’accès…

Les bases de données retenues par les projets 2 et 5 sont opérationnelles depuis 2010 (respectivement juin 2010 et mai 2010) tandis que celles choisies par les projets 1, 4 et 7 sont en cours d’installation, avec un démarrage de l’exploitation généralement prévu en novembre-décembre 2011. Les cinq expériences pilotes ont toutes opté pour des solutions informatiques assez complètes dont les caractéristiques générales sont décrites en annexe D. Ce choix peut s’expliquer par le fait que certaines équipes d’oncogénétique partenaires ne sont parfois pas dotées de logiciels de gestion des consultations. L’acquisition d’une base de données globale permet ainsi d’informatiser ces consultations, tout en facilitant et automatisant le suivi des personnes à haut risque enregistrées au sein de la base. Par ailleurs, il s’agit dans tous les cas de logiciels commerciaux ayant été adaptés à la gestion des données génétiques et aux besoins spécifiques des projets, soit par le département informatique de l’une des équipes partenaires (projet 2), plus généralement par le prestataire (projets 1, 4, 5 et 7). Enfin, il est à noter que le


projet 5, qui s’est appuyé au départ sur un logiciel existant, utilisable en l’état, s’interroge aujourd’hui sur un changement éventuel vers une solution plus évolutive.

Les solutions informatiques adoptées par ces projets sont des applications Web accessibles à partir de n’importe quel ordinateur relié à un réseau sécurisé, selon un profil d’utilisation plus ou moins restrictif. Elles permettent, via des formulaires paramétrables et standardisés, de créer des dossiers patients comprenant généralement les informations individuelles complètes, des annotations cliniques et biologiques plus ou moins exhaustives, les comptes rendus des examens génétiques et/ou des RCP, les données relatives au suivi médical (surveillances cliniques et radiologiques, chirurgie prophylactique…). Certaines sont capables de relier le dossier patient à un arbre généalogique dynamique, permettant d’associer une composante familiale aux renseignements individuels. Dans tous les cas, la planification des rendez-vous de suivi est prévue dès le premier enregistrement via la programmation de messages d’alerte, selon une périodicité définie par le PPS. Ces alertes peuvent être associées à l’édition automatisée de courriers de convocation adressés à la personne prise en charge et/ou à son médecin référent. Enfin, il est à noter que des procédures d’accès à ces bases de données ainsi que des procédures de recueil, d’enregistrement et de contrôle des données ont généralement été établies en parallèle (ANNEXE D).

Le projet 3 a opté pour une rédaction du cahier des charges et un développement en interne, s’appuyant sur l’expérience d’une technicienne de recherche clinique. Le module de suivi, dont un prototype est en cours d’élaboration, devrait être interfacé avec un logiciel de gestion des dossiers familiaux et des consultations dont l’acquisition est actuellement discutée. Le module de suivi présentera des caractéristiques et fonctionnalités similaires à celles des logiciels décrits au sein de l’annexe D. La composante familiale, via la création d’arbres généalogiques dynamiques, sera prise en charge par logiciel de gestion des dossiers familiaux tandis que les résultats des examens de suivi seront partagés via l’application du DCC (dossier communicant en cancérologie) dédiée à l’oncogénétique.

Le travail est moins avancé pour l’expérience pilote 6. L’Institut Curie et le Centre René Huguenin ayant fusionné le 1e janvier 2010, les équipes des deux sites (notamment informatiques) se focalisent en priorité sur la réorganisation globale des deux établissements et les projets plus spécifiques sont généralement mis en attente ce qui peut expliquer le retard constaté. Malgré tout, l’état des lieux de l’existant a été finalisé par les équipes des deux sites et le cahier des charges est en cours d’élaboration.

L’informatisation des expériences pilotes est complexe. Elle constitue cependant une étape indispensable au suivi à long terme, permettant une programmation des consultations et examens de suivi et un rappel des rendez-vous planifiés. Au 1er octobre 2011, la réflexion est malgré tout assez aboutie pour l’ensemble des expériences pilotes et des avancées concrètes sont observées. Néanmoins, l’utilisation quotidienne d’une base de données de suivi n’est effective que pour les projets 2 et 5. Enfin, les équipes ne disposent pas d’un recul suffisant afin de savoir si le recueil des données de suivi posera ou non problème, particulièrement sur le plan de la compliance des équipes extérieures à transmettre ces données ainsi que sur la centralisation de données concernant des personnes prises en charge dans des établissements de santé différents.


2. ACCÈS AUX COMPÉTENCES MULTIDISCIPLINAIRES Au sein d’une région ou d’une interrégion, le suivi des personnes à risque héréditaire de cancer et par conséquent l’accès aux compétences multidisciplinaires doit être possible :

soit au sein des établissements porteurs du projet ;

soit à l’extérieur si le patient le souhaite.

2.1. Accès aux compétences multidisciplinaires au sein des établissements porteurs

du projet Une fois le PPS élaboré et présenté, les expériences pilotes ont pour objectif d’offrir, aux personnes à haut risque qui souhaitent être suivies au sein des établissements porteurs du projet, une prise en charge :

multidisciplinaire, impliquant l’ensemble des partenaires susceptibles d’être sollicités dans le cadre du suivi ;

facilitée, sur une seule journée et à un seul endroit, lorsque possible.

Dans cette optique, les équipes multidisciplinaires pouvant intervenir dans le suivi tirent profit des RCP créées ou formalisées dans le cadre des expériences pilotes afin d’échanger sur leurs modalités de collaboration. Les expériences pilotes 1, 2, 5, 6 et 7 ont ainsi renforcé leurs interactions avec les services spécialisés de prise en charge, particulièrement avec les services de gynécologie, de gastroentérologie, d’imagerie médicale et d’oncologie, afin de permettre la mise en place de fonctionnements conjoints, de coordonner la prise en charge courante en interne et d’identifier des partenaires s’investissant dans une activité de recours, accessible à l’ensemble des personnes à haut risque (ANNEXE E). Dans ce contexte, ces cinq projets ont pu organiser, en interne, des circuits optimisés de prise en charge multidisciplinaire qui se caractérisent généralement par :

la création d’un secrétariat unique (site de Dijon du projet 2) ou d’un centre de suivi (projets 5 et 7) garantissant une planification centralisée et coordonnée des consultations et examens de suivi entre services impliqués ;

la création d’un guichet unique facilitant l’accès du patient aux compétences multidisciplinaires (site de l’HEGP du projet 5, site de Paris du projet 6, projet 7) ;

la programmation, lorsque possible, des examens et de la consultation de suivi sur une seule journée (projet 1 via la mise en place d’une journée mensuelle de prise en charge multidisciplinaire, site de Dijon du projet 2, projet 5) ou sur deux jours (projets 6 et 7 avec la consultation de suivi intervenant une à deux semaines après les examens de surveillance) : consultation d’oncogénétique et conseil génétique, bilans biologiques, examens gynécologiques, examens radiologiques, procédures endoscopiques et accompagnement psychologique.


