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FAIBiOLA MENEGAT UFSC/ODONTOLOGIA BIBLIOTECA SETOQint
AVALIAÇÃO DO MÉTODO CELL BLOCK COMO EXAME COMPLEMENTAR
NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LESÕES CÍSTICAS DOS MAXILARES
E 0 TUMOR ODONTOGÊNICO CERATOCiSTICO
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Radiologia e Imaginologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Radiologia Odontológica
Orientadora: Profa. Dra. Liliane Janete Orando Co-orientadora: Profa. Dra. Elena Riet Correa Rivero
FLORIANÓPOLIS
2006
AVALIAÇÃO DO MÉTODO CELL BLOCK COMO EXAM CO TA
NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LESÕES CÍSTICAS DOS MAXILARES
E 0 TUMOR ODONTOGÊNICO CERATOCÍSTICO
Autora:
FABIOLA MENEGAT
CirurgiA-dentista graduada pela UFSC
Aluna do Curso de Especialização em Radiologia Odontolágica e Imaginologia do Centro de Ciências da Saúde
da Universidade Federal de Santa Catarina
Orientadora:
Profa. Dra. LILIANE JANETE ORANDO
Doutora em Estomatologia, Professora Adjunto HI do Departamento de Patologia e do Ambulatório de
Estomatologia do HU / Universidade Federal de Santa Catarina
Co-Orientadora:
Profa Dra. ELENA RIET CORREA RIVERO
Doutora em Patologia Bucal, Professora Adjunto I do Departamento de Patologia da Universidade Federal de
Santa Catarina
FABÍOLA MENEGAT
AVALIAÇÃO DO MÉTODO CELL BLOCK COMO EXAME COMPLEMENTAR
NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LESÕES CÍSTICAS DOS MAXILARES
E 0 TUMOR ODONTOGÊNICO CERATOCÍSTICO
BANCA EXAMINADORA
PROFA. LILIANE JANETE GRANDO
PROFA. ELENA RIET CORREA FtIVERO
PROF. MÁRCIO CORRÊA
Para ser oral/Lore, se LiAteLro:
Naola teta exagera oic excLui.
se tool° mt. coda coisa.
Poe ctvaikto
No oki-vavvt.0 cute fazes.
Assi,v4 et caola Logo c Lixa toola briLka,
Porque Lt a vive
FERNANDO PESSOA
Ao Calinho, meu companheiro de todas as horas, por
todo o apoio e por estar incondicionalmente ao meu lado,
A minha mãe Ana e aos meus irmãos Fabiano e Ramon,
apesar da distância, por estarem sempre próximos.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Aos pacientes que participaram voluntariamente do estudo, pela colaboração com
confiança em nosso trabalho.
;ti minha querida amiga e professora orientadora Liliane Janete Grand°, por sua
competência, pela paciência e entusiasmo, que me guiaram em todos os instantes, e por
acreditar em mim.
A minha nova amiga Elena Riet Correa Rivero, co-orientadora, pela idealização deste
estudo, pelo brilhantismo e extrema dedicação.
Ao Onlinelab, na pessoa do Dr Felipe Xavier, por ter gentilmente processado os
primeiros casos deste estudo.
Aos residentes da cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, especialmente ao
Jonathas Claus, que nos auxiliaram arduamente na parte cirúrgica dos casos clínicos.
ik Profa. Sônia Maria Lfickmann Fabro, Profa. Inês Beatriz da Silva Rath, Profa.
Maria bias Meurer, ao Filipe Ivan Daniel, por serem as pessoas com as quais sempre
podemos contar, em todos os momentos.
A Michella Dinah Zastrow e à Carla Girardi pelo auxilio cientifico.
À profa. Grasiela Paiano e Dr. Eduardo Meurer, prof Cleo Nunes de Sousa, profa.
Vera Bosco.
Aos acadêmicos do curso de graduação em odontologia Patrick Venturini e Flavia
Cipriani.
Aos amigos Erika, que esteve sempre ao meu lado, em todas as ocasiões, à Ursula,
Charlene, ICatiuze, Tiago, Fabricio e Edson, por terem me ajudado muito em diversas
circunstâncias.
Aos amigos e colegas de curso: Aderson, Elisa, Guilherme, Karen, Renata, Mariana,
Marina, Taliz, Vanessa e Wanda, pelos bons momentos, risos e choros compartilhados.
A Prefeitura Municipal de Itajai, ao coordenador de odontologia Raphael Nunes
Bueno, pela liberação para o curso, apoio e incentivo.
A todas as pessoas que contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste
trabalho, MUITO OBRIGADA!
AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS
ik Universidade Federal de Santa Catarina, por proporcionar meu crescimento
profissional.
Aos professores do curso de especialização em Radiologia: Dr. Márcio Corrêa, Dr.
Murillo de Abreu Júnior, Profa. Inês Vilain, Prof. Edemir Costa e Dr. DeImo Tavares,
pelos ensinamentos e por compartilharem seu conhecimentos, suas experiências e sua
amizade.
Aos funcionários da Radiologia Zulenir e Liane, principalmente ao DeImo, sempre
presentes e fundamentais para a realização deste trabalho.
direção do Hospital Universitário da UFSC por permitir a realização deste trabalho.
Aos Ambulatórios de Estomatologia e de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial do Hospital Universitário da UFSC.
SUMARIO
AGRADECIMENTOS 5
SUMÁRIO 8
LISTA DE FIGURAS 9
I. INTRODUÇÃO 12
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 15
3. ARTIGO PARA PUBLICAÇÃO 19
3.1. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 22
3.2. MATERIAIS E MÉTODOS 25
3.3. RESULTADOS 27
3.4. DISCUSSÃO 34
3.5. CONCLUSÕES 37
3.6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 37
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39
APÊNDICES 41
ANEXOS 45
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Seringa contendo o material coletado através de punção aspirativa (A), transferência do material para um tubo de ensaio (B), centrifugação a 2000 rpm por 20 minutos (C), corpo de fundo obtido (D), transferência do corpo de fundo para papel absorvente (E, F e G), fixação em solução de formol a 10% (I) 26
Figura 2 - Radiografias panorâmicas de lesões com aspectos císticos, sendo A foi diagnosticado como TOC e B como cisto dentigero. Procedimento clinico da punção aspirativa (C) e material obtido para realização do cell block e do exame histopatológico ( 3) 29
Figura 3 - Resultados de exames realizados utilizando-se a técnica de cell block Fendas de cristais de colesterol (A); maior aumento das fendas (B); presença de células inflamatórias (C); maior aumento mostra detalhes das células inflamatórias e hemicias (D) 31
Figura 4 - Em 4A o resultado do exame de um cisto residual, com cápsula cística revestida internamente por epitélio; em 4B observa-se epitélio pavimentoso estratificado, células inflamatórias, grande quantidade de hemicias e fendas de cristais de colesterol na cápsula cística 32
Figura 5 - Em 5A observa-se o resultado do exame de cell block de um TOC o qual mostra fitas de ceratina; em 5B verifica-se tratar de paraceratina. Em 5C o resultado do exame histopatológico de um TOC, em 5D observa-se o epitélio típico pavimentoso estratificado, fino e uniforme, com camada basal em paliçada e camada de paraceratina corrugada na superficie 33
RESUMO
Os cistos dos maxilares são lesões relativamente comuns. Embora tenham características clinicas peculiares, o diagnóstico diferencial entre cistos odontogênicos e não odontogenicos, pseudocistos e alguns tumores odontogênicos, pode representar um verdadeiro desafio para o cirurgião dentista, sendo o diagnóstico definitivo destas lesões fundamental para o estabelecimento do prognóstico e conduta adequada de tratamento. A aspiração do conteúdo destas lesões é uma manobra de semiotécnica freqüentemente realizada na clinica odontológica, que permite a avaliação clinica (consistência, coloração, quantidade, odor) do conteúdo da lesão. A técnica histológica de cell block consiste na análise citopatológica do material proveniente dos líquidos aspirados. 0 objetivo desta pesquisa foi avaliar a aplicabilidade do método de cell block na análise do material puncionado a partir de lesões maxilares com aspecto cístico, ainda sem diagnóstico histopatológico, como método complementar no diagnóstico presuntivo. A amostra foi composta por 12 casos de lesões maxilares com aspecto cístico de pacientes atendidos nos ambulatórios de Estomatologia e de Cirurgia Bucomwdlofacial do Hospital Universitário da UFSC. Posteriormente à punção, todas as lesões foram biopsiadas e submetidas a exame histopatológico. A análise citopatológica (técnica de cell block) demonstrou a presença predominante de hemicias, algumas células inflamatórias e poucas células epiteliais em 8 casos e em 4 casos presença de paraceratina. A análise clinica, radiogrifica e histopatológica levou aos diagnósticos de cisto residual (2 casos), cisto periapical (3 casos), cisto dentigero (1 caso), cisto do ducto nasopalatino (1 caso)„ tumor odontogênico ceratocistico (4 casos) e ameloblastoma unicistico (1 caso). 0 método de cell block mostrou ser uma técnica rápida, de simples execução e custo reduzido, que pode ser indicada como método auxiliar no diagnóstico presuntivo das lesões com aspectos cisticos dos maxilares. Preparações celulares emblocadas pela técnica de cell block são úteis para se fazer o diagnóstico diferencial, auxiliando no planejamento terapêutico dessas lesões.
