BETHISY SAINT PIERRE

SPORT CULTURE LOISIRS SOLIDARIT

PREMIRE DEMANDE RENOUVELLEMENT DUNE DEMANDE

DOSSIER DE SUBVENTION ASSOCIATIONS

NOM DE LASSOCIATION :

_______________________________________________________________

2017 CADRE RSERV AU SERVICE

NOM : ____________________________________________________________________

SIEGE SOCIAL : ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

TELEPHONE : _________________________ TELECOPIE : ____________________________

COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

ADRESSE SITE INTERNET : _____________________________________________________

OBJET DE LASSOCIATION : ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

DATE DE CRATION DE LASSOCIATION : _________________________________________

DCLARATION EN PRFECTURE : _______________________________________________

DATE DE PUBLICATION OFFICIELLE : _____________________________________________

NUMRO DENREGISTREMENT : ________________________________________________

NUMRO DE SIRET OU SIREN : _________________________________________________

LASSOCIATION EST ELLE : Nationale

Dpartementale

Rgionale

Locale

LASSOCIATION DISPOSE-T-ELLE DAGRMENT(S) ADMINISTRARIF(S) ? Oui

Non

SI OUI, LE(S)QUEL(S) ? (type dagrment, attribu par, en date du)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE

VOTRE ASSOCIATION EST-ELLE RECONNUE DUTILIT PUBLIQUE ? Oui

Non

DATE DE PUBLICATION AU JOURNAL OFFICIEL : ___________________________________

LASSOCIATION DPEND-ELLE DUNE FDRATION ? Oui

Non

SI OUI, LA(S)QUELLE(S) ? (numro daffiliation)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

VOTRE ASSOCIATION DISPOSE-T-ELLE DUN COMMISSAIRE AUX COMPTES ? Oui

Non

SI OUI, NOM :__________________________ PRENOM :____________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

TELEPHONE : _________________________ TELECOPIE : ____________________________

COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

VOTRE ASSOCIATION A-T-ELLE EU UNE SUBVENTION DE LA COMMUNE EN 2017 ? Oui

Non

SI OUI, MONTANT : _________________________________________________________

PRSIDENT

NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

TELEPHONE : _________________________ TELECOPIE : ____________________________

COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

INFORMATIONS RELATIVES AUX MEMBRES DU BUREAU

VICE-PRSIDENT

NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

TELEPHONE : _________________________ TELECOPIE : ____________________________

COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

TRSORIER

NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

TELEPHONE : _________________________ TELECOPIE : ____________________________

COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

TRSORIER-ADJOINT

NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

TELEPHONE : _________________________ TELECOPIE : ____________________________

COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

SECRTAIRE

NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

TELEPHONE : _________________________ TELECOPIE : ____________________________

COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

SECRTAIRE ADJOINT

NOM :________________________________ PRENOM :____________________________

ADRESSE : __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

TELEPHONE : _________________________ TELECOPIE : ____________________________

COURRIEL : _____________________________ @ _________________________________

DATE DE LA DERNIRE ASSEMBLE GNRALE : ___________________________________

DATE DU DERNIER BUREAU OU CONSEIL DADMINISTRATION : ______________________

NOMBRE DADHRENTS DE LASSOCIATION A JOUR DE LA COTISATION STATUTAIRE : ____

DONT __________ FEMMES __________ HOMMES

ADHRENTS DE LA VILLE ADHRENTS EXTRIEURS

FEMMES HOMMES FEMMES HOMMES

MOINS 6 ANS

6/12 ANS

16/18 ANS

19/40 ANS

41/60 ANS

PLUS DE 61 ANS

NOMBRE DE BNVOLES DE LASSOCIATION : _____________________________________

DONT __________ LUS __________ AUTRES

NOMBRE DE SALARIS DE LASSOCIATION : ______________________________________

A PARTIR DE QUEL GE PEUT-ON INSCRIRE UN ENFANT ? ___________________________

CARDRE STATUTAIRE

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ADHRENTS

TARIF POUR UN RSIDENT DE BTHISY-SAINT-PIERRE : _____________________________

TARIF POUR UN NON-RSIDENT DE BTHISY-SAINT-PIERRE : _________________________

LA LICENCE EST-ELLE OBLIGATOIRE ? Oui

Non

LE PRIX DE LA COTISATION COMPREND-IL LA LICENCE ? Oui

Non

QUEL EST LE MONTANT DE LA LICENCE ? Oui

Non

MERCI DE BIEN VOULOIR LISTER LES AVANTAGES EN NATURE QUI VOUS ONT T

CONSENTIS PAR LA COMMUNE DE BTHISY-SAINT-PIERRE ?

MISE A DISPOSITION DE LOCAUX Oui Non

MISE A DISPOSITION DE PERSONNEL Oui Non

MISE A DISPOSITION DE MATRIEL Oui Non

MISE A DISPOSITION DE SERVICES Oui Non

NOM / PRNOM RMUNRATION

QUALIFICATIONS TYPE DE

CONTRAT OUI NON

MONTANT DES COTISATIONS

AVANTAGE EN NATURE

ENCADREMENT DE LACTIVIT

LASSOCIATION SIMPLIQUE-T-ELLE DANS LA VIE DE LA COMMUNE ? (participation TAP, animations au Centre de Loisirs, fte de la musique, ftes/manifestations locales, tlthon ) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________