Le projet 4 n’a pas souhaité intervenir dans les circuits de prise en charge au sein des établissements porteurs du projet. Ce choix est lié au schéma organisationnel adopté, lui-même dépendant de la taille du bassin de population pris en charge (10 944 167 habitants), de l’étendue du territoire couvert (quatre régions au total) et du nombre d’équipes associées (8). Le groupe Phare Grand Ouest a en effet opté pour la structuration d’une cellule de coordination interrégionale, au fonctionnement assez autonome, soutenant les équipes locales en encadrant l’ensemble des missions transversales liées à la prise en charge multidisciplinaire des personnes à haut risque. À l’inverse, elle n’intervient pas dans le suivi en lui-même, au sein des établissements porteurs du projet. Les équipes locales sont donc libres d’organiser leur circuit de prise en charge comme elles le souhaitent, en fonction de l’existant et des spécificités de leur filière de soins. Le projet Phare Grand Ouest a donc préféré un suivi géré directement par les acteurs de proximité.

L’expérience pilote 3 ne participe pas non plus directement à l’optimisation des circuits de prise en charge au sein des établissements porteurs du projet. Le rôle de la cellule de coordination est de soutenir une prise en charge de qualité, gérée sur le terrain par les acteurs de proximité, ou d’orienter la personne à haut risque vers une structure référente d’un des trois sites participant au programme. Les structures référentes intervenant dans le suivi sénologique ont été caractérisées, celles impliquées dans le suivi gastroentérologique sont en cours de définition. La liste n’est pas exhaustive et d’autres partenaires en interne, particulièrement en imagerie médicale, devront être associés au projet pour permettre un suivi impliquant l’ensemble des disciplines indispensables. De plus, des contacts étant pris pour étendre le projet au quatrième site de consultation alsacien (CH de Mulhouse), des liens devront être formalisés sur ce site avec de nouvelles équipes s’investissant dans le suivi.

Mis à part les expériences pilotes 3 et 4, toutes les expériences pilotes ont choisi d’engager des actions destinées à faciliter l’accès aux compétences multidisciplinaires en interne : fonctionnement coordonné entre équipes, planification centralisée des consultations et examens de suivi par un secrétariat unique ou un centre de suivi, création de guichets uniques (unité de lieu), programmation des examens et consultations de suivi sur une seule journée ou sur deux jours (unité de temps). Ces nouvelles organisations coordonnées entre équipes doivent permettre de fluidifier les circuits de prise en charge multidisciplinaire, de favoriser l’adhésion des personnes à haut risque aux programmes et par conséquent de garantir leur suivi régulier sur du long terme.


2.2. Accès aux compétences multidisciplinaires à l’extérieur des établissements porteurs du projet

Lorsqu’elles le souhaitent, les personnes à haut risque doivent pouvoir bénéficier d’une prise en charge à l’extérieur des établissements porteurs du projet, à proximité de leur lieu de résidence. Dans ce contexte, les expériences pilotes ont donc pour objectif de structurer des réseaux de professionnels (gynécologues, gastroentérologues et radiologues principalement) exerçant en ville ou au sein d’établissements de santé publics ou privés (ANNEXE F). Afin d’assurer un accès équitable aux compétences multidisciplinaires à l’ensemble des personnes prises en charge, que ce soit en interne ou à l’extérieur, les partenariats établis doivent inviter les professionnels affiliés à pratiquer des honoraires conventionnés et à respecter les critères d’assurance qualité préconisés par les recommandations de surveillance, éditées notamment par l’INCa3

soit un contact de tous les professionnels de la région ou de l’interrégion, par courrier, par téléphone ou lors de réunions d’information ;

.

Trois approches différentes ont généralement été adoptées par les expériences pilotes pour diffuser l’information et inciter les professionnels extérieurs à participer au réseau de prise en charge multidisciplinaire des personnes à haut risque :

soit une sollicitation des réseaux régionaux de cancérologie (RRC), des structures départementales de dépistage organisé pour le cancer du sein et le cancer colorectal et des associations, cette démarche permettant de renseigner un large panel de médecins spécialistes ;

soit une sollicitation directe des personnes devant être prises en charge afin de diffuser l’information à leur(s) médecin(s) spécialiste(s) habituel(s), la présentation, par le patient, du livret personnalisé de suivi pouvant permettre d’engager des échanges et ainsi faciliter l’établissement d’un partenariat.

L’expérience pilote 3 a, par exemple, plus particulièrement retenu la dernière possibilité, à savoir une sollicitation de la personne à risque héréditaire de cancer devant être prise en charge. Après remise du PPS et du carnet personnalisé de suivi lors d’une consultation programmée ou par courrier, la cellule de coordination du projet est en effet chargée de contacter directement la personne concernée afin de recueillir les noms des médecins référents assurant sa prise en charge et pour l’accompagner en cas de difficultés.

Le projet 4 a également opté pour une approche impliquant la personne à haut risque inscrite au programme. Le choix des médecins spécialistes assurant le suivi ainsi que la prise de rendez-vous des examens de surveillance sont effectivement sous sa responsabilité, la cellule de coordination interrégionale l’accompagnant tout au long de ce processus de prise en charge. En parallèle, le groupe Phare Grand Ouest, sous l’impulsion de deux radiologues, est en train de structurer un réseau interrégional de radiologues souhaitant devenir partenaires. L’affiliation au réseau engage le radiologue à respecter un certain nombre de critères d’assurance qualité (plus de 500 mammographies par an, microbiopsies sous échographie en local, circuit de prise en charge des macrobiopsies stéréotaxiques à disposition, archivage des images numériques…).

3 Principales recommandations de prise en charge des femmes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou BRCA2 –Institut

National du Cancer – Collection Traitements, Soins et Innovation – Avril 2009 Principales recommandations de prise en charge des patients porteurs d’une mutation d’un gène MMR dans le syndrome de Lynch – Institut National du Cancer – Collection Traitements, Soins et Innovation – Avril 2009


Cette double démarche (sollicitation directe des femmes à haut risque et partenariat avec un réseau de professionnels) a également été adoptée par le projet 6 qui a établi un partenariat avec le réseau Gynécomed Ile-de-France composé de 270 gynécologues et médecins généralistes de ville ainsi que 10 établissements de santé (dont l’Institut Curie). Les membres du réseau s’engagent alors à respecter les référentiels de suivi et de prise en charge établis par l’expérience pilote et détaillant les recommandations et modalités de surveillance. Via ce partenariat, un suivi alterné à l’Institut Curie (sites de Paris ou de Saint-Cloud) et en ville ou bien un suivi entièrement en ville est ainsi possible pour les femmes souhaitant être prises en charge à l’extérieur. Dans ce contexte, celles-ci peuvent proposer à leurs médecins spécialistes habituels d’adhérer au réseau Gynécomed s’ils ne sont pas encore affiliés.