Palavras-chave: citologia, biópsia, cistos maxilo-mandibulares, cistos odontogênicos, tumores odontogênicos.
ABSTRACT
Cystic lesions are common jaw pathologies. They have usual clinical appearances. Despite of that, differential diagnosis between odontogenic and non-odontogenic cysts, pseudo cysts and some odontogenic tumours could represent a real challenge to dentists, and the definitive diagnosis is fundamental to the appropriated treatment and prognosis. Aspiration of cysts content is a very usual semiotechnical procedure that helps the clinical evaluation (consistency, color, quantity, smell) of cysts content. The cell block technique represents a citopathologic analysis of liquid material removed by aspiration. The aim of this research was to evaluate the applicability of the cell block technique in the analysis of the aspirated material from cystlike jaw lesions, without histopathologic diagnosis, as a complementary method in the presumptive diagnosis. The sample was composed by 12 patients with cystlike lesion in the jaws, which were attended in the stomatology and oral maxillofacial surgery ambulatories from a public hospital. After the aspiration, all the lesions were biopsied and histologically analyzed. The cytological analysis (cell block) demonstrates in 8 cases the predominant presence of erythrocytes, some inflammatory cells and few epithelial cells and in 4 cases the presence of paraceratin. The clinic, radiographic and histological analysis diagnosed residual cysts (2 cases), periapical cysts (3 cases), dentigerous cyst (1 case), nasopalatine duct cyst (1 case), odontogenic ceratocystic tumour (4 cases) and unicystic ameloblastoma (1 case). The cell block technique shows to be a fast, simple and low cost method, which can be an auxiliary tool in the presumptive diagnosis of the cystlike lesions of the jaws. Cellular preparations made with cell block are useful to do the differential diagnosis, aiding in the preoperative diagnosis of these lesions.
Key words: cell block, citology, biopsy, jaw cysts, odontogenic tumours.
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I. INTRODUÇÃO
Cistos são lesões revestidas internamente por epitélio, que contém material
liquido ou semi-sólido no seu interior. Estas lesões têm crescimento autônomo por diferença
de pressão, sendo que o crescimento dos ceratocistos difere dos cistos, por não estar
relacionado com o aumento da pressão osmótica e sim, com fatores do próprio epitélio ou
atividade enzimática na cápsula fibrosa (ALI; BAUGHMAN, 2003).
Várias características foram sugeridas para explicar o comportamento clinico mais
agressivo dos ceratocistos em comparação com os outros cistos odontogênicos, como o alto
índice mitótico das camadas basal e parabasal do epitélio (JORDAN, 2003; BELL; DIERKS,
2003; BARNES et al 2005), alta taxa de turnover do epitélio e presença de colagenase na
parede do cisto (JORDAN, 2003).
Estudos dos indices mit6ticos mostraram que o índice de proliferação nos
ceratocistos é maior que o dos cistos não odontogênicos e dos cistos radiculares e é mais
semelhante ao observado no ameloblastoma e lâmina dental (JORDAN, 2003).
Na última classificação da OMS (BARNES et al, 2005) algumas lesões, antes
consideradas císticas, passaram a ser consideradas como tumores cisticos, uma vez que o
mecanismo de crescimento não se da por diferença de pressão, mas por outros motivos, como
atividade proliferativa do epitélio, que é o caso do ceratocisto odontogenico, hoje chamado de
Tumor Odontogênico Ceratocistico (TOC).
A grande maioria dos cistos dos maxilares se origina a partir de epitélio
odontogênico, sendo denominados de cistos odontogênicos (CO). Essas lesões são
freqüentemente encontradas na clinica odontológica e são classificadas em cistos de
Desenvolvimento e Inflamatórios de acordo com a etiologia (BARNES et al, 2005).
Embora tenham características clinicas e radiográficas peculiares, o diagnóstico
diferencial dos COs entre si, com os cistos não odontogênicos, pseudocistos e com alguns
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tumores odontogênicos constitui um desafio para clínicos, radiologistas e cirurgiões, sendo
fundamental para o planejamento do tratamento e estabelecimento do diagnóstico.
Radiograficamente, o cisto é caracterizado por uma imagem radiolúcida, de
densidade homogênea, geralmente de forma arredondada ou ovalada, bem delimitada por
osteogênese reacional (VARTNAUSKAS; GERVICKAS; KAVOLIUNTENE, 2006). Já o
TOC, por ser uma lesão que cresce ocupando o espaço medular no sentido antero-posterior,
ocasiona, na maioria das vezes, lesões extensas com pouca ou nenhuma expansão óssea,
localizadas preferencialmente na regido posterior da mandíbula e com margens lobuladas, e,
especialmente nas lesões grandes e antigas, podem deslocar, mas geralmente não reabsorvem
dentes (SHEAR, 2003).
importante ressaltar que o TOC pode imitar radiograficamente muitos outros
cistos maxilares, ou ainda apresentar-se como uma lesão com aspecto multilocular, sendo
importante, então, incluir o TOC no diagnóstico de lesões radiohlcidas dos maxilares (ALI;
BAUGHMAN, 2003).
0 exame radiogrifico é de fundamental importância para a definição do
diagnóstico diferencial entre lesões ósseas, que muitas vezes podem apresentar aspectos
radiogrificos particulares, porém, por vezes são bastante semelhantes entre si, o que dificulta
o estabelecimento do diagnóstico. Sendo que muitas vezes aspectos radiogrificos não são
suficientes para o diagnóstico, pois TOCs, cistos dentigeros, ameloblastomas uniloculares e
muitos outros tumores odontogênicos e não odontogenicos podem ter aspectos radiogrificos
semelhantes (JORDAN, 2003).
