BILAN A REALISER DEVANT UNE SYNCOPE Jeudi 7 AVRIL 2011 FMC DE GRASSE Docteur Manuel IMIANITOFF...
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BILAN A REALISER DEVANT UNE SYNCOPE
Jeudi 7 AVRIL 2011FMC DE GRASSE
Docteur Manuel IMIANITOFFCARDIOLOGUE
4, avenue Robert Soleau 06600 ANTIBES
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DEFINITION D’UNE SYNCOPE
• Perte de conscience transitoire due à une hypoperfusion cérébrale globale transitoire
• Caractérisée par début rapide, durée brève, retour rapide spontané et complet à la conscience
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Formule magique
TA= Débit cardiaque X résistances vasculaires
VES FC PΣ (VD) Σ (VC)
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Syncope « canada dry »ça ressemble à une syncope mais ce n’est pas une syncope !!
• PDCT mais autre mécanisme que l’ hypoperfusion cérébrale globale– Crise d’épilepsie– Troubles métaboliques
(hypoglycémie, hypoxie, hypocapnie par hyperventilation)
– Intoxications– AIT vertébro basilaire
• Sans altération de la conscience– Drop attack– Chutes– Pseudosyncope psychogène– AIT carotidien
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Classification des syncopesbases physiopathologiques
3 types de syncopes– Réflexe (neuromédiée):
bradycardie/VD
– HypoTA orthostatique:Déficit de la VC
– Cardiaque
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Syncope secondaire à une hypotension orthostatique
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Syncope cardiaque
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Etiologies des syncopes
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Syncope réflexe
• Vasovagale– Inititée par un stress: peur, douleur, sang– Inititiée par le stress orthostatique
• Situationnelle– Toux, éternuement– Stimulation gastro intestinale: déglutition,
défécation,douleur viscérale– Miction– Post-effort, post-prandial
• Syndrome du sinus carotidien
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Syncope due à une hypotension orthostatique
• Altération primaire du SNA– Dysautonomie pure, Atrophie systématisée multiple,
maladie de Parkinson, Démence à corps de Lewy
• Altération secondaire du SNA– Diabète, Amylose, urémie, lésions moelle épinière
• Drogues– Alcool, vasodilatateurs, diurétiques, phénotiazines,
antidépresseurs
• Hypovolémie– Hémorragie, diarrhée, vomissements
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Syncopes cardiaques
• Syncopes rythmiques– Bradycardie
• Dysfonction sinusale, sd brady/tachy• Bloc AV• Dysfonction PM ou DAI
– Tachycardie• TSV ou TV
– Iatrogène: brady ou tachy induites par médicaments• maladies structurelles
– Cardiopathies: valvulopathies, IDM, SCA, CMH, tumeurs cardiaques, tamponade, anomalie coronaire congénitale, dysfonction valve prothétique
– Autres: EP, Dissection Aortique, HTAP
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Epidémiologie
Symptôme très fréquent:3% des hommes/ an et 3,5% des femmes/ an (Etude Framingham )Prévalence augmente avec l'âge: - < 40 ans, l’hypotension orthostatique = cause rare de syncope - l’hypotension orthostatique= fréquente chez sujets très âgés le taux élevé de syncopes inexpliquées justifie de nouvelles stratégies d’évaluation et de
diagnostic.
Causes des syncopes: retrouvée dans 75 % des cas:
– Vasovagales ( 55%)– Cardiaques ( 10%)– Orthostatiques (10%)
» Emerg Med J 2006;23:589» Eur Heart J 2001;22:1256
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Pronostic• FDR Mort subite cardiaque:
– Les maladies cardiaques structurales et les atteintes électriques primaires.• L’hypotension orthostatique :risque de décès X2 (sévérité des
comorbidités). • les sujets jeunes sans atteinte structurale ou électrique et qui ont des
syncopes réflexes ont un excellent pronostic. • La plupart des décès et des évènements graves sont plus liés à la sévérité
de la maladie sous-jacente qu’aux syncopes per se. • Environ 1/3 des patients ont 1ou plusieurs récidives de syncope dans les
trois ans qui suivent. • Des évènements majeurs, comme fractures et accidents de véhicule à
moteur, surviennent chez 6 % des patients, • Des atteintes mineures, comme des ecchymoses, chez 29 %.• Syncopes récidivantes: retentissement important sur la qualité de vie,
réduisent la mobilité, les aptitudes usuelles et favorisent la dépression, les douleurs et la sensation d’inconfort.