Le projet 7 a également mis en place une coopération avec le réseau Gynécomed. Cependant, la quasi totalité des personnes suivies par ce projet sont prises en charge en interne. La question de l’accès aux compétences multidisciplinaires à l’extérieur, via la structuration d’un réseau de professionnels « affiliés », se pose donc moins.

Toutes les autres expériences pilotes (projets 1, 2 et 5) ont privilégié une approche par contact direct des professionnels de leur région ou par sollicitation des réseaux régionaux de cancérologie et des structures départementales de dépistage.

Enfin, il est à noter que toutes les expériences pilotes ont mis en œuvre des actions d’information et/ou de formation auprès des professionnels extérieurs :

organisation ou participation à des réunions d’information, des conférences, des congrès, des journées/séances d’information, des tables rondes… ;

rédaction et diffusion de notes/plaquettes d’information ;

création d’espaces dédiés sur des sites internet spécialisés (site créé dans le cadre d’une expérience pilote, site d’un établissement porteur du projet, site d’un RRC…) ;

publications.

Malgré l’ensemble de ces actions, l’adhésion des professionnels extérieurs aux programmes s’avère parfois difficile, car les modalités de collaboration peuvent être perçues comme contraignantes. L’engagement des médecins libéraux à pratiquer des honoraires conventionnés pour ces examens ainsi que le respect de critères stricts d’assurance qualité (comme, par exemple, l’endoscopie colorectale complète avec chromoscopie par indigo-carmin à réaliser tous les deux ans pour les personnes porteuses d’une mutation d’un gène MMR) sont parfois difficiles à obtenir. Il est également nécessaire de montrer que l’expérience pilote n’a pas vocation à prendre en charge la totalité des examens de suivi des personnes à haut risque de la région au détriment de la responsabilité et de l’activité des médecins libéraux.

Une fois que la prise en charge d’une personne à risque héréditaire de cancer est effective à l’extérieur, les expériences pilotes doivent assurer le recueil de ses données de suivi.

Les expériences pilotes 3, 4 et 6 ont fait le choix de solliciter directement la personne concernée. Après l’avoir contactée une première fois afin de recueillir les noms de ses médecins référents, la cellule de coordination du projet 3, lors d’un deuxième appel, s’assure de son adhésion au programme et la sollicite pour récupérer la double page du carnet personnalisé de suivi sur laquelle ont été notifiés les examens réalisés lors de l’année écoulée. La personne à haut risque prise en charge au sein de l’expérience pilote 4 peut elle aussi être directement contactée par le référent local en charge de son dossier si les examens de suivi n’ont pas été réalisés ou bien si les comptes rendus n’ont pas été retournés à la cellule de coordination. Enfin, concernant le


projet 6, en cas de suivi alterné à l’Institut Curie et en ville, le carnet personnalisé de suivi est confié à la personne prise en charge et sert ainsi d’interface entre les équipes de l’Institut Curie et les professionnels extérieurs. En cas de suivi réalisé entièrement en ville, la fiche de suivi à compléter par le médecin spécialiste est apportée à la consultation puis transmise à l’Institut Curie par la personne suivie.

Le retour des données de suivi vers les expériences pilotes 1, 2 et 5 se fait, quant à lui, via le concours direct des professionnels extérieurs affiliés au programme.


BILAN 2010 ET 2011 DES PERSONNES À RISQUE HÉRÉDITAIRE DE CANCER IDENTIFIÉES PAR LES EXPÉRIENCES PILOTES, AYANT BÉNÉFICIÉ D’UN PPS ET/OU PRISES EN CHARGE EN INTERNE OU À L’EXTÉRIEUR Au 31 mai 2011, les personnes à haut risque (avec ou sans mutation de prédisposition, syndrome seins-ovaires et pathologies digestives confondus) identifiées par les expériences pilotes, ayant bénéficié ou devant bénéficier d’un suivi personnalisé (en interne ou à l’extérieur) sont répertoriées au sein du tableau 4.

TABLEAU 4 Recensement 2010 et 2011 (01/01/11 – 31/05/11) des personnes à haut risque nouvellement identifiées par les expériences pilotes, puis ayant bénéficié d’un PPS, et enfin prises en charge au sein d’un établissement porteur du projet ou à l’extérieur.

Projets

1 2 3 4 5 6 7

Bass

e-N

orm

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aute

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man

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Bour

gogn

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anch

e-Co

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EG

P-CC

H-S

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e-Fr

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In

stit

ut C

urie

Ile-d

e-Fr

ance

TN

N-P

SL

IDENTIFICATION Nouvelles personnes à haut risque (avec ou sans mutation) identifiées

2010 289 220 336 381 273 461 105

2011 149 95 134 269 162 186 31

TOTAL 438 315 470 650 435 (2) 647 136

PPS Personnes à haut risque ayant bénéficié d’un PPS

2010 289 127 - (1) - (1)

350 - (1) 41

2011 149 202 47 169 200 22 29

TOTAL 438 329 47 169 550 (2) 22 70

PRISE EN CHARGE Personnes à haut risque prises en charge au sein

d’un établissement porteur du projet (INT) ou à l’extérieur (EXT)

2010 INT 135 70 - NR 80 802 104

EXT - (3) 23 - NR 95 216 2

2011 INT 71 44 - NR 79 522 29

EXT - (3) 48 - NR 75 62 2

TOTAL 206 185 - (4) NR (5) 329 1 602 (6) 137

(1) Le circuit d’élaboration et de présentation des PPS n’est opérationnel qu’à compter de 2011 pour les projets 3, 4 et 6.

(2) Le schéma organisationnel d’élaboration des PPS retenu par le projet 5 (redéfinition éventuelle des PPS au cours d’une 2e RCP dédiée) explique que le nombre de PPS soit supérieur au nombre de personnes nouvellement identifiées.

(3) Au 31 mai 2011, la prise en charge multidisciplinaire des personnes à haut risque n’est pas encore effective à l’extérieur pour le projet 1.


(4) Au 31 mai 2011, la prise en charge multidisciplinaire des personnes à haut risque n’est pas encore effective en interne et à l’extérieur pour le projet 3.

(5) Au 31 mai 2011, la prise en charge multidisciplinaire des personnes à haut risque est effective pour le projet 4. Cependant, en l’absence d’un enregistrement systématique au sein de la BDD de suivi (dont l’installation est prévue en novembre 2011), cette donnée était difficile à colliger précisément.

(6) Le nombre important de personnes à haut risque prises en charge par le projet 6 s’explique par le fait qu’un circuit était déjà en place, sur le site de Paris, avant la mise en œuvre du projet. Cependant, celui-ci n’était pas régi par un PPS. La structuration de l’expérience pilote doit en outre permettre de mieux le formaliser via, entre autres, l’élaboration de documents de suivi et la mise en place d’une BDD commune.


RESSOURCES HUMAINES

L’ensemble des sept projets a recruté du personnel chargé de mettre en œuvre ou de coordonner la prise en charge multidisciplinaire des personnes prédisposées héréditairement au cancer, avec un total de 41 personnes recrutées, correspondant à 26 ETP (tableau 5).