A denominação tradicional de ceratocisto odontogênico para Tumor
Odontogênico Ceratocistico (TOC) pela Organização Mundial de Saúde (BARNES et al,
2005) reflete melhor a natureza neoplisica da lesão, devido ao seu potencial agressivo,
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comportamento infiltrativo pelos espaços medulares dos ossos maxilares e alto grau de
recidiva.
Uma manobra de semiotécnica indicada para auxiliar no estabelecimento do
diagnóstico clinico e diferencial entre lesões cisticas e tumorais dos maxilares é a punção
aspirativa. A aspiração de uma lesão cística pode proporcionar informações adicionais sobre o
conteúdo liquido ou seroso da lesão e auxiliar no diagnóstico clinico presuntivo. A punção
aspirativa deve ser realizada quando o cisto estiver submucoso, apresentando consistência de
crepitação papiricea ou flutuante à palpação. No entanto, na maioria das vezes, o material
coletado é descartado após análise clinica do conteúdo aspirado.
A técnica de cell block é uma técnica histológica bastante utilizada em patologia
médica, no caso de aspirados de cavidades, como por exemplo, a pleural e a pericardica. E
consiste na análise citopatológica de material proveniente de efusões e líquidos
(DIAGNÓSTICOS DA AMÉRICA, 2006). A grande vantagem da elaboração de cell blocks
nesses casos é a diminuição da dispersão celular, característica desses materiais, permitindo
uma melhor análise do conteúdo presente no liquido coletado, por meio de centrifugação,
emblocamento em parafina do material e obtenção de cortes finos para análise
(KARNACHOW, BONIN, 1982).
0 objetivo desta pesquisa foi avaliar a viabilidade da técnica de cell block a partir
do material coletado de lesões com diagnóstico clinico de cistos dos maxilares, como método
complementar do diagnóstico presuntivo.
15
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
As lesões císticas dos maxilares são freqüentes na clinica odontológica, são lesões
de crescimento lento e expansivo, normalmente indolores, mas que podem doer quando
infectadas secundariamente. Comumente a queixa principal dos pacientes é o aumento de
volume, que pode causar assimetria facial, porém, frequentemente constituem achados em
radiografias de rotina (VARINAUSKAS; GERVICKAS; KAVOLIUMENE, 2006).
Os cistos radiograficamente, são lesões radiolúcidas homogêneas, uniloculares,
com limites bem definidos por margem esclerótica, que podem ou não estar associados a
dentes, causando reabsorções e deslocamentos (VAMNAUSKAS; GERVICKAS;
KAVOL1UNIENE, 2006).
Histologicamente, os cistos apresentam uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso,
podendo haver presença ou não de células inflamatórias, revestida internamente por epitélio
(JORDAN, 2003).
O TOC também é uma lesão de crescimento lento, podendo atingir grandes
proporções sem causar expansão óssea significativa, localiza-se preferencialmente na região
posterior da mandíbula (BARNES et al, 2005, SHEAR, 2003).
Radiograficamente, são lesões radiolimidas que podem ser uni ou multiloculares,
podendo apresentar as margens lobuladas, podem deslocar dentes, porém comumente não
causam reabsorções dentais. As lesões maxilares tendem a ser menores e uniloculares, quando
grandes podem expandir e envolver o seio maxilar (SHEAR, 2003, RESENBURG,
PAQUETTE, NORTJE, 2003).
Resenburg; Paquette; Nortjé (2003) fizeram um estudo correlacionando imagens
de radiografias panorâmicas, tomografias computadorizadas e ressonância magnética em 21
casos de TOCs confirmados histopatologicamente. Nas radiografias panorâmicas as lesões
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uniloculares apareceram com um bordo esclerótico bem de finido, as com margens lobuladas e
multiloculares eram irregularmente corticalizadas com afinamento e erosões das corticais.
Histologicamente o TOC apresenta um epitélio de revestimento do tipo
pavimentoso estratificado, de espessura fina e uniforme, apresentando camada de paraceratina
corrugada na superficie, as células basais são geralmente hipercromáticas, colunares ou
cubáides dispostas empaliçadas, e não há cristas intrapapilares, com isso há uma união muito
frágil entre epitélio e conjuntivo. Mesmo em lesões extensas a cápsula tende a ser fina e
friável (JORDAN, 2003, SHEAR, 2003).
O TOC apresenta tendência a recidivar após o tratamento, devendo ser controlado
radiograficamente por 5 a 10 anos (GHALI; SCOTT CONNOR, 2003). Este comportamento
se deve As características da lesão, como a cápsula fina e friável, o que dificulta a enucleação
da lesão como um todo, o epitélio que, além de ser fino, apresenta uma fraca união com o
conjuntivo subjacente, a presença de cistos satélites e ilhotas epiteliais no conjuntivo e à alta
atividade proliferativa desse epitélio. Outros fatores importantes que contribuem para a
recidiva sio o tamanho, e a localização das lesões, o tipo de tratamento (enucleação,
marsupialização), a perfuração de cortical óssea, as margens lobuladas, entre outros (BELL;
DIERKS, 2003, SHEAR, 2003, GHALI; SCOTT CONNOR, 2003, JORDAN, 2003).
Alguns autores sugeriram que o ceratocisto deveria ser considerado um tumor
benigno após avaliarem a expressão da proteína p53 (marcador tumoral) em ceratocistos,
cistos dentigeros e cistos radiculares, os ceratocistos foram os únicos que expressaram a p53
(GHALI; SCOTT CONNOR, 2003, BELL; DIERKS, 2003).
A mutação da p53 é freqüentemente reconhecida como um passo comum na
patogênese de muitos cânceres humanos (BELL; DIERKS, 2003). Nas células normais a
proteína p53 tem uma meia vida curta, com isto não pode ser detectada por
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imunohistoquimica, a mutação do gene p53 altera a estabilidade da proteína p53 e torna a
forma mutante detectável usando-se técnicas de imunohistoquimica (BELL; DIERKS, 2003).
Segundo Resenburg; Paquette; Nortjé (2003), cuidados no pré-operatório são
necessários para possibilitar uma excisão cirúrgica adequada, com o intuito de tentar evitar
recidiva ou envolvimento de tecido mole. Isto requer conhecimento e entendimento das
correlações entre histopatológico e características dos TOCs nas imagens, visando um melhor
diagnóstico e planejamento cirúrgico.
Whitten (1968) realizou um estudo examinando aspirados de algumas lesões
císticas ou com aspectos císticos através de técnicas citológicas. Esfregaços patognomônicos
foram obtidos em alguns casos. Isto sugere que a técnica pode fornecer um diagnóstico prévio
para muitos casos de lesões císticas e com aspectos císticos dos maxilares.
Kramer e Toiler (1973) usaram a citologia esfoliativa e a estimativa de proteínas
solúveis no diagnóstico pré-operatório dos ceratocistos odontogênicos. Foram examinados 56
cistos, após o exame histológico, 21 foram diagnosticados como ceratocistos, 32 cistos
simples e 3 neoplasias cisticas. Exames revelando presença ou ausência de ceratina, deram
resultados corretos em 47 dos 56 casos, e as estimativas de proteínas deram resultados
corretos em 45 casos, contudo se ambos métodos fossem usados, o diagnóstico correto seria
encontrado nos 21 ceratocistos odontogênicos.
Groot (1975) relata o valor da aspiração em massas sólidas e cistos de mamas e
cita a técnica de cell block para o exame microscópico dos líquidos extraídos dos cistos.
