BETHISY SAINT PIERREbethisysaintpierre.e- · PDF filepremiÈre demande renouvellement...

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  • BETHISY SAINT PIERRE

    SPORT CULTURE LOISIRS SOLIDARIT

    PREMIRE DEMANDE RENOUVELLEMENT DUNE DEMANDE

    DOSSIER DE SUBVENTION ASSOCIATIONS

    NOM DE LASSOCIATION :

    _______________________________________________________________

    2017 CADRE RSERV AU SERVICE

  • NOM : ____________________________________________________________________

    SIEGE SOCIAL : ______________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    TELEPHONE : _________________________ TELECOPIE : ____________________________

    COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

    ADRESSE SITE INTERNET : _____________________________________________________

    OBJET DE LASSOCIATION : ____________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    DATE DE CRATION DE LASSOCIATION : _________________________________________

    DCLARATION EN PRFECTURE : _______________________________________________

    DATE DE PUBLICATION OFFICIELLE : _____________________________________________

    NUMRO DENREGISTREMENT : ________________________________________________

    NUMRO DE SIRET OU SIREN : _________________________________________________

    LASSOCIATION EST ELLE : Nationale

    Dpartementale

    Rgionale

    Locale

    LASSOCIATION DISPOSE-T-ELLE DAGRMENT(S) ADMINISTRARIF(S) ? Oui

    Non

    SI OUI, LE(S)QUEL(S) ? (type dagrment, attribu par, en date du)

    ___________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE

  • VOTRE ASSOCIATION EST-ELLE RECONNUE DUTILIT PUBLIQUE ? Oui

    Non

    DATE DE PUBLICATION AU JOURNAL OFFICIEL : ___________________________________

    LASSOCIATION DPEND-ELLE DUNE FDRATION ? Oui

    Non

    SI OUI, LA(S)QUELLE(S) ? (numro daffiliation)

    ___________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    VOTRE ASSOCIATION DISPOSE-T-ELLE DUN COMMISSAIRE AUX COMPTES ? Oui

    Non

    SI OUI, NOM :__________________________ PRENOM :____________________________

    ADRESSE : __________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    TELEPHONE : _________________________ TELECOPIE : ____________________________

    COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

    VOTRE ASSOCIATION A-T-ELLE EU UNE SUBVENTION DE LA COMMUNE EN 2017 ? Oui

    Non

    SI OUI, MONTANT : _________________________________________________________

    PRSIDENT

    NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

    ADRESSE : __________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    TELEPHONE : _________________________ TELECOPIE : ____________________________

    COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

    INFORMATIONS RELATIVES AUX MEMBRES DU BUREAU

  • VICE-PRSIDENT

    NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

    ADRESSE : __________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    TELEPHONE : _________________________ TELECOPIE : ____________________________

    COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

    TRSORIER

    NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

    ADRESSE : __________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    TELEPHONE : _________________________ TELECOPIE : ____________________________

    COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

    TRSORIER-ADJOINT

    NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

    ADRESSE : __________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    TELEPHONE : _________________________ TELECOPIE : ____________________________

    COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

    SECRTAIRE

    NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

    ADRESSE : __________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    TELEPHONE : _________________________ TELECOPIE : ____________________________

    COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

  • SECRTAIRE ADJOINT

    NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

    ADRESSE : __________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    TELEPHONE : _________________________ TELECOPIE : ____________________________

    COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

    DATE DE LA DERNIRE ASSEMBLE GNRALE : ___________________________________

    DATE DU DERNIER BUREAU OU CONSEIL DADMINISTRATION : ______________________

    NOMBRE DADHRENTS DE LASSOCIATION A JOUR DE LA COTISATION STATUTAIRE : ____

    DONT __________ FEMMES __________ HOMMES

    ADHRENTS DE LA VILLE ADHRENTS EXTRIEURS

    FEMMES HOMMES FEMMES HOMMES

    MOINS 6 ANS

    6/12 ANS

    16/18 ANS

    19/40 ANS

    41/60 ANS

    PLUS DE 61 ANS

    NOMBRE DE BNVOLES DE LASSOCIATION : _____________________________________

    DONT __________ LUS __________ AUTRES

    NOMBRE DE SALARIS DE LASSOCIATION : ______________________________________

    A PARTIR DE QUEL GE PEUT-ON INSCRIRE UN ENFANT ? ___________________________

    CARDRE STATUTAIRE

    RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ADHRENTS

  • TARIF POUR UN RSIDENT DE BTHISY-SAINT-PIERRE : _____________________________

    TARIF POUR UN NON-RSIDENT DE BTHISY-SAINT-PIERRE : _________________________

    LA LICENCE EST-ELLE OBLIGATOIRE ? Oui

    Non

    LE PRIX DE LA COTISATION COMPREND-IL LA LICENCE ? Oui

    Non

    QUEL EST LE MONTANT DE LA LICENCE ? Oui

    Non

    MERCI DE BIEN VOULOIR LISTER LES AVANTAGES EN NATURE QUI VOUS ONT T

    CONSENTIS PAR LA COMMUNE DE BTHISY-SAINT-PIERRE ?

    MISE A DISPOSITION DE LOCAUX Oui Non

    MISE A DISPOSITION DE PERSONNEL Oui Non

    MISE A DISPOSITION DE MATRIEL Oui Non

    MISE A DISPOSITION DE SERVICES Oui Non

    NOM / PRNOM RMUNRATION

    QUALIFICATIONS TYPE DE

    CONTRAT OUI NON

    MONTANT DES COTISATIONS

    AVANTAGE EN NATURE

    ENCADREMENT DE LACTIVIT

  • LASSOCIATION SIMPLIQUE-T-ELLE DANS LA VIE DE LA COMMUNE ? (participation TAP, animations au Centre de Loisirs, fte de la musique, ftes/manifestations locales, tlthon ) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________