TABLEAU 5 Etat des lieux du personnel recruté par chacun des projets (nombre et ETP)

Méd

ecin

co

ordo

nnat

eur

ou

Chef

de

proj

et

Cons

ulta

nts

(gyn

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ARC

TR

C

Info

rmat

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n

Secr

étai

re

Projets NB 1 ETP NB ETP NB ETP NB ETP NB ETP NB ETP


1 1,0 3 1,5

2 Bourgogne

Franche-Comté 2 0,2 2 1,5 1 0,25 3 2,0

3 Alsace 2 0,5 3 2,5 1 1,0

4 Phare Grand Ouest 1 1,0 4 2,0 3 1,5 2 1,5

5 Ile-de-France EGP-CCH-SAT

1 1,0 1 0,2 1 1,0 2 2,0

6 Ile-de-France Institut Curie

2 0,7 2 2,0 1 0,1

7 Ile-de-France

TNN-PSL 1 1,0 1 0,5 1

(2) 1,0

(1) Nombre global de personnes affiliées à un type de poste (NB) et ETP sont distingués.

(2) A noter : la secrétaire du projet Ile-de-France TNN-PSL est entièrement financée par l’institut Lilly.

Le nombre le plus élevé de postes créés est logiquement à mettre au crédit du projet Grand Ouest, avec 10 personnes recrutées consacrant 6 ETP à sa mise en œuvre. De par la taille du bassin de population pris en charge (10 944 167 habitants), l’étendue du territoire couvert (4 régions) et le nombre d’équipes associées (8), il s’agit en effet de l’expérience pilote qui a bénéficié du financement le plus conséquent (390 000 €). Le projet a opté pour la création d’une cellule de coordination interrégionale basée à Rennes et comprenant un médecin coordonnateur et une assistante de coordination. Des référents locaux, permettant de faire l’interface entre structure locale et cellule de coordination interrégionale, ont en outre été recrutés au sein de chacune des huit équipes d’oncogénétique associées au projet (0,5 ETP par équipe). Il s’agit soit de conseillers en génétique / attachés de recherche clinique (ARC) / techniciens de recherche clinique (TRC) (3 équipes), soit d’infirmiers diplômés d’Etat (4 équipes), soit d’une assistante (1 équipe).


En termes de catégories de personnel, les projets ont plutôt privilégié le recrutement de personnel non médical, rattaché à des missions transversales de coordination, avec :

12 secrétaires recrutées par six des sept projets, soit un total de 9,0 ETP4

11 conseillers en génétique / ARC / TRC recrutés par cinq des sept projets, soit un total de 8,0 ETP.

;

FIGURE 2 Etat des lieux du personnel recruté par chacun des projets (ETP)

1,0 1,0 1,0

0,2

0,50,2

0,7

2,0

1,0

1,0

1,5

3

1,5

2,0

0,5

0,25

0,1

1,5

2,0

1,0

2,0

1,01,5

0

1

2

3

4

5

6

Projet 4 Phare Grand Ouest

Projet 5 IdF

EGP-CCH-SAT

Projet 3 Alsace

Projet 2 Bourgogne

Franche Comté

Projet 6 IdF

Curie

Projet 7 IdF

TNN-PSL

Projet 1 Normandie

ETP

Secrétaire

Informaticien

Conseiller en génétique / ARC / TRC

IDE

Consultants (gynécologue ou psychologue)

Médecin coordonnateur / Chef de projet

Les secrétaires sont soit directement rattachées à la structure de coordination (projets 2, 3, 4 et 7), soit affiliées à une équipe locale partenaire (projets 1, 4 et 5). Leurs missions principales sont :

la coordination administrative entre équipes partenaires ;

le recueil et la gestion des données de suivi ;

l’organisation des RCP locales ou régionales (organisation, préparation, agenda, rédaction des comptes rendus…) ;

l’envoi et la gestion des documents d’informations à destination des personnes à haut risque prises en charge ou des professionnels ;

la programmation des consultations et examens de suivi pour trois des six expériences pilotes (projets 2, 5 et 7).

4 A noter : la secrétaire du projet Ile-de-France TNN-PSL est entièrement financée par l’institut Lilly.


Les conseillers en génétique, ARC et TRC partagent leur temps de travail entre les différentes équipes partenaires (projets 3 et 7) ou bien sont rattachés à une seule des équipes d’oncogénétique associées au projet (projets 2 et 6). Leur objectif principal est de fluidifier les circuits de prise en charge, en facilitant l’accès aux compétences multidisciplinaires, en interne ou à l’extérieur, et en coordonnant les équipes. Leur rôle est donc :

de participer à l’élaboration du PPS puis de veiller à sa mise en œuvre et à son respect ;

de coordonner les équipes multidisciplinaires intervenant dans le suivi que ce soit au sein des établissements porteurs du projet ou à l’extérieur, en interagissant avec les professionnels impliqués, avec les personnes à haut risque prises en charge et leur(s) médecin(s) référent(s) ;

de gérer les données de suivi (recueil, enregistrement, contrôle) et la base de données (participation à l’élaboration du cahier des charges, paramétrage, mise à jour).

Pour certains projets, ils doivent en outre s’impliquer dans le recensement des sujets à haut risque et la mise à jour des dossiers familiaux antérieurs.

Les expériences pilotes 1, 4 et 5 ont, par ailleurs, recruté un médecin coordonateur / chef de projet. En partenariat avec les médecins porteurs du projet, celui-ci est généralement impliqué dans :

la création de la structure de coordination interrégionale (projets 1 et 4) ou multi-sites (projet 5) ;

la coordination et l’appui des équipes partenaires ;

l’organisation et la gestion des RCP communes ;

l’élaboration, la programmation et le contrôle des PPS ;

l’organisation des actions d’information et de formation.

L’absence d’un chef de projet dédié au sein des quatre autres expériences pilotes pourrait poser problème à terme, compte tenu des nombreuses actions transversales à mettre en œuvre puis à gérer.

Enfin, il est à noter que deux projets (projets 2 et 6) ont sollicité, sur une période donnée, l’appui d’un informaticien : 0,25 ETP dédié pour le projet 2 et 0,1 ETP pour le projet 6. Bien que les expériences pilotes aient généralement sollicité des prestataires extérieurs pour développer les bases de données de suivi, l’absence d’un informaticien en interne, affilié directement au projet ou en appui, peut ralentir le processus d’informatisation. Celui-ci, qui comprend plusieurs étapes successives assez longues, est en effet complexe et soulève de nombreuses problématiques difficiles à résoudre sans l’appui régulier d’une équipe informatique.