Ainda segundo este autor, o propósito da aspiração de cistos difere da aspiração de massas
sólidas. Na aspiração de massas sólidas o exame das células é o objetivo enquanto o liquido
aspirado dos cistos não é examinado microscopicamente sendo simplesmente descartado.
Ghali e Scott Connor (2003) consideraram a aspiração uma manobra muito útil
que pode ser usada anteriormente à decisão por uma biópsia incisional ou excisional.
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A técnica de cell block foi utilizada com sucesso para o processamento de lavado
brônquico e pode ser usada sempre que os espécimes forem diminutos, apenas partículas em
um liquido, segundo KARNACHOW e BONIN, 1982.
Rofagha e Shecket (2002) revisaram 125 cell block preparados a partir de material
remanescente de Thin Prep (citologia em meio liquido) de espécimes ginecológicos e
constataram que a adição do cell block aumentou a detecção dos componentes celulares
endocervicais, comparados com o Thin Prep sozinho.
Cupolilo et al (2000) analisaram 325 amostras de Punção Aspirativa por Agulha
Fina (PAAF) de tireóide e mama, broncoaspirado e liquido pleural. Emblocaram 55 amostras
e compararam com esfi-egaços corados pelo método de Papanicolaou e constataram que a
utilização do cell block contribuiu para aumentar a sensibilidade do estudo citológico.
Um estudo realizado por Mayan, Chang, Darlington (1997) avaliou 50 preparos
de cell block realizados em um grande hospital, 48 provenientes de PAAF e 2 de líquidos
serosos. 0 principal motivo de se fazer cell block era obter tecidos para imunohistoquimica.
Foi concluído que para este fim o cell block é um auxilio tecnicamente simples e que o
sucesso depende muito da realização da aspiração, para que se obtenha material celular
suficiente.
Cupolilo et al (2000) dizem que as preparações celulares emblocadas pela técnica
de cell block têm sido negligenciadas ao longo das últimas décadas, apesar do custo reduzido,
rapidez e simplicidade na execução.
A técnica do cell block ainda tem sido pouco citada na literatura odontológica. No
entanto, pelo fato das lesões cisticas se assemelharem com outros cistos humanos e
apresentarem células dispersas em um conteúdo liquido, torna-se oportuna e apropriada a sua
aplicação.
3. ARTIGO PARA PUBLICAÇÃO
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AVALIAÇÃO DO MÉTODO CELL BLOCK COMO EXAME COMPLEMENTAR
NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LESÕES CÍSTICAS DOS MAXILARES
E 0 TUMOR ODONTOGÊNICO CERATOCiSTICO
Autores: MENEGAT, E l ; GRANDO, L. J. 2 ; RIVERO, E. R. C3 1 CD. Aluna do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC 2 Dra. em Estomatologia, Profa. Adjunto do Departamento de Patologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC 3 Dra. em Patologia Bucal, Profa. Adjunto do Departamento de Patologia da Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC
RESUMO
Os cistos dos maxilares são lesões relativamente comuns. Embora tenham características clinicas peculiares, o diagnóstico diferencial entre cistos odontogênicos e não odontogênicos, pseudocistos e alguns tumores odontogênicos, pode representar um verdadeiro desafio para o cirurgião dentista, sendo o diagnóstico definitivo destas lesões fundamental para o estabelecimento do prognóstico e conduta adequada de tratamento. A aspiração do conteúdo destas lesões é uma manobra de semiotécnica freqüentemente realizada na clinica odontológica, que permite a avaliação clinica (consistência, coloração, quantidade, odor) do conteúdo da lesão. A técnica histológica de cell block consiste na análise citopatológica do material proveniente dos líquidos aspirados. 0 objetivo desta pesquisa foi avaliar a aplicabilidade do método de cell block na análise do material puncionado a partir de lesões maxilares com aspecto cístico, ainda sem diagnóstico histopatológico, como método complementar no diagnóstico presuntivo. A amostra foi composta por 12 casos de lesões maxilares com aspecto cístico de pacientes atendidos nos ambulatórios de Estomatologia e de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário da UFSC. Posteriormente à punção, todas as lesões foram biopsiadas e submetidas a exame histopatológico. A análise citopatológica (técnica de cell block) demonstrou a presença predominante de hemácias, algumas células inflamatórias e poucas células epiteliais em 8 casos e em 4 casos presença de paraceratina. A análise clinica, radiogrifica e histopatológica levou aos diagnósticos de cisto residual (2 casos), cisto periapical (3 casos), cisto dentigero (1 caso), cisto do ducto nasopalatino (1 caso), tumor odontogênico ceratocistico (4 casos) e ameloblastoma unicistico (1 caso). 0 método de cell block mostrou ser uma técnica rápida, de simples execução e custo reduzido, que pode ser indicada como método auxiliar no diagnóstico presuntivo das lesões com aspectos císticos dos maxilares. Preparações celulares emblocadas pela técnica de cell block são úteis para se fazer o diagnóstico diferencial, auxiliando no planejamento terapêutico dessas lesões.
Palavras-chave: citologia, biópsia, cistos maxilo-mandibulares, cistos odontogênicos, tumores odontogênicos
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ABSTRACT
Cystic lesions are common jaw pathologies. They have usual clinical appearances. Despite of that, differential diagnosis between odontogenic and non-odontogenic cysts, pseudo cysts and some odontogenic tumours could represent a real challenge to dentists, and the definitive diagnosis is fundamental to the appropriated treatment and prognosis. Aspiration of cysts content is a very usual semiotechnical procedure that helps the clinical evaluation (consistency, color, quantity, smell) of cysts content. The cell block technique represents a citopathologic analysis of liquid material removed by aspiration. The aim of this research was to evaluate the applicability of the cell block technique in the analysis of the aspirated material from cystlike jaw lesions, without histopathologic diagnosis, as a complementary method in the presumptive diagnosis. The sample was composed by 12 patients with cystlike lesion in the jaws, which were attended in the stomatology and oral maxillofacial surgery ambulatories from a public hospital. After the aspiration, all the lesions were biopsied and histologically analyzed. The cytological analysis (cell block) demonstrates in 8 cases the predominant presence of erythrocytes, some inflammatory cells and few epithelial cells and in 4 cases the presence of paraceratin. The clinic, radiographic and histological analysis diagnosed residual cysts (2 cases), periapical cysts (3 cases), dentigerous cyst (1 case), nasopalatine duct cyst (1 case), odontogenic ceratocystic tumour (4 cases) and unicystic ameloblastoma (1 case). The cell block technique shows to be a fast, simple and low cost method, which can be an auxiliary tool in the presumptive diagnosis of the cystlike lesions of the jaws. Cellular preparations made with cell block are useful to do the differential diagnosis, aiding in the preoperative diagnosis of these lesions.
Key words: cell block, citology, biopsy, jaw cysts, odontogenic tumours.
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3.1. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Cistos são lesões revestidas internamente por epitélio, que contém material
liquido ou semi-sólido no seu interior. Estas lesões têm crescimento autônomo, por diferença
de pressão sendo que o crescimento dos ceratocistos difere dos cistos, por não estar
relacionado com o aumento da pressão osm6tica e sim, com fatores do próprio epitélio ou
atividade enzimática na cápsula fibrosa (ALI; BAUGH:MAN, 2003).
Várias características foram sugeridas para explicar o comportamento clinico mais
agressivo dos ceratocistos em comparação com os outros cistos odontogênicos, como o alto
índice mitótico das camadas basal e parabasal do epitélio (JORDAN, 2003; BELL; DIERKS,
2003; BARNES et al 2005), alta taxa de turnover do epitélio e presença de colagenase na
parede do cisto (JORDAN, 2003).