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Prise en charge initiale
• Interrogatoire soigneux ++++++• Examen clinique avec recherche d’hypotension
orthostatique• ECG systématique• En fonction des données recueillies
– MSC chez patients > 40 ans– ETT (cardiopathie)– Surveillance ECG (Holter-ECG, R-Test ….)– Test d’inclinaison
• Diagnostic étiologique réalisé dans 25-50% cas
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Tests Diagnostiques• Massage sinus carotidien• Passage en position debout
– Lever actif– Test d’inclinaison (Tilt-Test)
• Surveillance ECG continue– Holter-ECG– Holter-ECG longue durée– Enregistreur continus externes (R-Test)– Holter Implantable +++
• Télémétrie à distance• EEP( exploration électrophysiologique)• Tests spécifiques (ATP, Ajmaline)• Autres: imagerie cardiaque, épreuve d’effort, KT, Cs psy, EEG …
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Nouveautés 2011 en rythmologie
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Holter ECG longue durée• AFT 1000 Holter Supplies
– Durée d’enregistrement de 22 jours +++
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Miniaturisation des Holter-ECG
- La durée de l’enregistrement= 7 jours
-l’adhésion du boîtier à la peau avec les nouveaux matériels, ne devrait plus poser des difficultés.
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Holter ImplantableReveal XT(Medtronic)- durée de vie de 3 ans - une taille= clé USB
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Cas cliniques
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Jeune homme de 28 ans
Histoire
• 8 à10 épisodes syncopaux sur l’année écoulée
• Nombreuses chutes avec contusions
• Crainte des chutes et de la conduite
• Nombreux passages aux urgences sans diagnostics
Examens réalisés
• ECG, Holter, R-test, et massage sino-carotidien : négatifs
• Tilt test et Etude électrophysiologique normaux
• Suspicion de troubles psychologiques
mise en place Holter implantable
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Nouvel épisode syncopal après 1 mois
Diagnostic
• Tachycardie ventriculaire à plus de 190/min• Ablation et médication• 6 mois après, le patient reste asymptomatique
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Femme active de 54 ans
Histoire
• Episodes syncopaux tous les 6 mois
• Crainte de « perdre le contrôle de sa vie »
• Se questionne sur sa santé mentale
• Grande voyageuse : crainte de décéder à l ’étranger
Examens réalisés
• Visites aux urgences et examens cardiologiques sans diagnostic
• ECG, Holter, 2 R-tests, et massages du sinus carotidien négatifs
mise en place Holter implantable
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Nouvel épisode syncopal après 3 mois
Diagnostic
• Tachycardie supra-ventriculaire à 210/min pendant 3 minutes• Traitement par Quinidine• La patiente a repris ses activités
=Activation point 0.2nV
0.10.0
-0.1
-0.2
0.20.10.0
-0.1
-0.2
0.20.10.0
-0.1
-0.2:28:27:26:25:24:23:22:21:20
:20:19:18:17:16:15:14:13:12
:12:11:10:09:08:07:06:05:04
11:35:04
11:35:12
11:35:20
P
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Jeune fille de 16 ans
Histoire
• 2 syncopes inexpliquées lors d ’événements familiaux importants
• Antécédents familiaux avec cas de syncopes et d ’arrêts respiratoires
Examens réalisés
• ECG, Holter, R-test, et massage sino-carotidien : négatifs
• Tilt test et Etude électrophysiologique normaux
• Echocardiographie et IRM normales
• Evaluation psychiatrique
Mise en place Holter implantable
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DiagnosticNouvel épisode syncopal après 3 mois
• Torsade de pointes se terminant spontanément• Implantation d’un défibrillateur cardiaque• La patiente ne souffre plus de syncopes
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Enregistreur automatique d’événements cardiaques de longue durée
• R-TEST (NOVACOR)– 45g
– 8 jours
– étanche
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Télécardiologie
- Les stimulateurs et défibrillateurs cardiaques modernes peuvent être équipés de la télécardiologie. - En effet, ces prothèses sont équipées d’une antenne permettant soit d’envoyer directement le message, soit d’être interrogés par un boîtier externe qui est fourni au patient. - Ce boîtier enverra ensuite les informations aux médecins soit sous forme de sms codés envoyés via le réseau GSM, soit par le réseau de téléphonie filaire
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Télétransmission d’ECG
Appareil permettant la télétransmission de l’ECG
- Poser la carte sur poitrine- Appuyer sur le bouton- Transmis automatiquement à un centre
de traitement des données grâce à votre mobile
- Utile pour diagnostic des palpitations- Surveillance des traitements anti
arythmiques- Dépistage de la FA- NON indiqué dans les syncopes !!
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Conclusions
• Evaluation initiale– Diagnostic de la syncope (éliminer autres PDCT)– Diagnostic étiologique pour traitement adapté– Stratification du risque de MSC :Maladie cardiaque
sous jacente +++
• Bilan systématique simple:– Interrogatoire (ATCD MS familiale +++)– Examen clinique avec TA couchée et debout pendant
3 min– ECG systématique
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Sources bibliographiques
• F.DELAHAYE.Les propositions de la Société Européenne de Cardiologie. Cardiologie Pratique 2010;927:1-8
• Guidelines for diagnosis and management of syncope (version 2009).Eur Heart Journal (2009);30:2631-2671.
• Pertes de connaissance brèves de l’adulte: prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes.Recommandations HAS 2008.
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Merci de votre attention !