SYNTHÈSE ET PERSPECTIVES Les expériences pilotes retenues dans le cadre de l’appel à projet 2009 d’oncogénétique ainsi que le centre de suivi des femmes à haut risque porté par l’hôpital Tenon et existant depuis 2006, ont pour objectifs de mettre en œuvre un ensemble d’actions visant à intégrer, faciliter et améliorer le suivi et la prise en charge globale, médicale et chirurgicale, des personnes prédisposées héréditairement au cancer. Porteuses d’une mutation d’un gène de prédisposition ou bien sans mutation familiale identifiée mais à risque élevé de cancer de par leur histoire familiale ou personnelle, ces personnes doivent en effet pouvoir bénéficier d’une prise en charge spécifique, basée sur la surveillance et/ou la chirurgie prophylactique, et adaptée aux différents risques tumoraux associés. Au 31 mai 2011, tous les projets suivis par l’INCa ont engagé les actions nécessaires à cette prise en charge multidisciplinaire.

Sur le plan organisationnel, les projets 1, 2, 5, 6 et 7 (Basse-Normandie - Haute Normandie, Bourgogne – Franche-Comté et les trois projets franciliens) présentent de nombreuses similitudes. Couvrant une à deux régions, ils comprennent chacun deux à trois équipes d’oncogénétique qui s’associent pour déterminer et prioriser ensemble les actions à mener afin de mettre en œuvre la prise en charge multidisciplinaire des personnes prédisposées héréditairement au cancer. Leurs schémas organisationnels d’élaboration et de présentation des programmes personnalisés de suivi (PPS), les caractéristiques et fonctionnalités des bases de données de suivi sélectionnées, le mode d’organisation pratiqué en interne pour coordonner la prise en charge multidisciplinaire sont finalement assez proches. Seule la démarche adoptée pour convier les professionnels extérieurs à participer au réseau de prise en charge peut différer d’un projet à l’autre. À l’inverse, les projets alsaciens (3) et Phare Grand Ouest (4) ont opté pour un schéma organisationnel différent, impliquant la structuration d’une cellule de coordination régionale (3) ou interrégionale (4). Au fonctionnement assez autonome, celle-ci soutient les équipes locales en encadrant l’ensemble des missions transversales liées à la prise en charge multidisciplinaire des personnes à haut risque. D’une manière générale, elle gère ainsi l’élaboration et le circuit de remise du PPS (entièrement pour le projet 4, selon la complexité de la prise en charge pour le projet 3), la base de données de suivi, les messages de rappel à la personne à haut risque concernée et/ou à son médecin référent. Par contre, elle n’intervient pas directement dans l’organisation des circuits locaux de prise en charge, que ce soit au sein des établissements porteurs du projet ou à l’extérieur. Cette mission reste majoritairement sous la responsabilité des équipes locales associées qui, pour ce faire, collaborent avec les interlocuteurs susceptibles d’intervenir dans le suivi, en interne ou à l’extérieur.

Après à une phase plus ou moins longue de préparation et de structuration, l’activité d’élaboration et de présentation des PPS est bien en place pour l’ensemble des projets. Le déploiement de cette action se fait généralement en plusieurs étapes. Remis, dans un premier temps, aux personnes à haut risque nouvellement identifiées, en 2010 et/ou 2011, selon un mode de fonctionnement uniquement prospectif, les PPS seront ensuite proposés aux personnes identifiées au cours des années précédentes, après recensement puis prise de contact avec ces personnes et/ou leurs médecins référents, et enfin mise à jour des dossiers familiaux. À moyen terme, l’objectif est par conséquent d’élargir le programme aux personnes à haut risque recensées avant la mise en œuvre des expériences pilotes, si bien que le nombre de personnes bénéficiant d’un PPS devra être supérieur au nombre de personnes à haut risque identifiées de façon prospective.


L’établissement du PPS constitue un point de départ indispensable, garantissant le suivi à long terme d’une personne à haut risque au sein d’un réseau de partenaires clairement identifiés et qualifiés. La personne prise en charge doit alors pouvoir choisir entre un suivi au sein des établissements porteurs du projet ou un suivi par des partenaires extérieurs, exerçant à proximité de son lieu de résidence. En interne, la majorité des projets a renforcé ses interactions avec les services spécialisés de prise en charge afin de permettre la mise en place de fonctionnements conjoints. Ces nouvelles organisations coordonnées entre équipes ont pour objectifs de fluidifier les circuits de prise en charge multidisciplinaire, de favoriser l’adhésion des personnes à haut risque aux programmes et par conséquent de garantir leur suivi régulier sur du long terme. Toutes les expériences pilotes se sont par ailleurs rapprochées des professionnels exerçant à l’intérieur du territoire couvert par le programme afin de structurer des réseaux de partenaires.

Les expériences pilotes rencontrent cependant plusieurs types de difficultés communes.

Le processus de recensement et de sollicitation des personnes à haut risque identifiées avant la mise en œuvre des expériences pilotes est souvent chronophage, nécessitant un investissement important de la part des différents acteurs impliqués. Dans ce contexte, certaines expériences pilotes ont d’ailleurs octroyé, entre autres missions, à une partie du personnel recruté, le recensement de ces familles et la mise à jour des dossiers antérieurs.

Bien que la réflexion soit assez aboutie pour l’ensemble des expériences pilotes, l’informatisation reste complexe. Il s’agit cependant d’une étape indispensable au suivi à long terme, permettant une programmation des consultations et examens de suivi et un rappel des rendez-vous planifiés. Au 1er octobre 2011, la base de données de suivi est opérationnelle pour deux des sept projets, en cours d’installation pour trois projets et en cours d’élaboration pour les deux derniers. Par ailleurs, le recul est aujourd’hui insuffisant pour savoir si le recueil des données de suivi posera ou non problème, particulièrement sur le plan de la compliance des équipes extérieures à transmettre ces données ainsi que sur la centralisation de données concernant des personnes prises en charge dans des établissements de santé différents.

Enfin, l’adhésion des professionnels extérieurs peut s’avérer difficile à obtenir autour de modalités de collaboration pouvant être perçues comme contraignantes avec, notamment, un engagement du partenaire à respecter des critères stricts d’assurance qualité et à ne pas effectuer de dépassement d’honoraires.

Finalement, l’expérience acquise par l’ensemble des acteurs impliqués et le retour d’information à l’INCa devraient faciliter le déploiement national de la mesure, prévu au cours de l’année 2012. Certaines actions mises en place pourraient ainsi être mutualisées :

les recommandations relatives aux critères d’inclusion des personnes à risque héréditaire de cancer sans mutation familiale détectée ;

l’élaboration des documents supports ;

le consentement ou la non-opposition des personnes prises en charge ;

l’informatisation et les modalités de déclaration des bases de données à la CNIL ;

la sollicitation des professionnels extérieurs et les modalités de collaboration…

L’objectif final est de garantir, sur l’ensemble du territoire, une prise en charge personnalisée et multidisciplinaire à toutes les personnes présentant un risque héréditaire de cancer identifiées par le dispositif d’oncogénétique.