Estudos dos indices mitóticos mostraram que o índice de proliferação nos
ceratocistos é maior que o dos cistos não odontogênicos e dos cistos radiculares, e é mais
semelhante ao observado no ameloblastoma e lâmina dental (JORDAN, 2003).
Na última classificação da OMS (BARNES et al, 2005) algumas lesões, antes
consideradas císticas, passaram a ser consideradas como tumores císticos, uma vez que o
mecanismo de crescimento não se dá por diferença de pressão, mas por outros motivos, como
atividade proliferativa do epitélio, que é o é caso do ceratocisto odontogênico, hoje chamado
de Tumor Odontogênico Ceratocistico (TOC).
Radiograficamente, o cisto é caracterizado por uma imagem radiolúcida, de
densidade homogênea, geralmente de forma arredondada ou ovalada, bem delimitada por
cortical óssea (VARINAUSKAS; GERVICKAS; KAVOLIUNEENE; 2006). JA o TOC, por
ser uma lesão que cresce ocupando o espaço medular no sentido antero-posterior, ocasiona, na
maioria das vezes, lesões extensas com pouca ou nenhuma expansão óssea, localizadas
preferencialmente na regido posterior da mandíbula e com margens lobuladas, e,
23
especialmente nas lesões grandes e antigas, podem deslocar dentes, mas geralmente não
reabsorvem raizes (SHEAR, 2003).
É importante ressaltar que o TOC pode imitar radiograficamente muitos outros
cistos maxilares, ou ainda apresentar-se como uma lesão com aspecto multilocular, sendo
importante, então, incluir o TOC no diagnóstico de lesões radiolúcidas dos maxilares (ALI;
BAUGHMAN, 2003).
Embora tenham características clinicas e radiogrificas peculiares, o diagnóstico
diferencial dos cistos odontogenicos entre si, com os cistos não odontogenicos, pseudocistos e
com alguns tumores odontogenicos constitui um desafio para clínicos, radiologistas e
cirurgiões, sendo fundamental para o planejamento do tratamento e estabelecimento do
diagnóstico.
A denominação tradicional de ceratocisto odontogenico para Tumor
Odontogenico Ceratocistico (TOC) pela Organização Mundial de Saúde reflete melhor a
natureza neoplisica da lesão, devido ao seu potencial agressivo, comportamento infiltrativo
pelos espaços medulares dos ossos maxilares e alto grau de recidiva (BARNES et al, 2005).
Uma manobra de semiotecnica indicada para auxiliar no estabelecimento do
diagnóstico clinico e diferencial entre lesões císticas e tumorais dos maxilares é a punção
aspirativa. A aspiração de uma lesão cística pode proporcionar informações adicionais sobre o
conteúdo liquido ou seroso da lesão e auxiliar no diagnóstico clinico presuntivo. No entanto,
na maioria das vezes, o material coletado é descartado após análise clinica do conteúdo
aspirado.
A técnica de cell block é uma técnica histológica bastante utilizada em patologia
médica, no caso de aspirados de cavidades, como por exemplo, a pleural e a pericirdica. E
consiste na análise citopatológica de material proveniente de efusões e líquidos
(DIAGNÓSTICOS DA AMÉRICA, 2006). A grande vantagem da elaboração de cell blocks
24
nesses casos é a diminuição da dispersão celular, característica desses materiais, permitindo
uma melhor análise do conteúdo presente no liquido coletado, por meio de centrifugação e
emblocamento em parafina do material e obtenção de cortes finos para análise
(KARNACHOW; BONIN, 1982).
A técnica do cell block ainda tem sido pouco citada na literatura odontológica. No
entanto, pelo fato das lesões císticas dos maxilares se assemelharem com cistos de outros
locais do corpo humanos, e apresentarem células dispersas em um conteúdo liquido, torna-se
oportuna e apropriada a sua aplicação.
0 objetivo desta pesquisa foi avaliar a viabilidade da técnica de cell block a partir
do material coletado de lesões com diagnóstico clinico de cistos dos maxilares, como método
complementar do diagnóstico presuntivo.
25 UFSC/ODONTOLOGIA BIBLIOTECA sErnoiA,
3.2. MATERIAIS E MÉTODOS
0 projeto que deu origem a este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) sob o
número 075/2006.
A amostra foi composta por 12 pacientes que apresentaram lesões com aspectos
císticos nos maxilares, indicativas de punção aspirativa, atendidos nos Ambulatórios de
Estomatologia e de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC. Todos os participantes foram voluntários,
que receberam orientações a respeito do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido.
As lesões que se apresentaram submucosas foram submetidas A. assepsia da regido,
anestesia local, punção com agulha 18 g (gauge) conectada a uma seringa de 10 ml. A agulha
foi inserida no ponto de maior flutuação, profundamente do cisto, então o êmbolo foi sendo
lentamente tracionado, aspirando o conteúdo da lesão. A ponta da agulha foi repetidamente
posicionada num esforço de localizar uma regido com fluido.
Na Figura 1 observa-se a seqüência de passos para a realização da técnica de cell
block. A seringa contendo o material coletado (Fig. 1A) foi imediatamente acondicionada em
recipiente com gelo e enviada ao Laboratório de Análises l . 0 material contido na seringa foi
transferido para um tubo de ensaio e centrifugado a 2000 rpm por 20 minutos (Fig. 1B e IC).
0 corpo de fundo obtido (Fig. 1D) foi transferido para papel absorvente (Fig. 1E, IF, 1G) e
fixado em solução de formol a 10%, por 24 horas (Fig.1H). A partir dai o material foi
processado rotineiramente seguindo tais passos: desidratação (em cadeias crescentes de
etanol), diafanização (em xilol), impregnação pela parafina e inclusão em parafina. Foram
obtidos cortes de 5 úm e estes corados pela técnica H&E.
1 ONLINELAB, Florianópolis-SC, Brasil
allizamiwtaamMailiiiiiiibi711111111101
Figura 1: Seringa contendo o material coletado através de punção aspirativa (A), transferência do material para um tubo de ensaio (B), centrifugação a 2000 rpm por 20 minutos (C), corpo de fundo obtido (D), transferência do corpo de fundo para papel absorvente (E, F e G), fixação em solução de formol a 10% (H).
0 material proveniente da técnica de cell block, foi analisado em microscópio de luz,
no Laboratório de Patologia Bucal, visando caracterizar o tipo de material coletado quanto à
presença de células epiteliais, células inflamatórias, ceratina, hemácias ou de outro tipo de
componente que poderia estar presente. Os tecidos obtidos a partir de biopsia das lesões
estudadas foram processados de forma convencional, corados com H&E e um laudo oficial
foi emitido. Os resultados provenientes do exame histológico do cell block foram comparados
com os dados histopatológicos dos espécimes provenientes de biopsia, assim como com os
dados clínicos e radiográficos das lesões.
Todos os pacientes que participaram deste estudo foram posteriormente tratados e
encontram-se sob rigoroso controle clinico/radiográfico pós-operatório, nos respectivos
ambulatórios.
3.3. RESULTADOS
Foram realizados cell blocks de 12 lesões com aspectos císticos dos maxilares. 0
quadro 1 mostra as características radiogrificas e microscópicas dos casos clínicos estudados.