ANNEXES ANNEXE A Composition du comité de suivi

L’INCa a mis en place un comité chargé de suivre l’état d’avancement des projets, les perspectives d’évolution et les éventuelles problématiques rencontrées. Il se compose :

des membres du comité d’évaluation de l’appel à projets 2009 d’oncogénétique

Pr. Gareth EVANS St Mary’s Hospital MANCHESTER Président Oncogénéticien

Pr. Thierry FRÉBOURG CHU

Centre Henri Becquerel ROUEN Vice-président

Oncogénéticien

Pr. Sylvie ODENT CHU RENNES Généticienne

Pr. Dominique BONNEAU CHU ANGERS Généticien

Pr. Xavier JEUNEMAITRE AP-HP HEGP PARIS Généticien

Pr. Pascal PUJOL CHU

Centre Val d’Aurelle MONTPELLIER Oncogénéticien

Dr. Bruno BUECHER Institut Curie

Hôpital René Huguenin PARIS Gastroentérologue

Oncogénéticien

Dr. Sylvia GIARD Centre Oscar Lambret LILLE Chirurgien

Dr. Daniel SERIN Institut Sainte Catherine AVIGNON Clinicien

Dr. Isabelle DOUTRIAUX Centre René Gauducheau NANTES Radiologue

Dr. Philippe TROUFLÉAU Centre Alexis Vautrin NANCY Radiologue

de deux représentants du Groupe Génétique et Cancer

Dr. Christine LASSET Centre Léon Bérard LYON Oncogénéticienne

Pr. Hagay SOBOL Institut Paoli Calmettes MARSEILLE Oncogénéticien


ANNEXE B Etat des lieux des actions réalisées par les expériences pilotes pour mettre en œuvre les PPS

Projets 1 2 3 4 5 6 7

Basse Normandie Haute Normandie

Bourgogne Franche Comté

Alsace Phare Grand Ouest Ile-de-France EGP-CCH-SAT

Ile-de-France Institut Curie

Ile-de-France TNN-PSL

RCP Description des RCP dédiées, entièrement ou en partie, à la définition des PPS, créées ou formalisées en 2010 et 2011

RCP

1

Thématique S-O (1) S-O et DIG S-O et DIG

Cancers héréditaires ou Générales DIG (2)

S-O S-O

Champ Local Local Local Local Local Local Local

Fréquence 1X / mois 1X / mois 4-6X / mois

(selon l'équipe) variant d'une équipe

à une autre 2-4X / mois

(selon l'équipe) 1-4X / mois

(selon l'équipe) 1-2X / mois

Moyens mis en œuvre Réunion Réunion Réunion Réunion Réunion Réunion Réunion

RCP

2

Thématique Cancers héréditaires S-O et DIG Oncogénétique Oncogénétique DIG - -

Champ Interrégional Interrégional Régional Interrégional Multi-sites - -

Fréquence 1X / mois 1X / 2 mois 1X / 2 mois 1X / 2 mois 1X / 3 mois - -

Moyens mis en œuvre Vidéoconférence Vidéoconférence Vidéoconférence Vidéoconférence Réunion - -

Nombre total en 2011 (2) 20 10 30 65 28 7 8

Nombre total en 2010 10 16 32 83 61 - 17

DOCUMENTS ASSOCIÉS Documents remis aux personnes à haut risque lors de la présentation des PPS, élaborés ou mis à jour en 2010 et 2011

Livret de présentation de l'expérience pilote -

Carnet personnalisé de suivi Seins-Ovaires NA

Carnet personnalisé de suivi Pathologies digestives

en cours en cours en cours NA NA

Consentement éclairé NA

Autres Plaquette d'information

Courrier d'information

Fiche personnalisée de suivi, courrier

d'information

Plaquette d'information

Questionnaire de satisfaction, site internet

- -

(1) S-O : syndrome seins-ovaires / DIG : pathologies digestives (2) Période prise en compte : 01/01–31/05/2011, 05/05–31/05/2011 pour le site de Paris du projet 6


ANNEXE C Schéma organisationnel adopté pour élaborer et présenter le PPS, nombre de personnes à haut risque ayant bénéficié d'un PPS en 2010 et 2011, sur une période donnée (syndrome seins-ovaires et pathologies digestives confondus)

Projets Schéma organisationnel d’élaboration et de présentation du PPS

Nombre de personnes à haut risque ayant bénéficié d’un PPS

2010 2011


Elaboration du PPS lors d’une RCP dédiée (1)

Présentation du PPS lors de la consultation de rendu du

résultat ou lors de la consultation de suivi

289 01/01-31/12

12 mois

149 01/01-31/05

5 mois

2 Bourgogne

Franche-Comté

127 15/03-31/12

9,5 mois

202 01/01-31/05

5 mois

6 Ile-de-France Institut Curie -

22 13/05-31/05

0,6 mois

7 Ile-de-France

TNN-PSL

41 01/01-31/12

12 mois

29 01/01-31/05

5 mois

3 Alsace

Prise en charge standard

Formalisation d’un PPS par la cellule de coordination à partir des éléments recueillis et des référentiels pré-établis

Validation sur site par l’oncogénéticien responsable

Présentation du PPS lors d’une consultation programmée

Prise en charge complexe

Discussion du dossier et élaboration du PPS en RCP locale, voire en RCP régionale de recours et d’expertise (1)

Présentation du PPS lors d’une consultation dédiée ou

transmission du PPS par courrier à la personne concernée

- 47

01/01-31/05 5 mois

4 Phare Grand Ouest

Elaboration d’un dossier d’inclusion par le référent local, en respectant les référentiels mis en place au sein de

l’interrégion

Formalisation d’un PPS par la coordination interrégionale à partir des éléments transmis et des référentiels pré-établis

Validation du PPS, sous la responsabilité de l’oncogénéticien en charge du patient, soit par un enregistrement direct dans le contexte d’une application simple du référentiel, soit lors

d’une RCP locale ou interrégionale (1)

Transmission du PPS par courrier à la personne concernée

ainsi qu’au(x) médecin(s) référent(s)

- 169

21/02-31/05 3,3 mois


Projets Schéma organisationnel d’élaboration et de présentation du PPS

Nombre de personnes à haut risque ayant bénéficié d’un PPS

2010 2011

5 Ile-de-France EGP-CCH-SAT

Demande d’inscription au programme de la part d’un médecin, d’un oncogénéticien

Etude de la demande par une équipe multidisciplinaire au cours d’une RCP sur site (1)

ou d’une RCP multi-sites (1),

selon la complexité du dossier

En cas d’inscription justifiée, présentation du PPS lors d’une

consultation dédiée ou transmission du PPS par courrier

Réalisation d’un bilan clinique et d’examens

complémentaires au sein de l’un des trois sites ou bien à l’extérieur, sous la responsabilité du médecin référent

En fonction des résultats des examens, redéfinition

éventuelle du PPS au cours d’une RCP (1)

350 01/01-31/12

12 mois

200 01/01-31/05

5 mois

(1) Les caractéristiques de ces RCP sont présentées au sein de l’ANNEXE B


ANNEXE D Description et caractéristiques des bases de données de suivi retenues par les projets 1, 2, 4, 5 et 7, installées ou en cours d’installation

Projets 1 2 4 5 7



Phare Grand Ouest Ile-de-France EGP-CCH-SAT


BDD Description de la BDD de suivi utilisée ou en cours d'installation et/ou d'évaluation, principales procédures d'utilisation mises en place

Date de début d'exploitation

Novembre 2011

(date prévue) 07/06/2010

Novembre 2011

(date prévue) 01/05/2010

Octobre 2011

(date prévue)

Désignation Module Génétique

Société Technidata

Module CSOnline

Société Clinsight

Logiciel Voozanoo

Société Epiconcept

Logiciel Cologene

Société Cleveland Clinic

Logiciel Middlecare

Société Evolucare

Des

crip

tion

Cara

ctér

isti

ques

Création d'un dossier patient et d'un dossier familial avec inscription du 1er dans le 2nd

Structuration des informations individuelles et familiales autour d'un arbre généalogique dynamique

Comptes rendus, prescriptions d’analyses génétiques et d’examens de dépistage, RCP

Gestion des rendez-vous de suivi

BDD centralisée accessible via Internet

Identité du patient, données génétiques et antécédents familiaux, pathologie, suivi médical relatif à la pathologie étudiée

BDD centralisée accessible via Internet / Dossier patient informatisé

Identité du patient, définition du PPS, intégration de comptes rendus

Gestion des rendez-vous de suivi par édition de listes de travail et envoi de courrier via publipostage

Exploitation statistique des données

BDD multiutilisateurs sécurisée

Paramétrage, recueil et gestion des informations individuelles et familiales des sujets à haut risque

Recueil des annotations cliniques relatives aux pathologies digestives : description des polypes ou cancers, signes extra-coliques, chirurgies, médicaments, résultats des examens, suivis...

BDD centralisée accessible via Internet / Dossier patient informatisé

Etablissement de rapports médicaux standardisés via des formulaires paramétrables

Exploitation statistique des données

Intégration de compte rendus et d'images, consultation sécurisée

Mod

alit

és d

'acc

ès

Sécu

rité

des

don

nées

Authentification des utilisateurs autorisés par un code d'accès personnel

Définition de différents profils d’utilisateurs avec droits plus ou moins restrictifs

Authentification des utilisateurs autorisés par un code d'accès personnel


Paramétrage et modifications par les data managers uniquement

Circulation des données entre équipes via le réseau DMZ sécurisé

Authentification des utilisateurs autorisés par un code d'accès personnel ou carte CPS/CPA


Historique des accès

Hébergement de la BDD dans un centre sécurisé avec sauvegarde systématique régulière

Circulation sécurisée des données via un chiffrement SSL 256 bits

Authentification des utilisateurs autorisés par un code d'accès personnel : 10 personnes autorisées uniquement

Circulation des données entre équipes via un réseau sécurisé

Authentification des utilisateurs autorisés par un code d'accès personnel : Active Directory (AD) de l'APHP (identifiant institutionnel unique)


Historique des accès à disposition des patients concernés

Sauvegarde quotidienne systématique

Recu

eil

Enre

gist

rem

ent

Cont

rôle

des

don

nées

Enregistrement des données en ligne, au moment de la consultation

Définition et/ou mise à jour du PPS et des recommandations de prise en charge en fonction des conclusions de la RCP ou des résultats des examens génétiques

Contrôle de la cohérence des données non explicité


Création de commentaires de saisie ou de questions pour tout item problématique

Programmation de tests pour contrôler la cohérence des données, la logique des informations, la chronologie des données


Programmation de tests pour contrôler la cohérence des données, la logique des informations enregistrées, la chronologie des données

Historique des actions réalisées sur la BDD


Mise à jour après chaque examen de suivi

Procédure de recueil, d’enregistrement, de contrôle des données non explicitée


Projets 1 2 4 5 7



Phare Grand Ouest Ile-de-France EGP-CCH-SAT


Inte

rfac

e en

tre

équi

pes

Installation sur le site de Rouen en premier lieu

Communication avec Caen et Le Havre non explicitée

Outil commun avec les laboratoires d’oncogénétique afin d'optimiser la réalisation des analyses constitutionnelles

Interface entre équipes via internet sur un réseau sécurisé Interface entre équipes via internet Interface entre équipes via internet

sur un réseau sécurisé

Application interfacée avec différents logiciels institutionnels (AD, GILDA, AGENDA, URQUAL, RADOS, DIAMIC)

Communication entre équipes non explicitée

Prog

ram

mat

ion

et r

appe

l des

re

ndez

-vou

s

Procédure de programmation et rappel des rendez-vous prévue mais non explicitée

Paramétrage de messages d’alerte immédiats ou planifiés afin de programmer les rendez-vous de suivi (3-4 mois avant la date théorique) et de les rappeler s’ils n’ont pas été réalisés (3-4 mois après la date théorique)

Programmation des rendez-vous selon la périodicité des examens de suivi définie au sein du PPS

Publication de listes de travail

Courrier de rappel édité automatiquement via publipostage puis adressé à la personne prise en charge et au médecin référent

En cas de non-retour des comptes rendus de suivi, renouvellement du rappel par courrier puis par téléphone, selon un délai défini

Paramétrage de messages d’alerte planifiés (type d’examen et date prévue) afin de programmer les rendez-vous de suivi (2 mois avant la date théorique)

Programmation des rendez-vous et coordination avec les différents plateaux techniques afin de pouvoir réaliser l’ensemble du bilan sur un minimum de temps

Courriers de convocation édités puis adresser à la personne prise en charge et au médecin référent

Programmation et rappel des rendez-vous non possible avec le logiciel Middlecare mais interface avec les logiciels institutionnels disposant de ces fonctionnalités (GILDA AGENDA)

En cas de rendez-vous non enregistré à l'échéance, paramétrage de messages d’alerte permettant au secrétariat de renouveler la convocation

ENREGISTREMENTS Nombre de personnes à haut risque ayant bénéficié d'un enregistrement au sein d'une BDD de suivi en 2010 et 2011, sur une période donnée

2011 01/01-31/05

5 mois - 309

227

(Excel) 140

31

(Excel)

2010 01/01-31/12

12 mois (1)

- 643 42

(Excel) 160

105

(Excel)

(1) Sauf pour le projet 4, du 01/11/2010 au 31/12/2010 (2 mois) et pour le projet 5, du 01/05/2010 au 31/12/2010 (8 mois)


ANNEXE E Actions réalisées par les expériences pilotes pour faciliter l’accès aux compétences multidisciplinaires au sein des établissements porteurs du projet

Projets 1 2 3 5 6 7



Alsace Ile-de-France EGP-CCH-SAT

Ile-de-France Institut Curie


SERVICES ASSOCIÉS Au sein des établissements porteurs du projet, services impliqués dans la prise en charge multidisciplinaire des personnes à haut risque

Gynécologie pour 2 équipes sur 3

(endomètre)