Os casos 1, 2, 3, 4, 5 e 6 corresponderam a cistos de origem odontogênica; os
casos 7, 8, 9, 10 e 11 corresponderam a tumores de origem odontogênica e o caso 12
correspondeu a cisto de origem não odontogênica.
27
Quadro 1: Características radio gráficas e microscópicas dos casos clínicos estudados ene at 2006 Caso
Clinico Características Radiográficas Características microscópicas Diagnóstico Definitivo Cell block Histopatológico
ICis
tos
de O
rige
m O
dont
ogên
ica Caso 1
Caso 2
Lesão radiolacida, unilocular de forma ovalada, limites bem definidos, limitada por osteogénese reacional marcante, localizada em area de dentes extraídos.
Presença intensa de hemácias, discreta de células inflamatórias; edlulas epiteliais e ceratina ausentes. Nos casos 2, 4, 5 e 6 foram observadas fendas de cristais de colesterol.
Capsula de tecido conjuntivo fibroso, com a presença de Areas de hemorragia, depósitos de hemossiderina e fendas de cristal de colesterol, revestida por epitélio pavimentoso estratificado.
. Cisto Residual
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Lesão radiolacida, nnilocular de forma circular, limites precisos, localizada na regido peiapical do elemento dental causando rompimento da lamina dura na area da imagem
Cápsula de tecido conjuntivo fibroso, com a presença de infiltrado inflamatório de leucócitos predominantemente mononucleados, revestida por epitélio pavimentoso estratificado.
. . . Cisto Penapical
Caso 6 Lesão radiolficida, unilocular de forma circular, envolvendo a coroa do 35 incluso, limites bem definidos por osteogénese reacional
Capsula de tecido conjuntivo fibroso com aspecto frouxo revestida por epitélio pavimentoso estratificado, com poucas camadas de células.
. Clan Dentigero
Tum
ores
de
Ori
gem
Odo
ntog
enie
a Caso 7
Lesão radiolimida, unflocular, de forma ovalada, limites bem definidos, localizada no ângulo e ramo mandibular direito envolvendo completamente 048 incluso.
hPresença intensa de. emacias, . discreta . ae células inflamatórias, as. ausencia de células epiteliais e ceratina
Cápsula de tecido conjuntivo fibroso exibindo revestimento epitelial do tipo ameloblástico. Presença de epitélio ameloblistico na cápsula fibrosa, o qual se apresenta em cordões e ninhos, com as células periféricas em paliçada e exibindo polarização invertida, e células centrais arranjadas frouxamente.
Ameloblastoma Unicistico
Caso 8
Lesão radiolacida, unilocular de forma circular, limites bem definidos, marcada por osteogenese reacional, localizada na maxila, região de 21 a 27 causando deslocamento dental. Presença moderada a
ausente de hemacias, escassas células . inflamatórias, células
. .h . epites ausentes e ai presença moderada a intensa de paraceratina
Cápsula de tecido conjuntivo fibroso revestido por epitélio pavimentoso estratificado, fino e uniforme, com camada basal em paliçada e camada de paraceratina corrugada na superficie. Presença de fitas de cenatina na cavidade cística.
Tumor Odontogenico Ceratocistico
Caso 9
Lesão radiolacida tmilocular, arredondada, com os bordos escleráticos discretamente lobulados, localizada na região de ângulo e ramo mandibular esquerdo.
Caso 10
Caso 11
Lesão radiolacida, unilocular, extensa, limites bem definidos, com osteogenese reacional, ocupando ramo esquerdo da mandíbula, sem cansar expansão óssea significativa.
0 o on to A Z — 12
Lesão radiolacida de forma ovalada, limitada por fina linha radiopaca, localizada na regido . . . . anterior da maxila, na linha média,
Presença intensa de hemácias, moderada a . inter de in a de celulas inflamatórias, escassas
Capsula de tecido conjuntivo fibroso penneado por intenso infiltrado inflamatório, predominantemente mononuclear, revestida ora por epitélio cilíndrico estratificado com a presença de células ciliadas, ora por epitélio pseudo-estratificado cifindrico ou cúbico.
Cisto do Ducto . Nasopalatmo (inflamado)
29 Na figura 2A e 2B pode-se observar duas destas lesões com aspecto cístico, sendo
que na fig. 2A observa-se imagem radioliicida de forma arredondada em maxila â esquerda,
delimitada por osteogenese reacional, envolvendo a região do 21 ao 26. Observa-se expansão
para o interior do seio maxilar, pequena alteração de contorno de cavidade nasal esquerda e
deslocamento dos elementos 22, 23 e 24, com diagnóstico clinico de cisto, posteriormente
diagnosticada como TOC pelo cell block e pelo histopatológico. Na fig. 2B lesão radiolúcida
de forma circular, envolvendo a coroa do 35 incluso com limites bem definidos por
osteogênese reacional, compatível com o diagnóstico de cisto dentigero, posteriormente
confirmado pelo histopatológico. Na fig. 2C observa-se a manobra semiotécnica da punção
aspirativa e em 2D, o material obtido após a aspiração de uma lesão, e a peça na qual será
realizado o exame histopatológico.
Figura 2: Radiografias panorâmicas de lesões com aspectos císticos: em A um caso diagnosticado como TOC e em B, um diagnosticado como cisto dentigero. Procedimento clinico da punção aspirativa (C) e material obtido para realização do cell block e do exame hi stopatológico (D).
30 Em 8 casos (66,66% dos casos), na análise citológica foram observadas hemácias
em grande quantidade, algumas células inflamatórias e pequena quantidade de células
epiteliais, em 4 casos (33,33% dos casos) observou-se a presença predominante de ceratina,
sendo possível identificar, em algumas Areas a presença de paraceratina (ceratina contendo
restos nucleares).
A análise histopatológica associada ao diagnóstico clinico e radiográfico, mostrou
os seguintes resultados: 2 cistos residuais (16,66%), 3 cisto periapicais (25%), 1 cisto
dentigero (8,33%), 4 tumores odontogênicos ceratocisticos (33,33%), 1 cisto do ducto
nasopalatino (8,33%) e 1 ameloblastoma unicistico (8,33%).
Na tabela 1, encontra-se a freqüência de distribuição dos casos clínicos estudados.
Tabela 1: Freqüência (%) da distribuição dos casos clínicos estudados
CASOS CLÍNICOS n f(%)
Cistos de origem inflamatória: 04 33,33 • cistos residuais 02 16,66
• cistos periapicais 03 25,00
Cistos de desenvolvimento: 02 16,66 • cisto dentigero 01 8,33 • cisto do ducto nasopalatino 01 8,33
Tumor Odontogaico Ceratocistico 04 33,33 Ameloblastoma Unicistico 01 8,33 TOTAL 12 100,00
31
Na figura 3 estão alguns resultados do exame de cell block Em 3A o resultado do
cell block realizado a partir de um cisto residual, em 3B, maior aumento das fendas deixadas
pelos cristais de colesterol. Em 3C está o resultado do cell block de um cisto periapical; em
3D seu maior aumento mostra células inflamatórias e hemácias.
Figura 3: Resultados de exames realizados utilizando-se a técnica de cell block Fendas de cristais de colesterol (A); maior aumento das fendas (B); presença de células inflamatórias (C); maior aumento mostra detalhes das células inflamatórias e hemácias (D).
32
Na figura 4 está o resultado do exame histológico de um cisto residual, em 4A
observa-se cápsula cística revestida internamente por epitélio; em 4B maior aumento, onde
verifica-se o epitélio pavimentoso estratificado, células inflamatórias, grande quantidade de
hemacias e fendas de cristais de colesterol na cápsula cística.