Gastroentérologie pour 2 équipes sur 3

NA NA

Imagerie médicale

pour 2 équipes sur 3

en cours

Oncologie pour 2 équipes sur 3

-

Autre(s) spécialité(s)

Chirurgie digestive

pour 2 équipes sur 3

Chirurgie

Anatomopathologie

Dermatologie

Pédiatrie

Chirurgie générale

Chirurgie digestive

Anatomopathologie

Plateforme de génétique moléculaire

Chirurgie digestive

Anatomopathologie

Plateforme de génétique moléculaire

Chirurgie sénologique et gynécologique

Psycho-Oncologie

Anatomopathologie

Psycho-Oncologie

Chirurgie plastique

ACTIONS Actions mises en œuvre en 2010 et 2011 pour optimiser la prise en charge multidisciplinaire au sein des établissements porteurs du projet

Rouen et Caen S-O : mise en place d’une journée mensuelle de prise en charge pluridisciplinaire à partir d’octobre 2011

Dijon S-O : organisation du suivi pluridisciplinaire par le secrétariat de l'expérience pilote, programmation des examens et des CS de suivi sur une seule journée

DIG : mise en place d'une CS de recours mensuelle

Besançon S-O et DIG : mise en place d'une CS pluridisciplinaire de suivi

Strasbourg et Colmar Respect des filières de soins existantes

Organisation de l’activité de recours et d’expertise

Rédaction de référentiels de surveillance et de prise en charge à la disposition des acteurs impliqués

EGP, CCH et SAT Création d'un centre de suivi dédié en charge de l'organisation du suivi pluridisciplinaire

Si possible, programmation des examens et des CS de suivi sur une seule journée

Selon le site, possibilité de guichet unique

Uniformisation des pratiques entre les 3 sites en cours de réalisation

Paris et Saint-Cloud Organisation d'un circuit de prise en charge multidisciplinaire et d'un circuit pour l'activité de recours

Rédaction de référentiels de surveillance et de prise en charge à la disposition des acteurs impliqués

Guichet unique

Programmation des examens de suivi sur une seule journée

Programmation de la CS de suivi une semaine après

TNN Coordination du suivi pluridisciplinaire

TNN et PSL Guichet unique

Programmation des examens de suivi sur une seule journée

Programmation de la CS de suivi deux semaines après au plus tard

S-O : syndrome seins-ovaires / DIG : pathologies digestives / CS : consultation


ANNEXE F Etat des lieux des contacts pris et des partenariats établis avec les professionnels extérieurs

Proj

ets

Médecine de ville Etablissements publics Etablissements privés

Autres (RRC, structures départementales de dépistage, associations…)

1. N

orm

andi

e Villes NR

Villes Alençon, Argentan, Avranches-Granville, Cherbourg, Flers

Villes Avranches, Caen, Cherbourg, Rouen

RRC ONCO-NORMAND, Haute-Normandie Association EMMA, Seine-Maritime Association DECADE, Eure Association MATHILDE, Calvados Association IRIS, Manche

Contacts / Partenariats Gynécologues : NR Gastroentérologues : NR Radiologues : NR

Partenariats Gynécologie : 5 Gastroentérologie : 0 Imagerie médicale : 3


2. B

ourg

ogne

Fra

nche

-Com

té Villes

Auxerre, Beaune, Belfort, Besançon, Chalon-sur-Saône, Chaumont, Cosne-sur-Loire, Dijon, Dole, Le Creusot, Montbéliard, Nevers, Pontarlier, Prauthoy, Quetigny, Talant, Vesoul

Villes Auxerre, Belfort-Montbéliard, Le Creusot, Lons le Saunier, Pontarlier, Sens

Villes Auxerre, Chalon-sur-Saône RRC ONCOLIE, Franche-Comté

RRC ONCOBOURGOGNE ADEMAS 71, Saône-et-Loire Association FMC des médecins généralistes, Franche-Comté Réseau Polypose, France

Contacts / Partenariats Gynécologues : 228 / 20 Gastroentérologues : 146 / 6 Radiologues : 181 / 5 Oncologues : 31 / 2

Partenariats Gynécologie : 2, 3 en cours Gastroentérologie : 1, 2 en cours Imagerie médicale : 0


3. A

lsac

e

Ville Strasbourg

Ville Mulhouse

Ville Strasbourg

RRC CAROL, Alsace ADECA, Alsace ADEMAS, Alsace

Contacts / Partenariats Gynécologues : 0 Gastroentérologues : 1 / en cours Radiologues : 0

Contacts / Partenariats Gynécologie : 0 Gastroentérologie : 1 / en cours Imagerie médicale : 0

Partenariats Gynécologie : 1 en cours Gastroentérologie : 1 en cours Imagerie médicale : 0

4. G

rand

Oue

st Villes

NP - - Structures départementales de dépistage des 18 départements

Contacts / Partenariats Gynécologues : 0 Gastroentérologues 0 Radiologues : 900 / en cours

- -

5. Id

F EG

P-CC

H-S

AT Ville / Région

Paris / IdF

Villes Bobigny, Longjumeau, Paris, Vincennes

Villes Anthony, Evry, Osny, Paris

Association HNPCC SFED

Contacts / Partenariats Gynécologues : 20 / 6 Gastroentérologues : 110 / 26 Radiologues : 1 /1 Oncologues : 2 / 1

Partenariats Gynécologie : 1 Gastroentérologie : 2, 5 en cours Imagerie médicale : 0

Partenariats Gynécologie : 1 en cours Gastroentérologie : 4, 1 en cours Imagerie médicale : 0

6. Id

F Cu

rie

Ville / Région Paris / IdF

Villes Cergy-Pontoise, Eaubonne, Lagny, Paris, Saint-Cloud, Senlis, Suresnes

Villes Boulogne-Billancourt, Levallois-Perret, Neuilly-sur-Seine, Paris, Trappes Réseau Gynécomed : 270

gynécologues et médecins généralistes de ville, 10 établissements de santé Contacts / Partenariats

Gynécologues : cf Gynécomed Radiologues : 6 /en cours

Partenariats Gynécologie : 3 en cours Imagerie médicale : 3 en cours Oncologie : 4 en cours Chirurgie : 1 en cours

Partenariats Gynécologie : 3 en cours Imagerie médicale : 1 en cours Oncologie : 2 en cours Chirurgie : 2 en cours

7. Id

F TN

N-P

SL

Ville / Région Paris / IdF

Ville Paris -

Réseau Gynécomed : 270 gynécologues et médecins généralistes de ville, 10 établissements de santé

Contacts / Partenariats Gynécologues : 134 / en cours Radiologues : en cours / 1

Partenariats Gynécologie : 3 en cours Imagerie médicale : 0

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BILEXPIL12

Institut National du Cancer52, avenue André Morizet

92513 Boulogne-Billancourt Cedex

Tél. : 0141105000Fax : 0141105020

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Toutes les informationssur le Plan cancer 2009-2013www.plan-cancer.gouv.fr

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