Figura 4: Em 4A o resultado do exame histológico de um cisto residual, com cápsula cistica revestida internamente por epitélio; em 4B observa-se epitélio pavimentoso estratificado, células inflamatórias, grande quantidade de hemacias e fendas de cristais de colesterol na cápsula cística.
Biblioteca UniverAitaria LIFSC
Na figura 5 observam-se resultados do exame de cell block e histopatológico
realizados em um TOC. Em A, fitas de ceratina, em B o maior aumento mostra tratar-se de
paraceratina. Em C o resultado do exame histopatológico, em D observa-se epitélio típico
pavimentoso estratificado, fino e uniforme, com camada basal empaliçada e camada de
paraceratina corrugada na superficie.
Figura 5: Em 5A observa-se o resultado do exame de cell block fitas de ceratina; em 513 verifica-se tratar de paraceratina. Em histopatológico de um TOC, em 5D observa-se o epitélio típico fino e uniforme, com camada basal em paliçada e camada de superficie.
de um TOC o qual mostra 5C o resultado do exame pavimentoso estratificado, paraceratina corrugada na
34
3.4. DISCUSSÃO
As lesões císticas são de dificil diagnóstico diferencial, se nos basearmos apenas
nas características clinicas, sendo importante correlacionar características radiogrificas,
citológicas e histopatológicas para o estabelecimento do diagnóstico, assim planejando o
melhor tratamento para cada caso especificamente.
Os cistos dos maxilares e os tumores ósseos benignos apresentam comportamentos
semelhantes com relação ao tempo de evolução (lento), expansão óssea (SHEAR, 2003),
possível deslocamento dental e até mesmo reabsorções dentais. Sendo possível alguns
tumores benignos apresentarem conteúdo liquido em seu interior como é o caso do
ameloblastoma, fibroma ameloblistico e tumor odontogênico adenomatóide
Seus aspectos radiográficos, muitas vezes, também se confundem, não sendo
possível fazer um diagnóstico diferencial preciso entre estas lesões. Nestes casos o uso do
método de cell block para avaliar o conteúdo aspirado das lesões é de grande valia.
O TOC pode aparecer radiograficamente como uma lesão radioliicida pequena
circular ou oval, ou pode ser grande com margens lobuladas. Pode ter margens bem definidas
por osteosclerose ou ser irregular em algumas partes (BARNES et al, 2005, RESENBURG;
PAQUETTE; NORTTÉ, 2003). É considerado o grande imitador, pois pode ser confundido
com cisto dentigero, cisto residual, periodontal lateral e ameloblastoma unicistico. (ALI.
BAUGHMAN, 2003).
De acordo com os casos estudados o método mostra-se bastante efetivo para
diferenciar os TOCs de outras lesões com aspectos clínicos e radiográficos semelhantes, pois
estas lesões, algumas vezes, também podem causar certas dificuldades para os patologistas,
com a diferença de não mostrarem ceratinização (JORDAN, 2003). Porém, o efeito de
inflamação na parede dos TOCs pode causar metaplasia do epitélio, perdendo suas
características peculiares sendo importante localizar Areas onde não haja inflamação
(JORDAN, 2003).
35 Shear (2003) relatou que muitos autores tentam acumular evidências de que o
ceratocisto se comporta como uma neoplasia benigna devendo ser tratado como tal. Porém,
como o TOC tende a crescer ocupando o espaço medular do osso sem causar expansão
significativa e freqüentemente atinge um tamanho grande, particularmente no ramo e ângulo
da mandíbula e não há muita informação sobre o tempo de desenvolvimento antes que seja
diagnosticado.
A recente re-classificação do ceratocisto odontogênico em Tumor Odontogênico
Ceratocistico pela OMS (BARNES et al, 2005) mostra a importância do estabelecimento do
diagnóstico correto. Este tumor apresenta características intermediárias entre um cisto e um
tumor benigno (BELL; DIERKS, 2003, SHEAR, 2003). Uma das justificativas para essa nova
classificação se baseia no fato de ser uma lesão que pode apresentar comportamento clinico
agressivo, causado pelo potencial infiltrativo da lesão pelos espaços medulares dos ossos
maxilares, ocasionando o alto grau de recidiva da lesão, e ser componente da Síndrome do
Carcinoma Nevóide de Células Basais (Síndrome de Gorlin) (JORDAN, 2003).
A técnica de cell block é uma técnica histológica muito utilizada em patologia
médica para o exame citopatológico de líquidos provenientes da cavidade pleural, abdominal
ou pericardica. A elaboração de cell blocks, é sempre indicada para minorar a grande
dispersão celular. E um procedimento que une as técnicas citopatológica e histopatológica,
baseado na tentativa de se obter uma concentração celular maxima, facilitando a análise ao
microscópio (DIAGNÓSTICOS DA AMERICA, 2006).
A vantagem de utilizar a técnica de cell block em comparação com a citologia é a
diminuição da dispersão celular, além do material ficar armazenado para futura utilização, se
for necessário, como no caso de ensaios para imunohistoquimica (CUPOL1L0 et al, 2000).
Kramer e Toiler (1973), citaram que a presença de ceratina no conteúdo cistico é
uma forte evidência de que a lesão é um ceratocisto odontogênico. Hoje sabe-se que nesta
lesão encontra-se principalmente paraceratina, podendo apresentar focos de ortoceratina
(JORDAN, 2003). Os cistos com grande quantidade de ortoceratina são chamados de cistos
36 ortoceratinizados, entidades de baixo potencial agressivo e minima taxa de recidiva
(JORDAN, 2003).
0 cell block pode ser muito útil no diagnóstico diferencial de lesões com aspectos
císticos dos maxilares. Um bom exemplo foi o caso 8 deste trabalho, onde uma lesão em
maxila causou expansão óssea, deslocamento dental e deslocamento do assoalho do seio
maxilar, comportamento possível para um TOC localizado em maxila (SI-TEAR, 2003,
RESENBURG, PAQUETTE, NORTJE, 2003), mas não usual, assim, sendo possível de ser
confundido com outros cistos odontogénicos. A manobra clinica da aspiração apontou
material esbranquiçado e pastoso, compatível com TOC, este diagnóstico clinico foi
confirmado pela presença de paraceratina no cell block e, posteriormente, pelas características
histopatológicas clássicas do mesmo.
37
3.5. CONCLUSÕES
0 método de cell block é uma técnica de custo reduzido, rápida e de simples
execução, que pode ser usada como auxiliar no diagnóstico presuntivo dos cistos maxilares.
Preparações celulares emblocadas pela técnica de cell block, a partir de punção
aspirativa, são úteis para se fazer o diagnóstico diferencial de tumor odontogênico
ceratocistico com outras lesões com aspectos císticos dos maxilares, auxiliando no
planejamento terapêutico dessas lesões.
3.6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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41
APÊNDICES
Apêndice A
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ESPECIALIZAÇÃO EM RADIOLOGIA E IMAGINOLOGIA
Consentimento Livre e Esclarecido
Prezado Paciente, Pai / Mãe / Responsável Legal As informações contidas neste termo foram fornecidas por Fabiola Menegat, aluna do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia do Centro de Ciências da Saúde da UFSC.
O objetivo desse documento é fornecer informações sobre a pesquisa a ser realizada, visando firmar uma autorização por escrito, para a sua participação ou a de seu filho ou tutelado, de maneira a tornar esta participação espontânea, sem qualquer coação.
O titulo deste trabalho é Avaliação do Método de Cell Block como Exame Complementar no Diagnóstico das Lesões Císticas dos Maxilares, o objetivo principal do estudo é avaliar se é viável usar a técnica de cell block para a analise do material coletado dos cistos dos maxilares (através de punção aspirativa), auxiliando assim no seu diagnóstico.
Cistos maxilares são cavidades ósseas que contêm liquidos no seu interior e na maioria das vezes, crescem continuamente por pressão.
A aspiração (punção) do liquido que esta dentin do cisto é um procedimento auxiliar no diagnóstico usado rotineiramente, pode ser realizada quando o mesmo está submucoso (debaixo da gengiva), e normalmente fornece informações adicionais sobre a lesão, auxiliando assim no diagnóstico do cisto. Porém, é comum o material resultante da punção ser jogado fora pelo profissional depois da avaliação clinica de sua coloração e consistência
O método de cell block, um exame muito utilizado em patologia médica, visa analisar no microscópio o conteúdo retirado de diversas lesões, buscando identificar por exemplo, quais os tipos de células presentes.
0 objetivo desta pesquisa é avaliar a viabilidade de uso da técnica de cell block a partir do material coletado de lesões com diagnóstico clinico de cistos dos maxilares, como método auxiliar ao diagnóstico. Ressaltando que este material não sera usado para pesquisa genética.
O Sr.(a), seu filho ou tutelado, sera examinado e radiografado, e se concordar com a realização do trabalho, fará unia punção aspirativa do liquido do cisto maxilar para análise microscópica (através da técnica histológica do cell block) e também biópsia para confirmação do diagnóstico
Estes procedimentos não causam prejuízos e são utilizados rotineiramente em outros serviços de diagnóstico.
O Sr.(a), seu filho ou tutelado, terá sua lesão diagnosticada e sera encaminhado para tratamento no próprio Núcleo de Cirurgia e Tratunatologia Bucomaxilofacial e Patologia Bucal do HU da UFSC e tem a garantia de que recebera respostas ou esclarecimentos a todas as suas dúvidas sobre assuntos relacionados com a pesquisa, através do contato com a pesquisadora, nos dias de realização dos exames (quintas e sextas-feiras, quinzenalmente, no Setor de Radiologia Odontolágica da Faculdade de Odontologia CCS-UFSC, das 8 As 22 horas). A pesquisadora assume o compromisso de proporcionar informações atualizadas obtidas durante o estudo.
42 O Sr.(a) tem a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento, deixando de participar do estudo, sem qualquer represália ou prejuízo, através de contato pelos telefones (48) 3331-9630 e (47) 99555930.
Eu,
Pai / mãe / responsável pelo menor concordo e autorizo a participação no estudo "AVALIAÇÂO DO METODO DE CELL BLOCK COMO EXAME COMPLEMENTAR NO DIAGNÓSTICO DE LESÕES CÍSTICAS DOS MAXILARES", que será executado pela aluna Fabiola Menegat, sob orientação da Professora Dra. Liliane Janete Grando, do curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da UFSC, bem como a utilização dos dados coletados, desde que seja mantido o sigilo de minha identificação, conforme normas do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos desta Universidade. Outrossim, também autorizo a utilização das fotografias, radiografia e dos dados obtidos a partir delas, sem identificação, para utilização como material didático para aulas expositivas, apresentação em eventos científicos ou para publicação de trabalhos em revistas e eventos científicos da area da saúde, nacional e/ou internacional.
Florianópolis, de de 2006.
Assinatura do Paciente/Responsável Legal RG
Assinatura da Pesquisadora Principal RG
(Fabíola Menegat)
Assinatura da Pesquisadora Responsável RG
( Prof. Draliliane Janete Grando)
Elaborado com base na Resolução 196/96 do CNS.
43 Apêndice B
Ficha com os dados do Paciente: N°
Nome:
Idade: Sexo: ( ) F ( ) M Etnia
Endereço: Telefone:
Queixa Principal:
Descrição da Lesko:
Tempo de evolução: Localização:
Tamanho• Cor da mucosa:
Consistência: Fator etiológico:
Sinais secundários: Comprometimento ganglionar:
OBSERVAÇÕES:
Características Radiogrificas da Lesko:
( ) Radiohicida ( ) Radiopaca ( ) Mista
( ) Unilocular ( ) Multilocular
Formato: Limites:
Presença de osteogênese reacional:
( )não ( )pouco intensa ( )intensa
Expansão de conical óssea: ( ) V ( ) L P
Rompimento de cortical óssea: ( ) Regular ( ) V ( )L P
) Irregular ( ) V ( )Lí P
Características do Material Puncionado: ( ) Liquido ( ) Semi sólido
Coloração: Quantidade: - ml
44 Análise do cell block:
Presença de células inflamatórias:
( ) intensa ( ) moderada ( ) discreta
Tipo de leucócitos:
Presença de células epiteliais:
( ) intensa ( ) moderada ( ) discreta
Presença de ceratina:
( ) intensa ( ) moderada ( ) discreta
Tipo de ceratina: ( ) ortoceratina ( ) paraceratina
Outras observações:
45
ANEXOS
ANEXO A — Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
COMITÉ DE ÉTICA EM PESQUISA COM SERES HUMANOS Parecer Consubstanciado Projeto n° 075/2006
I - Identificação
Data de entrada no CEP: 31/03/2006 Titulo do Projeto: Avaliação do Método Cell Block como Exame Complementar das lesões cisticas dos Maxilares. Pesquisador Responsável: Liliane Janete Grando Pesquilrador Principal: Fabiola Menegat Propósito: Especialização Instituição onde se realizará: HU - UFSC
II- Objetivos: Geral: Avaliar a viabilidade da técnica de cell block a partir do material obtido de punção, como método complementar no diagnóstico presuntivo de lesões císticas dos maxilares.
Específicos: - Realizar o exame clinico, imaginológico e histopatológico de pacientes com lesões císticas dos maxilares;
- Estudar as características radiográficas dos diferentes cistos dos maxilares; - Relacionar os dados clínicos com os dados radiograficos e histopatológicos; - Avaliar as lâminas histológicas obtidas a partir do método do cell block: - Comparar os dodos da técnica do cell block com os resultados dos exames anatomo-
patologicos,
III- Sumário do Projeto: Pacientes com lesões císticas, com indicação de punção aspirativa, terão o material coletado com seringas apropriadas e radiografados. 0 material puncionado será tratado adequadamente para fixação em parafina e cortados para exame em microscópio óptico. Os resultados obtidos pelo método de cell block serão comparados com exames histopatotógicos e radiográficos.
IV- Comentários: Os autores propõem um estudo do tipo 'descritivo de casos clínicos', esta elaborado adequadamente, tem a documentação pertinente presente e seus autores estão capacitados para a empreitada. além de ter releváncia cientifica e social. No entanto o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). apesar de bastante informativo não é esclarecedor para os sujeitos da pesquisa, sendo necessário adequá-lo aos participantes da pesquisa.
V- Parecer: Somos de parecer que o projeto fique em pendência, até que o TCLE seja adequado como requerido.
VI — Parecer final: em vista do atendimento da pendência acima mencionada, somos de parecer que este Comitê aprove o projeto e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Aprovado ( x )
VI- Data da Reunião Florianópolis, 29 de maio de 2006
Prof Washtngton Portela de Soma Coordenador Den Exeicklo do Conte',
de ttico Pesoulso - PRPe/UFSC.
Fonte: CONEP/ANVS - Resoluções 196/ 96 e 251/97 do CNS.